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陳玲娟副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 腫瘤中心 中國(guó)胸腺上皮腫瘤臨床指南（2021 版）胸腺腫瘤是胸部腫瘤相對(duì)罕見(jiàn)的一種腫瘤類型，世界衛(wèi)生組織病理學(xué)分類將其劃分為胸腺上皮腫瘤，包括胸腺瘤和胸腺癌。中國(guó)胸腺腫瘤的發(fā)病率約為4.09/100萬(wàn)，略高于歐美國(guó)家。對(duì)于可手術(shù)切除的胸腺上皮腫瘤優(yōu)先推薦手術(shù)完全切除，術(shù)后或輔助以放化療。而晚期不可切除的胸腺上皮腫瘤，治療方式以放化療為主，但是缺乏標(biāo)準(zhǔn)的一、二線治療方案。近年來(lái)，靶向治療藥物和免疫檢查點(diǎn)抑制劑在胸腺上皮腫瘤中展現(xiàn)出了一定的治療前景。目前，中國(guó)胸腺上皮腫瘤的診療尚無(wú)指南發(fā)布，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腫瘤多學(xué)科診療專業(yè)委員會(huì)根據(jù)國(guó)內(nèi)外胸腺上皮腫瘤的研究進(jìn)展進(jìn)行認(rèn)真分析和討論，對(duì)胸腺上皮腫瘤的診斷、治療和預(yù)后等方面進(jìn)行總結(jié)，制定中國(guó)胸腺上皮腫瘤臨床診療指南(2021版)，以供臨床醫(yī)師參考。胸腺腫瘤是相對(duì)罕見(jiàn)的一類腫瘤，通常位于前縱隔，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)病理學(xué)分類將其劃分為胸腺上皮腫瘤，其發(fā)病率為1.3～3.2/100萬(wàn)。2019中國(guó)腫瘤登記年報(bào)中，上報(bào)2016年腫瘤數(shù)據(jù)登記處為682個(gè)，質(zhì)量控制后共納入487個(gè)腫瘤登記處，覆蓋人口3.8億，年報(bào)顯示，篩選胸腺惡性腫瘤（國(guó)際疾病分類ICD10編碼為C37）的新發(fā)病例為1 562例，發(fā)病率約為4.09/100萬(wàn)，標(biāo)化發(fā)病率（Segi′s世界標(biāo)準(zhǔn)人口）為2.73/100萬(wàn)，高于歐美國(guó)家。基于美國(guó)監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)和最終結(jié)果數(shù)據(jù)庫(kù)，北美的胸腺腫瘤發(fā)病率為2.14/100萬(wàn)，胸腺腫瘤在亞裔人中的發(fā)病率（3.74/100萬(wàn)）高于高加索族裔（1.89/100萬(wàn))。2016年中國(guó)胸腺上皮腫瘤死亡710例，死亡率1.86/100萬(wàn)，標(biāo)化發(fā)病率（Segi′s世界標(biāo)準(zhǔn)人口）為1.20/100萬(wàn)，2000年始至今發(fā)病率呈波動(dòng)性增高趨勢(shì)。根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道，很多既往為良性的早期胸腺腫瘤，術(shù)后亦有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移可能，因此，惡性或良性胸腺瘤的相關(guān)術(shù)語(yǔ)已不再適宜，目前所有胸腺腫瘤均已被視作惡性腫瘤。2015年3月國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)發(fā)布了WHO胸腺上皮腫瘤分類，分類的制定基于國(guó)際胸腺腫瘤協(xié)作組(International Thymic Malignancy Interest Group，ITMIG)于2011年12月組織的多學(xué)科研討會(huì)上對(duì)胸腺腫瘤達(dá)成的共識(shí)。胸腺腫瘤屬于惰性腫瘤，即使疾病進(jìn)展后，部分胸腺瘤患者的生存時(shí)間仍較長(zhǎng)，5年生存率接近90%。因此，建議針對(duì)胸腺腫瘤開(kāi)展較長(zhǎng)時(shí)間的隨訪（如10年），以便更好地了解患者總生存時(shí)間（overall survival, OS）和復(fù)發(fā)狀況。而胸腺癌常伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者5年生存率約為55%。一1. 臨床表現(xiàn)：胸腺腫瘤起病隱匿，當(dāng)腫瘤體積較小時(shí)，患者常無(wú)體感癥狀；隨著腫瘤增大，患者首發(fā)表現(xiàn)為縱隔局部壓迫癥狀，如胸悶、氣短、頭面部腫脹感等。1/3的胸腺瘤患者伴自身免疫性疾病，最常見(jiàn)的伴發(fā)疾病為重癥肌無(wú)力。重癥肌無(wú)力在AB型、B1型和B2型胸腺瘤中最為常見(jiàn)，多與抗乙酰膽堿受體抗體有關(guān)。其他常見(jiàn)伴發(fā)疾病包括純紅再生障礙性貧血(5%)和低γ球蛋白血癥(5%)。因此，在最初診斷過(guò)程中，可疑診斷為胸腺瘤的患者應(yīng)對(duì)自身免疫性疾病進(jìn)行檢查評(píng)估。臨床診斷需基于完整的病史采集、體格檢查，特別是神經(jīng)系統(tǒng)檢查以及實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查綜合分析后得出。當(dāng)出現(xiàn)自身免疫性疾病并伴有前縱隔腫塊時(shí)，需考慮胸腺瘤。而胸腺癌患者常伴有非特異性局部刺激或壓迫癥狀，當(dāng)腫瘤侵及肺和支氣管時(shí)，患者可出現(xiàn)劇烈咳嗽、呼吸困難等癥狀；腫瘤壓迫交感神經(jīng)可引起同側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、額部無(wú)汗，出現(xiàn)Horner綜合征；腫瘤壓迫喉返神經(jīng)可引起聲音嘶??；當(dāng)上腔靜脈受壓時(shí)，可引起上腔靜脈阻塞綜合征。2. 鑒別診斷：胸腺腫瘤的診斷需與前縱隔其他類型腫瘤和非惡性胸腺病變相鑒別。胸腺上皮腫瘤是前縱隔腫物的最常見(jiàn)原因，約占前縱隔腫物的35%；其次為淋巴瘤(結(jié)節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤或彌漫大B細(xì)胞型非霍奇金淋巴瘤)，約占25%；生殖細(xì)胞腫瘤(畸胎瘤或精原細(xì)胞瘤或非精原細(xì)胞瘤)約占20%。淋巴瘤患者常表現(xiàn)為無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大，伴或不伴乳酸脫氫酶升高；畸胎瘤影像學(xué)上表現(xiàn)為密度不均勻的腫塊，呈脂肪和囊性改變。精原細(xì)胞瘤和非精原細(xì)胞瘤瘤體較大，精原細(xì)胞瘤常伴有血清β-人絨毛膜促性腺激素升高，非精原細(xì)胞瘤則常伴有甲胎蛋白升高。轉(zhuǎn)移癌最常見(jiàn)的為肺癌轉(zhuǎn)移。區(qū)分胸腺惡性腫瘤與生理性胸腺增生存在一定難度。應(yīng)激、損傷、化療、放療、抗激素治療或皮質(zhì)激素治療后可能導(dǎo)致胸腺反應(yīng)性增生。胸腺淋巴增生最常見(jiàn)于重癥肌無(wú)力患者，但也可見(jiàn)于甲狀腺功能亢進(jìn)、結(jié)締組織病或血管疾病等患者。在病理上，胸腺腫瘤被歸類為上皮腫瘤，以上皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的結(jié)合為特征。胸腺癌具有惡性細(xì)胞特征，而胸腺瘤在細(xì)胞學(xué)角度一般被認(rèn)為是偏良性病變。胸腺癌是一種少見(jiàn)的上皮來(lái)源惡性腫瘤，較胸腺瘤更具侵襲性。胸腺癌占胸腺腫瘤發(fā)病率的15%左右，胸腺癌患者的發(fā)病率和生存時(shí)間均明顯低于胸腺瘤患者。胸腺癌最常見(jiàn)的細(xì)胞組織類型為鱗狀細(xì)胞癌、淋巴上皮癌和未分化癌。2015年WHO將胸腺上皮腫瘤分為A型、AB型、B1型、B2型、B3型和C型（即胸腺癌，包括胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌)，分型一定程度上體現(xiàn)了腫瘤的生物學(xué)行為和預(yù)后。根據(jù)腫瘤組織不同亞型的生物學(xué)行為差異，將組織學(xué)分型簡(jiǎn)化為低危組(A型、AB型和B1型)、高危組(B2型和B3型)和胸腺癌組（C型）3個(gè)亞型。不同分組之間的治療和預(yù)后存在一定差異。組織病理分型和手術(shù)根治性切除是關(guān)系到患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。胸腺腫瘤影像學(xué)評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)檢查是對(duì)胸部縱隔和胸膜進(jìn)行從肺尖到肋膈隱窩的增強(qiáng)CT掃描，CT在前縱隔腫物診斷方面與磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)相當(dāng)或更優(yōu)，但囊性病變除外。從影像上看，胸腺瘤表現(xiàn)為前上縱隔邊界清楚、有包膜、密度均勻的腫物。如果腫物有出血、壞死或囊腫形成，則胸腺瘤在影像上的表現(xiàn)可以是多樣的。胸腺癌常會(huì)出現(xiàn)局部浸潤(rùn)，也可出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。胸腺癌影像學(xué)上表現(xiàn)為大塊邊界不清、易引起滲出的前縱隔腫物，常伴有胸腔積液和心包積液。胸腺瘤的影像學(xué)特征包括低衰減、對(duì)稱和脂肪模式，保持胸腺的雙錐體形狀。很難通過(guò)CT評(píng)估胸腺腫物是否存在侵襲性，但是侵襲性腫物的影像學(xué)特征表現(xiàn)為血管損傷和周?chē)谓M織分界不清。CT診斷不明確者，可采用MRI評(píng)估腫瘤對(duì)周?chē)镜慕?rùn)情況。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（positron emission tomography/computed tomography，PET-CT）不常規(guī)推薦用于胸腺腫瘤的評(píng)估，雖然B3型胸腺瘤和胸腺癌的攝取值可能偏高，但胸腺增生也可表現(xiàn)為高代謝活性。對(duì)于進(jìn)展期、晚期腫瘤可以選擇PET-CT掃描用于評(píng)估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。胸腺上皮腫瘤分期依據(jù)Masaoka-Koga分期系統(tǒng)，且分期與患者的生存有關(guān)。