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楊智明主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 放射科 原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/2lHnVqU1ExGouf56ojLwoQ性早熟是指性發(fā)育早于正常兒童，第二性征在不恰當(dāng)?shù)哪挲g提前出現(xiàn)。依據(jù)發(fā)病機(jī)制分為中樞性性早熟和外周性性早熟。診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)、下丘腦-垂體-性腺軸活性及性腺發(fā)育狀態(tài)評估等。性早熟的病因及臨床表現(xiàn)復(fù)雜，容易被延誤，也容易被過度檢查和治療，了解正常青春發(fā)育進(jìn)程及性早熟定義、分類及常見病因、診斷措施和診斷思路，有助于提高基層兒科醫(yī)師對性早熟的認(rèn)識，以期性早熟兒童能被及早發(fā)現(xiàn)并得到規(guī)范診治。青春期是從兒童過渡至成人的重要階段，包含三大事件：性發(fā)育、身高增長及體成分和心理行為的改變。正常的青春期經(jīng)歷了從下丘腦-垂體-性腺軸（hypothalamicpituitarygonadalaxis，HPGA）的發(fā)動、性腺發(fā)育、第二性征和內(nèi)外生殖器的發(fā)育以及生殖系統(tǒng)功能逐漸成熟，具備生育能力，同時也伴隨體格線性生長加速、身體成分和形體的改變以及心理行為的變化，最終發(fā)育成具備成年體格、生育能力和具健康心理行為的成年個體。青春期的啟動機(jī)制目前尚未能完全明確，青春期的始動年齡也與人群、種族等有關(guān)。當(dāng)性發(fā)育發(fā)生早于界線年齡（基于正常人群的流行病學(xué)調(diào)查資料而設(shè)定），則屬于性早熟（precociouspuberty）。性早熟的發(fā)病機(jī)制、分類、臨床表現(xiàn)復(fù)雜，既可以是正常青春發(fā)育的變異（勿需過度檢查和干預(yù)），也可存在腫瘤等基礎(chǔ)疾病，或因提早出現(xiàn)的性激素水平及性征發(fā)育癥狀而帶來心理行為方面、影響遠(yuǎn)期成年身高等問題。了解正常青春發(fā)育進(jìn)程及性早熟定義、分類、病因、輔助診斷手段及診斷思路，有助于臨床醫(yī)師規(guī)范化診治性早熟。一、正常青春發(fā)育表現(xiàn)及性早熟定義1.正常青春發(fā)育表現(xiàn)及分期：正常青春期的第二性征從出現(xiàn)至發(fā)育成熟具有特定的模式，為便于評估，第二性征發(fā)育的成熟度通常以Tanner分期表示［1,2］。見表1（點擊文末“閱讀原文”）。正常的青春期發(fā)育遵循特定順序并呈持續(xù)進(jìn)展?fàn)顟B(tài)直至發(fā)育成熟。正常女孩青春發(fā)育一般是以乳房發(fā)育為初始征象，僅少數(shù)（10%~16%）以陰毛發(fā)育先呈現(xiàn)。陰毛可單獨受控于腎上腺皮質(zhì)的雄激素，與性腺軸無關(guān)，故與乳房發(fā)育可以是分離的［3］。一般在乳房發(fā)育2~3年后初潮。正常男孩青春發(fā)育最早的表現(xiàn)是睪丸增大，繼之為陰囊變松、著色，陰莖增長、增粗以及陰毛呈現(xiàn)。變聲一般發(fā)生在G3后。遺精多發(fā)生在青春期啟動后3~4年。青春期另一事件是青春期生長加速（pubertalgrowthspurt），但同時也伴隨骨骺生長潛能的消耗，骨齡增長和骨骺逐漸閉合。女孩一般于乳房開始發(fā)育后1~2年時（B3期）達(dá)到身高增長峰值（peakheightvelocity，PHV），為6~11cm/年，平均8.5cm/年，歷時1年左右，至初潮時開始減速，但少數(shù)PHV可出現(xiàn)在初潮當(dāng)年。男孩PHV一般在G3期時，為7~12cm/年，平均10cm/年，之后開始減速［2,3,4］。骨齡成熟與身高增長速度之間的平衡，是影響青春期身高獲得乃至成年身高水平的關(guān)鍵因素。2.性早熟定義：傳統(tǒng)的性早熟定義是指女孩在8歲前，男孩在9歲前第二性征提前出現(xiàn)，或女孩在10歲前出現(xiàn)早初潮［5］。性早熟的發(fā)病率和患病率有種族差異，女孩顯著高于男孩。鑒于近年各國的調(diào)查資料顯示青春期啟動年齡呈現(xiàn)年代提前趨勢，尤其女孩乳房發(fā)育和初潮年齡的提前趨勢更為明顯［6,7,8］，因此我國新版的《中樞性性早熟診斷與治療專家共識（2022）》中把女孩性早熟的定義界線年齡修訂為7.5歲，而男孩則仍保留在9歲［9］。二、性早熟的分類和病因1.性早熟分類：性早熟按發(fā)病機(jī)制（HPGA功能是否提前啟動）分為促性腺激素釋放激素（gonadotropin-releasinghormone，GnRH）依賴性性早熟［又稱中樞性性早熟（centralprecociouspuberty，CPP）或真性早熟］和非GnRH依賴性性早熟［又稱為外周性性早熟（peripheralprecociouspuberty，PPP）或假性早熟］。