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喬通主治醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 胸外科 很多人體檢的時候會發(fā)現(xiàn)胸部CT報告上，寫著“前縱隔結節(jié)，考慮胸腺瘤可能”。那么對于這樣的體檢報告，怎么辦呢？目前的觀點普遍認為，胸腺瘤是惡性腫瘤，區(qū)別就是低度惡性和高度惡性，所以，體檢發(fā)現(xiàn)的胸腺瘤，即使沒有癥狀，也建議手術治療。目前的主流手術方式為兩種，一種為劍突下入路，一種為側胸入路。我個人建議側胸入路。因為劍突入路會把雙側胸膜全部打開，而胸腺瘤的轉移途徑之一就是胸腔轉移，這樣會導致雙側胸腔種植播散轉移，所以，我建議側胸部入路（左側或右側），這樣可以保護另一側胸腔免受播散。目前胸腺瘤手術，恢復都很快，拔除胸腔引流管后，術后兩三天即可出院。手術后根據(jù)病理化驗結果，決定后續(xù)是否需要治療。而對于一種特殊的胸腺瘤，就得另當別論了，那就是合并重癥肌無力的胸腺瘤。雖然大部分這類胸腺瘤都可以通過手術獲得癥狀的緩解或消失，但是并不是所有的這類患者都有效果，首先必須得把肌無力的癥狀控制好才能手術，必要時需要轉到ICU治療。目前這個毛病是能醫(yī)保報銷的哦！但是如果患者在ICU住的時間長，那費用肯定會增加的。2024年05月03日
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武志祥副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 小兒外科 病例簡介：患兒，男，12歲，腹痛行闌尾手術時發(fā)現(xiàn)前縱隔占位，外院手術部分切除，病理提示淋巴上皮癌，外院予以FLP化療，四療后復查前縱隔占位，多發(fā)淋巴結腫大，遂之我院。多學科會診后，建議手術切除殘留病灶，腫瘤科化療放療同步，必要時免疫治療。術中見腫瘤累計無名靜脈及肺靜脈，術中經心包內游離肺靜脈，切除部分受累無名靜脈后行無名靜脈成型，腫瘤肉眼完整切除。術后病理證實為胸腺淋巴上皮瘤樣癌，術后予以TP方案化療及放療，目前處理完全緩解階段。?胸腺淋巴上皮瘤樣癌(LELC)：是兒童時期極罕見的惡性腫瘤，至今全球報道兒童病例數(shù)不超過20例，臨床表現(xiàn)多樣，少數(shù)患者無明顯臨床癥狀，早期診斷困難，復發(fā)率高，生存期短，預后極差。它是一種原發(fā)性胸腺癌，具有未分化癌細胞合體性生長特征，伴有類似鼻咽部未分化癌的淋巴漿細胞浸潤。有報道胸腺LELC與EB病毒(EBV)感染可能有關，但未有進一步證實。?【流行病學】通常男性病人是女性的2倍多。病人的年齡范圍4～76歲，中間年齡41歲，發(fā)病雙峰年齡分別為14歲和48歲。?【發(fā)生部位】胸腺LELC發(fā)生在前縱隔，診斷時可侵犯鄰近器官，如淋巴結、肺、血管，亦可發(fā)生遠處轉移，如肝和骨是常見轉移部位。?【臨床特點】發(fā)病隱匿，早期無癥狀，偶然經影像學檢查發(fā)現(xiàn)前縱隔包塊；進展快，病人通常訴胸痛、咳嗽、呼吸困難等癥狀。多數(shù)晚期病人有上腔靜脈綜合征。不伴有重癥肌無力或其他圍腫瘤期綜合征，但在兒童有肥大性肺骨關節(jié)病的報道。?【治療】胸腺LELC相對罕見，無統(tǒng)一診療指南。通常LELC的治療需要手術、化療、放療及免疫等綜合治療。不少患兒確診時多數(shù)已發(fā)生轉移或累計周圍組織，尤其是肺門，無法一期手術，建議先行新輔助化療，如TP方案。2-4療程影像學評估手術條件。手術治療：LELC惡性度較高，多數(shù)累計周圍血管，故一般建議正中開胸手術，術中精細操作，盡可能擴大切除。極少數(shù)早期患者可行胸腔鏡輔助下前縱隔腫瘤切除術。放療：目前認為放療可顯著降低LELC復發(fā)，延長患者預后。部分腫瘤巨大不具備手術條件的患兒可行術前放療。免疫治療：目前尚無指南，有病例報道提示以PDL1抗體治療后可顯著改善患兒癥狀。?【預后】胸腺LELC是一種高度惡性腫瘤，預后差。EBV存在與否似乎無預后意義。但隨著新治療方法的應用，有望顯著提高胸腺LELC患兒預后?？偨Y我中心病例，2016年至今，我院已接診10名胸腺LELC患兒，年齡在9-15歲之間，中位年齡13歲，男性7例，女性3例。經過我院兒外科、兒童腫瘤科、放療科，有效緩解率為60%（6例患兒緩解），近年PDL1抗體的使用，使胸腺LELC患兒預后有了顯著的改善。如何聯(lián)系我們：上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院小兒普外科/兒腫瘤外科，聯(lián)系方式如下：周一上午專家門診，周四下午特需門診（新華醫(yī)院28號樓4樓）；新華兒童腫瘤外科住院病房（新華醫(yī)院27號樓六樓）直接聯(lián)系武志祥副主任醫(yī)師（好大夫）本文僅代表一般情況及科普目的，具體個體需充分了解病情及相關檢查情況下做出相符合的專業(yè)處理意見，謝謝！2024年04月26日161
