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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 1、經(jīng)頸胸腺切除術(shù) 優(yōu)點(diǎn)是引起最小的痛苦，因?yàn)樗簧婕巴ㄟ^肋間隙，不會(huì)壓迫肋間神經(jīng)。缺點(diǎn)為手術(shù)的可操作性和視野很差，因此此手術(shù)入路并未被廣泛使用。 2、肋間間隙的胸廓外側(cè)入路 優(yōu)點(diǎn)為切口在胸壁外側(cè)不明顯，缺點(diǎn)包括術(shù)中切除頸部胸腺和對(duì)側(cè)胸腺以及術(shù)后肋間神經(jīng)疼痛。 3.劍突下微創(chuàng)入路 該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)如下： （一）從身體中線插入攝像鏡提供的視野有助于確認(rèn)胸腺上極和雙側(cè)膈神經(jīng)的位置 （二）疼痛極小，由于肋間隙未穿行，無(wú)肋間神經(jīng)壓迫； （三）術(shù)后傷口愈合后好。2020年04月27日
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邱立新副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 作者簡(jiǎn)介邱立新，就職于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科。主要從事胃癌、腸癌等惡性腫瘤的化療、靶向治療、免疫治療和研究。在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等發(fā)表SCI論文65篇，累計(jì)影響因子約300 分，其中第一或并列第一作者SCI論文40篇，累計(jì)影響 因子約180分。副主編《贏在論文*術(shù)篇》、參編《實(shí)用循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)》。負(fù)責(zé)國(guó)家自然科學(xué)基金、中國(guó)臨床腫瘤學(xué)科學(xué)基金等。獲得教育部科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)、上海市醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)、上海醫(yī)學(xué)院首屆青年學(xué)者論壇二等獎(jiǎng)等 。胸腺上皮性腫瘤包括胸腺瘤和胸腺癌，是前縱隔最常見的腫瘤。根據(jù) WHO（2015）肺、胸膜、胸腺腫瘤分類將它們分為A、AB、Bl 、B2、B3 型胸腺瘤和胸腺癌，通常認(rèn)為A型和 AB 型胸腺瘤大多是良性的，而 Bl、B2 型胸腺瘤更具有侵襲性，尤其是B3型胸腺瘤更易胸內(nèi)播散。胸腺癌是一種高度侵襲性腫瘤占所有胸腺上皮腫瘤的 15% ~ 20%。 其中最為常見的是鱗癌, 而腺癌相對(duì)少見;據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,腺癌在胸腺癌中所占比例不到5%。2014 年，國(guó)際胸腺腫瘤協(xié)作組織（International Thymic Malgnancy Interest Group ,ITMIG）根據(jù)全球胸腺腫瘤回顧性數(shù)據(jù)庫(kù)的分析結(jié)果，提出了第八版TNM 分期。該方案將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或血液轉(zhuǎn)移與腫瘤直接侵犯對(duì)預(yù)后的 影響加以區(qū)分。但是胸腺癌主要以局部病變?yōu)橹鳎芮忠u組織主要包括胸膜、肺、心包等，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較其他腫瘤少，所以胸腺癌的 TNM 分期沒有被廣泛采納。目前, 美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Caner Network ,NCCN）推薦使用Masaoka-Koga 分期。該分期最初由日本學(xué)者M(jìn)asaoka于1981 年提出，后于1994 年由Koga 等改良。Masoka-Koga 分期以腫瘤侵犯包膜、周圍脂肪組織、器官和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為劃分標(biāo)準(zhǔn)，一定程度上反映了胸腺癌的預(yù)后。治療方案如下1、手術(shù)切除被認(rèn)為是胸腺癌患者的主要治療手段。但是因?yàn)樾叵侔┌l(fā)生、發(fā)展的隱匿性和高度惡性的生物學(xué)行為，患者診斷時(shí)常常處于晚期或局部晚期，無(wú)法直接行完整手術(shù)切除。2、放療作為腫瘤治療中的局部治療方式在胸腺癌治療中的作用受到大家的關(guān)注。Utsumi 等對(duì) 324 例胸腺腫瘤手術(shù)后患者進(jìn)行分析顯示，胸腺癌患者術(shù)后接受放療組OS 高于未放療組。根據(jù) ITMIG 數(shù)據(jù)，Rimner 等發(fā)現(xiàn)，對(duì)于根治性手術(shù)后的 II期胸腺腫瘤患者，術(shù)后接受放療組的 5 年及 10 年 OS 均優(yōu)于術(shù)后未放療組，差距存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是，Ma 等一項(xiàng)針對(duì) 19 個(gè)中心的薈萃分析顯示，II 期、III 期胸腺腫瘤患者術(shù)后接受放療組的復(fù)發(fā)率與術(shù)后未放療組無(wú)差異。因此，放療究竟能否對(duì)晚期胸腺癌患者提到提高生存率的作用還存在疑問。目前的研究顯示，放療作為一種惡性腫瘤的重要治療手段，對(duì)胸腺癌的治療效果存在一定的爭(zhēng)議。在一系列26 例接受手術(shù)和術(shù)后放療而未接受化療的患者中，接 受了完全切除手術(shù)和部分切除手術(shù)組的存活率分別為 82％和66％。隨后給予了平均60Gy 劑量的放療后，26 例胸腺癌患者的5年局部控制率為91%。3、化療同樣是胸腺腫瘤治療中很重要的一部分，但化療常用于非R0 切除或無(wú)法行手術(shù)的胸腺腫瘤患者。常用的化療方案包括CAP 方案、ADOC 方案和EP 方案。Thierry Berghmansa等人進(jìn)行了一項(xiàng)納入了55 項(xiàng)II-IV 期胸腺腫瘤研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示：鉑類-蒽環(huán)素（CAP、ADOC）的緩解率為25%-100%，與EP 方案相似。同時(shí)，在鉑類-蒽環(huán)素組合中添加依托泊苷并不會(huì)顯著提高總緩解率?；熢谛叵侔┲委熤械淖饔猛瑯邮艿劫|(zhì)疑。一項(xiàng)總結(jié)了日本 115 個(gè)中心的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后化療不能改善 III、IV 期胸腺腫瘤根治性切除術(shù)后患者的預(yù)后。一項(xiàng)國(guó)內(nèi)的多中心回顧性分析顯示，經(jīng)過傾向匹配分析，在行完全切除手術(shù)后，術(shù)后接受化療組與術(shù)后未化療組 5 年生存率無(wú)明顯差異。因此，晚期胸腺癌患者術(shù)后是否應(yīng)當(dāng)常規(guī)接受化療也存在疑問。