國(guó)際肺癌協(xié)會(huì)與ITMIG提議胸腺腫瘤在應(yīng)用Masaoka-Koga分期系統(tǒng)的同時(shí)應(yīng)采用TNM分期系統(tǒng)。胸腺腫瘤的預(yù)后與是否行根治性手術(shù)切除密切相關(guān)，故Masaoka-Koga分期系統(tǒng)仍作為臨床應(yīng)用的主要分期方式之一，為指導(dǎo)胸腺惡性腫瘤治療提供依據(jù)。胸腺上皮腫瘤WHO分類及Masaoka-Koga分期，詳見(jiàn)表1、2。胸腺癌亞型包括鱗狀細(xì)胞癌、基底細(xì)胞樣癌、黏液表皮樣癌、淋巴上皮瘤樣癌、透明細(xì)胞癌、肉瘤樣癌、腺癌（乳頭狀腺癌、具有腺樣囊性癌樣特征的胸腺癌、黏液腺癌、腺癌未定型）、睪丸核蛋白中線癌、未分化癌、其他罕見(jiàn)的胸腺腫瘤（腺鱗癌、肝樣癌和胸腺癌未定型）。二、目前，胸腺上皮腫瘤的治療主要根據(jù)手術(shù)可切除性以及是否完全性切除制定。在尚未建立完善的TNM分期治療原則前，通常采用Masaoka-Koga分期為依據(jù)指導(dǎo)臨床治療。TNM分期與Masaoka-Koga分期存在一定對(duì)應(yīng)關(guān)系（表3），可結(jié)合二者綜合考慮制定治療策略。胸腺瘤TNM分期推薦應(yīng)用AJCC第八版。細(xì)化定義如下：（1）原發(fā)腫瘤（T）：Tx：原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估；T0：無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)；T1a：腫瘤未累及縱隔胸膜；T1b：腫瘤直接侵犯縱隔胸膜；T2：腫瘤直接侵犯部分或全層心包膜；T3：腫瘤直接侵犯以下任一部位：肺、頭臂靜脈、上腔靜脈、膈神經(jīng)、胸壁或心外肺動(dòng)靜脈；T4：腫瘤侵犯以下任一部位：主動(dòng)脈（升、弓或降支）、心包內(nèi)肺動(dòng)脈、心肌、氣管或食管。（2）區(qū)域淋巴結(jié)（N）：Nx：局部淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估；N0：無(wú)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：胸腺前或周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移；N2：胸內(nèi)或頸深淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（3）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）：M0：無(wú)胸膜、心包或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1a：?jiǎn)我坏男啬せ蛐陌鼉?nèi)結(jié)節(jié)；M1b：肺實(shí)質(zhì)內(nèi)結(jié)節(jié)或遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。病理分期是否累及某部位須經(jīng)鏡下確認(rèn)。1. Masaoka-Koga Ⅰ期：手術(shù)治療為首選。Ⅰ期胸腺瘤完全性（R0）切除后不建議行術(shù)后輔助治療，對(duì)于病灶未完全性（R1）切除者，推薦行術(shù)后放療(50～54 Gy)；術(shù)后病灶明顯殘留者，放療劑量參照根治性放療。2. Masaoka-Koga ⅡA期：手術(shù)治療為首選。對(duì)于R0切除者，國(guó)際指南推薦可行術(shù)后放療，但相關(guān)的證據(jù)尚有爭(zhēng)議，可與患者充分溝通后決定，通常來(lái)說(shuō)A型和B1型胸腺瘤術(shù)后輔助放療的指征弱于B2型和B3型。術(shù)后輔助放療劑量建議為45～50 Gy。對(duì)于R1切除者，推薦行術(shù)后放療（54～60 Gy）。3. Masaoka-Koga ⅡB期：手術(shù)治療為首選。對(duì)于R0切除者，國(guó)際指南推薦可行術(shù)后放療，但相關(guān)的證據(jù)尚有爭(zhēng)議，可與患者充分溝通后決定，通常來(lái)說(shuō)A型和B1型胸腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低于B2型和B3型。術(shù)后輔助放療劑量建議為45～50 Gy。對(duì)于病灶R1切除患者，推薦進(jìn)行術(shù)后放療(54～60 Gy)。4. Masaoka-Koga Ⅲ～ⅣA期：對(duì)于病灶可切除患者，推薦直接手術(shù)治療；盡管缺乏高級(jí)別證據(jù)，大部分資料支持術(shù)后給予輔助放療（45～50 Gy）。對(duì)于初始評(píng)估無(wú)法切除的患者，應(yīng)先行新輔助化療（優(yōu)選蒽環(huán)為基礎(chǔ)的方案）、新輔助放療（40～50 Gy）或新輔助放化療，如果經(jīng)新輔助治療后腫瘤轉(zhuǎn)化為可切除病灶，可選擇手術(shù)治療。若術(shù)前未行新輔助放療，術(shù)后應(yīng)給予輔助放療（45～50 Gy)。若病灶為不完全（R1～R2）切除，則給予局部殘留區(qū)域加量放療。如果病灶經(jīng)誘導(dǎo)治療后仍不可切除或R2切除，給予根治性放療（60 Gy）或選擇同步放化療。對(duì)于病灶不可切除者，也可初始選擇同步放化療（鉑類和依托泊苷，60 Gy）。5. Masaoka-Koga ⅣB期：化療為主的綜合治療。如果經(jīng)化療后轉(zhuǎn)化為可切除病灶，可考慮手術(shù)或放療。如果原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶均可接受根治性放療，建議行同步放化療。若化療后有局部殘留病灶或者局部癥狀較重，可給予引起癥狀區(qū)域病灶的姑息放療。1. Masaoka-Koga Ⅰ期：手術(shù)治療為首選。病灶R0切除后可考慮術(shù)后輔助放療(45～50 Gy)；對(duì)于病灶R1切除的患者，推薦進(jìn)行術(shù)后放療(50～54 Gy)。2. Masaoka-Koga Ⅱ期：手術(shù)治療為首選。對(duì)于病灶R0切除的患者，可考慮術(shù)后輔助放療(45～50 Gy)；對(duì)于病灶R1切除的患者，推薦行術(shù)后放療(50～54 Gy)，可考慮術(shù)后輔助化療。3. Masaoka-Koga Ⅲ～ⅣA期：對(duì)于病灶可切除患者，推薦手術(shù)治療，術(shù)后給予輔助放療（45～50 Gy）及局部區(qū)域加量，可考慮術(shù)后輔助化療。對(duì)于初始評(píng)估無(wú)法切除患者，應(yīng)先行新輔助化療（優(yōu)選蒽環(huán)為基礎(chǔ)的方案）、新輔助放療（40～50 Gy）或新輔助放化療。如果經(jīng)治療后腫瘤轉(zhuǎn)化為可切除病灶，再選擇手術(shù)治療，若術(shù)前未行新輔助放療，術(shù)后給予輔助放療（45～50 Gy）。對(duì)于R1～R2切除者，可考慮給予局部殘留區(qū)域加量放療，可考慮術(shù)后輔助化療（R0或R1切除）。如果病灶經(jīng)誘導(dǎo)治療后仍不可切除或?yàn)镽2切除者，給予根治性放療（60 Gy）或選擇同步放化療。對(duì)于病灶不可切除的患者，也可初始選擇同步放化療（鉑類和依托泊苷，60 Gy）。4. Masaoka-Koga ⅣB期：標(biāo)準(zhǔn)化療。若化療后有局部殘留病灶，或者局部癥狀較重，可給予引起癥狀區(qū)域病灶的姑息放療。三、患者的最佳治療計(jì)劃應(yīng)由胸外科、放療科、腫瘤內(nèi)科、影像科、病理科醫(yī)師組成的多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)綜合制定。1. 胸腺瘤（癌）能否行手術(shù)完全切除是影響患者術(shù)后復(fù)發(fā)和生存的重要因素，術(shù)前應(yīng)由具備胸腺腫瘤手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的胸外科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于可手術(shù)切除的Masaoka-Koga分期Ⅱ期及以上胸腺瘤（癌）患者的治療應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論評(píng)估。若臨床提示為可手術(shù)切除的胸腺瘤，為減少胸腺瘤包膜破壞時(shí)導(dǎo)致腫瘤播散種植，應(yīng)避免行術(shù)前組織病理穿刺活檢術(shù)。對(duì)于不可手術(shù)切除的局部晚期胸腺瘤（癌），可通過(guò)穿刺活檢或開(kāi)放式活檢明確病理類型，活檢時(shí)應(yīng)避免經(jīng)胸膜入路。2. 對(duì)于可手術(shù)切除的Masaoka-Koga分期Ⅰ～ⅢA期胸腺瘤（癌），外科手術(shù)為首選治療。外科標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式推薦胸腺完全切除，包括切除胸腺腫瘤、殘存胸腺和胸腺周?chē)尽Ｈ炕虿糠纸?jīng)胸骨正中切口為胸腺完全切除的首選入路。對(duì)于瘤體偏向一側(cè)較多且邊界清楚、未合并重癥肌無(wú)力的患者，可選擇胸前外側(cè)切口入路。胸腺次全切除術(shù)（保留部分胸腺和胸腺旁脂肪組織）為Masaoka-Koga分期Ⅰ～Ⅱ期且不合并重癥肌無(wú)力的胸腺瘤（癌）患者的可選擇術(shù)式。3. 應(yīng)對(duì)所有擬行手術(shù)的重癥肌無(wú)力患者進(jìn)行癥狀評(píng)估和體格檢查，并在手術(shù)前進(jìn)行藥物治療。完整的胸腺瘤（癌）切除需切除全部腫瘤及其受累的鄰近組織，包括心包、膈神經(jīng)、胸膜、肺甚至大血管；但應(yīng)該盡力避免雙側(cè)膈神經(jīng)切除，以避免術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸衰竭。對(duì)胸腺完整切除時(shí)應(yīng)檢查胸膜表面是否有轉(zhuǎn)移灶，如果可行，建議一并切除胸膜轉(zhuǎn)移灶。手術(shù)標(biāo)記應(yīng)放置在近腫瘤切緣、術(shù)后殘留病灶或與腫瘤粘連未切除的正常組織區(qū)域，以便術(shù)后行精準(zhǔn)放療定位。因缺乏長(zhǎng)期生存數(shù)據(jù)，不常規(guī)推薦微創(chuàng)手術(shù)，薦微創(chuàng)手術(shù)僅作為臨床Ⅰ期及部分Ⅱ期胸腺瘤（癌）患者的可選擇術(shù)式。4. 