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余振副主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 胸外科 1.什么是胸腺和胸腺瘤？胸腺是中央免疫器官，位于前上縱隔，在胚胎時(shí)期發(fā)育，在嬰兒時(shí)期繼續(xù)生長，青春期后逐漸萎縮，對(duì)人體終生的免疫功能都起著非常重要的作用。胸腺的免疫功能主要包括兩方面，首先是T細(xì)胞在胸腺中完成整個(gè)分化成熟過程 ，其次胸腺也是免疫系統(tǒng)維持自身內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定以及自身免疫耐受的主要器官。胸腺瘤是由胸腺上皮分化而來的腫瘤，早期可無癥狀，腫瘤生長到一定體積時(shí)，常有的癥狀是胸痛、胸悶、咳嗽及前胸部不適。若晚期發(fā)生轉(zhuǎn)移會(huì)出現(xiàn)盜汗、低熱，嚴(yán)重的胸痛，心包、胸腔積液等體征。胸腺腫瘤的發(fā)病率非常低，約為3.93/100萬，大致為肺癌的1/100，但卻是前縱隔最常見的腫瘤之一，占前縱隔腫瘤的50％，好發(fā)年齡為30~50歲?？膳碌氖?，除手術(shù)切除外，胸腺瘤無其他有效預(yù)防和治療措施。早診斷、早治療，是治療此病的關(guān)鍵。2.胸腺瘤的特點(diǎn)是什么？胸腺腫瘤是少見病，絕大多數(shù)醫(yī)生并不太了解此病，往往被其呈惰性生長的表象所麻痹。胸腺腫瘤是一種非常特別的惡性腫瘤，部分侵襲性生長的胸腺腫瘤，在發(fā)現(xiàn)時(shí)已侵入縱隔內(nèi)重要血管（如上腔靜脈），呈現(xiàn)出局部晚期表現(xiàn)。胸腺腫瘤另一個(gè)重要特點(diǎn)是，常常合并自身免疫性疾病。在北京同仁醫(yī)胸外科治療的1000多例胸腺瘤患者中，40％的胸腺瘤患者合并自身免疫性疾病。這些自身免疫性疾病中，最常見的是重癥肌無力，其次為單純紅細(xì)胞、再生障礙性貧血系統(tǒng)性紅斑狼瘡、副腫瘤性天皰瘡、惡性貧血、低球蛋白血癥、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、皮炎、多發(fā)性肌炎等。部分胸腺瘤患者同時(shí)合并兩種以上自身免疫性疾病。這些自身免疫疾病，易誤診漏診，而且難治療，這使得胸腺瘤的治療成為一大棘手的問題，由于對(duì)自身免疫病認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致在治療方面易導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥（例如在切除胸腺瘤之后出現(xiàn)難治的自身免疫性疾病或自身免疫性疾病加重，危及患者生命）。不少來我院治療的胸腺瘤患者，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的診療過程中，其伴發(fā)的自身免疫性疾病未得到重視和有效的治療，大大影響了手術(shù)效果；此外，胸腺腫瘤位于前縱隔，離大血管近，容易侵犯大血管，極大增加了胸腺瘤手術(shù)的難度；并發(fā)癥難治療，外科手術(shù)治療難度大，導(dǎo)致許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)該病無從下手。3.胸腺瘤的治療，手術(shù)or放化療？當(dāng)前，手術(shù)治療是胸腺瘤治療的最佳手段。由于所有的胸腺瘤都是惡性，胸腺瘤一經(jīng)診斷即應(yīng)盡早外科手術(shù)切除，切除的惡性胸腺瘤可取病理活檢指導(dǎo)術(shù)后治療，完全性手術(shù)切除是治療成功的關(guān)鍵。在Masaoka I期 、Ⅱ期 、Ⅲ期病人實(shí)行完全性手術(shù)切除可能性分別為100％ 、100％ 、85％。對(duì)于術(shù)后腫瘤有殘余的的Ⅲ期、Ⅳ期患者，放療可以作為常規(guī)的輔助治療。如果術(shù)前選擇了放療，會(huì)引起腫瘤周圍局部組織的水腫，從而增加手術(shù)切除的難度；部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)因?yàn)槠涫中g(shù)條件有限而推薦患者選擇化療，而絕大多數(shù)胸腺瘤對(duì)化療不敏感，很多病人在化療的過程中出現(xiàn)了腫瘤增大轉(zhuǎn)移或是出現(xiàn)了新發(fā)自身免疫病，可能喪失了手術(shù)完整切除的機(jī)會(huì)，也可能給患者和家屬增加了額外的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。綜上所述，手術(shù)治療是第一選擇，只有當(dāng)無法手術(shù)的時(shí)候，才選擇別的治療方案，但效果欠佳。4.實(shí)際案例案例1：患者XXX為北京某著名大學(xué)教授，女，48歲，2010年于某醫(yī)院診斷為胸腺瘤，該院認(rèn)為腫瘤是良性，不需要手術(shù)治療。1年以后，患者在講課的時(shí)候出現(xiàn)眼皮下垂，此后越來越嚴(yán)重，逐漸全身無力，甚至失聲。身體每況愈下，嚴(yán)重影響了患者的教學(xué)及生活，牽動(dòng)著每個(gè)學(xué)生的心，學(xué)校、社會(huì)集中社會(huì)醫(yī)療資源為他提供服務(wù)?；颊弑еＭ麃淼搅吮本┩梳t(yī)院就診，我們認(rèn)為患者出現(xiàn)的重癥肌無力，是由于體內(nèi)的胸腺瘤所引起，并為該患者做了胸腺瘤+胸腺擴(kuò)大切除手術(shù)，患者做了術(shù)后放療。手術(shù)2年后重癥肌無力癥狀得到基本緩解，但仍在給學(xué)生們上課末尾時(shí)發(fā)聲無力。我們?yōu)榛颊吒械酵锵?，如果患者早期能夠接受手術(shù)治療，就不會(huì)出現(xiàn)這種伴隨其一生的重癥肌無力。案例2：患者XXX，男，62歲，是個(gè)樸實(shí)的農(nóng)民，近來全身乏力，無法勞作，于某腫瘤醫(yī)院確診為胸腺癌伴上腔靜脈侵犯。由于胸腺腫瘤巨大，該患者在北京和上海多家醫(yī)院就診，在此過程中，出現(xiàn)了胸悶、憋氣和全身浮腫?；ǖ袅思依飪H有的8萬多儲(chǔ)蓄，但病癥的治療卻毫無進(jìn)展。無望的情況下，抱著最后希望，患者來到北京同仁醫(yī)院胸外科，多科會(huì)診后認(rèn)為，胸腺腫瘤巨大侵及上腔靜脈，導(dǎo)致上腔靜脈接近閉鎖，更為疑難的是，患者合并少見的自身免疫病——多發(fā)性皮肌炎和間質(zhì)性肺炎，這對(duì)患者的手術(shù)治療來說，無疑是雪上加霜。手術(shù)治療是患者有望恢復(fù)健康的最后一根稻草，患者老伴堅(jiān)決要為患者手術(shù)。最后，在多科室的通力協(xié)作下，完整切除了胸腺癌，并做了上腔靜脈置換手術(shù)，術(shù)后患者呼吸機(jī)輔助呼吸7天，才出現(xiàn)了肺部情況的好轉(zhuǎn)。最終患者康復(fù)出院，其伴發(fā)的皮肌炎和間質(zhì)性肺炎也明顯減輕。案例3：患者XXX，男，71歲，獲美國綠卡并定居國外，身體不適2年，在美國治療無果，回國在北京經(jīng)多家醫(yī)院聯(lián)合會(huì)診，診斷為B2/B3混合型胸腺瘤。由于患者家屬不愿意手術(shù)，且其聽信說此種腫瘤生長慢，不會(huì)危及生命，決定通過禱告的方式治療。2013年開始逐漸出現(xiàn)了多種自身免疫性疾病，隨著時(shí)間病情愈發(fā)嚴(yán)重，患者出現(xiàn)了視力逐漸下降直至失明。由于手術(shù)希望渺茫，沒有一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)愿意為其手術(shù)。2017年，抱著最后一絲希望來到北京同仁醫(yī)院胸外科診治。神奇的是手術(shù)后第2天患者出現(xiàn)了光感，后來視力慢慢恢復(fù)了，也還給了患者光明。這讓華僑同胞知道了，在此方面，中國的醫(yī)療水平是世界領(lǐng)先的。盡管他順利完成手術(shù)，但仍要在后半生與多種自身免疫性疾病相抗?fàn)?。案?：雖然我們成功在鬼門關(guān)挽回了無數(shù)的生命，但仍然有些患者，由于不及時(shí)的治療，失去了手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。患者XXX就是一個(gè)活生生的例子，他于2020年3月在上海診斷為胸腺瘤，侵犯上腔靜脈和無名靜脈，各大醫(yī)院均表示無法手術(shù)治療，建議化療。患者咨詢到北京同仁醫(yī)院，看完患者的胸部增強(qiáng)ct后，我們表示可以手術(shù)治療，但因?yàn)橐咔楹湍翅t(yī)院大夫的勸說，患者選擇了先化療2個(gè)周期，再根據(jù)情況而定。結(jié)果是，伴隨著化療的進(jìn)行，患者出現(xiàn)雙肺間質(zhì)肺炎持續(xù)加重。當(dāng)患者決定來我院接受手術(shù)治療時(shí)，因?yàn)槠鋰?yán)重的肺間質(zhì)性疾?。ㄎ爰冄?，血氧飽和度不足80%），無法轉(zhuǎn)運(yùn)至北京，而失去了手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。這是一個(gè)深刻的教訓(xùn)，對(duì)于胸腺腫瘤的拖延，只會(huì)給患者帶來更大的傷害。總之，胸腺腫瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)根據(jù)患者具體情況，盡早手術(shù)。術(shù)后要按術(shù)中情況選擇綜合治療方案。隨著對(duì)胸腺腫瘤發(fā)病機(jī)制的深入研究，對(duì)不可切除和轉(zhuǎn)移的胸腺腫瘤，我們一定能夠發(fā)現(xiàn)其他有效的治療方法。北京同仁醫(yī)院胸外科在胸腺腫瘤治療方面經(jīng)驗(yàn)豐富，攻克各種相關(guān)的疑難雜癥，有著最先進(jìn)的手術(shù)理念和方式。其團(tuán)隊(duì)有著多名優(yōu)秀的醫(yī)生，將為胸腺腫瘤患者健康保駕護(hù)航。2021年09月12日
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黃川副主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 胸外科 采用手術(shù)切除胸腺的方法來治療重癥肌無力的歷史已經(jīng)有一百多年。早在1901年，Weigert醫(yī)生便提出胸腺腫瘤與重癥肌無力有關(guān)，1911年Sauerbrach醫(yī)生首次發(fā)現(xiàn)切除增大的胸腺可改善重癥肌無力癥狀。1936年5月Blalock醫(yī)生為一位飽受肌無力癥狀折磨的女性患者實(shí)施了經(jīng)胸骨正中劈開胸腺切除，術(shù)后癥狀得以明顯緩解，成為重癥肌無力外科治療的里程碑，時(shí)至1944年他完成了20例胸腺切除，其中13例癥狀均得以改善。此后，隨著胸腺在重癥肌無力發(fā)病過程中的作用得以揭示，胸腺切除手術(shù)逐漸成為重癥肌無力的重要治療手段之一。手術(shù)切口圖示：正中劈開胸骨（左圖）；劍突下微創(chuàng)切口（右圖）隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的快速進(jìn)步，目前胸腺切除已經(jīng)很少采用“正中劈開胸骨”這種創(chuàng)傷大、疼痛嚴(yán)重、美觀性不佳的手術(shù)方式了，絕大多數(shù)患者僅僅需要在劍突肋緣下做1-3個(gè)微小切口，即“劍突下微創(chuàng)胸腺擴(kuò)大切除術(shù)”，就可以完成手術(shù)。此外，微創(chuàng)胸腺切除手術(shù)方式還包括經(jīng)肋間單操作孔胸腺擴(kuò)大切除術(shù)、機(jī)器人胸腺擴(kuò)大切除術(shù)等。微創(chuàng)胸腺切除手術(shù)時(shí)間僅約1小時(shí)，手術(shù)和麻醉時(shí)間短、創(chuàng)傷小，切口美觀性好，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快，手術(shù)后1-2天即可拔除引流管，手術(shù)后2-3天即可恢復(fù)出院。北京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和胸外科采用多學(xué)科合作的模式，治療重癥肌無力已經(jīng)有數(shù)十年歷史，在重癥肌無力的診斷、內(nèi)科藥物治療、微創(chuàng)手術(shù)治療、復(fù)雜或高危肌無力患者圍手術(shù)期管理等方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。 近年來，北京醫(yī)院胸外科已常規(guī)開展“經(jīng)劍突下入路胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除”、“經(jīng)肋間單操作孔胸腺擴(kuò)大切除術(shù)”、“機(jī)器人胸腺擴(kuò)大切除術(shù)”等微創(chuàng)手術(shù)，療效比較確切，手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。罹患重癥肌無力的患者，歡迎到北京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和胸外科門診進(jìn)行咨詢。2021年09月07日1557
