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霍承瑜副主任醫(yī)師 民航總醫(yī)院 心胸外科 一、概述 胸壁腫瘤(tumor of chest wall)是指壁層胸膜、肌肉、血管、神經(jīng)、骨膜、骨骼等深部組織的腫瘤。原發(fā)性腫瘤約占60%，繼發(fā)性腫瘤約占40%。胸壁腫瘤組織來源復雜，病理類型繁多。發(fā)生在胸壁深層軟組織的良性腫瘤常見的有神經(jīng)纖維瘤、纖維瘤、脂肪瘤等。惡性腫瘤常見的有纖維肉瘤、神經(jīng)纖維肉瘤、脂肪肉瘤等。原發(fā)性骨骼腫瘤中，良性腫瘤常見的有軟骨瘤、骨軟骨瘤、骨巨細胞瘤等。惡性腫瘤常見的有軟骨肉瘤、骨肉瘤、惡性骨巨細胞瘤等。 原發(fā)性胸壁腫瘤的病因不明;繼發(fā)性胸壁腫瘤多由其確切的原發(fā)病引起。 二、臨床表現(xiàn) 1.表現(xiàn)：良性腫瘤病程長，缺少特異癥狀，僅少數(shù)有輕度的胸部疼痛。惡性腫瘤早期癥狀不明顯，最常見的主訴是局部疼痛(壓痛)和胸部包塊。有持續(xù)局限性壓痛，并逐漸加重者常提示為惡性病變。 低齡和高齡者惡性可能性大，生長較快的腫瘤惡性可能性大。當有肋間神經(jīng)痛、臂叢及交感神經(jīng)痛、肢體麻木、Horner征或上腹部的放射痛，多提示腫瘤已壓迫和侵犯周圍組織。 2.體格檢查：要注意腫瘤的大小、生長速度、部位、表面情況、與周圍組織的關系及腫塊數(shù)目等。腫瘤直徑大于5cm、胸骨的腫瘤多為惡性;發(fā)生在肋骨肋軟骨交界處的多為軟骨瘤;表面光滑、邊界清楚、有一定活動度的多為良性腫瘤;惡性腫瘤邊界模糊、外形不規(guī)則或凹凸不平且常固定于胸壁無移動性;合并多個腫塊時多考慮為轉移性腫瘤。 3.X線檢查：對診斷意義重大。如有明顯的軟組織腫塊影，并有骨質破壞者，多提示惡性變;若有廣泛骨質破壞，又有放射狀新骨形成時，多考慮骨肉瘤;軟骨瘤或骨軟骨瘤多表現(xiàn)為：腫塊密度普遍增高，并有點片狀骨質形成，但無骨質破壞。肋骨巨細胞瘤X線表現(xiàn)為皂泡樣透亮區(qū)、骨皮質薄如蛋殼。 4.CT檢查：鑒別瘤體的部位、大小、范圍、囊實性以及有無胸內臟器、縱隔的轉移等。 三、醫(yī)技檢查 1.實驗室檢查：肋骨骨髓瘤時尿本-周蛋白呈陽性;血清堿性磷酸酶增高，提示為惡性且骨質廣泛破壞。 2.組織學檢查：經(jīng)皮胸壁活檢可以明確腫瘤的良惡性。 四、診斷依據(jù) 1.胸壁出現(xiàn)無痛或痛性硬腫塊，逐漸增大。 2.腫塊活動或固定。 3.X線檢查可見有肋骨或胸骨部分侵蝕或破壞現(xiàn)象。 4.腫塊穿刺或活檢確定腫瘤性質。 五、治療原則 1.手術治療：只要病人條件許可，無論胸壁的良惡性腫瘤，排除惡性胸壁腫瘤遠處轉移時，均應手術切除。胸壁轉移性腫瘤，如原發(fā)病灶已切除時亦應考慮手術治療。 2.放射治療：某些對放療敏感的胸壁惡性腫瘤可行術前放療或術后放療。 3.化學治療：主要用于繼發(fā)性胸壁腫瘤胸壁切除后的輔助治療，對原發(fā)性胸壁腫瘤很少應用化療。 4.術中注意事項：胸壁腫瘤的手術應以整塊切除為原則。切除的范圍應距腫瘤邊緣5cm以上，上下各一根正常肋骨并連同骨膜，應包括受侵的淺層肌肉、壁層胸膜、肋間組織及其神經(jīng)血管以及區(qū)域淋巴結。如為二次手術時，應將瘢痕連同周圍正常組織一并切除，如病變已侵及肺部，可同時行適當?shù)姆稳~或部分肺葉切除術。 胸壁上部腫瘤涉及鎖骨、肩胛骨和大塊厚肌肉，并易侵犯鎖骨下血管和臂叢神經(jīng)，在切除困難時可切除部分鎖骨以顯露前胸壁腫瘤而切除之。胸壁后上方的腫瘤可按胸廓成型術的方法將其切除，也可經(jīng)第3肋間前外側切口經(jīng)胸在胸內將腫瘤切除。 胸骨腫瘤幾乎都為惡性，手術應將胸骨大部或全部切除，胸骨上部腫瘤可同時切除兩側鎖骨頭。雖破壞性較大，但不必擔心術后胸廓的整體性，兩側肋骨也不會因此而移位和浮動。 胸壁腫瘤切除較大范圍時需行胸壁的缺損，其目的是關閉胸腔和固定胸壁。皮膚軟組織缺損可用帶蒂皮瓣、肌瓣及乳房組織作填充。骨性支架缺損可用自身肋骨、闊筋膜修補，也可用人工材料包括金屬網(wǎng)、鋼針、滌綸布、Marlex網(wǎng)等，其中以后者最為理想。胸骨的部分或全部缺損可利用兩側胸大肌在正中線互相對攏縫合修補，效果滿意。 5.治愈標準：病變廣泛切除，缺損修補滿意，情況良好。 6.好轉標準：病變未徹底切除，全身情況尚可。 溫馨提示：以上是關于胸壁腫瘤的介紹，希望對大家有所幫助。2019年08月02日