術(shù)中保留膈神經(jīng)不會(huì)影響術(shù)后生存，但會(huì)增加胸腺瘤（癌）術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，尤其對(duì)于合并重度重癥肌無(wú)力的胸腺腫瘤患者，術(shù)前需要對(duì)保留膈神經(jīng)的手術(shù)方式與胸腺完全切除進(jìn)行衡量。冰凍病理切片假陰性率較高，不推薦通過(guò)術(shù)中冰凍病理取代經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師來(lái)評(píng)估胸腺腫瘤術(shù)后切緣的情況。5. ITMIG建議對(duì)所有類型胸腺腫瘤行切除時(shí)進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)切除，并推薦常規(guī)清掃前縱隔淋巴結(jié)和頸前區(qū)淋巴結(jié)。對(duì)于Masaoka-Koga分期Ⅲ～Ⅳ期的胸腺瘤（癌），根據(jù)腫瘤所在具體部位，鼓勵(lì)對(duì)其他胸腔內(nèi)淋巴結(jié)(氣管旁、主動(dòng)脈旁及隆突下）進(jìn)行系統(tǒng)淋巴結(jié)采樣。6. 胸腺上皮腫瘤合并重癥肌無(wú)力的手術(shù)指征，主要為病情進(jìn)展迅速藥物治療不理想的患者，手術(shù)指征包括：（1）年輕，病程短，肌無(wú)力嚴(yán)重，藥物治療不易控制；（2）對(duì)藥物耐受，調(diào)整治療方案后癥狀無(wú)明顯改善。1. 胸腺瘤（癌）的放射治療計(jì)劃需要由有相關(guān)治療經(jīng)驗(yàn)的放療科醫(yī)師制定。明確的放療指征包括無(wú)法手術(shù)切除的胸腺瘤（癌）（包括術(shù)前新輔助治療后疾病進(jìn)展）和不完全手術(shù)切除后的胸腺瘤（癌），應(yīng)行根治性放療；局部晚期胸腺瘤（癌）術(shù)后應(yīng)行輔助治療；晚期胸腺瘤（癌）化療后可行姑息手術(shù)治療。2. 放療科醫(yī)師需要與外科醫(yī)師溝通術(shù)中發(fā)現(xiàn)，以協(xié)助確定目標(biāo)靶區(qū)范圍，與病理科醫(yī)師溝通病灶組織學(xué)形態(tài)、侵襲程度（如包膜外浸潤(rùn)程度）和手術(shù)切緣病理情況。3. 放療靶區(qū)和放療劑量的確定需要參考術(shù)前影像學(xué)檢查，放療劑量和分割方案取決于放療適應(yīng)證和術(shù)后腫瘤切除的完整性。對(duì)于不可手術(shù)切除病灶者，放療劑量應(yīng)給予60～70 Gy；對(duì)于術(shù)后腫瘤切緣陰性者，放療劑量應(yīng)給予45～50 Gy；而顯微鏡下術(shù)后切緣陽(yáng)性者，放療劑量應(yīng)給予54 Gy；肉眼術(shù)后切緣陽(yáng)性者，放療劑量應(yīng)給予60～70 Gy(等同于不可切除病灶者的放射劑量)。術(shù)后輔助放療劑量一般為40～50 Gy，常規(guī)放療分割計(jì)劃為每次1.8～2.0 Gy，持續(xù)4～6周。因胸腺瘤一般不會(huì)發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不推薦擴(kuò)大野選擇性淋巴結(jié)照射。對(duì)于轉(zhuǎn)移性胸腺瘤，由于其平均自然病史相對(duì)較長(zhǎng)，根據(jù)姑息治療目標(biāo)值的高低，可選用姑息劑量（例如，8 Gy，分1次完成；20 Gy，分5次完成；30 Gy，分10次完成）至根治性劑量（60～70 Gy，常規(guī)分割），以實(shí)現(xiàn)更持久的局部控制。對(duì)于體積有限的轉(zhuǎn)移灶建議采用高度適形放療技術(shù)，情況允許可行立體定向放療。4. 放療的腫瘤靶區(qū)(gross tumor volume, GTV)應(yīng)包括所有肉眼可見(jiàn)腫瘤范圍，術(shù)中放置的放療標(biāo)記應(yīng)被包括在術(shù)后輔助放療的GTV中。術(shù)后輔助放療的臨床靶區(qū)應(yīng)包括整個(gè)瘤床、部分切除者包括切除瘤床和殘留胸腺、手術(shù)夾標(biāo)記和所有潛在的殘留病灶部位，并參考患者術(shù)前影像資料、手術(shù)記錄所見(jiàn)來(lái)定義臨床靶區(qū)。計(jì)劃靶區(qū)(planning target volume, PTV)應(yīng)該基于臨床靶區(qū)本身、照射中患者呼吸及器官的運(yùn)動(dòng)和由于日常擺位、治療中靶位置和靶體積的變化等因素綜合考慮。5. 推薦基于CT的放療計(jì)劃，CT掃描應(yīng)根據(jù)腫瘤位置，常見(jiàn)的前上縱隔腫物可考慮頭頸肩網(wǎng)罩固定，雙手置于體側(cè)；若病變頭腳跨度廣，可采用手臂上抬置于額部的治療體位，并用體膜固定。鼓勵(lì)對(duì)靶區(qū)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行模擬，靶區(qū)運(yùn)動(dòng)應(yīng)依據(jù)美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南（非小細(xì)胞肺癌）中的放射治療原則進(jìn)行處理。放療應(yīng)采用三維適形放療技術(shù)以減少對(duì)周?chē)＝M織的損傷（如心臟、肺、食管和脊髓）。調(diào)強(qiáng)放療（intensity modulated radiation therapy, IMRT）可以進(jìn)一步優(yōu)化放療劑量的分布并減少正常組織的輻射劑量。有研究顯示，與IMRT相比，質(zhì)子放療(proton beam therapy, PBT)可以改善放療劑量分布，從而更好地保護(hù)正常器官（肺、心臟、食管）。此外，PBT在局部控制和不良反應(yīng)方面均取得了良好的效果?；诖?，在某些情況下可考慮使用PBT。1. 化療：Ⅲ期或Ⅳ期術(shù)后完全切除的胸腺瘤和胸腺癌，不推薦單純的術(shù)后輔助內(nèi)科化療，因?yàn)榇藭r(shí)術(shù)后單純化療無(wú)證據(jù)提示生存獲益，單純化療應(yīng)僅為不可手術(shù)切除和不可放療的轉(zhuǎn)移性(ⅣB期)胸腺瘤的推薦治療。因胸腺癌在手術(shù)不完全切除后存在較高的局部和全身復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)R1切除的Ⅱ～Ⅳ期胸腺癌患者，術(shù)后可考慮輔助化療，尤其是術(shù)前未經(jīng)誘導(dǎo)治療的患者。對(duì)于局部晚期(Ⅲ～ⅣA期)胸腺瘤（癌），如果根據(jù)影像學(xué)評(píng)估無(wú)法手術(shù)完全切除，應(yīng)在活檢明確病理后，先進(jìn)行誘導(dǎo)化療，繼而根據(jù)病灶轉(zhuǎn)歸情況決定后續(xù)手術(shù)或放療。胸腺瘤誘導(dǎo)化療方案尚未統(tǒng)一，但現(xiàn)有證據(jù)推薦順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案，包括CAP方案（環(huán)磷酰胺+多柔比星+順鉑）和EP方案（依托泊苷+順鉑）。對(duì)于胸腺癌患者，誘導(dǎo)治療也可選擇依托泊苷和鉑類為基礎(chǔ)的同步放化療。通常，2～4個(gè)周期誘導(dǎo)化療后重新進(jìn)行手術(shù)評(píng)估，若病灶可完全切除，推薦進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)于晚期或轉(zhuǎn)移性(ⅣB期)胸腺瘤（癌），應(yīng)行以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療。此時(shí)，化療的目的是通過(guò)縮小腫瘤緩解腫瘤相關(guān)癥狀，其是否可延長(zhǎng)生存時(shí)間目前有待確定。因缺乏隨機(jī)對(duì)照研究數(shù)據(jù)，目前胸腺瘤（癌）的標(biāo)準(zhǔn)化療方案尚不確定。既往研究顯示，含蒽環(huán)類藥物及多藥聯(lián)合方案相較含依托泊苷方案改善了患者的腫瘤緩解率。CAP方案可作為胸腺瘤一線化療的首選方案，胸腺瘤其他一線治療方案包括CAP方案聯(lián)合潑尼松、順鉑+多柔比星+長(zhǎng)春新堿+環(huán)磷酰胺、依托泊苷+順鉑和依托泊苷+異環(huán)磷酰胺+順鉑。胸腺癌一線化療首選紫杉醇+卡鉑。胸腺瘤（癌）的二線化療方案可選擇依托泊苷單藥、氟尿嘧啶+亞葉酸鈣、吉西他濱±卡培他濱、異環(huán)磷酰胺、奧曲肽±潑尼松、單藥培美曲塞、單藥紫杉醇等。胸腺上皮腫瘤的一線、二線全身治療方案詳見(jiàn)表4。胸腺上皮腫瘤常用的一線聯(lián)合化療方案見(jiàn)表5。胸腺瘤二線全身治療方案包括依托泊苷、依維莫司、氟尿嘧啶+四氫葉酸、吉西他濱±卡培他濱、異環(huán)磷酰胺、奧曲肽（包括長(zhǎng)效奧曲肽）±強(qiáng)的松（需進(jìn)行核醫(yī)學(xué)掃描，以評(píng)估奧曲肽高攝取疾?。?、培美曲塞、紫杉醇。胸腺癌二線全身治療方案包括依維莫司、氟尿嘧啶+四氫葉酸、吉西他濱±卡培他濱、侖伐替尼（該方案不良反應(yīng)發(fā)生率較高，可能需頻繁減量）、奧曲肽±強(qiáng)的松（需進(jìn)行核醫(yī)學(xué)掃描，以評(píng)估奧曲肽高攝取疾?。?、紫杉醇、帕博利珠單抗、培美曲塞、舒尼替尼，依托泊苷、異環(huán)磷酰胺在特定情況下有效。2. 靶向治療：胸腺瘤（癌）缺乏有效的靶向治療藥物，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有限，其療效預(yù)測(cè)標(biāo)志物及預(yù)后尚不明確?？筕EGFR/KIT/PDGFR多靶點(diǎn)口服酪氨酸激酶抑制劑舒尼替尼治療化療后復(fù)發(fā)的胸腺瘤（癌）的Ⅱ期臨床研究數(shù)據(jù)表明，經(jīng)舒尼替尼治療的16例胸腺瘤患者中，1例部分緩解(partial response, PR)，12例疾病穩(wěn)定(stable disease, SD)，3例疾病進(jìn)展(progressive disease, PD)，客觀有效率（objective response rate, ORR）為6%(1/16)，疾病控制率(disease control rate, DCR)為81%(13/16)，中位無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間（progression-free survival, PFS）為8.5個(gè)月，中位OS為15.5個(gè)月，1年生存率為86%；而23例胸腺癌患者中6例PR，15例SD，2例PD；ORR為26%(6/23)，DCR為91%(21/23), 中位PFS為7.2個(gè)月，中位OS數(shù)據(jù)未達(dá)到，1年生存率為78%。