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于立君主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 兒內(nèi)科 一、男孩特發(fā)性性早熟診斷的主要依據(jù)是： (1) 9歲以前出現(xiàn)青春發(fā)育的征象。 (2) 血清促性腺激素和血睪酮水平明顯高于同齡正常兒童，并達到青春發(fā)育水平。 (3) 睪丸容積的增大≥4 毫升，并隨病程延長呈進行性增大。 (4) 線性生長加速。（5）骨齡提前。（6）血清性激素水平升高至青春期水平。（7）頭顱X線、CT和垂體MRI等檢查以及腦電圖、眼底及視野等檢查未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位性病變。二、女孩特發(fā)性性早熟診斷的主要依據(jù)是： (1)8歲前出現(xiàn)的女性第二性征，發(fā)育成熟呈進行性，可有月經(jīng)來潮，甚至出現(xiàn)伴有排卵的月經(jīng)周期。 (2) 血促性腺激素和血雌二醇水平達青春期，甚至成人水平。 (3) 盆腔B超顯示子宮、卵巢均發(fā)育增大，卵巢容積大于1毫升，可有多個直徑3-4毫米的卵泡存在。（4）線性生長加速。 (5) 骨齡提前。（6）血清性激素水平升高至青春期水平。（7）頭顱X線、CT和垂體MRI等檢查以及腦電圖、眼底及視野等檢查未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位性病變。2011年07月14日
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于寶生主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 兒內(nèi)科 目前，促性腺激素釋放激素類似物是治療真性性早熟患兒的最佳選擇，對治療中的患兒應(yīng)每1-3個月到小兒內(nèi)分泌?？漆t(yī)生處隨訪以下內(nèi)容： （1）性征變化：男孩觀察睪丸和陰莖大小是否縮小，遺精是否消失，陰毛、腋毛、胡須有無減少等；女孩觀察乳房是否縮小、乳暈色素是否減退，月經(jīng)是否消失等。 （2）身高增長速度的變化：促性腺激素釋放激素類似物在抑制性腺的同時，也有抑制了生長激素的分泌的可能，臨床上一般在用藥治療半年后，患兒過快的身高增長速度被控制，身高增長受到抑制。因此，需根據(jù)患兒的臨床情況相應(yīng)調(diào)整藥物劑量，在控制過早發(fā)育的性征同時，也使患兒的身高增長免受過度的抑制，維持患兒的身高增長速度在正常青春發(fā)育前水平，即5-7厘米/年。若隨訪中發(fā)現(xiàn)患兒身高增長平均低于0.3-0.4厘米/月，應(yīng)適當(dāng)減少促性腺激素釋放激素類似物的劑量，必要時可加用生長激素聯(lián)合治療。 （3）實驗室及輔助檢查：性早熟患兒骨齡常常明顯超過其實際年齡，促性腺激素釋放激素類似物通過使患兒體內(nèi)性激素水平降低，使骨齡成熟減慢，實現(xiàn)實際年齡對骨齡的追趕，爭取了生長的潛能，以達到改善患兒終身高的目的。最滿意的效果是骨齡較實際年齡增長緩慢一半，即每年骨齡只增加6個月，即每半年骨齡只增加2.5-3個月。醫(yī)生可通過每半年攝一次骨齡X線片，來觀察骨齡的變化是否滿足上述要求。此外，還包括定期復(fù)查血性激素、促性腺激素以及子宮、卵巢B超等。 （4）原發(fā)病及藥物不良反應(yīng)的隨訪：對腫瘤引起的性早熟，應(yīng)加強隨訪，嚴密觀察術(shù)后有無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。還應(yīng)觀察應(yīng)用促性腺激素釋放激素類似物可能出現(xiàn)的副作用，如發(fā)熱、頭痛、局部皮膚過敏等。2011年05月31日2618
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于寶生主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 兒內(nèi)科 下丘腦、垂體的促性腺激素釋放激素-黃體生成素的脈沖性釋放控制著人體的卵巢，特別是卵泡的發(fā)育。雌激素主要由卵泡分泌的，雌激素可促進子宮、陰道發(fā)育。研究發(fā)現(xiàn)，卵泡大小更能反映卵巢的功能狀況。雌激素可使子宮肌層增厚、宮體長度增大，內(nèi)膜增厚而促進子宮的發(fā)育。由此可見，B超檢查卵巢和子宮的大小、形態(tài)改變能夠反映下丘腦-垂體-性腺軸的功能狀態(tài)，有助于女孩性早熟的診斷等。 青春發(fā)育前的卵巢容積一般小于1毫升，青春發(fā)育后的卵巢容積隨青春發(fā)育的進展而增加。當(dāng)卵巢內(nèi)卵泡直徑在4-8毫米時，其卵泡液內(nèi)已有相當(dāng)量的雌激素；若B超檢查發(fā)現(xiàn)任何一側(cè)卵巢內(nèi)含有4個以上直徑≥4毫米的卵泡，則提示下丘腦-垂體-性腺軸已開始啟動。 B超檢查顯示，青春發(fā)育前的子宮往往呈管狀，無內(nèi)膜線影。當(dāng)進入青春發(fā)育后，在雌激素的作用下子宮體可呈琵琶狀。 此外，盆腔B超還可探明患兒有無卵巢腫瘤及囊腫。盆腔B超檢查是無創(chuàng)傷及痛苦，費用適當(dāng)，是一項極為實用的臨床檢查項目。2011年05月31日6928
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于立君主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 兒內(nèi)科 對于性早熟兒童，首先同樣也是需要詳細評估骨齡并預(yù)測成年身高（性早熟初期，預(yù)測身高常常不低，同樣由于預(yù)測身高只能按照正常生長軌跡預(yù)測，而性早熟兒童由于過早青春期起動，生長期過短，無法按正常生長規(guī)律生長，不治療常常會明顯低于初期的預(yù)測身高，但詳細評估骨齡對正確治療，特別是促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa）的劑量正常調(diào)整非常重要，知道預(yù)測身高大致范圍，也有利于選擇更合理的治療方案）。其次是需要檢查性激素水平（一般檢查性激素六項，至少要包括FSH、LH和E2），和B超檢查乳腺、子宮、卵巢、卵泡大?。ɑ蚰泻⒉G丸大小，醫(yī)生檢查即可））判斷性發(fā)育狀況，還需要檢查腎上腺功能或B超（以排除腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤等引起的早熟，腎上腺也可分泌性激素），和甲狀腺素水平（甲減時可引起性早熟）；由于垂體是內(nèi)分泌中樞，特別是懷疑中樞性性早熟者，需要檢查垂體磁共振（MRI）。2011年05月11日3530
