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強(qiáng)光亮主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 胸外科 前隆科結(jié)節(jié)需要治療嗎？前隆科結(jié)節(jié)一般來說都是良性的，基本上90%多都是良性的。 嗯，或者是胸腺囊腫，或者是胸腺瘤，或者是一些小的淋巴結(jié)，都是良性的。 胸腺囊腫不用手術(shù)，然后呢，小的淋巴結(jié)不用手術(shù)，需要手術(shù)的只有胸腺瘤，胸腺瘤的話呢，也有一定的它的特征，嗯，它也大小相對來說大一些。 嗯，然后呢，他有一些這種。 它的一些特征，所以說可能要評估一下。 嗯，它的大小，還有它這個是胸腺瘤的概率高不高，如果說可能是個囊腫或者是一個淋巴結(jié)的話，是不需要治療的，胸腺即使胸腺瘤的也是可以充分觀察的。 胸腺瘤絕大部分也是良性的，很少有胸腺炎的這個惡性腫瘤。 下一個問題是摩門血八毫米會引發(fā)胸痛嗎？不會的，對不，摩門血八。2022年11月12日
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肖飛主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 神經(jīng)內(nèi)科 胸腺為什么和重癥肌無力有關(guān)系呢？給大家科普一下，咱們胸腺啊，胸腺的話，它是位于咱們那個，呃，胸腔當(dāng)中啊，我們兩個肺，我們兩個肺之間呢，這樣一個區(qū)域呢，我們稱之叫縱膈啊，縱膈縱膈當(dāng)中呢，就有咱們的胸腺啊，有咱們的心臟啊，有咱們的血管，誒，這個胸腺呢，主要是位于前縱膈啊，前縱膈就是靠近胸骨啊，胸骨后這樣一個區(qū)域。 誒，那么它的這個胸腺的話，它是咱們那個，我們的一種淋巴細(xì)胞，叫做T淋巴細(xì)胞啊，T淋巴細(xì)胞它的那個成熟的地方啊，就是T淋巴細(xì)胞，呃，要成熟啊，要成熟的話，需要經(jīng)過胸腺啊，在胸腺這個地方進(jìn)行進(jìn)一步的發(fā)育，才能變得成熟，進(jìn)一步的運輸?shù)酵庵?，呃，才進(jìn)行一個。 啊，執(zhí)行咱們正常生理功能啊，那么咱們都知道，如果有胸腺瘤的話，我們就要進(jìn)行一個胸腺切除啊，因為我們中癥肌護(hù)理是有抗體，呃，直接的作用機(jī)制的話，就是抗體啊，比如說最常見的乙酰膽堿受體的抗體。 誒，這個抗體呢，是由B細(xì)胞產(chǎn)生啊，B細(xì)胞是由那個B細(xì)胞，呃，這樣分化成漿細(xì)胞產(chǎn)生的，而這個B細(xì)胞的這個，呃，它的功能，它的成熟，呃，需要我們T淋巴，需要我們T細(xì)胞，就是我們說T淋巴細(xì)胞它的一個一個協(xié)助，所以說T細(xì)胞對于B細(xì)胞的功能啊，2022年10月18日124
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張海東主治醫(yī)師 襄陽市第一人民醫(yī)院 腫瘤科 相信很多胸腺瘤的患者或家屬，在手術(shù)后拿到最終病理報告，發(fā)現(xiàn)上面寫的結(jié)果顯示是A型或AB型或其他分型時，會產(chǎn)生疑問：這是什么意思呢，良性還是惡性？接下來，帶大家認(rèn)識胸腺瘤的病理分型。首先說明，胸腺瘤有病理分型和臨床分型。病理分型是通過顯微鏡或其他實驗室儀器觀察病變的組織標(biāo)本，其組織內(nèi)部細(xì)胞分布的變化來將其分型。臨床分型是根據(jù)病灶的浸潤程度、周圍器官和血管的侵犯程度或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移來將其分型。胸腺的位置胸腺位于胸骨柄后方，由不對稱的左、右兩葉而成。（紅色線條：胸骨柄位置；藍(lán)色線條：胸腺位置）正常的胸腺組織學(xué)結(jié)構(gòu)胸腺組織的表面有層結(jié)締組織被膜將其包裹，并且伸入腺體將其分隔成若干胸腺小葉，每一小葉又分為皮質(zhì)和髓質(zhì)兩部分。圖2：胸腺組織結(jié)構(gòu)示意圖（藍(lán)色框的部分進(jìn)一步放大得到圖3）皮質(zhì)1.在胸腺小葉的周圍，染色后顏色較深，由許多淋巴細(xì)胞和網(wǎng)狀細(xì)胞構(gòu)成。2.淋巴細(xì)胞體積較小，又稱為胸腺細(xì)胞。3.網(wǎng)狀細(xì)胞又稱網(wǎng)狀上皮細(xì)胞，體積較大，有突起，核大。髓質(zhì)1.在胸腺小葉的中央，由多數(shù)網(wǎng)狀上皮細(xì)胞和少量的淋巴細(xì)胞組成可以看到一種圓形或卵圓形的胸腺小體，是由退化的上皮細(xì)胞團(tuán)集合而成。圖3：胸腺內(nèi)細(xì)胞分布模式圖哈索爾小體=胸腺小體胸腺上皮細(xì)胞：分成皮質(zhì)上皮細(xì)胞和髓質(zhì)上皮細(xì)胞兩種胸腺細(xì)胞=未成熟T細(xì)胞，是淋巴細(xì)胞的一種胸腺瘤的病理分型WHO將胸腺瘤的病理分型分成以下幾種：A型：起源于胸腺上皮的腫瘤，由梭形或卵形細(xì)胞組成，混有少量不成熟淋巴細(xì)胞AB混合型：胸腺上皮性腫瘤，由淋巴細(xì)胞稀少的梭形細(xì)胞成分（A型）和富于淋巴細(xì)胞的（B型）成分及明顯的不成熟T細(xì)胞構(gòu)成的胸腺上皮腫瘤。B型：按照淋巴細(xì)胞和上皮細(xì)胞的比例，又將B型分成以下3種。lB1型：組織結(jié)構(gòu)與細(xì)胞形態(tài)都非常接近正常的胸腺結(jié)構(gòu)。富含淋巴細(xì)胞，有少量上皮細(xì)胞lB2型：由大量不成熟T淋巴細(xì)胞及多角形上皮細(xì)胞簇組成，淋巴細(xì)胞與上皮細(xì)胞比例接近。上皮細(xì)胞簇數(shù)量比B1型或正常胸腺多。lB3型：是一個以上皮細(xì)胞為主的胸腺腫瘤，淋巴細(xì)胞稀少。C型：即胸腺癌。2004年刪除了胸腺瘤中C型類別，將胸腺癌另列為一類。良性？惡性？從病理的角度來看，A型和AB型的生物學(xué)行為與良性疾病相似。B型常合并重癥肌無力和其他免疫學(xué)疾病。B1型惡性程度略高于A型和AB型，是低度惡性腫瘤，B2型胸腺惡性程度高于B1型，低于B3型。胸腺癌和其他器官惡性腫瘤相似，復(fù)發(fā)率高，預(yù)后差。惡性程度：C＞B3＞B2＞B1＞AB＞A但關(guān)于胸腺瘤的治療不能單純靠病理分型來作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。原因：1.即使是良性的胸腺瘤也有復(fù)發(fā)的可能性2.手術(shù)中雖已明確發(fā)現(xiàn)病灶侵犯至肺及心包，但是病理檢查結(jié)果卻顯示未見腫瘤包膜浸潤。因此，必須結(jié)合手術(shù)中的臨床分期來綜合判斷。最常使用的臨床分期是Masaoka-Koga分期：分期定義Ⅰ肉眼和鏡下腫物包膜完整Ⅱa鏡下侵透包膜Ⅱb肉眼侵犯胸腺或周圍脂肪組織，或與縱隔胸膜、心包粘連，但鏡下沒有侵犯Ⅲ肉眼侵犯鄰近器官（如心包，大血管或肺部）Ⅳa胸膜或心包轉(zhuǎn)移Ⅳb淋巴或血行轉(zhuǎn)移小結(jié)腫瘤分期的焦點雖然是病理分期，然而，在實際的應(yīng)用中，臨床分期同樣重要。因此患者需要充分和手術(shù)醫(yī)生溝通來制定治療策略，并且配合術(shù)后的復(fù)查及后續(xù)治療。參考文獻(xiàn)：1.WangJ,ZhangS.ZhongguoFeiAiZaZhi.2010;13(10):985-991.doi:10.3779/j.issn.1009-3419.2010.10.102.HuangJ,DetterbeckFC,WangZ,LoehrerPJ.[Standardoutcomemeasuresforthymicmalignancies].Zhongguofeiaizazhi=ChineseJournalofLungCancer.2014Feb;17(2):122-129.DOI:10.3779/j.issn.1009-3419.2014.02.10.陳若凡?上海瑞金醫(yī)院胸外科?2021-01-0607:00?發(fā)表于上海2022年10月14日1191