舒尼替尼治療相關(guān)的最常見(jiàn)不良反應(yīng)為淋巴細(xì)胞減少、疲勞和口腔黏膜炎。mTOR抑制劑依維莫司治療既往含鉑化療失敗的50例胸腺瘤（癌）Ⅱ期臨床研究數(shù)據(jù)表明，在44例可評(píng)價(jià)療效的患者中，1例(胸腺癌)完全緩解 (complete response, CR)，5例PR(3例胸腺瘤，2例胸腺癌)，38例SD(27例胸腺瘤，11例胸腺癌)；DCR為88%(胸腺瘤93.8%，胸腺癌77.8%)，中位PFS為10.1個(gè)月(胸腺瘤16.6個(gè)月，胸腺癌5.6個(gè)月），中位OS為25.7個(gè)月(胸腺瘤數(shù)據(jù)未達(dá)到，胸腺癌14.7個(gè)月)。依維莫司治療的最常見(jiàn)不良反應(yīng)為胃炎、乏力、黏膜炎和肺炎。組蛋白去乙?；敢种苿?duì)胸腺腫瘤尤其是胸腺瘤具有一定治療作用。25例胸腺瘤患者接受貝利司他治療，2例PR，17例SD，5例PD，1例無(wú)法評(píng)估療效，ORR為8%，DCR為79%，中位PFS為11.4個(gè)月，至數(shù)據(jù)報(bào)告時(shí)，中位OS尚未達(dá)到(中位OS＞29.2個(gè)月），1年生存率為77%，2年生存率為66%。而16例胸腺癌患者中，8例SD，8例PD，ORR為0，DCR為50%，中位PFS為2.7個(gè)月，中位OS為12.4個(gè)月，1年生存率為55%，2年生存率為0。貝利司他治療胸腺瘤（癌）的主要不良反應(yīng)為QT間期延長(zhǎng)，注射部位疼痛、淋巴細(xì)胞減少等。3. 免疫治療：多項(xiàng)研究表明，胸腺腫瘤上皮細(xì)胞存在較高的程序性死亡受體配體1（programmed cell death-Ligand 1, PD-L1）表達(dá)，在胸腺瘤中PD-L1表達(dá)可達(dá)23%～68%，提示免疫檢查點(diǎn)抑制劑程序性死亡受體1（programmed cell death-1, PD-1）/PD-L1單抗治療胸腺瘤有一定的應(yīng)用前景。一項(xiàng)PD-L1單抗Avelumab治療晚期胸腺瘤的Ⅰ期臨床研究結(jié)果表明，7例復(fù)發(fā)性晚期胸腺瘤患者中，4例觀察到疾病緩解（其中2例確認(rèn)PR，2例為未經(jīng)確認(rèn)的PR），2例SD，1例PD，ORR為57.1%，緩解持續(xù)時(shí)間為4～17周，治療相關(guān)不良反應(yīng)多為1～2級(jí)，2～4級(jí)不良反應(yīng)主要為免疫系統(tǒng)不良反應(yīng)。一項(xiàng)抗PD-1抗體帕博利珠單抗治療含鉑化療失敗后胸腺瘤（癌）的Ⅱ期臨床研究表明，7例胸腺瘤患者經(jīng)治療后，2例達(dá)PR，5例SD，ORR為28.6%，DCR為100%，中位PFS為6.1個(gè)月，中位隨訪14.9個(gè)月，胸腺瘤組患者的中位OS尚未達(dá)到；而26例胸腺癌患者經(jīng)治療后，5例PR，14例SD，ORR為19.2%，DCR為73.1%，中位PFS為6.1個(gè)月，中位OS為14.5個(gè)月；3～4級(jí)免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)包括免疫相關(guān)性肝炎、心肌炎、甲狀腺炎、結(jié)腸炎、結(jié)膜炎和腎炎。14例PD-L1高表達(dá)（≥50%）患者中，5例治療達(dá)到了PR；而10例PD-L1低表達(dá)的患者未見(jiàn)PR，免疫治療不良反應(yīng)與PD-L1表達(dá)狀態(tài)無(wú)關(guān)。另一項(xiàng)帕博利珠單抗治療化療后進(jìn)展的胸腺癌單中心Ⅱ期研究表明，40例可評(píng)價(jià)療效的胸腺癌患者中，1例CR，8例PR，21例SD，總體ORR為22.5%；最常見(jiàn)的3～4級(jí)不良反應(yīng)為轉(zhuǎn)氨酶升高，6例患者（15%）出現(xiàn)了嚴(yán)重的自身免疫性不良反應(yīng)，其中包括2例心肌炎?？傮w而言，胸腺瘤（癌）中PD-L1高表達(dá)的患者接受免疫治療具有較好療效，但目前研究結(jié)果僅限于單藥免疫治療，需要開(kāi)展更多免疫聯(lián)合治療的研究。此外，需密切關(guān)注胸腺瘤（癌）免疫治療過(guò)程中的免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)，尤其存在自身免疫綜合征的患者，接受免疫治療前需衡量獲益與治療的風(fēng)險(xiǎn)。PD-L1表達(dá)可能是抗PD-1/PD-L1單抗治療胸腺瘤（癌）的療效預(yù)測(cè)標(biāo)志物，未來(lái)仍需大樣本研究來(lái)證實(shí)以及探索其他的療效預(yù)測(cè)標(biāo)志物。四、1.術(shù)后3～4個(gè)月行胸部CT檢查作為基線檢查。2. Masaoka-Koga Ⅰ期胸腺瘤（癌）R0切除后，術(shù)后前2年每6～12月行1次胸部增強(qiáng)CT檢查，隨后每年行1次胸部增強(qiáng)CT檢查。3. Masaoka-Koga Ⅱ～Ⅳ期胸腺瘤（癌）R0切除后，經(jīng)規(guī)范術(shù)后治療，前2年每6個(gè)月行1次胸部增強(qiáng)CT檢查，隨后每年行1次胸部增強(qiáng)CT檢查。4. 無(wú)論分期，胸腺瘤（癌）R1切除或R2切除后，經(jīng)規(guī)范術(shù)后治療，前2年每6個(gè)月行1次胸部增強(qiáng)CT檢查，隨后每年行1次胸部增強(qiáng)CT檢查。5. 潛在可切除胸腺瘤（癌）（局部晚期、孤立轉(zhuǎn)移灶或同側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移）經(jīng)治療降期、并將原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移病灶均手術(shù)切除后，經(jīng)規(guī)范術(shù)后治療，前2年每6個(gè)月行1次胸部增強(qiáng)CT，隨后每年行1次胸部增強(qiáng)CT檢查。6. 不可切除局部晚期或晚期胸腺瘤（癌），根據(jù)所選治療方式安排規(guī)范隨訪。7. 胸腺癌和胸腺瘤術(shù)后應(yīng)分別進(jìn)行5年和10年的隨訪。2021年07月15日
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于磊主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 胸外科 胸腺腫瘤發(fā)病率近些年呈明顯上升趨勢(shì)。為了向廣大群眾普及胸腺腫瘤相關(guān)診治知識(shí)，《健康報(bào)》大篇幅刊登了北京同仁醫(yī)院胸外科在胸腺腫瘤手術(shù)治療方面地經(jīng)驗(yàn)，并由北京同仁醫(yī)院胸外科余振博士撰寫(xiě)完成（圖1）。這篇文章生動(dòng)地、科學(xué)地將胸腺腫瘤的診治中的一些問(wèn)題逐一闡釋清楚。希望廣大病友能夠真正了解胸腺腫瘤有效治療方法。圖1.《健康報(bào)》大篇幅刊登了北京同仁醫(yī)院胸外科在胸腺腫瘤手術(shù)治療方面地經(jīng)驗(yàn)，并由余振博士撰寫(xiě)完成。隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的迅速發(fā)展，影像診斷技術(shù)的迭代更新，一種發(fā)病率不高但絕不少見(jiàn)的腫瘤——胸腺瘤，開(kāi)始逐漸被大多數(shù)患者所了解，?？漆t(yī)生對(duì)胸腺瘤的診治經(jīng)驗(yàn)也越來(lái)越豐富。以前認(rèn)為位于縱隔大血管區(qū)無(wú)法拆除的“炸彈”，現(xiàn)在已經(jīng)能夠通過(guò)手術(shù)有效切除，或者通過(guò)局部放療、全身化療在一定程度上控制病情進(jìn)展。許多罹患胸腺瘤的患者都提出疑問(wèn)：胸腺瘤是直接手術(shù)，還是選擇放化療呢？胸腺瘤都需要開(kāi)胸手術(shù)嗎？什么樣的胸腺瘤可以微創(chuàng)手術(shù)呢？手術(shù)的治療效果和放化療比較起來(lái)有優(yōu)勢(shì)嗎？尤其是侵犯大血管的胸腺瘤，還有手術(shù)機(jī)會(huì)嗎？預(yù)后怎么樣呢？胸腺瘤是直接手術(shù)，還是選擇放化療呢？手術(shù)切除是胸腺腫瘤最重要的治療方式，國(guó)際上學(xué)者們公認(rèn)根治性切除、腫瘤分期、組織學(xué)類型并列為胸腺腫瘤的三大預(yù)后因素。經(jīng)胸骨正中切口是胸腺腫瘤手術(shù)操作的經(jīng)典徑路，近20年，胸腔鏡胸腺腫瘤切除手術(shù)技術(shù)不斷完善，療效也非常確切。手術(shù)目的在于完整切除腫瘤及胸腺組織，并且進(jìn)行徹底的探查排除可能存在的播散病灶。手術(shù)是治療胸腺瘤的主要手段，預(yù)后主要由診斷時(shí)分期和腫瘤切除的完整性決定。對(duì)不可切除和轉(zhuǎn)移的胸腺腫瘤，化療是主要治療手段，進(jìn)展期胸腺腫瘤對(duì)于全身化療和局部放射放療效果欠佳，北京同仁醫(yī)院胸外科于磊教授主持的一項(xiàng)胸腺腫瘤化療敏感程度評(píng)價(jià)的研究中發(fā)現(xiàn)，在目前國(guó)內(nèi)外臨床研究中報(bào)道的11種對(duì)胸腺腫瘤可能有效的化療藥中，盡管胸腺惡性腫瘤對(duì)表阿霉素（EPI）的敏感性最高，僅為16%，而胸腺惡性腫瘤對(duì)力比泰（alimta）的敏感性最低（Thorac Cancer. 2020; 11(5):1160–1169.）。什么樣的胸腺瘤可以微創(chuàng)手術(shù)呢？20世紀(jì)90年代，電視輔助胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）開(kāi)始應(yīng)用于胸腺腫瘤的手術(shù)切除，近年來(lái)隨著VATS、機(jī)器人輔助手術(shù)等微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)在胸腺腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用得到極大的關(guān)注和推廣。以VATS為代表的微創(chuàng)手術(shù)的安全性已有大量臨床研究予以證實(shí)，并且與胸骨正中劈開(kāi)等開(kāi)放術(shù)式相比，胸腺腫瘤的微創(chuàng)切除手術(shù)創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)更快。