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王常祿副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 放療科 2020年6月份發(fā)表在醫(yī)學權(quán)威期刊《柳葉刀》上關(guān)于樂伐替尼（也叫倫伐替尼）治療晚期胸腺癌的研究，這里簡單介紹一下這項研究的發(fā)現(xiàn)。 樂伐替尼的作用原理如上圖所示，之前獲批用于治療甲狀腺癌和肝癌，從2017年4月到2018年2月，日本開展了一項前瞻性多中心研究，探索樂伐替尼對常規(guī)化療失敗的晚期胸腺癌的療效。一共入組了42例患者，服藥后共有16（38%）例患者腫瘤體積縮小超過30%，也就是臨床上所謂的部分緩解PR。另外24（57%）例患者服藥后病灶保存穩(wěn)定。平均疾病控制時間為9.3個月，如下圖所示。 服藥后出現(xiàn)常見的2度以上副反應，依次為高血壓（約88%）、血小板下降（約52%）、腹瀉（約50%）、手足關(guān)節(jié)綜合癥（約69%）。 總之，對于化療后失敗的晚期胸腺癌患者，樂伐替尼可以作為一個有效的治療選擇。2021年05月06日
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谷志濤副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 胸外科 胸腺腫瘤微創(chuàng)切除手術(shù)的基本原則與質(zhì)量控制谷志濤，方文濤上海交通大學附屬胸科醫(yī)院胸外科谷志濤上海交通大學附屬胸科醫(yī)院胸外科通訊作者：方文濤，e-mail:vwtfang12@shchest.org目前手術(shù)仍然是胸腺腫瘤最重要的治療方式，公認根治性切除與腫瘤分期及組織學類型并列為胸腺腫瘤的三大預后因素(1)。經(jīng)胸骨正中切口是胸腺腫瘤手術(shù)操作的經(jīng)典徑路，手術(shù)目的在于完整切除腫瘤及胸腺組織，并且進行徹底的探查排除可能存在的播散病灶。上世紀90年代開始，電視輔助胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）開始應用于胸腺腫瘤的手術(shù)切除(2)，近年來隨著VATS、機器人輔助手術(shù)等微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷進步，微創(chuàng)手術(shù)在胸腺腫瘤手術(shù)中的應用得到極大的關(guān)注和推廣(3)。以VATS為代表的微創(chuàng)手術(shù)的安全性已有大量臨床研究予以證實，并且與胸骨正中劈開等開放術(shù)式相比，胸腺腫瘤的微創(chuàng)切除手術(shù)創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復更快(4-6)，而且近2年以來，包括國際胸腺腫瘤協(xié)會（International Thymic Malignancy Interest Group, ITMIG）、中國胸腺腫瘤協(xié)作組（Chinese Allience for Research in Thymomas, ChART）、日本胸腺腫瘤聯(lián)盟（Japanese Association of the Research on the Thymus，JART）在內(nèi)的國際性或地區(qū)性合作組織通過大病例組回顧性研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)胸腺切除術(shù)與開放手術(shù)具有相似的腫瘤學治療效果(7-9)，進一步證實了微創(chuàng)胸腺腫瘤切除手術(shù)的可行性。但是，因為胸腺腫瘤的發(fā)病率較低，區(qū)域內(nèi)醫(yī)生診治經(jīng)驗并不均衡，微創(chuàng)手術(shù)中仍有許多值得注意的問題需要探討，特別是近年來臨床上觀察到胸腺腫瘤微創(chuàng)切除術(shù)后胸膜腔播散的發(fā)生率有增多的趨勢，微創(chuàng)切除術(shù)的規(guī)范化操作更加應當引起重視。本文擬就胸腺腫瘤微創(chuàng)手術(shù)的概念、手術(shù)中采取的策略以及必須遵循的原則等方面加以論述，以便于在不同的臨床診治中心之間達到同樣的質(zhì)量控制，更好的進行中心之間的合作和數(shù)據(jù)共享，從而達到客觀、恰當?shù)脑u估微創(chuàng)手術(shù)效果的目的。-質(zhì)控建議：胸腺腫瘤惡性程度相對較低，極有可能通過根治性手術(shù)切除獲得治愈。標準的胸腺腫瘤微創(chuàng)手術(shù)必須遵循與開放手術(shù)相同的外科學和腫瘤學原則，其質(zhì)量決定了是否可以客觀的評價微創(chuàng)手術(shù)的治療效果。1.微創(chuàng)胸腺手術(shù)的定義廣義的微創(chuàng)胸腺切除術(shù)指任何不進行胸骨切開術(shù)（包括部分胸骨切開術(shù)）或者帶有肋骨撐開的開胸術(shù)達到腫瘤完整切除的手術(shù)方式。胸腺的微創(chuàng)切除包括多種手術(shù)方法，如頸部切口、胸腔鏡手術(shù)以及機器人手術(shù)(10)。盡管經(jīng)頸部切口直視下切除胸腺具有創(chuàng)傷更小的優(yōu)勢，但是其應用具有一定局限性，僅適用于腫瘤較小且位置偏高時采用，不能適用于大部分的胸腺腫瘤手術(shù)，因此目前臨床上最常采用的胸腺腫瘤微創(chuàng)手術(shù)為胸腔鏡手術(shù)以及機器人手術(shù)，顯著特點是均通過顯示器觀察手術(shù)視野。-質(zhì)控建議：胸腺腫瘤的微創(chuàng)手術(shù)不應進行任何形式的胸骨切開或肋骨撐開，且應通過顯示器觀察手術(shù)視野。2.微創(chuàng)手術(shù)原則目前認為所有胸腺腫瘤都具有惡性潛能，即使包膜完整的I期腫瘤術(shù)后也有復發(fā)可能，普遍認為惡性程度較低的A型胸腺瘤也可存在復發(fā)轉(zhuǎn)移的風險(11)，因此，無論是開放手術(shù)還是微創(chuàng)手術(shù)，均要求遵循惡性腫瘤的外科切除原則。術(shù)中不應該鉗夾或擠壓腫瘤，因為這樣會破壞瘤體并增加胸膜播散的風險，應通過牽拉腫瘤周圍的組織達到暴露的目的。胸腺腫瘤不應該與胸腺分開獨立切除，標準的術(shù)式應該是整塊切除包括腫瘤在內(nèi)的正常胸腺，且在任何時間點盡量避免暴露腫瘤。一旦標本被完整切除，在放入取出袋之前應避免標本在縱隔器官表面或胸膜表面的牽拉移動，從而降低種植轉(zhuǎn)移的幾率。如果腫瘤突入胸膜腔或術(shù)中懷疑有縱隔胸膜受侵，就有出現(xiàn)胸膜腔播散的可能，手術(shù)時應該仔細檢查整個胸膜腔來尋找可能的壁層和臟層胸膜播散，如果發(fā)現(xiàn)播散病灶應該進行相應切除或活檢。-質(zhì)控建議：胸腺腫瘤的手術(shù)均應遵循惡性腫瘤的外科切除原則，采用No-touch的手術(shù)操作技術(shù)，完整切除腫瘤及胸腺。3.