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邱行斌主任醫(yī)師 福建省婦幼保健院 兒童保健科 性早熟常規(guī)都要做些什么檢查？①骨齡：拍攝非優(yōu)勢手正位X線片(包括腕骨及橈尺骨下端)，由放射科專人按GP圖譜法或TW2方法測算骨齡。骨齡超過生理年齡1歲以上可視為提前。②子宮卵巢超聲檢查：患兒適度充盈膀胱，應(yīng)用二維超聲測量子宮長徑、前后徑、橫徑；卵巢長徑、前后徑、橫徑；測量卵泡最大直徑及個數(shù)，并用公式計算子宮容積和卵巢容積。③磁共振：目前對性早熟男孩、以及6歲以下性早熟女孩均應(yīng)進行頭顱蝶鞍區(qū)及有關(guān)中樞神經(jīng)的磁共振檢查，判斷是否有顱內(nèi)器質(zhì)性病變及占位性病變。④性腺軸激素：卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)和睪酮(T)，男孩應(yīng)加測絨毛膜促性腺素(HCG)，以視有無分泌HCG的腫瘤。2011年05月08日2995
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邱行斌主任醫(yī)師 福建省婦幼保健院 兒童保健科 應(yīng)首先確定是否為GnRH依賴性性早熟，繼之進行病因的鑒別診斷。 一、診斷依據(jù)1．第二性征提前出現(xiàn)：女童8歲前，男童9歲前。2．血清促性腺激素水平升高達青春期水平。(1)促性腺激素基礎(chǔ)值：如果第二性征已達青春中期程度時，血清促黃體生成素(LH)基礎(chǔ)值可作為初篩，如>5.0IU／L，即可確定其性腺軸已發(fā)動，不必再進行促性腺激素釋放激素(GnRH)激發(fā)試驗。(2)GnRH激發(fā)試驗：本試驗對性腺軸功能已啟動而促性腺激素基礎(chǔ)值不升高者是重要的診斷手段，GnRH可使促性腺激素分泌釋放增加，其激發(fā)峰值即可作為診斷依據(jù)。--GnRH激發(fā)試驗方法：常規(guī)用GnRH(戈那瑞林)2.5 μg／kg或100μg／m2靜脈注射，于0min、30min、60min、90min時采血樣，測血清LH和卵泡刺激素(FSH)濃度(GnRHa經(jīng)典試驗方法的120min可省略)，合成的GnRH類似物的激發(fā)作用比天然者為強，峰值在60~120min出現(xiàn)，但不推薦其在常規(guī)診斷中使用。--診斷CPP的LH激發(fā)峰值的切割值：用免疫化學(xué)發(fā)光法(ICMA)測定時，LH峰值>5.0 IU／L、LH峰／FSH峰>0．6(兩性)可診斷CPP；如LH峰/FSH峰>0．3，但<0．6時，應(yīng)結(jié)合臨床密切隨訪，必要時重復(fù)試驗，以免漏診。3．性腺增大：女童在B超下見卵巢容積>1m1，并可見多個直徑>4mm的卵泡；男童睪丸容積≥4ml，并隨病程延長呈進行性增大。4．線性生長加速。5．骨齡超越年齡1年或1年以上。6．血清性激素水平升高至青春期水平。2011年05月08日2368
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林新富主任醫(yī)師 福建省立醫(yī)院 兒科 [定義]性早熟是指女童在8歲前，男童在9歲前呈現(xiàn)第二性征的發(fā)育異常性疾病。中樞性性早熟(CPP)是緣于下丘腦提前增加了促性腺激素釋放激素(GnRH)的分泌和釋放量，提前激活性腺軸功能，導(dǎo)致性腺發(fā)育和分泌性激素，使內(nèi)、外生殖器發(fā)育和第二性征呈現(xiàn)。CPP又稱為GnRH依賴性性早熟，其過程呈進行性發(fā)展，直至生殖系統(tǒng)發(fā)育成熟。[病因] 1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變。2．外周性性早熟轉(zhuǎn)化而來。3．特發(fā)性CPP(ICPP)無器質(zhì)性病變。女性患兒約80％～90％為ICPP；男性患兒則相反，80％以上是器質(zhì)性的。[診斷]應(yīng)首先確定是否為GnRH依賴性性早熟，繼之進行病因的鑒別診斷。一、診斷依據(jù)1．第二性征提前出現(xiàn)：女童8歲前，男童9歲前。2．血清促性腺激素水平升高達青春期水平。(1)促性腺激素基礎(chǔ)值：如果第二性征已達青春中期程度時，血清促黃體生成素(LH)基礎(chǔ)值可作為初篩，如>5.0IU／L，即可確定其性腺軸已發(fā)動，不必再進行促性腺激素釋放激素(GnRH)激發(fā)試驗。(2)GnRH激發(fā)試驗：本試驗對性腺軸功能已啟動而促性腺激素基礎(chǔ)值不升高者是重要的診斷手段，GnRH可使促性腺激素分泌釋放增加，其激發(fā)峰值即可作為診斷依據(jù)。--GnRH激發(fā)試驗方法：常規(guī)用GnRH(戈那瑞林)2.5 μg／kg或100μg／m2靜脈注射，于0min、30min、60min、90min時采血樣，測血清LH和卵泡刺激素(FSH)濃度(GnRHa經(jīng)典試驗方法的120min可省略)，合成的GnRH類似物的激發(fā)作用比天然者為強，峰值在60~120min出現(xiàn)，但不推薦其在常規(guī)診斷中使用。--診斷CPP的LH激發(fā)峰值的切割值：用免疫化學(xué)發(fā)光法(ICMA)測定時，LH峰值>5.0 IU／L、LH峰／FSH峰>0．6(兩性)可診斷CPP；如LH峰/FSH峰>0．3，但<0．6時，應(yīng)結(jié)合臨床密切隨訪，必要時重復(fù)試驗，以免漏診。3．性腺增大：女童在B超下見卵巢容積>1m1，并可見多個直徑>4mm的卵泡；男童睪丸容積≥4ml，并隨病程延長呈進行性增大。4．線性生長加速。5．骨齡超越年齡1年或1年以上。6．血清性激素水平升高至青春期水平。以上診斷依據(jù)中，1、2、3條是最重要而且是必具的。但是如就診時的病程很短，則GnRH激發(fā)值可能與青春前期值相重疊，達不到以上的診斷切割值；卵巢大小亦然。對此類 患兒應(yīng)隨訪其副性征進展和線性生長加速情況，必要時應(yīng)復(fù)查以上檢測。女性患兒的青春期線性生長加速一般在乳房發(fā)育開始后半年～1年左右(B2～B3期)出現(xiàn)，持續(xù)1～2年；但也有較遲者，甚至有5％左右患兒在初潮前1年或初潮當(dāng)年始呈現(xiàn)。男童生長加速發(fā)生在睪丸容積8～10ml左右時或變聲前一年，持續(xù)時間比女童長。骨齡提前只說明性激素水平增高已有一段時間，并非是診斷CPP的特異性指標，病程短和發(fā)育進程慢的患兒可能骨齡超前不明顯，而外周性性早熟亦可能有骨齡提前；性激素水平升高不能分辨中樞和外周性性早熟。綜上，CPP的診斷是綜合的，核心問題是必須符合為GnRH依賴性，臨床隨訪性征發(fā)育呈進行性有重要意義。二、病因診斷須注意收集與CPP病因有關(guān)的病史，如感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變等相關(guān)癥狀；對所有確診為CPP的患兒應(yīng)排除腫瘤，需作頭顱鞍區(qū)的MRI或CT檢查。MRI對下丘腦和垂體器質(zhì)病變的分辨度優(yōu)于CT。三、鑒別診斷雖然GnRH激發(fā)試驗?zāi)艽篌w上鑒別中樞性性早熟和外周性性早熟，但應(yīng)鑒別以下情況：1．單純性乳房早發(fā)育：即部分中樞性性早熟(PICPP)，GnRH激發(fā)后FSH明顯升高(正常青春前期女童激發(fā)后也會升高)，但LH升高不顯(多數(shù)<5IU／L)，且FSH／LH>1。但值得注意的是，在無任何臨床先兆表現(xiàn)的情況下，PICPP會轉(zhuǎn)化為CPP。因此，診斷PICPP后需定期隨訪，尤其是對乳房反復(fù)增大或持續(xù)不退者，必要時重復(fù)激發(fā)試驗。2．