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余振副主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 胸外科 隨著我國醫(yī)療技術(shù)的迅速發(fā)展，影像診斷技術(shù)的迭代更新，一種發(fā)病率不高但絕不少見的腫瘤——胸腺瘤，開始逐漸被大多數(shù)患者所了解，?？漆t(yī)生對(duì)胸腺瘤的診治經(jīng)驗(yàn)也越來越豐富。以前認(rèn)為位于縱隔大血管區(qū)無法拆除的“炸彈”，現(xiàn)在已經(jīng)能夠通過手術(shù)有效切除，或者通過局部放療、全身化療在一定程度上控制病情進(jìn)展。許多罹患胸腺瘤的患者都提出疑問：胸腺瘤是直接手術(shù)，還是選擇放化療呢？胸腺瘤都需要開胸手術(shù)嗎？什么樣的胸腺瘤可以微創(chuàng)手術(shù)呢？手術(shù)的治療效果和放化療比較起來有優(yōu)勢嗎？尤其是侵犯大血管的胸腺瘤，還有手術(shù)機(jī)會(huì)嗎？預(yù)后怎么樣呢？胸腺瘤是直接手術(shù)，還是選擇放化療呢？手術(shù)切除是胸腺腫瘤最重要的治療方式，國際上學(xué)者們公認(rèn)根治性切除、腫瘤分期、組織學(xué)類型并列為胸腺腫瘤的三大預(yù)后因素。經(jīng)胸骨正中切口是胸腺腫瘤手術(shù)操作的經(jīng)典徑路，手術(shù)目的在于完整切除腫瘤及胸腺組織，并且進(jìn)行徹底的探查排除可能存在的播散病灶。手術(shù)是治療胸腺瘤的主要手段，預(yù)后主要由診斷時(shí)分期和腫瘤切除的完整性決定。對(duì)不可切除和轉(zhuǎn)移的胸腺腫瘤，化療是主要治療手段，進(jìn)展期胸腺腫瘤對(duì)于全身化療和局部放射放療效果欠佳，北京同仁醫(yī)院胸外科開展的一項(xiàng)胸腺腫瘤化療敏感程度評(píng)價(jià)的研究中發(fā)現(xiàn)，在目前國內(nèi)外臨床研究中報(bào)道的11種對(duì)胸腺腫瘤可能有效的化療藥中，盡管胸腺惡性腫瘤對(duì)表阿霉素（EPI）的敏感性最高，僅為16%，而胸腺惡性腫瘤對(duì)力比泰（alimta）的敏感性最低（Thorac Cancer. 2020; 11(5):1160–1169.）。什么樣的胸腺瘤可以微創(chuàng)手術(shù)呢？20世紀(jì)90年代，電視輔助胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）開始應(yīng)用于胸腺腫瘤的手術(shù)切除，近年來隨著VATS、機(jī)器人輔助手術(shù)等微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)在胸腺腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用得到極大的關(guān)注和推廣。以VATS為代表的微創(chuàng)手術(shù)的安全性已有大量臨床研究予以證實(shí)，并且與胸骨正中劈開等開放術(shù)式相比，胸腺腫瘤的微創(chuàng)切除手術(shù)創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)更快，而且近幾年來，包括國際胸腺腫瘤協(xié)會(huì)（International Thymic Malignancy Interest Group，ITMIG）、中國胸腺腫瘤協(xié)作組（Chinese Allience for Research in Thymomas，ChART）、日本胸腺腫瘤聯(lián)盟（Japanese Association of the Research on the Thymus，JART）在內(nèi)的國際性或地區(qū)性合作組織通過大病例組回顧性研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)胸腺切除術(shù)與開放手術(shù)具有相似的腫瘤學(xué)治療效果，進(jìn)一步證實(shí)了微創(chuàng)胸腺腫瘤切除手術(shù)的可行性。胸腺腫瘤第8版國際抗癌聯(lián)盟（UICC）/美國腫瘤聯(lián)合會(huì)（AJCC）TNM分期自2017年開始應(yīng)用，與之前廣泛采用的Masaoka-Koga分期相比，新版的 UICC/AJCC TNM分期根據(jù)腫瘤外侵程度對(duì)預(yù)后的影響對(duì)T分類進(jìn)行了重新分層，同時(shí)兼顧了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、在胸膜腔播散、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移對(duì)預(yù)后影響差異（表 1）。目前，微創(chuàng)胸腺手術(shù)主要被用于早期腫瘤的外科治療，即UICC Ⅰ期或與之相對(duì)應(yīng)的Masaoka-KogaⅠ～Ⅱ期腫瘤，絕大多數(shù)關(guān)于微創(chuàng)胸腺切除安全性及可行性的臨床研究也是基于這一分期的腫瘤患者。但是，從外科技術(shù)來看侵犯心包局部或鄰近肺組織局限性受侵的部分UICC Ⅱ～Ⅲa期腫瘤腔鏡下切除并不困難，同樣可以達(dá)到和開放手術(shù)相似的切除徹底程度，因此，在微創(chuàng)技術(shù)較為成熟的大的臨床中心，對(duì)于此期患者可以進(jìn)行微創(chuàng)胸腺手術(shù)。表1. 第8版UICC/AJCC TNM分期與Masaoka-Koga分期對(duì)照無論是在Masaoka-Koga分期還是第8版UICC/AJCC TNM分期中，腫瘤大小均沒有被列為影響分期的因素。具體多大直徑的胸腺腫瘤適合微創(chuàng)手術(shù)切除，目前仍無共識(shí)。既往多數(shù)研究將直徑>5cm的胸腺腫瘤定義為“大”腫瘤，并且認(rèn)為直徑≤5 cm的胸腺腫瘤采用微創(chuàng)手術(shù)徑路是安全可行的。但是隨著手術(shù)操作技巧的提高，有研究顯示即使在直徑>5cm的胸腺腫瘤中，造成術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸的主要原因是腫瘤侵犯大血管，而不是腫瘤大小，并且與開放手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)可以獲得相近的腫瘤學(xué)效果。因此，相比腫瘤的外侵程度，腫瘤大小不是影響手術(shù)徑路選擇的主要因素。但是，需要注意的是，受限于縱隔區(qū)域的狹小，腫瘤直徑越大，微創(chuàng)手術(shù)操作難度越大，同時(shí)增加術(shù)中腫瘤胸膜腔播散的風(fēng)險(xiǎn)，所以當(dāng)采用微創(chuàng)胸腺手術(shù)切除直徑>5cm的胸腺腫瘤時(shí)，需要嚴(yán)格遵守微創(chuàng)手術(shù)原則，如有操作困難或腫瘤破損的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)毫不猶豫轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。相反，腫瘤的組織學(xué)類型并非選擇手術(shù)徑路的限制性因素，況且絕大多數(shù)早期腫瘤術(shù)前無法明確組織學(xué)類型診斷。中國胸腺腫瘤協(xié)作組的多中心配比研究表明只要能保證根治性切除，早期胸腺癌并非微創(chuàng)手術(shù)的禁忌證。北京同仁醫(yī)院胸外科接診一名26歲女性胸腺瘤患者，術(shù)前CT提示胸腺瘤侵犯無名靜脈（圖1），在充分的術(shù)前準(zhǔn)備后仍然決定使用胸腔鏡進(jìn)行單操作孔微創(chuàng)胸腺瘤切除+左無名靜脈成形術(shù)（圖2），并徹底切除腫瘤。而且術(shù)后隨訪沒有復(fù)發(fā)等征象（圖3，4），這表明侵襲性胸腺瘤并不是胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的絕對(duì)禁忌癥。圖1 術(shù)前胸部增強(qiáng)CT提示胸腺瘤侵犯無名靜脈圖2 單操作孔胸腔鏡手術(shù)體位圖3 切口恢復(fù)情況圖4 術(shù)后3年復(fù)查結(jié)果正常，腫瘤無復(fù)發(fā)侵犯大血管的胸腺瘤，還有手術(shù)機(jī)會(huì)嗎？對(duì)于III、1V期的侵襲性胸腺瘤，因解剖關(guān)系復(fù)雜，腫瘤常常侵犯上腔靜脈、無名靜脈、肺動(dòng)脈等大血管，往往病情嚴(yán)重，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，這種情況還有外科手術(shù)機(jī)會(huì)嗎？由于多數(shù)胸腺瘤對(duì)放、化療不敏感，尤其對(duì)巨大腫瘤，放、化療幾乎沒有作用。胸腺瘤惡性程度相對(duì)較低，手術(shù)切除仍然是最佳的治療方式，患者極有可能通過根治性手術(shù)切除獲得治愈。對(duì)于巨大胸腺瘤的患者，有些已經(jīng)出現(xiàn)上腔靜脈回流受阻和胸膜腔轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重影響預(yù)后和生活質(zhì)量，這種情況下，在經(jīng)驗(yàn)豐富的外科中心是可以施行手術(shù)治療的。胸骨正中切口入路尤其適用于III、1V期及伴有侵犯上腔靜脈、無名靜脈、肺動(dòng)脈等大血管或周圍器官的胸腺瘤，該術(shù)式的術(shù)野暴露好，手術(shù)范圍大，有利于切除受累器官，如心包切除、氣管切除、血管置換，同時(shí)完全清掃縱隔內(nèi)異位胸腺；如果同時(shí)存在胸膜腔轉(zhuǎn)移，還可在手術(shù)中切除腫瘤后進(jìn)行胸膜腔熱灌洗等治療。一名55歲男性胸腺瘤患者，術(shù)前CT提示胸腺瘤侵犯上腔靜脈及左右無名靜脈（圖5），在充分的術(shù)前準(zhǔn)備，胸骨正中切口入路進(jìn)行胸腺腫瘤切除+上腔靜脈及左右無名靜脈“Y”型人工血管置換，完整切除腫瘤。而且術(shù)后隨訪沒有復(fù)發(fā)等征象（圖6）。圖5 術(shù)前胸部增強(qiáng)CT提示胸腺瘤侵犯上腔靜脈及左右無名靜脈圖6 術(shù)后3年復(fù)查結(jié)果正常，腫瘤無復(fù)發(fā)，血管通暢性良好總之，手術(shù)切除是治療胸腺瘤的最重要的有效手段，一旦胸腺瘤診斷成立應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)治療，以獲得滿意的療效；進(jìn)展期胸腺腫瘤對(duì)于全身化療和局部放射放療效果欠佳。微創(chuàng)胸腺手術(shù)主要適用于UICCⅠ期腫瘤的外科治療，UICCⅡ～Ⅲa期腫瘤也可在微創(chuàng)技術(shù)成熟的中心嘗試進(jìn)行；對(duì)于III、1V期及伴有侵犯上腔靜脈、無名靜脈、肺動(dòng)脈等大血管或周圍器官的胸腺瘤，以胸骨正中切口入路方式為佳。北京同仁醫(yī)院重癥肌無力（胸腺瘤）診治研究中心作為國內(nèi)最大的治療胸腺瘤、重癥肌無力的醫(yī)療中心，年重癥肌無力（胸腺瘤）門診就診人次超過1200人次，年重癥肌無力（胸腺瘤）手術(shù)例數(shù)達(dá)350臺(tái)，居全國首位。其中每年有100多例為巨大胸腺瘤、胸腺瘤合并重癥肌無力危象的患者來院手術(shù)，為很多四處奔波、求醫(yī)無果的患者帶來了福音，得到了廣大患者和同行的一致認(rèn)可。2021年09月06日2510
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余振副主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 胸外科 又是一個(gè)星期二的早上，北京同仁醫(yī)院胸外科的醫(yī)生們象每個(gè)星期二一樣，又在忙忙碌碌的為又一例高難度前縱隔腫瘤切除手術(shù)積極準(zhǔn)備。近些年，北京同仁醫(yī)院胸外科在高難度胸腺腫瘤手術(shù)方面取得了顯著成績，每年都要為上百例巨大侵襲性胸腺腫瘤患者解除痛苦。尤其在2020年疫情嚴(yán)重的3-7月，來自全國各地的巨大侵襲性胸腺腫瘤患者來到北京同仁醫(yī)院胸外科，希望能手術(shù)切除自己的巨大胸腺腫瘤。他們中多數(shù)人通過自我學(xué)習(xí)已經(jīng)了解到，盡管胸腺腫瘤均為惡性腫瘤，但它生長緩慢，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移很少，即使惡性度較高的胸腺腫瘤，侵犯了周圍重要臟器（心臟、肺和出入心臟的重要血管等），只要能手術(shù)切除，遠(yuǎn)期療效非常理想。另外，胸腺腫瘤常常并發(fā)自身免疫?。ㄈ缰匕Y肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、Adison病等），使其治療非常復(fù)雜。但合理有效地以手術(shù)為主體的綜合治療將會(huì)大大地提高患者的生活質(zhì)量。胸腺腫瘤是少見疾病，多數(shù)大型醫(yī)院每年都見不到3、4例，更別說這種巨大侵襲性胸腺腫瘤。疫情嚴(yán)重期血源缺乏，為了保證手術(shù)的安全，大多數(shù)大型三甲醫(yī)院放棄了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大的巨大侵襲性胸腺腫瘤的手術(shù)。北京同仁醫(yī)院胸外科勇于擔(dān)當(dāng)，依靠其豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和高超的手術(shù)技能，通過細(xì)致研究病情，精心術(shù)前準(zhǔn)備和精準(zhǔn)手術(shù)操作，為每一名患者解除痛苦。本周二即將手術(shù)的張先生盡管已60多歲，但平時(shí)身體健壯，下地干活比二三十歲的年輕人都能干。20多天前，突然間出現(xiàn)了胸悶、憋氣等不適感，其子女帶其至當(dāng)?shù)刈畲蟮娜准?jí)醫(yī)院就診，行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)，不僅前縱隔巨大占位病變，而且此病變已侵透心包，與主動(dòng)脈弓、肺動(dòng)脈圓錐緊密粘連，引起了大量心包積液。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的專家告訴家屬盡早至北京、上海頂級(jí)醫(yī)院治療，當(dāng)?shù)厮茏龅氖切陌┐坛槌鲂陌e液，暫時(shí)緩解癥狀。可是讓人意料不到的是，盡管第一次心包穿刺抽出血性濃稠的心包積液后患者憋氣有所減輕，但不到一天的時(shí)間，憋氣再次出現(xiàn)，而且心包積液越抽越多，憋氣也越來越明顯。4-5天內(nèi)，家屬帶著病人先后輾轉(zhuǎn)上海、北京多家國內(nèi)知名醫(yī)院，皆告訴他們，腫瘤體積大、病情復(fù)雜，尤其主動(dòng)脈弓、肺動(dòng)脈圓錐有可能被侵，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，生存期恐怕超不過1個(gè)月。家屬絕望之際，有2名專家先后建議患者家屬到北京同仁醫(yī)院胸外科試試，他們知道北京同仁醫(yī)院胸外科不僅在胸腺腫瘤手術(shù)量方面在國內(nèi)居首，而且每年都要完成很多高難度胸腺腫瘤切除。