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竇學軍主任醫(yī)師 航天中心醫(yī)院 胸外科 近日完成1例單孔胸腔鏡經劍突下切除縱隔腫瘤，該手術入路及切口，相對于經胸壁入路，多孔或大切口方式，對患者創(chuàng)傷更小，術后患者疼痛、呼吸道不適癥狀更為輕微，患者的恢復更快，術后48小時內拔除引流管，3日后出院。病例資料：患者入院后6月前經體檢胸部CT檢查，發(fā)現(xiàn)心底部前縱隔右側結節(jié)。斷面大小約1622mm，無胸痛胸悶，無發(fā)熱咳嗽，無眼瞼下垂，無午后乏力等。無明顯陽性癥狀及體征?；颊叻磸涂紤]，猶豫不決，未立即治療?；颊呔驮\我的門診后，閱片后考慮前縱隔腫瘤，胸腺瘤；胸腺腫瘤在病理上被歸類為上皮腫瘤。胸腺癌具有惡性細胞特征，胸腺瘤在細胞學角度一般被認為是偏良性病變。胸腺癌是一種少見的上皮來源惡性腫瘤，較胸腺瘤更具侵襲性。2015年WHO將胸腺上皮腫瘤分為Ａ型、AB型、B1型、B2型、B3型和C型（即胸腺癌，包括胸腺神經內分泌癌），根據(jù)腫瘤組織不同亞型的生物學行為差異，將組織學分型簡化為低危組（Ａ型、AB型、B1型）、高危組（B2型、B3型）和胸腺癌組（C型）3個亞型。根據(jù)Masaoka-Koga分期分為I-IV期。對于病灶可切除患者，推薦直接手術治療，標準的手術包括切除胸腺腫瘤、殘存胸腺和胸腺周圍脂肪，必要時切除周圍的腫瘤累及臟器組織，包括心包、胸膜、肺等。隨著腔鏡微創(chuàng)技術的發(fā)展，我科已成熟開展單孔腔鏡技術，考慮患者胸腺瘤I期（MK分期），決定行單孔單孔胸腔鏡經劍突下切除。手術過程約1小時，留置超細引流管，48小時內拔除引流管，第3日恢復良好出院。術后病理：（縱膈腫物及周圍脂肪）梭形細胞腫瘤，考慮為A型胸腺瘤，周圍見少量淋巴細胞，大小1.8x1.8x0.5cm，可見被膜侵犯，周圍切緣未見病變，周圍見增生胸腺組織。??????????2024年04月11日68
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王常祿副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 放療科 晚期胸腺癌，通常分為兩種情況，一是在最初確診的時候，病變的范圍就比較廣泛，嚴重侵犯到周圍的臨近器官，或者伴有多發(fā)遠處轉移；另外一種就是初診時相對早期，并且經過了手術切除等治療，但經過若干時間后，腫瘤又出現(xiàn)了廣泛的復發(fā)或轉移。不論上述的哪一種情況，都是非常棘手的臨床難題。在現(xiàn)有的臨床證據(jù)中，常規(guī)靜脈化療還是作為標準的一線方案被各類指南推薦，例如TC（紫杉醇+卡鉑）方案等等。如果一線化療失敗后，則可以選擇免疫治療、靶向治療或者口服替吉奧等二線及三線療法。根據(jù)已有的文獻報道，無論一線或二線方案，有效緩解率基本徘徊在20%-40%之間。在免疫治療時代，化療聯(lián)合免疫治療作為一種新型方案，在肺癌或食管癌上已經得到廣泛應用，并且相比于常規(guī)化療，顯示了更高的有效率和緩解率。上海胸科醫(yī)院自2023年8月開始，開展了化療聯(lián)合免疫（白蛋白紫杉醇+卡鉑+阿德貝利）一線治療晚期胸腺癌的前瞻性臨床研究。關于該方案的簡介如下圖。截至2024年3月，累計有11例患者接受了該方案的治療，經隨訪評估，約75%的患者達到了明顯緩解（PR+CR）的標準，遠遠高于既往常規(guī)化療40%左右到緩解率，并且也未發(fā)現(xiàn)4度或以上的嚴重并發(fā)癥。下圖為其中一例患者治療前后的CT圖像對比目前，該研究仍然在進行中，預計還將入組20例左右的患者。經篩選后符合入組條件的患者，其主要治療藥物（白蛋白紫杉醇和阿德貝利單抗）都是免費提供的。下圖為該研究的入組標準若符合條件并愿意參加該臨床試驗的患友，可以通過掃描下面二維碼的方法與我聯(lián)系，進一步了解試驗的相關信息。最后預祝各位患友早日康復。2024年03月27日1404
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楊興國主治醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 胸外科 胸腺瘤是前縱膈最常見的腫瘤，起源于胸腺上皮細胞，據(jù)報道每年發(fā)病率為1.3%-3.2%。這些腫瘤通常生長緩慢，癥狀不易出現(xiàn)，但隨著其增大，它們會壓迫附近的器官和組織，出現(xiàn)胸痛、咳嗽和呼吸困難等癥狀。治療胸腺瘤通常包括手術切除腫瘤，然后進行放射治療和/或化療。然而，對于巨大胸腺瘤、腫瘤侵犯大血管和胸膜、心包內轉移等情況，外科手術治療技術上仍存在挑戰(zhàn)性。北京同仁醫(yī)院胸外科在20余年胸腺瘤臨床治療中積攢了大量的經驗，我們發(fā)現(xiàn)糖皮質激素治療可以改善惡性胸腺瘤的臨床癥狀，使腫瘤體積減少，尤其是B2型胸腺瘤。目前，我們的最新研究發(fā)表在國內權威期刊《中華胸心血管外科雜志》，以下是文章內容，供大家參考。2024年02月20日805
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張衛(wèi)東副主任醫(yī)師 河南省胸科醫(yī)院 胸外科 胸腺瘤多大需要手術？嗯，胸腺瘤呢，一般考慮的話，我其實我們都建議手術的。 一般比較，但是比較小的話，我們可以建議觀察，因為小的話不一定是胸腺瘤，一般小一公分我們建議觀察，如果大一公分以上的胸腺瘤，我們都建議手術，因為胸腺瘤有個特點，它會逐漸的長。 一旦再長大，它就會影響我們胸部的空間，會壓迫我們周圍的血管。 包括氣管，食管等等都會有壓迫，會有癥狀，這是第一個問題，第二問呢，胸腺瘤它是它不是一個完全良性的腫瘤，它是一個惡性的，就隨著生長之后啊，它后期會逐漸的變壞，有可能會轉移侵犯的情況，所以說我們一般來說建議胸腺流該做就做啊，好吧，它沒有標準啊。 好，解答。2023年12月08日67