由非中樞性性早熟轉(zhuǎn)化而來的CPP：如先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、McCune-Albright綜合征等，必須在治療原發(fā)疾病過程中注意監(jiān)測CPP的發(fā)生。3．先天性甲狀腺功能減低癥伴發(fā)的性早熟是性早熟的特殊類型，早期患兒的血LH基礎(chǔ)值升高，但在GnRH激發(fā)后不升高，病程較長后才轉(zhuǎn)化為真正的CPP。身材矮小是其重要特征。[藥物治療]CPP的治療目的是以改善患兒的成年期身高為核心，還應(yīng)注意防止早熟和早初潮帶來的心理問題。一般應(yīng)用GnRH類似物(gonadotroping releasing hormone analogue，GnRHa)治療CPP。國內(nèi)目前可供應(yīng)兒童用的緩釋型GnRHa制劑有曲普瑞林(Triptorelin)和醋酸亮丙瑞林(Leuprorelin)；前者如DecapeptyI Dep和Diphereline（達菲林）；后者為Enantone（抑那通）。GnRHa能有效抑制LH分泌，使性腺暫停發(fā)育、性激素分泌回至青春前期狀態(tài)，從而延緩骨骺的增長和融合，盡可能達到延長生長年限、改善最終成年期身高的目的。一、GnRHa的應(yīng)用指征1．為達改善成年期終身高目的，適用指征為生長潛能明顯受損和同時還有剩余生長潛能的患兒，即骨齡明顯超前而骺端尚未開始融合者，具體建議如下：(1)骨齡：骨齡≥年齡2歲；女童≤11.5歲，男童≤12.5歲。(2)預(yù)測成年期身高：女童≤150 cm，男童≤160em，或低于其遺傳靶身高減2個SD者。(3)骨齡／年齡>1，骨齡／身高年齡>1，或以骨齡判斷的身高SDS＜—2SDS。(4)性發(fā)育進程迅速，骨齡增長／年齡增長＞1。2． 慎用的指征：有以下情況時改善成年身高的療效差，應(yīng)酌情慎用：(1)開始治療時骨齡女童>11.5歲，男童＞12.5歲；(2)遺傳靶身高低于正常參考值2個標準差者 (-2SDS)。應(yīng)考慮其他導(dǎo)致矮身材原因。3． 不宜應(yīng)用的指征：有以下情況者單獨應(yīng)用GnRHa治療對改善成年期身高效果不顯著：(1)骨齡女童≥12.0歲，男童≥13．5歲；(2)女童初潮后或男童遺精后1年。4． 不需應(yīng)用的指征：(1)性成熟進程緩慢(骨齡進展不超越年齡進展)者對成年期身高影響不大時，不需要治療。 (2)骨齡雖提前，但身高生長速度快，使身高年齡大于骨齡，預(yù)測成年期身高不受損。然而，由于青春成熟進程是動態(tài)的，對每個個體的判斷也應(yīng)是動態(tài)的，一旦CPP診斷確立，對初評認為暫時不需治療者均需定期復(fù)查其身高和骨齡變化，定期再評估治療的必要性，按需制定治療方案。二、GnRHa應(yīng)用方法1．劑量：首劑80-100μg／kg，2周后加強1次，以后每4周1次(不超過5周)，劑量60-80μg／kg，劑量需個體化，根據(jù)性腺軸功能抑制情況(包括性征、性激素水平和骨齡進 展)，抑制差者可參照首劑量，最大量為3.75 mg／次。為確切了解骨齡進展的情況，臨床醫(yī)師應(yīng)親自對治療前后的骨齡進行評定和對比，不宜僅憑放射科的報告作出判斷。2．治療中的監(jiān)測：治療過程中每2～3個月檢查第二性征以及測量身高；首劑3個月末復(fù)查GnRH激發(fā)試驗，如LH激發(fā)值在青春前期值則表示劑量合適；此后，對女童只需定期復(fù)查基礎(chǔ)血清雌二醇(E2)濃度或陰道涂片(成熟指數(shù))，男童則復(fù)查血清睪酮基礎(chǔ)水平以判斷性腺軸功能的抑制狀況。每6-12個月復(fù)查骨齡1次，女童同時復(fù)查子宮、卵巢B超。3．療程：為改善成年期身高，GnRHa的療程一般至少需要2年，女童在骨齡12.0～12．5歲時宜停止治療，此時如延長療程常難以繼續(xù)改善成年期身高。對年齡較小即開始治療者，如其年齡已追趕上骨齡，且骨齡已達正常青春期啟動年齡(≥8歲)，預(yù)測身高可達到遺傳靶身高時可以停藥，使其性腺軸功能重新啟動，應(yīng)定期追蹤。2011年03月16日4869
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文江舸主任醫(yī)師 沈陽市兒童醫(yī)院 兒?？?/a> 《中華兒科雜志》2007年6月第45卷第6期（426-427） 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組 性早熟是兒科內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見發(fā)育異常，為了規(guī)范中樞性(真性)性早熟的診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組進行了專題討論，制定以下指南供臨床參考。[定義]性早熟是指女童在8歲前，男童在9歲前呈現(xiàn)第二性征的發(fā)育異常性疾病。中樞性性早熟(CPP)是緣于下丘腦提前增加了促性腺激素釋放激素(GnRH)的分泌和釋放量，提前激活性腺軸功能，導(dǎo)致性腺發(fā)育和分泌性激素，使內(nèi)、外生殖器發(fā)育和第二性征呈現(xiàn)。CPP又稱為GnRH依賴性性早熟，其過程呈進行性發(fā)展，直至生殖系統(tǒng)發(fā)育成熟。[病因] 1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變。2．外周性性早熟轉(zhuǎn)化而來。3．特發(fā)性CPP(ICPP)無器質(zhì)性病變。女性患兒約80％～90％為ICPP；男性患兒則相反，80％以上是器質(zhì)性的。[診斷]應(yīng)首先確定是否為GnRH依賴性性早熟，繼之進行病因的鑒別診斷。一、診斷依據(jù)1．第二性征提前出現(xiàn)：女童8歲前，男童9歲前。2．血清促性腺激素水平升高達青春期水平。(1)促性腺激素基礎(chǔ)值：如果第二性征已達青春中期程度時，血清促黃體生成素(LH)基礎(chǔ)值可作為初篩，如>5.0IU／L，即可確定其性腺軸已發(fā)動，不必再進行促性腺激素釋放激素(GnRH)激發(fā)試驗。(2)GnRH激發(fā)試驗：本試驗對性腺軸功能已啟動而促性腺激素基礎(chǔ)值不升高者是重要的診斷手段，GnRH可使促性腺激素分泌釋放增加，其激發(fā)峰值即可作為診斷依據(jù)。--GnRH激發(fā)試驗方法：常規(guī)用GnRH(戈那瑞林)2.5 μg／kg或100μg／m2靜脈注射，于0min、30min、60min、90min時采血樣，測血清LH和卵泡刺激素(FSH)濃度(GnRHa經(jīng)典試驗方法的120min可省略)，合成的GnRH類似物(GnRHa)的激發(fā)作用比天然者為強，峰值在60~120min出現(xiàn)，但不推薦其在常規(guī)診斷中使用。--診斷CPP的LH激發(fā)峰值的切割(cut-point)值：取決于所用的促性腺激素檢測方法，用放射免疫法測定時，LH峰值在女童應(yīng)>12.0IU／L、男童>25.0IU／L、LH峰/FSH峰>0.6～1.0時可診斷CPP（注：LH峰是指激發(fā)試驗中各時間點的LH最高值，F(xiàn)SH峰是指激發(fā)試驗中各時間點的FSH最高值）；用免疫化學(xué)發(fā)光法(ICMA)測定時，LH峰值>5.0 IU／L、LH峰／FSH峰>0．6(兩性)可診斷CPP；如LH峰/FSH峰>0．