僅僅2周的時(shí)間，每天抽出300-500ml稠厚的血性心包積液，張先生出現(xiàn)全身浮腫，嚴(yán)重憋氣，不能平臥。張先生的女兒也上網(wǎng)查閱相關(guān)資料，了解到北京同仁醫(yī)院胸外科對(duì)于重癥肌無力、胸腺瘤的手術(shù)治療在業(yè)界享有盛譽(yù)，每年醫(yī)治好來自國內(nèi)各地的疑難重癥。遂抱著一線希望來到北京同仁醫(yī)院胸外科于磊教授的診室就診。有著豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的胸外科團(tuán)隊(duì)，經(jīng)過縝密分析病情后，認(rèn)為經(jīng)過快速、細(xì)致的術(shù)前準(zhǔn)備后為患者手術(shù)，完整切除腫瘤是完全可能的。術(shù)后患者輔以放化療，能夠顯著延長患者生存期，提高患者生存質(zhì)量。入院后即刻為患者完善相關(guān)檢查，胸部增強(qiáng)CT提示左前縱隔一大小約13cm×12cm×10cm巨大胸腺瘤，邊界不清楚，腫瘤內(nèi)密度不均勻及分葉，上方包繞左無名靜脈，向右壓迫上腔靜脈，向后侵蝕主動(dòng)脈弓和其三大分支外膜，向左下侵透心包，延申入肺動(dòng)脈圓錐和主動(dòng)脈弓起始交會(huì)處，心包腔內(nèi)大量積液。雙側(cè)胸腔中等量量積液。經(jīng)全面檢查和充分的術(shù)前準(zhǔn)備，胸外科團(tuán)隊(duì)為患者進(jìn)行了手術(shù)。手術(shù)中首先將左右無名靜脈和上腔靜脈游離出來，將左無名靜脈下緣和上腔靜脈左緣自胸腺腫瘤切下、縫合，保護(hù)好右側(cè)縱隔胸膜，保證右側(cè)胸膜腔的完整性。然后切開心包，將腫瘤自肺動(dòng)脈圓錐和主動(dòng)脈弓起始處分離下來。手術(shù)歷時(shí)5個(gè)半小時(shí)，終于成功完整切除胸腺腫瘤和其周圍的胸腺組織，并切除部分心包。在完整切除腫瘤后，利用胸腔鏡探查左側(cè)胸膜腔。盡管左胸膜腔內(nèi)未發(fā)的轉(zhuǎn)移病灶，但由于腫瘤廣泛侵襲左側(cè)縱隔胸膜，有可能有不可視的腫瘤細(xì)胞左胸膜種植，故進(jìn)行左胸膜腔熱灌洗。成功完成了這例難度及風(fēng)險(xiǎn)均極高的手術(shù)?；颊咝g(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后1天即進(jìn)食及下床活動(dòng)，術(shù)后第5天出院。胸腺腫瘤是前縱隔最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率較低。因解剖關(guān)系復(fù)雜，一部分胸腺腫瘤可侵犯上腔靜脈、無名靜脈、主動(dòng)脈弓、肺動(dòng)脈等大血管，對(duì)這部分胸腺腫瘤手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，很多地方就放棄了外科手術(shù)機(jī)會(huì)。但多數(shù)胸腺腫瘤對(duì)放、化療不敏感，尤其對(duì)巨大腫瘤，放、化療幾乎沒有作用。但通過完整切除，患者遠(yuǎn)期療效非常理想。北京同仁醫(yī)院胸外科醫(yī)護(hù)人員始終堅(jiān)信，北京是中國的首都，是首善之區(qū)，我們首都的醫(yī)務(wù)工作者要勇于承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，敢于擔(dān)當(dāng)，利用我們先進(jìn)的手術(shù)技術(shù)，為患者排憂解難，治療疑難雜癥。本例巨大胸腺腫瘤已侵及了多個(gè)人體重要血管，患者已出現(xiàn)明顯心包填塞癥狀，嚴(yán)重危及其生命。手術(shù)成功切除腫瘤，輔以術(shù)后放化療，為該患者帶來了新的生活希望。圖1、胸部增強(qiáng)CT提示左前縱隔一巨大胸腺腫瘤，邊界不清楚，上方包繞左無名靜脈，向右壓迫上腔靜脈，向后侵蝕主動(dòng)脈弓和其三大分支外膜，向左下侵透心包，延申入肺動(dòng)脈圓錐和主動(dòng)脈弓起始交會(huì)處，心包腔內(nèi)大量積液。圖2、切除的巨大侵襲性胸腺腫瘤，侵透心包2021年08月31日1693
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 1、什么是胸腺瘤胸腺瘤是一種相對(duì)罕見的胸部異質(zhì)性腫瘤，在全部成人惡性腫瘤中不足1%。隨著低劑量CT篩查肺癌日益推廣，越來越多無癥狀胸腺瘤患者在CT檢查中發(fā)現(xiàn)。絕大多數(shù)胸腺瘤位于前縱隔，附著于心包，少數(shù)發(fā)生在縱隔以外部位。胸腺瘤好發(fā)于40歲以上中老年人，男女發(fā)病率相仿。兒童及嬰幼兒胸腺瘤發(fā)病率更低，但惡性程度相對(duì)更高。據(jù)報(bào)道很多既往為良性的早期胸腺腫瘤術(shù)后亦有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移可能，因此目前所有胸腺腫瘤均已被視作惡性腫瘤，應(yīng)該得到大家的重視。 胸腺(thymus)位于胸腔上縱隔前部，是機(jī)體的重要淋巴器官和內(nèi)分泌器官。在胚胎后期及初生時(shí)約重10-15克，隨年齡增長，胸腺繼續(xù)發(fā)育，到青春期約30-40克。此后胸腺逐漸退化，淋巴細(xì)胞減少，脂肪組織增多，至老年僅15克。 胸腺瘤的病因和發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，目前不是十分明確。有報(bào)道可能與EB 病毒感染、吸煙、酒精、輻射及遺傳等因素有關(guān)。胸腺瘤的生物學(xué)行為多樣，病理分型復(fù)雜，目前大多采用WHO 2015 年版胸腺瘤組織學(xué)分類法，將其分為A 型、AB 型、B1 型、B2 型、B3 型和胸腺癌等，臨床將其簡要?jiǎng)澐譃榈投葠盒裕ˋ型、AB型、B1型）和高度惡性（B2型、B3型）及胸腺癌。 2、胸腺瘤有什么表現(xiàn)呢？胸腺瘤是一種生長緩慢的腫瘤，起病隱匿，早期多無明顯臨床癥狀，隨著腫瘤體積增大，常有縱膈局部壓迫癥狀（如咳嗽、呼吸困難、胸痛、咯血、吞咽困難、聲音嘶啞、 上腔靜脈壓迫綜合征、膈神經(jīng)麻痹等）。大約1/3胸腺腫瘤患者在就診時(shí)伴有自身免疫性疾病，如重癥肌無力（Myasthenia Gravis，MG），臨床表現(xiàn)為無明顯誘因肌無力，眼瞼下垂，四肢乏力，下午或傍晚勞累后加重，晨起和休息后減輕。 3、CT發(fā)現(xiàn)胸腺瘤怎么辦？目前胸部CT和MRI是胸腺瘤主要檢查方式，能顯示胸腺瘤的基本形態(tài)和局部侵襲情況，但是在組織學(xué)亞型的鑒別及預(yù)測其惡性程度中，其特異度和敏感度不是特別令人滿意。核醫(yī)學(xué)顯像能從功能學(xué)角度評(píng)價(jià)胸腺瘤，包括SPECT/CT和PET/CT。PET/CT價(jià)格昂貴，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，且SUVmax缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不能區(qū)分胸腺瘤惡性程度，目前PET/CT可能突出轉(zhuǎn)移性疾病。而99mTc-MIBI SPECT/CT顯像可以鑒別胸腺良惡性疾病，且對(duì)于良性、低度惡性（A型、AB型、B1型）和高度惡性（B2型、B3型）及胸腺癌有一定的鑒別作用，對(duì)于胸腺瘤術(shù)前診斷有重要提示作用，對(duì)指導(dǎo)臨床治療及判斷預(yù)后有著積極的意義。 4、胸腺瘤怎么治療？發(fā)現(xiàn)前縱隔占位傳統(tǒng)的處理方式是首選手術(shù)切除。對(duì)于胸部CT發(fā)現(xiàn)前縱隔占位的患者，可結(jié)合腫瘤標(biāo)志物、胸部增強(qiáng)CT、MRI和核醫(yī)學(xué)顯像對(duì)縱隔占位進(jìn)行鑒別診斷，通過結(jié)合胸部增強(qiáng)CT和99mTc-MIBI SPECT/CT顯像，提高對(duì)胸腺瘤的術(shù)前診斷，了解其惡性程度，從而選擇合適的治療方式。對(duì)于早期和低度惡性胸腺瘤首選手術(shù)完整切除，對(duì)于晚期或局部復(fù)發(fā)患者給與輔助放化療等。對(duì)于首次發(fā)現(xiàn)性質(zhì)難以判斷的前縱隔小結(jié)節(jié)可以采取隨訪策略，3~6個(gè)月后復(fù)查胸部CT無變化者可每1~2年隨訪；如考慮為胸腺腫瘤或隨訪過程中明顯增大的患者建議手術(shù)切除。 5、胸腺瘤手術(shù)后應(yīng)該注意什么？胸腺腫瘤屬于惰性腫瘤，即使疾病進(jìn)展后，部分胸腺瘤患者的生存時(shí)間仍較長， 5年生存率接近90%。 因此，胸腺腫瘤術(shù)后應(yīng)定期長時(shí)間的隨訪（如10年），定期復(fù)查胸部CT/MRI和核醫(yī)學(xué)檢查，注意有無肌無力癥狀，以便更好地了解復(fù)發(fā)狀況。2021年08月24日3225
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張冬副主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 胸外科 胸腺瘤是起源于胸腺上皮或顯示向胸腺上皮分化的腫瘤。 1.最常見的前縱隔腫瘤 2.發(fā)病年齡：40歲以上。30歲以下罕見 3.1/3出現(xiàn)重癥肌無力，對(duì)診斷有提示意義 胸腺瘤CT診斷 1.位于前縱隔，心包旁，頸根部可見 2.常偏側(cè)性生長，呈半球狀 3.外緣光整或可見分葉 4.長徑5-10cm,大于15cm罕見 5.大多數(shù)密度均勻，少數(shù)可出現(xiàn)小片狀的低密度區(qū) 6.鈣化0-20%，常為被膜或被膜下弧形鈣化，實(shí)質(zhì)內(nèi)鈣化見于A型以上 7.約30%CT增強(qiáng)后見低密度的線樣纖維分隔;少數(shù)富血供 8.罕見縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處血行轉(zhuǎn)移 9.胸腺癌胸膜轉(zhuǎn)移常見，對(duì)診斷有提示作用。 胸腺瘤的分類方案尚有較多爭議，在此列出WHO使用的分類方案。 WHO分類方案： （1）根據(jù)腫瘤性上皮細(xì)胞形態(tài)分為A型胸腺瘤和B型胸腺。2種形態(tài)混合的腫瘤稱為AB型。 （2）B型胸腺瘤根據(jù)腫瘤性上皮與淋巴細(xì)胞的比例及腫瘤上皮細(xì)胞非典型程度分三個(gè)亞型：B1型（富淋巴細(xì)胞），B2型和B3型（富于上皮細(xì)胞）。 （3）伴有B1樣型或（罕見）B2樣型特征的混合性A型胸腺瘤歸為AB型胸腺瘤。 （4）胸腺癌是根據(jù)其分化（鱗狀細(xì)胞、粘液表皮樣細(xì)胞等）來命名的。 （5）混合性胸腺瘤是按照其WHO組織學(xué)形態(tài)和每種成分近似百分比進(jìn)行界定的。 各型胸腺瘤及鑒別腫瘤的CT表現(xiàn)： A型 B1型 B2型 AB型 鱗癌 淋巴瘤 胸腺增生 增生伴支氣管源性囊腫 胸腺囊腫 支氣管源性囊腫 血管瘤 海綿狀血管瘤2021年08月24日2585
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唐巍峰主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 胸外科-食管外科 胸腺是人體重要的免疫器官，起源于胚胎時(shí)期內(nèi)胚層，隨胚胎生長發(fā)育而入前上縱隔。胸腺腫瘤大部分起源于胸腺上皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞，占胸腺腫瘤的95%。胸腺瘤的診斷主要依靠胸部CT或MRI檢查，可以詳細(xì)了解腫瘤范圍、大小和侵犯情況，以的利于分期和制定治療方案。并發(fā)癥1.重癥肌無力重癥肌無力與胸腺（或胸腺瘤）有相關(guān)性。重癥肌無力臨床上可分為3型：眼肌型；軀干型和延髓型。最危急的病癥是肌無力危象，患者呼吸肌發(fā)生麻痹，需要依靠呼吸機(jī)生存。2.單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血胸腺瘤可以并存單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血。3.腎病綜合征腎炎腎病綜合征腎炎與胸腺瘤的關(guān)系尚不明確，多認(rèn)為是胸腺瘤與腎小球腎炎的交叉反應(yīng)（抗原抗體復(fù)合物）導(dǎo)致。治療原則無論良性或惡性，胸腺瘤診斷后通常需要外科手術(shù)切除。惡性胸腺瘤的病理結(jié)果可以指導(dǎo)術(shù)后治療。不能手術(shù)的患者或者需要術(shù)后輔助治療的患者可行放療可緩解癥狀，延長生存期。手術(shù)時(shí)相關(guān)的問題：手術(shù)范圍包括胸腺及縱膈脂肪組織；復(fù)雜胸腺瘤病例手術(shù)時(shí)需要充分評(píng)估病情，防止術(shù)中誤傷血管而引起大出血。手術(shù)途徑傳統(tǒng)手術(shù)途徑：胸部正中切口，劈開胸骨的途徑。目前運(yùn)用較少，主要是復(fù)雜腫瘤或者術(shù)中出血等特殊情況下使用。微創(chuàng)手術(shù)路徑經(jīng)胸途徑（常用右胸）：經(jīng)右胸三孔法最為常用，操作孔僅為0.5厘米大小，觀察孔1.0厘米大小，取標(biāo)本時(shí)需要視標(biāo)本情況適當(dāng)延長操作孔，取出標(biāo)本。雙側(cè)胸腔途徑：（左側(cè)+右側(cè)）基本同上經(jīng)劍突下途徑（單孔和三孔法）2021年07月16日1775
