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于磊主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 胸外科 胸腺腫瘤是少見病。胸腺腫瘤主要分為胸腺瘤和胸腺癌。多數(shù)呈惰性生長，通過胸部CT發(fā)現(xiàn)時(shí)，呈邊界清楚的不規(guī)則前縱隔結(jié)節(jié)。20%左右的胸腺腫瘤侵襲性生長，在發(fā)現(xiàn)時(shí)已侵入縱隔內(nèi)重要血管（如上腔靜脈），呈現(xiàn)出局部晚期表現(xiàn)。胸腺腫瘤一個(gè)重要特點(diǎn)是，胸腺腫瘤常合并自身免疫性疾病。之前的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在北京同仁醫(yī)院胸外科治療的1000多例胸腺瘤患者中，40％的胸腺瘤患者合并自身免疫性疾病。這些自身免疫性疾病中，最常見的是重癥肌無力，其次為單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、副腫瘤性天皰瘡、惡性貧血、低球蛋白血癥、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、皮炎、多發(fā)性肌炎等。部分胸腺瘤患者同時(shí)合并兩種以上自身免疫性疾病。這些自身免疫疾病，易誤診漏診，而且難治療，這使得胸腺瘤的治療成為一大棘手的問題。一些胸腺腫瘤病例較少的醫(yī)療單位或腫瘤專科醫(yī)院難免對(duì)自身免疫病認(rèn)識(shí)不足，在治療方面易導(dǎo)致較重的并發(fā)癥（例如在手術(shù)治療時(shí)，單純切除胸腺瘤，術(shù)后出現(xiàn)難治性的自身免疫性疾病或自身免疫性疾病加重，危及患者生命，形成“腫瘤-免疫”雙重治療困境）。微創(chuàng)手術(shù)亂象：技術(shù)濫用引發(fā)的臨床危機(jī)近兩年，在北京同仁醫(yī)院胸外科接診的胸腺腫瘤患者中，一個(gè)顯著特征引發(fā)了我們的特別關(guān)注，這也是促使我撰寫本文的重要?jiǎng)右颉?024年末，在中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科分會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)上，北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科高楓教授在專題報(bào)告中提出重要臨床觀察：其科室收治的重癥肌無力患者中，接受劍突下胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)的病例呈現(xiàn)特殊轉(zhuǎn)移模式——術(shù)后不足12個(gè)月即出現(xiàn)雙側(cè)胸腔轉(zhuǎn)移，且常伴隨重癥肌無力癥狀惡化，或出現(xiàn)胸腺瘤復(fù)發(fā)合并肌無力危象的惡性轉(zhuǎn)化。高教授就此臨床困境向我征詢病因解析及復(fù)發(fā)病灶處置方案。高教授這一學(xué)術(shù)提問與我們的臨床實(shí)踐形成強(qiáng)烈共鳴，目前我科門診每月都會(huì)接診多例來自全國各地的復(fù)雜轉(zhuǎn)歸病例，包括胸腺瘤術(shù)后胸膜腔彌漫轉(zhuǎn)移甚至腹腔轉(zhuǎn)移（如圖1、圖2）、微創(chuàng)術(shù)后局部復(fù)發(fā)，以及術(shù)后新發(fā)重癥肌無力等棘手情況。規(guī)范手術(shù)體系：實(shí)現(xiàn)腫瘤學(xué)與免疫學(xué)雙控胸腺腫瘤是惡性腫瘤，多數(shù)惡性度較低。對(duì)于一些比較大或較晚的患者，手術(shù)3-4年后復(fù)發(fā)或胸膜腔轉(zhuǎn)移，這是可以理解的。但術(shù)后1年左右出現(xiàn)此種情況往往是由于手術(shù)醫(yī)生不了解胸腺腫瘤手術(shù)特點(diǎn)，單純切除，或?yàn)榱俗非笪?chuàng)，手術(shù)操作中腫瘤破碎脫落。胸腺腫瘤是比較少見的，多數(shù)胸外科醫(yī)生很少做此類手術(shù)，加之胸腺腫瘤位于心臟和大血管前方，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，主刀醫(yī)生為了減少風(fēng)險(xiǎn)，部分切除腫瘤，破碎瘤體或脫落腫瘤細(xì)胞種植在胸膜腔或心包表面，術(shù)后1年左右胸腺腫瘤重新長大，甚至誘發(fā)嚴(yán)重的自身免疫疾病。部分醫(yī)師過度解讀《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》關(guān)于全胸腺切除術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)的研究，卻忽視該研究對(duì)象為心臟手術(shù)患者。對(duì)于胸腺腫瘤患者，如果術(shù)中不能切除胸腺，患者術(shù)后面臨的問題更大，腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移甚至誘發(fā)更為可怕的自身免疫性疾病。最近兩周，我為2位胸腺瘤術(shù)后出現(xiàn)自身免疫性疾病患者（一例合并重癥肌無力，另一例合并重度再生障礙性貧血，血色素僅41g），胸腔鏡手術(shù)切除胸腺并清掃縱隔內(nèi)脂肪組織。而同期我在門診接診另外2位劍突下胸腔鏡切除胸腺瘤術(shù)后1年多雙側(cè)胸腔轉(zhuǎn)移，其中一例還出現(xiàn)了肝臟周圍和腹腔內(nèi)的廣泛轉(zhuǎn)移，她們術(shù)前CT片子顯示胸腺瘤不大，而且包膜相對(duì)完整。我們?cè)趯?shí)施胸腔鏡胸腺腫瘤切除手術(shù)時(shí)一直強(qiáng)調(diào)盡可能完整切除胸腺腫瘤和胸腺（如果合并重癥肌無力，要做到胸腺擴(kuò)大切除，清掃范圍上至甲狀腺下極，下達(dá)膈肌穹隆，外側(cè)抵雙側(cè)膈神經(jīng)內(nèi)側(cè)緣），盡可能保留一側(cè)胸膜的完整性達(dá)到“生理性微創(chuàng)——解剖結(jié)構(gòu)保護(hù)性微創(chuàng)策略”，胸腺腫瘤切除后及時(shí)探查術(shù)側(cè)胸腔，發(fā)現(xiàn)可能的種植轉(zhuǎn)移需要及時(shí)手術(shù)處理病灶，并常規(guī)進(jìn)行胸腔蒸餾水灌洗，最大限度清除游離腫瘤細(xì)胞。通過規(guī)范的手術(shù)治療，力爭(zhēng)徹底治愈胸腺腫瘤，力爭(zhēng)使其合并的自身免疫疾病達(dá)到完全緩解。胸腺腫瘤的治療已進(jìn)入精準(zhǔn)化時(shí)代，手術(shù)醫(yī)生必須深刻理解其“腫瘤惰性生長與免疫活躍并存”的雙重特性。通過規(guī)范化的微創(chuàng)技術(shù)體系，既可實(shí)現(xiàn)腫瘤學(xué)根治，又能有效控制免疫并發(fā)癥，真正達(dá)成延長生存期與提高生活質(zhì)量的雙重目標(biāo)。對(duì)于術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)已有胸膜腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，力爭(zhēng)延長生命，提高生存質(zhì)量，控制住合并的自身免疫疾病。胸腺腫瘤是惰性腫瘤，通過規(guī)范的手術(shù)治療，我們和患者及其家屬的目標(biāo)是完全可以達(dá)到的。05月04日
