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王連聰主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 放療科 浙江大學醫(yī)學院附屬二院腫瘤放療科 王連聰 主任醫(yī)師胸腺瘤是最常見的前縱隔原發(fā)腫瘤之一，是一組來源于不同胸腺上皮細胞，具有獨特臨床病理特點和伴有多種副腫瘤癥狀的疾病。胸腺腫瘤中90%為胸腺瘤，其余是胸腺癌、淋巴瘤及類癌等。胸腺瘤在全部成人惡性腫瘤中不足1%，在成人前縱隔腫瘤中約占30%。據(jù)美國國家癌癥研究所報告，美國胸腺瘤的發(fā)病率為0.15/10萬，我國尚無相關數(shù)據(jù)報告。胸腺瘤的好發(fā)年齡為50歲-60歲，中位年齡為56歲，男性發(fā)病率高于女性，兒童罕見。胸腺瘤的病因尚不明確，有些學者證實部分患者既往有放射治療、EB病毒感染史。一、臨床表現(xiàn):絕大多數(shù)胸腺瘤位于前上縱隔的胸腺部位，極少數(shù)可異位發(fā)生在后縱隔、下頸部、肺門周邊、胸膜或肺實質(zhì)內(nèi)。 較小的胸腺瘤可沒有任何癥狀；腫瘤生長到一定體積時，會產(chǎn)生周圍組織壓迫、刺激癥狀如胸痛、胸悶、咳嗽及前胸部不適等。臨床上1/3胸腺惡性腫瘤患者表現(xiàn)為無癥狀的前縱隔腫物，多在影像學檢查時發(fā)現(xiàn)；1/3表現(xiàn)為局部癥狀，如：咳嗽、呼吸困難、胸痛、咯血、吞咽困難、聲音嘶啞、上腔靜脈壓迫綜合征、膈神經(jīng)麻痹等；還有1/3患者表現(xiàn)為副瘤綜合征，最多見的為重癥肌無力，約30%-50%胸腺瘤患者伴重癥肌無力，而單純性紅細胞再生障礙、低球蛋白血癥、腎炎腎病綜合征、類風濕性關節(jié)炎、皮肌炎、紅斑狼瘡、巨食管癥等，其中以重癥肌無力最為多見（約有30%左右的重癥肌無力患者合并胸腺瘤）。二、影像學檢查近80%胸腺瘤患者在正位胸片上表現(xiàn)為縱隔輪廓異?；蚰[物。胸部增強CT是診斷前縱隔腫物的首選影像檢查方法，CT不僅能顯示病變大小、密度、邊緣，而且能提示病變與胸腔內(nèi)周圍器官包括大血管、肺、心包、心臟、胸膜等的關系，腫塊內(nèi)鈣化、出血、壞死常提示腫瘤侵襲性高。MRI對評價病變是否侵犯血管更有優(yōu)勢。三、臨床分期與組織學分型目前采用最廣泛的胸腺瘤分期方法是Masaoka于1981年制定， 1994年修改后的胸腺瘤Masaoka分期定義是：I期：腫瘤局限在胸腺內(nèi)，肉眼及鏡下均無包膜浸潤；II期：IIa期：鏡下有包膜浸潤，IIb期：肉眼可見周圍脂肪組織浸潤，但局限于縱隔胸膜內(nèi)；III期：侵犯周圍器官，IIIa期不侵犯大血管，IIIb期侵犯大血管；IV期：IVa期：胸膜腔播散（胸膜或心包轉(zhuǎn)移）；IVb期：淋巴或血行轉(zhuǎn)移，胸腔外播散（以骨轉(zhuǎn)移最為常見）。I期為非侵襲性胸腺瘤，II期及以上為侵襲性胸腺瘤。組織學分型多采用WHO（1999）胸腺瘤分型：A型胸腺瘤：即髓質(zhì)型或梭型細胞胸腺瘤。AB型胸腺瘤：即混合型胸腺瘤。B型胸腺瘤：被分為3個亞型；B1型胸腺瘤：即富含淋巴細胞的胸腺瘤、淋巴細胞型胸腺瘤、皮質(zhì)為主型胸腺瘤或類器官胸腺瘤； B2型胸腺瘤：即皮質(zhì)型胸腺瘤； B3型胸腺瘤：即上皮型、非典型、類鱗狀上皮胸腺瘤或分化好的胸腺癌。