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陳淵主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 心胸外科 門診上經(jīng)常有患者因為CT檢查報告上寫著前縱隔或胸腺區(qū)密度增高、胸腺區(qū)小結(jié)節(jié)、胸腺區(qū)軟組織密度影等診斷來就診，這里我就跟大家科普一下，如果CT發(fā)現(xiàn)前縱隔或胸腺區(qū)病變怎么辦？首先我要講一下前縱隔在哪，前縱隔就是位于胸骨后和心臟前方這個區(qū)域，這個地方主要的器官就是胸腺，正常胸腺呈灰赤色，扁平蝴蝶形，分為左、右兩葉，為機體重要的免疫器官，其功能與免疫密切相關(guān)；在胚胎期間，胸腺是第一個出現(xiàn)的淋巴器官，初生時期胸腺約重10～15g，隨著年齡的增長，胸腺增大，至青春期為30～40g，是一生中胸腺最大的時期；此后，胸腺隨年齡老化而逐漸退化萎縮，被脂肪組織所替代，其功能也隨之逐漸減退，到老年時，胸腺僅重15g左右。CT報告上的胸腺異?？赡苡幸韵聨追N情況，要區(qū)別對待（1）胸腺區(qū)脂肪密度增高胸腺區(qū)脂肪密度增高一般的原因是退化不全的胸腺或者胸腺增生。因為成人胸腺會被脂肪組織逐漸替代，所以在成人的政策胸腺區(qū)CT表現(xiàn)為類似脂肪的低密度影，但有些人該區(qū)域的CT密度高于脂肪，特別是在年輕人常見，如果沒有免疫、感染、腫瘤等身體問題，多考慮為退化不完全的胸腺或原發(fā)性胸腺增生（原發(fā)性胸腺增生多見于兒童或年輕人，往往不會伴隨相應(yīng)的免疫系統(tǒng)問題），這種情況往往不用特殊處理，對健康也沒有影響。另一種情況是繼發(fā)的胸腺增生，可繼發(fā)于抗腫瘤治療、激素治療或者燒傷后的康復(fù)過程中，這種情況也不需要治療。當(dāng)胸腺增生合并自身免疫性疾病時，特別是重癥肌無力時，胸腺增生往往是這些自身免疫性疾病的病因，病理上表現(xiàn)為濾泡樣淋巴細(xì)胞增生，在這種情況下，胸腺切除可以緩解重癥肌無力等自身免疫性疾病的癥狀或者延緩疾病進(jìn)展。（2）胸腺區(qū)小結(jié)節(jié) 一般胸部小于1cm或1cm左右的局限高密度或軟組織密度影稱之為小結(jié)節(jié)。胸腺區(qū)小結(jié)節(jié)可能的原因有淋巴結(jié)，胸腺濾泡增生、胸腺囊腫或者胸腺區(qū)腫瘤早期可能，筆者也見過1cm的胸腺癌。所以當(dāng)CT發(fā)現(xiàn)胸腺區(qū)小結(jié)節(jié)時，醫(yī)生給的建議一般是定期復(fù)查，因為胸腺腫瘤進(jìn)展緩慢，個人建議首次發(fā)現(xiàn)后半年復(fù)查胸CT，如果沒有變化，可以每年復(fù)查一下胸CT。如果復(fù)查中結(jié)節(jié)逐漸長大，還是建議盡早手術(shù)切除。胸腺區(qū)小結(jié)節(jié)（3）胸腺區(qū)軟組織密度影 CT上表現(xiàn)為局灶性、類圓形、分葉狀或不規(guī)則形的高密度增影像可以稱之為軟組織密度影，平掃CT對于高密度囊性結(jié)節(jié)和胸腺瘤或其他類型縱隔腫瘤很難鑒別，所以如果偶然檢查平掃CT發(fā)現(xiàn)胸腺區(qū)軟組織密度影就需要進(jìn)一步查胸腺強化CT和/或胸腺MRI進(jìn)一步鑒別，根據(jù)不同影像診斷制定治療計劃。具體可分為以下三種情況。胸腺囊腫：通過強化CT和MRI檢查，一般可以區(qū)分囊腫和實性腫瘤。胸腺囊腫可以是先天性或者是獲得性的，頸部異位的胸腺囊腫多來源于胚胎組織的殘留，而獲得性胸腺囊腫可以來源于腺體的某部分或相鄰的腺體如甲狀旁腺。胸腺囊腫是良性疾病，如果較小、不合并重癥肌無力可以觀察，并不需要治療。對于較大的囊腫可能對心臟、肺產(chǎn)生壓迫癥狀，還是需要手術(shù)治療的。胸腺瘤和胸腺癌：胸腺瘤是前縱隔最常見的腫瘤，約占成人所有縱隔腫瘤的20%～40%。胸腺瘤來源于胸腺上皮細(xì)胞，年發(fā)病率為2.5/10萬人。WHO根據(jù)胸腺瘤上皮細(xì)胞形態(tài)及淋巴細(xì)胞與上皮細(xì)胞的比例進(jìn)行分類，將胸腺瘤分為A、AB、B1、B2、B3和C型，C型即胸腺癌。其中B1，B2型胸腺瘤最常合并重癥肌無力。