青春期啟動的確切機(jī)制至今尚未能完全明確，近年提出青春發(fā)動有多因素參與調(diào)控，在發(fā)生了多層次的對GnRH發(fā)生器的網(wǎng)絡(luò)性激發(fā)，致使抑制-興奮性因子間的平衡狀態(tài)“調(diào)撥”了啟動性發(fā)育的生物鐘，可導(dǎo)致CPP發(fā)生［10,11］。而根據(jù)是否有存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常、PPP等基礎(chǔ)疾病，CPP分為特發(fā)性和繼發(fā)性。PPP根據(jù)是否出現(xiàn)異性性征（女孩出現(xiàn)陰蒂肥大、多毛、胡須、喉結(jié)、聲音低沉等男性性征，男孩出現(xiàn)乳房發(fā)育等女性性征）又分為同性性早熟和異性性早熟。另外，還有不完全性性早熟，包括單純性乳房早發(fā)育（prematurethelarche）、腎上腺功能早現(xiàn)（prematureadrenarche）、單純性陰毛早現(xiàn)（prematurepubarehe）和單純性早初潮（prematuremenarche）［2，5,6，9］。2.性早熟病因：CPP和PPP的常見病因見表2、3（點擊文末“閱讀原文”）。三、性早熟的診斷1.病史：除性征出現(xiàn)時間外，還需注意是否呈進(jìn)行性、順序是否符合正常青春發(fā)育規(guī)律，青春發(fā)育進(jìn)程是否特別快速、有無身高生長加速。其他病史包括基礎(chǔ)疾病相關(guān)癥狀的問詢（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、外傷或手術(shù)、頭部放療史、以往生長和智力狀況、是否接觸外源性性激素等以及性早熟的家族史）。2.體格檢查：除性征發(fā)育成熟狀態(tài)評估，其他的體檢視基礎(chǔ)疾病類型及病情而各有側(cè)重。3.輔助檢查：（1）HPGA活性評估：在對HPGA活性評估中促黃體素（luteinizinghormone，LH）水平比卵泡刺激素（follicle-stimulatinghormone，F(xiàn)SH）更有臨床意義。目前多采用免疫化學(xué)發(fā)光法測定。由于LH呈脈沖式分泌，且受到日夜節(jié)律、不同Tanner分期等多種因素的影響，因此基礎(chǔ)的LH在診斷上的意義受限［5，9］。2019年GnRHa應(yīng)用國際專家建議中提到基礎(chǔ)LH值＞0.2IU/L可作為判斷HPGA是否啟動的篩選性指標(biāo)，但當(dāng)基礎(chǔ)LH值＜0.2IU/L并不能完全排除CPP，必要時需進(jìn)行激發(fā)試驗［12］。GnRH/GnRH類似物（GnRHa）激發(fā)試驗?zāi)壳叭允窃\斷CPP的金標(biāo)準(zhǔn)，也是鑒別CPP和PPP的重要依據(jù)。GnRH（戈那瑞林）劑量為2.5μg·kg-1·次-1，最大劑量100μg。激發(fā)后LH峰值≥5.0IU/L且LH峰值/FSH峰值≥0.6提示HPGA啟動［10,11］。LH峰值/FSH峰值還可有助于鑒別快進(jìn)展型與非快進(jìn)展型CPP［5，9］。GnRHa的激發(fā)作用比天然GnRH強(qiáng)數(shù)十倍，峰值在60~120min出現(xiàn)，目前也廣泛用于HPGA活性評估［13］，但建議應(yīng)有各實驗室自己的藥物劑量及實驗數(shù)據(jù)［5，9］，以曲普瑞林為例，使用0.1mg/m2后60minLH切點值可選擇4.4~6.0IU/L［14,15］。而基礎(chǔ)性激素水平（雌二醇、睪酮），不宜作為評估HPGA活性的指標(biāo)，但極高水平的雌激素需高度警惕卵巢腫瘤［5］。（2）性腺發(fā)育評估：女孩盆腔B超檢測結(jié)果子宮長度3.4~4.0cm，卵巢容積1~3ml（卵巢容積=長×寬×厚×0.5233），并可見多個直徑≥4.0mm的卵泡，提示青春期啟動。男孩睪丸容積≥4ml（睪丸容積=長×寬×厚×0.71）或睪丸長徑＞2.5cm，提示青春期發(fā)育［5，9］。（3）頭顱影像學(xué)檢查：大部分女孩CPP為特發(fā)性，但年齡越小頭顱影像學(xué)異常概率越高。某些資料表明在CPP患者中有6.3%的女孩和38%的男孩患有顱內(nèi)病變［16,17］，國內(nèi)一項單中心研究也顯示CPP男孩中有16.3%存在顱內(nèi)病變［18］。因此，建議所有CPP男孩及6歲以下女孩應(yīng)進(jìn)行中樞神經(jīng)系統(tǒng)磁共振成像等以排除顱內(nèi)病變；6歲以上CPP女孩如出現(xiàn)性發(fā)育快速進(jìn)展征象或神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)時也應(yīng)該考慮行頭顱影像學(xué)檢查［5，9］，一般首選鞍區(qū)核磁共振，無法接受核磁檢查者可選擇鞍區(qū)CT（需要增強(qiáng)）。如有其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，酌情加查其他部位的核磁共振等影像檢查。（4）骨齡：左手正位片。骨齡多數(shù)超前，單純性乳房早發(fā)育、青春發(fā)育呈慢進(jìn)展型者骨齡可不提前。