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薛興陽主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 胸外科 【指南】胸腺腫瘤規(guī)范化外科治療作者：章雪飛，谷志濤，茅騰，傅劍華，韓泳濤，陳椿，陳克能，于振濤，付小龍，方文濤，中國抗癌協(xié)會縱隔腫瘤專業(yè)委員會?文章來源：?中華胸心血管外科雜志,2020,36(11):641-646.胸腺腫瘤是前縱隔中最常見的腫瘤，以往認為發(fā)病率較低，同時生物學行為相對惰性，缺乏通過前瞻性隨機對照研究獲得的高級別循證證據(jù)指導臨床。目前不同區(qū)域內對胸腺腫瘤診治經驗并不均衡，胸腺腫瘤診療過程中仍有許多值得注意的問題需要探討。本文擬通過綜合縱隔占位手術指征、胸腺腫瘤手術切除范圍、手術路徑、術中淋巴結清掃及術后管理策略等方面的最新研究進展，規(guī)范胸腺腫瘤外科治療體系。胸腺腫瘤是胸部實體腫瘤中相對罕見的一個類型，國內報道的發(fā)病率約3.93/100萬。目前認為所有胸腺腫瘤均具有惡性潛能，即使A型胸腺瘤也可存在遠處轉移，而早期胸腺瘤完全切除后亦可能出現(xiàn)復發(fā)。組織學類型、腫瘤分期、徹底切除是目前公認的三大預后相關因素，臨床診療策略的制訂須以此為基礎[1]。另一方面，胸腺腫瘤是一種相對惰性的腫瘤，患者在疾病進展或復發(fā)后仍有可能長期生存，極難開展大規(guī)模的前瞻性隨機研究以獲得高質量證據(jù)來指導臨床實踐，因此胸腺腫瘤的診治尚存在諸多爭議，診療模式長期停滯于經驗層面，現(xiàn)行NCCN指南也是以專家意見為基礎[2]。近年來全球及區(qū)域性合作(國際胸腺腫瘤協(xié)會，InternationalThymicMalignancyInterestGroup，ITMIG；中國胸腺腫瘤研究協(xié)作組，ChineseAllienceforResearchinThymomas，ChART；日本胸腺腫瘤聯(lián)盟，JapaneseAssociationoftheResearchontheThymus，JART；歐洲胸外科協(xié)會胸腺工作小組，EuropeanSocietyofThoracicSurgeons,ESTSThymicWorkingGroup)圍繞這些問題進行的臨床研究獲得了較好的結果。本文擬圍繞縱隔占位手術指征、胸腺腫瘤手術切除范圍、手術路徑、術中淋巴結清掃及術后管理策略等問題，總結近年來的臨床研究進展，尤其是上述全球和區(qū)域性合作組織的大宗病例研究結果，規(guī)范胸腺腫瘤外科治療體系，從而提升胸腺腫瘤診療水平。一、手術指征：手術和隨訪國內報道的胸腺腫瘤發(fā)病率約3.93/100萬，北美報告的胸腺腫瘤發(fā)病率為2.14/100萬[基于美國醫(yī)療保險監(jiān)督、流行病學和最終結果(Surveillance，Epidemiology，andEndResults,SEER)數(shù)據(jù)庫]。隨著肺癌CT篩查的普及，縱隔手術大幅度增長。ELCAP、COSMOS、Framingham及韓國首爾大學醫(yī)院等[3,4,5,6]4項肺癌篩查研究檢出前縱隔占位的比例0.50%～0.77%，手術證實為胸腺腫瘤的比例0.02%～0.06%，遠高于此前報道的胸腺腫瘤發(fā)病率，說明胸腺腫瘤已成為亟需關注的重要惡性疾病之一。發(fā)現(xiàn)前縱隔占位傳統(tǒng)的處理方式是首選手術切除。但一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在160例縱隔手術中，非治療性手術占43.8%(70例)，其中包含應首選化療和放療的淋巴瘤38例(54.3%)、無需手術的良性病變如胸腺囊腫17例(24.3%)、胸腺增生12例(17.1%)及反應性病變3例(4.3%)?；趪H多中心影像數(shù)據(jù)庫真實世界研究顯示，3306例縱隔占位病例中，胸腺腫瘤僅占27.8%，囊腫和淋巴瘤分別占20.0%和16.1%；而在上海市胸科醫(yī)院提供的亞洲病例人群中，囊腫最為常見(34.0%)，胸腺腫瘤占30.9%[8]。對于發(fā)現(xiàn)縱隔占位的患者，建議首先采用血液腫瘤學指標除外惡性淋巴瘤和生殖源性腫瘤，此類腫瘤的治療應以化療和放療為主，手術僅作為輔助治療；由于這些腫瘤進展較快，發(fā)現(xiàn)時往往已有癥狀且瘤體較大，結合穿刺活檢不難明確診斷[9]。近年的研究表明胸部CT結合增強核磁共振十分有助于對縱隔占位進行鑒別診斷，尤其是對CT表現(xiàn)囊性占位者能夠有效鑒別無需治療的單純囊腫和適合手術治療的囊性胸腺瘤[10]。隨著肺癌CT篩查的普及，縱隔小結節(jié)的檢出率大大提高，在發(fā)現(xiàn)胸腺腫瘤發(fā)生率遠高于既往認知的同時，尤其需要注意非治療性手術造成的過度治療，因此體檢發(fā)現(xiàn)前縱隔小結節(jié)占位的鑒別診斷顯得尤為重要。鑒于胸腺瘤的倍增時間可長達半年以上[3,5,6]，首次發(fā)現(xiàn)性質難以判斷為惡性的前縱隔小結節(jié)建議采取隨訪策略以避免錯誤治療及過度治療，3～6個月復查胸部CT或MRI無變化者可每1～2年隨訪；如考慮為胸腺腫瘤，或隨訪過程中明顯增大的患者建議手術切除。二、手術范圍：全胸腺切除和部分胸腺/僅腫瘤切除經典的胸腺腫瘤手術徑路是經胸骨正中切口行全胸腺切除術，胸骨劈開后前縱隔暴露良好，對于無外侵的早期腫瘤切除胸腺在外科技術上并不增加困難，可以保證手術切除的根治性，而且胸腺對于成年人已經基本喪失了免疫功能，切除胸腺理論上不會造成患者的功能損失。