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逄旭光副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 胸外科 人體里有許多各種各樣的腺體，很多人都知道乳腺、腮腺、甲狀腺、前列腺，但是很可能不知道胸腺是什么，或者壓根就沒聽說過“胸腺”這個(gè)名詞。今天，逄醫(yī)生就來談?wù)勥@個(gè)“低調(diào)”的腺體，以及發(fā)生在這個(gè)腺體上的腫瘤——胸腺瘤。 解剖上，胸腺位于胸骨的后方，心臟的前方，即前縱隔區(qū)域。其大小類似一只大點(diǎn)的蝴蝶，分為左右腺葉。小部分人可能同時(shí)存在異位胸腺，即在頸部、甲狀腺或肺門區(qū)存在散在的、微小的胸腺組織。 胸腺的大小隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)生變化。從嬰兒時(shí)期開始，胸腺開始逐漸長(zhǎng)大，一直到青春期達(dá)到最大體積，之后又逐漸縮小、退化，慢慢地被脂肪組織取代。 之所以呈現(xiàn)這種生長(zhǎng)模式，與胸腺的功能密切相關(guān)。胸腺是一個(gè)同時(shí)具有免疫功能和內(nèi)分泌功能的器官。從出生開始到青春期，胸腺是人體內(nèi)T淋巴細(xì)胞（一種重要的免疫細(xì)胞）從“娃娃兵”——幼稚的無功能狀態(tài)，成長(zhǎng)、轉(zhuǎn)變?yōu)槌墒斓拿庖摺皯?zhàn)士”的“訓(xùn)練營(yíng)”。骨髓中產(chǎn)生的T淋巴細(xì)胞隨血流到達(dá)胸腺，然后經(jīng)過一系列正向和負(fù)向選擇過程，最終僅有約2%能夠成長(zhǎng)為功能完備、“文武雙全”的成年T淋巴細(xì)胞。在青春期，胸腺的“培訓(xùn)”功能到達(dá)頂峰。青春期之后，這種功能逐漸衰退，胸腺體積也逐漸縮小。除了免疫功能外，胸腺也分泌一些激素類物質(zhì)，如胸腺肽、胸腺素、褪黑素等，調(diào)節(jié)其自身免疫功能和其他臟器功能。 另一方面，近年來的科學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，人的衰老并不是像以前認(rèn)為的如同機(jī)器磨損、老化一樣被動(dòng)地發(fā)生，而是一個(gè)主動(dòng)控制的過程，即衰老的程序早已“寫入”人體，何時(shí)開始、何時(shí)加快或減緩已經(jīng)被“程序化”。胸腺與免疫功能的“程序化”衰老密切相關(guān)。在60歲左右，胸腺的退化“觸發(fā)”免疫功能衰退，機(jī)體發(fā)生感染或腫瘤等疾病的機(jī)會(huì)開始顯著增加。如何減緩這種胸腺退化，有可能是延緩衰老過程的有效途徑。 胸腺瘤和胸腺癌都是發(fā)生于胸腺上皮細(xì)胞的惡性腫瘤性病變，統(tǒng)稱胸腺惡性腫瘤，發(fā)病率約為3.2/100萬，是一種相對(duì)比較少見的惡性腫瘤，生物學(xué)行為也比較惰性（生長(zhǎng)、進(jìn)展緩慢）。其中，胸腺瘤的惰性特征更為明顯，屬低度惡性腫腫瘤，很少發(fā)生淋巴或血循環(huán)轉(zhuǎn)移，更多地表現(xiàn)為侵犯局部器官或組織，如肺、心包、血管等。（胸腺腫瘤通常分為I—IV期，期別越高，預(yù)后越差） 臨床上，大多數(shù)患者無明顯癥狀，而是因體檢或其他疾病進(jìn)行胸部CT或MR（磁共振）檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)胸腺腫瘤。少數(shù)病灶較大的患者，可以出現(xiàn)胸悶、胸痛或氣急等腫瘤壓迫癥狀。另外，胸腺腫瘤患者可能合并一些自身免疫疾病，比如約20-30%的患者可能同時(shí)合并重癥肌無力（MG），這一特點(diǎn)也與胸腺的免疫功能有關(guān)。 胸部增強(qiáng)CT和MR是胸腺腫瘤最主要的影像學(xué)檢查手段，可以清晰地顯示腫瘤的大小、形狀、密度、邊界，幫助判斷腫瘤與鄰近大血管、器官的關(guān)系以及胸腔內(nèi)是否存在轉(zhuǎn)移病灶，從而為進(jìn)一步診治提供依據(jù)。 外科手術(shù)是胸腺腫瘤主要的治療方式，也是有望實(shí)現(xiàn)治愈的基本途徑。因此，對(duì)于外科手術(shù)可以完整切除的胸腺腫瘤，不推薦行術(shù)前穿刺活檢來明確病理診斷。 近20年來，胸腺腫瘤的外科手術(shù)治療效果獲得了長(zhǎng)足進(jìn)步，總體切除率明顯提升（尤其是對(duì)于胸腺癌和III期胸腺瘤），而且微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)的應(yīng)用也明顯增加。首選術(shù)式仍是全胸腺切除術(shù)，且強(qiáng)調(diào)完整切除腫瘤原則，即手術(shù)需將腫瘤、鄰近受累區(qū)域、胸腺做徹底根治性切除，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性。 對(duì)于術(shù)前評(píng)估無法完整切除的中晚期胸腺腫瘤，行穿刺活檢、明確病理類型后，可先行新輔助放、化療，再視效果決定是否仍有手術(shù)機(jī)會(huì)。對(duì)于新輔助治療無效，或因年齡、身體原因無法接受手術(shù)治療的患者，應(yīng)考慮包括聯(lián)合放療、化療、激素治療、支持治療等多種方法在內(nèi)的綜合治療。 需要指出的是，由于與肺癌、肝癌等惡性腫瘤相比，胸腺腫瘤惡性程度不高，所以根治術(shù)后患者生存期往往較長(zhǎng)，因此手術(shù)后的隨訪期應(yīng)延長(zhǎng)至10年。對(duì)于部分術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，不少可能仍存在二次手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。 總體來看，組織類型、分期和手術(shù)完整切除程度是胸腺腫瘤的三個(gè)關(guān)鍵預(yù)后影響因素。對(duì)于完整切除的I期、II期胸腺瘤，術(shù)后5年、10年的生存率可以分別達(dá)到 85%、75%左右。2019年04月02日
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謝冬主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 什么是胸腺瘤？胸腺瘤是惡性嗎同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院 胸外科 謝冬臨床工作中，經(jīng)常會(huì)有患者拿著報(bào)告來咨詢，前縱隔結(jié)節(jié)是什么？胸腺瘤是癌癥嗎？有哪些癥狀？胸腺瘤怎樣治療？嚴(yán)重嗎？一前縱隔結(jié)節(jié)在哪里？位于心臟前方，胸骨的后方二.前縱隔結(jié)節(jié)最常見的疾病是什么？最常見的疾病包括：胸腺瘤，胸腺癌，胸腺囊腫，胸腺增生，精原細(xì)胞瘤等。三..什么是胸腺瘤？胸腺瘤是一種低度惡性腫瘤，總體而言，生長(zhǎng)緩慢，但有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。胸腺切除后，一般不影響成人患者的免疫功能。男女發(fā)病比例基本相當(dāng)，高發(fā)年齡位于40-60歲。四.胸腺瘤有哪些癥狀？1）.體檢發(fā)現(xiàn)，無癥狀結(jié)節(jié)較小的患者，多數(shù)無癥狀，系體檢發(fā)現(xiàn)，沒有任何癥狀。2）.周圍組織壓迫癥狀如果腫塊較大，產(chǎn)生相應(yīng)的壓迫癥狀，可以包括：胸悶，胸痛（腫瘤直接壓迫產(chǎn)生的癥狀），咳嗽，咳痰（腫瘤壓迫肺組織），氣急，氣促（腫瘤壓迫肺組織），聲音嘶啞（腫瘤侵犯喉返神經(jīng)），飲水嗆咳（腫瘤侵犯喉上神經(jīng)），上肢及頭面部浮腫（腫瘤壓迫無名靜脈或上腔靜脈）等，以及非特異性癥狀，例如發(fā)熱，乏力等。頭面部浮腫的典型表現(xiàn)治療后，該患者頭頸部腫脹明顯好轉(zhuǎn)3）.副瘤綜合征約30%胸腺瘤患者會(huì)出現(xiàn)副瘤綜合征（其中重癥肌無力，MG最多見，且多見于B2型胸腺瘤）：（1）重癥肌無力等神經(jīng)肌肉綜合癥。約18%～50%的胸腺瘤患者并重癥肌無力。而約8%～15%重癥肌無力患者有胸腺瘤。