3，但1m1，并可見多個直徑>4mm的卵泡；男童睪丸容積≥4ml，并隨病程延長呈進行性增大。4．線性生長加速。5．骨齡超越年齡1年或1年以上。6．血清性激素水平升高至青春期水平。以上診斷依據(jù)中，1、2、3條是最重要而且是必具的。但是如就診時的病程很短，則GnRH激發(fā)值可能與青春前期值相重疊，達不到以上的診斷切割值；卵巢大小亦然。對此類 患兒應(yīng)隨訪其副性征進展和線性生長加速情況，必要時應(yīng)復(fù)查以上檢測。女性患兒的青春期線性生長加速一般在乳房發(fā)育開始后半年～1年左右(B2～B3期)出現(xiàn)，持續(xù)1～2年；但也有較遲者，甚至有5％左右患兒在初潮前1年或初潮當(dāng)年始呈現(xiàn)。男童生長加速發(fā)生在睪丸容積8～10ml左右時或變聲前一年，持續(xù)時間比女童長。骨齡提前只說明性激素水平增高已有一段時間，并非是診斷CPP的特異性指標，病程短和發(fā)育進程慢的患兒可能骨齡超前不明顯，而外周性性早熟亦可能有骨齡提前；性激素水平升高不能分辨中樞和外周性性早熟。綜上，CPP的診斷是綜合的，核心問題是必須符合為GnRH依賴性，臨床隨訪性征發(fā)育呈進行性有重要意義。二、病因診斷須注意收集與CPP病因有關(guān)的病史，如感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變等相關(guān)癥狀；對所有確診為CPP的患兒應(yīng)排除腫瘤，需作頭顱鞍區(qū)的MRI或CT檢查。MRI對下丘腦和垂體器質(zhì)病變的分辨度優(yōu)于CT。三、鑒別診斷雖然GnRH激發(fā)試驗?zāi)艽篌w上鑒別中樞性性早熟和外周性性早熟，但應(yīng)鑒別以下情況：1．單純性乳房早發(fā)育：即部分中樞性性早熟(PICPP)，GnRH激發(fā)后FSH明顯升高(正常青春前期女童激發(fā)后也會升高)，但LH升高不顯(多數(shù)1。但值得注意的是，在無任何臨床先兆表現(xiàn)的情況下，PICPP會轉(zhuǎn)化為CPP。因此，診斷PICPP后需定期隨訪，尤其是對乳房反復(fù)增大或持續(xù)不退者，必要時重復(fù)激發(fā)試驗。2．由非中樞性性早熟轉(zhuǎn)化而來的CPP：如先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、McCune-Albright綜合征等，必須在治療原發(fā)疾病過程中注意監(jiān)測CPP的發(fā)生。3．先天性甲狀腺功能減低癥伴發(fā)的性早熟是性早熟的特殊類型，早期患兒的血LH基礎(chǔ)值升高，但在GnRH激發(fā)后不升高，病程較長后才轉(zhuǎn)化為真正的CPP。身材矮小是其重要特征。[藥物治療]CPP的治療目的是以改善患兒的成年期身高為核心，還應(yīng)注意防止早熟和早初潮帶來的心理問題。一般應(yīng)用GnRH類似物(gonadotroping releasing hormone analogue，GnRHa)治療CPP。國內(nèi)目前可供應(yīng)兒童用的緩釋型GnRHa制劑有曲普瑞林(Triptorelin)和醋酸亮丙瑞林(Leuprorelin)；前者如DecapeptyI Dep和Diphereline；后者為Enantone。GnRHa能有效抑制LH分泌，使性腺暫停發(fā)育、性激素分泌回至青春前期狀態(tài)，從而延緩骨骺的增長和融合，盡可能達到延長生長年限、改善最終成年期身高的目的。一、GnRHa的應(yīng)用指征1．為達改善成年期終身高目的，適用指征為生長潛能明顯受損和同時還有剩余生長潛能的患兒，即骨齡明顯超前而骺端尚未開始融合者，具體建議如下：(1)骨齡：骨齡≥年齡2歲；女童≤11.5歲，男童≤12.5歲。(2)預(yù)測成年期身高：女童≤150 cm，男童≤160em，或低于其遺傳靶身高減2個SD者。(3)骨齡／年齡>1，骨齡／身高年齡>1，或以骨齡判斷的身高SDS＜—2SDS。(4)性發(fā)育進程迅速，骨齡增長／年齡增長＞1。2． 慎用的指征：有以下情況時改善成年身高的療效差，應(yīng)酌情慎用：(1)開始治療時骨齡女童>11.5歲，男童＞12.5歲；(2)遺傳靶身高低于正常參考值2個標準差者 (-2SDS)。應(yīng)考慮其他導(dǎo)致矮身材原因。3． 不宜應(yīng)用的指征：有以下情況者單獨應(yīng)用GnRHa治療對改善成年期身高效果不顯著：(1)骨齡女童≥12.0歲，男童≥13．5歲；(2)女童初潮后或男童遺精后1年。4． 不需應(yīng)用的指征：(1)性成熟進程緩慢(骨齡進展不超越年齡進展)者對成年期身高影響不大時，不需要治療。 (2)骨齡雖提前，但身高生長速度快，使身高年齡大于骨齡，預(yù)測成年期身高不受損。然而，由于青春成熟進程是動態(tài)的，對每個個體的判斷也應(yīng)是動態(tài)的，一旦CPP診斷確立，對初評認為暫時不需治療者均需定期復(fù)查其身高和骨齡變化，定期再評估治療的必要性，按需制定治療方案。二、GnRHa應(yīng)用方法1．劑量：首劑80-100μg／kg，2周后加強1次，以后每4周1次(不超過5周)，劑量60-80μg／kg，劑量需個體化，根據(jù)性腺軸功能抑制情況(包括性征、性激素水平和骨齡進 展)，抑制差者可參照首劑量，最大量為3.75 mg／次。為確切了解骨齡進展的情況，臨床醫(yī)師應(yīng)親自對治療前后的骨齡進行評定和對比，不宜僅憑放射科的報告作出判斷。2．治療中的監(jiān)測：治療過程中每2～3個月檢查第二性征以及測量身高；首劑3個月末復(fù)查GnRH激發(fā)試驗，如LH激發(fā)值在青春前期值則表示劑量合適；此后，對女童只需定期復(fù)查基礎(chǔ)血清雌二醇(E2)濃度或陰道涂片(成熟指數(shù))，男童則復(fù)查血清睪酮基礎(chǔ)水平以判斷性腺軸功能的抑制狀況。每6-12個月復(fù)查骨齡1次，女童同時復(fù)查子宮、卵巢B超。3．療程：為改善成年期身高，GnRHa的療程一般至少需要2年，女童在骨齡12.0～12．5歲時宜停止治療，此時如延長療程常難以繼續(xù)改善成年期身高。對年齡較小即開始治療者，如其年齡已追趕上骨齡，且骨齡已達正常青春期啟動年齡(≥8歲)，預(yù)測身高可達到遺傳靶身高時可以停藥，使其性腺軸功能重新啟動，應(yīng)定期追蹤。三、停藥后的監(jiān)測治療結(jié)束后應(yīng)每半年復(fù)查身高、體重和副性征恢復(fù)以及性腺軸功能恢復(fù)狀況。女童一般在停止治療后2年內(nèi)呈現(xiàn)初潮。四、GnRHa治療中生長減速的處理GnRHa治療頭半年的生長速度與治療前對比改變不明顯，半年后一般回落至青春前期的生長速率(5cm／年左右)，部分患兒在治療1～2年后生長速度2010年12月06日3583