胸腺癌（C 型）是一種少見的縱隔惡性腫瘤，來源于胸腺上皮細(xì)胞，最常見的組織類型是鱗狀細(xì)胞癌和未分化癌；胸腺癌在組織學(xué)行為上表現(xiàn)出明顯不同于胸腺瘤的惡性行為。多見于成年男性，平均年齡50歲。 從影像上是無法判斷出胸腺瘤的病理類型，而且胸腺瘤都具有潛在的惡性可能，所以一旦影像檢查考慮胸腺瘤，都應(yīng)盡早手術(shù)治療。但需要根據(jù)影像檢查判斷是否能夠直接手術(shù)。一般比較小的、孤立性、非侵襲性腫瘤可以直接手術(shù)治療，而較大的、侵襲性腫瘤、直接手術(shù)困難的腫瘤，需要先行穿刺，獲得病理診斷，根據(jù)病理類型決定是否直接手術(shù)，很多腫瘤還需要進(jìn)行新輔助放、化療后再手術(shù)治療。手術(shù)相關(guān)問題（1）微創(chuàng)手術(shù)和開胸手術(shù)很多人關(guān)心手術(shù)是否微創(chuàng)，其實微創(chuàng)與開胸的區(qū)別就是切口大小，對于腫瘤的做法是一樣的，更重要的是能否切下來，能否切干凈以及手術(shù)的安全性，選擇哪種手術(shù)主要決定于腫瘤的大小、是否具有侵襲性和術(shù)者的技術(shù)習(xí)慣。當(dāng)然，目前微創(chuàng)技術(shù)已十分成熟，在胸腔鏡下可以完成絕大部分胸腺手術(shù)，避免了傳統(tǒng)正中開胸恢復(fù)慢、不美觀、疼痛的缺點。但是，對于一些侵犯大血管、肺的大腫瘤，只有開胸手術(shù)才能保證手術(shù)的安全性和切除率。（2）手術(shù)是否安全 任何手術(shù)都有風(fēng)險，特別是胸部手術(shù)，因為胸部是人體的中心，有心、肺、大血管、氣管、食管等重要結(jié)構(gòu)。但手術(shù)的安全性主要取決于腫瘤切除的難易程度和切除的范圍。對于大部分患者手術(shù)還是很安全的，術(shù)后恢復(fù)很快，一般我們的微創(chuàng)手術(shù)后3到5天都能出院，并發(fā)癥的發(fā)生率也很低。但對于需要行人工血管置換、合并肺葉切除等擴(kuò)大切除和有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病的患者，還是有一定風(fēng)險的。所以早發(fā)現(xiàn)、早治療才是降低手術(shù)風(fēng)險的最好選擇。（3）關(guān)于重癥肌無力 對于有合并重癥肌無力的患者，手術(shù)切除胸腺可以改善絕大部分患者的癥狀，但這種改善一般不會立即顯現(xiàn)，相反，如果術(shù)前沒有很好的控制肌無力癥狀，術(shù)后還會出現(xiàn)重癥肌無力危相，增加治療時間和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以對于有重癥肌無力的患者，一定不要催著醫(yī)生快點手術(shù)，要盡可能通過藥物治療使肌無力癥狀完全緩解或達(dá)到最輕。天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心胸外科對治療合并重癥肌無力等自身免疫性疾病的胸腺患者有著幾十年的豐富經(jīng)驗，有著詳細(xì)的術(shù)前評估方法和多種治療手段，可以保證手術(shù)安全最大化。2020年08月16日
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陳淵主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 心胸外科 門診上呢，有一些患者拿著CT檢查報告，上面寫著前縱隔或者胸腺區(qū)脂肪密度增高，或者胸腺區(qū)發(fā)現(xiàn)軟組織密度影，來找我來看，那么這是什么情況呢？我們該怎么辦？首先我說一下胸腺在哪里？ 胸腺呢，就是在我們的前縱膈，前縱膈就是胸骨后方，心臟前方，這一區(qū)域主要的器官就是胸腺。胸腺是人體最大的一個免疫器官，那么在成人以后會逐漸萎縮，被脂肪所替代，所以正常成人的胸腺CT影像應(yīng)該是一個脂肪樣的密度影像。 而出現(xiàn)如果類似于肌肉樣的高密度或者是結(jié)節(jié)樣的密度，那么可能就會有一些問題，那么以下三個方面來講，第一，如果CT上抱著是一個胸腺區(qū)密度增高，那么往往是未退化的胸腺或者是胸腺增生所致。 