4、免疫治療，以程序性細(xì)胞死亡受體-1 (programmed death-l , PD-l) 及其配體程序性細(xì)胞死亡配體-1(programmed death ligand -1 , PD-Ll )的信號(hào)通路成為免疫治療的新靶點(diǎn)，抗 PD- l/ PD-Ll免疫治療藥物在黑色素瘤、 非小細(xì)胞肺癌、頭頸部癌等實(shí)體瘤治療中具有良好的療效和安全性。但是胸腺腫瘤研究較少，目前國(guó)內(nèi)的部分研究提示，PD-L1在胸腺病理分型有關(guān)，尤其在B2/B3型胸腺瘤以及胸腺癌中表達(dá)較高，說明PD-L1表達(dá)跟胸腺癌預(yù)后有關(guān)。胸腺癌患者是否可以確定從免疫治療中獲益還需要更多的臨床研究。今天給大家介紹一款免費(fèi)使用的國(guó)產(chǎn)PD-1。胸腺癌國(guó)內(nèi)相關(guān)臨床試驗(yàn)試驗(yàn)題目評(píng)價(jià)LZM009（PD-1）治療至少接受過一線化療失敗的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性胸腺癌患者的有效性和安全性的單臂、多中心、II期研究適應(yīng)癥既往至少接受過一線化療失敗的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性胸腺癌患者試驗(yàn)設(shè)計(jì)試驗(yàn)分類： 安全性和耐受性試驗(yàn)分期： II期設(shè)計(jì)類型：平行分組隨機(jī)化： 隨機(jī)化盲法：開放試驗(yàn)范圍： 國(guó)內(nèi)試驗(yàn)入組條件1)同意遵循試驗(yàn)治療方案和訪視計(jì)劃，自愿入組，并書面簽署知情同意書；2)在簽署知情同意書當(dāng)天年齡≥18周歲，性別不限；3)ECOG體能狀態(tài)評(píng)分為0-1分；4)預(yù)期生存期≥12周；5)組織學(xué)確診的胸腺癌（WHO分類 2015版）；6)Masaoka分期為不可手術(shù)切除或進(jìn)行根治性放療的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性胸腺癌患者；7)至少接受過一線或以上系統(tǒng)性化療失?。恢委熓〉亩x：接受一線系統(tǒng)化療治療期間或治療后疾病進(jìn)展或毒副作用不可耐受，必須有影像學(xué)證據(jù)或臨床證據(jù)證明疾病進(jìn)展。對(duì)于新輔助/輔助治療（化療或放化療），如果在治療期間或停止治療后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生疾病進(jìn)展，應(yīng)將其算作一線治療失??；8)根據(jù)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.1版（RECIST V1.1），具有至少一個(gè)可測(cè)量病灶，位于既往放療照射野內(nèi)或局部治療后的可測(cè)量病灶如果證實(shí)發(fā)生進(jìn)展，亦可選為靶病灶；9)既往接受過系統(tǒng)性化療、根治性/廣泛性放療、靶向治療，治療結(jié)束時(shí)間距離首次用藥時(shí)間必須間隔至少28天；10)既往接受局部姑息性放療，治療結(jié)束時(shí)間距離首次用藥時(shí)間必須間隔至少14天；11)既往系統(tǒng)性系統(tǒng)性化療、根治性/廣泛性放療、靶向治療相關(guān)AE恢復(fù)至美國(guó)國(guó)立癌癥研究所通用不良事件術(shù)語(yǔ)第5.0版（CTCAE5.0版）≤1級(jí)（脫發(fā)除外）；12)受試者有足夠的器官和骨髓功能，滿足以下實(shí)驗(yàn)室檢查標(biāo)準(zhǔn)：·血常規(guī)：絕對(duì)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（ANC）≥1.5×109/L；血小板計(jì)數(shù)（PLT）≥100×109/L；血紅蛋白含量（HGB）≥9.0 g/dL；注：檢查前14天內(nèi)不允許使用給予任何血液成分、細(xì)胞生長(zhǎng)因子等干預(yù)使指標(biāo)達(dá)到正常范圍。·肝功能：無(wú)肝轉(zhuǎn)移患者要求血清總膽紅素（TBIL）≤1.5×正常上限（ULN）；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）≤2.5×ULN。有肝轉(zhuǎn)移患者要求：血清總膽紅素（TBIL）≤1.5×正常上限（ULN）；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）≤5×ULN； 腎功能：血肌酐（Scr）≤1.5ULN，或內(nèi)生肌酐清除率≥50mL/min·（Cockcroft-Gault式）；·凝血功能充分，定義為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）≤1.5或凝血酶原時(shí)間（PT）≤1.5倍ULN；若受試者正在接受抗凝治療，只要PT或INR在抗凝藥物擬定的范圍內(nèi)即可； 13)甲狀腺功能指標(biāo)：促甲狀腺激素（TSH）、游離甲狀腺素（FT3/FT4）在正常范圍；14)體重≥40公斤；15）具有生育能力的男性和育齡期女性愿意從簽署知情同意書開始至試驗(yàn)藥物末次給藥后6個(gè)月內(nèi)采取有效避孕措施；育齡期女性包括絕經(jīng)前女性和絕經(jīng)后2年內(nèi)的女性。育齡期女性在首次試驗(yàn)藥物給藥前≤7天內(nèi)的妊娠檢測(cè)結(jié)果必須為陰性。更多文章點(diǎn)擊這里腫瘤全程管理，讓患者獲益最大化晚期腫瘤長(zhǎng)期生存，維持治療是關(guān)鍵！EGFR靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究ALK靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究ROS1靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究MET靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究HER2靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究BRAF靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究BRCA靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究MSI相關(guān)介紹、治療藥物及臨床研究免疫治療最全、最實(shí)用科普免疫治療的十萬(wàn)個(gè)為什么免疫治療太貴，怎么辦？非小細(xì)胞肺癌國(guó)內(nèi)外治療方案大比拼小細(xì)胞肺癌國(guó)內(nèi)外治療方案大比拼2020年04月14日4741