（5）其他實驗室或影像學(xué)檢查：對于臨床疑診或已經(jīng)確診為PPP者，根據(jù)病情及診斷需要，酌情選擇檢查血和腦脊液人絨毛膜促性腺激素（HCG）、甲胎蛋白（如考慮生殖細(xì)胞腫瘤），8AM皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素等腎上腺軸功能評估及腎上腺源雄激素水平測定（如考慮先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、腎上腺腫瘤等），以及其他部位的CT或核磁共振檢查等項目。（6）性早熟相關(guān)基因檢測：對家族性男性限性性早熟、McCune-Albright綜合征及某些有家族史的特發(fā)性CPP，可作相關(guān)基因檢測。四、性早熟的診斷步驟1.第一步：是否性早熟。當(dāng)女孩在8歲前、男孩在9歲前出現(xiàn)第二性征（乳房、陰毛出現(xiàn)，睪丸和陰莖增大），則可以判定為性早熟。是否進(jìn)入下一步檢查和診斷，需要結(jié)合病史、體格檢查、骨齡情況等綜合判斷。男孩性早熟者多數(shù)存在基礎(chǔ)疾病等繼發(fā)因素，故需要進(jìn)一步仔細(xì)檢查。對于女孩，當(dāng)乳房發(fā)育年齡接近界線年齡（如6至7歲以上者），尤其是發(fā)育進(jìn)程并非呈持續(xù)性（單純性乳房發(fā)育者，乳房可在發(fā)育后的3~6個月后消退，之后乳房發(fā)育可能會反復(fù)出現(xiàn)，但均可自行消退）或呈現(xiàn)緩慢進(jìn)展（如乳房一直停留在B2~B3，無陰毛生長、陰道分泌物、身高突增、骨齡快速進(jìn)展等），則可密切、仔細(xì)隨訪（每3~6個月復(fù)查），要避免過度檢查和治療。2.第二步：性早熟類型。當(dāng)已經(jīng)確定是性早熟且根據(jù)臨床表現(xiàn)確定需要進(jìn)一步檢查后，進(jìn)一步行基礎(chǔ)LH、GnRH/GnRHa激發(fā)試驗了解HPGA活性，并作性腺發(fā)育評估（盆腔B超、睪丸容積測定）以判斷性早熟類型。CPP診斷標(biāo)準(zhǔn)：①第二性征提前出現(xiàn)；②性腺增大；③血清基礎(chǔ)及激發(fā)后LH達(dá)青春期水平；④多有骨齡提前，骨齡超過實際年齡≥1歲；⑤多有線性生長加速，年生長速率高于同齡正常兒童。其中前3點是診斷必備。在診斷CPP后還需要觀察青春發(fā)育進(jìn)程，結(jié)合臨床綜合判斷，鑒別是快進(jìn)展型還是慢進(jìn)展型，以避免過度干預(yù)［5，9］。PPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①第二性征提前出現(xiàn)；②性腺大小未達(dá)CPP標(biāo)準(zhǔn)，單側(cè)或雙側(cè)性腺可發(fā)現(xiàn)占位病變、囊腫（可復(fù)發(fā)性）。需要注意的是McCune-Albright綜合征女孩的卵巢可增大、患分泌HCG腫瘤的男孩睪丸可＞4ml，易被誤診為CPP，但基礎(chǔ)LH、GnRH/GnRHa激發(fā)試驗結(jié)果可助鑒別；③血清基礎(chǔ)FSH/LH呈被抑制狀態(tài)（低于正常，甚至低于檢測下限），GnRH/GnRHa激發(fā)試驗無反應(yīng)；④多有身高生長加速。但多因骨齡超前顯著，預(yù)測成年身高/成年身高受損嚴(yán)重；⑤基礎(chǔ)疾病的臨床表現(xiàn)，如腫瘤占位、腎上腺皮質(zhì)功能低下等［2，5，9］。3.第三步：病因診斷。對于CPP患者，重點排查中神經(jīng)系統(tǒng)是否有器質(zhì)性病變，是否存在PPP基礎(chǔ)。對于PPP患者，重點在查找和明確病因。五、性早熟實例分析1.例1，男孩，3歲。以“發(fā)現(xiàn)陰莖增大、勃起1年余，陰毛生長6個月”來診。出生史、家族史無特殊。母孕期無特殊。否認(rèn)進(jìn)食補(bǔ)品，否認(rèn)攝入、接觸性激素等。無抽搐、嘔吐、視力障礙。查體：身高105cm（+2SD），體重19kg（身高別體重+1SD）。煩躁，聲音粗啞，額見痤瘡，上唇見胡須，心肺腹無特殊。?？企w檢：乳房B1，陰毛PH3，睪丸左側(cè)12ml，右側(cè)10ml，陰莖7cm×3cm（勃起）。實驗室檢查：基礎(chǔ)FSH2.24IU/L，LH5.00IU/L。血睪酮4.03ng/ml。分析：①發(fā)育年齡＜9歲，性早熟可以診斷；②因血睪酮顯著高于正常，而同時基礎(chǔ)FSH/LH高（無抑制狀態(tài)），已經(jīng)可以診斷CPP，不需要再做GnRH/GnRHa激發(fā)試驗；③此例為男孩+CPP+發(fā)病年齡很小，必須進(jìn)一步行鞍區(qū)影像檢查，結(jié)果顯示為3mm下丘腦錯構(gòu)瘤。2.例2，女孩，8歲，乳房發(fā)育1年，呈進(jìn)行性增大，近半年身高增長較快。無頭疼、視力障礙等，無陰道流血。出生史、既往史、家族史等均無特殊。父親身高175cm，母親身高163cm，遺傳靶身高162.5cm。查體：身高140cm（+2SD），體重35kg（身高別體重+0.5SD）。面容無特殊，身材勻稱，無多毛、色素沉著、牛奶咖啡斑。心肺腹無特殊。?？企w檢：雙側(cè)B3/6cm，PH1，陰蒂不大，外陰見少許白色分泌物。