近幾年來(lái)，包括國(guó)際胸腺腫瘤協(xié)會(huì)（International Thymic Malignancy Interest Group，ITMIG）、中國(guó)胸腺腫瘤協(xié)作組（Chinese Allience for Research in Thymomas，ChART）、日本胸腺腫瘤聯(lián)盟（Japanese Association of the Research on the Thymus，JART）以及我們建立的首都醫(yī)科大學(xué)重癥肌無(wú)力（胸腺瘤）中心在內(nèi)的國(guó)際性或地區(qū)性合作組織通過(guò)大病例組回顧性研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)胸腺切除術(shù)與開(kāi)放手術(shù)具有相似的腫瘤學(xué)治療效果，進(jìn)一步證實(shí)了微創(chuàng)胸腺腫瘤切除手術(shù)的可行性。胸腺腫瘤第8版國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）/美國(guó)腫瘤聯(lián)合會(huì)（AJCC）TNM分期自2017年開(kāi)始應(yīng)用，與之前廣泛采用的Masaoka-Koga分期相比，新版的 UICC/AJCC TNM分期根據(jù)腫瘤外侵程度對(duì)預(yù)后的影響對(duì)T分類進(jìn)行了重新分層，同時(shí)兼顧了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、在胸膜腔播散、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移對(duì)預(yù)后影響差異（表 1）。目前，微創(chuàng)胸腺手術(shù)主要被用于早期腫瘤的外科治療，即UICC Ⅰ期或與之相對(duì)應(yīng)的Masaoka-KogaⅠ～Ⅱ期腫瘤，絕大多數(shù)關(guān)于微創(chuàng)胸腺切除安全性及可行性的臨床研究也是基于這一分期的腫瘤患者。但是，從外科技術(shù)來(lái)看侵犯心包局部或鄰近肺組織局限性受侵的部分UICC Ⅱ～Ⅲa期腫瘤腔鏡下切除并不困難，同樣可以達(dá)到和開(kāi)放手術(shù)相似的切除徹底程度，因此，在微創(chuàng)技術(shù)較為成熟的大的臨床中心，對(duì)于此期患者可以進(jìn)行微創(chuàng)胸腺手術(shù)。 表1. 第8版UICC/AJCC TNM分期與Masaoka-Koga分期對(duì)照無(wú)論是在Masaoka-Koga分期還是第8版UICC/AJCC TNM分期中，腫瘤大小均沒(méi)有被列為影響分期的因素。具體多大直徑的胸腺腫瘤適合微創(chuàng)手術(shù)切除，目前仍無(wú)共識(shí)。既往多數(shù)研究將直徑>5cm的胸腺腫瘤定義為“大”腫瘤，并且認(rèn)為直徑≤5cm的胸腺腫瘤采用微創(chuàng)手術(shù)徑路是安全可行的。但是隨著手術(shù)操作技巧的提高，有研究顯示即使在直徑>5cm的胸腺腫瘤中，造成術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的主要原因是腫瘤侵犯大血管，而不是腫瘤大小，并且與開(kāi)放手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)可以獲得相近的腫瘤學(xué)效果。因此，相比腫瘤的外侵程度，腫瘤大小不是影響手術(shù)徑路選擇的主要因素。但是，需要注意的是，受限于縱隔區(qū)域的狹小，腫瘤直徑越大，微創(chuàng)手術(shù)操作難度越大，同時(shí)增加術(shù)中腫瘤胸膜腔播散的風(fēng)險(xiǎn)，所以當(dāng)采用微創(chuàng)胸腺手術(shù)切除直徑>5cm的胸腺腫瘤時(shí)，需要嚴(yán)格遵守微創(chuàng)手術(shù)原則，如有操作困難或腫瘤破損的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)毫不猶豫轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)。相反，腫瘤的組織學(xué)類型并非選擇手術(shù)徑路的限制性因素，況且絕大多數(shù)早期腫瘤術(shù)前無(wú)法明確組織學(xué)類型診斷。我們中心以往研究表明只要能保證根治性切除，早期胸腺癌并非微創(chuàng)手術(shù)的禁忌證。北京同仁醫(yī)院胸外科接診一名26歲女性胸腺瘤患者，術(shù)前CT提示胸腺瘤侵犯無(wú)名靜脈（圖2），在充分的術(shù)前準(zhǔn)備后仍然決定使用胸腔鏡進(jìn)行單操作孔微創(chuàng)胸腺瘤切除+左無(wú)名靜脈成形術(shù)，徹底切除腫瘤（圖3）。而且術(shù)后隨訪沒(méi)有復(fù)發(fā)等征象（圖4），這表明侵襲性胸腺瘤并不是胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的絕對(duì)禁忌癥。圖2 術(shù)前胸部增強(qiáng)CT提示胸腺瘤侵犯無(wú)名靜脈圖3 術(shù)后病理結(jié)果：B2型胸腺瘤圖4 術(shù)后3年復(fù)查，結(jié)果正常侵犯大血管的胸腺瘤，還有手術(shù)機(jī)會(huì)嗎？對(duì)于III、1V期的侵襲性胸腺瘤，因解剖關(guān)系復(fù)雜，腫瘤常常侵犯上腔靜脈、無(wú)名靜脈、肺動(dòng)脈等大血管，往往病情嚴(yán)重，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，這種情況還有外科手術(shù)機(jī)會(huì)嗎？由于多數(shù)胸腺瘤對(duì)放、化療不敏感，尤其對(duì)巨大腫瘤，放、化療幾乎沒(méi)有作用。胸腺瘤惡性程度相對(duì)較低，手術(shù)切除仍然是最佳的治療方式，患者極有可能通過(guò)根治性手術(shù)切除獲得治愈。對(duì)于巨大胸腺瘤的患者，有些已經(jīng)出現(xiàn)上腔靜脈回流受阻和胸膜腔轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重影響預(yù)后和生活質(zhì)量，這種情況下，在經(jīng)驗(yàn)豐富的外科中心是可以施行手術(shù)治療的。胸骨正中切口入路尤其適用于III、1V期及伴有侵犯上腔靜脈、無(wú)名靜脈、肺動(dòng)脈等大血管或周?chē)鞴俚男叵倭?，該術(shù)式的術(shù)野暴露好，手術(shù)范圍大，有利于切除受累器官，如心包切除、氣管切除、血管置換，同時(shí)完全清掃縱隔內(nèi)異位胸腺；如果同時(shí)存在胸膜腔轉(zhuǎn)移，還可在手術(shù)中切除腫瘤后進(jìn)行胸膜腔熱灌洗等治療。一名55歲男性胸腺瘤患者，術(shù)前CT提示胸腺瘤侵犯上腔靜脈及左右無(wú)名靜脈（圖5），在充分的術(shù)前準(zhǔn)備，胸骨正中切口入路進(jìn)行胸腺腫瘤切除+上腔靜脈及左右無(wú)名靜脈“Y”型人工血管置換（圖6,7），完整切除腫瘤。而且術(shù)后隨訪沒(méi)有復(fù)發(fā)等征象（圖7）。圖5.術(shù)前胸部增強(qiáng)CT提示胸腺瘤侵犯上腔靜脈及左右無(wú)名靜脈圖6.術(shù)后病理結(jié)果：B3型胸腺瘤圖7.術(shù)后3年復(fù)查，結(jié)果正常總之，手術(shù)切除是治療胸腺瘤的最重要的有效手段，一旦胸腺瘤診斷成立應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)治療，以獲得滿意的療效；進(jìn)展期胸腺腫瘤對(duì)于全身化療和局部放射放療效果欠佳。微創(chuàng)胸腺手術(shù)主要適用于UICCⅠ期腫瘤的外科治療，UICCⅡ～Ⅲa期腫瘤也可在微創(chuàng)技術(shù)成熟的中心嘗試進(jìn)行；對(duì)于III、1V期及伴有侵犯上腔靜脈、無(wú)名靜脈、肺動(dòng)脈等大血管或周?chē)鞴俚男叵倭?，以胸骨正中切口入路方式為佳?/a>2021年04月28日8422
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丁彥光副主任醫(yī)師 中山醫(yī)院青浦分院 胸外科 在這里，我們對(duì)照一枚雞蛋，重新認(rèn)識(shí)一下胸腺腫瘤的分期。前記：我們把胸腺腫瘤及周?chē)M織器官比作一枚雞蛋蛋黃——胸腺腫瘤蛋白——正常胸腺組織或者周?chē)窘M織蛋殼——胸膜和心包1期，那就是一完整蛋黃，腫瘤沒(méi)有進(jìn)入蛋白里面。（I期肉眼和鏡下腫瘤包膜完整，可侵犯腫瘤包膜，但未浸透包膜。）2a期，腫瘤已進(jìn)入蛋白，眼睛是看不出來(lái)的，需要顯微鏡的幫助。（IIa期，鏡下浸透包膜，而非肉眼觀。）2b期，腫瘤已進(jìn)入蛋白，但還在蛋殼里面，不用顯微鏡的幫助，眼睛可以直接看出來(lái)。（IIb期，侵犯正常胸腺或者周?chē)窘M織，或者肉眼粘連但未浸透縱隔胸膜或者心包。）3期，腫瘤突破蛋殼，蛋已不再完整。（III期，肉眼已侵犯臨近器官，如心包，大血管，或者肺。）4a期，蛋已破碎。（Iva期，胸膜或者心包轉(zhuǎn)移）4b期，蛋濺的到處都是。（IVb期，淋巴或者血行轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。）備注：參照國(guó)際胸腺瘤合作組織ITMIG對(duì)MASAOKA-KOGA分期定義進(jìn)行制定。2021年04月19日2554
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丁彥光副主任醫(yī)師 中山醫(yī)院青浦分院 胸外科 有好多朋友和病友咨詢，既往患有腫瘤是否可以接種新冠病毒疫苗？為此，參照我國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委頒布的《新冠病毒疫苗接種技術(shù)指南（第一版）》，與之相關(guān)的內(nèi)容做一解讀。關(guān)注點(diǎn)一：通常的疫苗接種禁忌包括：（1）對(duì)疫苗的活性成分、任何一種非活性成分、生產(chǎn)工藝中使用的物質(zhì)過(guò)敏者，或以前接種同類疫苗時(shí)出現(xiàn)過(guò)敏者；（2）既往發(fā)生過(guò)疫苗嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)者（如急性過(guò)敏反應(yīng)、血管神經(jīng)性水腫、呼吸困難等）；（3）患有未控制的癲癇和其他嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病者（如橫貫性脊髓炎、格林巴利綜合癥、脫髓鞘疾病等）；（4）正在發(fā)熱者，或患急性疾病，或慢性疾病的急性發(fā)作期，或未控制的嚴(yán)重慢性病患者；（5）妊娠期婦女。關(guān)注點(diǎn)二：免疫功能受損人群是感染新冠病毒后的重癥、死亡高風(fēng)險(xiǎn)人群。目前尚無(wú)新冠病毒疫苗對(duì)該人群（例如惡性腫瘤、腎病綜合征、艾滋病患者）、人類免疫缺陷病毒（HIV）感染者的安全性和有效性數(shù)據(jù)。該類人群疫苗接種后的免疫反應(yīng)及保護(hù)效果可能會(huì)降低。對(duì)于滅活疫苗和重組亞單位疫苗，根據(jù)既往同類型疫苗的安全性特點(diǎn)，建議接種；對(duì)于腺病毒載體疫苗，雖然所用載體病毒為復(fù)制缺陷型，但既往無(wú)同類型疫苗使用的安全性數(shù)據(jù)，建議經(jīng)充分告知，個(gè)人權(quán)衡獲益大于風(fēng)險(xiǎn)后接種。解讀：1.肺癌，胸腺瘤，食管癌等惡性腫瘤，非治療期間的（包括手術(shù)，放化療，免疫治療，靶向治療），建議接種。2.早期腫瘤，已完成手術(shù)治療，并不需要后續(xù)輔助治療的，建議接種。3.胸部良性腫瘤術(shù)后，如錯(cuò)構(gòu)瘤，胸腺囊腫等，而非結(jié)核菌、真菌感染類疾病，建議接種。2021年03月30日8976