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許小花主任醫(yī)師 湖州市第一人民醫(yī)院 兒科 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組 性早熟是兒科內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見發(fā)育異常，為了規(guī)范中樞性(真性)性早熟的診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組進行了專題討論，制定以下指南供臨床參考。[定義]浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院內(nèi)分泌科梁黎 性早熟是指女童在8歲前，男童在9歲前呈現(xiàn)第二性征的發(fā)育異常性疾病。中樞性性早熟(CPP)是緣于下丘腦提前增加了促性腺激素釋放激素(GnRH)的分泌和釋放量，提前激活性腺軸功能，導(dǎo)致性腺發(fā)育和分泌性激素，使內(nèi)、外生殖器發(fā)育和第二性征呈現(xiàn)。CPP又稱為GnRH依賴性性早熟，其過程呈進行性發(fā)展，直至生殖系統(tǒng)發(fā)育成熟。[病因]1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變。2．外周性性早熟轉(zhuǎn)化而來。3．特發(fā)性CPP(ICPP)無器質(zhì)性病變。女性患兒約80％ 一9o％為ICPP；男性患兒則相反80％ 以上是器質(zhì)性的。[診斷】應(yīng)首先確定是否為GnRH依賴性性早熟，繼之進行病因的鑒別診斷。一、診斷依據(jù)1．第二性征提前出現(xiàn)：女童8歲前，男童9歲前。2．血清促性腺激素水平升高達青春期水平。(1)促性腺激素基礎(chǔ)值：如果第二性征已達青春中期程度時，血清促黃體生成素(Ia-I)基礎(chǔ)值可作為初篩，如>5．0IU／L，即可確定其性腺軸已發(fā)動，不必再進行促性腺激素釋放激素(GnRH)激發(fā)試驗。(2)GnRH激發(fā)試驗：本試驗對性腺軸功能已啟動而促性腺激素基礎(chǔ)值不升高者是重要的診斷手段，GnRH可使促性腺激素分泌釋放增加，其激發(fā)峰值即可作為診斷依據(jù)。GnRH激發(fā)試驗方法：常規(guī)用GnRH(戈那瑞林)2．5ug／kg或100 p,g／m2靜脈注射，于0 min、30 min、60 rain時采血樣，測血清LH和卵泡刺激素(FSH)濃度(GnRHa經(jīng)典試驗方法的120 min可省略)，合成的GnRH類似物(GnRHa)的激發(fā)作用比天然者為強，峰值在60—120 rain出現(xiàn)，但不推薦其在常規(guī)診斷中使用。診斷CPP的LH激發(fā)峰值的切割(cut—point)值：取決于所用的促性腺激素檢測方法，用放射免疫法測定時，LH峰值在女童應(yīng)>12．0 IU／L、男童>25．0 IU／L、LH~[／FSH峰>0．6～1．0時可診斷CPP；用免疫化學(xué)發(fā)光法(ICMA)測定時，LH峰值>5．0 IU／L、LH~[／FSH峰>0．6(兩性)可診斷CPP；如LH~／rSH峰>0．3，但<0．6時，應(yīng)結(jié)合臨床密切隨訪，必要時重復(fù)試驗，以免漏診。3．性腺增大：女童在B超下見卵巢容積>1 ml，并可見多個直徑>4 mm的卵泡；男童睪丸容積≥4 ml，并隨病程延長呈進行性增大。4．線性生長加速。5．骨齡超越年齡1年或1年以上。6．血清性激素水平升高至青春期水平。以上診斷依據(jù)中，1、2、3條是最重要而且是必具的。但是如就診時的病程很短，則GnRH激發(fā)值可能與青春前期值相重疊，達不到以上的診斷切割值；卵巢大小亦然。對此類患兒應(yīng)隨訪其副性征進展和線性生長加速情況，必要時應(yīng)復(fù)查以上檢測。女性患兒的青春期線性生長加速一般在乳房發(fā)育開始后半年～1年左右(B ～B，期)出現(xiàn)，持續(xù)1～2年；但也有較遲者，甚至有5％左右患兒在初潮前1年或初潮當(dāng)年始呈現(xiàn)。男童生長加速發(fā)生在睪丸容積8～10ml左右時或變聲前一年，持續(xù)時間比女童長。骨齡提前只說明性激素水平增高已有一段時間，并非是診斷CPP的特異性指標，病程短和發(fā)育進程慢的患兒可能骨齡超前不明顯，而外周性性早熟亦可能有骨齡提前；性激素水平升高不能分辨中樞和外周性性早熟。綜上，CPP的診斷是綜合的，核心問題是必須符合為GnRH依賴性，臨床隨訪性征發(fā)育呈進行性有重要意義。二、病因診斷須注意收集與CPP病因有關(guān)的病史，如感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變等相關(guān)癥狀；對所有確診為CPP的患兒應(yīng)排除腫瘤，需作頭顱鞍區(qū)的MRI或CT檢查。MRI對下丘腦和垂體器質(zhì)病變的分辨度優(yōu)于CT。三、鑒別診斷雖然GnRH激發(fā)試驗?zāi)艽篌w上鑒別中樞性性早熟和外周性性早熟，但應(yīng)鑒別以下情況：1．單純性乳房早發(fā)育：即部分中樞性性早熟(PICPP)，GnRH激發(fā)后FSH明顯升高(正常青春前期女童激發(fā)后也會升高)，但LH升高不顯(多數(shù)<5 IU／L)，且FSH／LH>1。但值得注意的是，在無任何臨床先兆表現(xiàn)的情況下，PICPP會轉(zhuǎn)化為CPP。因此，診斷PICPP后需定期隨訪，尤其是對乳房反復(fù)增大或持續(xù)不退者，必要時重復(fù)激發(fā)試驗。2．由非中樞性性早熟轉(zhuǎn)化而來的CPP如先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、MeCune·Albright綜合征等，必須在治療原發(fā)疾病過程中注意監(jiān)測CPP的發(fā)生。3．先天性甲狀腺功能減低癥伴發(fā)的性早熟是性早熟的特殊類型，早期患兒的血LH基礎(chǔ)值升高，但在GnRH激發(fā)后不升高，病程較長后才轉(zhuǎn)化為真正的CPP。身材矮小是其重要特征。[藥物治療]CPP的治療目的是以改善患兒的成年期身高為核心，還應(yīng)注意防止早熟和早初潮帶來的心理問題。一般應(yīng)用GnRH 類似物(gonadotroping releasing hormone analogue，GnRHa)治療CPP。國內(nèi)目前可供應(yīng)兒童用的緩釋型GnRHa制劑有曲普瑞林(Triptorelin)和醋酸亮丙瑞林(Leuprorelin)；前者如Decapeptyl Dep和Diphereline；后者為Enantone。GnRI-Ia能有效抑制LH分泌，使性腺暫停發(fā)育、性激素分泌回至青春前期狀態(tài)，從而延緩骨骺的增長和融合，盡可能達到延長生長年限、改善最終成年期身高的目的。一、GnRHa的應(yīng)用指征1．為達改善成年期終身高目的，適用指征為生長潛能明顯受損和同時還有剩余生長潛能的患兒，即骨齡明顯超前而骺端尚未開始融合者，具體建議如下：(1)骨齡骨齡≥年齡2歲；女童≤11．5歲，男童≤12．5歲。(2)預(yù)測成年期身高女童<150 cm，男童<160 cm，或低于其遺傳靶身高減2個SD者。(3)骨齡／年齡>1，骨齡／身高年齡>1，或以骨齡判斷的身高SDS<一2SDS。(4)性發(fā)育進程迅速，骨齡增長／年齡增長>1。2．慎用的指征：有以下情況時改善成年身高的療效差，應(yīng)酌情慎用：(1)開始治療時骨齡女童>11．5歲，男童>12．5歲；(2)遺傳靶身高低于正常參考值2個標準差者(一2SDS)。應(yīng)考慮其他導(dǎo)致矮身材原因。3．不宜應(yīng)用的指征：有以下情況者單獨應(yīng)用GnRHa治療對改善成年期身高效果不顯著：(1)骨齡女童≥12．5歲，男童≥13．5歲；(2)女童初潮后或男童遺精后1年。4．不需應(yīng)用的指征：(1)性成熟進程緩慢(骨齡進展不超越年齡進展)者對成年期身高影響不大時，不需要治療。