嗯，年輕人更常見一些，那么患者如果不合并重癥肌無力等自身免疫情況下，呃，疾病等情況，那么可以不需要去干預(yù)，也不需要隨診復(fù)查。 嗯，如果是患者合并重癥肌無力嗎？胸腺增生往往是重癥肌無力的原因，這種情況下是需要切除胸腺來治療重癥肌無力的。第二種情況呢，就是胸腺區(qū)小結(jié)節(jié)，嗯，我們把一厘米左右或一厘米以下的胸腺區(qū)肋圓型的局限高密度影稱為胸前區(qū)小結(jié)節(jié)。 那么可能是前縱膈的淋巴結(jié)，也可能是胸腺囊腫，也可能是胸腺瘤的早期2020年08月16日1646
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 最近有位來自湖北武漢的蘇女士咨詢胸腺瘤術(shù)后輔助治療的問題。蘇女士今年41歲，在武漢的一家醫(yī)院做的胸腔鏡前縱隔結(jié)節(jié)切除，手術(shù)后的病理顯示這個結(jié)節(jié)是一個B2型的胸腺瘤，周圍部分包膜有突破，結(jié)節(jié)本身直徑倒不大?，F(xiàn)在蘇女士對于術(shù)后輔助治療產(chǎn)生了困惑，當(dāng)?shù)赜形荒[瘤科的教授告訴她要進(jìn)行輔助化療，不建議放療，而其他的醫(yī)生告訴他要建議放療，不建議化療。到底應(yīng)該進(jìn)行什么樣的輔助治療，蘇女士犯了難。 據(jù)蘇女士提供的病歷資料，我建議她進(jìn)行手術(shù)后的輔助放療，而術(shù)后輔助化療，對于B2型的胸腺瘤并不推薦，不知道各位同行根據(jù)蘇女士的資料，會做出怎么樣的輔助治療建議？2020年08月13日1546
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 胸腺癌為一組侵犯性上皮細(xì)胞腫瘤,組織學(xué)上表現(xiàn)為惡性細(xì)胞特點,容易發(fā)生早期局部轉(zhuǎn)移和廣泛遠(yuǎn)處播散。臨床上需要將胸腺癌與惡性胸腺瘤區(qū)別開來,因為二者癥狀不同,組織細(xì)胞學(xué)特點不同,治療和預(yù)后也不相同。 胸腺癌一般界限不甚清楚,缺乏完整纖維性包膜和瘤內(nèi)分隔,典型腫瘤切面呈橡皮樣或砂粒狀,色灰白,常有壞死或出血灶,很少發(fā)現(xiàn)腫瘤內(nèi)囊性變。胸腺癌與其他相關(guān)疾病鑒別,最重要的方法是免疫組化檢查。各種類型的胸腺癌對于上皮膜抗原和細(xì)胞角蛋白呈免疫陽性反應(yīng)。 胸腺癌多發(fā)生在中年男性患者。臨床多有癥狀,如胸悶、憋氣、咳嗽、氣短,甚至聲音嘶啞,面部、頸部腫脹。全身可有低熱、乏力、體重減低等癥狀。體格檢查除了上腔靜脈綜合征以外,多無陽性發(fā)現(xiàn)。診斷多需要影像學(xué)檢查。 普通胸部平片上,胸腺癌表現(xiàn)為較大、界限不清、浸潤性前上縱隔腫塊,多合并有胸腔積液或心包積液,少見胸膜腔種植。 （左心緣旁縱膈腫物影） 胸部CT掃描清楚地顯示腫塊,確定腫瘤大小、邊界,有無侵犯周圍臟器。與胸腺瘤不同之處是胸腺癌常有局部侵犯,除了包繞臟器外,還可侵入到肺、心包、左右無名靜脈或上腔靜脈內(nèi)。此外,胸腺癌常見縱隔淋巴結(jié)腫大,并多有腫瘤遠(yuǎn)處播散。因此,懷疑胸腺癌時,應(yīng)進(jìn)行全身骨核素掃描,以及腹部超聲波檢查,確定這些部位是否存在轉(zhuǎn)移。 各種類型胸腺癌約85%為致死性的,大多數(shù)轉(zhuǎn)移到肺、肝、骨、腎上腺和胸腔外淋巴結(jié),部分病例縱隔腫瘤復(fù)發(fā)難以控制最終死亡,放療和化療對于控制腫瘤效果不佳。治療和預(yù)后取決于腫瘤組織學(xué)分型和分期。其治療方案多推薦手術(shù)、放療、化療結(jié)合的綜合治療，且無論手術(shù)切除是否徹底，，均需進(jìn)行術(shù)后放、化療。所有可能切除的病例都應(yīng)積極爭取手術(shù)完整徹底切除。全部或部分經(jīng)胸骨正中切口是行全胸腺切除術(shù)的首選路徑。少數(shù)瘤體偏向一側(cè)較多且邊界相對清晰、不合并重癥肌無力的患者，可選擇胸前外側(cè)切口手術(shù);對于晚期腫瘤，尤其是有肺或胸膜受侵時，可以采用胸骨擴(kuò)大切口，并同時聯(lián)合胸前外側(cè)切口或做“T”型切口。近年來，隨著胸腔鏡器械和技術(shù)的不斷進(jìn)展，有學(xué)者對部分包膜完整的胸腺癌病例選擇性實施了胸腔鏡手術(shù)，也取得了滿意的治療效果。胸腺癌3年、5年存活率分別是40%和33%。惡性程度極高的胸腺癌(分葉性生長細(xì)胞分化極差、廣泛性壞死、細(xì)胞分裂象極多)5年存活率為15%~20%,惡性程度較低的胸腺癌其5年存活率為90%,可見組織細(xì)胞學(xué)分型對于預(yù)后影響的重要性。2020年07月16日3779