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古衛(wèi)權(quán)主任醫(yī)師 佛山市第一人民醫(yī)院 胸外科 專家簡(jiǎn)介：古衛(wèi)權(quán)，佛山市第一人民醫(yī)院胸外科主任，主任醫(yī)師，擅長(zhǎng)胸腔、食管、肺、縱隔等普胸外科疾病的診治以及胸外傷的救治，特別對(duì)肺癌、食管癌、縱隔腫瘤等胸部腫瘤的診治以及自發(fā)性氣胸、重癥肌無(wú)力、胸廓畸形、胸腔積液、多汗癥等的診治具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)；熟練掌握各種肺、食管、縱隔、胸壁等普胸外科手術(shù)，尤其是電視胸腔鏡手術(shù)、電視縱隔鏡手術(shù)和乳腔鏡手術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。胸腺瘤是最常見(jiàn)的縱膈腫瘤之一。了解胸腺瘤首先要知道胸腺是人體重要的免疫器官，位于胸骨柄后方的前縱隔上部，胸腺和其他器官一樣，都可能發(fā)生良性或惡性的腫瘤，最常見(jiàn)的就是胸腺瘤。1、什么是胸腺瘤？胸腺瘤是一組來(lái)源于不同胸腺上皮細(xì)胞縱膈腫瘤，是最常見(jiàn)的縱膈腫瘤之一。絕大數(shù)胸腺瘤位于前上縱膈的胸腺部位。極少數(shù)可以異位發(fā)生在后縱隔、下頸部、肺門(mén)周邊、胸膜或肺實(shí)質(zhì)內(nèi)。胸腺瘤患者中有10%-45%的患者中有重癥肌無(wú)力。重癥肌無(wú)力中有10%-30%的患者合并有胸腺瘤。胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力是胸腺瘤預(yù)后不良的重要因素。2、胸腺瘤會(huì)有哪些癥狀表現(xiàn)呢？胸腺瘤較小的時(shí)候一般不會(huì)引起明顯的癥狀表現(xiàn)或者說(shuō)是沒(méi)有癥狀，很多胸腺瘤患者是以眼部眼瞼無(wú)力而就診于眼科；另一癥狀就是午后開(kāi)始渾身無(wú)力。隨病情的發(fā)展，瘤體長(zhǎng)大到一定體積，可會(huì)壓迫到臨近的組織器官，這是患者會(huì)出現(xiàn)咳嗽、胸痛、胸悶、呼吸困難、聲音嘶啞。癥狀遷延時(shí)久，部分患者行X線檢查或某些患者在查體胸透或攝胸片時(shí)發(fā)現(xiàn)縱隔腫物陰影。被忽略診斷的胸腺瘤此時(shí)常生長(zhǎng)到相當(dāng)大體積。腫瘤生長(zhǎng)到一定體積時(shí)，甚至?xí)袎浩葻o(wú)名靜脈或有上腔靜脈梗阻綜合征的表現(xiàn)。劇烈胸痛，短期內(nèi)癥狀迅速加重，嚴(yán)重刺激性咳嗽，胸腔積液所致呼吸困難，心包積液引起心慌氣短，周身關(guān)節(jié)骨骼疼痛，均提示惡性胸腺瘤的可能。再有胸腺瘤可能會(huì)伴有重癥肌無(wú)力，約占1/3的胸腺瘤并發(fā)重癥肌無(wú)力，重癥肌無(wú)力是一種自身免疫性疾病，患者會(huì)有眼皮下垂、全身無(wú)力、說(shuō)話不清楚、吞咽困難、視物模糊等；胸腺瘤除了會(huì)合并有重癥肌無(wú)力外，還可能合并有單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血、低球蛋白血癥、腎炎腎病綜合征等，合并某些綜合征這是胸腺瘤特有的表現(xiàn)。3、胸腺瘤確診后改如何治療呢？胸腺瘤明確診斷后，不論良性的還是惡性的胸腺瘤的治療主要以手術(shù)治療為主，一經(jīng)確診后建議根據(jù)情況及時(shí)手術(shù)切除。若不及時(shí)手術(shù)切除腫瘤會(huì)漸漸長(zhǎng)大，會(huì)導(dǎo)致腫瘤壓迫鄰近組織器官產(chǎn)生明顯的癥狀；并且良性腫瘤也有惡變的可能。對(duì)于大多數(shù)胸腺瘤患者來(lái)說(shuō)，預(yù)后還是比較好的。對(duì)于切除的惡性胸腺瘤可取病理活檢指導(dǎo)術(shù)后治療，部分切除者術(shù)后放射治療可緩解癥狀延長(zhǎng)生存期，提高生活質(zhì)量。4、胸腺瘤可以微創(chuàng)手術(shù)嗎？答案是可以的，近些年來(lái)，隨著胸腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展及完善，胸腔鏡下行胸腺瘤擴(kuò)大切除術(shù)已經(jīng)成為可能，且由于其具有的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)成為目前治療胸腺瘤的主流方式。胸腔鏡手術(shù)治療胸腺瘤的指征：①臨床分期I或II期；②腫瘤直徑小于5厘米；③ 胸腺瘤局限于胸腺葉內(nèi)/未突破胸腺包膜；④ 腫瘤能夠從無(wú)名靜脈分離。5、與傳統(tǒng)治療方法相比，胸腔鏡手術(shù)具有哪些優(yōu)勢(shì)？既往根據(jù)腫瘤的大小和外侵程度可以選擇全部或部分經(jīng)胸骨正中切口、胸前外側(cè)切口、胸骨擴(kuò)大切口、聯(lián)合胸前外側(cè)切口或做“T”型切口行胸腺切除術(shù)。傳統(tǒng)開(kāi)放性“胸骨正中入路胸腺切除術(shù)”，會(huì)給患者在術(shù)后留下長(zhǎng)約20cm疤痕，對(duì)人體創(chuàng)傷明顯；若采用傳統(tǒng)“經(jīng)胸入路胸腺瘤擴(kuò)大切除術(shù)”，肋間神經(jīng)損傷又將帶來(lái)術(shù)后較劇烈疼痛。而采取全新的微創(chuàng)手術(shù)方式，即“胸腔鏡下胸腺擴(kuò)大切除術(shù)”，能保證在腫瘤完整切除和清掃范圍的同時(shí)，很好地保留了雙側(cè)膈神經(jīng)、肋間神經(jīng)，保護(hù)患者呼吸功能，大大減少手術(shù)對(duì)肋間神經(jīng)、肌肉、血管等胸壁軟組織的損傷，顯著減輕患者術(shù)后疼痛，減少出血，縮短手術(shù)時(shí)間提高術(shù)后生活質(zhì)量，縮短住院時(shí)間。且切口一般僅有3.0cm，隱藏于腋下，能夠充分體現(xiàn)胸外科微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。當(dāng)出現(xiàn)劇烈胸痛，短期內(nèi)癥狀迅速加重時(shí)，要及時(shí)就醫(yī)檢查，排除惡性胸腺瘤或胸腺癌的可能。日常生活中應(yīng)適量運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)自身免疫力；注意休息，避免過(guò)度勞累。保持良好的心態(tài)非常重要，要用積極的心態(tài)去面對(duì)疾病。早診斷、早治療才是此病防治的關(guān)鍵！2021年02月28日1072
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范江主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 現(xiàn)如今的生活節(jié)奏很快，996和007已經(jīng)是當(dāng)代年輕人的標(biāo)配， 如果你突然發(fā)現(xiàn)有一天，自己有些胸悶，手腳還有些無(wú)力，你想和主管請(qǐng)個(gè)假在家休息休息，或者請(qǐng)一段時(shí)間的病假，那么很有可能再回來(lái)上班的時(shí)候，你的崗位就已經(jīng)有人取代了。 但是感覺(jué)到胸悶，渾身無(wú)力，就一定是我太“嬌氣”了么？ 也不一定，有一種病就有可能產(chǎn)生這樣的癥狀，只不過(guò)你很少會(huì)想想到去檢查。 這就是胸腺瘤所產(chǎn)生的，重癥肌無(wú)力癥狀。 胸腺瘤是什么？ 胸腺瘤起源于胸腺上皮組織，是前上縱隔最常見(jiàn)的腫瘤，人群發(fā)病率為0.17/100,000。文獻(xiàn)報(bào)道，約30%的胸腺瘤患者合并MG，而約20%的MG患者合并胸腺瘤。從2015年開(kāi)始，世界衛(wèi)生組織（World health organization, WHO）的胸腺腫瘤分類中明確定義，不論分型分期，所有胸腺瘤都屬于惡性腫瘤。胸腺瘤的5年和10年無(wú)疾病生存期分別為84%和73%，復(fù)發(fā)率為16.9%。。 胸腺瘤就長(zhǎng)在胸骨的后方，心臟的前方，如果大家看過(guò)鋼鐵俠的話，可以說(shuō)就是鋼鐵俠的能量核心的部位。但是它在人幼年的時(shí)候能夠發(fā)揮免疫作用，但是人成年之后，胸腺通常會(huì)慢慢退化，也并不是發(fā)揮免疫功能的主要器官。但是這個(gè)東西如果發(fā)生增生也很討厭，會(huì)導(dǎo)致很多和自身免疫相關(guān)的疾病，其中一個(gè)就是重癥肌無(wú)力。是因?yàn)樾叵偎a(chǎn)生的某種抗體，會(huì)和神經(jīng)肌肉接頭發(fā)生反應(yīng)，導(dǎo)致他們無(wú)法接收到刺激信號(hào)。 重癥肌無(wú)力未必有胸腺瘤，胸腺瘤也未必有重癥肌無(wú)力癥狀 重癥肌無(wú)力和胸腺瘤這兩件事情，是大概率相伴隨的，但是兩者也可以不同時(shí)存在。只不過(guò)，在存在胸腺瘤的患者當(dāng)中，重癥肌無(wú)力的比例更高，在重癥肌無(wú)力的患者當(dāng)中，大部分能夠發(fā)現(xiàn)胸腺瘤的存在，而切除了胸腺瘤，就有可能緩解重癥肌無(wú)力的癥狀 所以很多朋友如果近期有胸悶和手腳無(wú)力，眼皮抬不起來(lái)的癥狀（我好像現(xiàn)在就有），那么請(qǐng)你也不要大意了，可以來(lái)醫(yī)院做一個(gè)普通的胸部CT，就能看出到底有沒(méi)有問(wèn)題了（如果沒(méi)有的話，那就確實(shí)是太辛苦了……） 胸腺瘤能治療嗎？ 當(dāng)然可以，一般的胸腺瘤只需要通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)，1-2個(gè)小時(shí)就可以切除干凈，如果存在肌無(wú)力的癥狀，通過(guò)完整的胸腺切除也能夠緩解甚至治愈。 但是前提是，必須要完整切除。 我們碰到了許多做了胸腺瘤手術(shù)后復(fù)發(fā)的，也見(jiàn)過(guò)很多重癥肌無(wú)力的患者術(shù)后復(fù)發(fā)的，大多是當(dāng)時(shí)選擇了常規(guī)的胸腔鏡手術(shù)，并沒(méi)有把雙側(cè)的胸腺切除干凈，這樣的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是非常高的。所以胸腺手術(shù)，也需要外科醫(yī)生非常良心的操作，才能讓患者真正地告別這個(gè)疾病。2021年02月09日5280
