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魏勇副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 心內(nèi)科 呃，大家都知道這個房顫消融手術(shù)呢，有一定的復(fù)發(fā)率，那么如何正確認(rèn)識房產(chǎn)的這個復(fù)發(fā)呢，呃，根據(jù)我們中心的經(jīng)驗，這個正方形房產(chǎn)一次手術(shù)成功率80%左右呃，如果復(fù)發(fā)了二次手術(shù)，他的手術(shù)成功率達(dá)到90%以上，如果持續(xù)性房顫的一次手術(shù)成功率大概70%左右，那么二次手術(shù)成功率大概80%以上，那么如何認(rèn)正確認(rèn)識房產(chǎn)的復(fù)發(fā)呢，因為我們在房產(chǎn)消融過程中，我們是呃一一棍子打下去，都希望把這個恐怖分子一下子打死。 但是有一些恐怖分子，你打下去，他打到那里，他怕他一動也不動，你以為他死掉了，但實際上他沒有他只是暈過去了，那么過了幾個月以后，他可能會啊，蘇醒過來，從而導(dǎo)致房產(chǎn)的一個復(fù)發(fā)，那么對于復(fù)發(fā)的病例，我們第二次上臺以后找到這個點，然后重點燒它，那么把它徹底的燒死，那么這樣的話，第二次手術(shù)的成功率就明顯。2019年06月12日2516
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魏勇副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 心內(nèi)科 那么房產(chǎn)導(dǎo)管消融手術(shù)呢，就在你心臟里畫圈，我們在你呃，因為這一個恐怖分子啊，這個房顫的觸發(fā)灶也是常常位于這個飛機(jī)賣里面，所以我們在雙側(cè)肺靜脈環(huán)肺靜脈隔離畫兩個圈，那么我們希望畫圈為牢把控制你欣賞這些恐怖分子圈在這個圈里面不讓它到處亂跑，同時呢，在你心房，某些地方劃線啊，劃線限制這種分子的爛竄，從而使你心臟恢復(fù)規(guī)律的向心性的收縮，使你的心臟能夠重新呃，像星星的起步走。 那么，這就是我們這一個房產(chǎn)射頻消融手術(shù)的一個形象的一個比方的一個原理，那么我呢，是來自于上海市第一人民醫(yī)院劉少文教授手術(shù)團(tuán)隊中的核心的一員，我是魏勇副主任醫(yī)師。2019年06月12日1598
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吳永全主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心臟起搏與CIED中心 第一次來心內(nèi)科看病的患者，總是被冠脈、電生理的概念搞暈，今天就跟大家分享一下什么是電生理，電生理是在研究哪些問題。一什么是心臟電生理電生理就是研究心臟電的傳導(dǎo)。其實心臟就像是個由細(xì)胞組成的小房子，有“水管子”和“電路”兩套系統(tǒng)?！八茏印笨梢越o心肌細(xì)胞提供食物，“電路”可以傳送信號讓心肌細(xì)胞收縮。研究心律失常的大夫們就是在維修這些“電路”，確保心肌能正常、規(guī)律的工作。聽起來還是有點抽象，我們先來看看下面這張兩張圖吧。圖1 心臟解剖圖一圖1中走行在心臟表面的綠色的線條就是“電線”。我們再把心臟展開鋪平觀察一下。圖2 心臟解剖圖二可見圖2中綠色的線條（“電線”）分布的很密、錯綜復(fù)雜，但其實它們工作起來一點也不含糊，秩序井然。二"電路"的大名是什么?電路的開關(guān)在哪里?電路其實就是心臟的電傳導(dǎo)系統(tǒng)，包括心房內(nèi)的結(jié)間束和心室內(nèi)的左、右束支等。這些電路主要負(fù)責(zé)傳導(dǎo)指令至心肌細(xì)胞，那么誰是最高的司令部呢？