肌無力癥狀患者，主要癥狀包括：四肢無力，眼瞼下垂，視物重影等，表現(xiàn)的特點(diǎn)是晨輕暮重，就是，早期肌無力癥狀輕微，晚上肌無力癥狀加重。部分患者口服溴吡啶斯的明后，迅速癥狀好轉(zhuǎn)。（2）單純紅細(xì)胞再生障礙貧血（嚴(yán)重貧血），白細(xì)胞、血小板減少等血液疾病。（3）低伽馬球蛋白血癥、T細(xì)胞缺陷綜合癥等免疫缺陷病，而易患感染。典型的眼瞼下垂復(fù)視就是眼睛看東西重影，可以左右重影，或上下重影。下圖是典型復(fù)視的表現(xiàn)五、胸腺瘤的典型CT表現(xiàn)是什么樣的？1.非侵襲性胸腺瘤:圓形、卵圓形或分葉狀腫塊;邊界清晰;多數(shù)密度均勻,也可發(fā)生囊變;大部分腫瘤生長(zhǎng)不對(duì)稱,居于前縱隔的一側(cè)；直徑<2cm的胸腺瘤可僅表現(xiàn)為正常胸腺邊緣局部隆起。2.侵襲性胸腺瘤侵襲性胸腺瘤明確的CT征象：縱隔結(jié)構(gòu)的包繞，直接侵犯中心靜脈、心包或胸膜種植轉(zhuǎn)移和晚期發(fā)生的跨膈肌擴(kuò)散。侵犯上腔靜脈，伴有雙側(cè)胸水3. 胸腺癌胸腺鱗癌六 哪些前縱隔占位或前縱隔結(jié)節(jié)不是胸腺瘤？1.謝大夫，這個(gè)前縱隔占位是胸腺瘤嗎？元芳，這個(gè)不是胸腺瘤，這是一個(gè)異位的縱隔胰腺，伴有病灶破裂腐蝕左肺上葉，造成左肺上葉感染。2.謝大夫，這個(gè)前縱隔占位，是胸腺瘤嗎？回答：這是一個(gè)異位的甲狀旁腺囊腫，不是胸腺瘤，它的位置更靠近頸部3. 謝大夫，這個(gè)前縱隔占位，是胸腺瘤嗎？回答：這是一個(gè)胸骨后甲狀腺，不是胸腺瘤，它從頸部一直下降墜落到胸腔里。4.謝大夫，這個(gè)前縱隔占位，是胸腺瘤嗎？回答：這是一個(gè)縱隔畸胎瘤，不是胸腺瘤，這個(gè)腫瘤內(nèi)部包含很多脂肪成分，以及鈣化影，這些都是典型縱隔畸胎瘤的表現(xiàn)5.謝大夫，這個(gè)前縱隔占位，是胸腺瘤嗎？回答：這也是一個(gè)縱隔畸胎瘤，不是胸腺瘤，這個(gè)腫瘤內(nèi)部有個(gè)非常典型的囊內(nèi)子囊，這也是典型縱隔畸胎瘤的表現(xiàn)。6.謝大夫，這個(gè)縱隔占位，是胸腺瘤嗎？回答：這是一個(gè)心包囊腫，不是胸腺瘤，但這個(gè)只能術(shù)中探查才能鑒別診斷。7.謝大夫，這個(gè)縱隔占位，是胸腺瘤嗎？回答：這是一個(gè)支氣管囊腫，不是胸腺瘤，但有時(shí)候縱隔囊腫包括，胸腺囊腫，支氣管囊腫，心包囊腫，術(shù)前很難鑒別診斷，有時(shí)即使CT結(jié)合磁共振也難以診斷。胸腺瘤往往也會(huì)合并胸腺囊腫，因此有時(shí)對(duì)于胸腺瘤和縱隔囊腫無法鑒別的情況下，必要時(shí)還是需要手術(shù)探查，依靠病理最終診斷。8.謝大夫，這個(gè)縱隔占位，是胸腺瘤嗎？回答：病理證實(shí)：這不是胸腺瘤，而是一個(gè)胸腺淋巴樣（濾泡性）增生下圖是另一個(gè)胸腺增生9.謝大夫，這個(gè)縱隔占位，是胸腺瘤嗎？回答：病理證實(shí)：這不是胸腺瘤，而是一個(gè)胸腺囊腫七前縱隔結(jié)節(jié)，疑診胸腺瘤應(yīng)該如何治療近年來，隨著影像技術(shù)提高，前縱隔小結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率明顯提高，這部分患者給臨床工作帶來巨大困擾，特別是小于2cm的縱隔小結(jié)節(jié)，術(shù)前診斷困難，可能包括的疾病有：胸腺瘤，胸腺增生，胸腺囊腫，淋巴瘤等，病灶位于胸骨后，難于行穿刺明確診斷，同時(shí)術(shù)前診斷特異性低。1.這部分患者如果結(jié)節(jié)小于1cm，建議定期隨訪，不推薦直接手術(shù)。2.如果結(jié)節(jié)大于2cm，胸腺瘤不能除外者，建議行微創(chuàng)手術(shù)切除。3.病灶介于1-2cm之間者，建議必要時(shí)行磁共振或PET/CT監(jiān)測(cè)，如果提示縱隔囊腫可能性大，可考慮繼續(xù)隨訪，如果提示實(shí)質(zhì)性腫瘤，建議行手術(shù)切除。八胸腺瘤是良性的還是惡性的，是癌嗎？1.多數(shù)胸腺瘤是低度惡性腫瘤，但少數(shù)胸腺瘤表現(xiàn)為侵襲性病變，可以侵犯大血管，包括無名動(dòng)脈，上腔靜脈，肺動(dòng)脈等，也可以出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，包括胸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，肺轉(zhuǎn)移，胸膜轉(zhuǎn)移，鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至腦轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移等。2.還有些少數(shù)患者為胸腺癌。3.多數(shù)胸腺瘤患者表現(xiàn)為低度惡性腫瘤，表現(xiàn)為惰性腫瘤。九胸腺瘤術(shù)前應(yīng)該做哪些檢查1.胸腺瘤術(shù)前最好做薄層增強(qiáng)胸部CT（靜脈打藥水的CT），一方面評(píng)估縱隔病灶與周圍血管或其他重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系如何？如果手術(shù)切除，有沒有間隙能夠提供分離；另一方面，評(píng)估胸腔內(nèi)，胸膜或肺內(nèi)有無轉(zhuǎn)移灶。相當(dāng)一部分胸腺腫瘤患者有肺或胸膜的侵犯或轉(zhuǎn)移，術(shù)中需要局部切除肺組織。2.是否需要行PET/CT如果病灶較大，或疑診胸腺癌時(shí)，還需要評(píng)估頭顱磁共振，全身骨掃描或PET/ct，以排除有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。3.術(shù)前腫瘤是否需要穿刺？如果預(yù)計(jì)腫瘤可以手術(shù)切除，術(shù)前不推薦穿刺，因?yàn)椴≡钗挥谛毓呛?，有時(shí)難以穿刺。如果術(shù)前估計(jì)無法手術(shù)切除，或無法與其他惡性縱隔腫瘤（惡性生殖細(xì)胞腫瘤，惡性淋巴瘤，縱隔型肺癌）鑒別時(shí)，可以考慮穿刺明確診斷，經(jīng)放療或化療，如果腫瘤縮小，可以再次評(píng)估有無手術(shù)切除可能。4.其他檢查包括：肺功能，心電圖，動(dòng)脈血?dú)?，肌電圖，腹部超聲，下肢靜脈彩超，新斯的明實(shí)驗(yàn)等。十胸腺瘤如何手術(shù)切除對(duì)于體積較小、沒有侵襲的胸腺瘤，一般可選擇胸腔鏡的微創(chuàng)治療，這種治療創(chuàng)傷小，且圍手術(shù)期并發(fā)癥少，此外，對(duì)于部分有侵襲的胸腺瘤，如瘤體侵犯了心包或胸膜，也可以通過胸腔鏡治療。對(duì)于一些體積較大，有侵襲的胸腺瘤，如侵犯了大血管等，需要通過傳統(tǒng)的手術(shù)切除的方法來治療。單孔胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)元芳，你看下面的圖是胸腔鏡從四孔——三孔——雙孔——一直過渡到單孔，切口減少，更微創(chuàng)。元芳，你看，這是單孔胸腔鏡術(shù)后患者的切口，非常小。十一胸腺瘤的預(yù)后如何？得了胸腺瘤，還能活多久？胸腺瘤手術(shù)切除率較高，Kondo等報(bào)道1098例胸腺瘤I、II、III、IV期切除率分別為100%、100%、85%、42%。而完整切除與預(yù)后密切相關(guān)，Regnard等報(bào)道307例完整切除胸腺瘤10年生存率分別為80%、78%、75%、42%，15年生存率分別為78%、73%、30%、8%，相對(duì)于其他類型惡性腫瘤效果好。胸腺瘤的預(yù)后主要取決于，胸腺瘤分型、Masaoka分期、是否手術(shù)完整切除、腫瘤大小、伴隨疾病的存在、術(shù)后輔助治療等。十二胸腺瘤術(shù)后要不要化療或放療？1.絕大多數(shù)胸腺瘤術(shù)后不需要化療，I期，II期，A型，AB型，B1型胸腺瘤術(shù)后一般不主張放療，B2型，B3型以及C型胸腺瘤需要考慮放療。2.如果不是根治性手術(shù)，有病灶殘留，需要進(jìn)一步行放療。3.如果術(shù)中無意中發(fā)現(xiàn)胸膜轉(zhuǎn)移，需要行轉(zhuǎn)移側(cè)的肋膈角的切線位放療。4.如果是IV期胸腺瘤，需要進(jìn)一步化療。十三胸腺瘤術(shù)后要不要靶向治療？