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王常祿副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 放療科 在日常診療工作中，經(jīng)常會(huì)被患者問道一個(gè)問題：“王醫(yī)生，我的這個(gè)胸腺腫瘤可以做消融治療嗎？聽說這種方法是微創(chuàng)的，效果好，副作用也小..."。因?yàn)榻槿胫委煵皇俏业膶I(yè)范疇，因此本著學(xué)習(xí)新知識(shí)、并為患者答疑解惑的目的，我抽時(shí)間查閱了相關(guān)資料，并簡(jiǎn)單整理了一下。畢竟效果究竟如何，要靠臨床數(shù)據(jù)來說話。這方面相關(guān)的研究報(bào)道不多，大致內(nèi)容如下：對(duì)于縱隔原發(fā)病灶的消融治療：一）2019年，廣州中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院報(bào)告了13例早期胸腺瘤接受射頻消融（radiofrequencyablation）治療的研究，治療方法和過程如下圖所示：在CT掃描的引導(dǎo)下，將消融探針經(jīng)皮穿刺，針頭置入腫瘤內(nèi)部中心，隨后進(jìn)行射頻消融治療。根據(jù)這個(gè)研究報(bào)道的結(jié)果，13例患者中，1例患者因穿刺操作損傷血管，造成大出血，需要輸血治療及血管栓塞術(shù)來止血。3例患者并發(fā)氣胸，另有2例出現(xiàn)少量胸腔積液。從遠(yuǎn)期控制效果來看，中位隨訪時(shí)間80.5個(gè)月，除了1例患者在3年左右復(fù)發(fā)，其他12例控制良好，沒有復(fù)發(fā)。（評(píng)論：這13例患者雖然經(jīng)消融治療后獲得了比較理想的長期控制率，但這些患者都是早期病灶，按照治療指南的推薦，應(yīng)該首選更為徹底的手術(shù)療法，即使因各種條件限制不適合手術(shù)，也可以選擇根治性放療，同樣能獲得比較理想的根治效果，而且放療屬于無創(chuàng)治療，也不會(huì)有大出血之類的并發(fā)癥）二）冷凍治療較大的縱隔原發(fā)腫瘤：2013年，廣州復(fù)大腫瘤醫(yī)院發(fā)表了一項(xiàng)研究，報(bào)道了19例胸腺瘤患者接受冷凍消融的情況。對(duì)于較大的縱隔腫塊，從下圖可以看出，即使置入3-4根消融探針，也無法保證腫瘤的邊緣都被覆蓋到。腫瘤周邊會(huì)遺留一部分活性組織，增加日后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，所以，研究者對(duì)19例中的11例患者，補(bǔ)充做了放射性碘125粒子植入術(shù)。該研究的時(shí)間跨度為8年，隨訪下來，中位的無進(jìn)展生存期為18（14-29）個(gè)月，也就是1年半左右腫瘤會(huì)再進(jìn)展，這還是在增加了粒子植入的情況下。（評(píng)論：對(duì)于較大的縱隔腫瘤，單獨(dú)的消融治療無法全面覆蓋腫瘤，即使增加了粒子植入，無進(jìn)展生存期也就在1年半左右）對(duì)于胸膜轉(zhuǎn)移病灶的消融治療一）2012年，臺(tái)灣陽明醫(yī)院報(bào)道了1例靠近膈肌轉(zhuǎn)移病灶的冷凍消融治療。一個(gè)52歲男性，確診胸腺瘤合并肌無力，手術(shù)切除12年后發(fā)現(xiàn)左側(cè)膈肌處復(fù)發(fā)病灶，因肺功能欠佳無法再次手術(shù)，遂行局部冷凍消融治療。該例患者治療后近期療效比較好，腫瘤明顯消退，但隨訪時(shí)間較短（18個(gè)月），所以長期療效如何尚未可知。另外，作者也強(qiáng)調(diào)了一點(diǎn)，對(duì)于靠近膈肌或胃腸等消化管道的病灶，消融治療有造成臟器穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。二）這方面最有代表性的研究，是2015年由加州大學(xué)洛杉磯分校（UCLA）醫(yī)學(xué)中心的學(xué)者完成的。這個(gè)研究共納入5位患者，都是胸腺瘤術(shù)后發(fā)生胸膜播散轉(zhuǎn)移的。每個(gè)患者轉(zhuǎn)移病灶的個(gè)數(shù)多少不一（1-16個(gè)不等），5個(gè)人總計(jì)有25個(gè)胸膜轉(zhuǎn)移病灶。這25個(gè)病灶都接受了冷凍消融治療。在CT掃描引導(dǎo)下，把消融探針經(jīng)皮膚穿刺，插入到腫瘤內(nèi)部，通過產(chǎn)生-20°以下的低溫“凍死”腫瘤。具體的操作方法可以看上面的示意圖。治療效果：根據(jù)這個(gè)研究的報(bào)道，總的平均隨訪時(shí)間不到1年（331天左右），25個(gè)病灶中，有20個(gè)是可以評(píng)價(jià)的，其中2個(gè)病灶經(jīng)治療后出現(xiàn)進(jìn)展增大，另外18個(gè)未增大，有8個(gè)（25%）病灶體積有縮小。安全性方面：2例出現(xiàn)氣胸，2例出血，1例肋骨骨折，還有1例發(fā)生肌無力危象（4級(jí)）。結(jié)論：冷凍消融雖然能使一部分（25%）胸膜腫瘤縮小，但總體來說，體積退縮的幅度不大，而且該研究的隨訪時(shí)間太短，至于長期（例如3年以上）控制的效果任何，還很難下結(jié)論。另外，合并肌無力的患者接受冷凍消融要格外慎重，有引起危象的可能。消融作為綜合治療后的補(bǔ)充治療2012年東京慶應(yīng)大學(xué)報(bào)道了一例29歲女性患者，前縱隔B3型胸腺瘤，無法手術(shù)，經(jīng)放化療（50Gy放療+EPx2化療）后腫塊控制不理想，氣管壓迫癥狀加重，于是對(duì)右前縱隔病灶行冷凍消融治療。1個(gè)月后復(fù)查CT可見腫瘤有明顯縮小。41個(gè)月后該患者去世，病因?yàn)榉无D(zhuǎn)移。從該患者的病程可以看到，消融后病灶局部控制時(shí)間超過3年（41個(gè)月）（評(píng)論：需要注意到，前縱隔病灶在消融前曾接受過50Gy放療，所以也不能說這個(gè)局部控制效果完全是消融的作用）。綜合以上資料：介入消融治療，由于其劑量分布的局限性，對(duì)于體積較大的腫瘤、或者胸膜上分散的轉(zhuǎn)移灶，很難做到完整覆蓋，以此腫瘤的局控時(shí)間較短，這可能是為什么至今都沒有繼續(xù)開展大樣本的前瞻性研究的原因。至于無法手術(shù)或無法放療的早期病灶，介入消融或許有助于局部控制腫瘤，但需警惕創(chuàng)傷性操作的并發(fā)癥。另外，對(duì)于常規(guī)治療控制不理想的局部病灶，消融可以作為一種補(bǔ)充治療手段。02月08日188
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李晨蔚主任醫(yī)師 寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院 胸外科 胸腺瘤的手術(shù)方式主要有以下幾種：一、傳統(tǒng)開胸手術(shù)-手術(shù)方法：一般采用胸骨正中切口或前外側(cè)切口，必要時(shí)可切斷部分肋骨以充分暴露手術(shù)視野，直接對(duì)胸腺瘤及周圍組織進(jìn)行操作，完整切除腫瘤及可能受侵犯的組織。-適用情況：適用于腫瘤體積較大、與周圍組織粘連嚴(yán)重或懷疑有惡性侵犯的胸腺瘤，尤其是Ⅲ期、Ⅳ期胸腺瘤。-優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)視野開闊，便于醫(yī)生操作，能更徹底地切除腫瘤及清掃淋巴結(jié)。缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大，手術(shù)切口長，出血較多，術(shù)后疼痛明顯，恢復(fù)時(shí)間長，并發(fā)癥相對(duì)較多，如傷口感染、肺部感染、心律失常等。二、胸腔鏡手術(shù)-手術(shù)方法：在側(cè)胸壁上或劍突下打2-3個(gè)小孔，插入胸腔鏡和手術(shù)器械，通過電視屏幕的顯示進(jìn)行手術(shù)操作，利用器械分離、切割腫瘤，將胸腺瘤完整切除。-適用情況：適用于早期胸腺瘤，如Ⅰ期、Ⅱ期，腫瘤體積較小、與周圍組織無明顯粘連的患者。-優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，切口小，出血少，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，對(duì)患者呼吸功能影響小，住院時(shí)間短。缺點(diǎn)是手術(shù)操作空間相對(duì)有限，對(duì)手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)要求較高，對(duì)于腫瘤較大或與周圍組織粘連嚴(yán)重的情況，可能操作難度較大。三、達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)-手術(shù)方法：由醫(yī)生操作控制臺(tái)，通過機(jī)械臂和特殊的手術(shù)器械進(jìn)行手術(shù)。機(jī)械臂可模擬人手的動(dòng)作，更加靈活、精準(zhǔn)地進(jìn)行分離、切割等操作，完成胸腺瘤的切除。-適用情況：適用于各種分期的胸腺瘤，尤其是對(duì)于位置較深、操作難度大的腫瘤，機(jī)器人手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。-優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)是操作更加精準(zhǔn)、靈活，可在狹小空間內(nèi)進(jìn)行精細(xì)操作，減少手術(shù)創(chuàng)傷和出血，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后恢復(fù)快。缺點(diǎn)是設(shè)備成本高，手術(shù)費(fèi)用較貴，且目前尚未廣泛普及。01月29日48