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劉杰主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 腫瘤中心 中國醫(yī)師協(xié)會腫瘤多學(xué)科診療專業(yè)委員會.中國胸腺上皮腫瘤臨床診療指南（2021版）[J].中華腫瘤雜志,2021,43(4):395-404.DOI:10.3760/cma.j.cn112152-20210313-00226.中國胸腺上皮腫瘤臨床診療指南（2021版）中國醫(yī)師協(xié)會腫瘤多學(xué)科診療專業(yè)委員會通信作者：王潔，國家癌癥中心國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)科100021，Email：zlhuxi@163.com【摘要】?胸腺腫瘤是胸部腫瘤相對罕見的一種腫瘤類型，世界衛(wèi)生組織病理學(xué)分類將其劃分為胸腺上皮腫瘤，包括胸腺瘤和胸腺癌。中國胸腺腫瘤的發(fā)病率約為4.09/100萬，略高于歐美國家。對于可手術(shù)切除的胸腺上皮腫瘤優(yōu)先推薦手術(shù)完全切除，術(shù)后或輔助以放化療。而晚期不可切除的胸腺上皮腫瘤，治療方式以放化療為主，但是缺乏標(biāo)準(zhǔn)的一、二線治療方案。近年來，靶向治療藥物和免疫檢查點抑制劑在胸腺上皮腫瘤中展現(xiàn)出了一定的治療前景。目前，中國胸腺上皮腫瘤的診療尚無指南發(fā)布，中國醫(yī)師協(xié)會腫瘤多學(xué)科診療專業(yè)委員會根據(jù)國內(nèi)外胸腺上皮腫瘤的研究進(jìn)展進(jìn)行認(rèn)真分析和討論，對胸腺上皮腫瘤的診斷、治療和預(yù)后等方面進(jìn)行總結(jié)，制定中國胸腺上皮腫瘤臨床診療指南(2021版)，以供臨床醫(yī)師參考。?【主題詞】?胸腺上皮腫瘤；胸腺瘤；胸腺癌；診斷；治療DOI：10.3760/cma.j.cn112152-20210313-00226胸腺腫瘤是相對罕見的一類腫瘤，通常位于前縱隔，世界衛(wèi)生組織(WorldHealthOrganization,WHO)病理學(xué)分類將其劃分為胸腺上皮腫瘤，其發(fā)病率為1.3～3.2/100萬。2019中國腫瘤登記年報中，上報2016年腫瘤數(shù)據(jù)登記處為682個，質(zhì)量控制后共納入487個腫瘤登記處，覆蓋人口3.8億，年報顯示，篩選胸腺惡性腫瘤（國際疾病分類ICD10編碼為C37）的新發(fā)病例為1562例，發(fā)病率約為4.09/100萬，標(biāo)化發(fā)病率（Segi′s世界標(biāo)準(zhǔn)人口）為2.73/100萬，高于歐美國家?；诿绹O(jiān)測、流行病學(xué)和最終結(jié)果數(shù)據(jù)庫，北美的胸腺腫瘤發(fā)病率為2.14/100萬，胸腺腫瘤在亞裔人中的發(fā)病率（3.74/100萬）高于高加索族裔（1.89/100萬)。2016年中國胸腺上皮腫瘤死亡710例，死亡率1.86/100萬，標(biāo)化發(fā)病率（Segi′s世界標(biāo)準(zhǔn)人口）為1.20/100萬，2000年始至今發(fā)病率呈波動性增高趨勢。根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)報道，很多既往為良性的早期胸腺腫瘤，術(shù)后亦有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移可能，因此，惡性或良性胸腺瘤的相關(guān)術(shù)語已不再適宜，目前所有胸腺腫瘤均已被視作惡性腫瘤。2015年3月國際癌癥研究機(jī)構(gòu)發(fā)布了WHO胸腺上皮腫瘤分類，分類的制定基于國際胸腺腫瘤協(xié)作組(InternationalThymicMalignancyInterestGroup，ITMIG)于2011年12月組織的多學(xué)科研討會上對胸腺腫瘤達(dá)成的共識。胸腺腫瘤屬于惰性腫瘤，即使疾病進(jìn)展后，部分胸腺瘤患者的生存時間仍較長，5年生存率接近90%。因此，建議針對胸腺腫瘤開展較長時間的隨訪（如10年），以便更好地了解患者總生存時間（overallsurvival,OS）和復(fù)發(fā)狀況。而胸腺癌常伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者5年生存率約為55%。一診斷（一）診斷的基本原則1.臨床表現(xiàn)：胸腺腫瘤起病隱匿，當(dāng)腫瘤體積較小時，患者常無體感癥狀；隨著腫瘤增大，患者首發(fā)表現(xiàn)為縱隔局部壓迫癥狀，如胸悶、氣短、頭面部腫脹感等。1/3的胸腺瘤患者伴自身免疫性疾病，最常見的伴發(fā)疾病為重癥肌無力。重癥肌無力在AB型、B1型和B2型胸腺瘤中最為常見，多與抗乙酰膽堿受體抗體有關(guān)。其他常見伴發(fā)疾病包括純紅再生障礙性貧血(5%)和低γ球蛋白血癥(5%)。因此，在最初診斷過程中，可疑診斷為胸腺瘤的患者應(yīng)對自身免疫性疾病進(jìn)行檢查評估。臨床診斷需基于完整的病史采集、體格檢查，特別是神經(jīng)系統(tǒng)檢查以及實驗室和影像學(xué)檢查綜合分析后得出。當(dāng)出現(xiàn)自身免疫性疾病并伴有前縱隔腫塊時，需考慮胸腺瘤。而胸腺癌患者常伴有非特異性局部刺激或壓迫癥狀，當(dāng)腫瘤侵及肺和支氣管時，患者可出現(xiàn)劇烈咳嗽、呼吸困難等癥狀；腫瘤壓迫交感神經(jīng)可引起同側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、額部無汗，出現(xiàn)Horner綜合征；腫瘤壓迫喉返神經(jīng)可引起聲音嘶??；當(dāng)上腔靜脈受壓時，可引起上腔靜脈阻塞綜合征。2.鑒別診斷：胸腺腫瘤的診斷需與前縱隔其他類型腫瘤和非惡性胸腺病變相鑒別。胸腺上皮腫瘤是前縱隔腫物的最常見原因，約占前縱隔腫物的35%；其次為淋巴瘤(結(jié)節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤或彌漫大B細(xì)胞型非霍奇金淋巴瘤)，約占25%；生殖細(xì)胞腫瘤(畸胎瘤或精原細(xì)胞瘤或非精原細(xì)胞瘤)約占20%。淋巴瘤患者常表現(xiàn)為無痛性淋巴結(jié)腫大，伴或不伴乳酸脫氫酶升高；畸胎瘤影像學(xué)上表現(xiàn)為密度不均勻的腫塊，呈脂肪和囊性改變。精原細(xì)胞瘤和非精原細(xì)胞瘤瘤體較大，精原細(xì)胞瘤常伴有血清β-人絨毛膜促性腺激素升高，非精原細(xì)胞瘤則常伴有甲胎蛋白升高。轉(zhuǎn)移癌最常見的為肺癌轉(zhuǎn)移。區(qū)分胸腺惡性腫瘤與生理性胸腺增生存在一定難度。應(yīng)激、損傷、化療、放療、抗激素治療或皮質(zhì)激素治療后可能導(dǎo)致胸腺反應(yīng)性增生。胸腺淋巴增生最常見于重癥肌無力患者，但也可見于甲狀腺功能亢進(jìn)、結(jié)締組織病或血管疾病等患者。（二）病理診斷在病理上，胸腺腫瘤被歸類為上皮腫瘤，以上皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的結(jié)合為特征。胸腺癌具有惡性細(xì)胞特征，而胸腺瘤在細(xì)胞學(xué)角度一般被認(rèn)為是偏良性病變。胸腺癌是一種少見的上皮來源惡性腫瘤，較胸腺瘤更具侵襲性。