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劉興鵬主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院 心臟中心 這個(gè)患者問(wèn)的，他說(shuō)劉主任你好，我日常的心率呢，總是在90次左右，有時(shí)候感覺(jué)心慌，心臟超聲呢顯示心肌缺血，這樣的情況需要治療嗎？嗯，首先呢，就是說(shuō)我我想您的心率總是在90多次呢，這個(gè)是有點(diǎn)快。 有點(diǎn)快啊，呃，日常的心率就是休息的時(shí)候心率啊，90多次，我覺(jué)得有點(diǎn)偏快了，你可能需要找一下原原因的啊，啊，感覺(jué)心慌的時(shí)候是不是心會(huì)更快，心臟超聲顯示有心肌缺血，首先呢，我覺(jué)得呃，心肌通過(guò)心臟超聲來(lái)查，心肌缺血，這不是一個(gè)，呃，通常的辦法就是心肌缺血，我們可以通過(guò)心電圖。 通過(guò)平板實(shí)驗(yàn)，運(yùn)動(dòng)心電圖。 呃，最好我們通過(guò)冠脈造影，或者是冠脈CT這些方法去來(lái)看心肌缺血，你說(shuō)我通過(guò)心臟超聲看心肌缺血，呃，這個(gè)通常不太靠譜。 我倒是覺(jué)得你未必有心肌缺血啊，但是可能您現(xiàn)在這個(gè)心率90次左右。 啊，這個(gè)事兒呢，可能需要查查一下，你首先要背一個(gè)24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖啊，評(píng)估一下，就是您自己感覺(jué)的這個(gè)94是不是真的啊，因?yàn)橛杏袝r(shí)候可能未必是真的，咱要有個(gè)客觀的數(shù)據(jù)，把這個(gè)客觀的數(shù)據(jù)拿來(lái)之后，然后咱們?cè)倏聪虏皆趺崔k啊，有的時(shí)候比方說(shuō)你有時(shí)候感覺(jué)心慌，這個(gè)心慌是早搏呢，還是說(shuō)正常的心跳變快，這些事都需要弄2022年05月19日
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劉興鵬主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院 心臟中心 嗯，同事你好，心電圖呢，心肌缺血，心率呢，每分鐘52次左右，呃，睡眠的心率呢，是40次每分左右，那么冠狀動(dòng)脈造影正常。 呃，需要裝起搏器嗎，謝謝，嗯，首先呢，我就說(shuō)，呃，您的心電圖心肌缺血這個(gè)事兒啊，呃，咱們得需要再另說(shuō)著，是不是真的有心肌缺血，我并不是特別知道，我認(rèn)為您要是這個(gè)信息啊，實(shí)際上是有點(diǎn)矛盾，比方說(shuō)您說(shuō)您的冠脈造影是正常的，冠脈造影是正常的，就說(shuō)明是你很大的概率是沒(méi)有心肌缺血的。 所以也就是說(shuō)，心肌電圖上那個(gè)心肌血可能是錯(cuò)的啊，當(dāng)然并不是說(shuō)冠脈造影正常就一定不會(huì)有心肌缺血啊，呃，因?yàn)楣跔钭鲩T(mén)造影畢竟是造成大事嘛，但是您心確實(shí)的可能性是小的，但您現(xiàn)在可能問(wèn)題主要還是說(shuō)這個(gè)起搏器的問(wèn)題，嗯，總體上從您回答給到我的這個(gè)信息來(lái)看呢，心率是比較慢。 嗯，平均心率52次左右，要不要裝起搏器呢？這里面有取決于一個(gè)問(wèn)題，我以前也講過(guò)，就是心跳慢50次左右的時(shí)候，52次平均心率最慢到40次的，睡眠的時(shí)候，要不要裝起伏器呢？就是眩暈，白天的時(shí)候啊。 您在心跳慢的時(shí)候有沒(méi)有相關(guān)的癥狀？ 啊，有沒(méi)有相關(guān)的癥狀，給我舉個(gè)例子啊，比方說(shuō)您這會(huì)兒覺(jué)得特別胸悶啊，有點(diǎn)氣短。 然后血2022年05月19日317
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田穎主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-山東 心血管內(nèi)科 您真的心肌缺血嗎？ 首先，要看您是不是真的心肌缺血。 比如，有些人體檢報(bào)告上會(huì)寫(xiě) “ST-T改變”： 心電圖結(jié)果：竇性心律，ST-T改變。 結(jié)論：ST-T改變提示心肌缺血可能，建議心血管內(nèi)科專(zhuān)科就診。 確實(shí)，ST-T改變是心肌缺血的重要參考指標(biāo)——心肌缺血時(shí)會(huì)出現(xiàn)ST-T改變（常描述為水平性或下斜型壓低、弓背向上型抬高，或T波對(duì)稱(chēng)型高尖、倒置等）。 但心電圖出現(xiàn)ST-T改變并不代表一定有心肌缺血、患上了冠心病，還有其它原因可導(dǎo)致“ST-T改變”。 像正常人中有ST段異常的約占10-30%，T波改變者約占15-20%，尤以女性、特別是中青年女性更為多見(jiàn)。 因此，您是不是真的有心肌缺血，需要進(jìn)一步就診證實(shí)。 心肌缺血能治好嗎？ 如果確診是心肌缺血，就必須治療了！ 引起心肌缺血的心臟疾病包括冠心病、瓣膜性心臟病、心肌病等，全身性疾病有貧血、結(jié)締組織病等。 如果病因是貧血這樣的可逆性疾病，那么治療后心肌缺血是可以治好的。 但心肌缺血最常見(jiàn)的病因是冠心病，需要長(zhǎng)期規(guī)律服藥。 當(dāng)然，大家也不必過(guò)于憂(yōu)慮，如果您能遵醫(yī)囑，冠心病或心肌梗死患者能長(zhǎng)期穩(wěn)定，不影響日常生活質(zhì)量。 除了規(guī)律服藥、定期復(fù)查外，日常也要注意健康飲食，戒煙限酒，作息規(guī)律，避免勞累、情緒激動(dòng)，適當(dāng)鍛煉。 總之，當(dāng)您看到心電圖報(bào)告上“心肌缺血”的提示時(shí)，不要以為自己一定得了心臟病而憂(yōu)心忡忡，還是要尋求心內(nèi)科醫(yī)生的幫助，結(jié)合您的癥狀、危險(xiǎn)因素等來(lái)解釋。2021年11月29日2071