隨著微創(chuàng)胸腺手術的開展，全胸腺切除的觀點開始受到挑戰(zhàn)，目前的胸腔鏡、機器人等微創(chuàng)手術大多經一側胸腔入路，與開放手術的前外側或后外側開胸入路相似，此種入路對于暴露胸腺上極和對側胸腺有一定困難，雖然在腔鏡視野和器械的幫助下可以達到和正中切口相似的切除范圍，但同樣存在一定的操作難度和無名靜脈意外損傷造成出血和中轉的風險。近年來有報道腔鏡下行部分胸腺切除可能獲得與全胸腺切除相似的效果[11,12,13]，這些研究均出自亞洲國家，可能與亞洲醫(yī)師對腔鏡技術接受更快以及對一側胸腔入路行胸腺部分切除更有經驗有關。Fang等[14]利用ITMIG全球回顧性數(shù)據(jù)庫對亞、歐、美三大洲進行了比較，發(fā)現(xiàn)在1430例Masaoka-KogaⅠ～Ⅱ期胸腺腫瘤患者中亞洲腔鏡等微創(chuàng)手術的比例超過30%，遠遠高于北美(15.9%)和歐洲(9.6%)，同時亞洲病例中胸腺部分切除的比例(31.7%)同樣遠遠高于北美(5.4%)和歐洲(2.4%)，多因素分析表明除地域影響外微創(chuàng)手術是胸腺部分切除的獨立相關因素。另一個更重要的問題是，上述回顧性研究均為單中心小病例組報道，且隨訪時間較短，對于相對惡性程度較低的胸腺瘤而言難以證實部分胸腺切除的腫瘤學效果[14]。事實上ChART的多中心回顧性研究結果更好地說明了這個問題。在ChART數(shù)據(jù)庫1047例Masasoka-KogaⅠ～Ⅱ期胸腺腫瘤中有近1/4的患者接受了部分胸腺切除，胸骨正中切口多為全胸腺切除，但腔鏡等微創(chuàng)手術全胸腺與部分胸腺的比例相當。對隨訪結果的多因素分析表明，兩種切除范圍10年總體生存率相同(90.9%對89.4%)，然而進一步的分層分析顯示對于Masaoka-KogaⅠ期腫瘤兩種術式的復發(fā)率沒有統(tǒng)計學差異(3.2%對1.4%)，但是在Masaoka-KogaⅡ期患者中胸腺部分切除后的復發(fā)率顯著高于全胸腺切除(14.5%對2.9%,P＝0.001)[15]。鑒于Masaoka-KogaⅠ期(包膜完整)和Ⅱ期腫瘤(顯微鏡下包膜浸潤或縱隔脂肪局部侵犯)無論術前影像學檢查還是術中肉眼觀察均無法區(qū)別，加之胸腺腫瘤存在多原發(fā)或多病灶的可能性，因此無論開放還是微創(chuàng)手術均應遵循外科學解剖切除和腫瘤學根治性切除的原則，推薦行全胸腺切除以保證手術治療的效果。三、手術徑路：微創(chuàng)手術和開放手術21世紀以來胸腺外科進展迅速，突出體現(xiàn)在電視輔助胸腔鏡手術(video-assistedthoracoscopicsurgery，VATS)、機器人輔助手術等微創(chuàng)外科技術的迅速推廣，然而臨床指南目前暫未推薦微創(chuàng)手術作為首選術式，是因缺乏有力度的臨床研究證據(jù)支持[2]。與胸骨正中劈開等開放術式相比，微創(chuàng)手術創(chuàng)傷更小、有利于患者恢復。大量的臨床研究顯示，相比于胸骨正中切口開放手術，VATS胸腺切除手術時間更短、術中出血量更少，患者恢復更快因而術后ICU和住院時間也明顯縮短[16]；VATS術后早期患者疼痛顯著較胸骨正中切口減輕因而需要使用鎮(zhèn)痛藥物更少、時間更短，而且VATS對患者的肺功能影響也顯著減少，VATS和開放患者術后即刻肺功能降低分別為35%和65%，VATS患者術后第3天肺功能即完全恢復而開放手術患者僅恢復55%[17]。文獻薈萃分析也顯示相比于開放手術而言，VATS胸腺手術失血量更少、術后引流量減少、術后住院時間縮短[18]。鑒于手術治療的對象是惡性腫瘤，相比于圍手術期結果，更為重要的是VATS的腫瘤學效果至少應不亞于開放手術。ITMIG回顧性數(shù)據(jù)庫研究通過傾向匹配分析從全球2514例胸腺瘤患者中篩選出266對VATS和開放手術病例進行比較，結果發(fā)現(xiàn)在去除腫瘤大小、分期和組織學類型的影響后，兩組手術根治性切除率完全一樣，均達到96%；多因素分析顯示R0切除率與手術徑路并不相關，手術年份推移(代表外科技術的進步)、腫瘤分期(分期越高切除率越低)、胸腺切除范圍(全胸腺切除更易獲得根治)才是獨立的預測因素[19]。鑒于以往絕大多數(shù)研究都提示胸腺腫瘤根治性切除是和臨床病理分期、組織學類型并列的三大獨立預后因素[4]，ITMIG的這項研究事實上通過發(fā)現(xiàn)VATS胸腺切除術與開放手術具有相似的腫瘤切除率間接地證實了VATS的腫瘤學效果。JART發(fā)表的一項回顧性研究中，通過傾向性匹配從日本32家醫(yī)院2835例MasaokaⅠ～Ⅱ期胸腺瘤患者中選出140對VATS和正中切開的患者進行比較，結果VATS和開放組分別僅3例和1例患者切緣陽性(R1)；術后5年總體生存率兩組相似，分別為97.9%和97.1%；更重要的是無復發(fā)生存率無顯著差異，分別為93.9%和95%。但該研究未納入胸腺癌患者，且由于VATS開展較晚，VATS組中位隨訪時間(3.7年)顯著短于開放組(5.2年)[20]。ChART對于VATS的價值也進行了詳細的研究。Gu等[21]利用ChART數(shù)據(jù)庫中1087例UICCⅠ期(相當于MasaokaⅠ～Ⅱ期)胸腺腫瘤病例，通過傾向匹配分析獲得VATS和開放各110例患者，兩組之間在腫瘤大小、病理分期、組織學類型和術后輔助治療上均匹配良好差異無統(tǒng)計學意義。