胸腺癌占胸腺腫瘤發(fā)病率的15%左右，胸腺癌患者的發(fā)病率和生存時間均明顯低于胸腺瘤患者。胸腺癌最常見的細(xì)胞組織類型為鱗狀細(xì)胞癌、淋巴上皮癌和未分化癌。2015年WHO將胸腺上皮腫瘤分為A型、AB型、B1型、B2型、B3型和C型（即胸腺癌，包括胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌)，分型一定程度上體現(xiàn)了腫瘤的生物學(xué)行為和預(yù)后。根據(jù)腫瘤組織不同亞型的生物學(xué)行為差異，將組織學(xué)分型簡化為低危組(A型、AB型和B1型)、高危組(B2型和B3型)和胸腺癌組（C型）3個亞型。不同分組之間的治療和預(yù)后存在一定差異。組織病理分型和手術(shù)根治性切除是關(guān)系到患者預(yù)后的獨立危險因素。（三）影像診斷及分期系統(tǒng)胸腺腫瘤影像學(xué)評估的標(biāo)準(zhǔn)檢查是對胸部縱隔和胸膜進(jìn)行從肺尖到肋膈隱窩的增強(qiáng)CT掃描，CT在前縱隔腫物診斷方面與磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)相當(dāng)或更優(yōu)，但囊性病變除外。從影像上看，胸腺瘤表現(xiàn)為前上縱隔邊界清楚、有包膜、密度均勻的腫物。如果腫物有出血、壞死或囊腫形成，則胸腺瘤在影像上的表現(xiàn)可以是多樣的。胸腺癌常會出現(xiàn)局部浸潤，也可出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。胸腺癌影像學(xué)上表現(xiàn)為大塊邊界不清、易引起滲出的前縱隔腫物，常伴有胸腔積液和心包積液。胸腺瘤的影像學(xué)特征包括低衰減、對稱和脂肪模式，保持胸腺的雙錐體形狀。很難通過CT評估胸腺腫物是否存在侵襲性，但是侵襲性腫物的影像學(xué)特征表現(xiàn)為血管損傷和周圍肺組織分界不清。CT診斷不明確者，可采用MRI評估腫瘤對周圍脂肪的浸潤情況。正電子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描（positronemissiontomography/computedtomography，PET-CT）不常規(guī)推薦用于胸腺腫瘤的評估，雖然B3型胸腺瘤和胸腺癌的攝取值可能偏高，但胸腺增生也可表現(xiàn)為高代謝活性。對于進(jìn)展期、晚期腫瘤可以選擇PET-CT掃描用于評估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。胸腺上皮腫瘤分期依據(jù)Masaoka-Koga分期系統(tǒng)，且分期與患者的生存有關(guān)。國際肺癌協(xié)會與ITMIG提議胸腺腫瘤在應(yīng)用Masaoka-Koga分期系統(tǒng)的同時應(yīng)采用TNM分期系統(tǒng)。胸腺腫瘤的預(yù)后與是否行根治性手術(shù)切除密切相關(guān)，故Masaoka-Koga分期系統(tǒng)仍作為臨床應(yīng)用的主要分期方式之一，為指導(dǎo)胸腺惡性腫瘤治療提供依據(jù)。胸腺上皮腫瘤WHO分類及Masaoka-Koga分期，詳見表1、2。胸腺癌亞型包括鱗狀細(xì)胞癌、基底細(xì)胞樣癌、黏液表皮樣癌、淋巴上皮瘤樣癌、透明細(xì)胞癌、肉瘤樣癌、腺癌（乳頭狀腺癌、具有腺樣囊性癌樣特征的胸腺癌、黏液腺癌、腺癌未定型）、睪丸核蛋白中線癌、未分化癌、其他罕見的胸腺腫瘤（腺鱗癌、肝樣癌和胸腺癌未定型）。?二、胸腺上皮腫瘤的綜合治療原則目前，胸腺上皮腫瘤的治療主要根據(jù)手術(shù)可切除性以及是否完全性切除制定。在尚未建立完善的TNM分期治療原則前，通常采用Masaoka-Koga分期為依據(jù)指導(dǎo)臨床治療。TNM分期與Masaoka-Koga分期存在一定對應(yīng)關(guān)系（表3），可結(jié)合二者綜合考慮制定治療策略。胸腺瘤TNM分期推薦應(yīng)用AJCC第八版。細(xì)化定義如下：（1）原發(fā)腫瘤（T）：Tx：原發(fā)腫瘤無法評估；T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)；T1a：腫瘤未累及縱隔胸膜；T1b：腫瘤直接侵犯縱隔胸膜；T2：腫瘤直接侵犯部分或全層心包膜；T3：腫瘤直接侵犯以下任一部位：肺、頭臂靜脈、上腔靜脈、膈神經(jīng)、胸壁或心外肺動靜脈；T4：腫瘤侵犯以下任一部位：主動脈（升、弓或降支）、心包內(nèi)肺動脈、心肌、氣管或食管。（2）區(qū)域淋巴結(jié)（N）：Nx：局部淋巴結(jié)無法評估；N0：無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：胸腺前或周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2：胸內(nèi)或頸深淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（3）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）：M0：無胸膜、心包或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1a：單一的胸膜或心包內(nèi)結(jié)節(jié)；M1b：肺實質(zhì)內(nèi)結(jié)節(jié)或遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。病理分期是否累及某部位須經(jīng)鏡下確認(rèn)。（一）胸腺瘤的綜合治療原則1.Masaoka-KogaⅠ期：手術(shù)治療為首選。Ⅰ期胸腺瘤完全性（R0）切除后不建議行術(shù)后輔助治療，對于病灶未完全性（R1）切除者，推薦行術(shù)后放療(50～54Gy)；術(shù)后病灶明顯殘留者，放療劑量參照根治性放療。2.Masaoka-KogaⅡA期：手術(shù)治療為首選。對于R0切除者，國際指南推薦可行術(shù)后放療，但相關(guān)的證據(jù)尚有爭議，可與患者充分溝通后決定，通常來說A型和B1型胸腺瘤術(shù)后輔助放療的指征弱于B2型和B3型。術(shù)后輔助放療劑量建議為45～50Gy。對于R1切除者，推薦行術(shù)后放療（54～60Gy）。3.Masaoka-KogaⅡB期：手術(shù)治療為首選。對于R0切除者，國際指南推薦可行術(shù)后放療，但相關(guān)的證據(jù)尚有爭議，可與患者充分溝通后決定，通常來說A型和B1型胸腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險低于B2型和B3型。術(shù)后輔助放療劑量建議為45～50Gy。對于病灶R1切除患者，推薦進(jìn)行術(shù)后放療(54～60Gy)。4.Masaoka-KogaⅢ～ⅣA期：對于病灶可切除患者，推薦直接手術(shù)治療；盡管缺乏高級別證據(jù)，大部分資料支持術(shù)后給予輔助放療（45～50Gy）。對于初始評估無法切除的患者，應(yīng)先行新輔助化療（優(yōu)選蒽環(huán)為基礎(chǔ)的方案）、新輔助放療（40～50Gy）或新輔助放化療，如果經(jīng)新輔助治療后腫瘤轉(zhuǎn)化為可切除病灶，可選擇手術(shù)治療。若術(shù)前未行新輔助放療，術(shù)后應(yīng)給予輔助放療（45～50Gy)。若病灶為不完全（R1～R2）切除，則給予局部殘留區(qū)域加量放療。如果病灶經(jīng)誘導(dǎo)治療后仍不可切除或R2切除，給予根治性放療（60Gy）或選擇同步放化療。對于病灶不可切除者，也可初始選擇同步放化療（鉑類和依托泊苷，60Gy）。5.Masaoka-KogaⅣB期：化療為主的綜合治療。