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黃志亮副主任醫(yī)師 武漢市第五醫(yī)院 胸心血管外科 一、概述胸壁腫瘤(tumor of chest wall)是指壁層胸膜、肌肉、血管、神經(jīng)、骨膜、骨骼等深部組織的腫瘤。原發(fā)性腫瘤約占60%，繼發(fā)性腫瘤約占40%。胸壁腫瘤組織來源復(fù)雜，病理類型繁多。發(fā)生在胸壁深層軟組織的良性腫瘤常見的有神經(jīng)纖維瘤、纖維瘤、脂肪瘤等。惡性腫瘤常見的有纖維肉瘤、神經(jīng)纖維肉瘤、脂肪肉瘤等。原發(fā)性骨骼腫瘤中，良性腫瘤常見的有軟骨瘤、骨軟骨瘤、骨巨細(xì)胞瘤等。惡性腫瘤常見的有軟骨肉瘤、骨肉瘤、惡性骨巨細(xì)胞瘤等。原發(fā)性胸壁腫瘤的病因不明；繼發(fā)性胸壁腫瘤多由其確切的原發(fā)病引起。二、臨床表現(xiàn)1.表現(xiàn)：良性腫瘤病程長，缺少特異癥狀，僅少數(shù)有輕度的胸部疼痛。惡性腫瘤早期癥狀不明顯，最常見的主訴是局部疼痛（壓痛）和胸部包塊。有持續(xù)局限性壓痛，并逐漸加重者常提示為惡性病變。低齡和高齡者惡性可能性大，生長較快的腫瘤惡性可能性大。當(dāng)有肋間神經(jīng)痛、臂叢及交感神經(jīng)痛、肢體麻木、Horner征或上腹部的放射痛，多提示腫瘤已壓迫和侵犯周圍組織。2.體格檢查：要注意腫瘤的大小、生長速度、部位、表面情況、與周圍組織的關(guān)系及腫塊數(shù)目等。腫瘤直徑大于5cm、胸骨的腫瘤多為惡性；發(fā)生在肋骨肋軟骨交界處的多為軟骨瘤；表面光滑、邊界清楚、有一定活動(dòng)度的多為良性腫瘤；惡性腫瘤邊界模糊、外形不規(guī)則或凹凸不平且常固定于胸壁無移動(dòng)性；合并多個(gè)腫塊時(shí)多考慮為轉(zhuǎn)移性腫瘤。3.X線檢查：對(duì)診斷意義重大。如有明顯的軟組織腫塊影，并有骨質(zhì)破壞者，多提示惡性變；若有廣泛骨質(zhì)破壞，又有放射狀新骨形成時(shí)，多考慮骨肉瘤；軟骨瘤或骨軟骨瘤多表現(xiàn)為：腫塊密度普遍增高，并有點(diǎn)片狀骨質(zhì)形成，但無骨質(zhì)破壞。肋骨巨細(xì)胞瘤X線表現(xiàn)為皂泡樣透亮區(qū)、骨皮質(zhì)薄如蛋殼。4.CT檢查：鑒別瘤體的部位、大小、范圍、囊實(shí)性以及有無胸內(nèi)臟器、縱隔的轉(zhuǎn)移等。三、醫(yī)技檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：肋骨骨髓瘤時(shí)尿本-周蛋白呈陽性；血清堿性磷酸酶增高，提示為惡性且骨質(zhì)廣泛破壞。2.組織學(xué)檢查：經(jīng)皮胸壁活檢可以明確腫瘤的良惡性。四、診斷依據(jù)1.胸壁出現(xiàn)無痛或痛性硬腫塊，逐漸增大。2.腫塊活動(dòng)或固定。3.X線檢查可見有肋骨或胸骨部分侵蝕或破壞現(xiàn)象。4.腫塊穿刺或活檢確定腫瘤性質(zhì)。五、治療原則1.手術(shù)治療：只要病人條件許可，無論胸壁的良惡性腫瘤，排除惡性胸壁腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，均應(yīng)手術(shù)切除。胸壁轉(zhuǎn)移性腫瘤，如原發(fā)病灶已切除時(shí)亦應(yīng)考慮手術(shù)治療。2.放射治療：某些對(duì)放療敏感的胸壁惡性腫瘤可行術(shù)前放療或術(shù)后放療。3.化學(xué)治療：主要用于繼發(fā)性胸壁腫瘤胸壁切除后的輔助治療，對(duì)原發(fā)性胸壁腫瘤很少應(yīng)用化療。4.術(shù)中注意事項(xiàng)：胸壁腫瘤的手術(shù)應(yīng)以整塊切除為原則。切除的范圍應(yīng)距腫瘤邊緣5cm以上，上下各一根正常肋骨并連同骨膜，應(yīng)包括受侵的淺層肌肉、壁層胸膜、肋間組織及其神經(jīng)血管以及區(qū)域淋巴結(jié)。如為二次手術(shù)時(shí)，應(yīng)將瘢痕連同周圍正常組織一并切除，如病變已侵及肺部，可同時(shí)行適當(dāng)?shù)姆稳~或部分肺葉切除術(shù)。胸壁上部腫瘤涉及鎖骨、肩胛骨和大塊厚肌肉，并易侵犯鎖骨下血管和臂叢神經(jīng)，在切除困難時(shí)可切除部分鎖骨以顯露前胸壁腫瘤而切除之。胸壁后上方的腫瘤可按胸廓成型術(shù)的方法將其切除，也可經(jīng)第3肋間前外側(cè)切口經(jīng)胸在胸內(nèi)將腫瘤切除。胸骨腫瘤幾乎都為惡性，手術(shù)應(yīng)將胸骨大部或全部切除，胸骨上部腫瘤可同時(shí)切除兩側(cè)鎖骨頭。雖破壞性較大，但不必?fù)?dān)心術(shù)后胸廓的整體性，兩側(cè)肋骨也不會(huì)因此而移位和浮動(dòng)。