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陳玲娟副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 腫瘤中心 中國胸腺上皮腫瘤臨床指南（2021 版）胸腺腫瘤是胸部腫瘤相對(duì)罕見的一種腫瘤類型，世界衛(wèi)生組織病理學(xué)分類將其劃分為胸腺上皮腫瘤，包括胸腺瘤和胸腺癌。中國胸腺腫瘤的發(fā)病率約為4.09/100萬，略高于歐美國家。對(duì)于可手術(shù)切除的胸腺上皮腫瘤優(yōu)先推薦手術(shù)完全切除，術(shù)后或輔助以放化療。而晚期不可切除的胸腺上皮腫瘤，治療方式以放化療為主，但是缺乏標(biāo)準(zhǔn)的一、二線治療方案。近年來，靶向治療藥物和免疫檢查點(diǎn)抑制劑在胸腺上皮腫瘤中展現(xiàn)出了一定的治療前景。目前，中國胸腺上皮腫瘤的診療尚無指南發(fā)布，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)腫瘤多學(xué)科診療專業(yè)委員會(huì)根據(jù)國內(nèi)外胸腺上皮腫瘤的研究進(jìn)展進(jìn)行認(rèn)真分析和討論，對(duì)胸腺上皮腫瘤的診斷、治療和預(yù)后等方面進(jìn)行總結(jié)，制定中國胸腺上皮腫瘤臨床診療指南(2021版)，以供臨床醫(yī)師參考。胸腺腫瘤是相對(duì)罕見的一類腫瘤，通常位于前縱隔，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)病理學(xué)分類將其劃分為胸腺上皮腫瘤，其發(fā)病率為1.3～3.2/100萬。2019中國腫瘤登記年報(bào)中，上報(bào)2016年腫瘤數(shù)據(jù)登記處為682個(gè)，質(zhì)量控制后共納入487個(gè)腫瘤登記處，覆蓋人口3.8億，年報(bào)顯示，篩選胸腺惡性腫瘤（國際疾病分類ICD10編碼為C37）的新發(fā)病例為1 562例，發(fā)病率約為4.09/100萬，標(biāo)化發(fā)病率（Segi′s世界標(biāo)準(zhǔn)人口）為2.73/100萬，高于歐美國家。基于美國監(jiān)測、流行病學(xué)和最終結(jié)果數(shù)據(jù)庫，北美的胸腺腫瘤發(fā)病率為2.14/100萬，胸腺腫瘤在亞裔人中的發(fā)病率（3.74/100萬）高于高加索族裔（1.89/100萬)。2016年中國胸腺上皮腫瘤死亡710例，死亡率1.86/100萬，標(biāo)化發(fā)病率（Segi′s世界標(biāo)準(zhǔn)人口）為1.20/100萬，2000年始至今發(fā)病率呈波動(dòng)性增高趨勢。根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道，很多既往為良性的早期胸腺腫瘤，術(shù)后亦有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移可能，因此，惡性或良性胸腺瘤的相關(guān)術(shù)語已不再適宜，目前所有胸腺腫瘤均已被視作惡性腫瘤。2015年3月國際癌癥研究機(jī)構(gòu)發(fā)布了WHO胸腺上皮腫瘤分類，分類的制定基于國際胸腺腫瘤協(xié)作組(International Thymic Malignancy Interest Group，ITMIG)于2011年12月組織的多學(xué)科研討會(huì)上對(duì)胸腺腫瘤達(dá)成的共識(shí)。胸腺腫瘤屬于惰性腫瘤，即使疾病進(jìn)展后，部分胸腺瘤患者的生存時(shí)間仍較長，5年生存率接近90%。因此，建議針對(duì)胸腺腫瘤開展較長時(shí)間的隨訪（如10年），以便更好地了解患者總生存時(shí)間（overall survival, OS）和復(fù)發(fā)狀況。而胸腺癌常伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者5年生存率約為55%。一1. 臨床表現(xiàn)：胸腺腫瘤起病隱匿，當(dāng)腫瘤體積較小時(shí)，患者常無體感癥狀；隨著腫瘤增大，患者首發(fā)表現(xiàn)為縱隔局部壓迫癥狀，如胸悶、氣短、頭面部腫脹感等。1/3的胸腺瘤患者伴自身免疫性疾病，最常見的伴發(fā)疾病為重癥肌無力。重癥肌無力在AB型、B1型和B2型胸腺瘤中最為常見，多與抗乙酰膽堿受體抗體有關(guān)。其他常見伴發(fā)疾病包括純紅再生障礙性貧血(5%)和低γ球蛋白血癥(5%)。因此，在最初診斷過程中，可疑診斷為胸腺瘤的患者應(yīng)對(duì)自身免疫性疾病進(jìn)行檢查評(píng)估。臨床診斷需基于完整的病史采集、體格檢查，特別是神經(jīng)系統(tǒng)檢查以及實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查綜合分析后得出。當(dāng)出現(xiàn)自身免疫性疾病并伴有前縱隔腫塊時(shí)，需考慮胸腺瘤。而胸腺癌患者常伴有非特異性局部刺激或壓迫癥狀，當(dāng)腫瘤侵及肺和支氣管時(shí)，患者可出現(xiàn)劇烈咳嗽、呼吸困難等癥狀；腫瘤壓迫交感神經(jīng)可引起同側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、額部無汗，出現(xiàn)Horner綜合征；腫瘤壓迫喉返神經(jīng)可引起聲音嘶??；當(dāng)上腔靜脈受壓時(shí)，可引起上腔靜脈阻塞綜合征。2. 鑒別診斷：胸腺腫瘤的診斷需與前縱隔其他類型腫瘤和非惡性胸腺病變相鑒別。胸腺上皮腫瘤是前縱隔腫物的最常見原因，約占前縱隔腫物的35%；其次為淋巴瘤(結(jié)節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤或彌漫大B細(xì)胞型非霍奇金淋巴瘤)，約占25%；生殖細(xì)胞腫瘤(畸胎瘤或精原細(xì)胞瘤或非精原細(xì)胞瘤)約占20%。淋巴瘤患者常表現(xiàn)為無痛性淋巴結(jié)腫大，伴或不伴乳酸脫氫酶升高；畸胎瘤影像學(xué)上表現(xiàn)為密度不均勻的腫塊，呈脂肪和囊性改變。精原細(xì)胞瘤和非精原細(xì)胞瘤瘤體較大，精原細(xì)胞瘤常伴有血清β-人絨毛膜促性腺激素升高，非精原細(xì)胞瘤則常伴有甲胎蛋白升高。轉(zhuǎn)移癌最常見的為肺癌轉(zhuǎn)移。區(qū)分胸腺惡性腫瘤與生理性胸腺增生存在一定難度。應(yīng)激、損傷、化療、放療、抗激素治療或皮質(zhì)激素治療后可能導(dǎo)致胸腺反應(yīng)性增生。胸腺淋巴增生最常見于重癥肌無力患者，但也可見于甲狀腺功能亢進(jìn)、結(jié)締組織病或血管疾病等患者。在病理上，胸腺腫瘤被歸類為上皮腫瘤，以上皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的結(jié)合為特征。胸腺癌具有惡性細(xì)胞特征，而胸腺瘤在細(xì)胞學(xué)角度一般被認(rèn)為是偏良性病變。胸腺癌是一種少見的上皮來源惡性腫瘤，較胸腺瘤更具侵襲性。胸腺癌占胸腺腫瘤發(fā)病率的15%左右，胸腺癌患者的發(fā)病率和生存時(shí)間均明顯低于胸腺瘤患者。胸腺癌最常見的細(xì)胞組織類型為鱗狀細(xì)胞癌、淋巴上皮癌和未分化癌。2015年WHO將胸腺上皮腫瘤分為A型、AB型、B1型、B2型、B3型和C型（即胸腺癌，包括胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌)，分型一定程度上體現(xiàn)了腫瘤的生物學(xué)行為和預(yù)后。根據(jù)腫瘤組織不同亞型的生物學(xué)行為差異，將組織學(xué)分型簡化為低危組(A型、AB型和B1型)、高危組(B2型和B3型)和胸腺癌組（C型）3個(gè)亞型。不同分組之間的治療和預(yù)后存在一定差異。組織病理分型和手術(shù)根治性切除是關(guān)系到患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。胸腺腫瘤影像學(xué)評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)檢查是對(duì)胸部縱隔和胸膜進(jìn)行從肺尖到肋膈隱窩的增強(qiáng)CT掃描，CT在前縱隔腫物診斷方面與磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)相當(dāng)或更優(yōu)，但囊性病變除外。從影像上看，胸腺瘤表現(xiàn)為前上縱隔邊界清楚、有包膜、密度均勻的腫物。如果腫物有出血、壞死或囊腫形成，則胸腺瘤在影像上的表現(xiàn)可以是多樣的。胸腺癌常會(huì)出現(xiàn)局部浸潤，也可出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。胸腺癌影像學(xué)上表現(xiàn)為大塊邊界不清、易引起滲出的前縱隔腫物，常伴有胸腔積液和心包積液。胸腺瘤的影像學(xué)特征包括低衰減、對(duì)稱和脂肪模式，保持胸腺的雙錐體形狀。很難通過CT評(píng)估胸腺腫物是否存在侵襲性，但是侵襲性腫物的影像學(xué)特征表現(xiàn)為血管損傷和周圍肺組織分界不清。CT診斷不明確者，可采用MRI評(píng)估腫瘤對(duì)周圍脂肪的浸潤情況。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（positron emission tomography/computed tomography，PET-CT）不常規(guī)推薦用于胸腺腫瘤的評(píng)估，雖然B3型胸腺瘤和胸腺癌的攝取值可能偏高，但胸腺增生也可表現(xiàn)為高代謝活性。對(duì)于進(jìn)展期、晚期腫瘤可以選擇PET-CT掃描用于評(píng)估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。胸腺上皮腫瘤分期依據(jù)Masaoka-Koga分期系統(tǒng)，且分期與患者的生存有關(guān)。國際肺癌協(xié)會(huì)與ITMIG提議胸腺腫瘤在應(yīng)用Masaoka-Koga分期系統(tǒng)的同時(shí)應(yīng)采用TNM分期系統(tǒng)。胸腺腫瘤的預(yù)后與是否行根治性手術(shù)切除密切相關(guān)，故Masaoka-Koga分期系統(tǒng)仍作為臨床應(yīng)用的主要分期方式之一，為指導(dǎo)胸腺惡性腫瘤治療提供依據(jù)。胸腺上皮腫瘤WHO分類及Masaoka-Koga分期，詳見表1、2。胸腺癌亞型包括鱗狀細(xì)胞癌、基底細(xì)胞樣癌、黏液表皮樣癌、淋巴上皮瘤樣癌、透明細(xì)胞癌、肉瘤樣癌、腺癌（乳頭狀腺癌、具有腺樣囊性癌樣特征的胸腺癌、黏液腺癌、腺癌未定型）、睪丸核蛋白中線癌、未分化癌、其他罕見的胸腺腫瘤（腺鱗癌、肝樣癌和胸腺癌未定型）。二、目前，胸腺上皮腫瘤的治療主要根據(jù)手術(shù)可切除性以及是否完全性切除制定。在尚未建立完善的TNM分期治療原則前，通常采用Masaoka-Koga分期為依據(jù)指導(dǎo)臨床治療。TNM分期與Masaoka-Koga分期存在一定對(duì)應(yīng)關(guān)系（表3），可結(jié)合二者綜合考慮制定治療策略。胸腺瘤TNM分期推薦應(yīng)用AJCC第八版。細(xì)化定義如下：（1）原發(fā)腫瘤（T）：Tx：原發(fā)腫瘤無法評(píng)估；T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)；T1a：腫瘤未累及縱隔胸膜；T1b：腫瘤直接侵犯縱隔胸膜；T2：腫瘤直接侵犯部分或全層心包膜；T3：腫瘤直接侵犯以下任一部位：肺、頭臂靜脈、上腔靜脈、膈神經(jīng)、胸壁或心外肺動(dòng)靜脈；T4：腫瘤侵犯以下任一部位：主動(dòng)脈（升、弓或降支）、心包內(nèi)肺動(dòng)脈、心肌、氣管或食管。（2）區(qū)域淋巴結(jié)（N）：Nx：局部淋巴結(jié)無法評(píng)估；N0：無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：胸腺前或周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2：胸內(nèi)或頸深淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（3）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）：M0：無胸膜、心包或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1a：單一的胸膜或心包內(nèi)結(jié)節(jié)；M1b：肺實(shí)質(zhì)內(nèi)結(jié)節(jié)或遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。病理分期是否累及某部位須經(jīng)鏡下確認(rèn)。1. Masaoka-Koga Ⅰ期：手術(shù)治療為首選。Ⅰ期胸腺瘤完全性（R0）切除后不建議行術(shù)后輔助治療，對(duì)于病灶未完全性（R1）切除者，推薦行術(shù)后放療(50～54 Gy)；術(shù)后病灶明顯殘留者，放療劑量參照根治性放療。2. Masaoka-Koga ⅡA期：手術(shù)治療為首選。對(duì)于R0切除者，國際指南推薦可行術(shù)后放療，但相關(guān)的證據(jù)尚有爭議，可與患者充分溝通后決定，通常來說A型和B1型胸腺瘤術(shù)后輔助放療的指征弱于B2型和B3型。術(shù)后輔助放療劑量建議為45～50 Gy。對(duì)于R1切除者，推薦行術(shù)后放療（54～60 Gy）。3. Masaoka-Koga ⅡB期：手術(shù)治療為首選。對(duì)于R0切除者，國際指南推薦可行術(shù)后放療，但相關(guān)的證據(jù)尚有爭議，可與患者充分溝通后決定，通常來說A型和B1型胸腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低于B2型和B3型。術(shù)后輔助放療劑量建議為45～50 Gy。對(duì)于病灶R1切除患者，推薦進(jìn)行術(shù)后放療(54～60 Gy)。4. Masaoka-Koga Ⅲ～ⅣA期：對(duì)于病灶可切除患者，推薦直接手術(shù)治療；盡管缺乏高級(jí)別證據(jù)，大部分資料支持術(shù)后給予輔助放療（45～50 Gy）。對(duì)于初始評(píng)估無法切除的患者，應(yīng)先行新輔助化療（優(yōu)選蒽環(huán)為基礎(chǔ)的方案）、新輔助放療（40～50 Gy）或新輔助放化療，如果經(jīng)新輔助治療后腫瘤轉(zhuǎn)化為可切除病灶，可選擇手術(shù)治療。若術(shù)前未行新輔助放療，術(shù)后應(yīng)給予輔助放療（45～50 Gy)。若病灶為不完全（R1～R2）切除，則給予局部殘留區(qū)域加量放療。如果病灶經(jīng)誘導(dǎo)治療后仍不可切除或R2切除，給予根治性放療（60 Gy）或選擇同步放化療。對(duì)于病灶不可切除者，也可初始選擇同步放化療（鉑類和依托泊苷，60 Gy）。