手術(shù)指征的選擇胸腺腫瘤第8版UICC/AJCC TNM分期自2017年開始應用(12)，與之前廣泛采用的Masaoka-Koga分期相比，新版的UICC/AJCC TNM分期根據(jù)腫瘤外侵程度對預后的影響對T分類進行了重新分層，同時兼顧了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、胸膜腔播散、遠處轉(zhuǎn)移對預后影響差異（表1）。目前，微創(chuàng)胸腺手術(shù)主要被用于早期腫瘤的外科治療，即UICC I期或與之相對應的Masaoka-Koga I-II期腫瘤，絕大多數(shù)關(guān)于微創(chuàng)胸腺切除安全性及可行性的臨床研究也是基于這一分期的腫瘤患者(3)。但是，從外科技術(shù)來看侵犯心包局部或鄰近肺組織局限性受侵的部分UICC II-IIIa期腫瘤腔鏡下切除并不困難，同樣可以達到和開放手術(shù)相似的切除徹底程度(13)，因此，在微創(chuàng)技術(shù)較為成熟的大的臨床中心，對于此期患者可以嘗試進行微創(chuàng)胸腺手術(shù)。無論是在Masaoka-Koga分期還是第8版UICC/AJCC TNM分期中，腫瘤大小均沒有被列為影響分期的因素。具體多大直徑的胸腺腫瘤適合微創(chuàng)手術(shù)切除，目前仍無共識(14)。既往多數(shù)研究將直徑＞5cm的胸腺腫瘤定義為“大”腫瘤，并且認為直徑5cm的胸腺腫瘤采用微創(chuàng)手術(shù)徑路是安全可行的(15)。但是隨之手術(shù)操作技巧的提高，有研究顯示即使在直徑＞5cm的胸腺腫瘤中，造成術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸的主要原因是腫瘤侵犯大血管，而不是腫瘤大小，并且與開放手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)可以獲得相近的腫瘤學效果(16)。因此，相比腫瘤的外侵程度，腫瘤大小不是影響手術(shù)徑路選擇的主要因素。但是，需要注意的是，受限于縱隔區(qū)域的狹小，腫瘤直徑越大，微創(chuàng)手術(shù)操作難度越大，同時增加術(shù)中腫瘤胸膜腔播散的風險，所以當采用微創(chuàng)胸腺手術(shù)切除直徑＞5cm的胸腺腫瘤時，需要嚴格遵守微創(chuàng)手術(shù)原則，如有操作困難或腫瘤破損的風險，應毫不猶豫轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。相反，腫瘤的組織學類型并非選擇手術(shù)徑路的限制性因素，況且絕大多數(shù)早期腫瘤術(shù)前無法明確組織學類型診斷。盡管ITMIG(7)和JART(6)的回顧性研究中并未包含胸腺癌，但ChART(8)的多中心配比研究表明只要能保證根治性切除，早期胸腺癌并非微創(chuàng)手術(shù)的禁忌癥。表 1第8版UICC/AJCC TNM分期與Masaoka-koga分期對照。-質(zhì)控建議：微創(chuàng)胸腺手術(shù)主要適用于UICC I期腫瘤的外科治療，UICC II-IIIa期腫瘤可在微創(chuàng)技術(shù)成熟的中心嘗試進行。4.微創(chuàng)手術(shù)切口、手術(shù)體位及手術(shù)野的暴露胸腔鏡及機器人手術(shù)通常使用的手術(shù)徑路包括經(jīng)右側(cè)胸腔或左側(cè)胸腔、右側(cè)+左側(cè)胸腔、右側(cè)胸腔+頸部、左側(cè)胸腔+頸部、劍突下頸部入路(17)。手術(shù)入路的選擇應遵循外科學、腫瘤學原則，當腫瘤偏向一側(cè)胸腔時，建議選擇經(jīng)同側(cè)胸腔入路，一方面是為了確保手術(shù)安全的外科學目的，另一方面是為了充分暴露病灶、明確其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，并探查同側(cè)胸膜腔有無隱匿的播散病灶；當腫瘤位置居中時，可選擇外科醫(yī)生最為熟悉的一側(cè)手術(shù)徑路以增加手術(shù)的安全性。一般來講，經(jīng)左側(cè)胸腔的手術(shù)可以清楚暴露左側(cè)膈神經(jīng)及胸腺左下極，而對于右側(cè)膈神經(jīng)及右下極的暴露較為困難，另外因為左側(cè)心臟的遮擋，當病人因肥胖或身材矮小導致胸腔較小時，左側(cè)胸腔手術(shù)視野欠佳；經(jīng)右側(cè)胸腔的手術(shù)可以清楚暴露右側(cè)膈神經(jīng)及胸腺右下極，而對于左側(cè)膈神經(jīng)、左上極、左下極的暴露較為困難；劍突下入路手術(shù)可以清楚暴露雙側(cè)膈神經(jīng)、雙側(cè)上極，但是術(shù)中需要打開雙側(cè)胸膜腔，且暴露雙側(cè)下極較為困難，對于合并重癥肌無力需要徹底清掃前縱隔脂肪的病例需謹慎使用。因此，外科醫(yī)生應熟練掌握各種手術(shù)徑路，根據(jù)患者和腫瘤病灶的特點選擇最為恰當?shù)娜肼贰?手術(shù)切口的數(shù)量、大小及位置根據(jù)術(shù)者的手術(shù)習慣制定，應在手術(shù)記錄中予以記錄。經(jīng)一側(cè)胸腔手術(shù)的體位多采用術(shù)側(cè)墊高30～45的前外體位，劍突下入路的手術(shù)多采用平臥體位。手術(shù)過程中為了增加前縱隔區(qū)域的操作空間，常采用抬舉胸骨或下壓縱隔結(jié)構(gòu)兩種方式。抬舉胸骨一般采用各種胸骨拉鉤提拉胸骨；下壓縱隔結(jié)構(gòu)可采用人工CO2氣胸或通過器械按壓胸腺完成。人工CO2氣胸的壓力一般設(shè)置在6-10cmH2O，可根據(jù)術(shù)中患者血壓監(jiān)測調(diào)整壓力設(shè)置。-質(zhì)控建議：外科醫(yī)生應熟練掌握各種手術(shù)徑路，根據(jù)患者和腫瘤病灶的特點選擇最為恰當?shù)娜肼?，并詳細記錄手術(shù)切口的數(shù)量、位置及大小，手術(shù)體位的擺放以及手術(shù)中縱隔區(qū)域的暴露方法。5.胸腺腫瘤的手術(shù)切除范圍胸腺對于成年人來說已經(jīng)基本喪失了原有的免疫功能，切除胸腺不會造成患者的功能損失，因此經(jīng)典的胸腺腫瘤手術(shù)切除范圍是包括腫瘤在內(nèi)的全胸腺切除。隨著微創(chuàng)胸腺手術(shù)的開展，這一觀念開始受到挑戰(zhàn)，目前的胸腔鏡、機器人等微創(chuàng)手術(shù)大多經(jīng)一側(cè)胸腔入路（劍突下入路除外），與經(jīng)典的正中胸骨切開入路相比，此種入路對于暴露胸腺上極和對側(cè)胸腺有一定困難，雖然在腔鏡視野和器械的幫助下可以達到和正中切口相似的切除范圍，但同樣存在一定的操作難度和無名靜脈意外損傷造成出血和中轉(zhuǎn)的風險。雖然近年來有報道腔鏡下行部分胸腺切除可能獲得與全胸腺切除相似的效果，但這些研究都是單中心小病例組報道,且隨訪時間較短，對于相對惡性程度較低的胸腺瘤而言難以證實部分胸腺切除的腫瘤學效果(18-20)。中國胸腺腫瘤研究協(xié)作組的一項多中心回顧性研究顯示對于Masaoka-Koga I期腫瘤胸腺切除與胸腺部分切除兩組的復發(fā)率沒有統(tǒng)計學差異（3.2% vs. 1.4%），但是在Masaoka-Koga II期患者中胸腺部分切除后的復發(fā)率顯著高于全胸腺切除（14.5% vs. 2.9%, p=0.001）(21)。