基礎(chǔ)FSH2.1IU/L，LH0.4IU/L，雌二醇30pg/ml，GnRH激發(fā)試驗峰值FSH20.0IU/L，LH30.0IU/L。盆腔B超示子宮30mm×19mm×22mm，內(nèi)膜2mm左側(cè)卵巢30mm×20mm×9mm，右側(cè)28mm×19mm×8mm，多個卵泡，最大9mm×9mm。骨齡（GP法）11歲。鞍區(qū)MRI無異常。分析：①發(fā)育年齡＜8歲，屬于性早熟，且呈進(jìn)行性，需要進(jìn)一步鑒別性早熟類型。②進(jìn)一步檢查：基礎(chǔ)LH＞0.2IU/L，且GnRH激發(fā)試驗示LH峰值＞5.0IU/L，LH/FSH＞0.6，盆腔B超提示卵巢、子宮發(fā)育及見＞4mm卵泡，診斷為CPP。③該女孩發(fā)生早熟年齡在7歲左右，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但因發(fā)育進(jìn)程快，還是給予鞍區(qū)MRI檢查以排除器質(zhì)性病變。如有家族史則可考慮CPP相關(guān)基因檢測。3.例3，女孩，1歲，發(fā)現(xiàn)乳房發(fā)育2個月，陰道流血1次。出生史、既往史、家族史無特殊。否認(rèn)有接觸性激素。胃納精神好。查體：身長75cm（0SD），體重9kg（身高別體重0SD），面容無特殊，無多毛，臀部見一塊3cm×5cm牛奶咖啡斑。心肺腹無特殊。?？企w檢：雙側(cè)乳房B3/4cm，乳暈著色，PH1，處女膜水腫，見較多白色分泌物。基礎(chǔ)FSH0.05U/L，LH0.01U/L，雌二醇38pg/ml。分析：①根據(jù)性征及年齡，確定是性早熟。②具有高雌激素癥狀（乳暈黑，陰道白色分泌物和流血，處女膜水腫），血雌二醇高，而基礎(chǔ)FSH/LH處于被抑制狀態(tài)，可以判斷為PPP。③進(jìn)一步查找病因：重點排查卵巢、腎上腺腫瘤及某些綜合征，后續(xù)需要補(bǔ)充盆腔B超、腎上腺彩超及腎上腺源性激素、腫瘤指標(biāo)（如血HCG、甲胎蛋白等）。4.例4，女孩，5歲。訴雙側(cè)乳房發(fā)育5個月（初為乳房硬結(jié)、疼痛，近2個月覺硬結(jié)變軟），無伴身高生長加速，無陰道流血。出生史、既往史、家族史均無特殊。體查：身高110cm（0SD），體重18kg（身高別體重均數(shù)）。面容無特殊，無多毛、皮膚牛奶咖啡斑等，心肺腹無特殊。?？企w檢：雙側(cè)乳房B2/2cm，腺結(jié)軟，PH1，外陰無異常。已經(jīng)查基礎(chǔ)FSH2.1U/L，LH0.09U/L，雌二醇＜10pg/ml，骨齡（GP法）4歲。分析：①女孩5歲出現(xiàn)第二性征，屬于性早熟。但體檢提示乳房在消退中（并非持續(xù)性進(jìn)展），無其他高雌激素等PPP表現(xiàn)，也無身高增速及骨齡提前，提示為單純性乳房早發(fā)育。②以基礎(chǔ)FSH稍高為主，LH、血雌激素正常，支持單純性乳房早發(fā)育，不必再進(jìn)一步的過度檢查，但需要密切隨訪，關(guān)注性征發(fā)育進(jìn)程及骨齡進(jìn)展，必要時再決定是否予相關(guān)檢查。2023年06月08日
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黃新疆主治醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 遺傳內(nèi)分泌科 小嬰兒乳房發(fā)育是早熟嗎？許多家長在給小嬰兒洗澡時發(fā)現(xiàn)，小寶寶怎么乳房有點突起，摸上去還有硬塊，誤以為是性早熟。實際上，這種情況多數(shù)不是性早熟，是一種正常的生理現(xiàn)象，醫(yī)學(xué)上稱之為“微小青春期”（Mini-Puberty）。微小青春期，是指小嬰兒出現(xiàn)類似青春期發(fā)育的征象，如小男孩出現(xiàn)睪丸增大、陰莖勃起，甚至乳房發(fā)育；小女孩出現(xiàn)乳房凸起、有乳核，甚至極少數(shù)女嬰出現(xiàn)類似青春期的少許月經(jīng)來潮的現(xiàn)象（又稱“假月經(jīng)”）。清晰圖片點擊閱讀原文查看經(jīng)常在洗澡的時候發(fā)現(xiàn)寶寶乳房有突起，觸摸有小硬塊根據(jù)性早熟的定義，微小青春期似乎屬于性早熟。但是，由于微小青春期臨床多見，多數(shù)對健康沒有影響，是正常的生理現(xiàn)象，不需要特殊治療，所以一般認(rèn)為不應(yīng)列為性早熟。2023年04月22日288
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黃新疆主治醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 遺傳內(nèi)分泌科 什么是性早熟？簡單講就是發(fā)育太早了。一般來說，女孩在10歲左右開始發(fā)育，男孩發(fā)育比女孩晚1~2年，12歲左右開始。女孩性早熟比較容易發(fā)現(xiàn)，因為女孩發(fā)育的“起點”是乳房發(fā)育，之后才出現(xiàn)生殖器發(fā)育和月經(jīng)。男孩發(fā)育比較隱匿，容易被忽視，因為男孩發(fā)育的“起點”是睪丸，隨后才出現(xiàn)陰毛、變聲和遺精。那么，什么時候發(fā)育算太早？