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 胸腺瘤是最常見的縱隔腫瘤之一，是一組來源于不同胸腺上皮細(xì)胞，具有獨特臨床病理特點和伴有多種副腫瘤癥狀的疾病。起源于胸腺上皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞的胸腺腫瘤最為常見，占胸腺腫瘤的95%，在整個縱隔腫瘤中排次第1～3位，絕大多數(shù)胸腺瘤在組織細(xì)胞學(xué)上呈良性表現(xiàn),但其中一部分在生物學(xué)行為上呈侵襲性生長,屬于惡性胸腺瘤，惡性胸腺瘤還包括胸腺癌,即組織細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)呈典型的惡性特征。 胸腺瘤的臨床癥狀產(chǎn)生于對周圍器官的壓迫和腫瘤本身特有的癥狀——合并綜合征。小的胸腺瘤多無癥狀，也不易被發(fā)現(xiàn)。腫瘤生長到一定體積時，常有的癥狀是胸痛、胸悶、咳嗽及前胸部不適。癥狀遷延時久，部分患者行X線檢查或某些患者在查體胸透或攝胸片時發(fā)現(xiàn)縱隔腫物陰影。被忽略診斷的胸腺瘤此時常生長到相當(dāng)大體積，壓迫無名靜脈或有上腔靜脈梗阻綜合征的表現(xiàn)。劇烈胸痛，短期內(nèi)癥狀迅速加重，嚴(yán)重刺激性咳嗽，胸腔積液所致呼吸困難，心包積液引起心慌氣短，周身關(guān)節(jié)骨骼疼痛，均提示惡性胸腺瘤的可能。 胸腺瘤特有的表現(xiàn)是合并某些綜合征，如重癥肌無力、單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血、低球蛋白血癥、腎炎腎病綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡和巨食管癥等。 根據(jù)胸腺瘤上皮細(xì)胞形態(tài)及組織中淋巴細(xì)胞與上皮細(xì)胞的比例進(jìn)行分類： A型由梭形或橢圓形上皮細(xì)胞組成，缺乏核異型性，不含典型或腫瘤淋巴細(xì)胞； B型由圓形上皮樣細(xì)胞組成； AB型為二者的混合表現(xiàn)，與A型類似，但含有腫瘤淋巴細(xì)胞； B型又按照淋巴細(xì)胞比例的增加情況進(jìn)一步分為B1、B2和B3型； C型表達(dá)明顯惡性腫瘤細(xì)胞學(xué)特征，C型又根據(jù)各自的組織分化類型進(jìn)一步命名，如擬表皮樣癌、鱗狀上皮細(xì)胞癌、淋巴上皮癌、肉瘤樣癌、透明細(xì)胞癌、類基底細(xì)胞癌、黏液表皮樣癌、乳頭狀癌和未分化癌等。 胸腺瘤的診斷方法主要有： 1. X線檢查：是發(fā)現(xiàn)及診斷縱隔腫瘤的重要方法。胸部平片正位相，胸腺瘤常表現(xiàn)為一側(cè)隔增寬或突向一側(cè)胸腔的圓形或橢圓形致密影，突向右側(cè)多于左側(cè)，也可見突向雙側(cè)胸腔。 2.胸部CT：是先進(jìn)而敏感的檢查縱隔腫瘤的方法，它能準(zhǔn)確地顯示腫瘤的部位、大小、突向一側(cè)還是雙側(cè)、腫瘤的邊緣、有無周圍浸潤以及外科可切除性的判斷。 3.針刺活檢：可在超聲、CT或透視指引下進(jìn)行活檢，檢診斷本病的敏感性可以達(dá)到95%。做細(xì)胞學(xué)及病理檢查，有助于對胸腺瘤與縱隔淋巴瘤和其他惡性病變進(jìn)行鑒別。 胸腺瘤一經(jīng)診斷即應(yīng)外科手術(shù)切除。無論良性或惡性胸腺瘤都應(yīng)盡早切除。切除的惡性胸腺瘤可取病理活檢指導(dǎo)術(shù)后治療，部分切除者術(shù)后放射治療可緩解癥狀，延長患者存活時間。 