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肖海波主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 胸外科 一、概述 胸壁腫瘤包括胸壁軟組織及骨骼的原發(fā)性腫瘤、轉移性胸壁腫瘤和胸內腫瘤直接侵犯胸壁的腫瘤。胸壁腫瘤可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性腫瘤約占60%，繼發(fā)性腫瘤約占40%。繼發(fā)性胸壁腫瘤多為身體其他部位惡性腫瘤轉移至胸壁組織或鄰近胸壁的肺或胸膜惡性腫瘤直接浸潤所致。原發(fā)性胸壁骨骼腫瘤較為少見，其中80％發(fā)生于肋骨，大多數(shù)為良性，約有20％發(fā)生于胸骨，多為惡性。肋骨腫瘤好發(fā)于前胸壁及側胸壁，發(fā)生于后胸壁較為少見。二、病理類型： 胸壁腫瘤組織來源復雜，病理類型繁多。按發(fā)生部位可分為胸壁軟組織腫瘤和胸壁骨骼腫瘤，按細胞類型可分為良性與惡性。 原發(fā)性胸壁軟組織腫瘤中以良性為多見，常見的有纖維瘤、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、脂肪瘤和海綿狀血管瘤等。惡性軟組織腫瘤包括纖維肉瘤、神經(jīng)纖維肉瘤、脂肪肉瘤等。原發(fā)性骨骼腫瘤中，良性腫瘤常見的有骨纖維瘤、骨瘤、軟骨瘤、骨軟骨瘤、骨巨細胞瘤等。惡性腫瘤常見的有軟骨肉瘤、骨肉瘤、惡性骨巨細胞瘤等。為人轉移性胸壁腫瘤系自他處惡性腫瘤太小轉移而來，以轉移挽救至肋骨最為多見，常造成肋骨的局部破壞或病理性骨折，引起疼痛但腫塊多不明顯比較。三、臨床表現(xiàn) 胸壁腫瘤表現(xiàn)為胸壁出現(xiàn)逐漸增大的無痛或痛性隆起腫塊。早期胸壁腫瘤病人，大多數(shù)均無明顯癥狀，其癥狀的輕重與腫瘤大小、生長速度和腫瘤的病理類型密切相關。良性胸壁軟組織腫塊一般均可活動，表面光滑、邊界清楚。胸壁骨性腫瘤呈固定腫塊。惡性腫瘤邊界模糊、外形不規(guī)則，如腫瘤生長迅速，壓迫或浸潤骨質或肋間神經(jīng)疼痛，提示腫瘤可能是惡性。肋骨骨髓瘤時尿本-周蛋白呈陽性；血清堿性磷酸酶增高，提示為惡性且骨質廣泛破壞。胸部X線及CT檢查是診斷胸壁腫瘤的重要方法。不僅可確定腫瘤來源，還可判定胸壁腫瘤部位、大小及有無縱隔轉移等，有無骨質破壞、增生或者變形，另外尚可了解胸內臟器病變和胸壁腫瘤的關系。四、治療 一般不主張在術前行胸壁腫瘤穿刺檢查，因為穿刺可能引起腫瘤細胞種植和促使瘤細胞血行播散。只要病人身體條件許可，胸壁腫瘤不論良性還是惡性均應手術切除。胸壁轉移性腫瘤如原發(fā)病變已切除，亦應采取手術切除。良性腫瘤可做局部切除，惡性腫瘤應以整塊切除為原則，切口應距瘤體邊緣5cm。切除大塊腫瘤時須修補胸壁缺損，以防反常呼吸。惡性腫瘤切除后，依其具體情況輔以化療或放射治療。 胸壁腫瘤切除所造成的胸壁缺損；如面積小于6cm2，特別是位于后胸壁其外有較厚肌肉保護者，不需重建胸壁。較大面積胸壁缺損，特別是在前或外側胸壁者，必須行胸壁重建。因為大面積的胸壁軟化不但嚴重消弱肺的通氣功能，也影響患者術后咳嗽排痰。胸壁重建一般采用以自體筋膜、肋骨及肌肉組織、滌綸補片或鈦網(wǎng)。例1小兒肋骨腫瘤例2胸壁結核例3胸骨惡性腫瘤2011年06月27日3082
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