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吳青峻副主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 胸外科 大家好，歡迎收看胸外科吳清俊醫(yī)生的科普作品。 這是一位中年男性。 在前縱膈區(qū)長了一個(gè)胸腺腫瘤。 術(shù)前再介入科做的穿刺，其實(shí)是一個(gè)B3型的胸腺腫瘤。 全身檢查，其他地方?jīng)]有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 但是我們發(fā)現(xiàn)這個(gè)腫瘤已經(jīng)向外生長，侵犯了左側(cè)的胸膜，左側(cè)的部分的肺。 很有可能也包繞著左側(cè)的個(gè)神經(jīng)。 因此，它是一個(gè)局部晚期不是很好切除的腫瘤。 過去，我們只有正中開胸這一種辦法來對(duì)付這樣的難題。 現(xiàn)在我們有了機(jī)器人系統(tǒng)，就可以在微創(chuàng)的條件下去嘗試給它做一個(gè)根治性的切除。 在術(shù)中，我們先切除了左側(cè)被侵犯的肺。 然后打開胸膜，向下分離。 發(fā)現(xiàn)這個(gè)神經(jīng)是被腫瘤粘上了。 但是在機(jī)器人強(qiáng)大的操作靈活性下。 我們可以很清晰的看到并且仔細(xì)的分離出神經(jīng)。 保護(hù)它不被燙傷，不被燙斷。 最終既達(dá)到了完整切除腫瘤。 又保護(hù)神經(jīng)的這個(gè)目的。 所以機(jī)器人系統(tǒng)在縱隔外科。 胸腺腫瘤這一塊，無論是早期的病變，還是在局限晚期的病變方面都有強(qiáng)大的優(yōu)勢(shì)。 好的，今天的分享就到這里，歡迎大家與我交流。2024年12月27日22
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吳青峻副主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 胸外科 胸腺腫瘤首選的治療方法肯定是手術(shù)，但是剛前面已經(jīng)提到了，有一些侵犯比較廣泛，晚期的胸腺腫瘤不適合直接做手術(shù)，這個(gè)時(shí)候會(huì)推薦他們?nèi)プ龇暖?、化療，還有一些新興的一些靶向藥物治療。當(dāng)然我們國內(nèi)幾個(gè)大的中心也在推一個(gè)研究課題，就是對(duì)于合并肌無力的一部分胸腺腫瘤患者，我們使用大劑量的激素，主要指的是有穿刺病理是B型的胸腺瘤，通過激素既能控制肌物力，又能夠縮小瘤體，這個(gè)是已經(jīng)在進(jìn)行中，初步的數(shù)據(jù)證實(shí)這件事情了。 所以就是通過這些藥物的放療的這些辦法來縮小這個(gè)腫瘤，當(dāng)然這里邊要結(jié)合前面提到的三類胸腺腫瘤，一個(gè)是胸腺瘤，一個(gè)是胸腺癌，還有一個(gè)是神經(jīng)內(nèi)分泌的胸腺腫瘤，他們對(duì)這些治療反應(yīng)不太一樣，一般來講，胸腺瘤和胸腺癌相對(duì)來說對(duì)于化療和放療的敏感度要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤惡性度很高，但他又有點(diǎn)油鹽不進(jìn)，對(duì)這些治療手段都不是太敏感，所以一旦他不能手術(shù)切除這個(gè)病人就很麻煩了，可能就沒有更好的非手術(shù)治療方法。呃，這些年興起的免疫治療呢，也是在很多國家和醫(yī)學(xué)中心在呃推廣和使用，當(dāng)然目前大規(guī)模的還都是在做一些臨床試驗(yàn)，還沒有真正說得到足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)能夠落實(shí)到治療指南里。 作為一個(gè)行之有2024年12月21日85
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侯廣杰主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 胸外科 下面我以我個(gè)人的手術(shù)實(shí)例來說明我理想的手術(shù)該是什么樣的。這是1例巨大的胸腺瘤手術(shù)，最大徑＞10厘米，腫瘤與心臟、大血管、膈肌神經(jīng)均有密切關(guān)系，由于腫瘤巨大，操作空間狹小，操作面顯露困難，而腫瘤自身滋養(yǎng)血管也很多，術(shù)中出血滲血，勢(shì)必造成視野不清，操作誤損失機(jī)會(huì)增加，且瘤體遮擋，難以精準(zhǔn)止血。因此，手術(shù)中穩(wěn)定，精確的操作至關(guān)重要。在手術(shù)中，我精準(zhǔn)穩(wěn)定地處理了幾乎每一條毛細(xì)血管，保證了整個(gè)手術(shù)的視野清晰，流暢，徹底干凈的切除了腫瘤，且保護(hù)了重要的神經(jīng)，血管。整個(gè)手術(shù)出血僅10ml。這是我個(gè)人在胸腔鏡微創(chuàng)切口下完成的多個(gè)巨大胸腺瘤之一，也是目前網(wǎng)上可以查到的最大的微創(chuàng)切除的胸腺瘤視頻我的總結(jié)：1.外科手術(shù)應(yīng)將穩(wěn)定、精準(zhǔn)的操作，和清晰，充分的手術(shù)野顯露放在重要地位，這是患者手術(shù)安全的前提，腫瘤徹底切除的保障。2.手術(shù)者個(gè)人能力有高低，保障患者安全，保證腫瘤完全切除最為重要，然后考慮如何減少創(chuàng)傷，減少每一滴出血。3.好的手術(shù)必然也是＂優(yōu)美＂的。2024年12月18日156
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楊三虎副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 胸腔外科 胸腺腫瘤是前縱隔最常見的疾病。其中胸腺瘤發(fā)病率最高[1-3]，5年生存率為67.1%[4-5]。胸腺瘤常伴發(fā)各種副腫瘤綜合征，其中最常見的是重癥肌無力，目前胸腺瘤伴重癥肌無力的首選治療方法是胸腺擴(kuò)大切除術(shù)，需要做到enbloc切除[6]，目前主要是經(jīng)胸骨、經(jīng)胸、經(jīng)劍突下的手術(shù)入路[7-9]，包括縱劈胸骨或者經(jīng)胸開放手術(shù)、胸腔鏡手術(shù)、機(jī)器人手術(shù)等手術(shù)方式[10-11]，這些術(shù)式存在諸如創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛、縱隔血管及胸腺上極顯露不徹底及異位胸腺無法徹底清掃等問題[12-13]。為了解決以上問題，我中心盧強(qiáng)和周勇安團(tuán)隊(duì)[14-17]在國內(nèi)率先嘗試應(yīng)用經(jīng)劍突下“三孔式”前縱隔病變切除術(shù)治療胸腺疾病，效果良好。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，對(duì)于不伴肌無力的胸腺瘤患者，可施行喉罩全身麻醉（全麻）進(jìn)行手術(shù)，創(chuàng)傷更小，安全性好，有望作為新的日間手術(shù)在各中心開展。但是鑒于經(jīng)劍突下“三孔式”手術(shù)的操作思路、術(shù)中注意事項(xiàng)等完全不同于以往的經(jīng)胸胸腔鏡手術(shù)，也有別于其他中心采用的經(jīng)劍突下單孔入路手術(shù)以及胸骨懸吊的方法[18-20]。我們總結(jié)本中心10年的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，形成了模塊化的手術(shù)操作模式，并將其操作流程標(biāo)準(zhǔn)化，本文將相關(guān)的操作要點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分享和探討。