孤立無粘連的良性胸腺瘤，完整摘除無困難，手術(shù)可順利完成，但某些復(fù)雜病例手術(shù)時要充分估計困難。惡性胸腺瘤須先探查，搞清腫瘤與周圍鄰近器官的關(guān)系再行解剖。胸腺瘤位于縱隔心底部，心臟與大血管交界處；惡性胸腺瘤向周圍粘連浸潤；腫瘤增長時鄰近組織器官被推移，正常解剖關(guān)系改變；纖維結(jié)締組織粘連增厚，使之與血管不易辨別，這些均可造成術(shù)中誤傷血管而引起大出血。 重癥肌無力往往與與胸腺（或胸腺瘤）合并出現(xiàn)。重癥肌無力臨床上可分為3型，如眼瞼下垂、視物長久疲勞、復(fù)視等為眼肌型；上肢伸舉不能持久、步行稍遠(yuǎn)需坐下休息為軀干型；咀嚼吞咽費力，甚至呼吸肌麻痹為延髓型。臨床上最危險的是肌無力危象，患者呼吸肌麻痹必須人工輔助呼吸。目前認(rèn)為重癥肌無力是一自身免疫性疾病，主要因胸腺受某種刺激發(fā)生突變，多年來一直采用抗乙酰膽堿酯酶藥物治療重癥肌無力，如吡啶斯的明，近年來又加用免疫抑制劑，如激素或環(huán)磷酰胺等。2020年07月15日3487
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陸欣欣副主任醫(yī)師 江蘇省腫瘤醫(yī)院 胸外科 胸腺瘤完全切除術(shù)后復(fù)發(fā)率為５％～５０％，胸膜是最常見的復(fù)發(fā)部位。Ｍａｒｇａｒｉｔｏｒａ等研究結(jié)果顯示，３１７例胸腺瘤術(shù)后４２例復(fù)發(fā)，其中５９．５％在胸膜，其他部位如縱隔、肺，均可見到，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移低于５％，復(fù)發(fā)多在若干年后。Ｙａｎｏ等研究顯示，２４例胸腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)時間為１１．６～１０９．６個月，平均（３６．４２５．７）個月。江蘇省腫瘤醫(yī)院胸外科陸欣欣對胸腺瘤復(fù)發(fā)病例，如果病變局限，應(yīng)盡可能爭取手術(shù)治療，完全切除可獲得很好的治療效果，配合放療、化療，甚至其遠(yuǎn)期效果可與第一次手術(shù)相當(dāng)。2020年06月17日3385
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陸欣欣副主任醫(yī)師 江蘇省腫瘤醫(yī)院 胸外科 胸腺瘤的主要治療手段是外科手術(shù)。手術(shù)切除是治療胸腺腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，所有可能切除的病例都應(yīng)爭取通過手術(shù)徹底切全部或部分切除。手術(shù)切口選擇一、常規(guī)切口手術(shù)1、對于5厘米以上的胸腺瘤，或者腫瘤外侵明顯，胸腔鏡手術(shù)風(fēng)險較大時，可以常規(guī)切口手術(shù)——經(jīng)胸骨正中切口。胸骨正中切口是行全胸腺切除術(shù)的首選路徑。2、對于瘤體較大偏向一側(cè)較多且邊界清楚、不合并重癥肌無力的患者，可選擇胸前外側(cè)切口手術(shù)。3、部分腫瘤向外侵犯嚴(yán)重時，可以采用胸骨擴(kuò)大切口，同時聯(lián)合胸前外側(cè)切口?；蚪?jīng)胸骨“T”型切口?；蛘卟糠中毓桥_。二、胸腔鏡手術(shù)切口。1、右胸胸腔鏡切口。腫瘤明顯偏向右側(cè)時，且腫瘤小于4厘米時，可以右側(cè)胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。如果腫瘤外侵不明顯，而且偏右側(cè)很嚴(yán)重時，有時5-6厘米的胸腺瘤也可以經(jīng)右胸胸腔鏡手術(shù)。2、左胸胸腔鏡切口。腫瘤明顯偏向左側(cè)時，且腫瘤小于4厘米時，可以左側(cè)胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。如果腫瘤外侵不明顯，而且偏左側(cè)很嚴(yán)重時，有時5-6厘米的胸腺瘤也可以經(jīng)左胸胸腔鏡手術(shù)。3、劍突下胸腔鏡手術(shù)切口。