胸腺瘤靶向藥物研究是近年來研究的熱點(diǎn)，相關(guān)基因有表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）、Kit、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、Kras、人表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER-2）等,雖然積極探索，但多數(shù)效果不佳。十四胸腺瘤總結(jié)總結(jié)一下，胸腺瘤總體是一類較為緩和的低度惡性腫瘤，發(fā)展緩慢，但仍具有致死性，建議早期積極治療。早期切除是唯一有效的根治性措施。化療，靶向治療療效均不理想，放療主要用于手術(shù)后降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，或挽救性治療，中藥基本沒什么效果。合并肌無力患者，術(shù)后還需要神經(jīng)內(nèi)科長(zhǎng)期隨訪診治。早期發(fā)現(xiàn)的胸腺瘤，單純手術(shù)治療可以根治，預(yù)后較好，不用過于擔(dān)心。早期胸腺瘤，可以采用單孔胸腔鏡手術(shù)，或經(jīng)頸部微創(chuàng)手術(shù)，或者經(jīng)劍突下胸腔鏡手術(shù)，費(fèi)用3-4萬左右，中晚期腫瘤需要開胸手術(shù)治療；局部晚期腫瘤，可以行手術(shù)切除聯(lián)合大血管重建治療。前縱隔占位，除了胸腺瘤以外，還包括：縱隔囊腫（支氣管囊腫，胸腺囊腫，心包囊腫等），淋巴瘤，縱隔畸胎瘤，胸腺癌，casttleman disease等，需要仔細(xì)鑒別診斷。前縱隔結(jié)節(jié)，除了胸腺瘤以外，還有胸腺增生，胸腺囊腫，胸腺脂肪瘤等，需要仔細(xì)鑒別診斷。十五 最后，謝冬醫(yī)生那么博學(xué)，去哪里能找他看病呢？元芳，謝冬醫(yī)生每周二上午延慶路門診、周四下午總院專家門診總院：上海市楊浦區(qū)政民路507號(hào)(靠近五角場(chǎng))上海市肺科醫(yī)院門診4樓延慶路門診：上海市徐匯區(qū)延慶路130號(hào)氣管腫瘤、氣管狹窄、巨大胸腔腫瘤（>5cm）、胸膜間皮瘤、胸腺瘤、縱隔神經(jīng)源性腫瘤，肺移植屬于急重癥手術(shù)，謝大夫的號(hào)不容易掛，如果前述情況，可以憑CT報(bào)告單，門診現(xiàn)場(chǎng)找我助理加號(hào)。2018年07月21日28117
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陳凱副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 胸外科 近年來《西游記》作為超級(jí)IP，不斷的被電影人翻拍，重新演繹。孫悟空--無數(shù)人兒童時(shí)代的超級(jí)英雄，被人描述成各種不同的形象，新西蘭與美國(guó)合作拍了部新片《TheLegendofMonkey》更是要讓人驚呼驚不驚喜，意不意外？我對(duì)孫悟空的印象就是七十二變了，當(dāng)然不是道教的七十二地煞之術(shù)，而是迷人眼睛的七十二變。齊天大圣的這種變化應(yīng)是體現(xiàn)了他在客觀世界中呈現(xiàn)方式的多樣性，時(shí)而是座廟，時(shí)而是棵樹，時(shí)而是個(gè)小沙彌。類似的多樣性不但出現(xiàn)在神話世界，同時(shí)也充斥在現(xiàn)實(shí)生活中，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里，胸腺瘤就是這樣一種疾病。胸腺瘤本身是個(gè)相對(duì)簡(jiǎn)單的腫瘤，是最常見的成人前上縱隔原發(fā)性腫瘤，大約占縱隔腫瘤的20-40%。腫瘤來源于胸腺上皮細(xì)胞，包括數(shù)量不等的淋巴細(xì)胞，WHO依據(jù)腫瘤組織成分比例的構(gòu)成不同將胸腺瘤分成不同亞型。腫瘤多數(shù)生長(zhǎng)緩慢，患者早期可以沒有腫瘤壓迫或侵犯鄰近器官而引起的不舒癥狀，比如胸悶、胸痛，但是通過胸部的CT或是MRI檢查可以發(fā)現(xiàn)胸腺瘤，所以很多患者是很偶然情況下發(fā)現(xiàn)有胸腺瘤的。胸腺瘤僅僅是默默地生長(zhǎng)嗎？事實(shí)并不如此，胸腺瘤也有它的臨床表現(xiàn)多樣性，也有它的七十二變，重癥肌無力就是其中之一。早在胸腺瘤被診斷發(fā)現(xiàn)之前，10%-46%的胸腺瘤患者就會(huì)有重癥肌無力的表現(xiàn)，認(rèn)識(shí)這種表現(xiàn)有助于胸腺瘤的早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期手術(shù)。肌無力顧名思義就是肌肉沒有力量，并且有幾個(gè)特點(diǎn)可以幫助記憶。首先，具有晨輕暮重的波動(dòng)性，肌無力的癥狀在早晨或是休息好后會(huì)較輕，在下午或是傍晚勞累后會(huì)加重。其次，肌無力的癥狀通常從眼部開始，再到面部、咽部、直至四肢，這與我們通常工作鍛煉導(dǎo)致的疲勞無力不同。最后，要記住幾個(gè)重要的癥狀將有助于警醒我們是否發(fā)?。荷涎鄄€的下垂、視物模糊、吞咽或發(fā)音困難。如果有這些表現(xiàn)就是重癥肌無力，就是胸腺瘤了嗎？沒這么簡(jiǎn)單。不是所有的廟都是孫悟空變的，不是所有的癥狀都是胸腺瘤惹的禍。醫(yī)生需要做些檢查，比如重復(fù)神經(jīng)電刺激、單纖維肌電圖、AchR抗體滴度檢查、新斯的明試驗(yàn)等，以進(jìn)一步明確是否是重癥肌無力。胸部CT及MRI是最好使的照妖鏡，可以快速，簡(jiǎn)單的發(fā)現(xiàn)躲在病人縱隔內(nèi)的胸腺腫瘤，讓胸腺瘤無處可藏，明確診斷，及時(shí)治療。除了重癥肌無力是胸腺瘤的七十二變之一外，肌無力也有可能是Eaten-Lambert綜合癥，表現(xiàn)為四肢近端及軀干的無力，下肢比上肢重，短暫用力后肌力反而會(huì)增強(qiáng)。這種少見的疾病同樣可能是與胸腺瘤相關(guān)的。這次先介紹這兩種變化吧，貪多嚼不爛，下次再介紹胸腺瘤的其他變化，懷疑胸腺瘤的患者記得行胸部CT或是MRI檢查，早期診斷，早期治療。上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院周三下午縱隔腫瘤微創(chuàng)專病門診本文系陳凱醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年04月14日4661
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 上次門診，有一位老人家拿著胸部CT來看病，說今年單位體檢給六十歲以上的老職工都拍的胸部CT,發(fā)現(xiàn)了胸腔里有一個(gè)直徑兩厘米的腫瘤，自己拿著片子去看過幾家醫(yī)院，有的醫(yī)生說這是前縱隔腫瘤，有的醫(yī)生說這是個(gè)胸腺瘤，到底自己這是個(gè)什么腫瘤？想聽聽我的意見。仔細(xì)閱讀老人家?guī)淼钠?，發(fā)現(xiàn)這個(gè)腫瘤生長(zhǎng)在前縱隔稍靠右側(cè)的位置，邊緣很光滑，包膜很完整。我對(duì)他說，這幾個(gè)醫(yī)生的意見都是有道理的。這位老人家提到的前縱隔腫瘤和胸腺瘤是一回事么？ 我們首先來看縱隔這個(gè)部位在哪里，大家用手摸一下自己胸部最正中的位置，是一塊比較扁平狹長(zhǎng)的骨骼，這就是我們的胸骨，縱隔就是在胸骨的后方，在脊柱的前方，左右就是我們的兩片肺葉，縱隔就是在這個(gè)部位，正常的縱隔內(nèi)有我們的心臟，氣管，食管等最要害的器官?？v隔在臨床上會(huì)進(jìn)一步細(xì)分為前縱隔，中縱隔和后縱隔，從我們身體的側(cè)面看過去，在心臟之前的位置，我們稱為前縱隔，在心臟之后的位置，我們稱為后縱隔，和心臟平齊的位置，我們稱為中縱隔。在前中后這三個(gè)細(xì)分出來的縱隔區(qū)域長(zhǎng)了腫瘤，我們就會(huì)稱之為前縱隔腫瘤，中縱隔腫瘤或者后縱隔腫瘤。前縱隔腫瘤最常見的是胸腺瘤，淋巴瘤，脂肪瘤以及生殖細(xì)胞瘤。中縱隔常見的是支氣管囊腫，食管囊腫，心包囊腫等良性囊性病變以及部分淋巴瘤。后縱隔最常見的是良性的神經(jīng)源性腫瘤。如果病變偏左或者偏右，我們也習(xí)慣在前面把左右也標(biāo)出來，比如左前縱隔腫瘤，右后縱隔腫瘤等等。 