(2)骨齡雖提前，但身高生長速度快，使身高年齡大于骨齡，預(yù)測成年期身高不受損。然而，由于青春成熟進程是動態(tài)的，對每個個體的判斷也應(yīng)是動態(tài)的，一旦CPP診斷確立，對初評認為暫時不需治療者均需定期復(fù)查其身高和骨齡變化，定期再評估治療的必要性，按需制定治療方案。二、GnRHa應(yīng)用方法1．劑量：首劑80～100 g／kg，2周后加強1次，以后每4周1次(不超過5周)，劑量60—80 g／kg，劑量需個體化，根據(jù)性腺軸功能抑制情況(包括性征、性激素水平和骨齡進展)，抑制差者可參照首劑量，最大量為3．75 ms／次。為確切了解骨齡進展的情況，臨床醫(yī)師應(yīng)親自對治療前后的骨齡進行評定和對比，不宜僅憑放射科的報告作出判斷。2．治療中的監(jiān)測：治療過程中每2—3個月檢查第二性征以及測量身高；首劑3個月末復(fù)查GnRH激發(fā)試驗，如LH激發(fā)值在青春前期值則表示劑量合適；此后，對女童只需定期復(fù)查基礎(chǔ)血清雌二醇(E )濃度或陰道涂片(成熟指數(shù))，男童則復(fù)查血清睪酮基礎(chǔ)水平以判斷性腺軸功能的抑制狀況。每6～12個月復(fù)查骨齡1次，女童同時復(fù)查子宮、卵巢B超。3．療程：為改善成年期身高，GnRHa的療程一般至少需要2年，女童在骨齡12．0～12．5歲時宜停止治療，此時如延長療程常難以繼續(xù)改善成年期身高。對年齡較小即開始治療者，如其年齡已追趕上骨齡，且骨齡已達正常青春期啟動年齡(t>8歲)，預(yù)測身高可達到遺傳靶身高時可以停藥，使其性腺軸功能重新啟動，應(yīng)定期追蹤。三、停藥后的監(jiān)測治療結(jié)束后應(yīng)每半年復(fù)查身高、體重和副性征恢復(fù)以及性腺軸功能恢復(fù)狀況。女童一般在停止治療后2年內(nèi)呈現(xiàn)初潮。四、GnRHa治療中生長減速的處理GnRHa治療頭半年的生長速度與治療前對比改變不明顯，半年后一般回落至青春前期的生長速率(5 cm／年左右)，部分患兒在治療1～2年后生長速度<4 cm／年，此時GnRHa繼續(xù)治療將難以改善其成年期身高，尤其是骨齡已≥12．0歲(女)或13．5歲(男)時。減少GnRHa治療劑量并不能使生長改善，反會有加速骨齡增長的風(fēng)險。近年國際上多采用GnRHa和基因重組人生長激素(rhGH)聯(lián)用以克服生長減速，但應(yīng)注意的是，對骨齡≥13．5歲(女)或15歲(男)的患兒，因骨生長板的生長潛能已耗竭，即使加用rhGH，生長改善亦常不顯著。使用rhGH應(yīng)嚴格遵循應(yīng)用指征，一般僅在患兒的預(yù)測成年期身高不能達到其靶身高時使用；GH宜采用藥理治療量[0．15～0．20 U／(kg·d)]，應(yīng)用過程中需密切監(jiān)測副作用(rhGH應(yīng)用的禁忌證以及治療中的副作用監(jiān)測同其他生長遲緩疾病)。[病因治療]對于非特發(fā)性CPP，應(yīng)強調(diào)同時進行病因治療(如鞍區(qū)腫瘤的手術(shù)治療，對先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥合并CPP者應(yīng)同時給予皮質(zhì)醇等)。但是，下丘腦錯構(gòu)瘤和蛛網(wǎng)膜囊腫患兒，如無顱壓升高表現(xiàn)則暫緩手術(shù)，僅按ICPP處理。綜上所述，性早熟是多病因的性發(fā)育異常，病因的鑒別至關(guān)重要。確定GnRH依賴性性早熟后應(yīng)排除中樞器質(zhì)病變，尤其是對男童和6歲以下發(fā)病者(兩性)。特發(fā)性CPP可考慮首選GnRHa治療，但需合理掌握應(yīng)用指征，治療中應(yīng)監(jiān)測、判斷、掌握生 成熟的平衡，才能達到改善成年身高的目的。(杜敏聯(lián)執(zhí)筆王慕逖審定)參與該指南討論和審閱的專家： 王慕逖杜敏聯(lián)沈永年羅小平 盧忠啟 張璧濤 王志超 朱逞 楊艷玲劉戈力李堂顧學(xué)范沈水仙王偉劉麗熊豐(收稿日期：2007-03—19)2010年11月08日2781
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潘嘉嚴主任醫(yī)師 蕪湖市第一人民醫(yī)院 兒童內(nèi)分泌科 一、醫(yī)院的選擇矮小、早熟兒童就診一般要選擇有兒童內(nèi)分泌或生長發(fā)育專科的正規(guī)醫(yī)院就診，以便為孩子進行系統(tǒng)的內(nèi)分泌檢查。二、矮小、早熟就診時家長需要向主診醫(yī)生詳細說明哪些情況？●母親的妊娠和分娩情況，特別是孩子出生時有無缺氧史；●孩子的出生時間、出生時的身高/體重，特別是1周歲時是否有矮小對診斷方面有一定意義；●發(fā)現(xiàn)孩子矮小或出現(xiàn)早熟癥狀的時間，后期進展情況和近一年來的身高增長情況；●孩子飲食、睡眠、運動、智力等情況，有無肝炎、腎炎、腦外傷等病史和其他特殊病史，是否用過影響生長發(fā)育藥物和保健品等；●父母的身高、體重，有無發(fā)育較早或過遲發(fā)育史及家族中其他成員的身高情況；●有無腫瘤高發(fā)、糖尿病高發(fā)或其他特殊疾病的遺傳病等家族病史；●以往就診情況以及相關(guān)檢測結(jié)果和治療情況等（要攜帶孩子的病例以及以往檢查結(jié)果，關(guān)鍵檢查項目，或不需要重復(fù)檢查的項目，能復(fù)印一份帶上更好）。三、矮小兒童需要做哪些檢查引起矮小的原因很多，要治療最好能查清病因，做出正確診斷，然后再考慮如何治療。而要查清病因首先要通過詳細詢問病史并仔細體格檢查、做相關(guān)化驗和影像學(xué)檢查，根據(jù)詳細的資料和檢查結(jié)果，進行生長發(fā)育評估、綜合分析、判斷引起兒童矮小的原因，最后確定治療方案。矮小、早熟兒童，首先拍左手正位X線片（骨齡片），以了解骨齡，判斷孩子骨發(fā)育程度（如果骨骺閉合，則再無治療可能）和生長潛力。特別是通過詳細評估骨齡并做成年身高預(yù)測很重要，知道不治療到底能長多高，才能知道是否需要治療或確定更合理治療方案（雖然預(yù)測成年身高只能按照正常生長軌跡預(yù)測將來身高，身材矮小者過去未按正常生長軌跡生長，不治療后期也難按正常生長軌跡生長，實際成年身高常常會低于預(yù)測身高，早發(fā)育兒童，如果后期骨齡進展過快，預(yù)測成年身高也有可能下降，且骨齡與年齡相差較大時，預(yù)測身高也不準確，但至少可知道大致范圍，并可做治療前后對比，以便評估療效）。需要考慮生長激素治療者，還要做肝腎功能、血糖、乙肝兩對半、血常規(guī)、尿常規(guī)和甲狀腺素，和生長激素激發(fā)試驗，以了解生長激素水平[生長激素呈峰值分泌，不做激發(fā)試驗，無法知道生長激素分泌情況，規(guī)范的生長激素激發(fā)試驗需要分別做兩種藥物的激發(fā)試驗，共8~9個時間點（采用留置針，并不是反復(fù)扎針）]，和胰島素樣生長因子1（IGF-1）、胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白（IGFBP-3）。未發(fā)育女孩矮小者，還要查染色體以排除“先天性卵巢發(fā)育不全癥（特納綜合癥）”，極個數(shù)男孩也可能需要檢查染色體。一般都需要檢查腦垂體磁共振（MRI）或CT，以及腫瘤標志物（甲胎蛋白AFP、癌胚抗原CEA和絨促性腺激素HCG等）以排除垂體或其他部位相關(guān)腫瘤等不適合應(yīng)用生長激素的因素。