如果經(jīng)化療后轉(zhuǎn)化為可切除病灶，可考慮手術(shù)或放療。如果原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶均可接受根治性放療，建議行同步放化療。若化療后有局部殘留病灶或者局部癥狀較重，可給予引起癥狀區(qū)域病灶的姑息放療。（二）胸腺癌的綜合治療原則1.Masaoka-KogaⅠ期：手術(shù)治療為首選。病灶R0切除后可考慮術(shù)后輔助放療(45～50Gy)；對于病灶R1切除的患者，推薦進(jìn)行術(shù)后放療(50～54Gy)。2.Masaoka-KogaⅡ期：手術(shù)治療為首選。對于病灶R0切除的患者，可考慮術(shù)后輔助放療(45～50Gy)；對于病灶R1切除的患者，推薦行術(shù)后放療(50～54Gy)，可考慮術(shù)后輔助化療。3.Masaoka-KogaⅢ～ⅣA期：對于病灶可切除患者，推薦手術(shù)治療，術(shù)后給予輔助放療（45～50Gy）及局部區(qū)域加量，可考慮術(shù)后輔助化療。對于初始評估無法切除患者，應(yīng)先行新輔助化療（優(yōu)選蒽環(huán)為基礎(chǔ)的方案）、新輔助放療（40～50Gy）或新輔助放化療。如果經(jīng)治療后腫瘤轉(zhuǎn)化為可切除病灶，再選擇手術(shù)治療，若術(shù)前未行新輔助放療，術(shù)后給予輔助放療（45～50Gy）。對于R1～R2切除者，可考慮給予局部殘留區(qū)域加量放療，可考慮術(shù)后輔助化療（R0或R1切除）。如果病灶經(jīng)誘導(dǎo)治療后仍不可切除或為R2切除者，給予根治性放療（60Gy）或選擇同步放化療。對于病灶不可切除的患者，也可初始選擇同步放化療（鉑類和依托泊苷，60Gy）。4.Masaoka-KogaⅣB期：標(biāo)準(zhǔn)化療。若化療后有局部殘留病灶，或者局部癥狀較重，可給予引起癥狀區(qū)域病灶的姑息放療。三、胸腺上皮腫瘤的治療患者的最佳治療計劃應(yīng)由胸外科、放療科、腫瘤內(nèi)科、影像科、病理科醫(yī)師組成的多學(xué)科診療團(tuán)隊綜合制定。（一）外科治療1.胸腺瘤（癌）能否行手術(shù)完全切除是影響患者術(shù)后復(fù)發(fā)和生存的重要因素，術(shù)前應(yīng)由具備胸腺腫瘤手術(shù)經(jīng)驗的胸外科醫(yī)師進(jìn)行評估。對于可手術(shù)切除的Masaoka-Koga分期Ⅱ期及以上胸腺瘤（癌）患者的治療應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊討論評估。若臨床提示為可手術(shù)切除的胸腺瘤，為減少胸腺瘤包膜破壞時導(dǎo)致腫瘤播散種植，應(yīng)避免行術(shù)前組織病理穿刺活檢術(shù)。對于不可手術(shù)切除的局部晚期胸腺瘤（癌），可通過穿刺活檢或開放式活檢明確病理類型，活檢時應(yīng)避免經(jīng)胸膜入路。2.對于可手術(shù)切除的Masaoka-Koga分期Ⅰ～ⅢA期胸腺瘤（癌），外科手術(shù)為首選治療。外科標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式推薦胸腺完全切除，包括切除胸腺腫瘤、殘存胸腺和胸腺周圍脂肪。全部或部分經(jīng)胸骨正中切口為胸腺完全切除的首選入路。對于瘤體偏向一側(cè)較多且邊界清楚、未合并重癥肌無力的患者，可選擇胸前外側(cè)切口入路。胸腺次全切除術(shù)（保留部分胸腺和胸腺旁脂肪組織）為Masaoka-Koga分期Ⅰ～Ⅱ期且不合并重癥肌無力的胸腺瘤（癌）患者的可選擇術(shù)式。3.應(yīng)對所有擬行手術(shù)的重癥肌無力患者進(jìn)行癥狀評估和體格檢查，并在手術(shù)前進(jìn)行藥物治療。完整的胸腺瘤（癌）切除需切除全部腫瘤及其受累的鄰近組織，包括心包、膈神經(jīng)、胸膜、肺甚至大血管；但應(yīng)該盡力避免雙側(cè)膈神經(jīng)切除，以避免術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸衰竭。對胸腺完整切除時應(yīng)檢查胸膜表面是否有轉(zhuǎn)移灶，如果可行，建議一并切除胸膜轉(zhuǎn)移灶。手術(shù)標(biāo)記應(yīng)放置在近腫瘤切緣、術(shù)后殘留病灶或與腫瘤粘連未切除的正常組織區(qū)域，以便術(shù)后行精準(zhǔn)放療定位。因缺乏長期生存數(shù)據(jù)，不常規(guī)推薦微創(chuàng)手術(shù)，薦微創(chuàng)手術(shù)僅作為臨床Ⅰ期及部分Ⅱ期胸腺瘤（癌）患者的可選擇術(shù)式。4.術(shù)中保留膈神經(jīng)不會影響術(shù)后生存，但會增加胸腺瘤（癌）術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，尤其對于合并重度重癥肌無力的胸腺腫瘤患者，術(shù)前需要對保留膈神經(jīng)的手術(shù)方式與胸腺完全切除進(jìn)行衡量。冰凍病理切片假陰性率較高，不推薦通過術(shù)中冰凍病理取代經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師來評估胸腺腫瘤術(shù)后切緣的情況。5.ITMIG建議對所有類型胸腺腫瘤行切除時進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)切除，并推薦常規(guī)清掃前縱隔淋巴結(jié)和頸前區(qū)淋巴結(jié)。對于Masaoka-Koga分期Ⅲ～Ⅳ期的胸腺瘤（癌），根據(jù)腫瘤所在具體部位，鼓勵對其他胸腔內(nèi)淋巴結(jié)(氣管旁、主動脈旁及隆突下）進(jìn)行系統(tǒng)淋巴結(jié)采樣。6.胸腺上皮腫瘤合并重癥肌無力的手術(shù)指征，主要為病情進(jìn)展迅速藥物治療不理想的患者，手術(shù)指征包括：（1）年輕，病程短，肌無力嚴(yán)重，藥物治療不易控制；（2）對藥物耐受，調(diào)整治療方案后癥狀無明顯改善。（二）放射治療1.胸腺瘤（癌）的放射治療計劃需要由有相關(guān)治療經(jīng)驗的放療科醫(yī)師制定。明確的放療指征包括無法手術(shù)切除的胸腺瘤（癌）（包括術(shù)前新輔助治療后疾病進(jìn)展）和不完全手術(shù)切除后的胸腺瘤（癌），應(yīng)行根治性放療；局部晚期胸腺瘤（癌）術(shù)后應(yīng)行輔助治療；晚期胸腺瘤（癌）化療后可行姑息手術(shù)治療。2.放療科醫(yī)師需要與外科醫(yī)師溝通術(shù)中發(fā)現(xiàn)，以協(xié)助確定目標(biāo)靶區(qū)范圍，與病理科醫(yī)師溝通病灶組織學(xué)形態(tài)、侵襲程度（如包膜外浸潤程度）和手術(shù)切緣病理情況。3.放療靶區(qū)和放療劑量的確定需要參考術(shù)前影像學(xué)檢查，放療劑量和分割方案取決于放療適應(yīng)證和術(shù)后腫瘤切除的完整性。對于不可手術(shù)切除病灶者，放療劑量應(yīng)給予60～70Gy；對于術(shù)后腫瘤切緣陰性者，放療劑量應(yīng)給予45～50Gy；而顯微鏡下術(shù)后切緣陽性者，放療劑量應(yīng)給予54Gy；肉眼術(shù)后切緣陽性者，放療劑量應(yīng)給予60～70Gy(等同于不可切除病灶者的放射劑量)。術(shù)后輔助放療劑量一般為40～50Gy，常規(guī)放療分割計劃為每次1.8～2.0Gy，持續(xù)4～6周。因胸腺瘤一般不會發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不推薦擴(kuò)大野選擇性淋巴結(jié)照射。