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 胸腺病變臨床上常見的包括胸腺增生、胸腺囊腫、胸腺瘤以及胸腺癌等，部分病例可伴有重癥肌無(wú)力。胸腺切除術(shù)是目前治療胸腺病變的有效的外科治療手段。傳統(tǒng)的外科手術(shù)多采用正中胸骨切開的手術(shù)方式。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，有條件的醫(yī)院采用胸腔鏡下的微創(chuàng)手術(shù)，并取得了良好的效果。而近年來(lái)出現(xiàn)的達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)由于其獨(dú)特的操作環(huán)境，逐漸應(yīng)用于縱膈腫瘤的切除。 開放手術(shù)的術(shù)式較多，其中使用較多的是前胸正中胸骨縱向切開手術(shù)。此術(shù)式可以提供良好的術(shù)野顯露，手術(shù)者可以在直視下進(jìn)行胸腺切除和縱膈脂肪清掃，術(shù)中安全性高，對(duì)縱膈內(nèi)的重要血管神經(jīng)暴露滿意，可獲得較高的手術(shù)切除率。但該術(shù)式由于手術(shù)切口長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，術(shù)后對(duì)呼吸功能影響大，并且存在潛在的胸骨愈合不良等風(fēng)險(xiǎn)。因此對(duì)于經(jīng)過術(shù)前胸部CT評(píng)估為腫瘤較大（ 腫瘤最大直徑 ＞ 5 cm）或者有外侵的Ⅲ期胸腺瘤病例可能更適合此種術(shù)式。 除了開放手術(shù)，還有發(fā)展比較成熟的胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，胸腔鏡胸腺手術(shù)由于不需要切開胸骨，創(chuàng)傷小，保持了胸廓的完整性，對(duì)術(shù)后的呼吸功能影響小，減輕患者疼痛。研究表明，腔鏡手術(shù)在取得同樣的手術(shù)治療效果的前提下，其手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中術(shù)后失血量、術(shù)后疼痛、住院時(shí)間以及患者對(duì)美觀的要求等方面要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的開放手術(shù)。但是，由于胸腺手術(shù)位于前縱膈，位置特殊，空間暴露受限，而周圍重大血管神經(jīng)組織較多，腔鏡二維視野易造成定位判斷不準(zhǔn)，且腔鏡器械較長(zhǎng)，對(duì)外科醫(yī)師的手部震顫有放大作用，因此對(duì)手術(shù)操作技術(shù)要求相對(duì)較高，具有中轉(zhuǎn)開胸的風(fēng)險(xiǎn)。 相比于胸腔鏡手術(shù)，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：1.良好的手術(shù)視野：放大的實(shí)時(shí)三維畫面，使操作者獲得與開放手術(shù)一致的視覺效果;2.比人手操作更加靈活：其設(shè)計(jì)的機(jī)械臂可實(shí)現(xiàn) 360 度全方位活動(dòng);3.操作更精細(xì)穩(wěn)定：通過整合入計(jì)算機(jī)技術(shù)，可濾掉人手顫動(dòng)，實(shí)現(xiàn)眼手協(xié)調(diào)一致。進(jìn)行胸腺切除手術(shù)時(shí)，避免損傷縱膈內(nèi)的大血管和重要神經(jīng)，從而在很大程度上彌補(bǔ)了胸腔鏡存在的缺陷，大大降低中轉(zhuǎn)開胸的可能性。相關(guān)資料也顯示機(jī)器人手術(shù)術(shù)中出血量和中轉(zhuǎn)開胸?cái)?shù)均少于胸腔鏡手術(shù)。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)亦有其不足之處，術(shù)前準(zhǔn)備工作相對(duì)復(fù)雜；耗材費(fèi)用較高；操作臂缺乏觸覺壓力反饋。這些缺點(diǎn)絲毫不影響其在術(shù)中帶來(lái)的收益。 微創(chuàng)手術(shù)在胸腺病變的外科治療策略中占有重要的地位。相比于傳統(tǒng)的開放手術(shù)，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)借助于其特有的優(yōu)勢(shì)，能提供比胸腔鏡更加穩(wěn)定和精確的操作環(huán)境，從而在一定程度上彌補(bǔ)胸腔鏡技術(shù)的不足。隨著系統(tǒng)的進(jìn)一步更新和手術(shù)技術(shù)的完善，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在胸腺病變手術(shù)方面將發(fā)揮更大的潛力。2020年04月11日4796
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 縱膈脂肪組織內(nèi)多處均有異位胸腺組織存在，單純切除胸腺而不清掃存在異位胸腺組織的脂肪是療效不佳或術(shù)后復(fù)發(fā)的原因之一。但由于脂肪組織在縱膈內(nèi)分布較廣且因人而異，故要想達(dá)到理想的”完全胸腺組織切除”理論上是不可能做到的。分布在前縱隔脂肪內(nèi)的移位胸腺組織檢出率較高，因此建議治療重癥肌無(wú)力的最合適手術(shù)方式應(yīng)該為“胸腺切除加前縱隔脂肪清掃術(shù)”。 當(dāng)前廣泛接受的前縱膈脂肪清掃范圍是：兩側(cè)以膈神經(jīng)為界，上至奇靜脈，盡可能的清掃前縱膈的脂肪組織。2020年04月06日1491
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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 在胸外科的工作中，我經(jīng)常會(huì)遇到患者或家屬詢問些有關(guān)胸腺瘤的問題，他們的困惑有很多相同的地方，我把它們加以整理，寫出來(lái)，希望能給患者帶來(lái)幫助。 一. 問：什么是胸腺瘤？ 答：通俗來(lái)講就是胸腺上長(zhǎng)了一個(gè)腫物，醫(yī)學(xué)上我們叫它瘤。多見于成年人。 二. 問：胸腺在身體什么部位？有什么作用？ 答：胸腺位于人體正中胸骨的后方，大家自己用手摸自己的頸部，在正中間脖子的最下面會(huì)摸到個(gè)骨性的半圓弧狀的邊緣，它就是胸骨的上緣，胸腺就在這個(gè)上緣下邊胸骨的后方。 胸腺是人體的免疫器官，正常人一般在18歲左右它就會(huì)逐漸退化萎縮，完成了它的光榮使命，変成了沒有功能的脂肪組織，小部分人沒有完全退化，臨床上叫胸腺退化不全。 三. 問：為什么會(huì)長(zhǎng)這樣的腫瘤？它是怎么形成的？ 答：有的病人很疑惑，為什么別人沒得，而我就得了這個(gè)病了呢？從理論上來(lái)說，目前胸腺瘤的病因是不清楚的，形成的機(jī)制也是不清楚的，所以既然得了這個(gè)病，您也不必糾結(jié)原因了（既來(lái)之，則安之），病人需要做的就是和醫(yī)生一起正視它，配合醫(yī)生用最好的方法治愈它。 四. 問：胸腺瘤有什么癥狀呢？ 答：主要分三大類癥狀 1. 沒有癥狀： 大部分病人是沒有癥狀的，很多人是體檢或因其他疾病做檢查時(shí)無(wú)意中發(fā)現(xiàn)的。 2. 肌無(wú)力癥狀： 一部分病人伴隨有重癥肌無(wú)力的癥狀，這組癥狀表現(xiàn)較多，有四肢無(wú)力、咬東西無(wú)力、眼皮下垂、看東西雙影、呼吸困難等等，具體如想了解，可以看一下我網(wǎng)站上的相關(guān)文個(gè)章，有詳細(xì)的描述。 3. 腫瘤壓迫癥狀： 腫瘤較大引起的壓迫癥狀，簡(jiǎn)單講就是腫瘤擠壓了它附近的正常組織或器官引起的不適，如面部及上肢的浮腫、咳嗽、胸悶、呼吸困難、聲音嘶啞、咳血等。 五. 問：胸腺瘤和重癥肌無(wú)力是什么關(guān)系？怎么有的胸腺瘤就沒有重癥肌無(wú)力呢？ 答：重癥肌無(wú)力和胸腺瘤是伴隨的疾病但又不總是一起出現(xiàn)，胸腺瘤的患者大約有30%-70%伴有重癥肌無(wú)力，而重癥肌無(wú)力的患者中大約有10%-30%伴有胸腺瘤，它們是 “你中有我，我中有你” 的關(guān)系。每個(gè)人的情況是不一樣的，但往往是有重癥肌無(wú)力的病人因有癥狀而較早發(fā)現(xiàn)胸腺瘤。 六. 問：胸腺瘤是良性的還是惡性的，是不是癌呢？ 答：首先明確一下，胸腺瘤病理分類比較復(fù)雜。