這位老人家的腫瘤生長(zhǎng)在前縱隔，有醫(yī)生說是前縱隔腫瘤是沒有錯(cuò)的，通過分析片子，最大的可能是個(gè)胸腺瘤，因此，有醫(yī)生說考慮是胸腺瘤也沒有錯(cuò)。只不過前者說的有些籠統(tǒng)，但在沒有確定病理的情況下，診斷為前縱隔腫瘤是絕對(duì)正確的。胸腺瘤需要最終的病理結(jié)果支持，提前診斷胸腺瘤依靠的主要是經(jīng)驗(yàn)，但沒有病理，不好說百分之百準(zhǔn)確。 好了，今天的話題我們就探討到這里，我是劉懿，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院肺部腫瘤外科醫(yī)生，如果您有肺癌，肺部腫瘤，肺部結(jié)節(jié)等相關(guān)問題需要咨詢的話，可以復(fù)制鏈接到瀏覽器打開：http://wsdscm.cn/，搜索我的名字“劉懿”，點(diǎn)擊我的頭像，選擇“在線看病”-“圖文問診”聯(lián)系我，也可以通過好大夫在線網(wǎng)站進(jìn)行預(yù)約加號(hào)，還可以在每周一下午我出診時(shí)到天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院門診樓三樓三〇九診室找我面診，我會(huì)用豐富的經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)者的仁心為您提供我最大能力的幫助。 本文系劉懿醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年12月15日8379
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陳凱副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 胸外科 胸腔是心臟所在之處，是理所當(dāng)然的人體高端部位。胸腔內(nèi)也是許多高端腫瘤出沒之地，比如食管癌、肺癌等。除了食管癌、肺癌這些的總體臨床預(yù)后較差的腫瘤外，今天想要談一談胸腔內(nèi)的一些“低端腫瘤”。為什么稱之為“低端腫瘤”呢？首先，腫瘤的惡性程度不高，預(yù)后較好，有較高的五年生存率及十年生存率。部分腫瘤有惡性的生物學(xué)表現(xiàn)--會(huì)復(fù)發(fā)，會(huì)種植，會(huì)轉(zhuǎn)移，但是其本身并不歸類于惡性腫瘤，比如胸腺瘤。部分腫瘤是良性腫瘤，只是在胸腔內(nèi)默默生長(zhǎng)，而沒有轉(zhuǎn)移種植的表現(xiàn)。這些腫瘤只要完整地切除就可以得到良好的治療效果，比如縱隔囊腫、良性畸胎瘤、神經(jīng)鞘瘤等。其次，這些腫瘤通常都生活在擁擠的縱隔內(nèi)，或是位于小閣樓（前上縱隔），或是位于地下室（后縱隔），或是擠在食管氣管心臟的旁邊。最后，這些腫瘤的存在感比較低，人體很難通過不適或是摸到病變來發(fā)現(xiàn)他們。早期的腫瘤在人體的狹小空間中默默地生長(zhǎng)，直到有一天，腫瘤體積大到壓迫周圍的組織和器官時(shí)才會(huì)被我們?nèi)梭w發(fā)現(xiàn)。如何來處理“低端腫瘤”呢？這些低端的腫瘤對(duì)人體可沒有什么值得稱道的貢獻(xiàn)。當(dāng)這些腫瘤在早期的時(shí)候，由于腫瘤的體積規(guī)模比較小，通常不會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生大的影響或是危害。但這些腫瘤漸漸長(zhǎng)大后，由于腫瘤的體積規(guī)模漸漸增大，危害也就漸漸現(xiàn)象出來了。縱隔內(nèi)狹小的空間無法滿足它，腫瘤就會(huì)擠壓侵占周圍正常組織的空間，比如食管，肺，心臟等，引起我們的不適和功能的障礙。所以我們對(duì)這些低端腫瘤還是抱著早發(fā)現(xiàn)，早清除的態(tài)度，防患于未然。微創(chuàng)手術(shù)目前在胸外科已經(jīng)非常成熟，我們非常愿意為您盡早地清除這些胸腔內(nèi)的低端腫瘤，給我們?nèi)斓臅r(shí)間，我們將還你一個(gè)安全、干凈的胸腔。上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院周三下午縱隔腫瘤微創(chuàng)專病門診本文系陳凱醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年11月30日8874
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周東主治醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 胸外科 什么是胸腺瘤?胸腺瘤是起源于胸腺上皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞的腫瘤，占胸腺腫瘤的95%，是最常見的縱膈腫瘤。常有的癥狀是胸痛、胸悶、咳嗽及前胸部不適。大多數(shù)患者行X線檢查或胸部CT發(fā)現(xiàn)縱隔腫物陰影。那么胸腺瘤是良性還是惡性的呢，到底是不是癌癥呢？其實(shí)胸腺瘤既有良性的又有惡性的，其中70-80%是良性的。胸腺瘤根據(jù)其細(xì)胞組織類型分為，A型、AB型、B型以及C型。其中B型又分為B1、B2、B3三個(gè)亞型。研究發(fā)現(xiàn)，B2型胸腺瘤是最常見的，占28%；A型胸腺瘤最少見，僅占12%。與其他類型胸腺腫瘤比較，A型和AB型明顯易發(fā)于高齡人群，發(fā)病年齡平均為64歲和57歲。其中A型和AB型被認(rèn)為是良性的，B型被認(rèn)為是低度惡性的，C型又叫胸腺癌，所以它是惡性的。該怎么治療呢？胸腺瘤不管是良心還是惡性的，認(rèn)為都是具有一定侵襲性的，所以目前治療首選手術(shù)治療。外科手術(shù)切除是當(dāng)前公認(rèn)的治療胸腺瘤的首選治療方法。胸腺腫瘤對(duì)放射線較為敏感，對(duì)于部分胸腺瘤患者，手術(shù)之后可以行放療來進(jìn)一步鞏固治療的效果。對(duì)于晚期患者，或者手術(shù)無法徹底切除的患者，可以考慮術(shù)后采用化療進(jìn)一步的治療?？傊叵倭鲆唤?jīng)發(fā)現(xiàn)，如果沒有手術(shù)禁忌，首選手術(shù)切除，并在手術(shù)中留意觀察腫物有無包膜，包膜是否完整，有無侵襲周圍組織的情況，這些與術(shù)后病理一起用于評(píng)估腫瘤的良惡性。除I期和IIb期外，其余胸腺瘤通常需要術(shù)后化療等輔助治療；晚期患者，術(shù)后會(huì)進(jìn)行放療和化療。本文系周東醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年11月27日13761
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李鑒主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 胸外科 流行病學(xué)真正的胸腺腫瘤起源于胸腺上皮，包括胸腺瘤和胸腺癌，胸腺瘤的發(fā)病率約0.13/10萬-0.15/10，是前縱隔常見的原發(fā)腫瘤。男女發(fā)病率相似，40-70歲是好發(fā)年齡，17歲以下兒童和青少年很少發(fā)生胸腺瘤。免疫系統(tǒng)紊亂和功能低下是胸腺瘤發(fā)病的高危因素。前縱膈腫塊包括腫瘤病變：胸腺瘤、淋巴瘤、胸腺癌、胸腺類癌、胸腺脂肪瘤、生殖細(xì)胞腫瘤、胸內(nèi)甲狀腺腫、囊腫、結(jié)核淋巴結(jié)腫大，肺轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)等。胸腺瘤是前縱隔最常見的原發(fā)腫瘤，約占50%，病程常呈緩慢發(fā)展。胸腺瘤生長(zhǎng)速度基本同良性腫瘤，B2及以上類型的較大病灶常有潛在的惡性行為，能夠侵及周圍組織器官，也常胸膜種植或肋膈角團(tuán)塊樣復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)、血行轉(zhuǎn)移存在但少見。所以臨床上視其為良性或偏良交界性腫瘤。因此，“與瘤共存”常常是患者的經(jīng)常生存狀態(tài)。診斷目的：區(qū)分囊腫與瘤，區(qū)分是否胸腺腫瘤，了解與周圍器官的關(guān)系（是否侵及上腔無名靜脈，是否侵及心包和肺動(dòng)脈圓錐），評(píng)估惡性程度，決定治療方式。