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.麝香保心丸有哪些作用和用途？ 麝香保心丸屬于芳香溫通類(lèi)中成藥，由麝香、人參、牛黃、蘇合香、肉桂、蟾酥和冰片等七味中藥組成，方中麝香芳香溫通、開(kāi)竅醒神、活血化瘀，為君藥。人參補(bǔ)益心氣，蘇合香芳香開(kāi)竅、行氣止痛，二者共為臣藥。牛黃清心解毒，豁痰開(kāi)竅，肉桂補(bǔ)火助陽(yáng)、散寒止痛、強(qiáng)心通脈，蟾酥開(kāi)竅醒神、強(qiáng)心止痛，三者共為佐藥。冰片開(kāi)竅醒神、通竅止痛，為使藥。全方芳香溫通，益氣強(qiáng)心，用于氣滯血瘀所致的胸痹，癥見(jiàn)胸悶、心前區(qū)刺痛，冠心病心絞痛見(jiàn)上述證候者。 現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，麝香能降壓、減慢心率，從而降低心肌興奮性和心肌耗氧量，人參（人參總皂甙）、蘇合香（蘇合香脂）和冰片能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠脈血流量，降低心肌耗氧量，提高心肌耐缺氧能力，肉桂能增加冠脈血流量，牛黃和蟾酥能增強(qiáng)心肌收縮力，從而充分證明了麝香保心丸在保護(hù)心血管系統(tǒng)方面具有多靶向作用，能減輕炎癥反應(yīng)，改善血管內(nèi)皮功能，促進(jìn)血管生成和側(cè)支循環(huán)形成，抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖，調(diào)節(jié)血脂代謝，抑制心臟重構(gòu)，適用于心絞痛急性發(fā)作、急性冠脈綜合癥、穩(wěn)定性心絞痛的長(zhǎng)期治療、冠心病合并糖尿病、心絞痛合并心力衰竭或心律失常、冠脈微血管病變等。 2.麝香保心丸有哪些不良反應(yīng)？ 上市后不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，麝香保心丸不良反應(yīng)輕微而少見(jiàn)，主要以口舌、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和皮膚不良反應(yīng)最常見(jiàn)，主要包括口舌麻木（舌下含服）、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹、腹部不適、口干、便秘、頭暈、頭痛、心悸、胸悶、皮疹、瘙癢等，一般停藥即可緩解，對(duì)肝腎功能無(wú)明顯影響，罕見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。此外，與硝酸甘油或硝酸異山梨酯不同，舌下含服麝香保心丸緩解心絞痛等癥狀的同時(shí)不會(huì)引起面部潮紅、頭痛、心慌等不良反應(yīng)，總體安全性和耐受性良好，患者多能接受并堅(jiān)持治療。 3.怎樣服用麝香保心丸？ 麝香保心丸采用獨(dú)特的微粒丸制劑，具有體積小、吸收快的優(yōu)勢(shì)，適合舌下含服，藥效成分可直接通過(guò)舌下黏膜吸收入血，避免肝臟首過(guò)效應(yīng)和胃腸液對(duì)藥物的降解，提高生物利用度，起效迅速，尤其適用于心絞痛急性發(fā)作，最快30秒胸痛開(kāi)始減輕，大部分患者胸痛癥狀在5分鐘內(nèi)得到有效緩解，與舌下含服硝酸甘油或硝酸異山梨酯相比，麝香保心丸對(duì)患者血壓、脈壓、心率無(wú)顯著影響，安全性更好。此外，麝香保心丸亦可吞服，由于易引起惡心、嘔吐、胃腸不適等胃腸道反應(yīng)，因此建議飯后服用，以食物作為間隔，可有效預(yù)防或減輕胃腸道不適。麝香保心丸口服給藥劑量為一次1-2 丸，一日3次，推薦4周為1個(gè)療程，根據(jù)病情可延長(zhǎng)服藥時(shí)間。 4.麝香保心丸能長(zhǎng)期服用嗎？ 麝香保心丸舌下含服，可快速減輕心絞痛或心肌梗死引起的急性胸痛，適用于心絞痛急性發(fā)作和急性冠脈綜合征。此外，麝香保心丸還能有效減少心絞痛發(fā)作頻率和硝酸甘油使用量，提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量，適用于冠心病心絞痛的長(zhǎng)期治療。麝香保心丸還能改善心臟舒縮功能，減少心肌間質(zhì)纖維化，改善血管內(nèi)皮功能和糖脂代謝，有助于降低心血管事件的發(fā)生率和死亡率，適用于冠心病合并2型糖尿病的長(zhǎng)期治療。最后，麝香保心丸能夠改善心肌缺血，預(yù)防心絞痛急性發(fā)作，改善冠心病所引起的心律失常和心力衰竭，改善運(yùn)動(dòng)耐量，提高生活質(zhì)量，降低心力衰竭再住院率，適用于心絞痛合并心律失?；蛐牧λソ叩拈L(zhǎng)期治療。在安全性方面，麝香保心丸不良反應(yīng)輕微而少見(jiàn)，主要包括舌下含服時(shí)口唇麻木和口服后頭痛、胃部不適，鑒于麝香保心丸可降低心血管事件發(fā)生率，且安全性良好，因此，適合長(zhǎng)期服用。 5.長(zhǎng)期服用麝香保心丸，需要注意什么？ 心絞痛持續(xù)發(fā)作，服用麝香保心丸后不能緩解時(shí)，應(yīng)加用硝酸甘油。如出現(xiàn)劇烈心絞痛或心肌梗死，應(yīng)及時(shí)救治。 麝香保心丸中含有蟾酥，不宜與地高辛等洋地黃類(lèi)藥物同用，以免誘發(fā)心律失常。 麝香保心丸不宜與藜蘆、五靈脂、赤石脂同用，這是因?yàn)槿藚⒎崔继J，屬于十八反，人參畏五靈脂，肉桂畏赤石脂，屬于十九畏，也就是西醫(yī)所講的配伍禁忌。2021年03月15日4033