鑒于Masaoka-Koga I期（包膜完整）和II期腫瘤（顯微鏡下包膜浸潤或縱隔脂肪局部侵犯）無論是術(shù)前影像學檢查還是術(shù)中肉眼觀察均無法區(qū)別，加之胸腺腫瘤還是存在多原發(fā)或多病灶的可能性，所以以目前的證據(jù)來看無論開放還是微創(chuàng)手術(shù)均應遵循外科學解剖切除和腫瘤學根治性切除的原則，推薦行全胸腺切除以保證手術(shù)治療的效果。對于合并重癥肌無力（Myasthenia Gravis，MG）的胸腺腫瘤患者，手術(shù)是首選治療，不僅切除了腫瘤，同時也對MG癥狀有緩解及改善作用(22)。對于沒有重癥肌無力的患者行完整的胸腺切除術(shù)即可，而對合并有重癥肌無力的患者應該進行擴大的胸腺切除術(shù)，即在行完整胸腺切除的同時切除鄰近的雙側(cè)縱隔胸膜、縱隔和心包周圍的脂肪組織、以及主肺動脈窗脂肪組織。一些醫(yī)生認為超根治胸腺切除術(shù)還應該包括在胸骨上提下進行頸部清掃(17)。若腫瘤侵犯周圍肺、大血管、心包等器官，術(shù)中需要將侵犯組織一并完整切除。在患者功能允許的情況下一側(cè)膈神經(jīng)受累可予以切除，若雙側(cè)膈神經(jīng)均已受累則至少應予以保留一側(cè)，避免術(shù)后發(fā)生嚴重并發(fā)癥。-質(zhì)控建議：目前為止對所有胸腺腫瘤仍推薦行全胸腺切除，有重癥肌無力的患者應該進行擴大的胸腺切除術(shù)。6.淋巴結(jié)的處理以往普遍認為胸腺腫瘤很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故手術(shù)切除時很少提及淋巴結(jié)清掃或采樣，但近年來淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的問題得到越來越多的重視。目前最為廣泛接受的胸腺腫瘤分期體系為Masaoka-Koga分期，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移被籠統(tǒng)地歸入IVb期，與遠處臟器轉(zhuǎn)移相同；而第8版UICC/AJCC分期在采用TNM分期、將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與遠處轉(zhuǎn)移進行區(qū)分的同時提出了對應胸腺腫瘤的淋巴結(jié)分區(qū)，并據(jù)此將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移劃分為N0-2（N0-無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N1-前縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N2-深縱隔及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）(23)。近年來的研究表明淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率根據(jù)胸腺腫瘤的組織學類型和局部進展程度而不同(24-29)，日本胸腺瘤研究會（JART）回顧性分析1320 胸腺腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，發(fā)現(xiàn)胸腺瘤中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為1.8%，胸腺癌為27%，胸腺類癌中多達28%(24)?；诿绹鳶EER數(shù)據(jù)庫的兩項研究，選擇術(shù)中最少摘除一枚淋巴結(jié)的胸腺腫瘤的患者，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為13.3%，而胸腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為33.5%，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤高達62.3%(25,26)。Park等對201例胸腺腫瘤中131例進行淋巴結(jié)清掃，其中胸腺瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為5.1%，而胸腺癌中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為25%(27)。ChART一項回顧性多中心臨床研究發(fā)現(xiàn)，胸腺瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅為0.5%，胸腺癌為7.6%，胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤為16.7%，并且胸腺腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與預后密切相關(guān)(28)。ChART進行的前瞻性多中心臨床觀察研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過有計劃的淋巴結(jié)采樣或清掃，胸腺瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率提高為2.1%（5/238）、胸腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率提高為25%（6/24），而胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤則高達50%（4/8）， 并且隨著腫瘤T分期的提高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率增加(29)。由于各文獻有關(guān)胸腺瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究程度不盡相同，得出的結(jié)果也頗為混亂，胸腺腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的真實發(fā)生率目前并不清楚，受數(shù)據(jù)庫的影響極大。因此，ITMIG推薦胸腺切除術(shù)中切除任何可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；對于Masaoka-KogaⅠ期和Ⅱ期胸腺瘤，推薦行鄰近和前縱隔淋巴結(jié)清掃；對于Masaoka-KogaⅢ期胸腺瘤，推薦行系統(tǒng)性的前縱隔淋巴結(jié)清掃和對胸內(nèi)特定部位系統(tǒng)性淋巴結(jié)采樣，如氣管旁、主肺動脈窗、隆突下等部位；對于胸腺癌，如果術(shù)前懷疑或明確有前縱隔、胸腔內(nèi)、鎖骨上和下頸部淋巴結(jié)等部位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，至少應行系統(tǒng)性淋巴結(jié)采樣(30)。