胸腺囊腫CT表現(xiàn)：低密度且均勻，邊緣平滑削邊，遇壓則凹遇縫則凸，受重力影響下寬上窄。實(shí)質(zhì)就是一包濃或淡水。MR：兩厘米以上，做核磁共振，能鑒別其內(nèi)部是否為水。單純的胸腺囊腫在MRI上呈現(xiàn)為T1低信號(hào)、T2高信號(hào)，無強(qiáng)化，而實(shí)性腫瘤則在增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化。此外，MRI還能通過化學(xué)位移成像區(qū)分正?；蛟錾叵倥c腫瘤（正常/增生胸腺在反相位顯像信號(hào)抑制，而腫瘤不抑制）1.CT掃描是診斷胸腺瘤的首選影像學(xué)檢查，其表現(xiàn)為：位于前縱隔的圓形、卵圓形或分葉狀腫塊，不伴有淋巴結(jié)的腫大。常鄰近大血管、心臟，在左側(cè)無名靜脈下方，鄰近胸骨；若病灶較大可包繞縱膈大血管，CT表現(xiàn)：中等軟組織密度，少部分患者可表現(xiàn)囊性化和鈣化。2.MRI主要用于制定手術(shù)計(jì)劃時(shí)確定切緣邊界，尤其對(duì)于在術(shù)前考慮有大血管、心臟侵犯的病人更有價(jià)值；不能耐受碘造影進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描的患者，可進(jìn)行胸部MRI。另外：對(duì)于鑒別胸腺瘤與胸腺囊腫，能夠起到?jīng)Q定治療方式的重要作用。MRI在鑒別囊性病變與實(shí)性腫瘤方面優(yōu)勢(shì)更明顯，可更好地區(qū)分正常/增生的胸腺組織與腫瘤。例如，單純的胸腺囊腫在MRI上呈現(xiàn)為T1低信號(hào)、T2高信號(hào)，無強(qiáng)化，而實(shí)性腫瘤則在增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化。此外，MRI還能通過化學(xué)位移成像區(qū)分正?；蛟錾叵倥c腫瘤（正常/增生胸腺在反相位顯像信號(hào)抑制，而腫瘤不抑制）。3.低劑量CT不能用于胸腺瘤或胸腺癌篩查，因?yàn)闆]有數(shù)據(jù)證實(shí)胸腺瘤或胸腺癌的篩查可以提高生存期。4.PET-CT能更好的提示解剖結(jié)構(gòu)的情況，能更好的提示解剖結(jié)構(gòu)的情況；有研究顯示胸腺癌的最大SUV值明顯高于胸腺瘤，與胸腺瘤相比，胸腺癌呈均勻性攝取。（PET-CT對(duì)于胸腺瘤的診斷價(jià)值有待進(jìn)一步明確）。18F-FDGPET-CT在常規(guī)診斷中不是必需，但可用于評(píng)估腫瘤的代謝活性和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：高度惡性病變（如胸腺癌）通常表現(xiàn)出更高的FDG攝取，而囊腫則基本無攝取。PET-CT對(duì)鑒別不典型病變或有無轉(zhuǎn)移有一定幫助，當(dāng)臨床懷疑腫瘤分期更高或需要排除其他腫瘤（如生殖細(xì)胞瘤轉(zhuǎn)移）時(shí)，可考慮行PET-CT檢查。5.縱膈腫瘤需要查AFP和β-HCG檢測(cè)以便于排除生殖細(xì)胞腫瘤；查T3、T4、TSH排除縱膈甲狀腺腫。6.胸腺上皮樣腫瘤：①胸腺床部位界限清晰的縱膈包塊并不與甲狀腺連續(xù)；②腫瘤標(biāo)記物AFP或β-HCG陰性；③無淋巴結(jié)腫大表現(xiàn)。7.FNA可以引起針道腫瘤細(xì)胞的種植，因此在考慮胸腺瘤時(shí)謹(jǐn)慎使用FNA。8.活檢：若臨床和影像學(xué)特征都強(qiáng)烈提示胸腺瘤為可切除病灶（例如重癥肌無力和影像學(xué)典型的占位病灶），沒有必要進(jìn)行手術(shù)活檢，避免經(jīng)胸膜的方法進(jìn)行活檢，以防止腫瘤的種植轉(zhuǎn)移。胸腺瘤可伴發(fā)各種自身免疫性疾病病，最多見為重癥肌無力。大約30-50%胸腺瘤患者會(huì)伴有重癥肌無力，癥狀包括眼瞼下垂、復(fù)視、流口水、登梯困難、聲音嘶啞和/或呼吸困難。（術(shù)前需完善清抗乙酰膽堿受體抗體測(cè)定，明確有無重癥肌無力，避免術(shù)中發(fā)生呼吸衰竭）目前國(guó)際上胸腺瘤的分期使用了Masaoka-Koga分期。Masaoka分期系統(tǒng)在胸腺瘤和胸腺癌中的應(yīng)用最為廣泛；TNM分期的應(yīng)用不普遍；2017Masaoka分期（及定義）I期胸腺腫物在大體病理及顯微鏡下可見囊性組織包裹，組織未生長(zhǎng)局限在胸腺內(nèi)，因此也叫非侵襲性胸腺瘤。II期胸腺瘤侵犯浸潤(rùn)了包膜（胸腺外包膜）而且侵犯了臨近的脂肪組織或者侵犯了胸膜：按不同范圍分為以下兩種亞分期：IIa期顯微鏡高倍視野下可見胸腺瘤組織侵犯超過外包膜IIb期大體標(biāo)本或顯微鏡低倍視野可見胸腺瘤組織侵犯了外包膜III期大體標(biāo)本或地被視野可見胸腺瘤組織侵犯了臨近組織器官。胸腺瘤組織外侵性生長(zhǎng)進(jìn)入了臨近組織或下頸部區(qū)域器官或上胸部區(qū)域，其中包括了心包、肺以及心臟的大血管。IVa期胸腺瘤浸潤(rùn)了胸膜或心包，胸腺瘤組織細(xì)胞廣泛擴(kuò)散到達(dá)了胸膜或心包。IVb期胸腺瘤血源性或淋巴源性播散轉(zhuǎn)移，已經(jīng)侵及遠(yuǎn)處器官組織。TNM分期：胸腺瘤病理分型：1980年以前胸腺瘤組織學(xué)分類主要采用Bernatz分類，這一分類系統(tǒng)主要是依據(jù)腫瘤細(xì)胞形態(tài)特征進(jìn)行描述性分類。將胸腺瘤分為：梭形細(xì)胞為主型、淋巴細(xì)胞為主型、上皮細(xì)胞為主型和淋巴上皮混合型。這一分類優(yōu)點(diǎn)是病理醫(yī)師掌握相對(duì)容易，缺點(diǎn)是該分類與預(yù)后相關(guān)性不確定。20世紀(jì)80年代中期，德國(guó)病理學(xué)家Muller－Hermelink依據(jù)胸腺瘤與胸腺皮質(zhì)和髓質(zhì)相似程度（即皮質(zhì)區(qū)和髓質(zhì)區(qū)的組織形態(tài)相似性和免疫組織化學(xué)表達(dá)相似程度），提出組織起源性和功能性分類（Muller－Hermelink分類），1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）采納了該分類并做適當(dāng)修訂，將每種胸腺上皮性腫瘤分別定義為有獨(dú)特組織學(xué)形態(tài)的類型，分別為A、AB、B1、B2、B3型胸腺瘤（包括一些罕見胸腺瘤）和胸腺癌，并介紹幾個(gè)少見類型。而后在全世界推廣。2002年Muller－Hermelink等分析了由上海市胸科醫(yī)院陳崗教授提供的備有完整臨床預(yù)后資料的200例各類型胸腺上皮性腫瘤［1］，進(jìn)一步證實(shí)該分類有較強(qiáng)的臨床預(yù)后價(jià)值，使該分類得以在2004版WHO胸腺腫瘤分類繼續(xù)應(yīng)用［2］，目前已經(jīng)得到世界各國(guó)眾多病理學(xué)者的認(rèn)可。但隨著近20年來世界范圍的廣泛應(yīng)用，這一分類系統(tǒng)也受到了不同程度的批評(píng)和質(zhì)疑，主要是一些研究機(jī)構(gòu)和學(xué)者（如美國(guó)威斯康星州大學(xué)Suster教授和M．D．安德森癌癥研究中心Moran教授）認(rèn)為WHO分類缺乏明確的區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)，造成不同醫(yī)師和研究間結(jié)論的不一致。盡管WHO分類在臨床病理學(xué)與臨床生物學(xué)行為相關(guān)性對(duì)照研究中具有一定的價(jià)值，但WHO分類在應(yīng)用中診斷不一致性和重復(fù)性較差，使其原本的優(yōu)勢(shì)難以發(fā)揮。為此，國(guó)際胸腺惡性腫瘤興趣組織（theInternationalThymicMalignancyInterestGroup，ITMIG）于2011年3月在紐約召開了胸腺瘤多學(xué)科高峰研討會(huì)，共邀請(qǐng)了25位來自世界各國(guó)的胸腺腫瘤病理學(xué)家參會(huì)。經(jīng)認(rèn)真討論后，與會(huì)者一致同意目前的WHO胸腺腫瘤分類應(yīng)繼續(xù)被保留，但須對(duì)組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)化，以便解決觀察者之間重復(fù)性差等問題。