結果VATS組和開放組中位隨訪時間分別為26個月和36個月，兩組術后總體生存率(85.7%對93.1%，P＝0.539)、無病生存率(92.5%對91.9%,P＝0.773)和累積復發(fā)率(7.1%對5.8%，P＝0.522)差異無統(tǒng)計學意義，合并肌無力患者癥狀改善率亦相似(83.3%對88.2%，P＝0.589)，證實微創(chuàng)胸腺手術可獲得與開放手術相似的遠期療效。真實世界中，早期胸腺腫瘤微創(chuàng)手術逐漸成為趨勢，不僅圍手術期效果更好，且腫瘤學效果與開放手術相當。全球多項大病例組研究表明手術路徑并非腫瘤學結果的影響因素。因此微創(chuàng)手術已經成為早期胸腺腫瘤可接受的手術徑路。四、胸腺腫瘤手術中淋巴結處理：清掃或采樣以往普遍認為胸腺腫瘤很少發(fā)生淋巴結轉移，故手術切除時很少提及淋巴結清掃或采樣，但近年來淋巴結轉移的問題得到越來越多的重視。既往普遍采用的胸腺腫瘤分期體系為Masaoka-Koga分期，淋巴結轉移被籠統(tǒng)歸入Ⅳb期，與遠處臟器轉移相同；而第8版UICC/AJCC分期在采用TNM分期、將淋巴結轉移與遠處轉移進行區(qū)分的同時提出了對應胸腺腫瘤的淋巴結分區(qū)，并據(jù)此將淋巴結轉移劃分為N0-2(N0：無淋巴結轉移，N1：前縱隔淋巴結轉移，N2：深縱隔及頸部淋巴結轉移)[22]。近年來的研究表明淋巴結轉移的發(fā)生率根據(jù)胸腺腫瘤的組織學類型和局部進展程度而不同[23,24,25,26,27]，JART回顧性分析115家醫(yī)院共1320例患者胸腺腫瘤淋巴結轉移情況，發(fā)現(xiàn)胸腺瘤中淋巴結轉移率為1.8%，胸腺癌為27%，胸腺類癌中多達28%[23]。基于美國SEER數(shù)據(jù)庫的兩項研究，選擇術中最少摘除1枚淋巴結的胸腺腫瘤的患者，發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移率為13.3%，而胸腺癌的淋巴結轉移率為33.5%，神經內分泌腫瘤高達62.3%[24,25]。ChART一項回顧性多中心臨床研究納入了20家醫(yī)院共2421例患者，發(fā)現(xiàn)胸腺瘤淋巴結轉移率僅為0.5%，胸腺癌為7.6%，胸腺神經內分泌腫瘤為16.7%，并且胸腺腫瘤淋巴結轉移與預后密切相關[26]。ChART進行的一項外科前瞻性多中心臨床研究發(fā)現(xiàn)，經過意向性的淋巴結采樣或清掃，胸腺瘤淋巴結轉移的發(fā)生率提高為2.1%(5/238)、胸腺癌的淋巴結轉移率提高為25%(6/24)，而胸腺神經內分泌腫瘤則高達50%(4/8)，并且隨著腫瘤T分期的提高，淋巴結轉移率明顯增加，該研究被認為開啟了胸腺腫瘤淋巴結清掃的新時代[27]?？傮w上胸腺腫瘤淋巴結轉移率不高(5.5%)，但淋巴結轉移患者預后明顯較差，考慮到淋巴結清掃可以顯著提高轉移淋巴結的檢出率，有助于精準分期，因此推薦胸腺切除術中切除任何可疑轉移淋巴結；對于高T分期(T3以上，累及鄰近器官)和組織學惡性程度高(尤其是NETT)患者，推薦行系統(tǒng)性的前縱隔和深縱隔淋巴結清掃。五、術后管理：術后隨訪策略及輔助治療在現(xiàn)行的胸腺腫瘤隨訪指南中，ESTS胸腺工作小組推薦胸腺腫瘤患者術后3年內每3～6個月行胸部CT隨訪，術后第4年開始每年行1次胸部CT檢查，終生復查[28]。相對應的，ITMIG建議，術后5年內每年行1次胸部CT檢查，隨后改成每年1次的胸部CT/X線胸片交替檢查，直至術后第11年，之后可以終生以X線胸片復查。另外，局部晚期(Ⅲ、Ⅳa期)、胸腺癌、非R0切除或合并有其他高危因素的患者建議術后3年內每半年行胸部CT隨訪[29]。Fang等[30]在ChART數(shù)據(jù)庫中分析了900余例未經誘導治療的R0切除的Ⅰ～Ⅲ期胸腺腫瘤患者，建立了胸腺腫瘤根治性切除后復發(fā)轉移風險預測模型。研究指出，組織學類型和T分期是復發(fā)轉移的獨立相關因素。高危組(T2～3期B2～3胸腺瘤和所有胸腺癌、NETT)復發(fā)轉移率20.1%，10年RFS為61.1%，而低危組(所有T1胸腺瘤和T2～3期A-AB-B1胸腺瘤)分別為2.7%和96.8%。與此同時，低危組中的復發(fā)轉移患者主要為局部復發(fā)，遠處轉移只占11%，且均勻分布于術后10年內，而高危組中遠處轉移占66.7%，主要發(fā)生在術后6年內，其中半數(shù)遠處轉移集中在術后3年內?；诖?，建議低危組患者每年1次胸部CT復查直至術后10年，高危組前3年內每半年進行全身檢查，第4～6年每年進行1次全身檢查，其后年度隨訪胸部CT。隨著單純手術在胸腺惡性腫瘤中的應用日益增加，手術后輔助治療的應用越來越少，尤其是在早期腫瘤和低度惡性腫瘤患者中。2016年，Liu等[31]分析了ChART數(shù)據(jù)庫中1546例Ⅰ～Ⅲ期胸腺腫瘤患者后發(fā)現(xiàn)，胸腺腫瘤患者預后僅與組織學類型、分期及是否完整切除相關。相比于單純手術，完整切除后行輔助放療并不能改善Ⅰ～Ⅲ期胸腺腫瘤患者的生存狀況。但在未獲完整切除的患者，術后輔助放療確可改善遠期預后。同年，一項多中心回顧性研究納入了ChART數(shù)據(jù)庫中665例Ⅲ～Ⅳ期胸腺腫瘤患者，通過傾向性評分匹配分析發(fā)現(xiàn)術后輔助化療并不能改善此類患者的預后(P＝0.502)[32]。在過去的20年間，胸腺腫瘤的診療方式和預后都有了很大的改變；即便不行輔助放療，Ⅰ期和Ⅱ期腫瘤患者的生存狀況仍令人滿意，這可能是因為早期病變的完整切除率較高。對于Ⅲ期和Ⅳ期胸腺腫瘤患者，確切有效的術后輔助治療仍需進一步探索和評估。放療對于局部病灶有一定的控制效果，但對遠處轉移無能為力；基于鉑類的化療方案在胸腺腫瘤中顯示出一定療效，但總體效果不佳。近年來有學者將PD-1/PDL-1用于Ⅳ期胸腺腫瘤，部分研究獲得了不錯的療效[33,34]。