電路的開關(guān)是竇房結(jié)（圖3），這個最高的指揮官位于心臟的右上方，也是電傳導(dǎo)系統(tǒng)的一部分。圖3 竇房結(jié)解剖圖三電路會出現(xiàn)哪些問題，該怎么辦1.電路中斷正常心率為每分鐘60-100次，（大家可以摸摸脈，看看自己的心律是多少次／分）有的病人心率不足60，并且存在頭暈、乏力、心悸、胸悶、氣短、暈厥等癥狀，就要警惕是否存在傳導(dǎo)阻滯的現(xiàn)象，傳導(dǎo)阻滯說白了就是電路中斷傳不下去了，要怎么治療呢？起搏器在心動過緩急性發(fā)作時，除針對原發(fā)病因進(jìn)行治療、停用可減緩心率的藥物外，可以使用阿托品、異丙腎上腺素提高心率。對于心率在每分鐘40次或更慢者，藥物提高心率效果不明顯，尤其是伴有反復(fù)暈厥或者暈厥前兆的患者，應(yīng)置入心臟起搏器。心臟起搏器是個火柴盒大小，重量在25-50克之間、外殼由金屬鈦鑄造而成的精密儀器。手術(shù)時，醫(yī)生在病人的上胸部，切一4-6公分的手術(shù)刀口，分離脂肪組織之后，將起搏器埋在脂肪組織和深筋膜之間。起搏器連接一金屬導(dǎo)線，醫(yī)生提前選定一條靜脈血管（腋靜脈、頭靜脈、鎖骨下靜脈、頸外靜脈或頸內(nèi)靜脈，任選一條即可）。將金屬導(dǎo)線送入病人心臟。這樣，起搏器將按一定形式的人工脈沖電流刺激心臟，使心臟產(chǎn)生有效的收縮，不斷泵血供應(yīng)人體需要，從而提高心率和脈搏，緩解或消除病人的癥狀。（圖4 心臟起搏器）圖4 起搏器示意圖左束支起搏對于部分合并左束支傳導(dǎo)阻滯的心衰患者，將左室電極植入左室側(cè)后壁基底部不足以改善患者病情。左束支起搏——將左室起搏電極置于左束支傳導(dǎo)中斷位點后的位置上，可通過較低的能量，起搏左心室，改善心臟電傳導(dǎo)，改善心功能（圖5 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖）。圖5 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖2.電路增多、開關(guān)異常電路是個心網(wǎng)，正常的心網(wǎng)是有序的，一旦出現(xiàn)了異常的電路、出現(xiàn)了異常的開關(guān)，就會引起心臟異常、不規(guī)則的跳動，怎樣處置多出來的電路和試圖篡權(quán)的地方？射頻消融治療射頻消融術(shù)是將電極導(dǎo)管經(jīng)靜脈或動脈血管送入心腔特定部位，釋放射頻電流導(dǎo)致局部心內(nèi)膜及心內(nèi)膜下心肌凝固性壞死，達(dá)到阻斷快速心律失常異常傳導(dǎo)束和起源點的介入性技術(shù)。射頻消融術(shù)可阻斷異常的電路，保衛(wèi)正常的心肌。2018年06月30日2694
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吳永全主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心臟起搏與CIED中心 什么是房顫？房顫如何治療？什么是冷凍球囊消融？什么是射頻消融？本文將與大家分享有關(guān)的小知識。大夫，您給我們科普一下什么是房顫吧？房顫是一種很常見的心律失常，房顫時心房內(nèi)出現(xiàn)快速而紊亂的電活動，導(dǎo)致心房出現(xiàn)不規(guī)則的顫動，從而使心房喪失了正常的收縮與舒張功能，最終影響整個心臟射血。房顫有什么危害？房顫會導(dǎo)致腦卒中、誘發(fā)或加重心力衰竭、加重心肌缺血等。不僅會降低心臟功能，還會致殘，降低患者生存質(zhì)量。房顫都有哪些癥狀呢？房顫臨床表現(xiàn)多種多樣，輕者僅有心悸、活動后氣短，甚至無任何癥狀，嚴(yán)重者則可發(fā)生眩暈、胸悶、呼吸困難，甚至發(fā)生黑朦、暈厥。覺得心臟不舒服，懷疑自己有房顫應(yīng)該怎么辦？及時來醫(yī)院就診?？梢酝ㄟ^心電圖、24小時動態(tài)心電圖、長程心電圖等手段監(jiān)測是否有房顫的發(fā)生。