C型胸腺瘤：即胸腺癌，組織學上此型較其他類型的胸腺瘤更具有惡性特征。四、治療手術、放療和化療是胸腺瘤主要的3種治療方法，胸腺癌的治療與胸腺瘤相似。4.1 手術手術是胸腺瘤最有效的治療方法，所有可能切除的病例均應得到專業(yè)團隊的仔細評姑：I期患者手術切除率為95%-100%，II期疾病切除也較為容易，完全切除率為85%-100%，其中分類為B2型、B3型和胸腺癌的患者復發(fā)率高。III期患者完全切除率為65%-80%，即使術后接受放療，將近50%患者5年內(nèi)會復發(fā)，復發(fā)多在胸膜或肺內(nèi)，極少擴散至胸腔外。單純手術不是IVa期胸腺瘤患者的最有效治療，完全切除率僅為30%-40%。近年來的擴大手術范圍治療及多學科治療模式明顯提高了IVa期患者的生存率，目前資料顯示IVa期患者的5年生存率為40%-78%，切除不完全的胸腺癌患者未能從手術獲益。4.2 放療胸腺瘤細胞對放療敏感，放療在胸腺瘤治療中起著重要作用，包括術后輔助治療、局部晚期、不可切除及復發(fā) 病人的放療。腫瘤分期是決定術后是否放療的主要依據(jù)，但還應考慮腫瘤的WHO類型。I期胸腺瘤完全切除后復發(fā)率極低（0.9%），術后無需放療。II期胸腺瘤有肉眼包膜、縱隔周圍脂肪侵犯，或胸膜粘連，術后復發(fā)危險增加，II期5年生存率為98%，復發(fā)率為4%。對于II期患者術后是否行常規(guī)放療曾存在爭議，迄今為止，越來越多的研究 證實完全切除的II期胸腺瘤患者不會從放療中獲益。而III期、IV期胸腺瘤及胸腺癌術后復發(fā)率高（28%、34%），術后應行放療以控制局部復發(fā)。對于手術邊緣足夠大的I期胸腺瘤不推薦放療，但如果為B3型，則應行放療。對于II期患者，B型患者的復發(fā)率高于A型，B2型、B3型和胸腺癌即使無胸膜的鏡下侵犯，也會從輔助放療中受益，這些患者放療和不放療的縱隔復發(fā)率分別為0%、36.4%。Utsumi等分析324例完全切除的胸腺瘤患者預后，單純手術切除后的A型、AB型、B1型患者不需放療，B2型、B3型患者的最佳治療策略尚需探索。如果病灶緊貼鄰近器官，建議行放療以降低局部復發(fā)風險。對于切除不完全的II期、III期患者應行術后放療，控制病灶，降低復發(fā)率。一般來說，術后胸腺瘤放療的推薦劑量為45 Gy-55 Gy；對于術后殘存病灶，劑量可達60 Gy。目前推薦的放療方法有：三維適形放療或調(diào)強放療，臨床靶區(qū)包括整個胸腺體積、腫瘤部位、前、上、中縱隔（放療量至50 Gy-55 Gy時縮野），不推薦預防性鎖骨上淋巴結放療。胸腺癌的放療劑量尚無一致的結論，放療劑量多采用40 Gy-70 Gy，1.8 Gy/次-2.0 Gy/次。胸腺瘤放療的副反應包括急性心包炎、肺炎，晚期副反應有冠脈疾病及肺纖維化， 3/4度的放療毒副反應發(fā)生率為5%-10%。4.3化療 化療可用于晚期胸腺瘤的姑息治療、新輔助化療及復發(fā)疾病的治療。在與放療聯(lián)合時，順序為序貫化放療，以免增加治療的毒副反應。胸腺瘤對化療相對敏感，目前胸腺瘤的標準方案是以順鉑、蒽環(huán)類為基礎的聯(lián)合方案，有PAC、ADOC、PE、VIP等，但哪種化療方案最佳尚未明確。