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陳振光主任醫(yī)師 中山一院 胸外科 “陳教授好！我這次體檢發(fā)現(xiàn)胸腺上長(zhǎng)了一個(gè)結(jié)節(jié)，這個(gè)胸腺結(jié)節(jié)有分良性和惡性嗎？”“有的，胸腺結(jié)節(jié)有分良性和惡性，臨床上胸腺結(jié)節(jié)中70%左右是良性的,其包膜完整,對(duì)周?chē)M織不具備侵襲性，剩下的是惡性的胸結(jié)節(jié)，其中又分為分為侵襲性胸腺瘤和胸腺癌兩種類型?！薄澳敲?，做什么檢查可以發(fā)現(xiàn)胸腺結(jié)節(jié)是惡性的呢？”“對(duì)于胸腺結(jié)節(jié)，最直接的檢查方法，就是胸部CT掃描，對(duì)于判斷胸腺結(jié)節(jié)有無(wú)外侵以及外侵的程度，都具有十分重要的價(jià)值，增強(qiáng)CT片還可清晰顯示結(jié)節(jié)與局部大血管的關(guān)系，對(duì)手術(shù)方案的設(shè)計(jì)有十分重要的參考價(jià)值?！薄澳敲矗?qǐng)您看看我的，我的胸腺結(jié)節(jié)情況怎樣？”“好的，一般來(lái)說(shuō)，不具備侵襲性胸腺結(jié)節(jié)，也就是良性的胸腺結(jié)節(jié)的CT表現(xiàn)，多數(shù)為結(jié)節(jié)邊緣清晰，平掃、增強(qiáng)掃描可見(jiàn)完整的包膜，周?chē)緹o(wú)浸潤(rùn)索條影，也沒(méi)有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。當(dāng)然，部分病例因瘤體較大也會(huì)導(dǎo)致氣管、食管受壓移位?！薄岸忠u性胸腺結(jié)節(jié)，也就是惡性的胸腺結(jié)節(jié)，常常表現(xiàn)為縱隔明顯的腫塊，同時(shí)CT上還會(huì)出現(xiàn)鄰近胸膜不規(guī)則增厚、呈凸凹不平狀的縱隔胸膜受累現(xiàn)象。侵及大血管時(shí)可以表現(xiàn)為鄰近血管如無(wú)名靜脈、上腔靜脈受壓變形，增強(qiáng)掃描時(shí)見(jiàn)血管壁有受侵的征象，更為嚴(yán)重的還會(huì)出現(xiàn)心包積液、胸腔積液。您的胸部CT經(jīng)過(guò)3D重建可以發(fā)現(xiàn)，胸腺結(jié)節(jié)其實(shí)已經(jīng)呈現(xiàn)腫塊的形象，具有了上述縱隔胸膜受累現(xiàn)象和鄰近血管受壓變形，因此是惡性的可能性很大?！薄鞍?？？？那怎么辦??？？請(qǐng)您想想辦法啊?。 ?/a>2021年01月10日4197
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陳振光主任醫(yī)師 中山一院 胸外科 “陳教授好，我這次體檢，胸部CT發(fā)現(xiàn)我長(zhǎng)了一個(gè)胸腺結(jié)節(jié)，胸腺在哪里?。窟@個(gè)胸腺結(jié)節(jié)可不可以用微創(chuàng)切除？”“胸腺結(jié)節(jié)是可以微創(chuàng)手術(shù)切除的。胸腺就在我們的前胸部位胸骨的后方。一般來(lái)講，胸腺結(jié)節(jié)可以分為增生結(jié)節(jié)和胸腺瘤，胸腺增生結(jié)節(jié)和胸腺瘤是否可以采用微創(chuàng)手術(shù)切除，取決于結(jié)節(jié)和腫瘤的大小、位置，以及和大血管的關(guān)系?！薄斑@個(gè)是什么意思？”“就是說(shuō)，如果胸腺瘤比較大，或者緊貼大血管，容易手術(shù)中出血，那么就要采用傳統(tǒng)的正中開(kāi)胸手術(shù)，盡管需要縱行鋸開(kāi)胸骨，創(chuàng)傷較大，但能夠最完整、最安全地切除腫瘤。如果胸腺增生結(jié)節(jié)和胸腺瘤比較小，或者沒(méi)有緊貼大血管，可以采用微創(chuàng)手術(shù)切除，就是僅僅在劍突下切開(kāi)3厘米，不鋸開(kāi)胸骨，不破壞胸壁完整性，創(chuàng)傷大為減小。同時(shí)，劍突下途徑另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是不破壞肋間神經(jīng)，疼痛大為減小。隨著技術(shù)的進(jìn)步，目前條件下，不涉及血管的大部分胸腺瘤切除，都可以通過(guò)劍突下微創(chuàng)途徑完成，很多醫(yī)院都可以進(jìn)行這種手術(shù)?！薄芭叮瓉?lái)是這樣！”“是的，不管何種術(shù)式，最重要的原則是不能破壞腫瘤包膜的完整性，需要‘無(wú)接觸’的操作，完整將腫瘤切除，同時(shí)，還要將前縱膈區(qū)域的胸腺和脂肪組織完全清掃干凈，減少?gòu)?fù)發(fā)機(jī)率?！薄澳悄次疫@個(gè)胸腺結(jié)節(jié)可不可以用微創(chuàng)切除？”“看了CT影像，您這個(gè)結(jié)節(jié)是可以用微創(chuàng)切除的?！薄疤昧?，那請(qǐng)您安排我入院手術(shù)好嗎？”“好的，我們盡快安排！”2021年01月07日3636
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付圣靈副主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 胸外科 臨床表現(xiàn)胸腺瘤的臨床癥狀產(chǎn)生于對(duì)周?chē)鞴俚膲浩群湍[瘤本身特有的癥狀——合并綜合征。小的胸腺瘤多無(wú)癥狀，也不易被發(fā)現(xiàn)。腫瘤生長(zhǎng)到一定體積時(shí)，常有的癥狀是胸痛、胸悶、咳嗽及前胸部不適。癥狀遷延時(shí)久，部分患者行X線檢查或某些患者在查體胸透或攝胸片時(shí)發(fā)現(xiàn)縱隔腫物陰影。被忽略診斷的胸腺瘤此時(shí)常生長(zhǎng)到相當(dāng)大體積，壓迫無(wú)名靜脈或有上腔靜脈梗阻綜合征的表現(xiàn)。劇烈胸痛，短期內(nèi)癥狀迅速加重，嚴(yán)重刺激性咳嗽，胸腔積液所致呼吸困難，心包積液引起心慌氣短，周身關(guān)節(jié)骨骼疼痛，均提示惡性胸腺瘤的可能。胸腺瘤特有的表現(xiàn)是合并某些綜合征，如重癥肌無(wú)力、單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血、低球蛋白血癥、腎炎腎病綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡、巨食管癥等。診斷1.CT掃描是診斷胸腺瘤的首選影像學(xué)檢查，其表現(xiàn)為：位于前縱隔的圓形、卵圓形或分葉狀腫塊，不伴有淋巴結(jié)的腫大。常鄰近大血管、心臟，在左側(cè)無(wú)名靜脈下方，鄰近胸骨；若病灶較大可包繞縱膈大血管，CT表現(xiàn)：中等軟組織密度，少部分患者可表現(xiàn)囊性化和鈣化。2.縱膈腫瘤需要查AFP和β-HCG檢測(cè)以便于排除生殖細(xì)胞腫瘤；查T(mén)3、T4、TSH排除縱膈甲狀腺腫。3.細(xì)針穿刺（FNA）可以引起針道腫瘤細(xì)胞的種植，因此在考慮胸腺瘤時(shí)謹(jǐn)慎使用FNA。治療原則1.胸腺瘤一經(jīng)診斷即應(yīng)外科手術(shù)切除。理由是腫瘤繼續(xù)生長(zhǎng)增大，壓迫鄰近組織器官產(chǎn)生明顯臨床癥狀；單純從臨床和X線表現(xiàn)難以判斷腫瘤的良惡性；而且良性腫瘤也可惡性變。因此無(wú)論良性或惡性胸腺瘤都應(yīng)盡早切除。有能切除的惡性胸腺瘤可取病理活檢指導(dǎo)術(shù)后治療，部分切除者術(shù)后放射治療可緩解癥狀延長(zhǎng)病人存活。2.胸腺瘤切除后，如果病理分期較偏晚，還需要進(jìn)行術(shù)后的輔助放、化療。3.未完整切除的胸腺瘤，推薦進(jìn)行術(shù)后輔助放療。II期（鏡下包膜外浸潤(rùn)；腫瘤侵犯鄰近脂肪組織或胸膜但未突破縱膈胸膜或心包）胸腺瘤患者不能從術(shù)后輔助放療和化療中獲益；III期（伴有肉眼下可見(jiàn)侵犯至周?chē)徑鞴伲┬叵倭龌颊呷缬行g(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素，推薦進(jìn)行術(shù)后放療。胸腺瘤輔助放療：若切緣清晰或近切緣者劑量為45-50Gy；R1切除的患者給予54Gy劑量；R2切除者給予60Gy或更高放療劑量；不可切除的病灶，根治性放療的劑量為60-70Gy。預(yù)后根據(jù)Masaoka分期的Meta分析研究，Ⅰ期胸腺瘤5年、10年和20年生存率分別為92%、89%和79%，Ⅱ期分別為94%、88%和76%，Ⅲ期分別為83%、75%和64%，Ⅳ期分別為76%、52%和39%。Tseng等的研究結(jié)果與此相似：Ⅰ期5年和10年生存率分別為100%和95%，Ⅱ期分別為91.4%和81.3%，Ⅲ期分別為73.9%和46.2%。也有研究顯示，MasaokaⅠ～Ⅳ期胸腺瘤患者5年無(wú)進(jìn)展生存率分別為96.1%、89.2%、68.6%和19.3%。有研究顯示，WHO病理分型A型、AB型、B1型、B2型、B3型和C型胸腺瘤患者5年無(wú)進(jìn)展生存率分別為100.0%、100.0%、95.7%、81.4%、67.5%和50.0%。也有研究顯示，A型、AB型、B1型、B2型和B3型的5年生存率分別為90%、92%、81%、88%和70%。我們的手術(shù)方式對(duì)于絕大多數(shù)胸腺瘤患者，我們采用一側(cè)胸壁3cm小單孔胸腔鏡手術(shù)就能完整切除胸腺瘤，術(shù)后1周以內(nèi)出院。付圣靈教授胸外科專家門(mén)診：武漢同濟(jì)醫(yī)院漢口院區(qū)，門(mén)診（11號(hào)樓，進(jìn)醫(yī)院大門(mén)右轉(zhuǎn)即到）五樓，周二下午，周五上午2020年11月15日2715