理論上來(lái)說，大部分胸腺瘤都是良性的，但有相當(dāng)一部分有潛在的惡性，具有惡性腫瘤的生物學(xué)特征，但又和癌不完全相同。這么講恐怕您不太明白，通俗地說，胸腺瘤雖然是良性的，但有一部分病人在治療后是可以復(fù)發(fā)的，但治愈的幾率比癌要高很多，復(fù)發(fā)的幾率比癌要低很多?？赡苣€是不太明白，那您可以這么簡(jiǎn)單理解，胸腺瘤是介于良性和癌之間的一種疾病，惡性度要比癌低很多。 七. 問：發(fā)現(xiàn)胸腺瘤后需要做什么檢查？ 答：胸部CT多數(shù)情況下能夠幫助診斷，最好做增強(qiáng)T，如伴隨有肌無(wú)力的癥狀，還需請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，是否做肌電圖、新斯的明試驗(yàn)等檢査，當(dāng)然，如準(zhǔn)備做手術(shù)還需做術(shù)前的相關(guān)檢查。有少部分病人，腫瘤較大，與淋巴瘤難以鑒別，這時(shí)就需要做穿刺或胸腔鏡的活檢。 八. 問：胸腺瘤如何治療？必須手術(shù)嗎？是否可以用藥物治療嗎？ 答：胸腺瘤原則上一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，都需要手術(shù)治療。術(shù)后根據(jù)病理的結(jié)果，一部分患者還需要做預(yù)防復(fù)發(fā)的放療?；熌壳白饔貌皇呛苊鞔_，大多數(shù)病人是不需要的。同時(shí)如患者有重癥肌無(wú)力的癥狀，還需同時(shí)進(jìn)行溴吡斯的明等的藥物治療，在這里需要提醒患者注意的是，如果有肌無(wú)力的癥狀，即使手術(shù)切除胸腺瘤后，也一定在神經(jīng)內(nèi)科大夫指導(dǎo)下，堅(jiān)持長(zhǎng)期的治療，切不可在手術(shù)后，自行停藥。 九. 問：我發(fā)現(xiàn)了胸腺瘤，但瘤子不大，我也沒有任何癥狀，是否可以不管它呢？ 答：當(dāng)然、絕對(duì)不可以。因?yàn)槟[瘤一定是在生長(zhǎng)的，隨著瘤體的增大，各種癥狀或早或晚都要出現(xiàn)，包括肌無(wú)力的癥狀。既然發(fā)現(xiàn)了它，千萬(wàn)不要存在僥幸心理，晚做不如早做，疾病一定不是躲好的，是治療好的。 十. 問：手術(shù)如何做？可以微創(chuàng)手術(shù)嗎？費(fèi)用是多少？ 答：除極少數(shù)惡性胸腺瘤侵及大血管外，大部分胸腺瘤均采用微創(chuàng)胸腔鏡的方法進(jìn)行手術(shù)，在患者側(cè)胸壁打2-3個(gè)1-15厘米的小孔或者劍突下一個(gè)孔進(jìn)行包括胸腺瘤的胸腺切除加縱膈脂肪清掃。費(fèi)用要看患者是否伴有重癥肌無(wú)力及癥狀的輕重，看病不像咱們平常買東西費(fèi)用是可以很清楚的，針對(duì)每個(gè)病人的費(fèi)用可能會(huì)有很大的不同，我只能說大概1-2萬(wàn)，您能理解吧。 十一. 問：手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)嗎？術(shù)后病人恢復(fù)的快嗎？有后遺癥嗎？ 答：任何手術(shù)均有風(fēng)險(xiǎn)，但微創(chuàng)手術(shù)給患者帶來(lái)巨大的利益，使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降到最低。手術(shù)時(shí)間1-2小時(shí)，術(shù)后一旦拔管，病人就可下地活動(dòng)及正常飲食。術(shù)后5-7天就可以出院。但這里我還是建議患者去有經(jīng)驗(yàn)的大醫(yī)院接受治療，因?yàn)楹芏噌t(yī)院這種手術(shù)并不成熟，只能做開胸手術(shù)，有些醫(yī)院能夠做胸腔鏡，但這種手術(shù)的關(guān)鍵，不但要切除腫瘤，還要做全胸腺的切除及徹底的清除縱膈（就是胸腺附近）的脂肪組織，才能最大限度的保證胸腺瘤不復(fù)發(fā)。 十二. 問：有人疑問，微創(chuàng)手術(shù)切不干凈，只有開放能做干凈，是這樣嗎？ 答：目前的微創(chuàng)技術(shù)已十分成熟，通過胸腔鏡完全可以做到徹底地切除，包括胸腺及脂肪的清掃，目前胸腔鏡下胸腺瘤切除術(shù)在胸外科專業(yè)領(lǐng)域已經(jīng)公認(rèn)是首選術(shù)式。當(dāng)然開放手術(shù)也可以做到，但要做胸部正中切口，把胸骨切開，損傷相對(duì)要大的多。2020年03月23日2532
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謝冬主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 胸腺瘤術(shù)后是否需要放療、化療或靶向治療或免疫治療同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院胸外科謝冬大夫一、胸腺瘤術(shù)后要不要放療？1.絕大多數(shù)胸腺瘤術(shù)后不需要化療，I期，IIa期，A型，AB型，B1型胸腺瘤術(shù)后一般不主張放療，IIB期，III期，IV期，B2,B3以及C型胸腺瘤需要考慮放療。2.如果不是根治性手術(shù)，有病灶殘留，需要進(jìn)一步行放療。3.如果術(shù)中無(wú)意中發(fā)現(xiàn)胸膜轉(zhuǎn)移，需要行轉(zhuǎn)移側(cè)的肋膈角的切線位放療。胸腺瘤的Masaoka分期I期鏡下和肉眼下，腫瘤包膜均完整IIa期鏡下有包膜外侵犯IIb期肉眼下侵犯周圍脂肪組織，或大體上鄰近但沒有突破心包或縱隔胸膜IIIa期肉眼下侵犯到心包或肺，不伴有大血管侵犯IIIb期肉眼下侵犯到心包或肺，伴有大血管侵犯IVa期胸膜或心包內(nèi)播散IVb期淋巴轉(zhuǎn)移或血源性轉(zhuǎn)移WHO胸腺瘤組織學(xué)分型：A型胸腺瘤:髓質(zhì)型或梭形細(xì)胞胸腺瘤；AB型胸腺瘤：混合型胸腺瘤;B1型胸腺瘤：富含淋巴細(xì)胞胸腺瘤;B2型胸腺瘤:皮質(zhì)型胸腺瘤；B3型胸腺瘤：上皮塑或非典型或分化好的胸腺癌;C型胸腺瘤:胸腺癌。二、如果是胸腺癌，需要進(jìn)一步行化療常用的化療方案：1.CAP方案順鉑+多柔比星+環(huán)磷酰胺2.ADOC方案激素+順鉑+多柔比星+環(huán)磷酰胺3.EP方案：類似于小細(xì)胞肺癌依托泊苷+順鉑4.VIP方案：依托泊苷+異環(huán)磷酰胺+順鉑三、胸腺瘤術(shù)后要不要靶向治療？胸腺瘤靶向藥物研究是近年來(lái)研究的熱點(diǎn)，相關(guān)基因有表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）、Kit、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、Kras、人表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER-2）等,雖然積極探索，但多數(shù)效果不佳。四、胸腺瘤術(shù)后要不要進(jìn)行免疫治療？近年來(lái)，免疫治療成為腫瘤治療熱點(diǎn)，胸腺瘤30%的患者合并免疫性疾病，目前免疫治療對(duì)于胸腺瘤的治療仍存爭(zhēng)議，目前如果是胸腺癌或侵襲性胸腺瘤患者，其他治療無(wú)效，在做免疫評(píng)估后，可以考慮免疫治療。2020年03月18日7367