腫瘤居中，或者腫瘤偏左或偏右程度不大時，且腫瘤小于4厘米時，可以經(jīng)劍突下胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。劍突下切口手術(shù)暴露較好。有時腫瘤4-6厘米時也可以劍突下胸腔鏡手術(shù)，需要每一個病人具體情況具體分析。行胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)一般可完整切除，手術(shù)死亡≦1%。。你可以點擊參考下面的文章：胸腔鏡經(jīng)劍突下縱隔腫瘤切除術(shù)劍突下胸腔鏡手術(shù)切除前縱隔9厘米胸腺腫瘤一例巨大胸腺瘤頸胸交界處腫瘤的手術(shù)切口選擇2020年06月17日1904
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黃壯士主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 胸外科 一、胸腺腫瘤的發(fā)病率：在胸部腫瘤中，胸腺腫瘤是比較少見的一種腫瘤。發(fā)病率遠(yuǎn)低于肺癌和食管癌。 1、中國胸腺腫瘤的發(fā)病率約為3.93/100萬。 1）是肺癌發(fā)病率的1%；鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科黃壯士 2）是食管癌發(fā)病率的1/25。 2、美國胸腺腫瘤發(fā)病率約為2.14/100萬。 3、胸腺腫瘤在不同的種族和種屬之間存在差異 1）胸腺腫瘤在亞裔中的發(fā)病率為3.74/100萬； 2）白人胸腺腫瘤發(fā)病率為1.89/100萬。二、關(guān)于胸腺腫瘤的性質(zhì)：所有胸腺腫瘤均已被視作惡性腫瘤 1、傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，胸腺腫瘤分型中：A型、AB型胸腺瘤為良性?，F(xiàn)已證實, 即使A型、AB型胸腺瘤也可遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移, 且A型、AB型胸腺瘤完全切除后也有復(fù)發(fā)報道（見我此前文章）。 2、傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，胸腺腫瘤Masaoka分期中I期為良性。但越來越多的病例顯示，隨著瘤體的增長，I期會逐漸演化為II期甚至III期。因此，不宜再用 “良、惡性”劃分胸腺腫瘤三、關(guān)于胸腺腫瘤的生長轉(zhuǎn)移方式：胸腺腫瘤多屬于惰性腫瘤。患者的生存期一般較長。建議應(yīng)采取積極的治療措施。 1、許多胸腺瘤生長緩慢。生長方式多為局部浸潤，讓受侵及鄰近組織器官受累產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀（如大血管心臟受壓、心包積液、胸膜肺受侵、胸腔積液）。 2、胸腺腫瘤轉(zhuǎn)移方式多為胸膜種植。 3、即便遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移也多在局部侵潤性生長。四、關(guān)于胸腺腫瘤的研究現(xiàn)狀：目前全球醫(yī)療機構(gòu)針對胸腺腫瘤的診治仍處在研究探索、經(jīng)驗積累階段。多年來沒有統(tǒng)一的診治規(guī)范可以遵循。對其治療方法存在諸多爭議。 1、鑒于胸腺腫瘤發(fā)病率較低且分散就診。單個醫(yī)療中心極難開展大規(guī)模的前瞻性隨機研究，也很難獲得高質(zhì)量證據(jù)來指導(dǎo)臨床實踐。 2、胸腺腫瘤臨床分期和組織學(xué)分類與臨床預(yù)后相關(guān)性較差。多年來被廣為采用的Masaoka分期系統(tǒng)卻是30多年前、日本學(xué)者根據(jù)單機構(gòu)九十余例資料數(shù)據(jù)制定。WHO制定的組織學(xué)分類也飽受爭議。 3、一些所謂的“臨床指南”、“興趣協(xié)作組織”，一般是根據(jù)少數(shù)專家意見或單中心回顧性研究結(jié)果而制訂，缺乏公認(rèn)度。 4、對胸腺腫瘤的經(jīng)驗積累不同，造成臨床醫(yī)生對其認(rèn)識差異較大。