對于轉(zhuǎn)移性胸腺瘤，由于其平均自然病史相對較長，根據(jù)姑息治療目標(biāo)值的高低，可選用姑息劑量（例如，8Gy，分1次完成；20Gy，分5次完成；30Gy，分10次完成）至根治性劑量（60～70Gy，常規(guī)分割），以實現(xiàn)更持久的局部控制。對于體積有限的轉(zhuǎn)移灶建議采用高度適形放療技術(shù)，情況允許可行立體定向放療。4.放療的腫瘤靶區(qū)(grosstumorvolume,GTV)應(yīng)包括所有肉眼可見腫瘤范圍，術(shù)中放置的放療標(biāo)記應(yīng)被包括在術(shù)后輔助放療的GTV中。術(shù)后輔助放療的臨床靶區(qū)應(yīng)包括整個瘤床、部分切除者包括切除瘤床和殘留胸腺、手術(shù)夾標(biāo)記和所有潛在的殘留病灶部位，并參考患者術(shù)前影像資料、手術(shù)記錄所見來定義臨床靶區(qū)。計劃靶區(qū)(planningtargetvolume,PTV)應(yīng)該基于臨床靶區(qū)本身、照射中患者呼吸及器官的運動和由于日常擺位、治療中靶位置和靶體積的變化等因素綜合考慮。5.推薦基于CT的放療計劃，CT掃描應(yīng)根據(jù)腫瘤位置，常見的前上縱隔腫物可考慮頭頸肩網(wǎng)罩固定，雙手置于體側(cè)；若病變頭腳跨度廣，可采用手臂上抬置于額部的治療體位，并用體膜固定。鼓勵對靶區(qū)運動進(jìn)行模擬，靶區(qū)運動應(yīng)依據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南（非小細(xì)胞肺癌）中的放射治療原則進(jìn)行處理。放療應(yīng)采用三維適形放療技術(shù)以減少對周圍正常組織的損傷（如心臟、肺、食管和脊髓）。調(diào)強(qiáng)放療（intensitymodulatedradiationtherapy,IMRT）可以進(jìn)一步優(yōu)化放療劑量的分布并減少正常組織的輻射劑量。有研究顯示，與IMRT相比，質(zhì)子放療(protonbeamtherapy,PBT)可以改善放療劑量分布，從而更好地保護(hù)正常器官（肺、心臟、食管）。此外，PBT在局部控制和不良反應(yīng)方面均取得了良好的效果?；诖?，在某些情況下可考慮使用PBT。（三）內(nèi)科治療1.化療：Ⅲ期或Ⅳ期術(shù)后完全切除的胸腺瘤和胸腺癌，不推薦單純的術(shù)后輔助內(nèi)科化療，因為此時術(shù)后單純化療無證據(jù)提示生存獲益，單純化療應(yīng)僅為不可手術(shù)切除和不可放療的轉(zhuǎn)移性(ⅣB期)胸腺瘤的推薦治療。因胸腺癌在手術(shù)不完全切除后存在較高的局部和全身復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險，對R1切除的Ⅱ～Ⅳ期胸腺癌患者，術(shù)后可考慮輔助化療，尤其是術(shù)前未經(jīng)誘導(dǎo)治療的患者。對于局部晚期(Ⅲ～ⅣA期)胸腺瘤（癌），如果根據(jù)影像學(xué)評估無法手術(shù)完全切除，應(yīng)在活檢明確病理后，先進(jìn)行誘導(dǎo)化療，繼而根據(jù)病灶轉(zhuǎn)歸情況決定后續(xù)手術(shù)或放療。胸腺瘤誘導(dǎo)化療方案尚未統(tǒng)一，但現(xiàn)有證據(jù)推薦順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案，包括CAP方案（環(huán)磷酰胺+多柔比星+順鉑）和EP方案（依托泊苷+順鉑）。對于胸腺癌患者，誘導(dǎo)治療也可選擇依托泊苷和鉑類為基礎(chǔ)的同步放化療。通常，2～4個周期誘導(dǎo)化療后重新進(jìn)行手術(shù)評估，若病灶可完全切除，推薦進(jìn)行手術(shù)治療。對于晚期或轉(zhuǎn)移性(ⅣB期)胸腺瘤（癌），應(yīng)行以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療。此時，化療的目的是通過縮小腫瘤緩解腫瘤相關(guān)癥狀，其是否可延長生存時間目前有待確定。因缺乏隨機(jī)對照研究數(shù)據(jù)，目前胸腺瘤（癌）的標(biāo)準(zhǔn)化療方案尚不確定。既往研究顯示，含蒽環(huán)類藥物及多藥聯(lián)合方案相較含依托泊苷方案改善了患者的腫瘤緩解率。CAP方案可作為胸腺瘤一線化療的首選方案，胸腺瘤其他一線治療方案包括CAP方案聯(lián)合潑尼松、順鉑+多柔比星+長春新堿+環(huán)磷酰胺、依托泊苷+順鉑和依托泊苷+異環(huán)磷酰胺+順鉑。胸腺癌一線化療首選紫杉醇+卡鉑。胸腺瘤（癌）的二線化療方案可選擇依托泊苷單藥、氟尿嘧啶+亞葉酸鈣、吉西他濱±卡培他濱、異環(huán)磷酰胺、奧曲肽±潑尼松、單藥培美曲塞、單藥紫杉醇等。胸腺上皮腫瘤的一線、二線全身治療方案詳見表4。胸腺上皮腫瘤常用的一線聯(lián)合化療方案見表5。胸腺瘤二線全身治療方案包括依托泊苷、依維莫司、氟尿嘧啶+四氫葉酸、吉西他濱±卡培他濱、異環(huán)磷酰胺、奧曲肽（包括長效奧曲肽）±強(qiáng)的松（需進(jìn)行核醫(yī)學(xué)掃描，以評估奧曲肽高攝取疾?。?、培美曲塞、紫杉醇。胸腺癌二線全身治療方案包括依維莫司、氟尿嘧啶+四氫葉酸、吉西他濱±卡培他濱、侖伐替尼（該方案不良反應(yīng)發(fā)生率較高，可能需頻繁減量）、奧曲肽±強(qiáng)的松（需進(jìn)行核醫(yī)學(xué)掃描，以評估奧曲肽高攝取疾?。⒆仙即?、帕博利珠單抗、培美曲塞、舒尼替尼，依托泊苷、異環(huán)磷酰胺在特定情況下有效。?2.靶向治療：胸腺瘤（癌）缺乏有效的靶向治療藥物，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有限，其療效預(yù)測標(biāo)志物及預(yù)后尚不明確?？筕EGFR/KIT/PDGFR多靶點口服酪氨酸激酶抑制劑舒尼替尼治療化療后復(fù)發(fā)的胸腺瘤（癌）的Ⅱ期臨床研究數(shù)據(jù)表明，經(jīng)舒尼替尼治療的16例胸腺瘤患者中，1例部分緩解(partialresponse,PR)，12例疾病穩(wěn)定(stabledisease,SD)，3例疾病進(jìn)展(progressivedisease,PD)，客觀有效率（objectiveresponserate,ORR）為6%(1/16)，疾病控制率(diseasecontrolrate,DCR)為81%(13/16)，中位無進(jìn)展生存時間（progression-freesurvival,PFS）為8.5個月，中位OS為15.5個月，1年生存率為86%；而23例胸腺癌患者中6例PR，15例SD，2例PD；ORR為26%(6/23)，DCR為91%(21/23),中位PFS為7.2個月，中位OS數(shù)據(jù)未達(dá)到，1年生存率為78%。舒尼替尼治療相關(guān)的最常見不良反應(yīng)為淋巴細(xì)胞減少、疲勞和口腔黏膜炎。mTOR抑制劑依維莫司治療既往含鉑化療失敗的50例胸腺瘤（癌）Ⅱ期臨床研究數(shù)據(jù)表明，在44例可評價療效的患者中，1例(胸腺癌)完全緩解(completeresponse,CR)，5例PR(3例胸腺瘤，2例胸腺癌)，38例SD(27例胸腺瘤，11例胸腺癌)；DCR為88%(胸腺瘤93.8%，胸腺癌77.8%)，中位PFS為10.1個月(胸腺瘤16.6個月，胸腺癌5.6個月），中位OS為25.7個月(胸腺瘤數(shù)據(jù)未達(dá)到，胸腺癌14.7個月)。依維莫司治療的最常見不良反應(yīng)為胃炎、乏力、黏膜炎和肺炎。組蛋白去乙?；敢种苿π叵倌[瘤尤其是胸腺瘤具有一定治療作用。