劍突下“三孔式”前縱隔胸腺疾病手術(shù)包括1個(gè)術(shù)前準(zhǔn)備模塊、4個(gè)術(shù)中模塊及12個(gè)標(biāo)準(zhǔn)操作流程（1+4+12），需要熟記術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中模塊口訣“大長鋸，小口三三”，以及流程操作口訣“上天入地，左右逢緣”和“欺軟怕硬，東拉西拽”（圖1）。圖1經(jīng)劍突肋緣下“三孔式”微創(chuàng)前縱隔胸腺疾病切除術(shù)模塊化操作及標(biāo)準(zhǔn)流程1術(shù)前準(zhǔn)備：“大長鋸”術(shù)前準(zhǔn)備包括麻醉方式、患者體位及手術(shù)器械。（1）麻醉：?jiǎn)吻徊骞?，術(shù)中雙肺通氣；無肌無力的患者也可采用喉罩通氣全麻；（2）體位：患者采取仰臥分腿位，呈“大”字形。主刀醫(yī)師站在患者兩腿中間，助手（扶鏡手）站在患者的右側(cè)，器械護(hù)士則位于患者左側(cè)，腔鏡顯示屏置于患者頭側(cè)（圖2a）；（3）器械：因肌無力患者需清理胸廓入口脂肪及胸腺上極，需準(zhǔn)備45cm的加長超聲刀及抓鉗，常規(guī)準(zhǔn)備電動(dòng)胸骨鋸?！按蟆薄笞中腕w位；“長”—加長超聲刀；“鋸”—電動(dòng)胸骨鋸。圖2手術(shù)體系的建立a：手術(shù)體位；b：切口位置；c：置入抓鉗、超聲刀、胸腔鏡2手術(shù)操作模塊及流程步驟2.1模塊一：“小字型”手術(shù)切口包括手術(shù)切口位置、切口方向的選擇、抓鉗超聲刀的置入及CO2正壓的選擇。2.1.1采用“小字型”切口中間觀察孔長約1cm，切口最上緣應(yīng)低于或者持平劍突下緣，如果腫瘤＞5cm，可選擇橫行切口利于手術(shù)結(jié)束時(shí)延長取出標(biāo)本；兩側(cè)操作孔長約0.5cm，并盡量遠(yuǎn)離觀察孔，便于術(shù)中操作，大約位于鎖骨中線肋骨下緣位置（圖2b）。2.1.2抓鉗超聲刀的置入后為“小”字形狀切開觀察孔切口，經(jīng)劍突下游離胸骨后間隙，手動(dòng)游離雙側(cè)膈肌至最遠(yuǎn)端，于肋緣下選擇兩側(cè)操作孔位置（皮膚切口距離體內(nèi)游離的指尖1cm），指尖引導(dǎo)下置入操作孔戳卡，手指引導(dǎo)下右側(cè)置入超聲刀、左側(cè)置入抓鉗至胸骨后，置入劍突下觀察孔戳卡（穿刺錐），最后形成“小”字形狀（圖2c）。2.1.3建立CO2正壓經(jīng)戳卡持續(xù)CO2正壓（圖2c），壓力常控制在10～20mmHg之間（1mmHg=0.133kPa），待胸骨后空間顯露后，經(jīng)觀察孔確定左手的抓鉗與右手的超聲刀均在心包前、劍突及胸骨后方空間內(nèi)。術(shù)中監(jiān)測(cè)呼氣道壓力、血壓及血?dú)?，避免出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓及高碳酸血癥。要點(diǎn)：（1）術(shù)中需常規(guī)準(zhǔn)備胸骨電鋸，并標(biāo)記出胸骨正中切口，消毒鋪單范圍要足夠，以備中轉(zhuǎn)胸骨縱劈；（2）觀察孔上緣平劍突下緣，緊貼劍突及胸骨后骨膜，鈍銳性結(jié)合向上及左右適當(dāng)分離，以利于腔鏡觀察孔及兩側(cè)操作孔戳卡置入，注意避免誤入腹腔；（3）觀察孔以剛好能置入戳卡為佳，利于兩側(cè)心膈角脂肪清掃；（4）雙側(cè)操作孔需緊貼肋骨下緣，雙手操作引導(dǎo)戳卡至胸骨后間隙，注意避免損傷術(shù)者手指及周圍組織，如心臟等；（5）術(shù)中可將操作孔戳卡排氣孔適當(dāng)打開，利于排出術(shù)中操作時(shí)的煙霧；（6）既往有胸骨劈開手術(shù)史、經(jīng)劍突下手術(shù)史患者，因術(shù)后粘連，一般不建議采用此手術(shù)入路進(jìn)行手術(shù)。2.2模塊二：“口字型”游離組織間隙（操作口訣“上天入地，左右逢緣”）由于病灶多位于左無名靜脈的前方或下方，伴肌無力的胸腺瘤需做enbloc切除，同時(shí)將主動(dòng)脈弓上緣以下心包前、心膈角等處的軟組織進(jìn)行徹底完整地切除，因此首先要確定術(shù)野邊界。主要是：（1）4個(gè)解剖標(biāo)志：雙側(cè)胸廓內(nèi)血管、雙側(cè)膈神經(jīng)（“口”字的4個(gè)角）；（2）4個(gè)組織間隙：胸骨后間隙、心包前間隙、雙側(cè)縱隔胸膜（“口”字的4個(gè)邊）。手術(shù)時(shí)，確定這“4個(gè)角”“4個(gè)邊”就可以做到胸腺、胸腺瘤及周圍脂肪的整塊切除，簡(jiǎn)稱“口字型”游離（圖3a）。圖3“口字型”游離組織間隙a：“口字型”游離范圍（4角4邊）；b：緊貼胸骨后游離（“上天”）；c：游離心包前組織間隙（“入地”）；d：雙側(cè)術(shù)野的確定及血管、膈神經(jīng)的保護(hù)（“左右逢緣”）2.2.1胸骨后隧道的建立（操作口訣“上天”）緊貼胸骨后，向頭側(cè)及兩側(cè)縱隔鈍銳結(jié)合游離組織間隙，最遠(yuǎn)處到達(dá)胸廓入口，建立胸骨后間隙，此操作我們戲稱為“上天”（圖3b）。要點(diǎn)：（1）向上分離胸骨后間隙需嚴(yán)格遵從緊貼胸骨后原則，緊記“上天”口訣；（2）胸骨后間隙會(huì)有人體正中線組織分隔，可以引導(dǎo)頭側(cè)的游離方向。2.2.2心包前組織間隙（操作口訣“入地”）心包前組織間隙游離時(shí)，自可視的心包最下方開始，緊貼心包表面進(jìn)行游離，此時(shí)抓鉗縱行張開鉗口，形似將心包前組織“鏟”起來，因此我們戲稱為“入地”（圖3c）。要點(diǎn)：（1）選擇小口的抓鉗，鉗口盡量張開，以一側(cè)鉗嘴緊貼心包進(jìn)行分離；（2）盡量選擇心包前正中區(qū)域，此處脂肪較少、層次較薄，易于打開心包前間隙。2.2.3手術(shù)雙側(cè)術(shù)野的確定及血管、膈神經(jīng)的保護(hù)（操作口訣“左右逢緣”）胸骨后間隙游離至雙側(cè)胸廓內(nèi)血管內(nèi)側(cè)緣即可；心包前組織兩側(cè)切緣，可在打開胸骨后縱隔胸膜，直視下沿膈神經(jīng)前緣1cm處打開心臟前的縱隔胸膜，完全游離縱隔胸膜（圖3d）。這種保護(hù)性操作，我們戲稱為“左右逢緣”。要點(diǎn)：（1）位于兩側(cè)胸廓內(nèi)血管之間的上部空間還可繼續(xù)向上游離，此處左無名靜脈及動(dòng)脈血管與胸骨位置較近或緊貼胸骨柄后面，操作仍嚴(yán)格遵循天花板原則，避免損傷大血管。（2）需嚴(yán)格遵循保護(hù)膈神經(jīng)的原則，在直視下打開縱隔前胸膜以保護(hù)膈神經(jīng)；因左膈神經(jīng)距術(shù)野最遠(yuǎn)，最易被術(shù)者認(rèn)為不易損傷，反而會(huì)成為最常見的損傷，尤其要重視。2.3模塊三：“三段式”切除病變組織（操作口訣“欺軟怕硬，東拉西拽”）確定“口字型”手術(shù)術(shù)野后，按照自下而上的順序，分成無名靜脈下的心包前區(qū)、無名靜脈前、無名靜脈上方：3個(gè)階段進(jìn)行，簡(jiǎn)稱“三段式”切除。這個(gè)階段的手術(shù)目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)周圍器官的裸化操作。2.3.1心包前及升主動(dòng)脈前組織游離（操作口訣“欺軟怕硬”）采用自下而上的原則，超聲刀緊貼心包表面，游離至升主動(dòng)脈弓時(shí)，需小心避免損傷鄰近其上緣的左無名靜脈。心包及升主動(dòng)脈的觸感較硬，游離過程中注意避免損傷，胸腺與其周圍脂肪需要切除的組織質(zhì)地較軟，此處操作我們戲稱為“欺軟怕硬”（圖4a）。圖4“三段式”切除病變組織a：心包前組織游離（“欺軟怕硬”）；b：離斷胸腺上極（“東拉西拽”）；c：游離左無名靜脈（“東拉西拽”）；d：直線切割縫合器離斷左無名靜脈要點(diǎn)：（1）注意避免在界限不清的情況下采用超聲刀盲目切割心包前組織，以免切開心包，甚至損傷到心臟；（2）既往有過胸骨劈開心臟手術(shù)史患者不建議采用此手術(shù)（因部分心包的缺損及粘連，盲目分離會(huì)導(dǎo)致心臟破裂）；（3）若腫瘤病變侵犯心包或與心包緊密粘連，可考慮打開心包，走心包內(nèi)路徑，并切除部分心包。但在接近主動(dòng)脈弓上緣位置，因解剖位置鄰近上腔及左無名靜脈，需小心探查局部心包層次，避免損傷。2.3.2左無名靜脈前及左無名靜脈上區(qū)域游離（操作口訣“東拉西拽”）手術(shù)進(jìn)入到無名靜脈前和無名靜脈上方區(qū)域的操作流程，為該類手術(shù)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，也是最危險(xiǎn)之處。