其他有關(guān)矮小疾病的其他特殊檢查，包括基因檢測、染色體芯片、質(zhì)譜檢測等請聽取主診醫(yī)生的建議。四、性早熟兒童需要做哪些檢查1、對于性早熟兒童，首先同樣也是需要詳細評估骨齡并預(yù)測成年身高（性早熟初期，預(yù)測身高常常不低，同樣由于預(yù)測身高只能按照正常生長軌跡預(yù)測，而性早熟兒童由于過早青春期起動，生長期過短，無法按正常生長規(guī)律生長，不治療常常會低于初期的預(yù)測身高，定期監(jiān)測很有必要），詳細評估骨齡并預(yù)測成年身高對選擇治療方案，和促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa）的劑量正確調(diào)整也非常重要。其次是需要檢查性激素水平（一般檢查性激素六項，至少要包括FSH、LH和E2），和B超檢查乳腺、子宮、卵巢、卵泡大?。ɑ蚰泻⒉G丸大小，醫(yī)生檢查即可），判斷性發(fā)育狀況，還需要檢查腎上腺功能或B超（以排除腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤等引起的早熟，腎上腺也可分泌性激素），和甲狀腺素水平（甲減時可引起性早熟）；由于垂體是人體內(nèi)分泌中樞，特別是懷疑中樞性性早熟者，需要檢查垂體磁共振（MRI），部分性早熟兒童還需要檢查甲胎蛋白（AFP）和絨毛膜促性腺激素（HCG），以排除生殖細胞瘤等。2、對于考慮真性（中樞性）性早熟可能性較大者，特別是如果達到真性發(fā)育的診斷標準，需要盡早使用抑制針GnRHa（促性腺激素釋放激素類似物，常用的藥物有曲普瑞林如：達菲林、達必佳、或亮丙瑞林如：抑那通、貝依、博恩諾康）治療者，需要做GnRH（促性腺激素釋放激素）激發(fā)試驗（可簡稱性激素激發(fā)試驗或稱LHRH激發(fā)試驗）才能明確是否是真性性早熟。真性性早熟與假性性早熟治療方法從字面上看也不會相同。對于假性性早熟可能性極大，或即使達到真性，暫時也不需要應(yīng)用GnRHa治療者，可能暫時不做GnRH激發(fā)試驗。因為，如果激發(fā)試驗提示為假性，不代表幾個月后仍然是假性，為減輕孩子痛苦或不必要的檢查，可能暫時不做，但必須定期復(fù)查，假性性早熟隨時都有轉(zhuǎn)為真性的可能。3、對于需要考慮抑制針GnRHa聯(lián)合生長激素治療或骨齡不過多，預(yù)測成年身高不過低，而考慮單用生長激素治療者，矮小癥兒童所需檢查項目中未查部分也要檢查。特別是生長激素激發(fā)試驗和IGF等。不知道孩子自身生長激素分泌水平，很難確定更合理的生長激素劑量。近年來有研究顯示，通過監(jiān)測IGF水平，調(diào)整生長素劑量，較傳統(tǒng)的固定劑量效果更好，安全性更高。五、兒童生長發(fā)育相關(guān)其他檢查??包括矮小、早熟、肥胖、其他生長發(fā)育或內(nèi)分泌疾病以及青春期發(fā)育提前、身高偏矮或正常生長發(fā)育監(jiān)測兒童，骨密度和25羥維生素D最好能定期復(fù)查，特別是超聲骨密度（雖然準確度不是很高，但無痛苦、無危害），每次就診，鼓勵最好能常規(guī)檢查。中國早就消滅絕對貧困了，現(xiàn)在的孩子，各種營養(yǎng)素攝入絕大多數(shù)足夠了，各種微量元素、維生素、氨基酸等都不需要補，但現(xiàn)在的孩子，接受避光照射比農(nóng)耕時代少多了，每天400單位的維生素D鼓勵長期用。如果能做相關(guān)檢查，有助于更恰當(dāng)補充。五、蕪湖市第一人民醫(yī)院、蕪湖市兒童醫(yī)學(xué)中心兒童內(nèi)分泌科就診指南通告：2015年3月21日起，蕪湖市第一人民醫(yī)院兒童內(nèi)分泌科正式搬遷至蕪湖市第一人民醫(yī)院東區(qū)新院址。位于蕪湖市鳩江區(qū)，赤鑄山東路1號。兒童內(nèi)分泌門診設(shè)在東區(qū)醫(yī)院門診綜合樓兒科樓一樓兒童內(nèi)分泌診區(qū)。1、預(yù)約掛號：醫(yī)院平臺僅可提前一周預(yù)約。預(yù)約方式：a、電話預(yù)約：蕪湖市一院門診部辦公室：0553-2676102（正常上班時間，含周六、周日上午）。最早提前一周開始預(yù)約，周三、周六上午8點開始分別預(yù)約下周三、周六門診）；b、微信公眾號預(yù)約：通搜索“蕪湖市第一人民醫(yī)院”微信公眾號并關(guān)注，點擊“門診掛號—掌上醫(yī)院—掛號預(yù)約—蕪湖一院本部—兒童醫(yī)學(xué)中心—兒童內(nèi)科-兒童內(nèi)分泌知名專家門診（僅提前一周預(yù)約，周三、周六上午8點開始分別預(yù)約下周三、周六門診）。如果網(wǎng)絡(luò)預(yù)約已滿，不代表電話預(yù)約也滿了，還可再試試）；c、現(xiàn)場排隊預(yù)約：蕪湖一院門診一站式服務(wù)臺，周三、周六上午8點開始分別預(yù)約下周三、周六門診。d、好大夫在線預(yù)約：電腦打開“好大夫在線”或手機下載“好大夫在線”APP，進入“潘嘉嚴大夫個人醫(yī)學(xué)網(wǎng)站”，點擊預(yù)約掛號。好大夫在線可提前2周預(yù)約（好大夫在線預(yù)約加班門診屬于轉(zhuǎn)診，僅對初診患者開放。好大夫在線上加號已滿，不代表醫(yī)院沒有門診號了，正式號源還是通過醫(yī)院及相關(guān)平臺預(yù)約）。無論采用何種預(yù)約方式，都需要提供患者真實姓名、患者的身份證號碼和聯(lián)系電話，請?zhí)崆白龊脺蕚洹Ｖ灰魏我环N方式預(yù)約成功，就不能再用其他方式重復(fù)預(yù)約。特別提示：由于我院所有號源均對外開放，如果未預(yù)約成功，不能輕易過來。預(yù)約滿員后，門診窗口不再有號源（因為如果留了5個號，但來了50個人就沒辦法滿足了）。2、交通方式：南京機場離蕪湖距離僅70公里，10：00～22：00之間機場候機樓前有直達蕪湖的機場大巴，1小時左右一班，車程僅50多分鐘。蕪湖宣城機場，離蕪湖一院約34公里，有機場大巴來往于機場和市區(qū)之間。目前蕪湖市高鐵站有蕪湖站、蕪湖南站和蕪湖北站，三個高鐵站，其中，蕪湖站是主要站點，離蕪湖一院也最近。蕪湖站地下廣場，有蕪湖市軌道交通2號線，可直達蕪湖一院（往萬春湖路方向，徽州路站下車）。蕪湖站打車到蕪湖一院，出租車價格在20元左右。3、已經(jīng)做過的檢查，盡量把原始資料都帶來，特別是近期已經(jīng)檢查過的項目，只要做得相對規(guī)范且時間相隔不過長，不需要重復(fù)檢查（由于多數(shù)相關(guān)檢查結(jié)果我院都需要留存，特別是需要治療時，沒有相應(yīng)檢查依據(jù)留存，不方便開處方。因此，當(dāng)?shù)貦z查結(jié)果，事先最好能復(fù)印一份）。4、對于身材矮小需要考慮應(yīng)用生長素治療者，由于肝腎功能、血糖、甲狀腺素、乙肝兩對半、血常規(guī)、尿常規(guī)、染色體和腫瘤標志物等可以在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，并將化驗報告復(fù)印一份帶過來，也可來我院后與激發(fā)試驗一起做，可減少采血次數(shù)。但有些檢查，如胰島素樣生長因子（IGF-1、IGFBP-3）不同醫(yī)院，檢測結(jié)果偏過大，不好對比，在我院治療者，需要在我院做，且可與激發(fā)試驗一起做，盡量考慮到我院一起做。