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謝冬主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 胸腺瘤多大需要手術(shù)？哪些胸腺瘤能夠手術(shù)切除？同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院胸外科謝冬一、胸腺瘤多大需要手術(shù)？如果明確是胸腺瘤，而不是胸腺增生或胸腺囊腫，不論大小都建議手術(shù)切除。按照目前的胸腺瘤分型，分為A型、B型、C型，以及AB型。一般認(rèn)為B型和C型（胸腺癌）就已經(jīng)具有惡性傾向，如果不切下來(lái)，很難明確其屬于哪一種病理類型。同時(shí)部分胸腺瘤患者會(huì)產(chǎn)生一系列臨床癥狀，比如胸悶、氣短等壓迫癥狀，同時(shí)還可能會(huì)伴發(fā)重癥肌無(wú)力，或內(nèi)分泌系疾病等癥狀。因此，如果明確胸腺瘤，不論大小，一旦發(fā)現(xiàn)都建議手術(shù)切除。一般對(duì)于前縱隔結(jié)節(jié)而言，一般直徑大于2cm的結(jié)節(jié)，或者隨訪中逐步增大的結(jié)節(jié)，考慮胸腺瘤概率比較大，可以考慮手術(shù)切除。病灶小于2cm的病灶，懷疑胸腺囊腫或胸腺增生的患者，可以選擇隨訪觀察。胸腺瘤有很多，到底哪些胸腺瘤能夠被手術(shù)切除，哪些胸腺瘤，無(wú)法接受手術(shù)切除，這里，我們看一下哪些胸腺瘤能夠手術(shù)切除二、如何評(píng)估胸腺瘤？胸腺瘤的術(shù)前評(píng)估包括（一）胸腔評(píng)估，包括有無(wú)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有無(wú)前縱隔大血管的侵犯，有無(wú)肺組織的侵犯，有無(wú)心包組織的侵犯，有沒有胸膜腔的轉(zhuǎn)移，有沒有肺部的轉(zhuǎn)移？（二）心肺功能的評(píng)估評(píng)估患者能否耐受外科手術(shù)治療，通常包括：肺功能，動(dòng)脈血?dú)?，心電圖，24小時(shí)心電圖，心超等。（三）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的評(píng)估胸腺瘤或胸腺癌，需要評(píng)估是否發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括骨轉(zhuǎn)移和顱內(nèi)轉(zhuǎn)移（四）合并癥的評(píng)估是否合并重癥肌無(wú)力，目前肌無(wú)力的控制情況以及藥物治療情況。三、哪些情況下不能手術(shù)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移頭顱內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移的胸腺癌不能手術(shù)切除，胸腔外有廣泛轉(zhuǎn)移的胸腺瘤或胸腺癌都不能手術(shù)切除。腫瘤侵犯心臟大血管胸腺瘤侵犯左無(wú)名靜脈，或者上腔靜脈，部分患者可以采用手術(shù)切除，胸腺瘤如果侵犯大主動(dòng)脈三根毛，或與心臟融合，此類情況無(wú)法直接行手術(shù)切除。胸腺瘤造成廣泛的胸膜腔轉(zhuǎn)移此類患者手術(shù)效果不佳胸腺瘤造成肺內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移此類患者不多，多數(shù)患者是胸膜腔播散，特別是雙側(cè)肋膈角處的播散，早年沒有薄層ct的年代，經(jīng)常術(shù)中探查，可以意外發(fā)現(xiàn)胸腺瘤的肋膈角轉(zhuǎn)移。合并重癥肌無(wú)力，同時(shí)重癥肌無(wú)力控制不滿意的情況下，不宜直接手術(shù)。四、哪些患者，可以接受手術(shù)治療下面的病例都是可以接受手術(shù)探查的病例病例11個(gè)月前發(fā)現(xiàn)縱隔腫瘤，穿刺活檢提示異型細(xì)胞，心肺功能正常。這個(gè)病例侵犯上腔靜脈以及無(wú)名靜脈，采用正中劈開行手術(shù)切除。病例2前縱隔腫物發(fā)現(xiàn)并隨訪2個(gè)月，CT&和MRI提示：胸腺瘤病例3病例4病例5這個(gè)病例病灶與大血管界限清晰，可以手術(shù)切除病例6這個(gè)病例病灶與大血管界限清晰，可以手術(shù)切除前縱隔團(tuán)塊影，大小約3.8cm2.1cm,考慮胸腺瘤可能PET：胸腺瘤，SUVmax4.13病例7這個(gè)病例病灶與大血管界限清晰，可以手術(shù)切除病例8這個(gè)腫瘤比較大，與肺動(dòng)脈干關(guān)系密切，術(shù)前無(wú)法確認(rèn)能否手術(shù)切除，我們術(shù)中探查才能決定能否手術(shù)切除。病例9右前縱隔腫瘤，包膜完整，與升主動(dòng)脈界限清晰病例10病例11病例12這個(gè)胸腺瘤與大血管界限不是特別清楚，但還是有很大機(jī)會(huì)根治性切除病例13病例14病例152020年03月13日5913
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謝冬主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 一、 胸腺瘤是什么毛??？病因是什么？胸腺切除后，會(huì)不會(huì)影響我的免疫功能？ 胸腺瘤是一種低度惡性腫瘤，總體而言，生長(zhǎng)緩慢，但有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。具體病因還不清楚。胸腺切除后，一般不影響成人患者的免疫功能?？赡芘c EB 病毒感染、電離輻射及遺傳因素有關(guān)。據(jù)美國(guó)國(guó)家癌癥研究所（NCI）統(tǒng)計(jì)顯示，男女發(fā)病比例基本相當(dāng)，高發(fā)年齡位于 40-60 歲，年齡越小，腫瘤惡性程度越高。在胸外科，胸腺瘤是最為常見的前縱隔腫瘤，占 47%-50%，在所有縱隔腫瘤中占 20%。1.非侵襲性胸腺瘤: 圓形、卵圓形或分葉狀腫塊; 邊界清晰; 多數(shù)密度均勻,也可發(fā)生囊變; 大部分腫瘤生長(zhǎng)不對(duì)稱,居于前縱隔的一側(cè)；直徑<2cm的胸腺瘤可僅表現(xiàn)為正常胸腺邊緣局部隆起。2.侵襲性胸腺瘤侵襲性胸腺瘤明確的CT征象：縱隔結(jié)構(gòu)的包繞，直接侵犯中心靜脈、心包或胸膜種植轉(zhuǎn)移和晚期發(fā)生的跨膈肌擴(kuò)散。二、什么是重癥肌無(wú)力，主要癥狀是什么 重癥肌無(wú)力（MG）是一種由神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞功能障礙所引起的自身免疫性疾病，臨床主要表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌無(wú)力和易疲勞，活動(dòng)后癥狀加重，經(jīng)休息后癥狀減輕。約30% 胸腺瘤患者會(huì)出現(xiàn)副瘤綜合征（其中重癥肌無(wú)力，MG最多見，且多見于 B2 型胸腺瘤）。 重癥肌無(wú)力等神經(jīng)肌肉綜合癥。約18%～50%的胸腺瘤患者并重癥肌無(wú)力。而約8%～15%重癥肌無(wú)力患者有胸腺瘤。肌無(wú)力癥 狀患者，主要癥狀包括：四肢無(wú)力，眼瞼下垂，視物重影等，表現(xiàn)的特點(diǎn)是晨輕暮重，就是，早期肌無(wú)力癥狀輕微，晚上肌無(wú)力癥狀加重。部分患者口服溴吡啶斯的明后，迅速癥狀好轉(zhuǎn)。三、重癥肌無(wú)力有哪些類型？（1）.延髓型或球型重癥肌無(wú)力 主要表現(xiàn)為閉眼不全，額紋及鼻唇溝變平，笑時(shí)口角后縮肌比上唇提肌更無(wú)力，提唇露齒如怒吼狀;咀嚼無(wú)力，吞咽困難，舌運(yùn)動(dòng)不自如;軟腭肌無(wú)力，發(fā)音呈鼻音等都是常見的重癥肌無(wú)力的早期癥狀。（2）.眼肌型重癥肌無(wú)力眼瞼下垂，視物重影等，在發(fā)病初期，大多患者癥狀在下午或傍晚勞累后加重，早晨和休息后減輕，呈規(guī)律的晨輕暮重波動(dòng)性變化。典型的眼瞼下垂復(fù)視就是眼睛看東西重影，可以左右重影，或上下重影。下圖是典型復(fù)視的表現(xiàn)（3）.