4.4胸腺瘤伴重癥肌無力治療1/3胸腺瘤患者表現(xiàn)為副瘤綜合征，最多見的為重癥肌無力。約30%-50%胸腺瘤患者伴重癥肌無力癥，而重癥肌無力癥患者約有30%左右合并胸腺瘤。重癥肌無力（MG）是一種由乙酰膽堿受體抗體介導、細胞免疫依賴、補體參與、主要累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜乙酰膽堿受體的獲得性自身免疫性疾病。臨床初期表現(xiàn)：眼瞼下垂（73%）、復視、斜視，或四肢無力；晚期表現(xiàn)：吞咽困難，呼吸困難。過度勞累、病毒感染及藥物使用不當會加重病情、甚至誘發(fā)重癥肌無力危象，其中呼吸肌無力致使呼吸困難可使患者在短時間內(nèi)窒息死亡。重癥肌無力發(fā)病原因可能與遺傳因素有關：不僅與主要組織容性抗原復合物(MHC)基因有關而且與非MHC基因，如T細受體、免疫球蛋白、細胞因子、凋亡等基因有關；臨床研究顯示 胸腺增生肥大、胸腺瘤與重癥肌無力有關系 ：約有30%左右的重癥肌無力患者合并胸腺瘤，40%-60%的患者伴有胸腺肥大，75%以上的患者伴有胸腺組織發(fā)生中心增生。重癥肌無力的臨床治療：（1）膽堿酯酶抑制劑：膽堿酯酶抑制劑是治療所有類型MG的一線藥物，用于改善臨床癥狀。其使用劑量應個體化，一般應配合其他免疫抑制藥物聯(lián)合治療，其中溴化吡啶斯的明是最常用的膽堿酯酶抑制劑。不良反應：惡心、腹瀉、胃腸痙攣、心動過緩和呼吸道分泌物增多。國內(nèi)臨床一般最大應用劑量為480 mg/d。（2）糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素是治療MG的一線藥物，可以使70%～80%的MG患者癥狀得到顯著改善。使用糖皮質(zhì)激素期間須嚴密觀察病情變化，40%～50%的MG患者肌無力癥狀在4～10 d內(nèi)一過性加重并可能促發(fā)肌無力危象，同時應注意類固醇肌病，補充鈣劑、維生素D和雙磷酸鹽類藥物預防骨質(zhì)疏松，使用抗酸藥物預防胃腸道并發(fā)癥。（3）靜脈注射用丙種球蛋白：丙種球蛋白主要用于病情急性進展、手術前準備的MG患者，可與起效較慢的免疫抑制藥物或可能誘發(fā)肌無力危象的大劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，多于使用后5～10 d左右起效，作用可持續(xù)2個月左右。在穩(wěn)定的中、重度MG患者中重復使用并不能增加療效或減少糖皮質(zhì)激素的使用量。不良反應包括：頭痛、無菌性腦膜炎、流感樣癥狀和腎功能損害等。（4）其他：呼吸肌訓練和在輕型MG患者中進行力量鍛煉，可以改善肌力（C級、Ⅲ類證據(jù)）。建議患者控制體重、適當限制日?；顒?、注射季節(jié)性流感疫苗等。五、小結盡管胸腺瘤發(fā)展相對緩慢，但仍是一種具有侵襲性的疾病。I期、II期胸腺瘤應行手術切除，部分II期患者可從術后放療獲益。多學科綜合治療在III期、IVa期胸腺瘤中起重要作用。現(xiàn)有的多種化療方案中大多數(shù)包括順鉑和蒽環(huán)類藥物。今后應針對胸腺瘤開展多中心前瞻性臨床研究、靶向治療研究，探索更有效的治療方法。2014年08月29日
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