從九十年代到現(xiàn)在，業(yè)內(nèi)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)一直都是：女孩在8周歲之前（2022年新的共識女孩是7.5歲），男性在9周歲之前出現(xiàn)第二性征，或女孩在10歲之前發(fā)生月經(jīng)初潮，就可以診斷性早熟。但是注意，性早熟并不等于真性發(fā)育，也就是說不等于真性性早熟。什么是第二性征？既然有“第二性征”，自然就有“第一性征”，我們先說第一性征。第一性征是指男女兩性內(nèi)外生殖器的差異，主要指外生殖器的差異。男性有睪丸、附睪、輸精管、陰囊、前列腺和陰莖；女性有卵巢、輸卵管、子宮、陰道和外陰。第二性征是指人體開始發(fā)育之后身體出現(xiàn)的變化。男孩表現(xiàn)為睪丸增大、陰莖增大增粗、變聲、喉結(jié)突出、聲音雄壯、長胡須、陰毛腋毛萌出、乳房一過性發(fā)育及遺精等；女孩表現(xiàn)為皮膚細(xì)膩、乳房增大、陰毛腋毛萌出和月經(jīng)初潮等。也就是說，如果女孩在8周歲前，男孩在9周歲前，出現(xiàn)第二性征，就是性早熟。2023年04月22日327
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單衛(wèi)華副主任醫(yī)師 佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院 兒科 最新版2022《中樞性性早熟診斷與治療專家共識》近期已由中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會內(nèi)分泌學(xué)組發(fā)表，與既往的版本不同之處是將女童的診斷年齡提前至7.5歲，即7.5歲前出現(xiàn)乳房發(fā)育或10.0歲前出現(xiàn)月經(jīng)初潮結(jié)合其他指標(biāo)（性腺發(fā)育、血清促性腺激素及性激素達(dá)青春期水平）可診斷性早熟。這一改變是基于人類受遺傳、環(huán)境、內(nèi)分泌、營養(yǎng)等影響，整體提前的趨勢，結(jié)合我國女童近幾年性發(fā)育情況而做的修改。這種改動對兒科醫(yī)生性早熟的認(rèn)知、有性征早發(fā)育的兒童、家長會產(chǎn)生一定影響。大家怎么看呢？2023年02月11日736
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耿化曉主治醫(yī)師 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 兒科 9歲女童來月經(jīng)！許多兒童性早熟?，等到家長發(fā)現(xiàn)已經(jīng)晚了！池美珠醫(yī)學(xué)界兒科頻道2023-02-0619:45發(fā)表于湖南兒童性早熟的早期表現(xiàn)一定要知道！撰文|池美珠病例分享周六上午7:45，我和往一樣開始周末門診，剛踏入診室，就見家長帶著個小女孩急匆匆地跟進(jìn)來，焦急地對我說：“池醫(yī)生，你趕緊幫我女兒看看，她昨天來‘大姨媽’了！怎么辦？我昨晚一夜沒睡好。”邊上的小女孩一臉的稚氣，羞澀地看著我。我趕緊詢問病史，給小女孩做了相關(guān)體格檢查：女孩婷婷今年才9周歲2個月，身高137cm，體重40kg，但乳房發(fā)育已非常明顯，一查骨齡，已經(jīng)12周歲了，也就意味著按照現(xiàn)在的骨齡推算，如果完全不作干預(yù)，成年身高預(yù)測達(dá)不到150cm?！昂⒆娱L不高了嗎？怎么會？我女兒比班上許多女同學(xué)都要高出一個頭呢！”媽媽當(dāng)時很不解。我和家長解釋，按照孩子的骨骼年齡，她目前的標(biāo)準(zhǔn)身高應(yīng)該是152cm左右——已經(jīng)足足落后了15厘米。孩子目前的診斷是性早熟，骨齡提前會導(dǎo)致后續(xù)生長潛力受限，骨骺提早閉合，一旦骨骺完全閉合，孩子的身高可能就將永遠(yuǎn)定格了。媽媽聽完后悔不已。其實早在一年多前，在洗澡的時候她就發(fā)現(xiàn)孩子的胸部有小硬塊，當(dāng)時只覺得就是孩子稍微胖了些，沒在意，就一直沒重視，更沒帶孩子去醫(yī)院檢查一下。像這樣的病例，在生長發(fā)育門診并不少見。因為性早熟不像感冒發(fā)燒，孩子沒有明顯不舒服，許多父母也沒有這方面的知識，不了解孩子的生長發(fā)育規(guī)律，不知道怎么樣才算孩子開始發(fā)育?；蛘呒议L日常觀察不夠細(xì)致，也很難發(fā)現(xiàn)，孩子就診過晚，錯失最佳的干預(yù)時間，導(dǎo)致終身高不理想。那么，什么是性早熟？性早熟也有真假之分？它有什么癥狀？又該如何應(yīng)對呢？一、何為性早熟？女孩在7.5周歲前出現(xiàn)乳房發(fā)育等第二性征（或在10周歲前出現(xiàn)月經(jīng)初潮）；男孩在9周歲前出現(xiàn)睪丸增大等第二性征，稱為性早熟。▎在女孩中：乳房發(fā)育是女孩最早出現(xiàn)的性征，所以女孩發(fā)生性早熟往往首先出現(xiàn)乳房增大。大部分表現(xiàn)為乳暈下可摸到一個硬塊，有些有觸痛；多為兩側(cè)乳房同時增大，但也有部分孩子開始時僅有一側(cè)乳房增大，以后才發(fā)展到另一側(cè)。