房顫可以治療么？房顫可以通過導(dǎo)管消融的方式進(jìn)行治療，今天就跟大家聊一聊相關(guān)的內(nèi)容。1什么是消融治療？目前認(rèn)為房顫的發(fā)生和維持機(jī)制是局灶起源（★）常位于肺靜脈區(qū)域，其存在顫動樣傳導(dǎo)，以及折返激動，即多子波同時折返(圖1A、B)?；谏鲜隼碚?，消融治療是通過外周靜脈將心導(dǎo)管送入心房，在左心房與肺靜脈相連接的部位釋放能量，使心肌凝固壞死，從而隔斷肺靜脈與左心房的折返或?qū)?dǎo)致房顫的異常激動限制在肺靜脈內(nèi)，使之不能傳入心房，從而達(dá)到根治房顫的目的。2目前消融的方式包括哪些？肺靜脈隔離是消融治療房顫的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，射頻消融和球囊消融為最常用的兩種方式。射頻消融應(yīng)用的是射頻電流點對點的模式，通過加熱使組織細(xì)胞壞死；冷凍球囊是一步完成，通過冷凍的方式使阻止壞死。（圖2 a房顫冷凍球囊消融;b房顫射頻消融）。3冷凍球囊消融術(shù)冷凍球囊系統(tǒng)可利用低溫消融心肌，使肺靜脈周圍組織細(xì)胞壞死，達(dá)到肺靜脈消融目的。4冷凍球囊消融步驟冷凍球囊導(dǎo)管電隔離肺靜脈的基本步驟是：①經(jīng)股靜脈穿刺行房間隔穿刺，房間隔穿刺后，經(jīng)鋼絲導(dǎo)引將球囊放置在左心房一肺靜脈連接部；②充盈球囊；③經(jīng)過球囊內(nèi)導(dǎo)引鋼絲的中空管向肺靜脈注射造影劑，如果造影劑無泄漏，即表明球囊完全封堵了靶肺靜脈的血液回流；④利用球囊導(dǎo)管尾端連接的制冷系統(tǒng)，將球囊溫度迅速降低至一40℃以下，從而達(dá)到電隔離肺靜脈的目的。（圖3球囊消融4步）5射頻消融術(shù)射頻消融時可發(fā)放高頻電波，產(chǎn)生熱量使與發(fā)放射頻電流導(dǎo)管頭端相接觸的組織溫度升高，蛋白變性壞死。對于持續(xù)性房顫患者，除進(jìn)行環(huán)繞肺靜脈的消融外，還需要在心房的其他部位進(jìn)行連續(xù)的線性消融。6冷凍球囊消融與射頻消融術(shù)（一）陣發(fā)性房顫對于陣發(fā)性房顫患者來講，冷凍球囊治療成功率不劣于射頻消融；且手術(shù)時間短，疼痛較小。（二）持續(xù)性房顫對于部分持續(xù)性房顫患者，除進(jìn)行環(huán)繞肺靜脈的消融外，還需要在心房的其他部位進(jìn)行連續(xù)的線性消融，此時射頻消融術(shù)更優(yōu)。2018年06月30日11880
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程寬副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心內(nèi)科 心房顫動（簡稱房顫）的患者，究竟要不要選擇射頻消融手術(shù)治療房顫?射頻消融手術(shù)的效果到底好不好？相信這個問題困擾著很多人，實際上，醫(yī)學(xué)界對這一問題的認(rèn)識也在不斷發(fā)展。需要強(qiáng)調(diào)的是，“房顫”雖然是一種病，但實際上，房顫和房顫又各有不同。從房顫的致病因素來說，引起或?qū)е路款澋牟∫蛭寤ò碎T，先天性以及遺傳因素、各種心臟疾病、全身性疾?。ū热绺哐獕?、甲狀腺功能亢進(jìn)、腎功能不全、糖尿病等）、肥胖、酒精攝入等，這些因素在每個房顫患者的發(fā)病中所起作用的比重并不一致，有的是多因素所致，有的則是以某一個因素為主。從房顫的發(fā)作時間來說，可分為:陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫長程持續(xù)性房顫、永久性房顫。從是否合并明確的心臟病，又大致可分為器質(zhì)性心臟病的房顫與無明顯心臟病的房顫（特發(fā)性房顫）。