2011年11月ITMIG又在德國(guó)曼海姆召開了第二次研討會(huì)，有18位病理學(xué)家參加。會(huì)議主要通過集體閱片的方式，進(jìn)一步分析了典型的和難以分類的各類胸腺上皮性腫瘤，經(jīng)討論后，提出各類型胸腺瘤和胸腺癌的精確的定義和組織學(xué)診斷細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)告格式，希望能解決一些復(fù)雜性胸腺腫瘤的診斷者間可重復(fù)性差等問題，并為新版（2015版）WHO胸腺腫瘤分類做了理論性和技術(shù)性準(zhǔn)備工作。而后由德國(guó)海得堡大學(xué)病理學(xué)教授、WHO首席胸腺瘤病理學(xué)家AlexanderMarx教授執(zhí)筆將兩次會(huì)議的內(nèi)容加以總結(jié)，并以會(huì)議共識(shí)形式于2014年5月發(fā)表在JournalofThoracicOncology。目前2017版已經(jīng)開始使用（見下表）中華病理學(xué)雜志2015（3),153-7.WHO組織分型系統(tǒng)可用于鑒別胸腺瘤、胸腺癌和胸腺類癌。詳細(xì)如下：微結(jié)節(jié)型胸腺瘤(micronodularthymomawithlymphoidstroma,MNT)，即伴有淋巴樣間質(zhì)的微結(jié)節(jié)型胸腺瘤，只占所有胸腺瘤的1%～5%。腫瘤切面實(shí)性,灰白灰黃色,質(zhì)中，常無明確包膜與胸腺組織整塊切除.組織學(xué)以多發(fā)性由豐富的淋巴細(xì)胞間質(zhì)分隔的散在上皮性結(jié)節(jié)為特征,淋巴樣間質(zhì)中含有明顯的生發(fā)中心.免疫表型:上皮成分表達(dá)CKpan,間質(zhì)淋巴細(xì)胞和結(jié)節(jié)內(nèi)散在淋巴細(xì)胞表達(dá)CD20、TdT、CD3和CD5。MNT非常罕見,組織學(xué)編碼為1，良性病程,預(yù)后好,其確診依賴于病理組織學(xué)與免疫組化標(biāo)記。R0手術(shù)患者無需放化療。微小胸腺瘤(microscopicthymoma,MT)，MT常在重癥肌無力(myastheniagravis,MG)手術(shù)患者中發(fā)現(xiàn)。鏡下示大片成熟的脂肪組織中見小灶增生的胸腺上皮島,免疫組化示CK陽性.常伴囊腫形成、淋巴組織增生、血管增生?？砂l(fā)生于胸腺皮質(zhì)、髓質(zhì)及皮髓質(zhì)交界區(qū).因腫瘤微小,病灶多發(fā),X線和CT檢查不能發(fā)現(xiàn),確診只能依賴病理組織學(xué)檢查。組織學(xué)編碼為0。建議對(duì)MG患者無論伴或不伴胸腺瘤,均應(yīng)采取胸腺切除術(shù)。異位錯(cuò)構(gòu)瘤性胸腺瘤主要發(fā)生于下頸部、邊界清楚的良性腫瘤。常有纖維性假包膜,由梭形細(xì)胞、上皮細(xì)胞、脂肪細(xì)胞及少量淋巴細(xì)胞構(gòu)成,間質(zhì)可見硬化膠原,血管均為薄壁中、小血管。免疫組化顯示,上皮細(xì)胞及梭形細(xì)胞CKpan均彌漫（＋）,梭形細(xì)胞p63、calponin、SMA和vimentin亦（＋）,極少量上皮細(xì)胞AR（＋）,淋巴細(xì)胞CD3和CD20均部分（＋）,TDT（-）。梭形細(xì)胞對(duì)上皮及肌上皮標(biāo)記物的表達(dá)是正確診斷與鑒別診斷的關(guān)鍵?；托叵倭龅慕M織學(xué):較罕見,腫瘤境界清楚,無包膜侵犯;瘤組織由互相盤繞的上皮島和束狀梭形細(xì)胞組成。上皮島組成細(xì)胞為多角形,核空泡狀,核仁小而明顯、有異型,但核分裂罕見;梭形細(xì)胞被少量疏松組織或膠原纖維分隔,可見核異型和核分裂。免疫組化:腫瘤細(xì)胞vimentin、CK、CD12和CD3(+)。化生型胸腺瘤Massoka分期Ⅰ期占75%,屬低度惡性腫瘤,偶爾有腫瘤侵犯鄰近組織和出現(xiàn)復(fù)發(fā),完整切除腫瘤預(yù)后良好。硬化型：罕見＜1％，可合并MG，影像無特征。病理組織細(xì)胞學(xué)為典型胸腺瘤特征，有廣泛的透明樣變和硬化的纖維膠原包裹腫瘤。預(yù)后隨性發(fā)展改變。病理分型（組織學(xué)編碼為3以上）定義A型約占全部胸腺瘤4%to7%。約有17%的患者會(huì)有重癥肌無力癥狀。組織學(xué)上，該型腫瘤由新生胸腺表皮細(xì)胞組成，細(xì)胞呈紡錘或卵圓形且沒有核異常分裂，偶然可見少量的非新生淋巴細(xì)胞。AB型約占全部胸腺瘤28%to34%。約有16%的患者會(huì)有重癥肌無力癥狀。組織學(xué)上,AB型胸腺瘤的病灶包含了A型和B型的胸腺瘤特征，其中有豐富的非新生淋巴細(xì)胞同時(shí)也可見大量胸腺上皮細(xì)胞。兩種不同成分之間的界限可能很分明也可能界限不明顯。兩種成分的比例不一致。B1型約占全部胸腺瘤9%to20%。約有57%的患者會(huì)有重癥肌無力癥狀。組織學(xué)上,該型胸腺瘤和普通的胸腺組織相近，含有大量與胸腺皮質(zhì)相似的胸腺瘤細(xì)胞，其中還包含了類胸腺髓質(zhì)的組織。因此該型和普通胸腺比較難區(qū)分。B2型約占全部胸腺瘤20%to36%。約有71%的患者會(huì)有重癥肌無力癥狀。組織學(xué)上，該型胸腺瘤含有大量非新生淋巴細(xì)胞，其中包含了新生胸腺上皮腫瘤細(xì)胞，這些腫瘤細(xì)胞為分散腫脹細(xì)胞，其細(xì)胞核為小泡、空泡型，含有明顯的核仁。腺瘤組織中常見血管周圍間隙，腫瘤組織可沿血管周圍間隙排列呈柵欄樣。該型胸腺瘤的淋巴樣組織與B1型類似，但其病灶內(nèi)的髓樣分化則較B1型少見或缺少髓樣分化。B3型約占全部胸腺瘤10%to14%。約有46%的患者會(huì)有重癥肌無力癥狀。該型胸腺瘤也稱為上皮胸腺瘤、非典型胸腺瘤、鱗片樣胸腺瘤或者分化好的胸腺癌。組織學(xué)上，該胸腺瘤主要由上皮細(xì)胞組成，上皮細(xì)胞呈圓形或多角形表現(xiàn)，其中不含或含少量異常增生。新生上皮細(xì)胞與少量的非新生淋巴細(xì)胞混合在一起形成網(wǎng)格樣生長(zhǎng)。C型該型胸腺瘤即胸腺癌，由異常增殖的上皮細(xì)胞組成，腫瘤組織已經(jīng)無正常胸腺組織結(jié)構(gòu)而與其他組織腫瘤相似。與A型和B型胸腺瘤相比，胸腺癌組織內(nèi)缺少了未成熟淋巴細(xì)胞。胸腺癌亞型鱗狀細(xì)胞癌（表皮樣細(xì)胞癌）淋巴上皮瘤樣癌肉瘤樣癌透明細(xì)胞癌粘液上皮樣癌乳頭狀癌未分化癌胸腺瘤盡管會(huì)發(fā)生局部侵犯（胸膜、肺等），但很少發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)或胸腔外臟器的播散。胸腺癌完全不同于胸腺瘤，也并不是胸腺瘤的晚期病變，但是WHO分類中歸為胸腺瘤C型。治療1.完全性切除是胸腺瘤治療的最有效方法，I期胸腺瘤完整切除后（R0）不建議進(jìn)行術(shù)后輔助治療。可切除I期和II期胸腺瘤患者10年生存率分別約為90%和70%，腫瘤的完全切除是最重要的預(yù)后因素。對(duì)于切除困難但有望切除患者，可先行半量的放射治療（術(shù)前放療）。不提倡術(shù)前化療，因?yàn)榉暖煰熜нh(yuǎn)優(yōu)于化療。侵及上腔無名靜脈，侵及心包和肺動(dòng)脈圓錐，是腫瘤殘留的主要原因。單側(cè)無名靜脈受侵，斷無名靜脈盡量靠近上腔靜脈，側(cè)支循環(huán)容易建立。外科手術(shù)：手術(shù)路徑當(dāng)前各指南及共識(shí)，對(duì)于根治性胸腺切除仍推薦采用全胸骨正中劈開。但此術(shù)式越來越多地被新興的微創(chuàng)手術(shù)所替代，并不斷創(chuàng)新。胸腔鏡輔助手術(shù)，部分胸骨劈開加左或右半胸骨橫斷（L形切口），胸骨單純橫斷等術(shù)式正成為主流。選用VATs進(jìn)行微創(chuàng)傷手術(shù)治療早期胸腺瘤,以及應(yīng)用血管外科技術(shù),對(duì)較晚期侵襲性胸腺瘤和胸腺癌行根治手術(shù),正成為外科發(fā)展的方向。經(jīng)頸切口(1966年):僅適用于活檢和較早、部位較高的胸腺腫瘤的單純胸腺瘤切除。但由于胸腺不易切除干凈,顯露差。發(fā)自無名靜脈起始處的胸腺靜脈(易損傷)經(jīng)胸手術(shù)切口1、全程胸骨正中劈開2、胸骨上或下部正中劈開加單側(cè)或雙側(cè)胸骨橫斷(L、T形),3、前側(cè)肋間小切口,前側(cè)肋間小切口加/或橫斷胸骨，4、前外側(cè)切口5、后外側(cè)切口,6、雙側(cè)前外側(cè)開胸加橫斷胸骨切口(蟹殼樣切口),7、胸腔鏡手術(shù)。