25例胸腺瘤患者接受貝利司他治療，2例PR，17例SD，5例PD，1例無法評估療效，ORR為8%，DCR為79%，中位PFS為11.4個月，至數(shù)據(jù)報告時，中位OS尚未達(dá)到(中位OS＞29.2個月），1年生存率為77%，2年生存率為66%。而16例胸腺癌患者中，8例SD，8例PD，ORR為0，DCR為50%，中位PFS為2.7個月，中位OS為12.4個月，1年生存率為55%，2年生存率為0。貝利司他治療胸腺瘤（癌）的主要不良反應(yīng)為QT間期延長，注射部位疼痛、淋巴細(xì)胞減少等。3.免疫治療：多項研究表明，胸腺腫瘤上皮細(xì)胞存在較高的程序性死亡受體配體1（programmedcelldeath-Ligand1,PD-L1）表達(dá)，在胸腺瘤中PD-L1表達(dá)可達(dá)23%～68%，提示免疫檢查點抑制劑程序性死亡受體1（programmedcelldeath-1,PD-1）/PD-L1單抗治療胸腺瘤有一定的應(yīng)用前景。一項PD-L1單抗Avelumab治療晚期胸腺瘤的Ⅰ期臨床研究結(jié)果表明，7例復(fù)發(fā)性晚期胸腺瘤患者中，4例觀察到疾病緩解（其中2例確認(rèn)PR，2例為未經(jīng)確認(rèn)的PR），2例SD，1例PD，ORR為57.1%，緩解持續(xù)時間為4～17周，治療相關(guān)不良反應(yīng)多為1～2級，2～4級不良反應(yīng)主要為免疫系統(tǒng)不良反應(yīng)。一項抗PD-1抗體帕博利珠單抗治療含鉑化療失敗后胸腺瘤（癌）的Ⅱ期臨床研究表明，7例胸腺瘤患者經(jīng)治療后，2例達(dá)PR，5例SD，ORR為28.6%，DCR為100%，中位PFS為6.1個月，中位隨訪14.9個月，胸腺瘤組患者的中位OS尚未達(dá)到；而26例胸腺癌患者經(jīng)治療后，5例PR，14例SD，ORR為19.2%，DCR為73.1%，中位PFS為6.1個月，中位OS為14.5個月；3～4級免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)包括免疫相關(guān)性肝炎、心肌炎、甲狀腺炎、結(jié)腸炎、結(jié)膜炎和腎炎。14例PD-L1高表達(dá)（≥50%）患者中，5例治療達(dá)到了PR；而10例PD-L1低表達(dá)的患者未見PR，免疫治療不良反應(yīng)與PD-L1表達(dá)狀態(tài)無關(guān)。另一項帕博利珠單抗治療化療后進(jìn)展的胸腺癌單中心Ⅱ期研究表明，40例可評價療效的胸腺癌患者中，1例CR，8例PR，21例SD，總體ORR為22.5%；最常見的3～4級不良反應(yīng)為轉(zhuǎn)氨酶升高，6例患者（15%）出現(xiàn)了嚴(yán)重的自身免疫性不良反應(yīng)，其中包括2例心肌炎。總體而言，胸腺瘤（癌）中PD-L1高表達(dá)的患者接受免疫治療具有較好療效，但目前研究結(jié)果僅限于單藥免疫治療，需要開展更多免疫聯(lián)合治療的研究。此外，需密切關(guān)注胸腺瘤（癌）免疫治療過程中的免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)，尤其存在自身免疫綜合征的患者，接受免疫治療前需衡量獲益與治療的風(fēng)險。PD-L1表達(dá)可能是抗PD-1/PD-L1單抗治療胸腺瘤（癌）的療效預(yù)測標(biāo)志物，未來仍需大樣本研究來證實以及探索其他的療效預(yù)測標(biāo)志物。四、隨訪1.術(shù)后3～4個月行胸部CT檢查作為基線檢查。2.Masaoka-KogaⅠ期胸腺瘤（癌）R0切除后，術(shù)后前2年每6～12月行1次胸部增強(qiáng)CT檢查，隨后每年行1次胸部增強(qiáng)CT檢查。3.Masaoka-KogaⅡ～Ⅳ期胸腺瘤（癌）R0切除后，經(jīng)規(guī)范術(shù)后治療，前2年每6個月行1次胸部增強(qiáng)CT檢查，隨后每年行1次胸部增強(qiáng)CT檢查。4.無論分期，胸腺瘤（癌）R1切除或R2切除后，經(jīng)規(guī)范術(shù)后治療，前2年每6個月行1次胸部增強(qiáng)CT檢查，隨后每年行1次胸部增強(qiáng)CT檢查。5.潛在可切除胸腺瘤（癌）（局部晚期、孤立轉(zhuǎn)移灶或同側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移）經(jīng)治療降期、并將原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移病灶均手術(shù)切除后，經(jīng)規(guī)范術(shù)后治療，前2年每6個月行1次胸部增強(qiáng)CT，隨后每年行1次胸部增強(qiáng)CT檢查。6.不可切除局部晚期或晚期胸腺瘤（癌），根據(jù)所選治療方式安排規(guī)范隨訪。7.胸腺癌和胸腺瘤術(shù)后應(yīng)分別進(jìn)行5年和10年的隨訪。2022年10月10日769
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逄旭光副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 胸外科 胸腺瘤是一種并不常見的腫瘤，好發(fā)在前縱隔，即胸骨后方區(qū)域。從生物學(xué)行為來看，大多數(shù)的胸腺瘤都相對溫和，與肺癌、食管癌等惡性腫瘤相比，發(fā)展較為緩慢，自然病程也較長。正是由于這種“溫和”的表現(xiàn)，現(xiàn)在仍有不少醫(yī)生認(rèn)為胸腺瘤發(fā)現(xiàn)后不一定需要盡早手術(shù)治療，可以隨訪觀察，待腫瘤增大后再考慮處理。但是隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，人們漸漸發(fā)現(xiàn)這種觀點可能并不恰當(dāng)。胸腺是一種免疫器官，在成年之前對人體免疫系統(tǒng)的發(fā)育成熟有重要的作用。在成年后，胸腺逐漸退化萎縮，被脂肪組織所取代，培育免疫細(xì)胞的功能也逐漸消失。因此，以往多認(rèn)為胸腺瘤是一種孤立的絕大多數(shù)為低度惡性的腫瘤性疾病。但最新的臨床和研究工作發(fā)現(xiàn)，胸腺瘤與多種自身免疫性疾病的發(fā)生有關(guān)，比如重癥肌無力、再生障礙性貧血、紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。這就提示退化的胸腺組織可能并未完全進(jìn)入“沉寂”狀態(tài)，而在其中形成的胸腺瘤很可能會擾亂機(jī)體的免疫系統(tǒng)，誘發(fā)自身免疫性疾病的發(fā)生。因此，新的觀點認(rèn)為胸腺瘤一經(jīng)臨床診斷明確，應(yīng)該盡早手術(shù)治療，以降低或避免以后發(fā)生自身免疫性疾病的風(fēng)險。因為這些疾病的診斷、治療比較復(fù)雜而且棘手，患者的臨床癥狀多樣，通常需要接受長時間的激素、免疫抑制藥物等治療，由此導(dǎo)致的藥物副反應(yīng)也會給患者的健康帶來長期的不利影響。另一方面，臨床上診斷這些自身免疫性疾病的患者，也應(yīng)該進(jìn)行胸部CT檢查，以盡早發(fā)現(xiàn)可能同時合并的胸腺腫瘤，必要時應(yīng)接受手術(shù)治療?；颊吆芸赡茉陔S后的藥物治療周期、劑量、種類、副反應(yīng)和臨床癥狀等諸多方面獲益。2022年07月25日3333