微創(chuàng)手術(shù)中淋巴結(jié)的清掃策略同樣應當遵循開放手術(shù)的標準，對于任何鄰近的前縱隔的淋巴結(jié)或可疑的淋巴結(jié)都應該常規(guī)清掃，對分期較晚者需要廣泛的淋巴結(jié)評估，即對胸內(nèi)部位的淋巴結(jié)進行系統(tǒng)性采樣或清掃（即肺門、氣管旁、主動脈肺動脈窗）。事實上，標準的全胸腺切除過程中已包括前縱隔淋巴結(jié)的切除，外科醫(yī)生應在處理標本時將相應部分淋巴結(jié)單獨標記并送檢。-質(zhì)控建議：胸腺腫瘤微創(chuàng)手術(shù)中應對任何鄰近的前縱隔的淋巴結(jié)或可疑的淋巴結(jié)進行常規(guī)清掃，對分期較晚或疑為胸腺癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤者進行廣泛的淋巴結(jié)評估，即對胸內(nèi)部位的淋巴結(jié)進行系統(tǒng)性采樣或清掃。7.中轉(zhuǎn)開胸的適應癥微創(chuàng)胸腺手術(shù)目前主要被用于早期腫瘤（UICC I期）的外科治療，但從外科技術(shù)來看心包局部受侵或鄰近肺組織局限性受侵的部分UICC II-IIIa期腫瘤，腔鏡下切除并不困難，同樣可以達到和開放手術(shù)相似的切除徹底程度(14)。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷進步，腫瘤侵犯膈神經(jīng)、無名靜脈或上腔靜脈也有可能在微創(chuàng)下實現(xiàn)根治性切除。微創(chuàng)胸腺手術(shù)中最大的風險在于無名靜脈等大血管的意外損傷出血，亦有在擴大縱隔脂肪清掃過程中發(fā)生膈肌穿孔的報道(31)，如不能及時控制建議及早中轉(zhuǎn)開放以保證手術(shù)安全；需要強調(diào)的是，在微創(chuàng)切除術(shù)中如遇任何腫瘤原因致使手術(shù)有可能無法達到R0切除時應遵照腫瘤學徹底切除的原則，毫不猶豫的中轉(zhuǎn)開胸，任何因腫瘤原因的中轉(zhuǎn)開胸不應視為微創(chuàng)手術(shù)的失敗，避免為微創(chuàng)而微創(chuàng)的誤區(qū)。-質(zhì)控建議：手術(shù)安全和腫瘤根治性切除是微創(chuàng)胸腺腫瘤切除術(shù)的第一要義。微創(chuàng)手術(shù)雖然可用于局部侵襲性胸腺腫瘤的治療，但是，當手術(shù)有可能達不到R0切除時應毫不猶豫的中轉(zhuǎn)開胸。8.標本的取出和術(shù)后標本的標記根治性切除是關(guān)系患者預后的最重要的獨立預后因素，同時手術(shù)切除的徹底性也關(guān)系到病理分期的準確性和術(shù)后輔助治療方式的選擇。因此，為了確定切除的徹底性，取出標本時應避免在取出袋內(nèi)分解腫瘤等破壞腫瘤完整性的取出方法。標本應該放置在取出袋內(nèi)從一個足夠大的切口取出，以免在拉出的過程中破壞胸腺瘤包膜或者周圍組織。如果標本直徑較小，可以采用延長手術(shù)切口的方法從肋間取出，如果標本直徑過大，可加做劍突下切口取出標本。為降低肋間神經(jīng)損傷、減少術(shù)后疼痛，應避免采用肋骨撐開器、肋骨切斷等擴大肋間隙的取出方法。對微創(chuàng)手術(shù)切除標本進行合理評估較開放手術(shù)困難，標本取出過程的可能會造成胸腺腫瘤的包膜與周圍脂肪組織分離的情況，因此外科醫(yī)生和病理醫(yī)生之間在腫瘤的大體標本上的交流評估以確定切除的完整性十分必要。對大體判斷沒有外侵的胸腺腫瘤進行完整切除時，推薦對鄰近心包、右側(cè)和左側(cè)縱隔胸膜的標本表面進行常規(guī)標記，以便于術(shù)后判斷切緣是否存在微小浸潤的可能；當對侵襲性腫瘤進行完整切除時，除推薦對鄰近心包、右側(cè)和左側(cè)縱隔胸膜的標本表面進行常規(guī)標記之外，還應標記切除的肺組織、膈神經(jīng)、無名靜脈等結(jié)構(gòu)，以便于增加術(shù)后分期的準確性(32)。-質(zhì)控建議：切除徹底性的判斷極為重要。取出標本時，應當避免破壞腫瘤的完整性。微創(chuàng)手術(shù)后標本的標識有助于判斷切緣及增加分期的準確性。9.總結(jié)基于胸腺腫瘤自身的生物學特性，微創(chuàng)手術(shù)需要遵循與開放手術(shù)相同的外科學徹底切除及腫瘤學“無瘤操作”的原則。隨著外科技術(shù)的不斷進步，在減少手術(shù)創(chuàng)傷、加快術(shù)后康復的同時，保證腫瘤學效果仍然是手術(shù)治療首要的目標。參考文獻：1.Wentao 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谷志濤副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 胸外科 術(shù)前準備（重要）1.嚴格呼吸功能鍛煉，每日至少深呼吸4次，15分鐘/次，以正常呼吸姿態(tài)，比平時呼吸多吸幾口氣，平穩(wěn)吸入后不屏氣，緩慢將氣體呼出，不刻意將氣體吐出，待全部氣體呼出后再做下一輪吸氣動作；肥胖患者訓練腹式呼吸，平臥于床上，手掌置于腹部，吸氣時腹部凸起，呼氣時腹部凹陷，整個過程平穩(wěn)、緩慢。2.登樓及平地快走訓練，每日4次，每次6-9樓層，途中如覺疲憊可分次休息完成。3.嚴格戒煙2-4周，吸煙者術(shù)前霧化、噴霧等呼吸道準備。每日霧化后痰液稀薄，易于咳出，可集中于霧化后多做咳嗽動作；使用噴霧時嘴巴緊含噴口，先深呼氣動作，再緩慢深吸一口氣，在吸氣過程中按下噴霧按鈕，使藥物吸入氣管中，才能發(fā)揮藥物效果。4.應當主動向醫(yī)生提供目前服用藥物名稱。特別是抗血小板藥物，如阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛、阿西單抗和替羅非班等。抗凝血藥，如低分子肝素，華法令，阿哌沙班、利伐沙班、依杜沙班、達比加群等。這些藥物會增加術(shù)中或術(shù)后出血風險，往往在術(shù)前需要停藥一段時間。對患有高血壓，糖尿病等疾病的患者應當告知醫(yī)生目前使用藥物的名稱、劑量和治療效果，通常醫(yī)生會建議患者停止使用原有藥物，并在入院檢測患者血糖、血壓等因素后對使用藥物做出適當?shù)恼{(diào)整。5.如有重癥肌無力，患者需按醫(yī)囑、按時服用膽堿酯酶抑制劑或糖皮質(zhì)激素，不可自行改變服藥的劑量和時間。6.術(shù)前一天停止登樓訓練，以休息為主，可平地走路活動。術(shù)前晚正常飲食，放松心態(tài)，必要時可服用安眠藥助眠，有助手術(shù)日獲得最佳休息狀態(tài)。手術(shù)日早晨根據(jù)手術(shù)時間分別禁食、飲水、飲用豆?jié){、進食早晨等不同飲食，因人制宜，手術(shù)組醫(yī)生會于術(shù)前晚告知家屬準備。2021年05月02日1890