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 美托洛爾和比索洛爾均屬于選擇性的β1-受體阻滯劑，這兩者對(duì)心臟有高的選擇性，具有減慢心率、抑制心臟收縮力、降低心肌耗氧量、降低自律性、降低血漿腎素活性作用。兩者作用差別在哪里呢？ 一、β1-受體阻滯劑是我國(guó)指南推薦的治療高血壓的一線藥物之一，其降壓機(jī)制多樣，包括降低心排出量，降低交感神經(jīng)活性和抑制腎素分泌等，由于其降壓力度以及降低卒中的風(fēng)險(xiǎn)不優(yōu)于其他一線降壓藥，而且輕度影響糖脂代謝，因此，在某些國(guó)家比如美國(guó)、英國(guó)、日本等并不把β1-受體阻滯劑作為首選的降壓藥。 但對(duì)于中青年高血壓患者，這類(lèi)患者通常存在交感神經(jīng)活性增高和高“腎素”水平，評(píng)價(jià)交感神經(jīng)活性過(guò)渡激活的簡(jiǎn)易指標(biāo)是心率，如果心率過(guò)快（>80次/分），收縮壓不高舒張壓高，這時(shí)就可以考慮使用β1-受體阻滯劑，既降低心率也降低血壓，一箭雙雕。對(duì)于其他類(lèi)型的高血壓患者則不宜首選應(yīng)用β1-受體阻滯劑治療。 雖然β1-受體阻滯劑在降壓和降低卒中的風(fēng)險(xiǎn)不優(yōu)于其他一線降壓藥，但在冠心病、快速性心律失常、慢性心力衰竭、心肌病、主動(dòng)脈夾層等疾病卻是首選的治療藥物，也是這些疾病全程管理最重要的藥物，其地位無(wú)可替代。 二、臨床上最為常用的β1-受體阻滯劑是美托洛爾緩釋片和比索洛爾，經(jīng)常有患者問(wèn)這兩者有何區(qū)別，哪一種更好？ 其實(shí)這兩種藥物并無(wú)太大的區(qū)別，但是細(xì)微的區(qū)別還是有的，主要有以下幾個(gè)方面： 1、對(duì)氣道的影響 β-受體有兩種，β1主要分布于心臟，β2受體主要分布于氣管和支氣管，如果作用于β2受體會(huì)導(dǎo)致支氣管收縮。比索洛爾比美托洛爾有更高的β1受體選擇性，對(duì)于氣管和支氣管影響相對(duì)比較小，因此如果合并有慢阻肺、哮喘等呼吸道疾病患者，選擇比索洛爾要優(yōu)于美托洛爾。 2、對(duì)中樞神經(jīng)的影響 美托洛爾是脂溶性，更容易透過(guò)血腦屏障，而比索洛爾為水/脂雙溶性，中度透過(guò)血腦屏障，因此，比索洛爾導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)相對(duì)少，有研究表明，美托洛爾增加患者焦慮、抑郁的風(fēng)險(xiǎn)要高于比索洛爾。 3、對(duì)心血管保護(hù)作用 有研究表明，脂溶性β1-受體阻滯劑相比水溶性β1-受體阻滯劑對(duì)心血管的保護(hù)作用更加明確，美托洛爾是脂溶性，而比索洛爾為水/脂雙溶性，是否意味著美托洛爾有更優(yōu)的心血管保護(hù)作用呢？當(dāng)然兩者沒(méi)有“頭對(duì)頭”的相關(guān)研究，因此也不能得出這個(gè)結(jié)論。 4、對(duì)性功能的影響 服用β1-受體阻滯劑與男性性功能障礙（ED）的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，有研究表明，服用美托洛爾者ED發(fā)生率較低（3.4%），而阿替洛爾、比索洛爾的男性高血壓患者ED的發(fā)生率較高（19~28%）。因此，對(duì)于中青年單純高血壓伴性活躍者使用β-阻滯劑要注意這一點(diǎn)。 5、代謝方式不同 美托洛爾主要經(jīng)肝代謝，因此，腎功能不全不用調(diào)整劑量。比索洛爾既要在肝臟代謝，也要經(jīng)過(guò)腎臟代謝，因此嚴(yán)重腎功能不全者需要調(diào)整劑量。 6、半衰期不同 比索洛爾的半衰期大約是11小時(shí)，作用能維持24小時(shí)，而美托洛爾普通片的半衰期只有3-5小時(shí)，每天需要多次給藥，但美托洛爾緩釋片這種劑型，通過(guò)一個(gè)個(gè)很小的微囊緩慢地釋放藥物，從而達(dá)到長(zhǎng)效制劑的作用。因此，兩者均能使血液濃度保持穩(wěn)定，作用達(dá)到24小時(shí)，只要每天服用一次就能很好地控制我們的心率和血壓。 7、藥物相互作用 比索洛爾對(duì)于肝藥酶介導(dǎo)的藥物相互作用影響是較少的，而美托洛爾主要經(jīng)肝酶CYP2D6代謝，因此，有抑制CYP2D6酶的藥物可能會(huì)與美托洛爾產(chǎn)生相互作用，導(dǎo)致美托洛爾的血藥濃度升高。有抑制CYP2D6酶的藥物如帕羅西汀、氟西汀、舍曲林、塞來(lái)昔布、苯海拉明、普羅帕酮等，如果患者聯(lián)用這些藥物的話，應(yīng)該適當(dāng)減少美托洛爾的用量，以避免心動(dòng)過(guò)緩。 8、基因多態(tài)性 基因多態(tài)性對(duì)比索洛爾影響較小，因此個(gè)體差異性方面相對(duì)于美托洛爾要小，而美托洛爾經(jīng)過(guò)肝酶CYP2D6代謝，這個(gè)酶在我人群的突變率比較高，因此，美托洛爾的個(gè)體差異較大，必要時(shí)可做基因檢測(cè)（ADRB1多態(tài)性），根據(jù)基因型調(diào)整用藥劑量，以提高治療效果。 總之，以上介紹的兩種藥物各有優(yōu)勢(shì)，但具體到每一個(gè)人，沒(méi)有最好的藥物，只有最適合自己的藥物，藥物使用沒(méi)有固定的模式，應(yīng)因人因病因藥而異來(lái)選擇合適的藥物，通常專(zhuān)科醫(yī)生的判斷和決定很重要。2021年02月14日6090