此處為胸廓內(nèi)靜脈、甲狀腺下靜脈、左無名靜脈匯入上腔靜脈的區(qū)域。并且由于腫瘤主體多位于左無名靜脈附近，位置高，局部空間小，加之重要血管匯集，此處游離過程中常會(huì)出現(xiàn)鏡身與抓鉗及超聲刀等相互干擾的情況，操作較為困難，由于角度問題，需要抓鉗不同角度牽引組織進(jìn)行超聲刀游離，這種牽拉性操作，我們戲稱為“東拉西拽”。此階段需助手和主刀默契配合，調(diào)整好角度，達(dá)到最佳暴露視野，方可手術(shù)操作。需首先完成無名靜脈上方區(qū)域（包括胸腺上極及周圍脂肪）的游離（圖4b），再行無名靜脈前方手術(shù)，整個(gè)手術(shù)過程就是血管系統(tǒng)的裸化過程，危險(xiǎn)系數(shù)較大（圖4c），故而需小心翼翼，切勿盲目或操之過急。主要步驟如下。（1）沿胸廓內(nèi)血管解剖位置，可大體估計(jì)上腔靜脈在胸腺深部的空間解剖位置。上腔靜脈及左右胸廓內(nèi)靜脈匯入處表面及附近同樣存在縱隔胸膜及深部脂肪，此時(shí)需采用超聲刀先打開薄層縱隔胸膜，切忌同時(shí)切割深層組織，避免傷及靜脈血管。（2）血管周圍的縱隔胸膜被打開后，用左手抓鉗提起胸膜與靜脈血管間的預(yù)切除組織，右手通過超聲刀進(jìn)行鈍性剝離、探查，看清上腔及左無名靜脈等界限，在保持足夠安全距離的情況下，采用鈍銳性游離相結(jié)合的方法，將靜脈大血管與胸腺間隙進(jìn)行游離。（3）沿胸腺表面向上，經(jīng)打開的靜脈匯合處間隙，游離并離斷右側(cè)胸腺上極及左側(cè)胸腺上極，向下翻轉(zhuǎn)并顯露左無名靜脈表面。（4）牽拉胸腺組織，一般可見1～2根胸腺靜脈匯入到左無名靜脈，采用超聲刀二次離斷法完全切除胸腺及周圍組織，在游離過程中應(yīng)避免撕扯而導(dǎo)致出血。要點(diǎn)：（1）胸腺上極有滋養(yǎng)血管，超聲刀離斷即可，注意保護(hù)其深部的動(dòng)脈血管，避免損傷。偶可見甲狀腺下靜脈匯入胸腺的滋養(yǎng)血管，需采用低功率超聲刀離斷，避免出血。（2）大部分胸腺靜脈可以超聲刀直接離斷，極少直徑較粗靜脈可考慮使用hem-o-lock夾閉。（3）腫瘤侵犯左無名血管時(shí)，若兩側(cè)距離足夠，可考慮采用直線切割閉合器進(jìn)行閉合切斷，連同受侵犯的左無名靜脈一并切除。為方便操作，可將右手較細(xì)的戳卡更換為粗的戳卡，方便置入直線切割閉合器（圖4d）。（4）在左無名靜脈最上方有時(shí)可能有變異的胸導(dǎo)管分支匯入，容易誤傷，筆者曾遇到1例患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的乳糜胸。（5）左無名靜脈受損時(shí)，需根據(jù)出血嚴(yán)重程度，考慮壓迫止血、hem-o-lock兩端阻閉或鎖骨中心第2肋間開窗修補(bǔ)等方法進(jìn)行處理，嚴(yán)重者需緊急胸骨劈開進(jìn)行縫合修補(bǔ)。2.4模塊四：“三光式”清掃（操作口訣“顆粒歸倉，處處‘三光’”）此模塊是手術(shù)收尾階段，需要清除術(shù)野散落的組織及脂肪（固體），吸除雙側(cè)胸腔內(nèi)的滲液（液體），并在手術(shù)結(jié)束時(shí)排除胸腔內(nèi)的CO2氣體，我們戲稱為氣體、液體、固體的“三光式”清掃。2.4.1淋巴結(jié)的清掃對(duì)于胸腺腫瘤的淋巴結(jié)清除，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，我們不要求像肺癌一樣常規(guī)進(jìn)行各站淋巴結(jié)清掃。但對(duì)于前縱隔視野范圍內(nèi)，肉眼可見的淋巴結(jié)，我們必須進(jìn)行切除，或者術(shù)前CT可見的明顯腫大淋巴結(jié)，需要清掃。為避免遺漏淋巴結(jié)，我們采用前縱隔九分區(qū)法進(jìn)行檢查[21]。要點(diǎn)：（1）鄰近腫瘤的淋巴結(jié)常隨病變一并清掃；（2）右側(cè)上腔靜脈前方常有第3組淋巴結(jié)，清掃時(shí)應(yīng)避免損傷右側(cè)膈神經(jīng)及腔靜脈；（3）左無名靜脈下方、主動(dòng)脈弓左側(cè)面及左側(cè)膈神經(jīng)內(nèi)側(cè)組成的三角腔隙中脂肪組織內(nèi)?；煊辛馨徒Y(jié)，需一并切除，此時(shí)切勿傷及深部的迷走神經(jīng)；（4）左無名靜脈與甲狀腺下極之間的腔隙內(nèi)常混有結(jié)締組織及淋巴結(jié)，清掃淋巴結(jié)后，?？梢姎夤?、左側(cè)頸總動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)裸化，深部清掃時(shí)，要避免損傷食管和氣管溝之間走行的喉返神經(jīng)；（5）右側(cè)第4組淋巴結(jié)腫大時(shí)，需對(duì)其進(jìn)行清掃，清掃時(shí)重點(diǎn)是要避免損傷腔靜脈及左無名靜脈，常需通過左無名靜脈上方和下方路徑相結(jié)合進(jìn)行清掃（圖5a）。圖5“三光式”清掃a：右側(cè)第4組淋巴結(jié)腫清掃；b：清掃心膈角脂肪；c：左無名靜脈下方、主動(dòng)脈弓左側(cè)及左側(cè)膈神經(jīng)內(nèi)側(cè)的三角腔隙內(nèi)脂肪組織；d：標(biāo)本及脂肪等置入標(biāo)本袋2.4.2兩側(cè)心膈角脂肪的清掃（肌無力患者）此處為該類手術(shù)的第二個(gè)難點(diǎn)，若患者合并有肌無力，兩側(cè)心膈角的脂肪清除不可或缺。由于此處解剖位置較低，位于操作空間最下端的兩側(cè)，距離切口及胸腔鏡的鏡頭非常近，操作時(shí)左右手器械回旋的空間十分有限。另外因距離鏡頭太近，經(jīng)超聲刀切割脂肪組織后產(chǎn)生的大量煙霧會(huì)污染鏡頭，導(dǎo)致視野模糊不清。因此更需要助手和主刀的密切配合，盡量減少反復(fù)擦洗鏡頭（圖5b）。要點(diǎn)：（1）切口的選擇：觀察孔選擇時(shí)盡量遠(yuǎn)離劍突最下緣，便可觀察到心臟前緣的底部，便于尋找雙側(cè)脂肪清掃的層次；兩側(cè)操作孔戳卡的前端，剛剛探入到兩側(cè)切口內(nèi)部即可；（2）盡量選擇鉗口小的抓鉗，便于在狹小空間內(nèi)回旋，盡可能清掃脂肪；（3）清理患者右側(cè)脂肪時(shí)，可沿心包前緣底部，尋找到右側(cè)膈肌，沿脂肪、心包及膈肌間的層次，完整切除脂肪，盡可能避免碎塊化切除；（4）清理患者左側(cè)時(shí)，盡可能將超聲刀退至戳卡開口處清掃脂肪；注意操作過程中抓鉗可能對(duì)心臟造成壓迫；（5）看清層次，避免損傷膈肌，超聲刀燒灼的同時(shí)，可將鏡頭退至戳卡口內(nèi)，盡可能降低污染鏡頭的頻次；（6）清除徹底后，可見表面光滑完整，心包弧度與膈肌弧度交匯，且無肉眼可見的脂肪組織；（7）兩側(cè)清掃的邊界最大以膈神經(jīng)為界（心包下方表面膈神經(jīng)進(jìn)入膈肌處），切勿追求極致，損傷到神經(jīng)，尤其是左側(cè)喉返神經(jīng)最易受損。2.4.3其他部位脂肪的清掃（肌無力患者）胸腺周圍其他部位脂肪的清掃，主要包括：（1）胸腺上極附近脂肪清掃，主要包括右無名靜脈周圍、頭臂干、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈前的脂肪；（2）左右無名靜脈匯合處上方脂肪；（3）左無名靜脈下方、主動(dòng)脈弓左側(cè)面及左側(cè)膈神經(jīng)內(nèi)側(cè)組成的三角腔隙內(nèi)脂肪（圖5c），此處深部有迷走神經(jīng)，應(yīng)小心游離避免損傷，防止術(shù)后聲音嘶啞。2.4.4標(biāo)本的取出及切口關(guān)閉由于手術(shù)切口小，標(biāo)本的取出需按照一定的程序和技巧操作，方可順利實(shí)施。我們的操作常分為四步：（1）根據(jù)病灶大小，適當(dāng)延長劍突下切口；（2）取出觀察孔戳卡，將標(biāo)本袋置入至右側(cè)胸腔深部；（3）在腔鏡的引導(dǎo)下，將標(biāo)本送入標(biāo)本袋，收緊袋口（圖5d）；（4）擺動(dòng)兩側(cè)操作孔內(nèi)戳卡，使其體內(nèi)開口向外側(cè)轉(zhuǎn)向，避免阻擋標(biāo)本袋的取出，然后取出標(biāo)本袋。檢查術(shù)野和創(chuàng)面，確保無活動(dòng)性出血，吸除雙側(cè)胸腔內(nèi)積液（清除液體），方可結(jié)束手術(shù)。關(guān)閉切口前，需麻醉醫(yī)師膨肺排出胸腔內(nèi)氣體（清除氣體）?？傊?jīng)劍突下“三孔式”前縱隔病變切除術(shù)操作入路、視野范圍、術(shù)中注意事項(xiàng)等完全不同于以往的胸腔鏡手術(shù)，也有別于其他中心采用的經(jīng)劍突下單孔入路手術(shù)[22]。手術(shù)操作主要集中在前、上縱隔部位，能對(duì)縱隔及兩側(cè)解剖結(jié)構(gòu)徹底顯露，對(duì)心臟及大血管無明顯刺激和壓迫，對(duì)兩側(cè)胸腔干擾小，術(shù)后無需放置引流管，恢復(fù)時(shí)間快[23-24]。該術(shù)式用于前縱隔胸腺腫瘤的切除，暴露好、術(shù)中出血少、安全性高、創(chuàng)傷極小、術(shù)后疼痛輕、住院時(shí)間短，較傳統(tǒng)的經(jīng)胸胸腔鏡手術(shù)和經(jīng)胸骨劈開切除手術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì)[25]。2024年12月11日209