隨著病程進(jìn)展，乳房進(jìn)一步增大，陰道分泌物增多，外生殖器官發(fā)育，同時孩子身高增長加速，陰毛、腋毛出現(xiàn)和月經(jīng)來潮則是青春發(fā)育后期的表現(xiàn)。在男孩中：男孩青春發(fā)育的最早征象是睪丸增大，所以男孩發(fā)生性早熟首先出現(xiàn)的征象是陰囊里的睪丸增大；接著陰莖增粗、增長，可有陰莖勃起，并伴有身高增長加速。陰毛、胡須、喉結(jié)、腋毛出現(xiàn)，最后是遺精，這些都是青春發(fā)育后期的表現(xiàn)。女孩發(fā)育相對比較容易發(fā)現(xiàn)——乳房發(fā)育導(dǎo)致穿衣服胸部有些凸起來，許多媽媽能觀察到。但生活中，有部分家長會認(rèn)為，“還沒來月經(jīng)，不著急。”這種觀點是錯的！等到月經(jīng)初潮，長高的空間就非常有限了，此時再來干預(yù)身高，就來不及了。男童發(fā)育就比較隱匿，很多家長往往是發(fā)現(xiàn)孩子變聲，甚至出現(xiàn)喉結(jié)了，才以為是開始發(fā)育，其實男童出現(xiàn)變聲、出現(xiàn)喉結(jié)，已經(jīng)到了青春期的中晚期了，這個時候才關(guān)注身高的問題，為時已晚。無論男孩還是女孩，性早熟都會有一個共同的特征，就是短時間內(nèi)身高快速增長。所以長得太快不一定是好事，很多家長往往會引以為傲，殊不知孩子可能已經(jīng)出現(xiàn)問題！二、性早熟有也“真假”之分通常我們將性早熟分為以下幾類：1、中樞性性早熟（CPP，也稱真性性早熟）：CPP是由于下丘腦-垂體-性腺軸（HPG）功能過早啟動，GnRH脈沖分泌增強(qiáng)所致?；純撼械诙哉靼l(fā)育外，還有卵巢或睪丸的發(fā)育，性發(fā)育過程與正常青春期順序一致，只是年齡提前。也就是說，CPP由HPG軸提早啟動導(dǎo)致，雖然青春期發(fā)動提前，但青春期事件的模式和出現(xiàn)時間順序通常正常。這些兒童表現(xiàn)為與年齡不匹配的身高生長加速、骨齡提前、血里的促黃體生成素（LH）和促卵泡刺激素（FSH）達(dá)青春期水平。▎2、外周性性早熟（也稱假性性早熟）：外周性性早熟是源于各種原因引起的體內(nèi)性甾體激素升高至青春期水平，非受控于下丘腦-垂體-性腺軸，故只有第二性征的提早出現(xiàn)和性激素水平升高，但無性腺的發(fā)育，不具備完整的性發(fā)育程序性過程。▎3、部分性性早熟：表現(xiàn)為單純?nèi)榉吭绨l(fā)育、單純陰毛早現(xiàn)、單純早初潮等。僅極少數(shù)會發(fā)展成CPP。三、孩子為什么會性早熟呢？性早熟的發(fā)生是個非常復(fù)雜的過程，除了跟遺傳因素有關(guān)，也與整個社會環(huán)境有關(guān)。1由于生活水平的提高，兒童營養(yǎng)的改善、家庭生活條件優(yōu)越、疾病減少等環(huán)境因素的作用，使其生長發(fā)育的潛能充分地表達(dá)出來，出現(xiàn)了生長發(fā)育的加速趨勢，導(dǎo)致孩子普遍比上一代性發(fā)育及性成熟提前。生長發(fā)育加速可能是當(dāng)前兒童性早熟發(fā)病率上升的主要因素之一。2近年來文獻(xiàn)報告，環(huán)境污染，特別是由洗滌劑、農(nóng)藥及塑料工業(yè)等向環(huán)境排放的物質(zhì)及其降解產(chǎn)物能產(chǎn)生一系列環(huán)境內(nèi)分泌干擾物，會影響青春期發(fā)育時間。3超重/肥胖：目前，全球兒童超重/肥胖率呈遞增趨勢，而且兒童超重/肥胖與性早熟有顯著相關(guān)性。4攝入激素過多，過度進(jìn)補(bǔ)：很多家長總想著給生長發(fā)育期的兒童吃一些“保健品”、“滋補(bǔ)品”，甚至一味地跟風(fēng)購買，卻不知道這些“補(bǔ)充”反倒起了副作用。甜食、油炸食品和“洋快餐”，以及過多的大魚大肉等飲食習(xí)慣也是不可取的。這類食物具有高熱能、高脂肪的特點，經(jīng)常吃會使過多的能量和脂肪轉(zhuǎn)變成兒童身上的贅肉。別小看這些贅肉，它們會激發(fā)兒童體內(nèi)的激素分泌系統(tǒng)，不僅會誘發(fā)性早熟，同時還會導(dǎo)致兒童肥胖癥。5接觸化妝品：化妝品中可能含一定量的激素，有的乳母在乳房上涂抹含有激素成分的豐乳膏，嬰兒吮吸母乳后，連同激素一起食入，也可能會誘發(fā)性早熟。還有一些年輕媽媽常給孩子使用成人的洗面奶、珍珠霜、增白粉蜜等化妝品，可能含有激素，有通過皮膚吸收到體內(nèi)，引起性早熟可能。6社會心理因素：兒童出現(xiàn)性早熟與日常的語言、文化環(huán)境刺激有很大關(guān)系。社會的各種傳播媒體，如電視、電影、報刊、雜志等內(nèi)容中，與性有關(guān)的內(nèi)容比以前顯著增多。兒童很早就可以從影視中見到一些超越其性心理年齡的行為畫面，甚至模仿其中的成人化鏡頭，不自主地耳濡目染受到影響。四、性早熟有哪些危害？1、性早熟的兒童體格發(fā)育雖然發(fā)生巨大變化，但其心理認(rèn)知能力和社會適應(yīng)能力仍處于兒童時期，在精神心理發(fā)育和體格發(fā)育之間出現(xiàn)明顯的不平衡。因此，性早熟的孩子可能因為身體的這些“與眾不同”而驚慌失措，產(chǎn)生自卑、恐懼和不安情緒。嚴(yán)重者可出現(xiàn)自閉等不良心理及行為問題，不僅會影響當(dāng)下的學(xué)習(xí)和生活，對日后的心理健康也可能產(chǎn)生長久的不良影響。