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于磊主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 胸外科 1. 什么是胸腺和胸腺瘤？ 胸腺是中央免疫器官，位于前上縱隔，在胚胎時(shí)期發(fā)育，在嬰兒時(shí)期繼續(xù)生長(zhǎng)，青春期后逐漸萎縮，對(duì)人體終生的免疫功能都起著非常重要的作用。胸腺的免疫功能主要包括兩方面 ，首先是T細(xì)胞在胸腺中完成整個(gè)分化成熟過(guò)程 ，其次胸腺也是免疫系統(tǒng)維持自身內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定以及自身免疫耐受的主要器官。胸腺瘤是由胸腺上皮分化而來(lái)的腫瘤，早期可無(wú)癥狀，腫瘤生長(zhǎng)到一定體積時(shí)，常有的癥狀是胸痛、胸悶、咳嗽及前胸部不適。若晚期發(fā)生轉(zhuǎn)移會(huì)出現(xiàn)盜汗、低熱，嚴(yán)重的胸痛，心包、胸腔積液等體征。胸腺腫瘤的發(fā)病率非常低，約為3.93/100萬(wàn)，大致為肺癌的1/100但卻是前縱隔最常見(jiàn)的腫瘤之一，占前縱隔腫瘤的50％，好發(fā)年齡為30~50歲?？膳碌氖牵中g(shù)切除外，胸腺瘤無(wú)其他有效預(yù)防和治療措施。早診斷、早治療，是治療此病的關(guān)鍵。2. 胸腺瘤的特點(diǎn)胸腺腫瘤是少見(jiàn)病，絕大多數(shù)醫(yī)生并不太了解此病，往往被多數(shù)呈惰性生長(zhǎng)的胸腺腫瘤所麻痹。胸腺腫瘤是一種非常特別的惡性腫瘤。部分侵襲性生長(zhǎng)的胸腺腫瘤，在發(fā)現(xiàn)時(shí)已侵入縱隔內(nèi)重要血管（如上腔靜脈），呈現(xiàn)出局部晚期表現(xiàn)。胸腺腫瘤一個(gè)重要特點(diǎn)是，胸腺腫瘤常合并自身免疫性疾病。在北京同仁醫(yī)胸外科治療的1000多例胸腺瘤患者中，40％的胸腺瘤患者合并自身免疫性疾病。這些自身免疫性疾病中，最常見(jiàn)的是重癥肌無(wú)力，其次為單純紅細(xì)胞、再生障礙性貧血系統(tǒng)性紅斑狼瘡、副腫瘤性天皰瘡、惡性貧血、低球蛋白血癥、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、皮炎 、多發(fā)性肌炎等。部分胸腺瘤患者同時(shí)合并兩種以上自身免疫性疾病。這些自身免疫疾病，易誤診漏診，而且難治療，這使得胸腺瘤的治療成為一大棘手的問(wèn)題，普通的醫(yī)院或者腫瘤、?？漆t(yī)院往往對(duì)自身免疫病認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致在治療方面易導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥（例如在切除胸腺瘤之后出現(xiàn)難治的自身免疫性疾病或自身免疫性疾病加重，危及患者生命）。不少來(lái)我院治療的胸腺瘤患者，在其他醫(yī)院的診療過(guò)程中，其伴發(fā)的自身免疫性疾病未得到重視和有效的治療，不僅大大影響了手術(shù)效果，而且危害了患者的生命。此外，胸腺腫瘤位于前縱隔，離大血管近，容易侵犯大血管，極大增加了胸腺瘤手術(shù)的難度。并發(fā)癥難治療，外科手術(shù)治療難度大，導(dǎo)致許多醫(yī)院對(duì)該病無(wú)從下手。3. 胸腺瘤的治療，放化療o(wú)r手術(shù)？當(dāng)前，手術(shù)治療是胸腺瘤治療的最佳手段。由于所有的胸腺瘤都是惡性，胸腺瘤一經(jīng)診斷即應(yīng)盡早外科手術(shù)切除，切除的惡性胸腺瘤可取病理活檢指導(dǎo)術(shù)后治療，完全性手術(shù)切除是治療成功的關(guān)鍵 。在 Masaoka I期 、Ⅱ期 、Ⅲ期 病人實(shí)行完全性手術(shù)切除可能性分別為 100％ 、100％ 、85％。對(duì)于術(shù)后腫瘤有殘余的的Ⅲ期、Ⅳ期患者，放療可以作為常規(guī)的輔助治療。如果術(shù)前選擇了放療，會(huì)引起腫瘤周?chē)植拷M織的水腫，大大增加手術(shù)切除的難度。胸腺瘤的位置靠近大血管，手術(shù)難度極高，而術(shù)前選擇放療，對(duì)于疑難病例來(lái)講，無(wú)異于放棄手術(shù)切除治療機(jī)會(huì)。部分醫(yī)院會(huì)因?yàn)槠涫中g(shù)條件有限而推薦患者選擇化療，而絕大多數(shù)胸腺瘤對(duì)化療不敏感，很多病人在化療的過(guò)程中出現(xiàn)了腫瘤增大轉(zhuǎn)移或是出現(xiàn)了新發(fā)自身免疫病，不僅喪失了手術(shù)完整切除的機(jī)會(huì)，而且也給患者和家屬增加了痛苦。綜上所述，手術(shù)治療是第一選擇，只有當(dāng)無(wú)法手術(shù)的時(shí)候，才選擇別的治療方案，但效果欠佳。4. 實(shí)際案例案例1：患者xx為北京某著名大學(xué)教授，女，48歲，2010年于北京知名醫(yī)院胸外科診斷為胸腺瘤。該院一資深主任醫(yī)師認(rèn)為腫瘤是良性，不需要手術(shù)治療。1年以后，患者在講課的時(shí)候出現(xiàn)眼皮下垂，此后越來(lái)越嚴(yán)重，逐漸全身無(wú)力，甚至失聲。身體每況愈下，嚴(yán)重影響了患者的教學(xué)及生活，牽動(dòng)著每個(gè)學(xué)生的心，學(xué)校、社會(huì)集中社會(huì)醫(yī)療資源為他提供服務(wù)。患者抱著希望來(lái)到了北京同仁醫(yī)院就診，于磊主任認(rèn)為患者出現(xiàn)的重癥肌無(wú)力，是由于體內(nèi)的胸腺瘤所引起，并為該患者做了胸腺瘤+胸腺擴(kuò)大切除手術(shù)，患者做了術(shù)后放療。手術(shù)2年后重癥肌無(wú)力癥狀得到基本緩解，但仍在給學(xué)生們上課末尾時(shí)發(fā)聲無(wú)力。我們?yōu)榛颊吒械酵锵?，如果患者早期能夠接受手術(shù)治療，就不會(huì)出現(xiàn)這種伴隨其一生的重癥肌無(wú)力。案例2：患者xxx，男，62歲，是個(gè)樸實(shí)的農(nóng)民，近來(lái)全身乏力，無(wú)法勞作，于某腫瘤醫(yī)院確診為胸腺癌伴上腔靜脈侵犯。由于胸腺腫瘤巨大，該患者在北京和上海多家醫(yī)院就診，在此過(guò)程中，出現(xiàn)了胸悶、憋氣和全身浮腫?；ǖ袅思依飪H有的8萬(wàn)多儲(chǔ)蓄，但病卻沒(méi)法治療。無(wú)望的情況下，患者老伴懇求某知名腫瘤醫(yī)院的專家，告訴她，到哪能找到為其老伴治療的手術(shù)大夫。抱著最后希望，患者來(lái)到北京同仁醫(yī)院胸外科，于磊主任會(huì)診后認(rèn)為，胸腺腫瘤巨大侵及上腔靜脈，導(dǎo)致上腔靜脈接近閉鎖，更為疑難的是，患者合并少見(jiàn)的自身免疫病—多發(fā)性皮肌炎和間質(zhì)性肺炎，這對(duì)患者的手術(shù)治療來(lái)說(shuō)，無(wú)疑是雪上加霜。患者老伴從朋友那借來(lái)了9萬(wàn)元，堅(jiān)決要為患者手術(shù)。最后，經(jīng)全院會(huì)診，完整切除了胸腺癌，并做了上腔靜脈置換手術(shù)，術(shù)后患者呼吸機(jī)輔助呼吸7天，才出現(xiàn)了肺部情況的好轉(zhuǎn)。最終患者康復(fù)出院，其伴發(fā)的皮肌炎和間質(zhì)性肺炎也明顯減輕。案例3：患者xxx，男，71歲，獲美國(guó)綠卡并定居國(guó)外，身體不適2年，在美國(guó)治療無(wú)果，回國(guó)在北京經(jīng)多家醫(yī)院聯(lián)合會(huì)診，診斷為B2/B3混合型胸腺瘤。由于患者家屬不愿意手術(shù)，且其聽(tīng)‘某些專家’說(shuō)此種腫瘤生長(zhǎng)慢，不會(huì)危及生命，決定通過(guò)禱告的方式治療。2013年開(kāi)始逐漸出現(xiàn)了多種自身免疫性疾病，隨著時(shí)間病情愈發(fā)嚴(yán)重，患者出現(xiàn)了視力逐漸下降直至失明。由于手術(shù)希望渺茫，沒(méi)有一家醫(yī)院愿意為其手術(shù)。2017年，抱著最后一絲希望來(lái)到北京同仁醫(yī)院胸外科診治。神奇的是手術(shù)后第2天患者出現(xiàn)了光感，后來(lái)視力慢慢恢復(fù)了，也還給了患者光明。這讓華僑同胞知道了，在此方面，中國(guó)的醫(yī)療水平是世界領(lǐng)先的。盡管他順利完成手術(shù)，但仍要在后半生與多種自身免疫性疾病相抗?fàn)帯０咐?：雖然我們成功在鬼門(mén)關(guān)挽回了無(wú)數(shù)的生命，但仍然有些患者，由于不及時(shí)的治療，失去了手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。患者xx就是一個(gè)活生生的例子，他于2020年3月在上海診斷為胸腺瘤，侵犯上腔靜脈和無(wú)名靜脈，各大醫(yī)院均表示無(wú)法手術(shù)治療，建議化療?；颊咦稍兊接诶谥魅?，他看完患者的胸部增強(qiáng)ct片子表示可以手術(shù)治療，但因?yàn)橐咔楹湍持t(yī)院大夫的勸說(shuō)，患者選擇了先化療2個(gè)周期，再根據(jù)情況而定。結(jié)果是，伴隨著化療的進(jìn)行，患者出現(xiàn)雙肺間質(zhì)肺炎持續(xù)加重。當(dāng)患者決定來(lái)我院接受手術(shù)治療時(shí)，因?yàn)槠鋰?yán)重的肺間質(zhì)性疾病（吸入純氧，血氧飽和度不足80%），無(wú)法轉(zhuǎn)運(yùn)至北京，而失去了手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。這就是一個(gè)血淋淋的教訓(xùn)，對(duì)于胸腺腫瘤的拖延，只會(huì)給患者帶來(lái)更大的傷害。總之，胸腺腫瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)根據(jù)患者具體情況，盡早手術(shù)。術(shù)后要按術(shù)中情況選擇綜合治療方案。隨著對(duì)胸腺腫瘤發(fā)病機(jī)制的深入研究，對(duì)不可切除和轉(zhuǎn)移的胸腺腫瘤，我們一定能夠發(fā)現(xiàn)其他有效的治療方法。北京同仁醫(yī)院胸外科在胸腺腫瘤治療方面經(jīng)驗(yàn)豐富，攻克各種相關(guān)的疑難雜癥，有著最先進(jìn)的手術(shù)理念和方式。其團(tuán)隊(duì)有著多名優(yōu)秀的醫(yī)生，將為胸腺腫瘤患者健康保駕護(hù)航。2020年11月13日6191
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