Fang等[27]的復發(fā)轉移風險預測模型可用于鑒別高?；颊?，可以指導術后隨訪策略及術后輔助治療，在高危風險患者中進行術后輔助治療相關研究，有望得出更為準確地研究結果。六、總結通過國內、外多中心合作，胸腺腫瘤的診治逐步從單純依賴個人經驗開始走上循證醫(yī)學的軌道，胸腺腫瘤的規(guī)范化外科治療得以逐步實現(xiàn)?；诹餍胁W及胸腺腫瘤自身的生物學特性，總結如下，藉以指導未來的研究和規(guī)范臨床實踐：1．嚴格把握手術指征，結合影像學(尤其是MRI)和血清學指標加以鑒別診斷，以減少錯誤治療和過度治療，對于體檢發(fā)現(xiàn)的前縱隔小結節(jié)隨訪亦是一種安全有效的方式。2．組織學類型、腫瘤分期、徹底切除是公認的影響預后因素，也是臨床決策的基礎。在制訂治療方案時，應充分考慮以上因素，并盡力實現(xiàn)根治性切除，因此需要有多學科專業(yè)人員參與。3．外科手術應以準確分期、根治切除、安全微創(chuàng)為三大目標；研究證實微創(chuàng)手術用于早期胸腺腫瘤安全有效；無論開放或微創(chuàng)手術，全胸腺切除仍是首先推薦的手術切除范圍；在高危人群(T3以上、組織學惡性程度高)中推薦行淋巴結清掃以準確分期。4．對于早期腫瘤，單純手術即可，尚無證據(jù)支持在腫瘤完整切除后行術后輔助治療。常規(guī)應用輔助放療和傳統(tǒng)化療藥物的效果不明確。5．根據(jù)風險模型區(qū)分復發(fā)轉移高低危人群，制訂合適的隨訪模式，并由此探索高危人群術后輔助治療的價值。目前，胸腺腫瘤的診療仍有許多問題待解決。鑒于胸腺腫瘤相對少見且相對惰性，在臨床研究中需繼續(xù)加強協(xié)作，以便更加深入了解該疾病，從而全面制訂更為安全有效的診療策略。2023年12月03日250
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 摘要胸腺腫瘤是前縱隔中最常見的腫瘤，以往認為發(fā)病率較低，同時生物學行為相對惰性，缺乏通過前瞻性隨機對照研究獲得的高級別循證證據(jù)指導臨床。目前不同區(qū)域內對胸腺腫瘤診治經驗并不均衡，胸腺腫瘤診療過程中仍有許多值得注意的問題需要探討。本文擬通過綜合縱隔占位手術指征、胸腺腫瘤手術切除范圍、手術路徑、術中淋巴結清掃及術后管理策略等方面的最新研究進展，規(guī)范胸腺腫瘤外科治療體系。胸腺腫瘤是胸部實體腫瘤中相對罕見的一個類型，國內報道的發(fā)病率約3.93/100萬。目前認為所有胸腺腫瘤均具有惡性潛能，即使A型胸腺瘤也可存在遠處轉移，而早期胸腺瘤完全切除后亦可能出現(xiàn)復發(fā)。組織學類型、腫瘤分期、徹底切除是目前公認的三大預后相關因素，臨床診療策略的制訂須以此為基礎[1]。另一方面，胸腺腫瘤是一種相對惰性的腫瘤，患者在疾病進展或復發(fā)后仍有可能長期生存，極難開展大規(guī)模的前瞻性隨機研究以獲得高質量證據(jù)來指導臨床實踐，因此胸腺腫瘤的診治尚存在諸多爭議，診療模式長期停滯于經驗層面，現(xiàn)行NCCN指南也是以專家意見為基礎[2]。近年來全球及區(qū)域性合作(國際胸腺腫瘤協(xié)會，InternationalThymicMalignancyInterestGroup，ITMIG；中國胸腺腫瘤研究協(xié)作組，ChineseAllienceforResearchinThymomas，ChART；日本胸腺腫瘤聯(lián)盟，JapaneseAssociationoftheResearchontheThymus，JART；歐洲胸外科協(xié)會胸腺工作小組，EuropeanSocietyofThoracicSurgeons,ESTSThymicWorkingGroup)圍繞這些問題進行的臨床研究獲得了較好的結果。本文擬圍繞縱隔占位手術指征、胸腺腫瘤手術切除范圍、手術路徑、術中淋巴結清掃及術后管理策略等問題，總結近年來的臨床研究進展，尤其是上述全球和區(qū)域性合作組織的大宗病例研究結果，規(guī)范胸腺腫瘤外科治療體系，從而提升胸腺腫瘤診療水平。一、手術指征：手術和隨訪國內報道的胸腺腫瘤發(fā)病率約3.93/100萬，北美報告的胸腺腫瘤發(fā)病率為2.14/100萬[基于美國醫(yī)療保險監(jiān)督、流行病學和最終結果(Surveillance，Epidemiology，andEndResults,SEER)數(shù)據(jù)庫]。隨著肺癌CT篩查的普及，縱隔手術大幅度增長。ELCAP、COSMOS、Framingham及韓國首爾大學醫(yī)院等[3,4,5,6]4項肺癌篩查研究檢出前縱隔占位的比例0.50%～0.77%，手術證實為胸腺腫瘤的比例0.02%～0.06%，遠高于此前報道的胸腺腫瘤發(fā)病率，說明胸腺腫瘤已成為亟需關注的重要惡性疾病之一。發(fā)現(xiàn)前縱隔占位傳統(tǒng)的處理方式是首選手術切除。但一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在160例縱隔手術中，非治療性手術占43.8%(70例)，其中包含應首選化療和放療的淋巴瘤38例(54.3%)、無需手術的良性病變如胸腺囊腫17例(24.3%)、胸腺增生12例(17.1%)及反應性病變3例(4.3%)?；趪H多中心影像數(shù)據(jù)庫真實世界研究顯示，3306例縱隔占位病例中，胸腺腫瘤僅占27.8%，囊腫和淋巴瘤分別占20.0%和16.1%；而在上海市胸科醫(yī)院提供的亞洲病例人群中，囊腫最為常見(34.0%)，胸腺腫瘤占30.9%[8]。