2、性早熟兒童在性激素的刺激下隨著骨骼生長的加速，大多伴有骨齡提前，使骨骺端提前閉合。這些孩子可能暫時比同齡人長得高、長得快。但由于縮短了發(fā)育前的一段寶貴的生長時間，隨著發(fā)育的完成，生長也漸漸停止。這就好比參加長跑時早早地一頓猛沖把勁兒都用光了，等到要沖刺時已經(jīng)精疲力盡提不起速了。因此多數(shù)成年后的身高比一般人矮，出現(xiàn)小時候“鶴立雞群”，長大了反而矮人一截。3、性早熟本身就是一種內(nèi)分泌疾病，只不過孩子自身的內(nèi)分泌失調(diào)程度存在著個體差異，即有輕重緩急之分。癥狀較輕的孩子主要表現(xiàn)為性激素水平的紊亂，而癥狀嚴(yán)重的孩子就會導(dǎo)致或合并其它內(nèi)分泌功能失調(diào)，出現(xiàn)更多的臨床表現(xiàn)。也有研究發(fā)現(xiàn)，性早熟的孩子成年后患乳腺癌、宮頸癌等腫瘤風(fēng)險會增高。五、兒童性早熟，怎么辦？一旦發(fā)現(xiàn)孩子有性早熟的征象，作為家長一定要解除顧慮，盡早帶孩子到正規(guī)醫(yī)院兒童保健科或內(nèi)分泌科門診就診，以明確是否為性早熟、是哪種類型的性早熟、孩子處于性早熟的哪一期、還有多少生長潛力等。臨床中，需要通過有經(jīng)驗的?？漆t(yī)生的體檢、骨齡檢查、體內(nèi)性激素水平的檢測和影像學(xué)檢查（包括子宮、卵巢/睪丸的大小），必要時查垂體磁共振等，才能明確診斷。因為不同原因、不同類型的性早熟和性早熟的不同時期，治療方案是不同的，只有明確病因，才能有針對地治療。性早熟治療的目的：1、控制和延緩患兒第二性征的發(fā)育，并減緩成熟的速度。2、抑制骨成熟加速，防止骨骺早期愈合最終使成人期身材矮小。3、對患兒進(jìn)行適應(yīng)社會環(huán)境的心理指導(dǎo)，恢復(fù)患兒與其實際年齡一致的心理行為。六、兒童性早熟該如何預(yù)防？預(yù)防孩子出現(xiàn)性早熟，家長首先要做的就是從小要培養(yǎng)孩子養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣、健康的生活習(xí)慣。在飲食結(jié)構(gòu)上要葷素搭配合理，飲食清淡，避免辛辣刺激，防止?fàn)I養(yǎng)過剩，減少食品添加劑的攝入。盡量少食可入藥的大補(bǔ)類食品，如冬蟲夏草、人參、桂圓干、荔枝干、黃芪、沙參等。中醫(yī)指出，越是大補(bǔ)類的藥膳，越易改變孩子正常的內(nèi)分泌環(huán)境，造成其身心發(fā)展不平衡。其他如：蠶蛹、雞胚、胎盤、蜂王漿、花粉制劑營養(yǎng)滋補(bǔ)品可能含有激素樣物質(zhì)，易誘發(fā)性早熟。盡量少食油炸類食品，如炸雞、炸薯條和炸薯片，其過高的熱量以及食用油反復(fù)使用而致氧化變性，也是引發(fā)“性早熟”的原因之一。兒童的保健品，如蛋白粉之類，除非患有一些特殊疾病，否則正常兒童盡量少服用。減少心理刺激：在穿著方面，不要把孩子打扮得太時尚、太過性感；在娛樂方面，避免給兒童接觸一些超越其性心理年齡的行為畫面，有意識地切斷“兒童不宜”的影視作品。不要帶孩子進(jìn)出酒吧、迪廳等不適合孩子的娛樂場所。減少環(huán)境內(nèi)分泌干擾物的接觸：盡量避免應(yīng)用含有維生素E、胎盤素的化妝品（防曬霜、美白或嫩膚露）；注意嬰幼兒洗發(fā)液及沐浴液的成分；盡量避免塑料玩具、塑料飲用瓶等；妥善保管家中藥物，如避孕藥等，避免孩子拿到，并誤服。避免光照時間過長：如減少在電視、電腦屏幕前的時間，特別是夜間長時間光照會影響大腦中的內(nèi)分泌器官松果體的正常工作，可能導(dǎo)致促性腺激素的提前分泌，從而導(dǎo)致性早熟。此外，加強(qiáng)體育運(yùn)動，有助于生長及預(yù)防體重超重和肥胖。必要時需要給予藥物治療?？傊A(yù)防措施外，家長們應(yīng)充分了解孩子正常的生長發(fā)育規(guī)律，并留意孩子的生長發(fā)育情況，多關(guān)注孩子是否有第二性征過早出現(xiàn)的現(xiàn)象。不僅要留意當(dāng)前身高，還要多留意孩子每年身高增長的動態(tài)變化，無論長高過多或過少，都應(yīng)考慮到醫(yī)院就診，請專科醫(yī)生進(jìn)行評估檢查。做到早發(fā)現(xiàn)，早找原因，早治療，莫讓“羞答答的玫瑰”靜悄悄地開，錯失最佳干預(yù)時機(jī)。畢竟長高是條“單行線”，沒有回頭路！2023年02月07日224
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岳宜寰副主任醫(yī)師 廈門市兒童醫(yī)院 中醫(yī)科 關(guān)注兒童發(fā)育，成就孩子未來大家好，我是岳醫(yī)生，今天我們一起再繼續(xù)去聊一下有關(guān)于睪丸的這個話題，那么根據(jù)一些研究呢，睪丸的這個發(fā)育曲線圖呢，發(fā)現(xiàn)一個比較有趣的規(guī)律，就是一歲到八歲的男童的睪丸體積呢，增大的是比較緩慢的，那么九歲以上的男童呢，他的睪丸發(fā)育就開始加速增長了，可能是由于九歲后呢，部分孩子開始進(jìn)入青春期，那么由于孩子進(jìn)入青春期的時間不同，那么這個睪丸的體積的差別也是比較大的，那么中國男童超聲測量的這個睪丸發(fā)育曲線呢？啊，比較有趣的地方跟大家一起分享一下，就是呃，剛出生到一歲，他就會比一到兩歲的男童的睪丸的體積會更大，可能與與這個一歲以內(nèi)這個嬰兒有這個小青春期出現(xiàn)這個促性腺激素和雄激素分泌高峰，那么促進(jìn)了這個睪丸的發(fā)育有一定的關(guān)系。希望這樣。 科普呢，可以幫助到大家。2023年01月10日92