故導(dǎo)致復(fù)雜胸腺腫瘤治療措施的制定也會產(chǎn)生較大的差別。五、關(guān)于胸腺腫瘤的合并癥：胸腺腫瘤?？砂榘l(fā)多種副腫瘤綜合征或自身免疫性疾病，尤是重癥肌無力最為常見（近30%）。伴發(fā)MG的胸腺腫瘤患者往往可以得到較早的腫瘤發(fā)現(xiàn)。 1、伴發(fā)MG的胸腺瘤患者在胸腺瘤手術(shù)切除后，MG癥狀會部分或完全緩解。但日后仍有MG癥狀復(fù)發(fā)的可能，甚至終身伴隨。 2、伴發(fā)MG是胸腺腫瘤患者不良預(yù)后因素之一。不伴發(fā)MG的胸腺腫瘤患者，（較伴發(fā)MG者）有較好的生存狀況。六、關(guān)于晚期胸腺腫瘤的治療措施 1、對于III期和IVa期胸腺腫瘤，雖然有報道在先行誘導(dǎo)療法再手術(shù)的患者中，腫瘤降期后的根治性切除率高于直接接受手術(shù)的患者，但哪些患者對所選新輔助療法（誘導(dǎo)療法）有效？卻是考驗醫(yī)生和患者的一個難題。 2、對于侵犯心臟大血管的III期和IVa期胸腺腫瘤，姑息性手術(shù)也會給患者帶來提高生活質(zhì)量、提高遠(yuǎn)期生存的作用。這類患者是先新輔助治療再手術(shù)還是先手術(shù)再輔助治療？對于有把握手術(shù)切除的醫(yī)生來講，先手術(shù)再輔助治療有可能給患者帶來更好的治療效果。2020年06月16日3227
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 胸腺上皮腫瘤（TET）是一種在前縱隔中發(fā)生的罕見腫瘤。它是成人人群中最常見的縱隔原發(fā)性腫瘤，經(jīng)常伴發(fā)重癥肌無力等自身免疫性疾病。完全手術(shù)切除是TET的主要治療方法。機器人胸腺切除術(shù)已被廣泛接受為有價值的治療選擇。機器人手術(shù)系統(tǒng)可提供3D可視化效果，并可將手術(shù)區(qū)域放大10倍，并且機器人手臂能夠自由活動。這些優(yōu)勢對于晚期TET侵犯周圍器官的患者尤其有益。 TET手術(shù)切除的重要考慮因素是完全切除。 為防止包膜破裂和腫瘤擴(kuò)散到胸膜而導(dǎo)致局部TET復(fù)發(fā)，應(yīng)確保外科醫(yī)生進(jìn)行最少的腫瘤操作。 機器人手術(shù)的技術(shù)進(jìn)步及其優(yōu)于開放胸腺切除術(shù)的臨床效果，已擴(kuò)大了該技術(shù)在TET治療中的手術(shù)適應(yīng)癥。 但是，為了確保在所有晚期TET病例中均完全切除，必須更嚴(yán)格地定義機器人胸腺切除術(shù)的適應(yīng)癥。 應(yīng)采用多學(xué)科方法，并且必須進(jìn)行徹底檢查以確保TET的完整手術(shù)切除。 機器人胸腺切除對于惡性腫瘤掌握在8cm一下； 而對于畸胎瘤等良性腫瘤，則沒有大小限制； TET侵入胸壁或主要血管（包括上腔靜脈，主動脈和主要肺動脈）被認(rèn)為是機器人胸腺切除術(shù)的禁忌癥，TET侵犯心包，神經(jīng)，肺和無名靜脈則不是機器人胸腺切除術(shù)的禁忌癥 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移被認(rèn)為是胸腺惡性腫瘤，尤其是胸腺癌的獨立預(yù)后因素。 使用機器人劍突下入路方法，可以對前縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行完全和完整的解剖。 術(shù)后應(yīng)放置引流管，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征。如患者無并發(fā)癥，通?？尚g(shù)后2-3天出院。 機器人手術(shù)系統(tǒng)的進(jìn)步已經(jīng)允許在相鄰器官狹小空間內(nèi)進(jìn)行復(fù)雜操作，從而完全切除晚期胸腺上皮腫瘤。2020年05月14日2168