對于發(fā)現(xiàn)縱隔占位的患者，建議首先采用血液腫瘤學指標除外惡性淋巴瘤和生殖源性腫瘤，此類腫瘤的治療應以化療和放療為主，手術僅作為輔助治療；由于這些腫瘤進展較快，發(fā)現(xiàn)時往往已有癥狀且瘤體較大，結合穿刺活檢不難明確診斷[9]。近年的研究表明胸部CT結合增強核磁共振十分有助于對縱隔占位進行鑒別診斷，尤其是對CT表現(xiàn)囊性占位者能夠有效鑒別無需治療的單純囊腫和適合手術治療的囊性胸腺瘤[10]。隨著肺癌CT篩查的普及，縱隔小結節(jié)的檢出率大大提高，在發(fā)現(xiàn)胸腺腫瘤發(fā)生率遠高于既往認知的同時，尤其需要注意非治療性手術造成的過度治療，因此體檢發(fā)現(xiàn)前縱隔小結節(jié)占位的鑒別診斷顯得尤為重要。鑒于胸腺瘤的倍增時間可長達半年以上[3,5,6]，首次發(fā)現(xiàn)性質難以判斷為惡性的前縱隔小結節(jié)建議采取隨訪策略以避免錯誤治療及過度治療，3～6個月復查胸部CT或MRI無變化者可每1～2年隨訪；如考慮為胸腺腫瘤，或隨訪過程中明顯增大的患者建議手術切除。二、手術范圍：全胸腺切除和部分胸腺/僅腫瘤切除經典的胸腺腫瘤手術徑路是經胸骨正中切口行全胸腺切除術，胸骨劈開后前縱隔暴露良好，對于無外侵的早期腫瘤切除胸腺在外科技術上并不增加困難，可以保證手術切除的根治性，而且胸腺對于成年人已經基本喪失了免疫功能，切除胸腺理論上不會造成患者的功能損失。隨著微創(chuàng)胸腺手術的開展，全胸腺切除的觀點開始受到挑戰(zhàn)，目前的胸腔鏡、機器人等微創(chuàng)手術大多經一側胸腔入路，與開放手術的前外側或后外側開胸入路相似，此種入路對于暴露胸腺上極和對側胸腺有一定困難，雖然在腔鏡視野和器械的幫助下可以達到和正中切口相似的切除范圍，但同樣存在一定的操作難度和無名靜脈意外損傷造成出血和中轉的風險。近年來有報道腔鏡下行部分胸腺切除可能獲得與全胸腺切除相似的效果[11,12,13]，這些研究均出自亞洲國家，可能與亞洲醫(yī)師對腔鏡技術接受更快以及對一側胸腔入路行胸腺部分切除更有經驗有關。Fang等[14]利用ITMIG全球回顧性數(shù)據(jù)庫對亞、歐、美三大洲進行了比較，發(fā)現(xiàn)在1430例Masaoka-KogaⅠ～Ⅱ期胸腺腫瘤患者中亞洲腔鏡等微創(chuàng)手術的比例超過30%，遠遠高于北美(15.9%)和歐洲(9.6%)，同時亞洲病例中胸腺部分切除的比例(31.7%)同樣遠遠高于北美(5.4%)和歐洲(2.4%)，多因素分析表明除地域影響外微創(chuàng)手術是胸腺部分切除的獨立相關因素。另一個更重要的問題是，上述回顧性研究均為單中心小病例組報道，且隨訪時間較短，對于相對惡性程度較低的胸腺瘤而言難以證實部分胸腺切除的腫瘤學效果[14]。事實上ChART的多中心回顧性研究結果更好地說明了這個問題。在ChART數(shù)據(jù)庫1047例Masasoka-KogaⅠ～Ⅱ期胸腺腫瘤中有近1/4的患者接受了部分胸腺切除，胸骨正中切口多為全胸腺切除，但腔鏡等微創(chuàng)手術全胸腺與部分胸腺的比例相當。對隨訪結果的多因素分析表明，兩種切除范圍10年總體生存率相同(90.9%對89.4%)，然而進一步的分層分析顯示對于Masaoka-KogaⅠ期腫瘤兩種術式的復發(fā)率沒有統(tǒng)計學差異(3.2%對1.4%)，但是在Masaoka-KogaⅡ期患者中胸腺部分切除后的復發(fā)率顯著高于全胸腺切除(14.5%對2.9%,P＝0.001)[15]。鑒于Masaoka-KogaⅠ期(包膜完整)和Ⅱ期腫瘤(顯微鏡下包膜浸潤或縱隔脂肪局部侵犯)無論術前影像學檢查還是術中肉眼觀察均無法區(qū)別，加之胸腺腫瘤存在多原發(fā)或多病灶的可能性，因此無論開放還是微創(chuàng)手術均應遵循外科學解剖切除和腫瘤學根治性切除的原則，推薦行全胸腺切除以保證手術治療的效果。三、手術徑路：微創(chuàng)手術和開放手術21世紀以來胸腺外科進展迅速，突出體現(xiàn)在電視輔助胸腔鏡手術(video-assistedthoracoscopicsurgery，VATS)、機器人輔助手術等微創(chuàng)外科技術的迅速推廣，然而臨床指南目前暫未推薦微創(chuàng)手術作為首選術式，是因缺乏有力度的臨床研究證據(jù)支持[2]。與胸骨正中劈開等開放術式相比，微創(chuàng)手術創(chuàng)傷更小、有利于患者恢復。大量的臨床研究顯示，相比于胸骨正中切口開放手術，VATS胸腺切除手術時間更短、術中出血量更少，患者恢復更快因而術后ICU和住院時間也明顯縮短[16]；VATS術后早期患者疼痛顯著較胸骨正中切口減輕因而需要使用鎮(zhèn)痛藥物更少、時間更短，而且VATS對患者的肺功能影響也顯著減少，VATS和開放患者術后即刻肺功能降低分別為35%和65%，VATS患者術后第3天肺功能即完全恢復而開放手術患者僅恢復55%[17]。文獻薈萃分析也顯示相比于開放手術而言，VATS胸腺手術失血量更少、術后引流量減少、術后住院時間縮短[18]。鑒于手術治療的對象是惡性腫瘤，相比于圍手術期結果，更為重要的是VATS的腫瘤學效果至少應不亞于開放手術。ITMIG回顧性數(shù)據(jù)庫研究通過傾向匹配分析從全球2514例胸腺瘤患者中篩選出266對VATS和開放手術病例進行比較，結果發(fā)現(xiàn)在去除腫瘤大小、分期和組織學類型的影響后，兩組手術根治性切除率完全一樣，均達到96%；多因素分析顯示R0切除率與手術徑路并不相關，手術年份推移(代表外科技術的進步)、腫瘤分期(分期越高切除率越低)、胸腺切除范圍(全胸腺切除更易獲得根治)才是獨立的預測因素[19]。