全身型重癥肌無(wú)力 早期通常表現(xiàn)為抬頭困難，常用手托住頭顱;嚴(yán)重者胸悶氣短，行走乏力，不能久行;洗臉、梳頭、穿衣難于支持。四、胸腺瘤與重癥肌無(wú)力有什么關(guān)系？1.部分胸腺瘤患者合并肌無(wú)力，部分肌無(wú)力患者伴有胸腺瘤。2.為什么會(huì)出現(xiàn)重癥肌無(wú)力？(這部分比較枯燥，看不懂的可以略去) 人體在完成每一次骨骼肌肉收縮活動(dòng)時(shí)，必需依賴于正常的神經(jīng)肌肉接頭傳遞過程。神經(jīng)肌肉接頭由圖中①（突觸前運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢）、②（突觸后肌細(xì)胞膜）以及兩者間的突觸間隙組成。當(dāng)一個(gè)運(yùn)動(dòng)指令由①傳下時(shí)，會(huì)激活③（突觸小泡）向突觸間隙釋放化學(xué)遞質(zhì)乙酰膽堿，而乙酰膽堿通過間隙移動(dòng)到②（突觸后肌細(xì)胞膜）時(shí)會(huì)與上面的④（乙酰膽堿受體）相結(jié)合，進(jìn)一步激活⑤（肌細(xì)胞內(nèi)的線粒體），從而完成肌肉的收縮，執(zhí)行了運(yùn)動(dòng)指令。重癥肌無(wú)力發(fā)生的原因在于病人體內(nèi)免疫系統(tǒng)功能出現(xiàn)異常，產(chǎn)生了異常的自身抗體，防礙了乙酰膽堿和④（乙酰膽堿受體）的正常結(jié)合，從而導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)指令不能有效下達(dá)，引起肌肉無(wú)力的癥狀。3. 伴有肌無(wú)力的胸腺瘤，如何治療？手術(shù)前，應(yīng)對(duì)患者重癥肌無(wú)力的表現(xiàn)和癥狀進(jìn)行評(píng)估，應(yīng)在手術(shù)切除前接受藥物控制。合并肌無(wú)力的患者，術(shù)前需要應(yīng)用溴吡啶斯的明或聯(lián)合激素類藥物，治療肌無(wú)力，待癥狀改善后，再行手術(shù)治療。4.溴吡啶斯的明是什么藥？?jī)r(jià)格貴不貴？溴吡啶斯的明是用于治療重癥肌無(wú)力的首選藥物，部分患者，溴吡啶斯的明的胃腸道反應(yīng)較嚴(yán)重，而無(wú)法耐受。溴吡啶斯的明口服后，也會(huì)增加患者的痰液以及呼吸道癥狀。每盒溴吡啶斯的明60粒，價(jià)格在40-50元左右一盒。5.謝大夫，我口服溴吡啶斯的明后，癥狀好多了，可以不手術(shù)嗎？不行的，溴吡啶斯的明治標(biāo)不治本，主要用于緩解癥狀。重癥肌無(wú)力是神經(jīng)肌肉接頭乙酰膽堿傳遞障礙的自身免疫病，吡啶斯的明所起的作用只是相對(duì)增加了突觸間隙的乙酰膽堿數(shù)量，并未觸及重癥肌無(wú)力的發(fā)病機(jī)制：自身免疫異常。手術(shù)切除后，多數(shù)伴有胸腺瘤的重癥肌無(wú)力患者癥狀會(huì)緩解，可以逐步停藥。五、胸腺瘤如何手術(shù)切除 對(duì)于體積較小、沒有侵襲的胸腺瘤，一般可選擇胸腔鏡的微創(chuàng)治療，這種治療創(chuàng)傷小，且圍手術(shù)期并發(fā)癥少，此外，對(duì)于部分有侵襲的胸腺瘤，如瘤體侵犯了心包或胸膜，也可以通過胸腔鏡治療。對(duì)于一些體積較大，有侵襲的胸腺瘤，如侵犯了大血管等，需要通過傳統(tǒng)的手術(shù)切除的方法來(lái)治療。胸腺瘤伴有肌無(wú)力患者除了切除胸腺瘤本身，還要行胸腺組織的清掃。1.單孔胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)元芳，你看下面的圖是單孔胸腔鏡的微創(chuàng)手術(shù)治療，切口減少，更微創(chuàng)。元芳，你看，這是單孔胸腔鏡術(shù)后患者的切口，非常小。2.經(jīng)頸部微創(chuàng)手術(shù)3.經(jīng)劍突下胸腔鏡手術(shù)4.經(jīng)劍突下懸吊胸骨胸腔鏡手術(shù)5.正中切口徑路6.常規(guī)側(cè)胸切口徑路7.Clamshell切口徑路六、其他問題1.為什么有些患者術(shù)前沒有肌無(wú)力癥狀，術(shù)后反而出現(xiàn)了肌無(wú)力表現(xiàn)？臨床工作中，確實(shí)也遇到一些患者，出現(xiàn)類似表現(xiàn)，主要是術(shù)中操作，擠壓牽拉腫瘤導(dǎo)致腫瘤內(nèi)激素樣物質(zhì)入血，造成肌無(wú)力癥狀。2.手術(shù)后，仍存在肌無(wú)力癥狀，應(yīng)該如何治療？（1）溴吡啶斯的明（2）糖皮質(zhì)激素 甲強(qiáng)龍，地塞米松，強(qiáng)的松等（3）免疫抑制劑（4）靜脈丙種球蛋白七、預(yù)后胸腺瘤手術(shù)切除率較高，Kondo 等報(bào)道 1098 例胸腺瘤 I、II、III、IV 期切除率分別為 100%、100%、85%、42%。而完整切除與預(yù)后密切相關(guān)，Regnard 等報(bào)道 307 例完整切除胸腺瘤 10 年生存率分別為 80%、78%、75%、42%，15 年生存率分別為 78%、73%、30%、8%，相對(duì)于其他類型惡性腫瘤效果好。胸腺瘤的預(yù)后主要取決于，胸腺瘤分型、Masaoka分期、是否手術(shù)完整切除、腫瘤大小、伴隨疾病的存在、術(shù)后輔助治療等。八 胸腺瘤術(shù)后要不要化療或放療？ 1.絕大多數(shù)胸腺瘤術(shù)后不需要化療，I期，II期，A型，AB型，B1型胸腺瘤術(shù)后一般不主張放療，B2型，B3型以及C型胸腺瘤需要考慮放療。 2.如果不是根治性手術(shù)，有病灶殘留，需要進(jìn)一步行放療。 3. 如果術(shù)中無(wú)意中發(fā)現(xiàn)胸膜轉(zhuǎn)移，需要行轉(zhuǎn)移側(cè)的肋膈角的切線位放療。 4.如果是IV期胸腺瘤，需要進(jìn)一步化療。九 胸腺瘤術(shù)后要不要靶向治療？ 胸腺瘤靶向藥物研究是近年來(lái)研究的熱點(diǎn)，相關(guān)基因有表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）、Kit、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、Kras、人表皮生長(zhǎng)因子受體 2（HER-2）等, 雖然積極探索，但多數(shù)效果不佳。十、總結(jié)總結(jié)一下，胸腺瘤總體是一類較為緩和的低度惡性腫瘤，發(fā)展緩慢，但仍具有致死性，建議早期積極治療。早期切除是唯一有效的根治性措施?；?，靶向治療療效均不理想，放療主要用于手術(shù)后降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，或挽救性治療，中藥基本沒什么效果。合并肌無(wú)力患者，術(shù)前需要服用藥物控制，術(shù)后還需要神經(jīng)內(nèi)科長(zhǎng)期隨訪診治。早期發(fā)現(xiàn)的胸腺瘤，單純手術(shù)治療可以根治，預(yù)后較好，不用過于擔(dān)心。最后，謝冬大夫那么博學(xué)，去哪里能找他看病呢？元芳，謝冬大夫每周三下午延慶路門診、周四下午總院專家門診總院門診：上海市楊浦區(qū)政民路507號(hào)(靠近五角場(chǎng))上海市肺科醫(yī)院門診4樓延慶路門診：上海市徐匯區(qū)延慶路130號(hào)。氣管腫瘤、氣管狹窄、縱隔結(jié)節(jié)/縱隔腫塊、胸腺瘤或肌無(wú)力，局部晚期肺癌，肺移植屬于急癥手術(shù)，謝大夫的號(hào)不容易掛，如果前述情況，可以憑CT報(bào)告單，門診現(xiàn)場(chǎng)找我助理加號(hào)。參考文獻(xiàn)1）.謝冬2014年11月 第十四屆全國(guó)胸心血管外科年會(huì) 會(huì)議發(fā)言 單孔全胸腔鏡胸外科手術(shù)1063例報(bào)道2）.