因此，每位患者的房顫既符合這一疾病的一般規(guī)律，也可能有自己的“個性”。所以，任何患者房顫的診斷和治療，都要結(jié)合患者本人的具體情況進(jìn)行分析。從總體上來說，房顫的治療有藥物治療、器械治療以及其它治療（電復(fù)律，生活方式的改善等）。藥物治療的目的主要是控制心慌癥狀、減少血栓中風(fēng)的發(fā)生、恢復(fù)或維持正常的心跳等等。器械治療包括射頻消融術(shù)、冷凍消融術(shù)、左心耳封堵術(shù)等，治療的目的也是圍繞著減少房顫發(fā)作、恢復(fù)正常的心跳，降低血栓中風(fēng)的風(fēng)險。患者的治療往往是上述治療措施中多種方法的組合搭配，通常是“組合拳“，而不是僅靠一種方法。當(dāng)然，不同的患者，其治療方法的側(cè)重點可能有所不同。作為一種心臟微創(chuàng)技術(shù)，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)已有30年的歷史，它成名于對陣發(fā)性室上速（室上速）的良好根治效果，一經(jīng)出現(xiàn)，即“驚艷“了心血管治療領(lǐng)域。近20年來，經(jīng)全世界醫(yī)療界的共同努力，射頻消融在心房顫動中的應(yīng)用也日趨成熟，取得了很好的效果。由于心房顫動的射頻消融治療難度較大（總體上比陣發(fā)性室上速難度系數(shù)大很多），因此，在房顫領(lǐng)域的應(yīng)用和推廣是醫(yī)療界對射頻消融技術(shù)成熟運(yùn)用的體現(xiàn)。綜合當(dāng)前國內(nèi)外的共識，認(rèn)為：對于陣發(fā)性房顫，癥狀明顯、藥物治療無效（或不愿長期用藥或者難以耐受藥物治療），導(dǎo)管射頻消融手術(shù)可推薦為一線治療。對于沒有明顯的器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性房顫，如果病史較短、，且伴有癥狀而藥物治療效果不佳，導(dǎo)管射頻消融可作為合理的選擇。如果房顫合并心衰，且其癥狀與房顫有關(guān)，導(dǎo)管消融也可作為合理選擇。在臨床實踐中，房顫的患者是否選擇射頻消融手術(shù)，主要還是結(jié)合其具體的房顫病情、患者意愿、家庭情況以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療技術(shù)水平等等多種因素后作出決定。需要指出的是，房顫的導(dǎo)管消融雖然取得很大的進(jìn)展，但現(xiàn)今仍難以做到像陣發(fā)性室上速射頻消融那樣理想的效果。室上速和房顫射頻消融的難度系數(shù)介紹如下：室上速的射頻消融，總體上相對簡單，少數(shù)較難甚至極其復(fù)雜困難（個別病例的難度可超過房顫消融）。不同水平的醫(yī)生完成室上速射頻手術(shù)的總體效果差別不是太大（類似百米比賽各選手的成績，雖有差別，但不太明顯）。手術(shù)后，多數(shù)患者可取得根治的效果，復(fù)發(fā)比例很低，并發(fā)癥很少。絕大多數(shù)患者在術(shù)后僅需服用1-2個月左右的藥物即可停止用藥，此后即像普通人一樣生活。房顫的射頻消融，總體上較難，復(fù)雜和困難病例的比例高于室上速。不同水平的醫(yī)生完成手術(shù)的總體效果差別可較大（類似馬拉松比賽各選手的成績，差別較為明顯）。手術(shù)后，復(fù)發(fā)的比例高于室上速，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高于室上速的手術(shù)。術(shù)后，部分患者需服用數(shù)月（3個月）左右的藥物，此后可停藥觀察，但還有一些患者仍需長期甚至終生用藥治療（比如抗栓治療、高血壓、冠心病等疾病的治療）。因此，對于房顫患者，應(yīng)該根據(jù)房顫的具體病情特點來制定個體化的治療方案，若有射頻消融的計劃，建議盡量到經(jīng)驗豐富、技術(shù)力量雄厚的醫(yī)院進(jìn)行。根據(jù)我個人的體會，目前房顫射頻消融的總體效果還是滿意的，令人鼓舞的！本文系程寬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年05月21日78749