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岳宜寰副主任醫(yī)師 廈門市兒童醫(yī)院 中醫(yī)科 關(guān)注兒童發(fā)育，成就孩子未來，大家好，我是岳醫(yī)生，那我們今天呢，對于性激素的激發(fā)實驗做一個小的總結(jié)，性激素激發(fā)實驗?zāi)?，是臨床診斷中樞性性早熟，就是大家所謂的真性性早熟的重要工具，那么合理的適應(yīng)征進(jìn)行相應(yīng)的這個性激素激發(fā)實驗?zāi)?，是十分重要的，那么如果只是單純的骨齡提前，并非性激素激發(fā)實驗的適應(yīng)癥，大多數(shù)情況下呢，這種激發(fā)實驗?zāi)兀?，一般會是在這個呃去做的這個60分鐘左右的時候，它的促性腺激素水平呢，出現(xiàn)它相應(yīng)的這種峰值，特別是呢，這種促黃體生成素就是LH的峰值大于五單位，那么LH的峰值與FS的峰值比值呢，大于0.6的時候，那么這樣子我們臨床上就可以給這個患兒診斷為是一個真性的性早熟，就是大家俗稱的這種中樞性性早熟，那么希望這樣簡單的科普可以幫助到大家。2023年01月10日117
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岳宜寰副主任醫(yī)師 廈門市兒童醫(yī)院 中醫(yī)科 關(guān)注兒童發(fā)育，成就孩子未來大家好，我是岳醫(yī)生，那我們今天呢，就男童睪丸容積的這個話題呢，做一個小總結(jié)，我們知道睪丸的體積呢，是評估兒童中樞性性早熟的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，那么因此呢，睪丸體積的精準(zhǔn)測量呢，一直是臨床關(guān)注的焦點，那么一般來說呢，是有呃三種常用的超聲測量睪丸的體積的這種計算公式在臨床上進(jìn)行使用啊，那么根據(jù)這個2015年也的一些相應(yīng)的指南和共識呢，也做了一些推薦公式給大家，那么還有一些呢，就是最新的一項關(guān)于中國零到14歲男童超聲測量睪丸體積的研究，為我們揭示了睪丸體積的這個隨年齡變化的一個參考值的范圍及其發(fā)育的曲線，并且呢，對可能涉及的這個機(jī)制呢進(jìn)行了解釋，也為臨床呢實踐提供了很多的參考價值，這樣一些很前沿的信息。 信息呢，也分享給寶爸寶媽們，希望這樣的科普呢可以幫助到大家。2023年01月10日96
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岳宜寰副主任醫(yī)師 廈門市兒童醫(yī)院 中醫(yī)科 關(guān)注兒童發(fā)育，成就孩子未來，大家好，我是岳醫(yī)生，對乳房早發(fā)育呢，最重要的呢，就是排除真性的性早熟，也就是所謂的中樞性的，還有假性的性早熟，也就是外周性的性早熟，那么單純的乳房早發(fā)育呢，會自然消退，不會對兒童的生長發(fā)育呢，造成不良的影響，嗯，有的時候呢，不需要做太多的干預(yù)，但是一般來說呢，啊，這個隨訪是非常必要的，因為有一部分呢，初期診斷為單純性乳房早發(fā)育的患兒，也有可能強(qiáng)時潛在一些病因啊，若此種病因不及時的去除，或者是長期存在，沒有被發(fā)現(xiàn)，乳房持續(xù)不消退，或者說有持續(xù)增大，那么就是有可能會繼發(fā)真性的性早熟，如果發(fā)生了真性的性早熟，則會影響到兒童的終身高和身體健康，身體健康，因此呢，對于乳房發(fā)育的女童呢，應(yīng)該定期復(fù)診啊，定期復(fù)查艾思片，也就是骨齡，進(jìn)行子宮卵巢。 B超的隨訪，那么必要的時候呢，去做有關(guān)于性激素的一個激發(fā)實驗，那么及時發(fā)現(xiàn)的真性性早熟，并治療潛在的疾病，希望這樣的科普可以幫助到大家。2022年12月20日236
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王強(qiáng)副主任醫(yī)師 安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 兒科 青春期是長個的第二個高峰期，十分關(guān)鍵。整個青春期的身高增長對最終身高的影響為15%-20%左右，從體格生長突增開始，到骨髓完全閉合、軀體停止生長、性發(fā)育成熟而結(jié)束。如果青春期每年平均長高低于6cm，就說明生長出現(xiàn)偏差，應(yīng)盡快就醫(yī)。如果青春期提前，也就是說出現(xiàn)性早熟(女孩8周歲前就出現(xiàn)乳腺發(fā)育，男孩9周歲前睪丸容積≥4ml)，孩子則會因生長期縮短，而導(dǎo)致最終身高受到影響，也應(yīng)盡快就醫(yī)。2022年11月19日146
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