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于磊主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 胸外科 胸腺腫瘤發(fā)病率近些年呈明顯上升趨勢。為了向廣大群眾普及胸腺腫瘤相關(guān)診治知識，《健康報》大篇幅刊登了北京同仁醫(yī)院胸外科在胸腺腫瘤手術(shù)治療方面地經(jīng)驗，并由北京同仁醫(yī)院胸外科余振博士撰寫完成（圖1）。這篇文章生動地、科學地將胸腺腫瘤的診治中的一些問題逐一闡釋清楚。希望廣大病友能夠真正了解胸腺腫瘤有效治療方法。圖1.《健康報》大篇幅刊登了北京同仁醫(yī)院胸外科在胸腺腫瘤手術(shù)治療方面地經(jīng)驗，并由余振博士撰寫完成。隨著我國醫(yī)療技術(shù)的迅速發(fā)展，影像診斷技術(shù)的迭代更新，一種發(fā)病率不高但絕不少見的腫瘤——胸腺瘤，開始逐漸被大多數(shù)患者所了解，?？漆t(yī)生對胸腺瘤的診治經(jīng)驗也越來越豐富。以前認為位于縱隔大血管區(qū)無法拆除的“炸彈”，現(xiàn)在已經(jīng)能夠通過手術(shù)有效切除，或者通過局部放療、全身化療在一定程度上控制病情進展。許多罹患胸腺瘤的患者都提出疑問：胸腺瘤是直接手術(shù)，還是選擇放化療呢？胸腺瘤都需要開胸手術(shù)嗎？什么樣的胸腺瘤可以微創(chuàng)手術(shù)呢？手術(shù)的治療效果和放化療比較起來有優(yōu)勢嗎？尤其是侵犯大血管的胸腺瘤，還有手術(shù)機會嗎？預后怎么樣呢？胸腺瘤是直接手術(shù)，還是選擇放化療呢？手術(shù)切除是胸腺腫瘤最重要的治療方式，國際上學者們公認根治性切除、腫瘤分期、組織學類型并列為胸腺腫瘤的三大預后因素。經(jīng)胸骨正中切口是胸腺腫瘤手術(shù)操作的經(jīng)典徑路，近20年，胸腔鏡胸腺腫瘤切除手術(shù)技術(shù)不斷完善，療效也非常確切。手術(shù)目的在于完整切除腫瘤及胸腺組織，并且進行徹底的探查排除可能存在的播散病灶。手術(shù)是治療胸腺瘤的主要手段，預后主要由診斷時分期和腫瘤切除的完整性決定。對不可切除和轉(zhuǎn)移的胸腺腫瘤，化療是主要治療手段，進展期胸腺腫瘤對于全身化療和局部放射放療效果欠佳，北京同仁醫(yī)院胸外科于磊教授主持的一項胸腺腫瘤化療敏感程度評價的研究中發(fā)現(xiàn)，在目前國內(nèi)外臨床研究中報道的11種對胸腺腫瘤可能有效的化療藥中，盡管胸腺惡性腫瘤對表阿霉素（EPI）的敏感性最高，僅為16%，而胸腺惡性腫瘤對力比泰（alimta）的敏感性最低（Thorac Cancer. 2020; 11(5):1160–1169.）。什么樣的胸腺瘤可以微創(chuàng)手術(shù)呢？20世紀90年代，電視輔助胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）開始應用于胸腺腫瘤的手術(shù)切除，近年來隨著VATS、機器人輔助手術(shù)等微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷進步，微創(chuàng)手術(shù)在胸腺腫瘤手術(shù)中的應用得到極大的關(guān)注和推廣。以VATS為代表的微創(chuàng)手術(shù)的安全性已有大量臨床研究予以證實，并且與胸骨正中劈開等開放術(shù)式相比，胸腺腫瘤的微創(chuàng)切除手術(shù)創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復更快。近幾年來，包括國際胸腺腫瘤協(xié)會（International Thymic Malignancy Interest Group，ITMIG）、中國胸腺腫瘤協(xié)作組（Chinese Allience for Research in Thymomas，ChART）、日本胸腺腫瘤聯(lián)盟（Japanese Association of the Research on the Thymus，JART）以及我們建立的首都醫(yī)科大學重癥肌無力（胸腺瘤）中心在內(nèi)的國際性或地區(qū)性合作組織通過大病例組回顧性研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)胸腺切除術(shù)與開放手術(shù)具有相似的腫瘤學治療效果，進一步證實了微創(chuàng)胸腺腫瘤切除手術(shù)的可行性。胸腺腫瘤第8版國際抗癌聯(lián)盟（UICC）/美國腫瘤聯(lián)合會（AJCC）TNM分期自2017年開始應用，與之前廣泛采用的Masaoka-Koga分期相比，新版的 UICC/AJCC TNM分期根據(jù)腫瘤外侵程度對預后的影響對T分類進行了重新分層，同時兼顧了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、在胸膜腔播散、遠處轉(zhuǎn)移對預后影響差異（表 1）。目前，微創(chuàng)胸腺手術(shù)主要被用于早期腫瘤的外科治療，即UICC Ⅰ期或與之相對應的Masaoka-KogaⅠ～Ⅱ期腫瘤，絕大多數(shù)關(guān)于微創(chuàng)胸腺切除安全性及可行性的臨床研究也是基于這一分期的腫瘤患者。但是，從外科技術(shù)來看侵犯心包局部或鄰近肺組織局限性受侵的部分UICC Ⅱ～Ⅲa期腫瘤腔鏡下切除并不困難，同樣可以達到和開放手術(shù)相似的切除徹底程度，因此，在微創(chuàng)技術(shù)較為成熟的大的臨床中心，對于此期患者可以進行微創(chuàng)胸腺手術(shù)。 表1. 第8版UICC/AJCC TNM分期與Masaoka-Koga分期對照無論是在Masaoka-Koga分期還是第8版UICC/AJCC TNM分期中，腫瘤大小均沒有被列為影響分期的因素。具體多大直徑的胸腺腫瘤適合微創(chuàng)手術(shù)切除，目前仍無共識。既往多數(shù)研究將直徑>5cm的胸腺腫瘤定義為“大”腫瘤，并且認為直徑≤5cm的胸腺腫瘤采用微創(chuàng)手術(shù)徑路是安全可行的。但是隨著手術(shù)操作技巧的提高，有研究顯示即使在直徑>5cm的胸腺腫瘤中，造成術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸的主要原因是腫瘤侵犯大血管，而不是腫瘤大小，并且與開放手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)可以獲得相近的腫瘤學效果。因此，相比腫瘤的外侵程度，腫瘤大小不是影響手術(shù)徑路選擇的主要因素。但是，需要注意的是，受限于縱隔區(qū)域的狹小，腫瘤直徑越大，微創(chuàng)手術(shù)操作難度越大，同時增加術(shù)中腫瘤胸膜腔播散的風險，所以當采用微創(chuàng)胸腺手術(shù)切除直徑>5cm的胸腺腫瘤時，需要嚴格遵守微創(chuàng)手術(shù)原則，如有操作困難或腫瘤破損的風險，應毫不猶豫轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。相反，腫瘤的組織學類型并非選擇手術(shù)徑路的限制性因素，況且絕大多數(shù)早期腫瘤術(shù)前無法明確組織學類型診斷。我們中心以往研究表明只要能保證根治性切除，早期胸腺癌并非微創(chuàng)手術(shù)的禁忌證。