5. Masaoka-Koga ⅣB期：化療為主的綜合治療。如果經(jīng)化療后轉(zhuǎn)化為可切除病灶，可考慮手術(shù)或放療。如果原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶均可接受根治性放療，建議行同步放化療。若化療后有局部殘留病灶或者局部癥狀較重，可給予引起癥狀區(qū)域病灶的姑息放療。1. Masaoka-Koga Ⅰ期：手術(shù)治療為首選。病灶R0切除后可考慮術(shù)后輔助放療(45～50 Gy)；對(duì)于病灶R1切除的患者，推薦進(jìn)行術(shù)后放療(50～54 Gy)。2. Masaoka-Koga Ⅱ期：手術(shù)治療為首選。對(duì)于病灶R0切除的患者，可考慮術(shù)后輔助放療(45～50 Gy)；對(duì)于病灶R1切除的患者，推薦行術(shù)后放療(50～54 Gy)，可考慮術(shù)后輔助化療。3. Masaoka-Koga Ⅲ～ⅣA期：對(duì)于病灶可切除患者，推薦手術(shù)治療，術(shù)后給予輔助放療（45～50 Gy）及局部區(qū)域加量，可考慮術(shù)后輔助化療。對(duì)于初始評(píng)估無法切除患者，應(yīng)先行新輔助化療（優(yōu)選蒽環(huán)為基礎(chǔ)的方案）、新輔助放療（40～50 Gy）或新輔助放化療。如果經(jīng)治療后腫瘤轉(zhuǎn)化為可切除病灶，再選擇手術(shù)治療，若術(shù)前未行新輔助放療，術(shù)后給予輔助放療（45～50 Gy）。對(duì)于R1～R2切除者，可考慮給予局部殘留區(qū)域加量放療，可考慮術(shù)后輔助化療（R0或R1切除）。如果病灶經(jīng)誘導(dǎo)治療后仍不可切除或?yàn)镽2切除者，給予根治性放療（60 Gy）或選擇同步放化療。對(duì)于病灶不可切除的患者，也可初始選擇同步放化療（鉑類和依托泊苷，60 Gy）。4. Masaoka-Koga ⅣB期：標(biāo)準(zhǔn)化療。若化療后有局部殘留病灶，或者局部癥狀較重，可給予引起癥狀區(qū)域病灶的姑息放療。三、患者的最佳治療計(jì)劃應(yīng)由胸外科、放療科、腫瘤內(nèi)科、影像科、病理科醫(yī)師組成的多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)綜合制定。1. 胸腺瘤（癌）能否行手術(shù)完全切除是影響患者術(shù)后復(fù)發(fā)和生存的重要因素，術(shù)前應(yīng)由具備胸腺腫瘤手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的胸外科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于可手術(shù)切除的Masaoka-Koga分期Ⅱ期及以上胸腺瘤（癌）患者的治療應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論評(píng)估。若臨床提示為可手術(shù)切除的胸腺瘤，為減少胸腺瘤包膜破壞時(shí)導(dǎo)致腫瘤播散種植，應(yīng)避免行術(shù)前組織病理穿刺活檢術(shù)。對(duì)于不可手術(shù)切除的局部晚期胸腺瘤（癌），可通過穿刺活檢或開放式活檢明確病理類型，活檢時(shí)應(yīng)避免經(jīng)胸膜入路。2. 對(duì)于可手術(shù)切除的Masaoka-Koga分期Ⅰ～ⅢA期胸腺瘤（癌），外科手術(shù)為首選治療。外科標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式推薦胸腺完全切除，包括切除胸腺腫瘤、殘存胸腺和胸腺周圍脂肪。全部或部分經(jīng)胸骨正中切口為胸腺完全切除的首選入路。對(duì)于瘤體偏向一側(cè)較多且邊界清楚、未合并重癥肌無力的患者，可選擇胸前外側(cè)切口入路。胸腺次全切除術(shù)（保留部分胸腺和胸腺旁脂肪組織）為Masaoka-Koga分期Ⅰ～Ⅱ期且不合并重癥肌無力的胸腺瘤（癌）患者的可選擇術(shù)式。3. 應(yīng)對(duì)所有擬行手術(shù)的重癥肌無力患者進(jìn)行癥狀評(píng)估和體格檢查，并在手術(shù)前進(jìn)行藥物治療。完整的胸腺瘤（癌）切除需切除全部腫瘤及其受累的鄰近組織，包括心包、膈神經(jīng)、胸膜、肺甚至大血管；但應(yīng)該盡力避免雙側(cè)膈神經(jīng)切除，以避免術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸衰竭。對(duì)胸腺完整切除時(shí)應(yīng)檢查胸膜表面是否有轉(zhuǎn)移灶，如果可行，建議一并切除胸膜轉(zhuǎn)移灶。手術(shù)標(biāo)記應(yīng)放置在近腫瘤切緣、術(shù)后殘留病灶或與腫瘤粘連未切除的正常組織區(qū)域，以便術(shù)后行精準(zhǔn)放療定位。因缺乏長期生存數(shù)據(jù)，不常規(guī)推薦微創(chuàng)手術(shù)，薦微創(chuàng)手術(shù)僅作為臨床Ⅰ期及部分Ⅱ期胸腺瘤（癌）患者的可選擇術(shù)式。4. 術(shù)中保留膈神經(jīng)不會(huì)影響術(shù)后生存，但會(huì)增加胸腺瘤（癌）術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，尤其對(duì)于合并重度重癥肌無力的胸腺腫瘤患者，術(shù)前需要對(duì)保留膈神經(jīng)的手術(shù)方式與胸腺完全切除進(jìn)行衡量。冰凍病理切片假陰性率較高，不推薦通過術(shù)中冰凍病理取代經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師來評(píng)估胸腺腫瘤術(shù)后切緣的情況。5. ITMIG建議對(duì)所有類型胸腺腫瘤行切除時(shí)進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)切除，并推薦常規(guī)清掃前縱隔淋巴結(jié)和頸前區(qū)淋巴結(jié)。對(duì)于Masaoka-Koga分期Ⅲ～Ⅳ期的胸腺瘤（癌），根據(jù)腫瘤所在具體部位，鼓勵(lì)對(duì)其他胸腔內(nèi)淋巴結(jié)(氣管旁、主動(dòng)脈旁及隆突下）進(jìn)行系統(tǒng)淋巴結(jié)采樣。6. 胸腺上皮腫瘤合并重癥肌無力的手術(shù)指征，主要為病情進(jìn)展迅速藥物治療不理想的患者，手術(shù)指征包括：（1）年輕，病程短，肌無力嚴(yán)重，藥物治療不易控制；（2）對(duì)藥物耐受，調(diào)整治療方案后癥狀無明顯改善。1. 胸腺瘤（癌）的放射治療計(jì)劃需要由有相關(guān)治療經(jīng)驗(yàn)的放療科醫(yī)師制定。明確的放療指征包括無法手術(shù)切除的胸腺瘤（癌）（包括術(shù)前新輔助治療后疾病進(jìn)展）和不完全手術(shù)切除后的胸腺瘤（癌），應(yīng)行根治性放療；局部晚期胸腺瘤（癌）術(shù)后應(yīng)行輔助治療；晚期胸腺瘤（癌）化療后可行姑息手術(shù)治療。2. 放療科醫(yī)師需要與外科醫(yī)師溝通術(shù)中發(fā)現(xiàn)，以協(xié)助確定目標(biāo)靶區(qū)范圍，與病理科醫(yī)師溝通病灶組織學(xué)形態(tài)、侵襲程度（如包膜外浸潤程度）和手術(shù)切緣病理情況。3. 放療靶區(qū)和放療劑量的確定需要參考術(shù)前影像學(xué)檢查，放療劑量和分割方案取決于放療適應(yīng)證和術(shù)后腫瘤切除的完整性。對(duì)于不可手術(shù)切除病灶者，放療劑量應(yīng)給予60～70 Gy；對(duì)于術(shù)后腫瘤切緣陰性者，放療劑量應(yīng)給予45～50 Gy；而顯微鏡下術(shù)后切緣陽性者，放療劑量應(yīng)給予54 Gy；肉眼術(shù)后切緣陽性者，放療劑量應(yīng)給予60～70 Gy(等同于不可切除病灶者的放射劑量)。術(shù)后輔助放療劑量一般為40～50 Gy，常規(guī)放療分割計(jì)劃為每次1.8～2.0 Gy，持續(xù)4～6周。因胸腺瘤一般不會(huì)發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不推薦擴(kuò)大野選擇性淋巴結(jié)照射。對(duì)于轉(zhuǎn)移性胸腺瘤，由于其平均自然病史相對(duì)較長，根據(jù)姑息治療目標(biāo)值的高低，可選用姑息劑量（例如，8 Gy，分1次完成；20 Gy，分5次完成；30 Gy，分10次完成）至根治性劑量（60～70 Gy，常規(guī)分割），以實(shí)現(xiàn)更持久的局部控制。對(duì)于體積有限的轉(zhuǎn)移灶建議采用高度適形放療技術(shù)，情況允許可行立體定向放療。4. 放療的腫瘤靶區(qū)(gross tumor volume, GTV)應(yīng)包括所有肉眼可見腫瘤范圍，術(shù)中放置的放療標(biāo)記應(yīng)被包括在術(shù)后輔助放療的GTV中。術(shù)后輔助放療的臨床靶區(qū)應(yīng)包括整個(gè)瘤床、部分切除者包括切除瘤床和殘留胸腺、手術(shù)夾標(biāo)記和所有潛在的殘留病灶部位，并參考患者術(shù)前影像資料、手術(shù)記錄所見來定義臨床靶區(qū)。計(jì)劃靶區(qū)(planning target volume, PTV)應(yīng)該基于臨床靶區(qū)本身、照射中患者呼吸及器官的運(yùn)動(dòng)和由于日常擺位、治療中靶位置和靶體積的變化等因素綜合考慮。5. 推薦基于CT的放療計(jì)劃，CT掃描應(yīng)根據(jù)腫瘤位置，常見的前上縱隔腫物可考慮頭頸肩網(wǎng)罩固定，雙手置于體側(cè)；若病變頭腳跨度廣，可采用手臂上抬置于額部的治療體位，并用體膜固定。鼓勵(lì)對(duì)靶區(qū)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行模擬，靶區(qū)運(yùn)動(dòng)應(yīng)依據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南（非小細(xì)胞肺癌）中的放射治療原則進(jìn)行處理。放療應(yīng)采用三維適形放療技術(shù)以減少對(duì)周圍正常組織的損傷（如心臟、肺、食管和脊髓）。調(diào)強(qiáng)放療（intensity modulated radiation therapy, IMRT）可以進(jìn)一步優(yōu)化放療劑量的分布并減少正常組織的輻射劑量。有研究顯示，與IMRT相比，質(zhì)子放療(proton beam therapy, PBT)可以改善放療劑量分布，從而更好地保護(hù)正常器官（肺、心臟、食管）。此外，PBT在局部控制和不良反應(yīng)方面均取得了良好的效果?；诖?，在某些情況下可考慮使用PBT。1. 化療：Ⅲ期或Ⅳ期術(shù)后完全切除的胸腺瘤和胸腺癌，不推薦單純的術(shù)后輔助內(nèi)科化療，因?yàn)榇藭r(shí)術(shù)后單純化療無證據(jù)提示生存獲益，單純化療應(yīng)僅為不可手術(shù)切除和不可放療的轉(zhuǎn)移性(ⅣB期)胸腺瘤的推薦治療。因胸腺癌在手術(shù)不完全切除后存在較高的局部和全身復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)R1切除的Ⅱ～Ⅳ期胸腺癌患者，術(shù)后可考慮輔助化療，尤其是術(shù)前未經(jīng)誘導(dǎo)治療的患者。對(duì)于局部晚期(Ⅲ～ⅣA期)胸腺瘤（癌），如果根據(jù)影像學(xué)評(píng)估無法手術(shù)完全切除，應(yīng)在活檢明確病理后，先進(jìn)行誘導(dǎo)化療，繼而根據(jù)病灶轉(zhuǎn)歸情況決定后續(xù)手術(shù)或放療。胸腺瘤誘導(dǎo)化療方案尚未統(tǒng)一，但現(xiàn)有證據(jù)推薦順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案，包括CAP方案（環(huán)磷酰胺+多柔比星+順鉑）和EP方案（依托泊苷+順鉑）。對(duì)于胸腺癌患者，誘導(dǎo)治療也可選擇依托泊苷和鉑類為基礎(chǔ)的同步放化療。通常，2～4個(gè)周期誘導(dǎo)化療后重新進(jìn)行手術(shù)評(píng)估，若病灶可完全切除，推薦進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)于晚期或轉(zhuǎn)移性(ⅣB期)胸腺瘤（癌），應(yīng)行以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療。此時(shí)，化療的目的是通過縮小腫瘤緩解腫瘤相關(guān)癥狀，其是否可延長生存時(shí)間目前有待確定。因缺乏隨機(jī)對(duì)照研究數(shù)據(jù)，目前胸腺瘤（癌）的標(biāo)準(zhǔn)化療方案尚不確定。既往研究顯示，含蒽環(huán)類藥物及多藥聯(lián)合方案相較含依托泊苷方案改善了患者的腫瘤緩解率。CAP方案可作為胸腺瘤一線化療的首選方案，胸腺瘤其他一線治療方案包括CAP方案聯(lián)合潑尼松、順鉑+多柔比星+長春新堿+環(huán)磷酰胺、依托泊苷+順鉑和依托泊苷+異環(huán)磷酰胺+順鉑。胸腺癌一線化療首選紫杉醇+卡鉑。胸腺瘤（癌）的二線化療方案可選擇依托泊苷單藥、氟尿嘧啶+亞葉酸鈣、吉西他濱±卡培他濱、異環(huán)磷酰胺、奧曲肽±潑尼松、單藥培美曲塞、單藥紫杉醇等。胸腺上皮腫瘤的一線、二線全身治療方案詳見表4。胸腺上皮腫瘤常用的一線聯(lián)合化療方案見表5。胸腺瘤二線全身治療方案包括依托泊苷、依維莫司、氟尿嘧啶+四氫葉酸、吉西他濱±卡培他濱、異環(huán)磷酰胺、奧曲肽（包括長效奧曲肽）±強(qiáng)的松（需進(jìn)行核醫(yī)學(xué)掃描，以評(píng)估奧曲肽高攝取疾?。?、培美曲塞、紫杉醇。胸腺癌二線全身治療方案包括依維莫司、氟尿嘧啶+四氫葉酸、吉西他濱±卡培他濱、侖伐替尼（該方案不良反應(yīng)發(fā)生率較高，可能需頻繁減量）、奧曲肽±強(qiáng)的松（需進(jìn)行核醫(yī)學(xué)掃描，以評(píng)估奧曲肽高攝取疾病）、紫杉醇、帕博利珠單抗、培美曲塞、舒尼替尼，依托泊苷、異環(huán)磷酰胺在特定情況下有效。2. 