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 一、胸腺惡性腫瘤是否應(yīng)接受淋巴結(jié)切除術(shù)？ 眾所周知，手術(shù)切除是胸腺惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療手段。然而，對于惡性胸腺腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和術(shù)中淋巴結(jié)清掃的預(yù)后意義仍不清楚。鑒于此，來自韓國的研究團(tuán)隊開展了一項研究，旨在確定胸腺惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)后意義以及淋巴結(jié)清掃術(shù)（LND）的作用。文章發(fā)表在近期的JTO雜志上。 研究者納入2000年至2013年間，1,597例因胸腺惡性腫瘤接受胸腺切除術(shù)的患者資料。研究者評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測因素和LND的預(yù)后意義。并將患者分為兩組：1）LND +組，接受意向性LND（446例，27.9％）; 2）LND-組，未接受意向性LND（1,151例，72.1％）。兩組患者進(jìn)行傾向性匹配分析。 該研究發(fā)現(xiàn)，298例胸腺瘤患者中有20例（6.7％）發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，148例胸腺癌患者中有47例（31.7％）發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在多變量分析中，胸腺癌和腫瘤大小是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要預(yù)測因素。pN1和pN2的10年無復(fù)發(fā)率（FFR）明顯低于pN0。LND沒有增加手術(shù)死亡率或并發(fā)癥。LND +和LND-組10年FFR率無顯著差異。 所以研究者認(rèn)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胸腺惡性腫瘤的重要預(yù)后因素。雖然LND沒有改善胸腺惡性腫瘤的長期預(yù)后，但LND在準(zhǔn)確分期和改善預(yù)后預(yù)測方面發(fā)揮了重要作用。 二、胸腺瘤術(shù)中需行淋巴結(jié)采樣 外科手術(shù)是治療胸腺瘤的最佳措施，但術(shù)中是否需行淋巴結(jié)采樣尚不清楚。此外，胸腺瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對預(yù)后的影響亦不清楚。針對上述問題，來自田納西大學(xué)健康科學(xué)中心胸外科的學(xué)者利用 SEER 數(shù)據(jù)庫中的資料，對接受胸腺瘤切除且作了淋巴結(jié)病檢的患者進(jìn)行分析，其研究結(jié)果最近發(fā)表在 JTCVS上。 研究者從數(shù)據(jù)庫中篩選出 442 例接受手術(shù)治療的的胸腺瘤患者，每例患者至少接受了 1枚淋巴結(jié)的評估，采樣淋巴結(jié)的中位數(shù)是 2 枚，其中 59 例患者（13.3%）至少存在一枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者年齡及腫瘤大小均小于淋巴結(jié)陰性的患者。 淋巴結(jié)陽性患者的中位生存期為 98 個月，而淋巴結(jié)陰性患者的中位生存期為 144 月。多因素分析顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是預(yù)后不良的獨立危險因素。80% 的淋巴結(jié)陽性患者分期被提高，多數(shù)由 Masaoka-Koga III 期變?yōu)?IV期。 總之，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況是胸腺瘤患者重要的預(yù)后因子，在對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的認(rèn)識更加明確之前，胸腺瘤切除術(shù)中有必要行區(qū)域淋巴結(jié)采樣。2020年05月11日1132
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