北京同仁醫(yī)院胸外科接診一名26歲女性胸腺瘤患者，術(shù)前CT提示胸腺瘤侵犯無名靜脈（圖2），在充分的術(shù)前準備后仍然決定使用胸腔鏡進行單操作孔微創(chuàng)胸腺瘤切除+左無名靜脈成形術(shù)，徹底切除腫瘤（圖3）。而且術(shù)后隨訪沒有復發(fā)等征象（圖4），這表明侵襲性胸腺瘤并不是胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的絕對禁忌癥。圖2 術(shù)前胸部增強CT提示胸腺瘤侵犯無名靜脈圖3 術(shù)后病理結(jié)果：B2型胸腺瘤圖4 術(shù)后3年復查，結(jié)果正常侵犯大血管的胸腺瘤，還有手術(shù)機會嗎？對于III、1V期的侵襲性胸腺瘤，因解剖關(guān)系復雜，腫瘤常常侵犯上腔靜脈、無名靜脈、肺動脈等大血管，往往病情嚴重，手術(shù)風險極高，這種情況還有外科手術(shù)機會嗎？由于多數(shù)胸腺瘤對放、化療不敏感，尤其對巨大腫瘤，放、化療幾乎沒有作用。胸腺瘤惡性程度相對較低，手術(shù)切除仍然是最佳的治療方式，患者極有可能通過根治性手術(shù)切除獲得治愈。對于巨大胸腺瘤的患者，有些已經(jīng)出現(xiàn)上腔靜脈回流受阻和胸膜腔轉(zhuǎn)移，嚴重影響預后和生活質(zhì)量，這種情況下，在經(jīng)驗豐富的外科中心是可以施行手術(shù)治療的。胸骨正中切口入路尤其適用于III、1V期及伴有侵犯上腔靜脈、無名靜脈、肺動脈等大血管或周圍器官的胸腺瘤，該術(shù)式的術(shù)野暴露好，手術(shù)范圍大，有利于切除受累器官，如心包切除、氣管切除、血管置換，同時完全清掃縱隔內(nèi)異位胸腺；如果同時存在胸膜腔轉(zhuǎn)移，還可在手術(shù)中切除腫瘤后進行胸膜腔熱灌洗等治療。一名55歲男性胸腺瘤患者，術(shù)前CT提示胸腺瘤侵犯上腔靜脈及左右無名靜脈（圖5），在充分的術(shù)前準備，胸骨正中切口入路進行胸腺腫瘤切除+上腔靜脈及左右無名靜脈“Y”型人工血管置換（圖6,7），完整切除腫瘤。而且術(shù)后隨訪沒有復發(fā)等征象（圖7）。圖5.術(shù)前胸部增強CT提示胸腺瘤侵犯上腔靜脈及左右無名靜脈圖6.術(shù)后病理結(jié)果：B3型胸腺瘤圖7.術(shù)后3年復查，結(jié)果正?？傊?，手術(shù)切除是治療胸腺瘤的最重要的有效手段，一旦胸腺瘤診斷成立應盡快進行手術(shù)治療，以獲得滿意的療效；進展期胸腺腫瘤對于全身化療和局部放射放療效果欠佳。微創(chuàng)胸腺手術(shù)主要適用于UICCⅠ期腫瘤的外科治療，UICCⅡ～Ⅲa期腫瘤也可在微創(chuàng)技術(shù)成熟的中心嘗試進行；對于III、1V期及伴有侵犯上腔靜脈、無名靜脈、肺動脈等大血管或周圍器官的胸腺瘤，以胸骨正中切口入路方式為佳。2021年04月28日8423
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古衛(wèi)權(quán)主任醫(yī)師 佛山市第一人民醫(yī)院 胸外科 專家簡介：古衛(wèi)權(quán)，佛山市第一人民醫(yī)院胸外科主任，主任醫(yī)師，擅長胸腔、食管、肺、縱隔等普胸外科疾病的診治以及胸外傷的救治，特別對肺癌、食管癌、縱隔腫瘤等胸部腫瘤的診治以及自發(fā)性氣胸、重癥肌無力、胸廓畸形、胸腔積液、多汗癥等的診治具有豐富的臨床經(jīng)驗；熟練掌握各種肺、食管、縱隔、胸壁等普胸外科手術(shù)，尤其是電視胸腔鏡手術(shù)、電視縱隔鏡手術(shù)和乳腔鏡手術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)，具有豐富的臨床經(jīng)驗。胸腺瘤是最常見的縱膈腫瘤之一。了解胸腺瘤首先要知道胸腺是人體重要的免疫器官，位于胸骨柄后方的前縱隔上部，胸腺和其他器官一樣，都可能發(fā)生良性或惡性的腫瘤，最常見的就是胸腺瘤。1、什么是胸腺瘤？胸腺瘤是一組來源于不同胸腺上皮細胞縱膈腫瘤，是最常見的縱膈腫瘤之一。絕大數(shù)胸腺瘤位于前上縱膈的胸腺部位。極少數(shù)可以異位發(fā)生在后縱隔、下頸部、肺門周邊、胸膜或肺實質(zhì)內(nèi)。胸腺瘤患者中有10%-45%的患者中有重癥肌無力。重癥肌無力中有10%-30%的患者合并有胸腺瘤。胸腺瘤合并重癥肌無力是胸腺瘤預后不良的重要因素。2、胸腺瘤會有哪些癥狀表現(xiàn)呢？胸腺瘤較小的時候一般不會引起明顯的癥狀表現(xiàn)或者說是沒有癥狀，很多胸腺瘤患者是以眼部眼瞼無力而就診于眼科；另一癥狀就是午后開始渾身無力。隨病情的發(fā)展，瘤體長大到一定體積，可會壓迫到臨近的組織器官，這是患者會出現(xiàn)咳嗽、胸痛、胸悶、呼吸困難、聲音嘶啞。癥狀遷延時久，部分患者行X線檢查或某些患者在查體胸透或攝胸片時發(fā)現(xiàn)縱隔腫物陰影。被忽略診斷的胸腺瘤此時常生長到相當大體積。腫瘤生長到一定體積時，甚至會有壓迫無名靜脈或有上腔靜脈梗阻綜合征的表現(xiàn)。劇烈胸痛，短期內(nèi)癥狀迅速加重，嚴重刺激性咳嗽，胸腔積液所致呼吸困難，心包積液引起心慌氣短，周身關(guān)節(jié)骨骼疼痛，均提示惡性胸腺瘤的可能。再有胸腺瘤可能會伴有重癥肌無力，約占1/3的胸腺瘤并發(fā)重癥肌無力，重癥肌無力是一種自身免疫性疾病，患者會有眼皮下垂、全身無力、說話不清楚、吞咽困難、視物模糊等；胸腺瘤除了會合并有重癥肌無力外，還可能合并有單純紅細胞再生障礙性貧血、低球蛋白血癥、腎炎腎病綜合征等，合并某些綜合征這是胸腺瘤特有的表現(xiàn)。3、胸腺瘤確診后改如何治療呢？胸腺瘤明確診斷后，不論良性的還是惡性的胸腺瘤的治療主要以手術(shù)治療為主，一經(jīng)確診后建議根據(jù)情況及時手術(shù)切除。若不及時手術(shù)切除腫瘤會漸漸長大，會導致腫瘤壓迫鄰近組織器官產(chǎn)生明顯的癥狀；并且良性腫瘤也有惡變的可能。對于大多數(shù)胸腺瘤患者來說，預后還是比較好的。對于切除的惡性胸腺瘤可取病理活檢指導術(shù)后治療，部分切除者術(shù)后放射治療可緩解癥狀延長生存期，提高生活質(zhì)量。4、胸腺瘤可以微創(chuàng)手術(shù)嗎？答案是可以的，近些年來，隨著胸腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展及完善，胸腔鏡下行胸腺瘤擴大切除術(shù)已經(jīng)成為可能，且由于其具有的獨特優(yōu)勢，已經(jīng)成為目前治療胸腺瘤的主流方式。胸腔鏡手術(shù)治療胸腺瘤的指征：①臨床分期I或II期；②腫瘤直徑小于5厘米；③ 胸腺瘤局限于胸腺葉內(nèi)/未突破胸腺包膜；④ 腫瘤能夠從無名靜脈分離。5、與傳統(tǒng)治療方法相比，胸腔鏡手術(shù)具有哪些優(yōu)勢？既往根據(jù)腫瘤的大小和外侵程度可以選擇全部或部分經(jīng)胸骨正中切口、胸前外側(cè)切口、胸骨擴大切口、聯(lián)合胸前外側(cè)切口或做“T”型切口行胸腺切除術(shù)。傳統(tǒng)開放性“胸骨正中入路胸腺切除術(shù)”，會給患者在術(shù)后留下長約20cm疤痕，對人體創(chuàng)傷明顯；若采用傳統(tǒng)“經(jīng)胸入路胸腺瘤擴大切除術(shù)”，肋間神經(jīng)損傷又將帶來術(shù)后較劇烈疼痛。