垂體磁共振（MRI）能在當(dāng)?shù)貦z查，并把報告復(fù)印一份帶來更好，來我院檢查也可考慮，但最好提前與我科工作人員溝通，提前開檢查單到我院影像科預(yù)約，有時可能要等待1、2天才能預(yù)約上。激發(fā)試驗最好來我院做，目前不少醫(yī)院激發(fā)試驗為圖省事，不夠規(guī)范，且我院做激發(fā)試驗時，還會放幻燈片講解相關(guān)知識，使家長對治療的相關(guān)問題和注意事項能有更充分的了解。5、對于性早熟兒童，就診前注意事項與矮小兒童類似，。垂體磁共振（MRI）能在當(dāng)?shù)貦z查更好，并把報告復(fù)印一份帶來更好，來我院檢查也可考慮，但最好提前與我科工作人員溝通，提前開檢查到，到我院影像科預(yù)約，有時可能要等待1、2天才能預(yù)約上。其他檢查如：骨齡、B超等，來我院再做完全可以，也可考慮當(dāng)?shù)叵茸?。需要考慮聯(lián)合或單用生長素者，也需要檢查肝腎功能、血糖、血常規(guī)等。6、如果就診前一天能提前到我院，可于下午4點半前到我院兒科門診樓一樓兒童內(nèi)分泌科，開骨齡片、B超等相關(guān)檢查，并詳細評估骨齡，以方便次日就診。就診當(dāng)天多數(shù)不需要空腹（部分性早熟初診需要空腹檢查腎上腺皮質(zhì)功能或生長素治療需要復(fù)查空腹血糖、肝腎功能者，要早晨9點前到達，超過時間，空腹沒有意義），先到門診服務(wù)臺領(lǐng)預(yù)約號，再掛號至專家門診（或直接微信公眾號上掛號），先測量身高、體重，助手詢問病史，開骨齡片（近期已有骨齡片不需要重拍）和相關(guān)檢查的申請單，詳細評估骨齡并預(yù)測成年身高（交70元評估費）后，等候就診。但性早熟需要考慮做B超者，需要多飲水并憋尿。我們就診順序上骨齡片交到科室先后排號，提前做好檢查者，可能提前就診。7、如果就診后需要做激發(fā)試驗，只能在就診時和醫(yī)生預(yù)約，不能同門診部預(yù)約。因為家長事先很難判斷是否需要做激發(fā)試驗。做生長激素激發(fā)試驗者，一般在門診次日中午12：00前能結(jié)束激發(fā)試驗并辦理出院，加上書寫病歷和提出治療方案時間（按理說，需要等全部檢查結(jié)果都出來后才能給出治療方案，為方便外地患者減少路途往返，一般是先根據(jù)估計情況寫出治療方案，患者先回家，暫時不治療，待檢查結(jié)果出來后，再通過手機信息通告家長，確定最后方案，收到信息后家長需要回復(fù)并確認），中午1：00后可安排回程。激發(fā)試驗時，醫(yī)生、助手和護士都在場，就診當(dāng)天未咨詢的問題，激發(fā)試驗時還可再咨詢，且激發(fā)試驗時，會放幻燈片介紹有關(guān)矮小、早熟相關(guān)知識，激發(fā)試驗注意事項和生長素治療與后期復(fù)查相關(guān)問題，還會教家長一些藥品選擇技巧和如何節(jié)約費用的方法等。且有些醫(yī)院，為圖省事或住院床位緊張，可能只做簡化的激發(fā)試驗，可靠性較低，因此，鼓勵激發(fā)試驗來我院做。（由于激發(fā)試驗需要安排床位，我院目前激發(fā)試驗按照“日間病房“形式，就診當(dāng)天辦理住院手續(xù)，晚間不需要睡在醫(yī)院內(nèi)，次日早晨，7：45分左右達到兒童內(nèi)分泌科做激發(fā)試驗，當(dāng)天中午就可辦理出院手續(xù)）。8、生長素激發(fā)試驗注意事項：就診當(dāng)天與醫(yī)生預(yù)約后，當(dāng)天先辦理住院手續(xù)（預(yù)交費用2000元）。由于是屬于“日間病房”，晚間不需要睡在醫(yī)院內(nèi)，次日早晨7：45前到達兒童內(nèi)分泌科病房（東區(qū)醫(yī)院住院部五樓），最遲在早晨8點之前到達，遲于8點可能無法再做。激發(fā)試驗前一天正常飲食，激發(fā)試驗當(dāng)天需要空腹，可適當(dāng)飲水，但不能喝含糖飲料。由于激發(fā)試驗時需要口服藥物，家長需要帶礦泉水一瓶或帶有涼開水的水杯。生長素激發(fā)試驗是兩種藥物（一種口服、一種靜脈用）分別做，總共8個時間點，整個過程需要3.5小時，試驗結(jié)束后才能吃東西（可事先備少量面包、水果等點心），期間由于睡眠（可樂定有嗜睡作用）和靜脈用高濃度精氨酸（氨基酸的一種）一般不會太餓，但由于可樂定有降血壓作用，中途上衛(wèi)生間需要有家長陪同。做生長素激發(fā)試驗者一般中午11點左右可辦理出院手續(xù)，中午1點前可安排回程。生長素激發(fā)試驗費用：生長素激發(fā)試驗住院、護理，診察費等200元左右、檢查、化驗費：200+320元左右（其中藥費因體重不同稍有差異），如果再加上肝腎功能、血糖、乙肝兩對半、甲狀腺素、IGF-1、IGFBP-3（我院配備有國內(nèi)檢測IGF最先進的德國西門子公司的IMMULITE2000化學(xué)發(fā)光儀檢測，次日即可出報告）共計約560元左右。需要做染色體檢查者，還需要增加300元。9、GnRH激發(fā)試驗（性激素激發(fā)試驗）注意事項：性激素激發(fā)試驗相對簡單，不需要空腹。就診當(dāng)天辦理住院手續(xù)，預(yù)交費用1500元。由于是屬于“日間病房”，晚間不需要睡在醫(yī)院內(nèi),次日上午8：00前到兒童內(nèi)分泌科病房做激發(fā)試驗。分用藥前、用藥后30分鐘、60分鐘、90分鐘四個時間點，總時間1.5小時，不需要過早，因為8點前優(yōu)先做生長素激發(fā)試驗，生長素激發(fā)試驗時間更長。激發(fā)試驗當(dāng)天上午10點左右即可辦理出院手續(xù)，中午11點左右一般可回去。GnRH激發(fā)試驗費用：住院、護理，診察費等200元左右，檢查、化驗費：580元，加上激發(fā)試驗藥物達必佳131.04元。如果需要檢查甲狀腺素，需再加120元，性早熟排除性化驗檢查如：甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原、絨毛膜促性腺激素（HCG）、促性上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、皮質(zhì)醇（CORT）等，約180元。醫(yī)院收費處可以刷卡或微信、支付寶掃碼支付。出院時會提供正式出院小結(jié)和結(jié)賬發(fā)票，方便報銷。門診就診或出院后，通過關(guān)注“蕪湖市第一人民醫(yī)院微信公眾號”——門診掛號——掌上醫(yī)院——檢驗報告，輸入門診號或住院號后7位，可查詢?nèi)块T診或住院化驗報告。10、治療問題：重組人生長激素（rhGH)治療，都是在每晚睡前1小時左右由家長或孩子自己注射（會有廠家售后人員上門當(dāng)面教會家長注射方法），注射生長素的BD針非常細，細到一定程度痛感就不明顯了，打針灸時痛感輕就是因為針灸針非常細。rhGH治療后3個月只需要復(fù)查血糖和甲狀腺素，外地病人可以在當(dāng)?shù)貦z查，治療半年時需要來我院復(fù)查一次。對于需要促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa）如達菲林、達必佳、貝衣、抑那通等治療者，由于每4周需要注射一次，本地患者可以在我院注射，外地患者一般都是建議到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或社區(qū)診所注射，一般也是半年左右需要來我院復(fù)查一次。2010年06月24日250551
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