靶向治療：胸腺瘤（癌）缺乏有效的靶向治療藥物，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有限，其療效預(yù)測標(biāo)志物及預(yù)后尚不明確?？筕EGFR/KIT/PDGFR多靶點(diǎn)口服酪氨酸激酶抑制劑舒尼替尼治療化療后復(fù)發(fā)的胸腺瘤（癌）的Ⅱ期臨床研究數(shù)據(jù)表明，經(jīng)舒尼替尼治療的16例胸腺瘤患者中，1例部分緩解(partial response, PR)，12例疾病穩(wěn)定(stable disease, SD)，3例疾病進(jìn)展(progressive disease, PD)，客觀有效率（objective response rate, ORR）為6%(1/16)，疾病控制率(disease control rate, DCR)為81%(13/16)，中位無進(jìn)展生存時(shí)間（progression-free survival, PFS）為8.5個(gè)月，中位OS為15.5個(gè)月，1年生存率為86%；而23例胸腺癌患者中6例PR，15例SD，2例PD；ORR為26%(6/23)，DCR為91%(21/23), 中位PFS為7.2個(gè)月，中位OS數(shù)據(jù)未達(dá)到，1年生存率為78%。舒尼替尼治療相關(guān)的最常見不良反應(yīng)為淋巴細(xì)胞減少、疲勞和口腔黏膜炎。mTOR抑制劑依維莫司治療既往含鉑化療失敗的50例胸腺瘤（癌）Ⅱ期臨床研究數(shù)據(jù)表明，在44例可評(píng)價(jià)療效的患者中，1例(胸腺癌)完全緩解 (complete response, CR)，5例PR(3例胸腺瘤，2例胸腺癌)，38例SD(27例胸腺瘤，11例胸腺癌)；DCR為88%(胸腺瘤93.8%，胸腺癌77.8%)，中位PFS為10.1個(gè)月(胸腺瘤16.6個(gè)月，胸腺癌5.6個(gè)月），中位OS為25.7個(gè)月(胸腺瘤數(shù)據(jù)未達(dá)到，胸腺癌14.7個(gè)月)。依維莫司治療的最常見不良反應(yīng)為胃炎、乏力、黏膜炎和肺炎。組蛋白去乙酰化酶抑制劑對(duì)胸腺腫瘤尤其是胸腺瘤具有一定治療作用。25例胸腺瘤患者接受貝利司他治療，2例PR，17例SD，5例PD，1例無法評(píng)估療效，ORR為8%，DCR為79%，中位PFS為11.4個(gè)月，至數(shù)據(jù)報(bào)告時(shí)，中位OS尚未達(dá)到(中位OS＞29.2個(gè)月），1年生存率為77%，2年生存率為66%。而16例胸腺癌患者中，8例SD，8例PD，ORR為0，DCR為50%，中位PFS為2.7個(gè)月，中位OS為12.4個(gè)月，1年生存率為55%，2年生存率為0。貝利司他治療胸腺瘤（癌）的主要不良反應(yīng)為QT間期延長，注射部位疼痛、淋巴細(xì)胞減少等。3. 免疫治療：多項(xiàng)研究表明，胸腺腫瘤上皮細(xì)胞存在較高的程序性死亡受體配體1（programmed cell death-Ligand 1, PD-L1）表達(dá)，在胸腺瘤中PD-L1表達(dá)可達(dá)23%～68%，提示免疫檢查點(diǎn)抑制劑程序性死亡受體1（programmed cell death-1, PD-1）/PD-L1單抗治療胸腺瘤有一定的應(yīng)用前景。一項(xiàng)PD-L1單抗Avelumab治療晚期胸腺瘤的Ⅰ期臨床研究結(jié)果表明，7例復(fù)發(fā)性晚期胸腺瘤患者中，4例觀察到疾病緩解（其中2例確認(rèn)PR，2例為未經(jīng)確認(rèn)的PR），2例SD，1例PD，ORR為57.1%，緩解持續(xù)時(shí)間為4～17周，治療相關(guān)不良反應(yīng)多為1～2級(jí)，2～4級(jí)不良反應(yīng)主要為免疫系統(tǒng)不良反應(yīng)。一項(xiàng)抗PD-1抗體帕博利珠單抗治療含鉑化療失敗后胸腺瘤（癌）的Ⅱ期臨床研究表明，7例胸腺瘤患者經(jīng)治療后，2例達(dá)PR，5例SD，ORR為28.6%，DCR為100%，中位PFS為6.1個(gè)月，中位隨訪14.9個(gè)月，胸腺瘤組患者的中位OS尚未達(dá)到；而26例胸腺癌患者經(jīng)治療后，5例PR，14例SD，ORR為19.2%，DCR為73.1%，中位PFS為6.1個(gè)月，中位OS為14.5個(gè)月；3～4級(jí)免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)包括免疫相關(guān)性肝炎、心肌炎、甲狀腺炎、結(jié)腸炎、結(jié)膜炎和腎炎。14例PD-L1高表達(dá)（≥50%）患者中，5例治療達(dá)到了PR；而10例PD-L1低表達(dá)的患者未見PR，免疫治療不良反應(yīng)與PD-L1表達(dá)狀態(tài)無關(guān)。另一項(xiàng)帕博利珠單抗治療化療后進(jìn)展的胸腺癌單中心Ⅱ期研究表明，40例可評(píng)價(jià)療效的胸腺癌患者中，1例CR，8例PR，21例SD，總體ORR為22.5%；最常見的3～4級(jí)不良反應(yīng)為轉(zhuǎn)氨酶升高，6例患者（15%）出現(xiàn)了嚴(yán)重的自身免疫性不良反應(yīng)，其中包括2例心肌炎?？傮w而言，胸腺瘤（癌）中PD-L1高表達(dá)的患者接受免疫治療具有較好療效，但目前研究結(jié)果僅限于單藥免疫治療，需要開展更多免疫聯(lián)合治療的研究。此外，需密切關(guān)注胸腺瘤（癌）免疫治療過程中的免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)，尤其存在自身免疫綜合征的患者，接受免疫治療前需衡量獲益與治療的風(fēng)險(xiǎn)。PD-L1表達(dá)可能是抗PD-1/PD-L1單抗治療胸腺瘤（癌）的療效預(yù)測標(biāo)志物，未來仍需大樣本研究來證實(shí)以及探索其他的療效預(yù)測標(biāo)志物。四、1.術(shù)后3～4個(gè)月行胸部CT檢查作為基線檢查。2. Masaoka-Koga Ⅰ期胸腺瘤（癌）R0切除后，術(shù)后前2年每6～12月行1次胸部增強(qiáng)CT檢查，隨后每年行1次胸部增強(qiáng)CT檢查。3. Masaoka-Koga Ⅱ～Ⅳ期胸腺瘤（癌）R0切除后，經(jīng)規(guī)范術(shù)后治療，前2年每6個(gè)月行1次胸部增強(qiáng)CT檢查，隨后每年行1次胸部增強(qiáng)CT檢查。4. 無論分期，胸腺瘤（癌）R1切除或R2切除后，經(jīng)規(guī)范術(shù)后治療，前2年每6個(gè)月行1次胸部增強(qiáng)CT檢查，隨后每年行1次胸部增強(qiáng)CT檢查。5. 潛在可切除胸腺瘤（癌）（局部晚期、孤立轉(zhuǎn)移灶或同側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移）經(jīng)治療降期、并將原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移病灶均手術(shù)切除后，經(jīng)規(guī)范術(shù)后治療，前2年每6個(gè)月行1次胸部增強(qiáng)CT，隨后每年行1次胸部增強(qiáng)CT檢查。6. 不可切除局部晚期或晚期胸腺瘤（癌），根據(jù)所選治療方式安排規(guī)范隨訪。7. 胸腺癌和胸腺瘤術(shù)后應(yīng)分別進(jìn)行5年和10年的隨訪。2021年07月15日2269
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熊露主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 腫瘤科 患者信息年齡：43患病時(shí)長：胸腺癌術(shù)后5年治療前：患者胸腺癌術(shù)后化療4個(gè)周期就開始服用中藥，剛來的時(shí)候心臟不好，畏寒怕冷，肺上有小結(jié)節(jié)治療后：服中藥4年后，復(fù)查一切正常，沒有轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，結(jié)節(jié)也沒有增大，畏寒怕冷的情況也都改善了。服藥4年以來基本沒有感冒，整個(gè)身體免疫力明顯增強(qiáng)，心臟也好多了，熊主任詳細(xì)詢問患者情況，并根據(jù)患者當(dāng)前身體情況對(duì)方劑進(jìn)行了調(diào)整！2021年05月20日2810
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孟祥姣主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 放療科 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)腫瘤多學(xué)科診療專業(yè)委員會(huì). 中國胸腺上皮腫瘤臨床診療指南（2021版）[J]. 中華腫瘤雜志, 2021, 43(4):395-404. DOI:10.3760/cma.j.cn112152-20210313-00226.胸腺腫瘤是相對(duì)罕見的一類腫瘤，通常位于前縱隔，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)病理學(xué)分類將其劃分為胸腺上皮腫瘤，其發(fā)病率為1.3～3.2/100萬。2019中國腫瘤登記年報(bào)中，上報(bào)2016年腫瘤數(shù)據(jù)登記處為682個(gè)，質(zhì)量控制后共納入487個(gè)腫瘤登記處，覆蓋人口3.8億，年報(bào)顯示，篩選胸腺惡性腫瘤（國際疾病分類ICD10編碼為C37）的新發(fā)病例為1 562例，發(fā)病率約為4.09/100萬，標(biāo)化發(fā)病率（Segi′s世界標(biāo)準(zhǔn)人口）為2.73/100萬，高于歐美國家。基于美國監(jiān)測、流行病學(xué)和最終結(jié)果數(shù)據(jù)庫，北美的胸腺腫瘤發(fā)病率為2.14/100萬，胸腺腫瘤在亞裔人中的發(fā)病率（3.74/100萬）高于高加索族裔（1.89/100萬)。2016年中國胸腺上皮腫瘤死亡710例，死亡率1.86/100萬，標(biāo)化發(fā)病率（Segi′s世界標(biāo)準(zhǔn)人口）為1.20/100萬，2000年始至今發(fā)病率呈波動(dòng)性增高趨勢。根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道，很多既往為良性的早期胸腺腫瘤，術(shù)后亦有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移可能，因此，惡性或良性胸腺瘤的相關(guān)術(shù)語已不再適宜，目前所有胸腺腫瘤均已被視作惡性腫瘤。2015年3月國際癌癥研究機(jī)構(gòu)發(fā)布了WHO胸腺上皮腫瘤分類，分類的制定基于國際胸腺腫瘤協(xié)作組(International Thymic Malignancy Interest Group，ITMIG)于2011年12月組織的多學(xué)科研討會(huì)上對(duì)胸腺腫瘤達(dá)成的共識(shí)。胸腺腫瘤屬于惰性腫瘤，即使疾病進(jìn)展后，部分胸腺瘤患者的生存時(shí)間仍較長，5年生存率接近90%。因此，建議針對(duì)胸腺腫瘤開展較長時(shí)間的隨訪（如10年），以便更好地了解患者總生存時(shí)間（overall survival, OS）和復(fù)發(fā)狀況。而胸腺癌常伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者5年生存率約為55%。一、臨床表現(xiàn)胸腺腫瘤起病隱匿，當(dāng)腫瘤體積較小時(shí)，患者常無體感癥狀；隨著腫瘤增大，患者首發(fā)表現(xiàn)為縱隔局部壓迫癥狀，如胸悶、氣短、頭面部腫脹感等。1/3的胸腺瘤患者伴自身免疫性疾病，最常見的伴發(fā)疾病為重癥肌無力。重癥肌無力在AB型、B1型和B2型胸腺瘤中最為常見，多與抗乙酰膽堿受體抗體有關(guān)。其他常見伴發(fā)疾病包括純紅再生障礙性貧血(5%)和低γ球蛋白血癥(5%)。因此，在最初診斷過程中，可疑診斷為胸腺瘤的患者應(yīng)對(duì)自身免疫性疾病進(jìn)行檢查評(píng)估。臨床診斷需基于完整的病史采集、體格檢查，特別是神經(jīng)系統(tǒng)檢查以及實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查綜合分析后得出。當(dāng)出現(xiàn)自身免疫性疾病并伴有前縱隔腫塊時(shí)，需考慮胸腺瘤。而胸腺癌患者常伴有非特異性局部刺激或壓迫癥狀，當(dāng)腫瘤侵及肺和支氣管時(shí)，患者可出現(xiàn)劇烈咳嗽、呼吸困難等癥狀；腫瘤壓迫交感神經(jīng)可引起同側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、額部無汗，出現(xiàn)Horner綜合征；腫瘤壓迫喉返神經(jīng)可引起聲音嘶??；當(dāng)上腔靜脈受壓時(shí)，可引起上腔靜脈阻塞綜合征。 二、鑒別診斷胸腺腫瘤的診斷需與前縱隔其他類型腫瘤和非惡性胸腺病變相鑒別。胸腺上皮腫瘤是前縱隔腫物的最常見原因，約占前縱隔腫物的35%；其次為淋巴瘤(結(jié)節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤或彌漫大B細(xì)胞型非霍奇金淋巴瘤)，約占25%；生殖細(xì)胞腫瘤(畸胎瘤或精原細(xì)胞瘤或非精原細(xì)胞瘤)約占20%。淋巴瘤患者常表現(xiàn)為無痛性淋巴結(jié)腫大，伴或不伴乳酸脫氫酶升高；畸胎瘤影像學(xué)上表現(xiàn)為密度不均勻的腫塊，呈脂肪和囊性改變。精原細(xì)胞瘤和非精原細(xì)胞瘤瘤體較大，精原細(xì)胞瘤常伴有血清β-人絨毛膜促性腺激素升高，非精原細(xì)胞瘤則常伴有甲胎蛋白升高。轉(zhuǎn)移癌最常見的為肺癌轉(zhuǎn)移。區(qū)分胸腺惡性腫瘤與生理性胸腺增生存在一定難度。應(yīng)激、損傷、化療、放療、抗激素治療或皮質(zhì)激素治療后可能導(dǎo)致胸腺反應(yīng)性增生。胸腺淋巴增生最常見于重癥肌無力患者，但也可見于甲狀腺功能亢進(jìn)、結(jié)締組織病或血管疾病等患者。 