而采取全新的微創(chuàng)手術(shù)方式，即“胸腔鏡下胸腺擴大切除術(shù)”，能保證在腫瘤完整切除和清掃范圍的同時，很好地保留了雙側(cè)膈神經(jīng)、肋間神經(jīng)，保護患者呼吸功能，大大減少手術(shù)對肋間神經(jīng)、肌肉、血管等胸壁軟組織的損傷，顯著減輕患者術(shù)后疼痛，減少出血，縮短手術(shù)時間提高術(shù)后生活質(zhì)量，縮短住院時間。且切口一般僅有3.0cm，隱藏于腋下，能夠充分體現(xiàn)胸外科微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢。當出現(xiàn)劇烈胸痛，短期內(nèi)癥狀迅速加重時，要及時就醫(yī)檢查，排除惡性胸腺瘤或胸腺癌的可能。日常生活中應適量運動，增強自身免疫力；注意休息，避免過度勞累。保持良好的心態(tài)非常重要，要用積極的心態(tài)去面對疾病。早診斷、早治療才是此病防治的關(guān)鍵！2021年02月28日1073
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劉政呈副主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 胸外科-肺外科 化生型胸腺瘤（metaplastic thymoma，MT）是一類罕見的具有雙相分化特征的胸腺上皮性腫瘤，既往有多個不同名稱，如胸腺瘤伴假肉瘤樣間質(zhì)、雙相分化胸腺瘤、低級別化生性癌等。國內(nèi)外僅有數(shù)篇報道，該腫瘤具有相對特征的病理學表現(xiàn)，但臨床及影像學上無特異性表現(xiàn)，容易誤診，并且罕見遺傳學的研究。好發(fā)于成年人，平均年齡 50 歲，男女比例相當。 一般認為MT伴發(fā)重癥肌無力頻率很低，目前僅見2例報道了MT伴重癥肌無力。 MT 的發(fā)生機制目前有兩種觀點，一是認為梭形細胞根據(jù)其超微結(jié)構(gòu)特征提示其為反應性間質(zhì)成分，即為纖維母/肌纖維母細胞；二是Yoneda等認為上皮樣細胞和梭形細胞均為腫瘤性成分，梭形細胞成分是一種化生現(xiàn)象，即所謂的上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化。以往認為MT與A型或AB型胸腺瘤關(guān)系較密切，但新近的研究通過二代測序及多重PCR技術(shù)，發(fā)現(xiàn) MT 存在 6/6 YAP1‐MAML2 融合基因，這與伴有 GTF2I L424H 突變的 A 型或 AB 型胸腺瘤截然不同。 MT的影特異性影像學表現(xiàn)，治療方法以手術(shù)完全切除腫物或全胸腺切除為主，預后良好。MT屬于低度惡性腫瘤，臨床過程呈惰性，除了其溫和的形態(tài)學特點，還與腫瘤臨床分期（Masaoka 分期）早有關(guān)。目前已報道的病例中，約 75% Masaoka 分期為Ⅰ期，約 17% 為Ⅱ期，僅約 8% 為Ⅲ期。大多數(shù)預期生存時間很長，僅1例報道術(shù)后9個月出現(xiàn)腫瘤復發(fā)的情況。2021年02月20日2441
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范江主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 現(xiàn)如今的生活節(jié)奏很快，996和007已經(jīng)是當代年輕人的標配， 如果你突然發(fā)現(xiàn)有一天，自己有些胸悶，手腳還有些無力，你想和主管請個假在家休息休息，或者請一段時間的病假，那么很有可能再回來上班的時候，你的崗位就已經(jīng)有人取代了。 但是感覺到胸悶，渾身無力，就一定是我太“嬌氣”了么？ 也不一定，有一種病就有可能產(chǎn)生這樣的癥狀，只不過你很少會想想到去檢查。 這就是胸腺瘤所產(chǎn)生的，重癥肌無力癥狀。 胸腺瘤是什么？ 胸腺瘤起源于胸腺上皮組織，是前上縱隔最常見的腫瘤，人群發(fā)病率為0.17/100,000。文獻報道，約30%的胸腺瘤患者合并MG，而約20%的MG患者合并胸腺瘤。從2015年開始，世界衛(wèi)生組織（World health organization, WHO）的胸腺腫瘤分類中明確定義，不論分型分期，所有胸腺瘤都屬于惡性腫瘤。胸腺瘤的5年和10年無疾病生存期分別為84%和73%，復發(fā)率為16.9%。。 胸腺瘤就長在胸骨的后方，心臟的前方，如果大家看過鋼鐵俠的話，可以說就是鋼鐵俠的能量核心的部位。但是它在人幼年的時候能夠發(fā)揮免疫作用，但是人成年之后，胸腺通常會慢慢退化，也并不是發(fā)揮免疫功能的主要器官。但是這個東西如果發(fā)生增生也很討厭，會導致很多和自身免疫相關(guān)的疾病，其中一個就是重癥肌無力。是因為胸腺所產(chǎn)生的某種抗體，會和神經(jīng)肌肉接頭發(fā)生反應，導致他們無法接收到刺激信號。 重癥肌無力未必有胸腺瘤，胸腺瘤也未必有重癥肌無力癥狀 重癥肌無力和胸腺瘤這兩件事情，是大概率相伴隨的，但是兩者也可以不同時存在。只不過，在存在胸腺瘤的患者當中，重癥肌無力的比例更高，在重癥肌無力的患者當中，大部分能夠發(fā)現(xiàn)胸腺瘤的存在，而切除了胸腺瘤，就有可能緩解重癥肌無力的癥狀 所以很多朋友如果近期有胸悶和手腳無力，眼皮抬不起來的癥狀（我好像現(xiàn)在就有），那么請你也不要大意了，可以來醫(yī)院做一個普通的胸部CT，就能看出到底有沒有問題了（如果沒有的話，那就確實是太辛苦了……） 胸腺瘤能治療嗎？ 當然可以，一般的胸腺瘤只需要通過微創(chuàng)手術(shù)，1-2個小時就可以切除干凈，如果存在肌無力的癥狀，通過完整的胸腺切除也能夠緩解甚至治愈。 但是前提是，必須要完整切除。 我們碰到了許多做了胸腺瘤手術(shù)后復發(fā)的，也見過很多重癥肌無力的患者術(shù)后復發(fā)的，大多是當時選擇了常規(guī)的胸腔鏡手術(shù)，并沒有把雙側(cè)的胸腺切除干凈，這樣的復發(fā)風險是非常高的。所以胸腺手術(shù)，也需要外科醫(yī)生非常良心的操作，才能讓患者真正地告別這個疾病。2021年02月09日5280