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康曉征副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 胸外科 在2010年，備受矚目的《循證醫(yī)療計(jì)劃》（PrograminEvidence-BasedCare,簡(jiǎn)稱PEBC）指南，依托嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓沧R(shí)程序橫空出世，為胸腺瘤患者精心打造了權(quán)威性的治療建議，這一舉措無疑樹立了業(yè)界標(biāo)桿。不僅如此，國際肺癌研究協(xié)會(huì)（InternationalAssociationfortheStudyofLungCancer）攜手國際胸腺惡性腫瘤興趣小組（ThymicMalignancyInterestGroup），共同推出了一套更為先進(jìn)、精細(xì)的分期系統(tǒng)，并成功獲得了國際癌癥聯(lián)盟（UnionforInternationalCancerControl）的官方認(rèn)可，這一系列的更新與進(jìn)步，無疑為全球胸腺腫瘤的治療帶來了新的曙光。在此背景下，加拿大安大略省衛(wèi)生廳（作為該省癌癥護(hù)理的核心機(jī)構(gòu)）的肺部疾病現(xiàn)場(chǎng)小組（DSG），與享有盛譽(yù)的美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AmericanJointCommitteeonCancer）強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，精心編纂了這份跨學(xué)科的循證指南。本指南旨在為廣大臨床醫(yī)生提供一套全面、科學(xué)、實(shí)用的指導(dǎo)方案，以應(yīng)對(duì)胸腺上皮性腫瘤（涵蓋、胸腺癌以及胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤NET等復(fù)雜病例）的挑戰(zhàn)，確保每一位患者都能獲得最適宜、最有效的治療策略。1.胸腺瘤TNM第八版I期（T1aN0M0/T1bN0M0）（包膜或無包膜，有或無向縱隔脂肪侵犯/向縱隔胸膜侵犯）A.外科原則（1）與部分胸腺切除術(shù)相比，全胸腺切除術(shù)更受推崇，尤其合并重癥肌無力患者。（2）建議將傳統(tǒng)開胸式或者微創(chuàng)經(jīng)胸方式（如胸腔鏡輔助或機(jī)器人輔助）作為外科治療標(biāo)準(zhǔn)。B.放療原則（3）不建議采用術(shù)前新輔助放療。（4）不建議常規(guī)術(shù)后輔助放療（PORT）。C.內(nèi)科原則（5）不建議采用新輔助或輔助化療。D.醫(yī)學(xué)上無法手術(shù)的I期疾?。?）對(duì)于醫(yī)學(xué)上不適合手術(shù)的患者，可以考慮放療。E.胸腺瘤TNM分期I（T1aN0M0/T1bN0M0）的建議理由a.外科原則有證據(jù)表明，對(duì)于早期Masaoka-KogaI/II期胸腺瘤患者來說，可取和不可取療效之間的平衡并不傾向于胸腺部分切除術(shù)或全胸腺切除術(shù)；但是，工作組對(duì)證據(jù)的確定性很低。工作組傾向于推薦全胸腺切除術(shù)，因?yàn)樽C據(jù)不足以改變?nèi)叵偾谐g(shù)的標(biāo)準(zhǔn)做法，尤其是對(duì)合并重癥肌無力患者。有證據(jù)表明，對(duì)于早期Masaoka-KogaI/II期胸腺瘤患者來說，微創(chuàng)方法比開胸正中切口術(shù)更有利于減少并發(fā)癥、住院時(shí)間和失血量等不良反應(yīng)。由于證據(jù)的確定性很低，工作組推薦其中任何一種技術(shù)。工作組認(rèn)為，T1bN0M0期患者的治療方式應(yīng)與T1aN0M0期胸腺瘤患者相同。工作組采用了包括Masaoka-KogaI/II期胸腺瘤患者在內(nèi)的研究的間接證據(jù)，為這些建議提供依據(jù)。b.放療原則建議（3）沿用了PEBC先前針對(duì)Masaoka-KogaI期胸腺瘤患者的建議。就建議（4）而言，有證據(jù)表明，對(duì)Masaoka-KogaI/II期胸腺瘤患者而言，PORT與無PORT相比，在理想效果方面可能存在微小差異，而在急性毒副作用方面則存在微不足道的差異。胸腺瘤患者的長期不良反應(yīng)沒有得到充分證實(shí)。有證據(jù)表明，Masaoka-KogaI/II期早期胸腺瘤患者的獲益程度可能低于Masaoka-KogaIII/IV期晚期胸腺瘤患者。因此，工作組同意不對(duì)T1aN0M0期患者常規(guī)推薦PORT。在研究中，T1bN0M0期胸腺瘤患者會(huì)被歸類為Masaoka-KogaIII期患者。與Masaoka-KogaI/II期胸腺瘤患者相比，這些患者的獲益程度可能更大。盡管如此，工作組對(duì)證據(jù)的確定性仍然很低。由于這些患者處于早期胸腺瘤與晚期胸腺瘤的交界處，而且一般可以實(shí)現(xiàn)手術(shù)邊緣陰性，因此工作組同意不對(duì)T1bN0M0期患者常規(guī)推薦PORT。c.內(nèi)科原則針對(duì)Masaoka-KogaI期胸腺瘤患者，PEBC先前的指南認(rèn)可了建議（5）。d.醫(yī)學(xué)上無法手術(shù)的I期疾病建議（6）改編自PEBC之前針對(duì)MKI期胸腺瘤患者的建議，該建議推薦化放療或單純放療。該建議刪除了化放療，因?yàn)槿狈ψC據(jù)顯示化放療對(duì)該人群有益，而且使用一種治療方式比使用兩種治療方式的不良反應(yīng)更少。2.胸腺瘤TNM第八版II期（T2N0M0）（侵犯心包）A.外科原則（7）與部分胸腺切除術(shù)相比，全胸腺切除術(shù)更受推崇，尤其合并重癥肌無力患者。（8）建議將傳統(tǒng)開胸式或者微創(chuàng)經(jīng)胸方式（如胸腔鏡輔助或機(jī)器人輔助）作為外科治療標(biāo)準(zhǔn)。B.放療原則（9）不建議采用術(shù)前新輔助放療。（10）目前不推薦常規(guī)PORT。不過，對(duì)于切除不徹底或邊緣陽性的患者，應(yīng)考慮進(jìn)行PORT。放療有急性和晚期毒性風(fēng)險(xiǎn)。心臟疾病和繼發(fā)性惡性腫瘤等晚期毒性可能與年輕患者更為相關(guān)，故需要與患者討論可能的利弊。C.內(nèi)科原則（11）不建議采用新輔助或輔助化療。D.醫(yī)學(xué)上無法手術(shù)的II期疾?。?2）對(duì)于醫(yī)學(xué)上不適合手術(shù)的患者，可以考慮放療。E.胸腺瘤TNM分期II（T2N0M0）的建議理由a.外科原則工作組認(rèn)為，這些患者的治療方式應(yīng)與TNMI期胸腺瘤患者相同。他們利用包括Masaoka-KogaI/II期胸腺瘤患者在內(nèi)的研究提供的間接證據(jù)，為這些建議提供依據(jù)。b.放療原則對(duì)于建議（9），工作組認(rèn)為這些患者的治療方式應(yīng)與TNM分期I期胸腺瘤患者相同。就建議（10）而言，TNMII期（T2N0M0）胸腺瘤患者在研究中會(huì)被歸類為Masaoka-KogaIII期患者。與Masaoka-KogaI/II期胸腺瘤患者相比，這些患者的獲益程度可能更大。盡管如此，胸腺癌患者的治療效果還是值得肯定的，工作組對(duì)證據(jù)的確定性較低。