三、病理診斷在病理上，胸腺腫瘤被歸類為上皮腫瘤，以上皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的結(jié)合為特征。胸腺癌具有惡性細(xì)胞特征，而胸腺瘤在細(xì)胞學(xué)角度一般被認(rèn)為是偏良性病變。胸腺癌是一種少見的上皮來源惡性腫瘤，較胸腺瘤更具侵襲性。胸腺癌占胸腺腫瘤發(fā)病率的15%左右，胸腺癌患者的發(fā)病率和生存時(shí)間均明顯低于胸腺瘤患者。胸腺癌最常見的細(xì)胞組織類型為鱗狀細(xì)胞癌、淋巴上皮癌和未分化癌。2015年WHO將胸腺上皮腫瘤分為A型、AB型、B1型、B2型、B3型和C型（即胸腺癌，包括胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌)，分型一定程度上體現(xiàn)了腫瘤的生物學(xué)行為和預(yù)后。根據(jù)腫瘤組織不同亞型的生物學(xué)行為差異，將組織學(xué)分型簡化為低危組(A型、AB型和B1型)、高危組(B2型和B3型)和胸腺癌組（C型）3個(gè)亞型。不同分組之間的治療和預(yù)后存在一定差異。組織病理分型和手術(shù)根治性切除是關(guān)系到患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 四、影像診斷及分期系統(tǒng)胸腺腫瘤影像學(xué)評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)檢查是對(duì)胸部縱隔和胸膜進(jìn)行從肺尖到肋膈隱窩的增強(qiáng)CT掃描，CT在前縱隔腫物診斷方面與磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)相當(dāng)或更優(yōu)，但囊性病變除外。從影像上看，胸腺瘤表現(xiàn)為前上縱隔邊界清楚、有包膜、密度均勻的腫物。如果腫物有出血、壞死或囊腫形成，則胸腺瘤在影像上的表現(xiàn)可以是多樣的。胸腺癌常會(huì)出現(xiàn)局部浸潤，也可出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。胸腺癌影像學(xué)上表現(xiàn)為大塊邊界不清、易引起滲出的前縱隔腫物，常伴有胸腔積液和心包積液。胸腺瘤的影像學(xué)特征包括低衰減、對(duì)稱和脂肪模式，保持胸腺的雙錐體形狀。很難通過CT評(píng)估胸腺腫物是否存在侵襲性，但是侵襲性腫物的影像學(xué)特征表現(xiàn)為血管損傷和周圍肺組織分界不清。CT診斷不明確者，可采用MRI評(píng)估腫瘤對(duì)周圍脂肪的浸潤情況。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（positron emission tomography/computed tomography，PET-CT）不常規(guī)推薦用于胸腺腫瘤的評(píng)估，雖然B3型胸腺瘤和胸腺癌的攝取值可能偏高，但胸腺增生也可表現(xiàn)為高代謝活性。對(duì)于進(jìn)展期、晚期腫瘤可以選擇PET-CT掃描用于評(píng)估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。胸腺上皮腫瘤分期依據(jù)Masaoka-Koga分期系統(tǒng)，且分期與患者的生存有關(guān)。國際肺癌協(xié)會(huì)與ITMIG提議胸腺腫瘤在應(yīng)用Masaoka-Koga分期系統(tǒng)的同時(shí)應(yīng)采用TNM分期系統(tǒng)。胸腺腫瘤的預(yù)后與是否行根治性手術(shù)切除密切相關(guān)，故Masaoka-Koga分期系統(tǒng)仍作為臨床應(yīng)用的主要分期方式之一，為指導(dǎo)胸腺惡性腫瘤治療提供依據(jù)。胸腺上皮腫瘤WHO分類及Masaoka-Koga分期，詳見表1、2。胸腺癌亞型包括鱗狀細(xì)胞癌、基底細(xì)胞樣癌、黏液表皮樣癌、淋巴上皮瘤樣癌、透明細(xì)胞癌、肉瘤樣癌、腺癌（乳頭狀腺癌、具有腺樣囊性癌樣特征的胸腺癌、黏液腺癌、腺癌未定型）、睪丸核蛋白中線癌、未分化癌、其他罕見的胸腺腫瘤（腺鱗癌、肝樣癌和胸腺癌未定型）。胸腺瘤TNM分期推薦應(yīng)用AJCC第八版。細(xì)化定義如下：（1）原發(fā)腫瘤（T）：Tx：原發(fā)腫瘤無法評(píng)估；T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)；T1a：腫瘤未累及縱隔胸膜；T1b：腫瘤直接侵犯縱隔胸膜；T2：腫瘤直接侵犯部分或全層心包膜；T3：腫瘤直接侵犯以下任一部位：肺、頭臂靜脈、上腔靜脈、膈神經(jīng)、胸壁或心外肺動(dòng)靜脈；T4：腫瘤侵犯以下任一部位：主動(dòng)脈（升、弓或降支）、心包內(nèi)肺動(dòng)脈、心肌、氣管或食管。（2）區(qū)域淋巴結(jié)（N）：Nx：局部淋巴結(jié)無法評(píng)估；N0：無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：胸腺前或周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2：胸內(nèi)或頸深淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（3）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）：M0：無胸膜、心包或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1a：單一的胸膜或心包內(nèi)結(jié)節(jié)；M1b：肺實(shí)質(zhì)內(nèi)結(jié)節(jié)或遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。病理分期是否累及某部位須經(jīng)鏡下確認(rèn)。 五、胸腺上皮的綜合治療原則目前，胸腺上皮腫瘤的治療主要根據(jù)手術(shù)可切除性以及是否完全性切除制定。在尚未建立完善的TNM分期治療原則前，通常采用Masaoka-Koga分期為依據(jù)指導(dǎo)臨床治療。TNM分期與Masaoka-Koga分期存在一定對(duì)應(yīng)關(guān)系（表3），可結(jié)合二者綜合考慮制定治療策略。 1. Masaoka-Koga Ⅰ期：手術(shù)治療為首選。Ⅰ期胸腺瘤完全性（R0）切除后不建議行術(shù)后輔助治療，對(duì)于病灶未完全性（R1）切除者，推薦行術(shù)后放療(50～54 Gy)；術(shù)后病灶明顯殘留者，放療劑量參照根治性放療。2. Masaoka-Koga ⅡA期：手術(shù)治療為首選。對(duì)于R0切除者，國際指南推薦可行術(shù)后放療，但相關(guān)的證據(jù)尚有爭議，可與患者充分溝通后決定，通常來說A型和B1型胸腺瘤術(shù)后輔助放療的指征弱于B2型和B3型。術(shù)后輔助放療劑量建議為45～50 Gy。對(duì)于R1切除者，推薦行術(shù)后放療（54～60 Gy）。3. Masaoka-Koga ⅡB期：手術(shù)治療為首選。對(duì)于R0切除者，國際指南推薦可行術(shù)后放療，但相關(guān)的證據(jù)尚有爭議，可與患者充分溝通后決定，通常來說A型和B1型胸腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低于B2型和B3型。術(shù)后輔助放療劑量建議為45～50 Gy。對(duì)于病灶R1切除患者，推薦進(jìn)行術(shù)后放療(54～60 Gy)。4. Masaoka-Koga Ⅲ～ⅣA期：對(duì)于病灶可切除患者，推薦直接手術(shù)治療；盡管缺乏高級(jí)別證據(jù)，大部分資料支持術(shù)后給予輔助放療（45～50 Gy）。對(duì)于初始評(píng)估無法切除的患者，應(yīng)先行新輔助化療（優(yōu)選蒽環(huán)為基礎(chǔ)的方案）、新輔助放療（40～50 Gy）或新輔助放化療，如果經(jīng)新輔助治療后腫瘤轉(zhuǎn)化為可切除病灶，可選擇手術(shù)治療。若術(shù)前未行新輔助放療，術(shù)后應(yīng)給予輔助放療（45～50 Gy)。若病灶為不完全（R1～R2）切除，則給予局部殘留區(qū)域加量放療。如果病灶經(jīng)誘導(dǎo)治療后仍不可切除或R2切除，給予根治性放療（60 Gy）或選擇同步放化療。對(duì)于病灶不可切除者，也可初始選擇同步放化療（鉑類和依托泊苷，60 Gy）。5. Masaoka-Koga ⅣB期：化療為主的綜合治療。如果經(jīng)化療后轉(zhuǎn)化為可切除病灶，可考慮手術(shù)或放療。如果原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶均可接受根治性放療，建議行同步放化療。若化療后有局部殘留病灶或者局部癥狀較重，可給予引起癥狀區(qū)域病灶的姑息放療。六、胸腺癌的綜合治療原則1. Masaoka-Koga Ⅰ期：手術(shù)治療為首選。病灶R0切除后可考慮術(shù)后輔助放療(45～50 Gy)；對(duì)于病灶R1切除的患者，推薦進(jìn)行術(shù)后放療(50～54 Gy)。2. Masaoka-Koga Ⅱ期：手術(shù)治療為首選。對(duì)于病灶R0切除的患者，可考慮術(shù)后輔助放療(45～50 Gy)；對(duì)于病灶R1切除的患者，推薦行術(shù)后放療(50～54 Gy)，可考慮術(shù)后輔助化療。3. Masaoka-Koga Ⅲ～ⅣA期：對(duì)于病灶可切除患者，推薦手術(shù)治療，術(shù)后給予輔助放療（45～50 Gy）及局部區(qū)域加量，可考慮術(shù)后輔助化療。對(duì)于初始評(píng)估無法切除患者，應(yīng)先行新輔助化療（優(yōu)選蒽環(huán)為基礎(chǔ)的方案）、新輔助放療（40～50 Gy）或新輔助放化療。如果經(jīng)治療后腫瘤轉(zhuǎn)化為可切除病灶，再選擇手術(shù)治療，若術(shù)前未行新輔助放療，術(shù)后給予輔助放療（45～50 Gy）。對(duì)于R1～R2切除者，可考慮給予局部殘留區(qū)域加量放療，可考慮術(shù)后輔助化療（R0或R1切除）。如果病灶經(jīng)誘導(dǎo)治療后仍不可切除或?yàn)镽2切除者，給予根治性放療（60 Gy）或選擇同步放化療。對(duì)于病灶不可切除的患者，也可初始選擇同步放化療（鉑類和依托泊苷，60 Gy）。4. Masaoka-Koga ⅣB期：標(biāo)準(zhǔn)化療。若化療后有局部殘留病灶，或者局部癥狀較重，可給予引起癥狀區(qū)域病灶的姑息放療。七、外科治療1. 胸腺瘤（癌）能否行手術(shù)完全切除是影響患者術(shù)后復(fù)發(fā)和生存的重要因素，術(shù)前應(yīng)由具備胸腺腫瘤手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的胸外科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于可手術(shù)切除的Masaoka-Koga分期Ⅱ期及以上胸腺瘤（癌）患者的治療應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論評(píng)估。若臨床提示為可手術(shù)切除的胸腺瘤，為減少胸腺瘤包膜破壞時(shí)導(dǎo)致腫瘤播散種植，應(yīng)避免行術(shù)前組織病理穿刺活檢術(shù)。對(duì)于不可手術(shù)切除的局部晚期胸腺瘤（癌），可通過穿刺活檢或開放式活檢明確病理類型，活檢時(shí)應(yīng)避免經(jīng)胸膜入路。2. 對(duì)于可手術(shù)切除的Masaoka-Koga分期Ⅰ～ⅢA期胸腺瘤（癌），外科手術(shù)為首選治療。外科標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式推薦胸腺完全切除，包括切除胸腺腫瘤、殘存胸腺和胸腺周圍脂肪。全部或部分經(jīng)胸骨正中切口為胸腺完全切除的首選入路。對(duì)于瘤體偏向一側(cè)較多且邊界清楚、未合并重癥肌無力的患者，可選擇胸前外側(cè)切口入路。胸腺次全切除術(shù)（保留部分胸腺和胸腺旁脂肪組織）為Masaoka-Koga分期Ⅰ～Ⅱ期且不合并重癥肌無力的胸腺瘤（癌）患者的可選擇術(shù)式。3. 應(yīng)對(duì)所有擬行手術(shù)的重癥肌無力患者進(jìn)行癥狀評(píng)估和體格檢查，并在手術(shù)前進(jìn)行藥物治療。完整的胸腺瘤（癌）切除需切除全部腫瘤及其受累的鄰近組織，包括心包、膈神經(jīng)、胸膜、肺甚至大血管；但應(yīng)該盡力避免雙側(cè)膈神經(jīng)切除，以避免術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸衰竭。對(duì)胸腺完整切除時(shí)應(yīng)檢查胸膜表面是否有轉(zhuǎn)移灶，如果可行，建議一并切除胸膜轉(zhuǎn)移灶。手術(shù)標(biāo)記應(yīng)放置在近腫瘤切緣、術(shù)后殘留病灶或與腫瘤粘連未切除的正常組織區(qū)域，以便術(shù)后行精準(zhǔn)放療定位。因缺乏長期生存數(shù)據(jù)，不常規(guī)推薦微創(chuàng)手術(shù)，薦微創(chuàng)手術(shù)僅作為臨床Ⅰ期及部分Ⅱ期胸腺瘤（癌）患者的可選擇術(shù)式。4. 術(shù)中保留膈神經(jīng)不會(huì)影響術(shù)后生存，但會(huì)增加胸腺瘤（癌）術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，尤其對(duì)于合并重度重癥肌無力的胸腺腫瘤患者，術(shù)前需要對(duì)保留膈神經(jīng)的手術(shù)方式與胸腺完全切除進(jìn)行衡量。冰凍病理切片假陰性率較高，不推薦通過術(shù)中冰凍病理取代經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師來評(píng)估胸腺腫瘤術(shù)后切緣的情況。5. ITMIG建議對(duì)所有類型胸腺腫瘤行切除時(shí)進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)切除，并推薦常規(guī)清掃前縱隔淋巴結(jié)和頸前區(qū)淋巴結(jié)。