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陳振光主任醫(yī)師 中山一院 胸外科 “陳教授好！我這次體檢發(fā)現(xiàn)胸腺上長了一個結(jié)節(jié)，這個胸腺結(jié)節(jié)有分良性和惡性嗎？”“有的，胸腺結(jié)節(jié)有分良性和惡性，臨床上胸腺結(jié)節(jié)中70%左右是良性的,其包膜完整,對周圍組織不具備侵襲性，剩下的是惡性的胸結(jié)節(jié)，其中又分為分為侵襲性胸腺瘤和胸腺癌兩種類型?！薄澳敲?，做什么檢查可以發(fā)現(xiàn)胸腺結(jié)節(jié)是惡性的呢？”“對于胸腺結(jié)節(jié)，最直接的檢查方法，就是胸部CT掃描，對于判斷胸腺結(jié)節(jié)有無外侵以及外侵的程度，都具有十分重要的價值，增強CT片還可清晰顯示結(jié)節(jié)與局部大血管的關(guān)系，對手術(shù)方案的設(shè)計有十分重要的參考價值?！薄澳敲?，請您看看我的，我的胸腺結(jié)節(jié)情況怎樣？”“好的，一般來說，不具備侵襲性胸腺結(jié)節(jié)，也就是良性的胸腺結(jié)節(jié)的CT表現(xiàn)，多數(shù)為結(jié)節(jié)邊緣清晰，平掃、增強掃描可見完整的包膜，周圍脂肪無浸潤索條影，也沒有遠處器官轉(zhuǎn)移。當然，部分病例因瘤體較大也會導致氣管、食管受壓移位?！薄岸忠u性胸腺結(jié)節(jié)，也就是惡性的胸腺結(jié)節(jié)，常常表現(xiàn)為縱隔明顯的腫塊，同時CT上還會出現(xiàn)鄰近胸膜不規(guī)則增厚、呈凸凹不平狀的縱隔胸膜受累現(xiàn)象。侵及大血管時可以表現(xiàn)為鄰近血管如無名靜脈、上腔靜脈受壓變形，增強掃描時見血管壁有受侵的征象，更為嚴重的還會出現(xiàn)心包積液、胸腔積液。您的胸部CT經(jīng)過3D重建可以發(fā)現(xiàn)，胸腺結(jié)節(jié)其實已經(jīng)呈現(xiàn)腫塊的形象，具有了上述縱隔胸膜受累現(xiàn)象和鄰近血管受壓變形，因此是惡性的可能性很大?！薄鞍?？？？那怎么辦??？？請您想想辦法?。。 ?/a>2021年01月10日4197
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陳振光主任醫(yī)師 中山一院 胸外科 “陳教授好，我這次體檢，胸部CT發(fā)現(xiàn)我長了一個胸腺結(jié)節(jié)，胸腺在哪里??？這個胸腺結(jié)節(jié)可不可以用微創(chuàng)切除？”“胸腺結(jié)節(jié)是可以微創(chuàng)手術(shù)切除的。胸腺就在我們的前胸部位胸骨的后方。一般來講，胸腺結(jié)節(jié)可以分為增生結(jié)節(jié)和胸腺瘤，胸腺增生結(jié)節(jié)和胸腺瘤是否可以采用微創(chuàng)手術(shù)切除，取決于結(jié)節(jié)和腫瘤的大小、位置，以及和大血管的關(guān)系?！薄斑@個是什么意思？”“就是說，如果胸腺瘤比較大，或者緊貼大血管，容易手術(shù)中出血，那么就要采用傳統(tǒng)的正中開胸手術(shù)，盡管需要縱行鋸開胸骨，創(chuàng)傷較大，但能夠最完整、最安全地切除腫瘤。如果胸腺增生結(jié)節(jié)和胸腺瘤比較小，或者沒有緊貼大血管，可以采用微創(chuàng)手術(shù)切除，就是僅僅在劍突下切開3厘米，不鋸開胸骨，不破壞胸壁完整性，創(chuàng)傷大為減小。同時，劍突下途徑另一個優(yōu)點是不破壞肋間神經(jīng)，疼痛大為減小。隨著技術(shù)的進步，目前條件下，不涉及血管的大部分胸腺瘤切除，都可以通過劍突下微創(chuàng)途徑完成，很多醫(yī)院都可以進行這種手術(shù)?！薄芭叮瓉硎沁@樣！”“是的，不管何種術(shù)式，最重要的原則是不能破壞腫瘤包膜的完整性，需要‘無接觸’的操作，完整將腫瘤切除，同時，還要將前縱膈區(qū)域的胸腺和脂肪組織完全清掃干凈，減少復發(fā)機率。”“那您看我這個胸腺結(jié)節(jié)可不可以用微創(chuàng)切除？”“看了CT影像，您這個結(jié)節(jié)是可以用微創(chuàng)切除的。”“太好了，那請您安排我入院手術(shù)好嗎？”“好的，我們盡快安排！”2021年01月07日3636
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童松副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 胸外科 一、是否手術(shù)體檢發(fā)現(xiàn)縱隔占位或縱隔腫物是不少人會遇到的問題，到底是定期觀察還是手術(shù)切除這是很多人關(guān)心的問題。因為其發(fā)病率相對肺部結(jié)節(jié)及食管疾病來說相對低很多，縱隔腫物在我國還沒有一個規(guī)范化的診療指南與專家共識，我們可以參考美國的NCCN臨床診療指南。翻譯成中文的意思就是，當評估縱隔腫塊時，胸部MRI比胸部CT可以更好地區(qū)分胸腺惡性腫瘤與胸腺囊腫，從而可能避免行不必要的胸腺切除術(shù)。如果胸部磁共振檢查顯示縱隔腫物為囊性，可定期觀察，如磁共振檢查顯示為實性，則建議手術(shù)治療。二、手術(shù)單純切除腫瘤足夠嗎？另外，大家還比較關(guān)心的問題是：微創(chuàng)切除足夠嗎？如何選擇手術(shù)切除范圍？在行胸腺腫瘤的外科治療時，何為適宜的切除范圍一直存在爭議。胸腺切除術(shù)和腫瘤切除術(shù)（部分胸腺切除術(shù)或胸腺瘤切除術(shù)）已在中國廣泛應用；其中，在對早期病變行微創(chuàng)手術(shù)時，胸腺瘤切除術(shù)應用得較多。超過2/3的I期和II期患者接受了胸腺切除術(shù)。雖然接受胸腺切除術(shù)或胸腺瘤切除術(shù)兩組患者的總體上生存差異不大，但是對于II期胸腺腫瘤患者，其胸腺切除組的OS（生存時間）要高于單純腫瘤切除術(shù)組，且復發(fā)率顯著較低。另外，對于伴發(fā)MG的患者，胸腺切除術(shù)組的術(shù)后緩解率也要高于腫瘤切除術(shù)組。這些結(jié)果表明，在對胸腺惡性腫瘤行手術(shù)治療時，應優(yōu)先考慮胸腺切除術(shù)作為標準術(shù)式，即便腫瘤尚處于早期。雖然胸腺+腫瘤的完整切除相對于單純腫瘤切除手術(shù)難度會增加很多，但在我科，特別是王思樺教授，單孔胸腔鏡下胸腺+腫瘤的完整切除已成常規(guī)。三、術(shù)后需要治療嗎？我們再來看看NCCN指南，對于I期的病人，不管是胸腺瘤還是胸腺癌，如果完整切除，不需要進行術(shù)后治療，術(shù)后6-12月復查即可。對于達到II期的病人，術(shù)后需要進行放療，有的病人還需要加上化療。大家可以根據(jù)Masaoka分期來確定自己的分期：I期 腫瘤局限在胸腺內(nèi)，肉眼及鏡下均無包膜浸潤IIa期 腫瘤鏡下浸潤包膜IIb期 腫瘤肉眼可見侵犯鄰近脂肪組織，但未侵犯至縱隔胸膜Ⅲ期 腫瘤侵犯鄰近組織或器官，包括心包、肺或大血管（Ⅲa期不侵犯大血管，Ⅲb期侵犯大血管）Ⅳa期 腫瘤廣泛侵犯胸膜和（或）心包Ⅳb期 腫瘤擴散到遠處器官參考文獻：[1] NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) Thymomas and Thymic Carcinomas Version 1.2020 — November 27, 2019[2] 方文濤, 傅劍華, 沈毅, 魏煜程, 譚黎杰, 張鵬, 韓泳濤, 陳椿, 張仁泉, 李印, 陳克能, 陳和忠, 劉永煜, 崔有斌, 王允, 龐烈文, 于振濤, 周鑫明, 柳陽春, 陳剛. 胸腺腫瘤的診療：基于中國胸腺腫瘤協(xié)作組多中心回顧性研究的共識[J].中國肺癌雜志,2016,19(7):414-417. DOI:10.3779/j.issn.1009-3419.2016.07.02.2020年12月12日2338
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