謝冬2014年11月 第十四屆全國(guó)胸心血管外科年會(huì) 壁報(bào)交流單孔全胸腔鏡復(fù)雜肺切除術(shù)5例3）.謝冬, 姜格寧，趙德平，等. 單孔全胸腔鏡治療中央型肺部腫瘤5例. 中華胸心血管外科雜志, 2015,31(3):177-178.4）.Xie D(謝冬),Wang H, Fei K, et al. Single-port video-assisted thoracic surgery in 1063 cases: a single institution experience. Eur J Cardiothorac Surg. 2016 Jan;49 Suppl 1:i31-i36. doi: 10.1093/ejcts/ezv408.5）. 姜格寧謝冬. 表現(xiàn)為磨玻璃樣影的早期肺癌.中華外科雜志, 2015,53(10):790-793.6）.謝冬陳昶 朱余明 姜格寧 單孔胸腔鏡手術(shù)的現(xiàn)狀與展望 中華腔鏡外科雜志,2016.7）.謝冬陳昶 姜格寧肺癌外科手術(shù)切口的演變與發(fā)展趨勢(shì) 中國(guó)肺癌雜志,2016.8). Li, Q., Sihoe, A., Wang, H., Gonzalez-Rivas, D., Zhu, Y.,Xie, D(謝冬)., & Jiang, G. (2018). Short-term outcomes of single- versus multi-port video-assisted thoracic surgery in mediastinal diseases. Eur J Cardiothorac Surg, 53(1), 216-220.9).包敏偉,謝冬,費(fèi)苛，姜格寧，等.116例胸腺囊腫的外科治療.中華胸心血管外科雜志,2016,32(1):14-17.10) .陳曉峰,謝冬,姜格寧,宋楠.胸腺腫瘤的外科治療進(jìn)展.中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào), 2010, 25 (24):15-16附錄：重癥肌無(wú)力的評(píng)估與分型重癥肌無(wú)力的程度的分型包括Osserman分型與MGFA分型***************************Osserman分型************************************I型：?jiǎn)渭冄奂⌒?，局限于單純的眼肌麻痹。IIa型：輕度全身肌無(wú)力，有顱神經(jīng)(眼外肌)，肢體和軀干肌無(wú)力，但不影響呼吸肌，無(wú)明顯延髓肌癥狀，這組病人抗膽堿酯酶藥物反應(yīng)良好，死亡率低。IIb型：有明顯的臉下垂、復(fù)視、構(gòu)音和吞咽困難及頸肌、四肢肌無(wú)力，部分病人的軀干肌和四肢肌力尚好，這組病人抗膽堿酯酶藥物常不敏感，易發(fā)生肌無(wú)力危象，死亡率亦相對(duì)較高，應(yīng)予重視。III型：急性進(jìn)展型，常為突然發(fā)病，并在6個(gè)月內(nèi)迅速進(jìn)展，早期出現(xiàn)呼吸肌受累，伴嚴(yán)重的延髓肌、四肢肌和軀干肌受累，抗膽堿酯酶藥物反應(yīng)差，極易發(fā)生肌無(wú)力危象和很高的死亡率。常伴發(fā)胸腺瘤。為臨床重點(diǎn)處理對(duì)象。IV型：晚發(fā)型全身無(wú)力。常在I、IIa型數(shù)年之后加重癥狀，出現(xiàn)較明顯的全身肌無(wú)力，多伴發(fā)胸腺瘤。*******************************************************************************MGFA ClassificationI型任何眼肌無(wú)力、可伴有眼閉合無(wú)力，其他肌群肌力正常II型無(wú)論眼肌無(wú)力的程度，其他肌群輕度無(wú)力IIa主要累及四肢肌或（和）軀干肌，可有同等程度以下的咽喉肌受累IIb主要累及咽喉肌或（和）呼吸肌，可有同等程度以下的四肢或（和）軀干肌受累III型無(wú)論眼肌無(wú)力的程度，其他肌群中度無(wú)力IIIa主要累及四肢肌或（和）軀干肌，可有同等程度以下的咽喉肌受累IIIb主要累及咽喉肌或（和）呼吸肌，可有同等程度以下的四肢或（和）軀干肌受累IV型無(wú)論眼肌無(wú)力的程度，其他肌群重度無(wú)力IVa主要累及四肢肌或（和）軀干肌，可有同等程度以下的咽喉肌受累IVb主要累及咽喉肌或（和）呼吸肌，可有同等程度以下的四肢或（和）軀干肌受累V型 氣管插管，伴或不伴機(jī)械通氣（除外術(shù)后常規(guī)使用）；無(wú)插管的鼻飼病例為IVb型*******************************************************************************其他相關(guān)文章目錄教你看懂肺磨玻璃結(jié)節(jié)的CT報(bào)告！肺磨玻璃結(jié)節(jié)是肺 癌嗎？肺磨玻璃結(jié)節(jié)會(huì)突然變大嗎？肺磨玻璃結(jié)節(jié)會(huì)消失嗎？2020年03月11日9138
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謝冬主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 前縱隔腫塊/前縱隔結(jié)節(jié)——胸腺癌是什么？如何治療胸腺癌？胸腺癌能活多久？同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院 胸外科 謝冬胸腺癌是一種少見的縱隔惡性腫瘤，影像學(xué)表現(xiàn)為前縱隔結(jié)節(jié)或前縱隔腫塊，病因不詳，來(lái)源于胸腺上皮細(xì)胞，最常見的組織類型是鱗狀細(xì)胞癌和未分化癌。胸腺癌在組織學(xué)行為上表現(xiàn)出明顯不同于胸腺瘤的惡性生物學(xué)行為。胸腺癌多見于成年男性，平均年齡50歲1.發(fā)病率原發(fā)性胸腺癌是臨床上比較少見的一種惡性腫瘤，占胸腺腫瘤的9.4%～36.3%。本病多見于成年男性,40～60歲多見。胸腺癌胸腺鱗癌 2.主要癥狀胸腺癌的臨床表現(xiàn)主要是胸痛胸悶、咳嗽咳痰、乏力、體重下降等,與胸腺瘤極為相似,部分患者可無(wú)任何癥狀。少數(shù)患者還可以同時(shí)合并胸外綜合征。 伴有胸腔積液的胸腺癌 3.術(shù)前診斷原發(fā)性胸腺癌的術(shù)前診斷主要依靠胸片和CT，常表現(xiàn)為縱隔腫塊影，密度均勻無(wú)鈣化，向周圍臟器侵犯嚴(yán)重，脂肪間隙消失。但這些征象仍難以與惡性胸腺瘤鑒別。原發(fā)性胸腺癌的確診的依賴于病理學(xué)檢查，根據(jù)WHO的胸腺瘤分型,胸腺癌被定義為C型,其診斷標(biāo)準(zhǔn)為腫瘤性上皮細(xì)胞具有明顯的惡性細(xì)胞學(xué)特征，與發(fā)生在其它器官的癌相似。 4.分類與分期 分類：胸腺癌可進(jìn)一步分為鱗狀細(xì)胞癌、淋巴上皮瘤樣癌、肉瘤樣癌、透明細(xì)胞癌、未分化癌等,以前兩種最為常見。 分期 依據(jù)Masaoka分期： I期為大體上腫瘤包膜完 整也無(wú)鏡下包膜侵犯； Ⅱ期為肉眼見腫瘤侵犯周圍 脂肪組織或者縱隔胸膜，鏡下有包膜侵犯； Ⅲ期為腫瘤侵犯臨近器官(心包、大血管、肺)； ⅣA期為有胸膜或者心包播散；ⅣB期淋巴或者血道轉(zhuǎn)移 5.治療方案手術(shù)切除是首選;對(duì)于侵犯心包或肺者可以行擴(kuò)大切除術(shù);而對(duì)于已有明顯外侵的病例，行姑息性切除可減輕腫瘤負(fù)荷，術(shù)后再輔以放療化療。 6.謝大夫，胸腺癌術(shù)后化療可以選擇哪些方案？這方面相關(guān)研究比較少，主要是順鉑聯(lián)合依托泊苷或 順鉑聯(lián)合阿霉素類藥物化療。