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馬長生主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心律失常一區(qū) 1.高齡患者每次調(diào)整的華法林實收，劑量有沒有限制，還是1/4片這樣調(diào)整嗎？普通房顫患者服用華法林可能5天到一周之后第一次監(jiān)測INR，高齡房顫患者服用華法林時需要3~5天第一次監(jiān)測INR，以后根據(jù)INR值的變化調(diào)整華法林劑量。以一次一片（3mg）為例，每次在3mg的基礎(chǔ)上可以調(diào)整1/4片，即加/減0.75mg。高齡房顫患者調(diào)整華法林劑量不能著急，應(yīng)該慢慢調(diào)。2.高齡患者調(diào)藥以后的復(fù)查和普通患者有區(qū)別嗎？調(diào)藥之后應(yīng)該怎樣復(fù)查？根據(jù)我們的經(jīng)驗，高齡患者服用華法林時，首次監(jiān)測時間比普通患者稍短。在調(diào)整華法林劑量的初期階段，調(diào)藥后復(fù)查應(yīng)稍微頻繁一些，普通患者一周復(fù)查一次，高齡患者5天復(fù)查一次。INR穩(wěn)定以后，一到兩個月調(diào)整一次是可以的，初期可能一個月復(fù)查一次，半年之后INR很穩(wěn)定的，可以改成兩個月復(fù)查一次。3.高齡患者使用華法林抗凝時INR波動很大，會不會造成出血或栓塞？應(yīng)該如何處理？高齡房顫患者使用華法林時，如果INR波動太大會增加出血和栓塞的發(fā)生率，因此患者需要加強(qiáng)監(jiān)測，同時華法林劑量調(diào)整應(yīng)該更細(xì)致，最大限度地減少波動，提高華法林應(yīng)用的效率，也就是說最大限度保持INR相對穩(wěn)定。4.合并冠心病或支架/搭橋術(shù)后的高齡房顫患者，應(yīng)該同時吃阿司匹林和華法林嗎？發(fā)生血栓或出血的風(fēng)險是不是更大？房顫患者如果同時合并冠心病，放了支架或做了搭橋手術(shù)，不得不既服用華法林或者新型口服抗凝藥，又服用雙重抗血小板藥物（阿司匹林+氯吡格雷），這種情況下出血率大幅度上升。因此需要更加頻繁地監(jiān)測INR，并且要盡量選擇術(shù)后吃雙重抗血小板藥物時間短的支架，比如某些新型支架或金屬裸支架，不要選擇藥物涂層支架，這樣可以盡量縮短雙重抗血小板的時間，減少大出血。5.如果漏服或者多服了華法林，高齡患者應(yīng)該怎樣補(bǔ)救？如果患者漏服了華法林，毫無疑問需要重新調(diào)整華法林劑量。如果患者在醫(yī)院里，有醫(yī)生的監(jiān)護(hù)，可以一次補(bǔ)服兩片（6mg），但是第二天必須監(jiān)測INR；同時，患者也可以選擇從一天一片開始服藥，完全從頭開始調(diào)整劑量，五天之后檢查凝血功能，直到INR值重新穩(wěn)定。如果患者多服了華法林，一定要到醫(yī)院去，由有經(jīng)驗的醫(yī)生來幫助處理。華法林吃多了應(yīng)該如何處理取決于多服了多少，以及INR值。如果多服了量很大，需要高度戒備，必要的措施包括洗胃，甚至注射維生素K來對抗華法林的作用；如果只多服了一片，患者可以復(fù)查INR，根據(jù)INR的結(jié)果來決定，如果沒有出血，INR≤10.0，患者可以耐心觀察，通常24~48小時后INR就會下降，不一定必須急著進(jìn)行搶救性處理。>>>點擊以下鏈接查看馬長生教授專家訪談：《2016年07月12日7298
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