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楊鵬主任醫(yī)師 大慶油田總醫(yī)院 胸心外科 現(xiàn)在，伴有基礎(chǔ)疾病的患者越來(lái)越多，這類(lèi)患者長(zhǎng)期服用藥物。為了提高患者在術(shù)中對(duì)麻醉藥物和手術(shù)創(chuàng)傷的耐受力，保障手術(shù)前后的安全性，對(duì)這些長(zhǎng)期服藥的患者在進(jìn)行手術(shù)之前應(yīng)該停用哪些藥？停用多久？為什么？對(duì)于這類(lèi)問(wèn)題我們?cè)趯?shí)際圍手術(shù)期管理工作中還是經(jīng)常會(huì)感到困惑，尤其是我們這些實(shí)習(xí)生、規(guī)培生和低年資醫(yī)生，以下做簡(jiǎn)要總結(jié)。一、 心血管系統(tǒng)用藥 1. β受體阻滯劑 (1) 常用：美托洛爾、比索洛爾、索他洛爾及其他(2) 處理：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日晨突然停用β受體阻滯劑會(huì)出現(xiàn)撤藥綜合征，并可伴隨高腎腺素能狀態(tài)，從而增加心肌耗氧量，嚴(yán)重時(shí)可危及生命；但β受體阻滯劑引起的低血壓和心動(dòng)過(guò)緩效應(yīng)與麻醉藥物對(duì)心血管系統(tǒng)的抑制有疊加效應(yīng)，因此需要給予大劑量的血管收縮藥和抗膽堿能藥物才可升高血壓和心率。2. ACEI 和 ARB 類(lèi)(1) 常用：卡托普利、依那普利、貝那普利；氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦及其他(2) 處理：§ 全麻：應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日早晨停用§ 監(jiān)護(hù)性麻醉：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日晨麻醉狀態(tài)下交感神經(jīng)系統(tǒng)受抑制，如同時(shí)合并低血容量并于術(shù)前持續(xù)使用 ACEI 則調(diào)節(jié)血壓的幾個(gè)因素均被抑制，機(jī)體易發(fā)生頑固性低血壓, 尤其接受心臟和大血管手術(shù)的患者更是如此。合用 ACEI/ARB 及其他兩種或兩種以上抗高血壓藥物，且收縮壓在正常偏低范圍的患者，麻醉誘導(dǎo)時(shí)極易發(fā)生低，因此術(shù)前應(yīng)停用 ACE。3. 鈣通道阻滯劑類(lèi) (1) 常用：二羥吡啶類(lèi)和非二羥吡啶類(lèi)，硝苯地平、尼卡地平及其他，地爾硫卓、維拉帕米及其他(2) 處理：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日晨心肌缺血者突然停用 CCB 可發(fā)生撤藥綜合征，出現(xiàn)心率及血壓的上升，繼發(fā)急性冠脈綜合征；雖然 CCB 類(lèi)藥與吸入麻醉藥和其他術(shù)中用藥有相互作用，但術(shù)前無(wú)須停藥，麻醉及手術(shù)中注意調(diào)整吸入麻醉藥和肌松劑的劑量即可。4. 硝酸酯類(lèi) (1) 常用：硝酸甘油、異山梨酯及其他(2) 處理：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日晨該類(lèi)藥物多用于冠心病及慢性心力衰竭的治療，術(shù)前停藥可導(dǎo)致病情加重的風(fēng)險(xiǎn)，因此不主張術(shù)前停藥過(guò)早。5. 利尿藥 (1) 常用：呋塞米、氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯及其他(2) 處理：應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日的早晨停用（注：慢性心衰患者術(shù)晨服用一次）這類(lèi)藥物排尿、排鈉、排鉀，易引起電解質(zhì)紊亂，可導(dǎo)致術(shù)中尿量增多，膀胱充盈過(guò)度。術(shù)中尿量過(guò)多加之麻醉作用還會(huì)引起術(shù)中的有效循環(huán)不能穩(wěn)定，尤其是老年患者，因此除了慢性心衰患者，手術(shù)當(dāng)天應(yīng)該停用。6. 復(fù)方制劑 1. 常用：復(fù)方利血平、利血平2. 處理：術(shù)前停藥 1 周，改用其他抗血壓藥物利血平為腎上腺素能神經(jīng)抑制藥，可阻止腎上腺素能神經(jīng)末梢內(nèi)介質(zhì)的儲(chǔ)存，將囊泡中有升壓作用的介質(zhì)耗竭。此外復(fù)方利血平中還有硫酸雙肼屈嗪和氫氯噻嗪等成分，前者為血管擴(kuò)張藥，可松弛血管平滑肌，降低外周阻力，氫氯噻嗪為利尿劑，三藥的聯(lián)合具有顯著的協(xié)同降壓作用。