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汪進(jìn)益副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 胸外科 ????胸腺腫瘤(thymictumor)是比較少見的胸部實體腫瘤，其發(fā)病率為0.15/10萬人；但卻是臨床上最常見的前縱隔腫瘤(anteriormediastinaltumor)之一，占前縱隔腫瘤的20％，成人可達(dá)50％；由于異位胸腺的存在，約10％的胸腺瘤位于頸部或縱隔的其他區(qū)域。????手術(shù)切除是治療胸腺腫瘤的重要手段。無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胸腺瘤一經(jīng)明確診斷應(yīng)及時手術(shù)治療，完全切除是長期生存的關(guān)鍵。接受了手術(shù)治療的胸腺腫瘤其自然預(yù)后及治療后的遠(yuǎn)期生存卻均好于諸如肺癌、食管癌等其他胸部惡性腫瘤。所有患者一經(jīng)確診都需要接受以手術(shù)為主的綜合性治療(包括放/化療和或靶向/免疫治療)，并且全程擬行規(guī)范的科學(xué)性隨訪和復(fù)查；建議胸腺腫瘤的患者術(shù)后3～4個月行胸部CT檢查作為基線檢查：①Masaoka-KogaⅠ期胸腺瘤(癌)R0切除后，術(shù)后前2年每6～12月行1次胸部增強(qiáng)CT檢查，隨后每年行1次胸部增強(qiáng)CT檢查；②Masaoka-Koga?Ⅱ~Ⅳ期胸腺瘤(癌)R0切除后，經(jīng)規(guī)范術(shù)后治療，前2年每6個月行1次胸部增強(qiáng)CT檢查，隨后每年行1次胸部增強(qiáng)CT檢查；③無論分期，胸腺瘤(癌)R1切除或R2切除后，經(jīng)規(guī)范術(shù)后治療，前2年每6個月行1次胸部增強(qiáng)CT檢查，隨后每年行1次胸部增強(qiáng)CT檢查；④潛在可切除胸腺瘤(癌)(局部晚期、孤立轉(zhuǎn)移灶或同側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移)經(jīng)治療降期、并將原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移病灶均手術(shù)切除后，經(jīng)規(guī)范術(shù)后治療，前2年每6個月行1次胸部增強(qiáng)CT，隨后每年行1次胸部增強(qiáng)CT檢查；⑤不可切除局部晚期或晚期胸腺瘤(癌)，根據(jù)所選治療方式安排規(guī)范隨訪；⑥胸腺癌和胸腺瘤術(shù)后應(yīng)分別進(jìn)行5年和10年的隨訪。????胸腺腫瘤完全切除術(shù)后復(fù)發(fā)率為5％~50％不等，胸膜是最常見的復(fù)發(fā)部位。我們的臨床實際經(jīng)驗表明：①完全切除、②WHO組織學(xué)分類、③Masaoka-Koga臨床分期、④化療和⑤放療是影響遠(yuǎn)期效果的獨立因素；⑥對術(shù)后復(fù)發(fā)、病變局限的患者應(yīng)爭取以手術(shù)完全切除為主的多模式治療，甚至可能獲得與第一次手術(shù)效果相當(dāng)?shù)牧己媒Y(jié)果。2022年07月02日293
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汪進(jìn)益副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 胸外科 ????胸腺上皮性腫瘤(thymicepithelialtumors,TETs)是一種起源于胸腺上皮細(xì)胞或向胸腺上皮分化的腫瘤，最常見于前上縱膈。胸腺上皮性腫瘤(TETs)包括胸腺瘤和胸腺癌，所有胸腺瘤均具有惡性潛能，與A型、AB型相比，B1、B2型更具有侵襲性，尤其是B3型易胸內(nèi)播散，而胸腺癌是一種高度侵襲性腫瘤，常伴有轉(zhuǎn)移。TETs以手術(shù)輔助放療和／或化療等多學(xué)科治療為主，但部分患者即使經(jīng)過了多學(xué)科綜合治療后，預(yù)后仍然不理想。因此尋找新的分子標(biāo)志物對TETs的治療、預(yù)后預(yù)測等具有重要的臨床意義。????近年來，免疫檢查點抑制劑(immunecheckpointinhibitors,ICIs)的問世給TETs患者帶來了新的希望。多項研究表明，胸腺腫瘤上皮細(xì)胞存在較高的程序性死亡受體配體1(programmedcelldeath-Ligand1,PD-L1)表達(dá)，提示免疫檢查點抑制劑程序性死亡受體1(programmedcelldeath-1,PD-1)/PD-L1單抗治療胸腺瘤有一定的應(yīng)用前景。一、免疫檢查點抑制劑：(1)?生理條件下，未激活的T淋巴細(xì)胞表面PD-l位點與正常細(xì)胞表面PD-L1位點結(jié)合，抑制正常細(xì)胞的破壞；而在病理環(huán)境中，PD-Ll通過結(jié)合PD-l阻斷“癌癥免疫周期”、抑制T淋巴細(xì)胞的活性、遷移、增殖及細(xì)胞毒性介質(zhì)的分泌，阻礙對腫瘤細(xì)胞的殺傷，即所謂的免疫逃逸現(xiàn)象。一種從血液中移入腫瘤的免疫細(xì)胞——腫瘤間質(zhì)浸潤性淋巴細(xì)胞(tumorinfiltrationlymphocytes,TILs)，多見于腫瘤組織的間質(zhì)中，TILs可以識別并殺死癌細(xì)胞。有研究表明，TILs可被PD-l等共抑制信號所抑制；PD-l高表達(dá)是T細(xì)胞耗竭的標(biāo)志，腫瘤細(xì)胞PD-L1的表達(dá)亦促使T細(xì)胞功能障礙。另有研究表明，腫瘤患者的預(yù)后與腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞中PD-l和PD-L1的表達(dá)水平呈正相關(guān)性。我們的臨床實際研究中顯示：①PD-L1在胸腺癌和B3型胸腺瘤的表達(dá)明顯高于其他型胸腺瘤；②且PD-L1表達(dá)與WHO組織學(xué)分型和Masaoka分期有關(guān)，③而與性別、年齡、腫瘤大小、有無轉(zhuǎn)移、是否伴有重癥肌無力癥狀和是否放化療無關(guān)。(2)?免疫治療尤其是PDCD1(PD-1)和/或PDCD1LG1(PD-L1)免疫檢查點抑制劑，重塑了腫瘤治療模式。①很多研究證實免疫治療靶點PD-1/PD-L1在胸腺腫瘤中的表達(dá)水平較高，但針對PD-1/PD-L1在胸腺腫瘤中陽性表達(dá)率與預(yù)后的研究結(jié)果卻存在分歧，這可能是由于PD-L1檢測試劑及檢測方法不同導(dǎo)致的。此外，②幾乎所有的TETs都是由腫瘤性上皮成分和非腫瘤性淋巴細(xì)胞成分混合而成；③單獨檢測PD-L1的表達(dá)并不能全面地判定TETs的生物學(xué)特征；④PD-1陽性的TILs增多提示預(yù)后差。(3)?現(xiàn)已有多種PD-1／PD-L1抑制劑用于多種惡性腫瘤的臨床治療，并取得較好的抗腫瘤療效，被認(rèn)為是靶向治療后癌癥治療的革命性進(jìn)展；以PD-l／PD-L1為靶點的腫瘤免疫治療為腫瘤治療開辟了新的途徑，以其治療持久、適用性廣等特點，成為最有發(fā)展前景和治療價值的腫瘤免疫治療策略。二、現(xiàn)階段臨床使用的免疫檢查點抑制劑：????采用抗PD-1或抗PD-L1抗體抑制PD-1/PD-L1信號通路可能是一種充滿前景的治療晚期胸腺腫瘤的方法。目前常用的藥物主要有針對PD-1的帕博利珠單抗(Pembrolizumab)、納武利尤單抗(Nivolumab)及針對PD-L1的藥物阿維魯單抗(Avelumab)。(1)?帕博利珠單抗：現(xiàn)有臨床研究結(jié)果顯示，①PD-L1高表達(dá)(﹥50%)患者的無進(jìn)展生存率和總生存率均較PD-L1低表達(dá)或無PD-L1表達(dá)的患者更高；②帕博利珠單抗作為二線治療在胸腺腫瘤的原發(fā)和轉(zhuǎn)移病灶中產(chǎn)生了顯著的反應(yīng)；③且PD-L1可能是反映帕博利珠單抗治療胸腺腫瘤療效的生物標(biāo)志物。(2)?納武利尤單抗：采用納武利尤單抗治療不可切除或復(fù)發(fā)胸腺癌患者的結(jié)果顯示，該藥物具有一定的臨床益處；此外，納武利尤單抗可能也是治療轉(zhuǎn)移性胸腺癌的一種有效和安全的選擇。(3)?阿維魯單抗：阿維魯單抗是一種抗PD-L1單克隆抗體，目前已有研究結(jié)果顯示，該藥物有著良好的抗腫瘤活性，提示PD-L1抑制劑治療復(fù)發(fā)性胸腺腫瘤值得更加深入的臨床研究。????總體而言，胸腺瘤(癌)中PD-L1高表達(dá)的患者接受免疫治療具有較好療效，但目前研究結(jié)果僅限于單藥免疫治療，需要開展更多免疫聯(lián)合治療的研究。此外，需密切關(guān)注胸腺瘤(癌)免疫治療過程中的免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)，尤其存在自身免疫綜合征的患者，接受免疫治療前需衡量獲益與治療的風(fēng)險。PD-L1表達(dá)可能是抗PD-1/PD-L1單抗治療胸腺瘤(癌)的療效預(yù)測標(biāo)志物，未來仍需大樣本研究來證實以及探索其他的療效預(yù)測標(biāo)志物。2022年07月02日1392