由于這些患者處于早期與晚期Masaoka-Koga期胸腺瘤的交界處，工作組有條件地建議對(duì)預(yù)后較差、切除不徹底或邊緣陽性的患者進(jìn)行PORT。c.內(nèi)科原則建議（11）沿用了PEBC先前針對(duì)Masaoka-KogaII期胸腺瘤患者的建議。建議（12）改編自PEBC之前針對(duì)Masaoka-KogaII期胸腺瘤患者的建議，該建議推薦化放療或單純放療。該建議刪除了化放療，因?yàn)槿狈ψC據(jù)顯示化放療對(duì)該人群有益，而且使用一種治療方式比使用兩種治療方式的不良反應(yīng)更少。3.胸腺瘤TNM第八版III期（T3N0M0/T4N0M0）（累及肺、頭臂靜脈、上腔靜脈、胸壁、膈神經(jīng)、肺門[心包外]血管/累及主動(dòng)脈、主動(dòng)脈分支、主肺動(dòng)脈、心臟、氣管或食管）（13）部晚期疾病患者應(yīng)接受多學(xué)科綜合治療。3.1可切除或潛在可切除的IIIa期疾病A.外科原則（14）最初或在新輔助治療后都應(yīng)考慮手術(shù)治療，目的是徹底切除腫瘤并獲得安全手術(shù)邊緣。（15）與部分胸腺切除術(shù)相比，全胸腺切除術(shù)更受推崇，尤其合并重癥肌無力患者。（16）建議將傳統(tǒng)開胸方式胸腺切除術(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)治療方法。微創(chuàng)方式不推薦作為標(biāo)準(zhǔn)治療方法。（17）如果在初次手術(shù)時(shí)擔(dān)心切除邊緣不凈，應(yīng)放置夾子標(biāo)記有風(fēng)險(xiǎn)的區(qū)域，以指導(dǎo)PORT。如果術(shù)前發(fā)現(xiàn)無法進(jìn)行根治性切除，則應(yīng)考慮在術(shù)前進(jìn)行新輔助化療或放化療。（18）單側(cè)膈神經(jīng)切除術(shù)是可以接受的。雙側(cè)膈神經(jīng)切除術(shù)是禁忌癥，因?yàn)闀?huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病。B.新輔助化療及放療（19）新輔助治療決策應(yīng)經(jīng)多學(xué)科參與討論制定?？蛇x方案包括新輔助化療（可能使用PORT）或同時(shí)進(jìn)行放化療。建議在任何治療前進(jìn)行組織病理學(xué)確診。（20）目前尚未確定將手術(shù)發(fā)病率和死亡率降至最低、最大限度提高切除率和存活率的最佳新輔助治療方案。以順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療作為一個(gè)合理的選擇。C.PORT及輔助化療（21）如果患者未接受新輔助放療，則推薦PORT。（22）輔助化療并非常規(guī)推薦，在未經(jīng)多學(xué)科討論的前提下，不建議術(shù)后輔助化療。3.2無法切除的III期疾病（23）可切除和不可切除疾病之間的區(qū)別存在爭(zhēng)議，疑似不可切除的III期疾病患者應(yīng)在多學(xué)科框架下進(jìn)行討論，以考慮轉(zhuǎn)診到大型胸外科中心。（24）如果無法進(jìn)行手術(shù)，建議在放療的同步或序貫進(jìn)行化療。D.胸腺瘤TNM分期III（T3N0M0/T4N0M0）的推薦理由建議（13）沿用了PEBC先前針對(duì)Masaoka-KogaIII期胸腺瘤患者的建議。a.外科原則建議（14）沿用了PEBC先前針對(duì)Masaoka-KogaIII期胸腺瘤患者的建議。就建議（15）而言，工作組使用了包括Masaoka-KogaI/II期胸腺瘤患者在內(nèi)的研究的間接證據(jù)來為這些建議提供依據(jù)。對(duì)于建議（16），工作組選擇只推薦開放式胸腺切除術(shù)，因?yàn)槲?chuàng)方法的研究包括Masaoka-KogaI/II期胸腺瘤患者，而且對(duì)更晚期患者進(jìn)行完全切除并獲得有利結(jié)果的能力尚未確定。建議（17）得到了上一份PEBC指南的認(rèn)可。不過，建議（17）中刪除了姑息減瘤的內(nèi)容，因?yàn)檫@已不再是一項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)Masaoka-KogaIII期胸腺瘤患者，PEBC先前的指南認(rèn)可了建議（18）。b.?新輔助化療及放療對(duì)于建議（19），在新輔助化放療的基礎(chǔ)上增加了新輔助化療，因?yàn)橛凶C據(jù)表明患者對(duì)化療有反應(yīng)，而且這兩種方式中的任何一種都有可能提高R0切除的機(jī)會(huì)。但對(duì)生存率的影響尚不清楚。此外，聯(lián)合治療可能會(huì)增加毒性。此外，如果在新輔助治療中進(jìn)行放療，則不推薦使用PORT。工作組認(rèn)為，化療與放療組合順序比較復(fù)雜，應(yīng)在多學(xué)科框架下討論。建議（20）沿用了PEBC先前針對(duì)Masaoka-KogaIII期胸腺瘤患者的建議。c.PORT及輔助化療有證據(jù)表明，PORT與無PORT相比，在理想療效方面可能存在中等差異，而在急性毒副作用方面差異很小。關(guān)于胸腺瘤的長期不良反應(yīng)，沒有充分的文獻(xiàn)記載。工作小組認(rèn)為，PORT對(duì)這些患者的益處大于潛在危害。目前還沒有足夠的證據(jù)來建議使用或不使用輔助化療。無法切除的III期疾病關(guān)于建議（23），由于對(duì)不可切除性疾病的定義存在爭(zhēng)議，工作組認(rèn)為應(yīng)在多學(xué)科框架下討論這一問題，而不是提供一個(gè)定義。建議（24）沿用了PEBC先前針對(duì)Masaoka-KogaIII期胸腺瘤患者的建議。4.胸腺瘤TNM第八版IVa期（TanyN1M0/TanyN0M1a/TanyN1M1a）（累及前[胸腺周圍]淋巴結(jié)/孤立胸膜或心包結(jié)節(jié)/前[胸腺周圍]淋巴結(jié)，孤立胸膜或心包結(jié)節(jié)）（25）所有患者都應(yīng)在多學(xué)科框架下進(jìn)行討論，并對(duì)多學(xué)科綜合治療進(jìn)行評(píng)估。4.1可切除或潛在可切除的IVa期疾病A.外科治療（26）最初或在新輔助治療后都應(yīng)考慮手術(shù)治療，目的是徹底切除所有腫瘤并獲得安全手術(shù)邊緣。只有在可以切除胸膜和心包轉(zhuǎn)移瘤的情況下，才建議進(jìn)行手術(shù)。（27）與部分胸腺切除術(shù)相比，全胸腺切除術(shù)更受推崇，尤其合并重癥肌無力患者。（28）建議將傳統(tǒng)開胸方式胸腺切除術(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)治療方法。微創(chuàng)方式不推薦作為標(biāo)準(zhǔn)治療方法。（29）如果在初次手術(shù)時(shí)擔(dān)心切除邊緣不凈，應(yīng)放置夾子標(biāo)記有風(fēng)險(xiǎn)的區(qū)域，以指導(dǎo)PORT。如果術(shù)前發(fā)現(xiàn)無法進(jìn)行根治性切除，則應(yīng)考慮在術(shù)前進(jìn)行新輔助化療或放化療。（30）單側(cè)膈神經(jīng)切除術(shù)是可以接受的。雙側(cè)膈神經(jīng)切除術(shù)是禁忌癥，因?yàn)闀?huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病。B.?新輔助化療（31）在這種情況下，可以選擇新輔助化療。（32）目前尚未確定將手術(shù)發(fā)病率和死亡率降至最低、最大限度提高切除率和存活率的最佳新輔助治療方案。以順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療可作為一個(gè)合理的選擇。C.PORT及輔助化療（33）如果患者未接受新輔助放療，則推薦PORT。（34）輔助化療并非常規(guī)推薦，在未經(jīng)多學(xué)科討論的前提下，不建議術(shù)后輔助化療。4.2無法切除的IVa期疾病（35）可切除和不可切除疾病之間的區(qū)別存在爭(zhēng)議，疑似不可切除的IVa期疾病患者應(yīng)在多學(xué)科框架下進(jìn)行討論，以考慮轉(zhuǎn)診到大型胸外科中心。（36）如果無法進(jìn)行手術(shù)，建議在放療的同步或序貫進(jìn)行化療。D.