如果術(shù)中出現(xiàn)大出血或低血壓，血壓會(huì)很難用藥物提升，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。7. 抗心律失常藥 (1) 常用：地高辛、β受體阻滯劑、奎尼丁、胺碘酮及其他(2) 處理：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日晨除胺碘酮外，一般抗心律失常藥發(fā)生心臟抑制和神經(jīng)肌肉阻滯作用延長(zhǎng)的程度均較輕，且較容易處理，因此術(shù)前不主張停藥過(guò)早；胺碘酮具有非競(jìng)爭(zhēng)性α、β腎上腺素受體阻滯作用，同時(shí)還產(chǎn)生一種與受體阻滯無(wú)關(guān)的進(jìn)行性心動(dòng)過(guò)緩的癥狀。雖然這些效應(yīng)在某些患者可能產(chǎn)生麻醉狀態(tài)下心血管功能減弱，但胺碘酮多用于治療嚴(yán)重心律失常，根據(jù)目前研究不主張術(shù)前停用。8. 抗血小板藥 (1) 常用：阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹定及其他(2) 處理：除血管手術(shù)者外，阿司匹林和氯吡格雷術(shù)前應(yīng)停用 1 周由于抗血小板不可逆地持續(xù)抑制血小板的激活，停藥后 5-7d 待新生的血小板足夠多時(shí)才能發(fā)揮正常的凝血功能。GPIIb/IIIa 拮抗劑如替羅非班快速起效，快速失活，停藥 24 h 后，血小板活性恢復(fù)至 50% 水平，可用于圍手術(shù)期替代波立維，術(shù)前停藥。9. 抗凝血藥 (1) 常用：華法林、香豆素、利伐沙班及其他(2) 處理：術(shù)前應(yīng)至少停用 5 天華法令半衰期為 40-60 h，作用維持 2-5d，故手術(shù)前 4～5d 停用；但對(duì)于發(fā)生血栓的高?；颊撸Ｖ谷A法令治療時(shí)，術(shù)前常用小劑量低分子肝素皮下注射，預(yù)防深靜脈血栓和心肌梗死等；利伐沙班是一種高選擇性直接移植 Xa 因子的藥物，半衰期為 5～13 h，可增加硬膜外麻醉或腰椎穿刺以及手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)，至少術(shù)前停藥 24 h。10. 他汀類(lèi)藥物 (1) 常用：阿托伐他丁、辛伐他丁、普伐他丁及其他(2) 處理：可繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日晨11. 降甘油三酯類(lèi)藥 (1) 常用：貝特類(lèi)、煙酸及其他(2) 處理：應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日早晨停用貝特類(lèi)藥物可將其他藥物從血漿蛋白結(jié)合位點(diǎn)替換下來(lái)，導(dǎo)致麻醉藥物作用加強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)；煙酸具有擴(kuò)張血管作用，麻醉期間有誘發(fā)低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。二、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥 1. 抗癲癇用藥 (1) 常用：苯妥英鈉、卡馬西平及其他(2) 處理：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日卡馬西平和苯妥英鈉等抗癲癇藥物均是重要的酶誘導(dǎo)劑，且長(zhǎng)期服用對(duì)肝功能有不同程度的損害，術(shù)中易發(fā)生全麻藥蓄積，有些還能影響神經(jīng)肌肉傳遞功能。術(shù)前如果停藥過(guò)早，可能誘發(fā)癲癇發(fā)作，因此麻醉前需適當(dāng)調(diào)整用量，用至術(shù)晨；術(shù)后應(yīng)盡快恢復(fù)用藥，新型抗癲癇藥物如加巴噴丁和托吡酯所產(chǎn)生的藥物相互作用較小，術(shù)前可繼續(xù)原藥量至手術(shù)當(dāng)日晨。2. 抗抑郁用藥 (1) 常用：丙咪嗪、舍曲林、氟西汀及其他(2) 處理：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日此類(lèi)藥長(zhǎng)期應(yīng)用可減少兒茶酚胺的儲(chǔ)存，因此術(shù)前不應(yīng)停藥，否則可引起高熱和昏迷的風(fēng)險(xiǎn)。3. 抗焦慮用藥 (1) 常用：地西泮、勞拉西泮及其他(2) 處理：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日此類(lèi)藥物突然停藥或減量過(guò)快會(huì)造成疾病反跳和戒斷癥狀，如失眠、焦慮、激動(dòng)、震顫等，如需停藥，必須減量逐漸停藥。4. 抗精神病藥 (1) 常用：氟哌啶醇、利培酮、奧氮平及其他(2) 處理：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日此類(lèi)藥物長(zhǎng)期應(yīng)用者停藥時(shí)需逐漸減量，驟然停藥可出現(xiàn)遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，惡心、嘔吐、頭痛、心率加快以及促使抑郁復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)前不主張停藥。5. 