胸壁腫瘤切除較大范圍時(shí)需行胸壁的缺損，其目的是關(guān)閉胸腔和固定胸壁。皮膚軟組織缺損可用帶蒂皮瓣、肌瓣及乳房組織作填充。骨性支架缺損可用自身肋骨、闊筋膜修補(bǔ)，也可用人工材料包括金屬網(wǎng)、鋼針、滌綸布、Marlex網(wǎng)等，其中以后者最為理想。胸骨的部分或全部缺損可利用兩側(cè)胸大肌在正中線互相對(duì)攏縫合修補(bǔ)，效果滿意。5.治愈標(biāo)準(zhǔn)：病變廣泛切除，缺損修補(bǔ)滿意，情況良好。6.好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：病變未徹底切除，全身情況尚可。2019年05月05日
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肖海波主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 心胸外科 一、概述 胸壁腫瘤包括胸壁軟組織及骨骼的原發(fā)性腫瘤、轉(zhuǎn)移性胸壁腫瘤和胸內(nèi)腫瘤直接侵犯胸壁的腫瘤。胸壁腫瘤可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性腫瘤約占60%，繼發(fā)性腫瘤約占40%。繼發(fā)性胸壁腫瘤多為身體其他部位惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至胸壁組織或鄰近胸壁的肺或胸膜惡性腫瘤直接浸潤所致。原發(fā)性胸壁骨骼腫瘤較為少見，其中80％發(fā)生于肋骨，大多數(shù)為良性，約有20％發(fā)生于胸骨，多為惡性。肋骨腫瘤好發(fā)于前胸壁及側(cè)胸壁，發(fā)生于后胸壁較為少見。二、病理類型： 胸壁腫瘤組織來源復(fù)雜，病理類型繁多。按發(fā)生部位可分為胸壁軟組織腫瘤和胸壁骨骼腫瘤，按細(xì)胞類型可分為良性與惡性。 原發(fā)性胸壁軟組織腫瘤中以良性為多見，常見的有纖維瘤、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、脂肪瘤和海綿狀血管瘤等。惡性軟組織腫瘤包括纖維肉瘤、神經(jīng)纖維肉瘤、脂肪肉瘤等。原發(fā)性骨骼腫瘤中，良性腫瘤常見的有骨纖維瘤、骨瘤、軟骨瘤、骨軟骨瘤、骨巨細(xì)胞瘤等。惡性腫瘤常見的有軟骨肉瘤、骨肉瘤、惡性骨巨細(xì)胞瘤等。為人轉(zhuǎn)移性胸壁腫瘤系自他處惡性腫瘤太小轉(zhuǎn)移而來，以轉(zhuǎn)移挽救至肋骨最為多見，常造成肋骨的局部破壞或病理性骨折，引起疼痛但腫塊多不明顯比較。三、臨床表現(xiàn) 胸壁腫瘤表現(xiàn)為胸壁出現(xiàn)逐漸增大的無痛或痛性隆起腫塊。早期胸壁腫瘤病人，大多數(shù)均無明顯癥狀，其癥狀的輕重與腫瘤大小、生長速度和腫瘤的病理類型密切相關(guān)。良性胸壁軟組織腫塊一般均可活動(dòng)，表面光滑、邊界清楚。胸壁骨性腫瘤呈固定腫塊。惡性腫瘤邊界模糊、外形不規(guī)則，如腫瘤生長迅速，壓迫或浸潤骨質(zhì)或肋間神經(jīng)疼痛，提示腫瘤可能是惡性。肋骨骨髓瘤時(shí)尿本-周蛋白呈陽性；血清堿性磷酸酶增高，提示為惡性且骨質(zhì)廣泛破壞。胸部X線及CT檢查是診斷胸壁腫瘤的重要方法。不僅可確定腫瘤來源，還可判定胸壁腫瘤部位、大小及有無縱隔轉(zhuǎn)移等，有無骨質(zhì)破壞、增生或者變形，另外尚可了解胸內(nèi)臟器病變和胸壁腫瘤的關(guān)系。四、治療 一般不主張?jiān)谛g(shù)前行胸壁腫瘤穿刺檢查，因?yàn)榇┐炭赡芤鹉[瘤細(xì)胞種植和促使瘤細(xì)胞血行播散。只要病人身體條件許可，胸壁腫瘤不論良性還是惡性均應(yīng)手術(shù)切除。胸壁轉(zhuǎn)移性腫瘤如原發(fā)病變已切除，亦應(yīng)采取手術(shù)切除。良性腫瘤可做局部切除，惡性腫瘤應(yīng)以整塊切除為原則，切口應(yīng)距瘤體邊緣5cm。切除大塊腫瘤時(shí)須修補(bǔ)胸壁缺損，以防反常呼吸。惡性腫瘤切除后，依其具體情況輔以化療或放射治療。 胸壁腫瘤切除所造成的胸壁缺損；如面積小于6cm2，特別是位于后胸壁其外有較厚肌肉保護(hù)者，不需重建胸壁。較大面積胸壁缺損，特別是在前或外側(cè)胸壁者，必須行胸壁重建。因?yàn)榇竺娣e的胸壁軟化不但嚴(yán)重消弱肺的通氣功能，也影響患者術(shù)后咳嗽排痰。胸壁重建一般采用以自體筋膜、肋骨及肌肉組織、滌綸補(bǔ)片或鈦網(wǎng)。例1小兒肋骨腫瘤例2胸壁結(jié)核例3胸骨惡性腫瘤2011年06月27日3097
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