對(duì)于Masaoka-Koga分期Ⅲ～Ⅳ期的胸腺瘤（癌），根據(jù)腫瘤所在具體部位，鼓勵(lì)對(duì)其他胸腔內(nèi)淋巴結(jié)(氣管旁、主動(dòng)脈旁及隆突下）進(jìn)行系統(tǒng)淋巴結(jié)采樣。6. 胸腺上皮腫瘤合并重癥肌無力的手術(shù)指征，主要為病情進(jìn)展迅速藥物治療不理想的患者，手術(shù)指征包括：（1）年輕，病程短，肌無力嚴(yán)重，藥物治療不易控制；（2）對(duì)藥物耐受，調(diào)整治療方案后癥狀無明顯改善。八、放射治療1. 胸腺瘤（癌）的放射治療計(jì)劃需要由有相關(guān)治療經(jīng)驗(yàn)的放療科醫(yī)師制定。明確的放療指征包括無法手術(shù)切除的胸腺瘤（癌）（包括術(shù)前新輔助治療后疾病進(jìn)展）和不完全手術(shù)切除后的胸腺瘤（癌），應(yīng)行根治性放療；局部晚期胸腺瘤（癌）術(shù)后應(yīng)行輔助治療；晚期胸腺瘤（癌）化療后可行姑息手術(shù)治療。2. 放療科醫(yī)師需要與外科醫(yī)師溝通術(shù)中發(fā)現(xiàn)，以協(xié)助確定目標(biāo)靶區(qū)范圍，與病理科醫(yī)師溝通病灶組織學(xué)形態(tài)、侵襲程度（如包膜外浸潤程度）和手術(shù)切緣病理情況。3. 放療靶區(qū)和放療劑量的確定需要參考術(shù)前影像學(xué)檢查，放療劑量和分割方案取決于放療適應(yīng)證和術(shù)后腫瘤切除的完整性。對(duì)于不可手術(shù)切除病灶者，放療劑量應(yīng)給予60～70 Gy；對(duì)于術(shù)后腫瘤切緣陰性者，放療劑量應(yīng)給予45～50 Gy；而顯微鏡下術(shù)后切緣陽性者，放療劑量應(yīng)給予54 Gy；肉眼術(shù)后切緣陽性者，放療劑量應(yīng)給予60～70 Gy(等同于不可切除病灶者的放射劑量)。術(shù)后輔助放療劑量一般為40～50 Gy，常規(guī)放療分割計(jì)劃為每次1.8～2.0 Gy，持續(xù)4～6周。因胸腺瘤一般不會(huì)發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不推薦擴(kuò)大野選擇性淋巴結(jié)照射。對(duì)于轉(zhuǎn)移性胸腺瘤，由于其平均自然病史相對(duì)較長，根據(jù)姑息治療目標(biāo)值的高低，可選用姑息劑量（例如，8 Gy，分1次完成；20 Gy，分5次完成；30 Gy，分10次完成）至根治性劑量（60～70 Gy，常規(guī)分割），以實(shí)現(xiàn)更持久的局部控制。對(duì)于體積有限的轉(zhuǎn)移灶建議采用高度適形放療技術(shù)，情況允許可行立體定向放療。4. 放療的腫瘤靶區(qū)(gross tumor volume, GTV)應(yīng)包括所有肉眼可見腫瘤范圍，術(shù)中放置的放療標(biāo)記應(yīng)被包括在術(shù)后輔助放療的GTV中。術(shù)后輔助放療的臨床靶區(qū)應(yīng)包括整個(gè)瘤床、部分切除者包括切除瘤床和殘留胸腺、手術(shù)夾標(biāo)記和所有潛在的殘留病灶部位，并參考患者術(shù)前影像資料、手術(shù)記錄所見來定義臨床靶區(qū)。計(jì)劃靶區(qū)(planning target volume, PTV)應(yīng)該基于臨床靶區(qū)本身、照射中患者呼吸及器官的運(yùn)動(dòng)和由于日常擺位、治療中靶位置和靶體積的變化等因素綜合考慮。5. 推薦基于CT的放療計(jì)劃，CT掃描應(yīng)根據(jù)腫瘤位置，常見的前上縱隔腫物可考慮頭頸肩網(wǎng)罩固定，雙手置于體側(cè)；若病變頭腳跨度廣，可采用手臂上抬置于額部的治療體位，并用體膜固定。鼓勵(lì)對(duì)靶區(qū)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行模擬，靶區(qū)運(yùn)動(dòng)應(yīng)依據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南（非小細(xì)胞肺癌）中的放射治療原則進(jìn)行處理。放療應(yīng)采用三維適形放療技術(shù)以減少對(duì)周圍正常組織的損傷（如心臟、肺、食管和脊髓）。調(diào)強(qiáng)放療（intensity modulated radiation therapy, IMRT）可以進(jìn)一步優(yōu)化放療劑量的分布并減少正常組織的輻射劑量。有研究顯示，與IMRT相比，質(zhì)子放療(proton beam therapy, PBT)可以改善放療劑量分布，從而更好地保護(hù)正常器官（肺、心臟、食管）。此外，PBT在局部控制和不良反應(yīng)方面均取得了良好的效果。基于此，在某些情況下可考慮使用PBT。 九、內(nèi)科治療1. 化療：Ⅲ期或Ⅳ期術(shù)后完全切除的胸腺瘤和胸腺癌，不推薦單純的術(shù)后輔助內(nèi)科化療，因?yàn)榇藭r(shí)術(shù)后單純化療無證據(jù)提示生存獲益，單純化療應(yīng)僅為不可手術(shù)切除和不可放療的轉(zhuǎn)移性(ⅣB期)胸腺瘤的推薦治療。因胸腺癌在手術(shù)不完全切除后存在較高的局部和全身復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)R1切除的Ⅱ～Ⅳ期胸腺癌患者，術(shù)后可考慮輔助化療，尤其是術(shù)前未經(jīng)誘導(dǎo)治療的患者。對(duì)于局部晚期(Ⅲ～ⅣA期)胸腺瘤（癌），如果根據(jù)影像學(xué)評(píng)估無法手術(shù)完全切除，應(yīng)在活檢明確病理后，先進(jìn)行誘導(dǎo)化療，繼而根據(jù)病灶轉(zhuǎn)歸情況決定后續(xù)手術(shù)或放療。胸腺瘤誘導(dǎo)化療方案尚未統(tǒng)一，但現(xiàn)有證據(jù)推薦順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案，包括CAP方案（環(huán)磷酰胺+多柔比星+順鉑）和EP方案（依托泊苷+順鉑）。對(duì)于胸腺癌患者，誘導(dǎo)治療也可選擇依托泊苷和鉑類為基礎(chǔ)的同步放化療。通常，2～4個(gè)周期誘導(dǎo)化療后重新進(jìn)行手術(shù)評(píng)估，若病灶可完全切除，推薦進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)于晚期或轉(zhuǎn)移性(ⅣB期)胸腺瘤（癌），應(yīng)行以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療。此時(shí)，化療的目的是通過縮小腫瘤緩解腫瘤相關(guān)癥狀，其是否可延長生存時(shí)間目前有待確定。因缺乏隨機(jī)對(duì)照研究數(shù)據(jù)，目前胸腺瘤（癌）的標(biāo)準(zhǔn)化療方案尚不確定。既往研究顯示，含蒽環(huán)類藥物及多藥聯(lián)合方案相較含依托泊苷方案改善了患者的腫瘤緩解率。CAP方案可作為胸腺瘤一線化療的首選方案，胸腺瘤其他一線治療方案包括CAP方案聯(lián)合潑尼松、順鉑+多柔比星+長春新堿+環(huán)磷酰胺、依托泊苷+順鉑和依托泊苷+異環(huán)磷酰胺+順鉑。胸腺癌一線化療首選紫杉醇+卡鉑。胸腺瘤（癌）的二線化療方案可選擇依托泊苷單藥、氟尿嘧啶+亞葉酸鈣、吉西他濱±卡培他濱、異環(huán)磷酰胺、奧曲肽±潑尼松、單藥培美曲塞、單藥紫杉醇等。胸腺上皮腫瘤的一線、二線全身治療方案詳見表4。胸腺上皮腫瘤常用的一線聯(lián)合化療方案見表5。胸腺瘤二線全身治療方案包括依托泊苷、依維莫司、氟尿嘧啶+四氫葉酸、吉西他濱±卡培他濱、異環(huán)磷酰胺、奧曲肽（包括長效奧曲肽）±強(qiáng)的松（需進(jìn)行核醫(yī)學(xué)掃描，以評(píng)估奧曲肽高攝取疾病）、培美曲塞、紫杉醇。胸腺癌二線全身治療方案包括依維莫司、氟尿嘧啶+四氫葉酸、吉西他濱±卡培他濱、侖伐替尼（該方案不良反應(yīng)發(fā)生率較高，可能需頻繁減量）、奧曲肽±強(qiáng)的松（需進(jìn)行核醫(yī)學(xué)掃描，以評(píng)估奧曲肽高攝取疾?。?、紫杉醇、帕博利珠單抗、培美曲塞、舒尼替尼，依托泊苷、異環(huán)磷酰胺在特定情況下有效。十、靶向治療胸腺瘤（癌）缺乏有效的靶向治療藥物，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有限，其療效預(yù)測標(biāo)志物及預(yù)后尚不明確?？筕EGFR/KIT/PDGFR多靶點(diǎn)口服酪氨酸激酶抑制劑舒尼替尼治療化療后復(fù)發(fā)的胸腺瘤（癌）的Ⅱ期臨床研究數(shù)據(jù)表明，經(jīng)舒尼替尼治療的16例胸腺瘤患者中，1例部分緩解(partial response, PR)，12例疾病穩(wěn)定(stable disease, SD)，3例疾病進(jìn)展(progressive disease, PD)，客觀有效率（objective response rate, ORR）為6%(1/16)，疾病控制率(disease control rate, DCR)為81%(13/16)，中位無進(jìn)展生存時(shí)間（progression-free survival, PFS）為8.5個(gè)月，中位OS為15.5個(gè)月，1年生存率為86%；而23例胸腺癌患者中6例PR，15例SD，2例PD；ORR為26%(6/23)，DCR為91%(21/23), 中位PFS為7.2個(gè)月，中位OS數(shù)據(jù)未達(dá)到，1年生存率為78%。舒尼替尼治療相關(guān)的最常見不良反應(yīng)為淋巴細(xì)胞減少、疲勞和口腔黏膜炎。mTOR抑制劑依維莫司治療既往含鉑化療失敗的50例胸腺瘤（癌）Ⅱ期臨床研究數(shù)據(jù)表明，在44例可評(píng)價(jià)療效的患者中，1例(胸腺癌)完全緩解 (complete response, CR)，5例PR(3例胸腺瘤，2例胸腺癌)，38例SD(27例胸腺瘤，11例胸腺癌)；DCR為88%(胸腺瘤93.8%，胸腺癌77.8%)，中位PFS為10.1個(gè)月(胸腺瘤16.6個(gè)月，胸腺癌5.6個(gè)月），中位OS為25.7個(gè)月(胸腺瘤數(shù)據(jù)未達(dá)到，胸腺癌14.7個(gè)月)。依維莫司治療的最常見不良反應(yīng)為胃炎、乏力、黏膜炎和肺炎。組蛋白去乙?；敢种苿?duì)胸腺腫瘤尤其是胸腺瘤具有一定治療作用。25例胸腺瘤患者接受貝利司他治療，2例PR，17例SD，5例PD，1例無法評(píng)估療效，ORR為8%，DCR為79%，中位PFS為11.4個(gè)月，至數(shù)據(jù)報(bào)告時(shí)，中位OS尚未達(dá)到(中位OS＞29.2個(gè)月），1年生存率為77%，2年生存率為66%。而16例胸腺癌患者中，8例SD，8例PD，ORR為0，DCR為50%，中位PFS為2.7個(gè)月，中位OS為12.4個(gè)月，1年生存率為55%，2年生存率為0。貝利司他治療胸腺瘤（癌）的主要不良反應(yīng)為QT間期延長，注射部位疼痛、淋巴細(xì)胞減少等。十一、免疫治療多項(xiàng)研究表明，胸腺腫瘤上皮細(xì)胞存在較高的程序性死亡受體配體1（programmed cell death-Ligand 1, PD-L1）表達(dá)，在胸腺瘤中PD-L1表達(dá)可達(dá)23%～68%，提示免疫檢查點(diǎn)抑制劑程序性死亡受體1（programmed cell death-1, PD-1）/PD-L1單抗治療胸腺瘤有一定的應(yīng)用前景。一項(xiàng)PD-L1單抗Avelumab治療晚期胸腺瘤的Ⅰ期臨床研究結(jié)果表明，7例復(fù)發(fā)性晚期胸腺瘤患者中，4例觀察到疾病緩解（其中2例確認(rèn)PR，2例為未經(jīng)確認(rèn)的PR），2例SD，1例PD，ORR為57.1%，緩解持續(xù)時(shí)間為4～17周，治療相關(guān)不良反應(yīng)多為1～2級(jí)，2～4級(jí)不良反應(yīng)主要為免疫系統(tǒng)不良反應(yīng)。一項(xiàng)抗PD-1抗體帕博利珠單抗治療含鉑化療失敗后胸腺瘤（癌）的Ⅱ期臨床研究表明，7例胸腺瘤患者經(jīng)治療后，2例達(dá)PR，5例SD，ORR為28.6%，DCR為100%，中位PFS為6.1個(gè)月，中位隨訪14.9個(gè)月，胸腺瘤組患者的中位OS尚未達(dá)到；而26例胸腺癌患者經(jīng)治療后，5例PR，14例SD，ORR為19.2%，DCR為73.1%，中位PFS為6.1個(gè)月，中位OS為14.5個(gè)月；3～4級(jí)免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)包括免疫相關(guān)性肝炎、心肌炎、甲狀腺炎、結(jié)腸炎、結(jié)膜炎和腎炎。14例PD-L1高表達(dá)（≥50%）患者中，5例治療達(dá)到了PR；而10例PD-L1低表達(dá)的患者未見PR，免疫治療不良反應(yīng)與PD-L1表達(dá)狀態(tài)無關(guān)。另一項(xiàng)帕博利珠單抗治療化療后進(jìn)展的胸腺癌單中心Ⅱ期研究表明，40例可評(píng)價(jià)療效的胸腺癌患者中，1例CR，8例PR，21例SD，總體ORR為22.5%；最常見的3～4級(jí)不良反應(yīng)為轉(zhuǎn)氨酶升高，6例患者（15%）出現(xiàn)了嚴(yán)重的自身免疫性不良反應(yīng)，其中包括2例心肌炎?？傮w而言，胸腺瘤（癌）中PD-L1高表達(dá)的患者接受免疫治療具有較好療效，但目前研究結(jié)果僅限于單藥免疫治療，需要開展更多免疫聯(lián)合治療的研究。此外，需密切關(guān)注胸腺瘤（癌）免疫治療過程中的免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)，尤其存在自身免疫綜合征的患者，接受免疫治療前需衡量獲益與治療的風(fēng)險(xiǎn)。PD-L1表達(dá)可能是抗PD-1/PD-L1單抗治療胸腺瘤（癌）的療效預(yù)測標(biāo)志物，未來仍需大樣本研究來證實(shí)以及探索其他的療效預(yù)測標(biāo)志物。2021年05月06日9953
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