胸腺瘤TNMIVa分期（TanyN1M0/TanyN0M1a/TanyN1M1a）的推薦理由增加了建議（25），以強(qiáng)調(diào)應(yīng)考慮多學(xué)科綜合療法。a.外科原則建議（26）沿用了PEBC先前針對(duì)Masaoka-KogaIVa期胸腺瘤患者的建議。就建議（27）而言，工作組使用了包括Masaoka-KogaI/II期胸腺瘤患者在內(nèi)的研究的間接證據(jù)來為這些建議提供依據(jù)。對(duì)于建議（28），工作組選擇只推薦常規(guī)開胸方式胸腺切除術(shù)，因?yàn)槲?chuàng)外科方式的研究包括Masaoka-KogaI/II期胸腺瘤患者，而且對(duì)更晚期患者進(jìn)行完全切除并獲得有利結(jié)果的能力尚未確定。針對(duì)Masaoka-KogaIII期胸腺瘤患者的建議（29）獲得了先前PEBC指南的認(rèn)可。不過，建議（29）中刪除了姑息減瘤的內(nèi)容，因?yàn)樗辉偈且环N臨床標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)Masaoka-KogaIII期胸腺瘤患者，PEBC先前的指南認(rèn)可了建議（30）。b.?新輔助化療建議（31）改編自PEBC之前針對(duì)Masaoka-KogaIVa期胸腺瘤患者的建議，該建議推薦新輔助放化療。刪除新輔助放療的原因是，應(yīng)在手術(shù)后確定胸膜結(jié)節(jié)影，以便對(duì)這些區(qū)域進(jìn)行針對(duì)性PORT治療。建議（32）沿用了PEBC先前針對(duì)Masaoka-KogaIVa期胸腺瘤患者的建議。c.PORT及輔助化療有證據(jù)表明，PORT與無PORT相比，在理想效果方面可能存在中等差異，而在急性毒副作用方面差異很小。關(guān)于胸腺瘤的長期不良反應(yīng)，沒有充分的文獻(xiàn)記載。工作小組認(rèn)為，對(duì)這些患者而言，PORT的益處大于潛在的危害。目前還沒有足夠的證據(jù)來建議使用或不使用輔助化療。無法切除的IVa期疾病關(guān)于建議（35），由于對(duì)不可切除疾病的定義存在爭(zhēng)議，工作組認(rèn)為應(yīng)在多學(xué)科框架下討論這一問題，而不是提供一個(gè)定義。建議（36）沿用了PEBC先前針對(duì)Masaoka-KogaIVa期胸腺瘤患者的建議。5.胸腺瘤TNM第八版IVb期（TanyN2M0/TanyN2M1a/TanyNanyM1b）（累及胸內(nèi)或頸深部淋巴結(jié)/胸內(nèi)或頸深部淋巴結(jié)，孤立的胸膜或心包結(jié)節(jié)/肺實(shí)質(zhì)內(nèi)結(jié)節(jié)或遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移37.這是一個(gè)異質(zhì)性患者群體，治療決定應(yīng)反映轉(zhuǎn)移性疾病的程度和部位。不可能提出通用建議。這些患者應(yīng)在多學(xué)科框架下進(jìn)行討論，并明確治療目標(biāo)。治療方案包括化療（推薦使用鉑類藥物；沒有足夠證據(jù)推薦常規(guī)使用其他系統(tǒng)性藥物）、放療和潛在手術(shù)。A.胸腺瘤TNMIVb分期（TanyN2M0/TanyN2M1a/TanyNanyM1b）的建議理由由于患者群體各不相同，因此無法提出通用建議。因此，提供的治療方案需要在多學(xué)科框架下討論。來自晚期或復(fù)發(fā)性胸腺癌患者的間接證據(jù)表明，蒽環(huán)類和非蒽環(huán)類鉑類化療在療效上沒有明顯優(yōu)勢(shì)。此外，沒有足夠的證據(jù)表明，對(duì)于晚期或復(fù)發(fā)性胸腺癌患者，奧曲肽等其他一線系統(tǒng)藥物比鉑類化療更有優(yōu)勢(shì)。此外，也沒有足夠的間接證據(jù)推薦使用帕博利珠單抗等二線藥物。6.復(fù)發(fā)性胸腺瘤疾病38.這些患者應(yīng)在多學(xué)科框架下進(jìn)行討論，并考慮采用多學(xué)科綜合療法。A.外科原則39.存在胸腔內(nèi)疾病的患者應(yīng)考慮外科切除可能性。這應(yīng)被視為多學(xué)科綜合治療的一部分。B.?放療原則40.放療既可單獨(dú)使用，也可作為多學(xué)科綜合治療的一部分。C.內(nèi)科原則41.以順鉑為基礎(chǔ)的化療可能是一種合適的療法，既可單獨(dú)使用，也可作為多學(xué)科綜合治療的一部分。目前還沒有足夠的證據(jù)建議常規(guī)使用其他系統(tǒng)性藥物。D.針對(duì)復(fù)發(fā)胸腺瘤疾病的建議理由增加了建議（38），以強(qiáng)調(diào)應(yīng)考慮多學(xué)科綜合療法。a.外科原則建議（39）贊同PEBC先前的建議，但重新治療策略應(yīng)考慮多學(xué)科綜合治療。b.?放療原則建議（40）贊同PEBC先前的建議，但重新治療策略應(yīng)考慮多學(xué)科綜合治療。c.內(nèi)科原則關(guān)于建議（41），有來自晚期或復(fù)發(fā)性胸腺癌患者的間接證據(jù)表明，蒽環(huán)類和非蒽環(huán)類鉑類化療在療效上沒有明顯優(yōu)勢(shì)。此外，對(duì)于晚期或復(fù)發(fā)性胸腺瘤患者，沒有足夠的證據(jù)表明其他一線系統(tǒng)藥物（如奧曲肽）比鉑類化療更有優(yōu)勢(shì)。此外，也沒有足夠的間接證據(jù)推薦使用帕博利珠單抗等二線藥物。上述指南推薦內(nèi)容還需要進(jìn)行更大規(guī)模、更深層次的合作性國際前瞻性試驗(yàn)，對(duì)各類混雜因素進(jìn)行細(xì)致入微且嚴(yán)格的控制，以期能夠獲取到更為確鑿、無可辯駁的證據(jù)。這些證據(jù)將如同堅(jiān)實(shí)的基石，為我們的建議提供強(qiáng)有力的支撐，確保其科學(xué)性、準(zhǔn)確性和可靠性。通過這樣全面而周密的試驗(yàn)設(shè)計(jì)，我們將能夠撥開重重迷霧，洞察真相，為胸腺瘤相關(guān)領(lǐng)域的發(fā)展貢獻(xiàn)出寶貴的智慧與力量。參考文獻(xiàn)：FalksonCB,VellaET,EllisPM,MaziakDE,UngYC,YuE.Surgical,Radiation,andSystemicTreatmentsofPatientsWithThymicEpithelialTumors:AClinicalPracticeGuideline.?JThoracOncol.2022;17(11):1258-1275.doi:10.1016/j.jtho.2022.08.0072024年10月27日824
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吳青峻副主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 胸外科 大家好，歡迎收看胸外科吳清俊醫(yī)生的科普作品。 這是一位老年女性。 當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生看了他的CT，告訴他你的胸腺區(qū)有一個(gè)腫瘤。 但是這個(gè)腫瘤長在頸部和胸部交界地方，說的直白一點(diǎn)，橫跨了脖子和胸骨后兩個(gè)區(qū)域。 這個(gè)位置它藏的很刁鉆。從脖子上，頸部。 不能完全拿出來。 如果從下頭。 胸胸腔要去做這個(gè)手術(shù)的話，就需要正中劈胸骨，像做心臟手術(shù)一樣。 病人聽了很害怕，就跑到我們這里來了。 經(jīng)過仔細(xì)閱讀它的CT。 我決定給他做一個(gè)頸胸。 聯(lián)合的微創(chuàng)手術(shù)。 胸部不劈他的胸部，而是在劍突下用機(jī)器人。 手術(shù)來完成這個(gè)微創(chuàng)切除。 最終我們很順利的在頸部小切口和箭突下切口里。 把腫瘤以及胸腺完整的切除下。 因?yàn)椴∪诉€有重癥肌無力，所以還做了胸腺周圍的脂肪清掃，做了一個(gè)擴(kuò)大切除。 術(shù)后的病例證實(shí)這是一個(gè)AB型的胸腺瘤。 沒有包膜的外企，因此還是在一個(gè)早期不需要做任何術(shù)后治療。 患者也很開心，用微創(chuàng)的辦法解決了這個(gè)大麻煩。 能夠正常的繼續(xù)生活了。 所以在我們胸外科。 有的時(shí)候，病變位置即使藏在刁鉆，我們依然有一些微創(chuàng)的辦法。 然2024年10月27日34
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