抗帕金森用藥 (1) 常用：左旋多巴及其他(2) 處理：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日帕金森病的治療用藥應(yīng)持續(xù)至術(shù)晨，以減輕震顫并減少口腔分泌物術(shù)前如停用可引起癥狀顯著加重，甚至誘發(fā)神經(jīng)安定藥惡性綜合征。因此，術(shù)前不宜突然停藥，術(shù)后也應(yīng)盡快恢復(fù)用藥。6. 單胺氧化酶抑制劑藥 (1) 常用：苯乙肼、溴法羅明、托洛沙酮、異唑肼、苯環(huán)丙胺等(2) 處理：術(shù)前至少停用 2 周單胺氧化酶是與兒茶酚胺類(lèi)代謝有關(guān)的細(xì)胞內(nèi)酶，通過(guò)單胺氧化酶抑制劑可以抑制這些細(xì)胞內(nèi)酶而可導(dǎo)致兒茶酚胺類(lèi)遞質(zhì)在釋放池的蓄積；此外，使用單胺氧化酶抑制劑的患者在麻醉中可能出現(xiàn)多種嚴(yán)重的藥物相互作用，且與阿片類(lèi)合用可能發(fā)生呼吸抑制、嗜睡、低血壓和昏迷。因此，麻醉及手術(shù)前應(yīng)停用。三、 呼吸系統(tǒng)用藥 1. 平喘藥 (1) 常用：類(lèi)茶堿、吸入用激素、異丙托溴銨、沙丁胺醇及其他(2) 處理：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日平喘藥可擴(kuò)張支氣管，降低呼吸道阻力，穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，松弛支氣管平滑肌，抑制炎性細(xì)胞釋放過(guò)敏反應(yīng)介質(zhì)等多種作用，有利于術(shù)中及術(shù)后的呼吸道管理和肺保護(hù)，因此不主張術(shù)前停藥。2. 止咳祛痰藥 (1) 常用：復(fù)方甘草口服液、復(fù)方可待因、氨溴索、桃金娘油及其他(2) 處理：可繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日3. 肺動(dòng)脈高壓用藥 (1) 常用：西地那非、前列環(huán)素及其他(2) 處理：可繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日四、 消化系統(tǒng)用藥 1. 抑酸、抗返流用藥 (1) 常用：雷尼替丁、奧美拉唑及其他(2) 處理：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日胃內(nèi)低 PH 胃液，在麻醉誘導(dǎo)及術(shù)中可造成誤吸致肺炎和應(yīng)激性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)增大，因此術(shù)前可不停用該類(lèi)藥物，尤其是 3 級(jí)、4 級(jí)大手術(shù)和誤吸風(fēng)險(xiǎn)高的患者。2. 止吐藥 (1) 常用：格拉司瓊、昂丹司瓊、甲氧氯普胺及其他(2) 處理：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日惡心、嘔吐的患者在麻醉誘導(dǎo)及術(shù)中可造成誤吸致肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此術(shù)前可不停用該類(lèi)藥物，尤其是誤吸風(fēng)險(xiǎn)高的患者。五、 內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥 1. 口服降糖藥 (1) 常用：二甲雙胍、吡格列酮、格列本脲、羅格列酮及其他(2) 處理：應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日的早晨停用磺脲類(lèi)藥物刺激胰島 B 細(xì)胞分泌胰島素，患者進(jìn)食可能導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)前應(yīng)停藥。半衰期長(zhǎng)（36 h）的第一代藥物，如氯磺丙脲，應(yīng)從術(shù)前 1d 早晨開(kāi)始停藥，半衰期短（6～12 h）的第二代磺脲類(lèi)藥物在手術(shù)當(dāng)日停藥即可。二甲雙胍由于其較長(zhǎng)的作用時(shí)間及乳酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是低血容量或心力衰竭者組織缺氧則出現(xiàn)乳酸酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)更大。因此需要在術(shù)前至少 8 h 停用該類(lèi)藥，對(duì)術(shù)前無(wú)法停用二甲雙胍的患者，圍手術(shù)期應(yīng)檢測(cè)乳酸。α-糖苷酶抑制劑能減少葡萄糖或脂肪的吸收，只有進(jìn)食才起效，單獨(dú)使用不引起低血糖，因此手術(shù)當(dāng)日禁食需要停用。2. 胰島素 (1) 常用：中性魚(yú)精蛋白鋅胰島素及其他(2) 處理：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日晨，具體處理如下A. 術(shù)前注射中效或長(zhǎng)效胰島素者，手術(shù)當(dāng)日晨：§ 中性魚(yú)精蛋白鋅胰島素/諾和平：給予常規(guī)上午劑量的一半§ 甘精胰島素注射液：給予常規(guī)上午劑量的 80%§ 混合胰島素：給予常規(guī)上午劑量的三分之一B. 術(shù)前注射短效胰島素者，手術(shù)當(dāng)日晨：繼續(xù)注射全量短效胰島素C. 