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王昆副主任醫(yī)師 安寧市第一人民醫(yī)院 胸外科 總結(jié)一下1、胸腺腫瘤包括胸腺瘤、霍奇金淋巴瘤、胸腺類癌、小細(xì)胞癌、脂肪瘤、胸腺囊腫、生殖細(xì)胞來源腫瘤等。但其中臨床上90%的胸腺腫瘤都是胸腺瘤；2、胸腺瘤生長緩慢，既往有「良性胸腺瘤」的說法是錯誤的，胸腺瘤系潛在惡性腫瘤，即使是I期胸腺瘤存在復(fù)發(fā)，A型胸腺瘤也可能遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；3、30%-50%胸腺瘤患者無不適，多在體檢或治療其他疾病時發(fā)現(xiàn)。當(dāng)胸腺瘤增大時會對周圍臟器產(chǎn)生壓迫，患者產(chǎn)生胸痛、胸悶、咳嗽等癥狀，侵犯周圍器官導(dǎo)致聲嘶，顏面浮腫等；4、胸腺瘤確診需病理，細(xì)針穿刺活檢腫瘤由于標(biāo)本少、診斷率低，已基本棄用，活檢術(shù)僅適用于一些晚期胸腺瘤已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或瘤體包繞大血管、氣管已失去切除機(jī)會；5、胸腺瘤無論分期完整切除后均有復(fù)發(fā)可能，I、II、III、IV期分別為0.9%、4.1%、28.4%、34.3%。腫瘤復(fù)發(fā)再次手術(shù)完整切除后預(yù)后較理想，5年生存率與未復(fù)發(fā)患者相近，10年生存率達(dá)53%-72%；6、美國國家癌癥網(wǎng)指南推薦II期及以上患者術(shù)后放療，對于完全切除患者劑量推薦50-60Gy。不完全切除患者術(shù)后放療屬必須輔助治療，放療劑量應(yīng)大于60Gy，采用三維適形放療或調(diào)強(qiáng)放療。對于III、IVa期胸腺瘤實施術(shù)前放療可以使腫瘤縮小，從而獲得手術(shù)機(jī)會。7、對于III、IV期及進(jìn)展期胸腺瘤，目前采用以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療效果較佳，常用的方案有CAP、EP（依托泊苷+順鉑）等。有報道CAP方案化療有效率50%;使用EP方案化療有效率56%；使用AD0C方案有效率90%;使用PC（紫杉醇+卡鉑）方案化療有效率35%。胸腺瘤對化療相對敏感，各家報道差異較大，大規(guī)模前瞻性隨機(jī)臨床試驗不多，亟待發(fā)現(xiàn)最佳化療方案。2022年06月28日1150
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汪進(jìn)益副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 胸外科 ????胸腺腫瘤(thymictumor)是胸部實體腫瘤中相對罕見的一個類型。隨著其它惡性腫瘤(如肺癌)的篩查日益推廣，更早期的胸腺腫瘤也有望被及早發(fā)現(xiàn)。事實上，目前所有胸腺腫瘤均已被視作惡性腫瘤；現(xiàn)已證實，即使A型胸腺瘤也可存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并且A型胸腺瘤完全切除后出現(xiàn)復(fù)發(fā)也時有報道。因此，“惡性”或“良性”胸腺瘤的區(qū)分不再適用，相關(guān)的術(shù)語也已不再適宜。????胸腺腫瘤Masaoka-Koga分期：①Ⅰ期，肉眼和顯微鏡下未侵犯包膜；②Ⅱ期，ⅡA期顯微鏡下侵犯包膜，ⅡB期肉眼侵犯周圍脂肪組織或累及但不穿透縱隔胸膜或心包；③Ⅲ期，肉眼可見的侵犯鄰近器官(如心包、大血管、肺)，其中ⅢA期未侵犯大血管，ⅢB期侵犯大血管；④Ⅳ期，ⅣA期胸膜或心包播散，ⅣB期淋巴或血行轉(zhuǎn)移。????胸腺腫瘤影像學(xué)評估的標(biāo)準(zhǔn)檢查是對胸部縱隔和胸膜進(jìn)行從肺尖到肋膈隱窩的增強(qiáng)CT掃描，CT在前縱隔腫物診斷方面與磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)相當(dāng)或更優(yōu)，但囊性病變除外。(1)?從影像上看，胸腺瘤表現(xiàn)為前上縱隔邊界清楚、有包膜、密度均勻的腫物。如果腫物有出血、壞死或囊腫形成，則胸腺瘤在影像上的表現(xiàn)可以是多樣的。(2)?胸腺癌常會出現(xiàn)局部浸潤，也可出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。胸腺癌影像學(xué)上表現(xiàn)為大塊邊界不清、易引起滲出的前縱隔腫物，常伴有胸腔積液和心包積液。(3)?胸腺瘤的影像學(xué)特征包括①低衰減、②對稱和③脂肪模式以及④保持胸腺的雙錐體形狀。很難通過CT評估胸腺腫物是否存在侵襲性，但是侵襲性腫物的影像學(xué)特征表現(xiàn)為血管損傷和周圍肺組織分界不清。(4)?CT診斷不明確者，可采用MRI評估腫瘤對周圍脂肪的浸潤情況。正電子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描(positronemissiontomography/computedtomography,PET-CT)不常規(guī)推薦用于胸腺腫瘤的評估，雖然B3型胸腺瘤和胸腺癌的攝取值可能偏高，但胸腺增生也可表現(xiàn)為高代謝活性。對于進(jìn)展期、晚期腫瘤可以選擇PET-CT掃描用于評估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。????胸腺上皮腫瘤分期依據(jù)Masaoka-Koga分期系統(tǒng)，且分期與患者的生存有關(guān)。胸腺腫瘤的預(yù)后與是否行根治性手術(shù)切除密切相關(guān)，故Masaoka-Koga分期系統(tǒng)仍作為臨床應(yīng)用的主要分期方式之一，為指導(dǎo)胸腺惡性腫瘤治療提供依據(jù)。胸腺癌亞型包括鱗狀細(xì)胞癌、基底細(xì)胞樣癌、黏液表皮樣癌、淋巴上皮瘤樣癌、透明細(xì)胞癌、肉瘤樣癌、腺癌(乳頭狀腺癌、具有腺樣囊性癌樣特征的胸腺癌、黏液腺癌、腺癌未定型)、睪丸核蛋白中線癌、未分化癌、其它罕見的胸腺腫瘤(腺鱗癌、肝樣癌和胸腺癌未定型)。國際肺癌協(xié)會與ITMIG提議胸腺腫瘤在應(yīng)用Masaoka-Koga分期系統(tǒng)的同時應(yīng)采用TNM分期系統(tǒng)。目前，胸腺惡性腫瘤的診療仍有許多問題有待解決；鑒于胸腺腫瘤較罕見且相對惰性，在臨床研究中應(yīng)加強(qiáng)協(xié)作，以更深入地認(rèn)知這一疾病。2022年06月21日1039
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