胸腔鏡手術(shù)難點(diǎn)：1.左無名靜脈的顯露。在尚未顯露血管前最好一層一層解剖血管前胸腺脂肪組織，辯別處理營(yíng)養(yǎng)小靜脈，直至看清解剖左無名靜脈。2.胸腺腫瘤較易侵犯上腔靜脈的左右無名靜脈啟始部，該部位位于心包反折處。另外較易侵犯肺動(dòng)脈球部。手術(shù)中要避免暴力游離，必要時(shí)轉(zhuǎn)部分劈開胸骨。胸腔鏡左胸入路，由于距上腔靜脈較遠(yuǎn)，而上腔靜脈分出左右無名靜脈附近多見胸腺靜脈，因此暴露較困難。手術(shù)必須游離達(dá)至對(duì)側(cè)胸腔，并分部切除胸腺及脂肪組織才能充分顯露血管。但對(duì)側(cè)肺門，及右胸頂、頸部胸腺仍無法切除。胸腔鏡右胸入路，能夠很好地顯露上腔、無名靜脈，但對(duì)側(cè)肺門及頸部胸腺清掃仍較困難。劍突下入路加胸骨牽拉，能很好地顯露前縱隔、頸部、和雙側(cè)肺門，而且有較大操作空間。缺點(diǎn)是操作平面距切口較遠(yuǎn)，手術(shù)需特殊器械。雙側(cè)心膈角為手術(shù)盲區(qū)，無法操作。目前，許多醫(yī)院正努力探索另加胸腔鏡孔，及縱隔鏡輔助，以更充分彌補(bǔ)不足，更大程度清掃異位胸腺。部分胸骨劈開加左或右半胸骨橫斷（L形切口），能直視下解剖頸胸大血管，對(duì)侵犯較嚴(yán)重的胸腺瘤手術(shù)，可達(dá)到安全可靠、充分暴露的要求。橫斷胸骨手術(shù)，對(duì)于需要雙側(cè)胸腔操作均提供很好的保障。但胸頂、頸部顯露欠佳。手術(shù)切除范圍單純胸腺腫瘤切除:適用于單發(fā)的、不合并MG的、非侵潤(rùn)性胸腺瘤。胸腺瘤合并重癥肌無力（異位胸腺清除程度與重癥肌無力恢復(fù)成正比）：1、原位胸腺切除術(shù)，屬歷年來臨床最常用方式。2、擴(kuò)大胸腺切除術(shù)(1973年Masaoka發(fā)現(xiàn)72.2%的人中存在異位胸腺。要求清掃由甲狀腺下極,雙側(cè)膈神經(jīng)及膈肌面所包圍區(qū)域內(nèi)的胸腺和脂肪組織)。3、最大胸腺切除術(shù)。(1988年Jaretzki等進(jìn)一步清掃了頸部和肺門脂肪組織)。放射治療：臨床常說：放療管三年。就是說放療三年后組織學(xué)惡性度較高的（B2及以上各類型），病期稍晚的（ll期以上）復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移明顯增加。復(fù)發(fā)部位除厡發(fā)處外，以肋膈角處為主的胸膜團(tuán)塊轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)也較為多見，原因可能為堆積效應(yīng)。應(yīng)該縮短復(fù)查周期，最好半年一次低劑量CT）。2.未完整切除的胸腺瘤，推薦進(jìn)行術(shù)后輔助放療（注：典型的胸腺瘤不發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所以不推薦進(jìn)行廣泛的選擇性淋巴結(jié)照射）。3.胸腺瘤輔助放療：若切緣清晰或近切緣者劑量為45-50Gy；R1切除的患者給予54Gy劑量；R2切除者給予60Gy或更高放療劑量；不可切除的病灶，根治性放療的劑量為60-70Gy。4.II期（鏡下包膜外浸潤(rùn)；腫瘤侵犯鄰近脂肪組織或胸膜但未突破縱膈胸膜或心包）胸腺瘤患者不能從術(shù)后輔助放療和化療中獲益；III期（伴有肉眼下可見侵犯至周圍鄰近器官）胸腺瘤患者如有術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素，推薦進(jìn)行術(shù)后放療。5.胸腺瘤侵犯大血管主要位于上腔靜脈發(fā)出無名靜脈，以及動(dòng)脈球部?jī)蓚€(gè)心包反折處。腫瘤較大影響視野時(shí)可分塊切除，最后游離侵犯血管處?；?.胸腺瘤是化療相對(duì)敏感的腫瘤，化療主要用于MasaokaIII和IV期的患者，首選CAP方案（順鉑50mg/m2d1+多柔比星50mg/m2d1+環(huán)磷酰胺500mg/m2d1Q3w）。其他一線方案為：CAP+強(qiáng)的松；ADOC（順鉑+多柔比星+長(zhǎng)春新堿+環(huán)磷酰胺）；EP；VIP（VP-16+IFO+順鉑）；TC（紫杉醇+卡鉑）。6.胸腺瘤患者不存在c-Kit的基因突變。7.胸腺癌常常引起心包和胸膜腔的積液，副癌綜合征包括重癥肌無力很少見。胸腺癌對(duì)化療并不敏感，TC（紫杉醇+卡鉑）在既往臨床研究中顯示有效率最高，因此為胸腺癌首選方案；舒尼替尼僅限用于胸腺癌。8.二線化療藥物：VP-16、IFO、培美曲塞、奧曲肽±潑尼松；5-Fu+CF；吉西他濱；紫杉醇。9.單藥化療最有效的藥物是順鉑、IFO、皮質(zhì)激素（只有順鉑、IFO經(jīng)過II期臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證）。10.I-III期胸腺瘤患者的5年生存期約為85%，IV期為65%。大約50%的患死亡與胸腺瘤不相關(guān)。約20%的患者死亡原因是胸腺瘤相關(guān)的重癥肌無力。11.胸腺瘤隨訪：前2年內(nèi)每6個(gè)月隨訪一次（含胸部CT），其后每年復(fù)查一次至術(shù)后10年。由于胸腺瘤會(huì)出現(xiàn)晚期延遲復(fù)發(fā)，所以隨訪要進(jìn)行至術(shù)后至少10年。預(yù)后：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期手術(shù)切除的患者5年生存率分別為93%、85%、65%、53%，10年生存率分別為90%、75%、56%、38%。從A型到C型，患者的預(yù)后越來越差。大樣本研究顯示，A型、AB型、B1型生存率高于B2型和B3型，有明顯差異;A型、AB型、B1型、B2型、B3型的5年生存率分別為100%、93%、89%、82%、71%，10年生存率分別為95%、90%、85%、71%、40%;胸腺癌的5年生存率為28%。腫瘤最長(zhǎng)徑≥8cm是一個(gè)可靠的預(yù)后因子。肌無力綜合征即LambetEaton綜合征（LMES），是以肌無力及自主神經(jīng)功能障礙為主要表現(xiàn)的神經(jīng)-肌肉接頭突觸前膜處,鈣離子通道病變的自身免疫性疾病。重癥肌無力（MG）是一種由乙酰膽堿受體（AChR）抗體介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴、補(bǔ)體參與，累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜，引起神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙，出現(xiàn)骨骼肌收縮無力的獲得性自身免疫性疾病。（1）臨床表現(xiàn)LMES：下肢近端無力為常見首發(fā)癥狀，漸自下向上發(fā)展，眼外肌受累少見；常伴眼干、口干、便秘、排尿困難、體位性低血壓等自主神經(jīng)功能障礙癥狀；腱反射明顯減弱或消失?；颊叨喟橛行〖?xì)胞肺癌，肌無力癥狀可于先于癌腫發(fā)生，常見于40歲以上中年男性。MG：通常以眼外肌無力最常見，嚴(yán)重者可出現(xiàn)眼外肌麻痹，多自上而下發(fā)展，表現(xiàn)出波動(dòng)性和易疲勞性；肌無力癥狀晨輕暮重，持續(xù)活動(dòng)后加重，休息后緩解、好轉(zhuǎn)。腱反射無明顯改變?？珊喜⒂行叵倭觯g(shù)后無力癥狀可獲得明顯的改善。起病隱匿，各年齡段均可發(fā)病。（2）電生理檢查L(zhǎng)MES：低頻重復(fù)電刺激出現(xiàn)復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（CMAP）衰減，高頻重復(fù)電刺激則呈明顯遞增MG重復(fù)電刺激復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（CMAP）逐漸衰退（3）抗體檢測(cè)LMES：血清乙酰膽堿受體抗體（AChR-Ab）常陰性MG血清AChR-Ab多為陽性，極少部分MG患者中可檢測(cè)到MuSK抗體、LRP-4抗體（4）藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)LMES：新斯的明實(shí)驗(yàn)常呈陰性MG新斯的明實(shí)驗(yàn)常呈陽性重癥肌無力術(shù)后可使用中醫(yī)藥治療。推薦專家：西醫(yī)，北京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科許賢豪教授。中醫(yī)，北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東方醫(yī)院陳志剛主任，石家莊第一醫(yī)院重癥肌無力研究所乞國(guó)艷主任，廣州中醫(yī)藥大學(xué)鄧鐵濤教授。2017年06月10日9050