術(shù)前使用胰島素泵的患者，繼續(xù)基礎(chǔ)頻率使用，術(shù)中及術(shù)后泵的應(yīng)用必須根據(jù)個(gè)人情況重新設(shè)定圍術(shù)期血糖控制與術(shù)后轉(zhuǎn)歸直接相關(guān)，因此術(shù)前依靠胰島素控制血糖的患者在術(shù)日晨應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖并根據(jù)需要皮下注射胰島素，原則是維持術(shù)晨最佳血糖。六、 婦科/泌尿系統(tǒng)用藥 1. 腎臟用藥 (1) 常用：骨化三醇、阿法骨化醇、腎臟維生素、鐵劑、促紅細(xì)胞生成素等(2) 處理：可繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日2. 前列腺用藥 (1) 常用：特拉唑嗪、坦索羅辛及其他(2) 處理：可繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日3. 激素類(lèi)藥 (1) 常用：強(qiáng)的松、甲基強(qiáng)的松龍、黃體酮、雌二醇及其他(2) 處理：可繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日七、 中草藥 術(shù)前停用所有的中草藥至少 1 周這些草藥的藥效學(xué)或藥動(dòng)學(xué)直接或間接作用可引起多種并發(fā)癥。直接作用如紫錐花可引起免疫抑制，大蒜、銀杏和人參易引起出血，麻黃、鹿茸引起心血管不穩(wěn)定，人參引起低血糖；間接作用通過(guò)與西藥相互作用而產(chǎn)生影響，如卡瓦胡椒和擷草使麻醉藥鎮(zhèn)靜作用增強(qiáng)，麻醉時(shí)間延長(zhǎng), 圣約翰草使用于圍手術(shù)期的多種藥物代謝增加。八、 鎮(zhèn)痛藥 1. 阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥 (1) 常用：曲馬多、鹽酸羥考酮、對(duì)乙酰氨基酚膠囊劑、美沙酮及其他(2) 處理：應(yīng)毫無(wú)例外的繼續(xù)使用至手術(shù)當(dāng)日晨2. 非甾體類(lèi)抗炎藥 (1) 常用：布洛芬、萘普生及其他(2) 處理：在擇期手術(shù)前應(yīng)至少停用 5 天3. 丁丙諾啡 (1) 處理：在任何擇期手術(shù)前，都應(yīng)盡早停用術(shù)前 5 日內(nèi)使用該藥會(huì)導(dǎo)致阿片類(lèi)藥品鎮(zhèn)痛無(wú)效九、維生素/營(yíng)養(yǎng)用藥 非處方類(lèi)維生素除了含有維生素 E 的制劑，其他應(yīng)在術(shù)前 1 周停藥2021年01月21日3111
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秦繼朝主治醫(yī)師 聊城市人民醫(yī)院 心臟內(nèi)科 秦醫(yī)生，心肌缺血應(yīng)該吃啥藥??？首先呢，你要判斷你是不是真正的心肌缺血，不能單純只憑一張心電圖來(lái)判斷有沒(méi)有心肌缺血，那么應(yīng)該如何來(lái)判斷呢？這個(gè)問(wèn)題呢，應(yīng)該交給專(zhuān)業(yè)的心內(nèi)科醫(yī)生來(lái)判斷，比如我們要結(jié)合病人有沒(méi)有冠心病的家族史，有沒(méi)有合并三高，有沒(méi)有陣發(fā)性胸悶胸疼的癥狀，在癥狀發(fā)作的時(shí)候有沒(méi)有心電圖的變化等等，如果高度懷疑有心肌缺血的話，那么就應(yīng)該進(jìn)一步的去做一個(gè)冠脈CT或者冠脈造影，來(lái)進(jìn)一步的明確冠脈的狹窄程度。如果確診為冠心病的話，那么就應(yīng)該在醫(yī)生的指導(dǎo)下規(guī)律的服用藥物治療，比如阿司匹林等抗血板藥物，他丁類(lèi)的藥物以及洛爾類(lèi)的藥物，硝酸酯類(lèi)的藥物等等，那么具體用什么藥物，應(yīng)該根據(jù)你的病情由醫(yī)生來(lái)決定，那么如果你的冠脈狹窄程度比較重的話，那么就可能需要再規(guī)范。 半用藥的基礎(chǔ)上進(jìn)一步行冠脈內(nèi)支架植入術(shù)或者外科搭橋治療，了解更多健康知識(shí)。2020年09月13日1281
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李云華副主任醫(yī)師 東營(yíng)市河口區(qū)河口街道衛(wèi)生服務(wù)中心 全科 今天咱們主要是分享一下倍，他樂(lè)克這一類(lèi)BAT1受體組織劑，如何撤藥。 長(zhǎng)期臨床上使用倍，他樂(lè)克這種白特異受體組織劑可以突然發(fā)生撤藥綜合征撤藥綜合征患者可以表現(xiàn)為血壓突然升高，也會(huì)出現(xiàn)心律失常和心絞痛惡化的癥狀。 發(fā)生的根本原因與長(zhǎng)期使用倍他樂(lè)克這類(lèi)藥物導(dǎo)致了白的受體的敏感性上調(diào)與有一定的關(guān)系，所以說(shuō)應(yīng)該逐步采取撤藥的方法，整個(gè)撤藥過(guò)程中最少需要兩個(gè)星期，每?jī)傻饺?，盡量減半，而且停藥前最后四天應(yīng)該給予。 合適的劑量，如果患者再次出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)該更加緩慢地采取撤藥的方法，手術(shù)前如果使用本藥在48個(gè)小時(shí)前就應(yīng)該停止。2020年03月01日1462