CODE方案(順鉑25mg/m2，長(zhǎng)春新堿1mg/m2，第 1、2、4、6周靜脈滴注；阿霉素40mg/m2，第1、3、5、7、 9周靜脈滴注；依托泊苷80mg/m2，第1、3、5、7、9周 靜脈滴注)VIP 方案(依托泊苷、異環(huán)磷酰胺、順鉑) 7.謝大夫，胸腺癌放療何時(shí)開始？ 一般術(shù)后4-6周開始放療 8. 胸腺癌術(shù)后如何隨訪觀察？ 每三個(gè)月復(fù)查一次胸部CT,腹部B超，每年復(fù)查一次骨掃描及頭顱磁共振，如果條件允許，每年復(fù)查一次PET/CT 9.哪些癥狀或檢查結(jié)果提示胸腺癌復(fù)發(fā)？ 胸悶氣促、胸痛、咳嗽、咳痰等癥狀 還有一些患者是例行檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。 10.胸腺癌的常見轉(zhuǎn)移部位包括哪些？ 常見的轉(zhuǎn)移部位：肝臟、肺、骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、胸膜轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移胸腺癌有如下特點(diǎn)：前縱隔惡性腫瘤，多見于老年男性，易侵及周圍組織和胸膜種植，易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移胸部CT、胸部磁共振以及PET/CT是診斷的主要依據(jù)肌無(wú)力等癌外表現(xiàn)及綜合征發(fā)生率低預(yù)后比較差，早期發(fā)現(xiàn)和根治性切除是提高生存期的唯一措施胸腺類癌病變較早，預(yù)后較好最后，謝冬醫(yī)生那么博學(xué)，去哪里能找他看病呢？元芳，謝冬醫(yī)生每周三下午延慶路門診、周四下午總院專家門診總院：上海市楊浦區(qū)政民路507號(hào)(靠近五角場(chǎng))上海市肺科醫(yī)院門診4樓延慶路門診：上海市徐匯區(qū)延慶路130號(hào)氣管腫瘤、氣管狹窄、縱隔結(jié)節(jié)/縱隔腫塊、局部晚期肺癌，胸腺瘤、胸腺癌、神經(jīng)源性腫瘤、畸胎瘤、肺移植屬于急癥手術(shù)，謝大夫的號(hào)不容易掛，如果前述情況，可以憑CT報(bào)告單，門診現(xiàn)場(chǎng)找我助理加號(hào)。2020年03月05日12849
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丁建勇主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 胸外科 胸腺上皮來(lái)源惡性腫瘤免疫治療的探索與挑戰(zhàn)（最新綜述解讀）研究背景1） 與其他實(shí)體腫瘤開展免疫治療不一樣的是，胸腺上皮來(lái)源的惡性腫瘤中，大約近三分一直的胸腺瘤患者合并有自身免疫性疾病，而這里面最多的是重癥肌無(wú)力，還有就是純紅再障等更少見的情況。2） 理解胸腺上皮來(lái)源腫瘤合并的自身免疫性疾病，首先要有一個(gè)概念。自身免疫性疾病與伴癌綜合癥是不一樣的。不僅僅是概念不一樣，其病理生理以及臨床處理完全不一樣。自身免疫性疾病是胸腺正常功能的失調(diào)，因?yàn)樾叵儇?fù)責(zé)中樞性的對(duì)自身組織的免疫耐受，通過對(duì)胸腺內(nèi)不成熟的T細(xì)胞的陰性和陽(yáng)性選擇。也就是說該耐受的沒有耐受，產(chǎn)生了自身抗體。與之相反，伴癌綜合癥往往來(lái)自于腫瘤細(xì)胞釋放的激素/細(xì)胞因子或者多肽，導(dǎo)致代謝異常?；蛘咭?yàn)槟[瘤的新生抗原激發(fā)出來(lái)的自身抗體。往往在腫瘤切除術(shù)后會(huì)消失。常見的一個(gè)現(xiàn)象是Lambert-Eaton綜合癥，它是由針對(duì)突觸前膜的鈣離子同道的自身抗體所導(dǎo)致的肌無(wú)力。這個(gè)也是為什么臨床上有胸腺癌的病人合并有“肌無(wú)力”。3） PD-L1的表達(dá)在90%的正常胸腺上皮中都有被觀察到。在胸腺瘤與胸腺癌中，PD-L1的表達(dá)也是很高的。一些基礎(chǔ)研究也表明，腫瘤惡性程度的高低與PD-L1的表達(dá)水平密切相關(guān)。因此在胸腺瘤與胸腺癌的病人中應(yīng)用免疫檢查點(diǎn)PD-1與PD-L1有了理論上的爭(zhēng)議，理由如下：a 正常胸腺上皮表達(dá)PD1和PD-L1 ； b 幾乎所有的研究標(biāo)本來(lái)自于早期手術(shù)切除的胸腺瘤，而非轉(zhuǎn)移性或者晚期的胸腺腫瘤，而后者是免疫檢查點(diǎn)抑制劑主要的潛在對(duì)象； c 胸腺瘤周圍的大量的成熟與非成熟的T細(xì)胞更多的是一種結(jié)構(gòu)性東西，并非抗腫瘤反應(yīng)； d 化療，放療或者靶向治療等等有著潛在的免疫調(diào)節(jié)作用，影響PD-L1的表達(dá)研究現(xiàn)狀 臨床上20-30%的胸腺瘤和70-80%的胸腺癌在發(fā)現(xiàn)時(shí)就是一個(gè)不可切除的，復(fù)發(fā)的或者轉(zhuǎn)移性疾病。對(duì)這樣的病人，臨床上主要的治療選擇是細(xì)胞毒藥物的復(fù)合以及某些靶向藥物比如sunitinib，有效率與生存率都是很有限的。由于其它實(shí)體腫瘤的治療經(jīng)驗(yàn)，特別是在鱗癌方面的，PD-L1抑制劑在晚期或者轉(zhuǎn)移性胸腺上皮惡性腫瘤，特別是胸腺惡性腫瘤。這方面有一些有限的個(gè)例研究，也有4項(xiàng)臨床研究考察PD/PD-L1的抑制劑在進(jìn)展期胸腺上皮惡性腫瘤的有效性與安全性。臨床研究 第一項(xiàng)臨床研究，2期臨床研究，pembrolizumab（PD1抑制劑）用于40例胸腺癌病人。Pembrolizumab給藥劑量時(shí)200mg每3周。在40個(gè)病人中，6個(gè)病人發(fā)生了嚴(yán)重的自身免疫性疾?。?例多發(fā)肌炎和心肌炎。1例胰腺炎，肝炎和1型糖尿病。這項(xiàng)研究表明有效率是23%，有1例完全緩解的病人，有8例病人部分緩解。21例病人病情無(wú)進(jìn)展。無(wú)疾病進(jìn)展時(shí)間和生存時(shí)間分別為4.2和24.9個(gè)月。PD-L1高表達(dá)的病例中，6/10例有效；而低表達(dá)的病例3/27例有效。 第二項(xiàng)臨床研究來(lái)自韓國(guó)，研究設(shè)計(jì)類似。入組的病人26個(gè)為胸腺癌，7個(gè)胸腺瘤。結(jié)果是胸腺瘤病人中2例部分有效，5例疾病無(wú)進(jìn)展；中位的PFS時(shí)間為6.1個(gè)月；7個(gè)胸腺瘤病人中有5個(gè)病人，26個(gè)胸腺癌病人中有4個(gè)病人發(fā)生了嚴(yán)重的副作用，這里指的是3級(jí)以上的副作用。高表達(dá)的PD-L1的表達(dá)是有效的預(yù)測(cè)指標(biāo)。 另外一項(xiàng)2期臨床研究，是日本學(xué)者用nivolumab來(lái)做胸腺癌病人的。第一期有15例病人入選，但沒有看到一例有效。因此研究得以總結(jié)，在其它研究中，入組的病人往往都接受過多線治療。只有2例病人有嚴(yán)重副作用，具體機(jī)制不清楚。 第4項(xiàng)臨床研究是1期的，使用的藥物是avelumab，一個(gè)完全人源的PD-L1的抑制劑。這項(xiàng)研究納入的8個(gè)病人，1個(gè)是胸腺癌，另外7個(gè)是胸腺瘤。2例胸腺瘤病人有部分緩解。而且有意思的3個(gè)病人在第一次給藥有就有反應(yīng)。5例病人有治療相關(guān)的嚴(yán)重副反應(yīng)，導(dǎo)致用藥被叫停。2020年02月16日5723
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