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于濤主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 胸外科 在日常的工作中，我經(jīng)常會(huì)遇到患者或家屬詢問一些有關(guān)胸腺瘤的問題，他們的困惑有很多相同的地方，我把它們加以整理，寫出來，希望能給患者帶來幫助。問：胸腺瘤是什么？答：簡(jiǎn)單講就是胸腺上長(zhǎng)了一個(gè)腫物，醫(yī)學(xué)上我們叫它瘤。多見于成年人。問：胸腺在身體什么部位？有什么作用？答：胸腺位于人體正中胸骨的后方，大家自己用手摸自己的頸部，在正中間脖子的最下面會(huì)摸到一個(gè)骨性的半圓弧狀的邊緣，它就是胸骨的上緣，胸腺就在這個(gè)上緣下邊胸骨的后方。胸腺是人體的免疫器官，但在18歲左右它就會(huì)逐漸退化萎縮，完成了它的光榮使命，變成了沒有功能的脂肪組織。問：我為什么長(zhǎng)了這個(gè)腫瘤？它是怎么形成的？答：經(jīng)常有病人很無辜的問，為什么別人沒得，而我就得了這個(gè)病了呢？很遺憾，實(shí)際情況是目前胸腺瘤的病因是不清楚的，形成的機(jī)制也是不清楚的，我覺得既然得了這個(gè)病，您也不必糾結(jié)原因了，需要做的就是和醫(yī)生一起正視它，配合醫(yī)生用最好的方法治愈它。問：胸腺瘤有什么癥狀呢？答：主要分三大類1.胸腺瘤相當(dāng)多的病人是沒有癥狀的，很多人是查體或因其他疾病做檢查時(shí)無意中發(fā)現(xiàn)的。2.還有一部分病人有重癥肌無力的癥狀，這組癥狀表現(xiàn)較多，有四肢無力、咬東西無力、眼皮下垂、看東西雙影、呼吸困難等等，具體如想了解，可以看一下我網(wǎng)站上的相關(guān)文章，有詳細(xì)的描述。3.腫瘤較大引起的壓迫癥狀，簡(jiǎn)單講就是腫瘤擠壓了它附近的正常組織或器官引起的不適，如面部及上肢的浮腫、咳嗽、胸悶、呼吸困難、聲音嘶啞、咳血等。問：胸腺瘤和重癥肌無力是什么關(guān)系？怎么有人得了重癥肌無力就沒有胸腺瘤呢？答：重癥肌無力和胸腺瘤是伴隨的疾病，但又不總是一起出現(xiàn)，胸腺瘤的患者大約有30%-70%伴有重癥肌無力，而重癥肌無力的患者中大約有10%-30%伴有胸腺瘤，它們是你中有我，我中有你的關(guān)系。每個(gè)人的情況是不一樣的，但往往是有重癥肌無力的病人因有癥狀而較早發(fā)現(xiàn)胸腺瘤。問：胸腺瘤是良性的還是惡性的，是癌嗎？答：用醫(yī)學(xué)描述，胸腺瘤是良性的，但有相當(dāng)一部分有潛在的惡性，具有惡性腫瘤的生物學(xué)特征，但又和癌不完全相同。這么講恐怕您不太明白，通俗地說，胸腺瘤雖然是良性的，但有一部分病人在治療后是可以復(fù)發(fā)的，但治愈的幾率比癌要高很多，復(fù)發(fā)的幾率比癌要低很多。可能您還是不太明白，那您可以這么簡(jiǎn)單理解，胸腺瘤是介于良性和癌之間的一種疾病，惡性度要比癌低很多。問：發(fā)現(xiàn)胸腺瘤后需要做什么檢查？答：胸部CT多數(shù)情況下能夠幫助診斷，最好做增強(qiáng)CT，如有肌無力的癥狀，還需做肌電圖、新斯的明試驗(yàn)等檢查，當(dāng)然，如準(zhǔn)備做手術(shù)還需做術(shù)前的相關(guān)檢查。有一少部分病人，腫瘤較大，與淋巴瘤難以鑒別，這時(shí)就需要做穿刺或胸腔鏡的活檢。問：胸腺瘤如何治療？是必須手術(shù)嗎？可以用藥物治療嗎？答：胸腺瘤原則上一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，都需要手術(shù)治療。術(shù)后根據(jù)病理的結(jié)果，一部分患者還需要做預(yù)防復(fù)發(fā)的放療?；熌壳白饔貌皇呛苊鞔_，大多數(shù)病人是不需要的。同時(shí)如患者有重癥肌無力的癥狀，還需同時(shí)進(jìn)行溴吡斯的明等的藥物治療，在這里需要提醒患者注意的是，如果有肌無力的癥狀，即使手術(shù)切除胸腺瘤后，也一定在神經(jīng)內(nèi)科大夫指導(dǎo)下，堅(jiān)持長(zhǎng)期的治療，切不可在手術(shù)后，自行停藥。問：我發(fā)現(xiàn)了胸腺瘤，但瘤子不大，我也沒有任何癥狀，是否可以不管它呢？答：當(dāng)然、絕對(duì)不可以。因?yàn)槟[瘤一定是在生長(zhǎng)的，隨著瘤體的增大，各種癥狀或早或晚都要出現(xiàn)，包括肌無力的癥狀。既然發(fā)現(xiàn)了它，千萬不要存在僥幸心理，晚做不如早做，疾病一定不是躲好的，是治療好的。問：手術(shù)如何做？可以微創(chuàng)手術(shù)嗎？費(fèi)用是多少？答：我科胸腺瘤患者，除極少數(shù)惡性胸腺瘤侵及大血管外，均已采用微創(chuàng)胸腔鏡的方法進(jìn)行手術(shù)，在患者側(cè)胸壁打2-3個(gè)1-1.5厘米的小孔進(jìn)行包括胸腺瘤的胸腺切除加縱膈脂肪清掃。費(fèi)用要看患者是否伴有重癥肌無力及癥狀的輕重，看病不像咱們平常買東西費(fèi)用是可以很清楚的，針對(duì)每個(gè)病人的費(fèi)用可能會(huì)有很大的不同，我只能說大概3-5萬，您能理解吧。問：手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)嗎？術(shù)后病人恢復(fù)的快嗎？有后遺癥嗎？答：任何手術(shù)均有風(fēng)險(xiǎn)，但微創(chuàng)手術(shù)給患者帶來巨大的利益，使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降到最低。手術(shù)時(shí)間1-2小時(shí)，術(shù)后一旦拔管，病人就可下地活動(dòng)及正常飲食。術(shù)后5-7天就可以出院。但這里我還是建議患者去有經(jīng)驗(yàn)的大醫(yī)院接受治療，因?yàn)楹芏噌t(yī)院這種手術(shù)并不成熟，只能做開胸手術(shù)，有些醫(yī)院能夠做胸腔鏡，但這種手術(shù)的關(guān)鍵，不但要切除腫瘤，還要做全胸腺的切除及徹底的清除縱膈（就是胸腺附近）的脂肪組織，才能最大限度的保證胸腺瘤不復(fù)發(fā)。問：我聽說微創(chuàng)手術(shù)切不干凈，只有開放能做干凈，是這樣嗎？答：目前的微創(chuàng)技術(shù)已十分成熟，一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的胸外科醫(yī)生通過胸腔鏡完全可以做到徹底地切除，包括胸腺及脂肪的清掃，目前在胸外科專業(yè)領(lǐng)域已經(jīng)公認(rèn)是首選術(shù)式。當(dāng)然開放手術(shù)也可以做到，但要做胸部正中切口，把胸骨切開，損傷相對(duì)要大的多。問：如何就診呢？答：同仁醫(yī)院為三甲綜合醫(yī)院，針對(duì)各型重癥肌無力及胸腺瘤，由胸外科、神經(jīng)內(nèi)科、眼科、檢驗(yàn)科、放射科組成完善的團(tuán)隊(duì)醫(yī)療，有大量的患者來我院就診，使我們具有了極為先進(jìn)的治療技術(shù)和豐富的經(jīng)驗(yàn)，胸外科胸腺手術(shù)的手術(shù)量在北京據(jù)第一位。我每周二全天門診，可以直接到我院掛號(hào)就診；如號(hào)不好掛，也可在好大夫網(wǎng)站上預(yù)約我的門診；或通過網(wǎng)站和我溝通聯(lián)系后，直接到門診找我加號(hào)；如為外地患者，一定把已經(jīng)做好的檢查帶來，以免延長(zhǎng)就診時(shí)間。2016年12月13日30995
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