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羅民主任醫(yī)師 吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 疼痛科 冠脈血管的狹窄程度與危險(xiǎn)程度成正比！ 在臨床上，如果不考慮狹窄部位，單純通過(guò)狹窄來(lái)判斷，冠脈狹窄達(dá)到50%可以確診為冠心病，75%以上需要考慮支架（綜合有無(wú)癥狀、心肌缺血的情況），90%以上為重度狹窄，隨時(shí)可能發(fā)生不良事件，可以支架急救。 60%的狹窄其實(shí)并不算嚴(yán)重，完全達(dá)不到支架的指證，雖然說(shuō)患者的血液流通受到了影響，但沒(méi)有心肌缺血的客觀事實(shí)，所以危險(xiǎn)性并不高，患者可以一方面口服阿司匹林、他汀進(jìn)行控制、一方面改善飲食原則，然后在尋找自己的致病因素，進(jìn)行積極有效的治療。 盲目支架，沒(méi)有任何好處！ 我們首先需要明確“支架沒(méi)有任何治療作用”，適合植入支架的患者，狹窄程度都非常高，而且存在心肌缺血的客觀事實(shí)，這些患者通過(guò)在狹窄的部位植入支架，將嚴(yán)重閉塞的血管強(qiáng)行撐開(kāi)，使血管暢通無(wú)阻，但由于狹窄的部位絕非一處，造成血管狹窄的原因也沒(méi)有去掉，支架后的患者該吃藥的依然吃藥，如果控制不好，很快就會(huì)再狹窄，需要二次支架，所以支架只能將患者狹窄程度最高的血管撐開(kāi)，從整體來(lái)看，只是一種暫時(shí)性的恢復(fù)、緩解。 如果患者的狹窄程度本就不高（60%），還沒(méi)有心肌缺血，如果立刻植入支架，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，沒(méi)有任何改善，繼續(xù)吃藥、控制飲食，隨著時(shí)間的推移，繼續(xù)支架，唯一的區(qū)別可能就是未來(lái)支架的位置改變了，結(jié)果沒(méi)變、卻花了冤枉錢(qián)、還需要受罪，實(shí)在是百害而無(wú)一利。 如果患者本身年齡不大，那么其動(dòng)脈硬化程度應(yīng)該不高，這類(lèi)人群按照常理其實(shí)患有冠心病的幾率不高，但作為現(xiàn)代社會(huì)的一員，我們很多息息相關(guān)的事物都會(huì)隨其變化而發(fā)生改變，冠心病的成因也是如此。 如果患者長(zhǎng)期在辦公室里坐著辦公，看起來(lái)是一種享受，但如果不注意活動(dòng)鍛煉的話，很可能會(huì)導(dǎo)致脊柱曲度發(fā)生變化，出現(xiàn)一系列的退行性病變，在沒(méi)有影像學(xué)檢查前不宜妄自猜測(cè)，但如果真的如我所說(shuō)，那么患者的神經(jīng)會(huì)受其影響，進(jìn)而使血管發(fā)生痙攣，引起心肌缺血，加速斑塊的形成，這時(shí)候我們必須及時(shí)進(jìn)行對(duì)因治療，從根源上解決問(wèn)題，時(shí)間越早預(yù)后也就越好。 除非是因?yàn)榧怪∽儗?dǎo)致的冠心病，并且及時(shí)得到了治療，否則不管是吃藥、支架或搭橋，都無(wú)法像正常人一樣，可能需要奮戰(zhàn)到死。2020年02月07日2160
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牛新萍副主任醫(yī)師 大連市第二人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 曲美他嗪是能量代謝的藥物，可以保護(hù)缺氧或者是缺血的心肌，維持細(xì)胞內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。主要是用于抗心絞痛或者是心肌缺血、擴(kuò)張型心肌病、心力衰竭的治療，曲美他嗪口服可以完全吸收，血藥濃度兩小時(shí)可以達(dá)到高峰，二十四至三十六小時(shí)達(dá)到穩(wěn)定的濃度，清除半衰期平均為六小時(shí)，曲美他嗪的用法為每次一片，每日三次，餐后服用。如果有輕度腎功能損害的患者，可以推薦使用，每次一片，每天服用兩次。如果是曲美他嗪緩釋片，可每次一片，每日兩次。 目前我在臨床中，針對(duì)冠心病心絞痛，心衰和心肌病的患者中都有廣泛應(yīng)用，而且患者臨床療效好，能長(zhǎng)期堅(jiān)持服用，無(wú)明顯副作用。2019年11月23日2100
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心肌缺血相關(guān)科普號(hào)
高立建醫(yī)生的科普號(hào)
高立建 主任醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院
冠心病一病區(qū)
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高玉霞醫(yī)生的科普號(hào)
高玉霞 主任醫(yī)師
天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院
心血管內(nèi)科
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牛新萍醫(yī)生的科普號(hào)
牛新萍 副主任醫(yī)師
大連市第二人民醫(yī)院
心血管內(nèi)科
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