鑒于以往絕大多數(shù)研究都提示胸腺腫瘤根治性切除是和臨床病理分期、組織學類型并列的三大獨立預后因素[4]，ITMIG的這項研究事實上通過發(fā)現(xiàn)VATS胸腺切除術與開放手術具有相似的腫瘤切除率間接地證實了VATS的腫瘤學效果。JART發(fā)表的一項回顧性研究中，通過傾向性匹配從日本32家醫(yī)院2835例MasaokaⅠ～Ⅱ期胸腺瘤患者中選出140對VATS和正中切開的患者進行比較，結果VATS和開放組分別僅3例和1例患者切緣陽性(R1)；術后5年總體生存率兩組相似，分別為97.9%和97.1%；更重要的是無復發(fā)生存率無顯著差異，分別為93.9%和95%。但該研究未納入胸腺癌患者，且由于VATS開展較晚，VATS組中位隨訪時間(3.7年)顯著短于開放組(5.2年)[20]。ChART對于VATS的價值也進行了詳細的研究。Gu等[21]利用ChART數(shù)據(jù)庫中1087例UICCⅠ期(相當于MasaokaⅠ～Ⅱ期)胸腺腫瘤病例，通過傾向匹配分析獲得VATS和開放各110例患者，兩組之間在腫瘤大小、病理分期、組織學類型和術后輔助治療上均匹配良好差異無統(tǒng)計學意義。結果VATS組和開放組中位隨訪時間分別為26個月和36個月，兩組術后總體生存率(85.7%對93.1%，P＝0.539)、無病生存率(92.5%對91.9%,P＝0.773)和累積復發(fā)率(7.1%對5.8%，P＝0.522)差異無統(tǒng)計學意義，合并肌無力患者癥狀改善率亦相似(83.3%對88.2%，P＝0.589)，證實微創(chuàng)胸腺手術可獲得與開放手術相似的遠期療效。真實世界中，早期胸腺腫瘤微創(chuàng)手術逐漸成為趨勢，不僅圍手術期效果更好，且腫瘤學效果與開放手術相當。全球多項大病例組研究表明手術路徑并非腫瘤學結果的影響因素。因此微創(chuàng)手術已經成為早期胸腺腫瘤可接受的手術徑路。四、胸腺腫瘤手術中淋巴結處理：清掃或采樣以往普遍認為胸腺腫瘤很少發(fā)生淋巴結轉移，故手術切除時很少提及淋巴結清掃或采樣，但近年來淋巴結轉移的問題得到越來越多的重視。既往普遍采用的胸腺腫瘤分期體系為Masaoka-Koga分期，淋巴結轉移被籠統(tǒng)歸入Ⅳb期，與遠處臟器轉移相同；而第8版UICC/AJCC分期在采用TNM分期、將淋巴結轉移與遠處轉移進行區(qū)分的同時提出了對應胸腺腫瘤的淋巴結分區(qū)，并據(jù)此將淋巴結轉移劃分為N0-2(N0：無淋巴結轉移，N1：前縱隔淋巴結轉移，N2：深縱隔及頸部淋巴結轉移)[22]。近年來的研究表明淋巴結轉移的發(fā)生率根據(jù)胸腺腫瘤的組織學類型和局部進展程度而不同[23,24,25,26,27]，JART回顧性分析115家醫(yī)院共1320例患者胸腺腫瘤淋巴結轉移情況，發(fā)現(xiàn)胸腺瘤中淋巴結轉移率為1.8%，胸腺癌為27%，胸腺類癌中多達28%[23]。基于美國SEER數(shù)據(jù)庫的兩項研究，選擇術中最少摘除1枚淋巴結的胸腺腫瘤的患者，發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移率為13.3%，而胸腺癌的淋巴結轉移率為33.5%，神經內分泌腫瘤高達62.3%[24,25]。ChART一項回顧性多中心臨床研究納入了20家醫(yī)院共2421例患者，發(fā)現(xiàn)胸腺瘤淋巴結轉移率僅為0.5%，胸腺癌為7.6%，胸腺神經內分泌腫瘤為16.7%，并且胸腺腫瘤淋巴結轉移與預后密切相關[26]。ChART進行的一項外科前瞻性多中心臨床研究發(fā)現(xiàn)，經過意向性的淋巴結采樣或清掃，胸腺瘤淋巴結轉移的發(fā)生率提高為2.1%(5/238)、胸腺癌的淋巴結轉移率提高為25%(6/24)，而胸腺神經內分泌腫瘤則高達50%(4/8)，并且隨著腫瘤T分期的提高，淋巴結轉移率明顯增加，該研究被認為開啟了胸腺腫瘤淋巴結清掃的新時代[27]?？傮w上胸腺腫瘤淋巴結轉移率不高(5.5%)，但淋巴結轉移患者預后明顯較差，考慮到淋巴結清掃可以顯著提高轉移淋巴結的檢出率，有助于精準分期，因此推薦胸腺切除術中切除任何可疑轉移淋巴結；對于高T分期(T3以上，累及鄰近器官)和組織學惡性程度高(尤其是NETT)患者，推薦行系統(tǒng)性的前縱隔和深縱隔淋巴結清掃。五、術后管理：術后隨訪策略及輔助治療在現(xiàn)行的胸腺腫瘤隨訪指南中，ESTS胸腺工作小組推薦胸腺腫瘤患者術后3年內每3～6個月行胸部CT隨訪，術后第4年開始每年行1次胸部CT檢查，終生復查[28]。相對應的，ITMIG建議，術后5年內每年行1次胸部CT檢查，隨后改成每年1次的胸部CT/X線胸片交替檢查，直至術后第11年，之后可以終生以X線胸片復查。另外，局部晚期(Ⅲ、Ⅳa期)、胸腺癌、非R0切除或合并有其他高危因素的患者建議術后3年內每半年行胸部CT隨訪[29]。Fang等[30]在ChART數(shù)據(jù)庫中分析了900余例未經誘導治療的R0切除的Ⅰ～Ⅲ期胸腺腫瘤患者，建立了胸腺腫瘤根治性切除后復發(fā)轉移風險預測模型。研究指出，組織學類型和T分期是復發(fā)轉移的獨立相關因素。高危組(T2～3期B2～3胸腺瘤和所有胸腺癌、NETT)復發(fā)轉移率20.1%，10年RFS為61.1%，而低危組(所有T1胸腺瘤和T2～3期A-AB-B1胸腺瘤)分別為2.7%和96.8%。與此同時，低危組中的復發(fā)轉移患者主要為局部復發(fā)，遠處轉移只占11%，且均勻分布于術后10年內，而高危組中遠處轉移占66.7%，主要發(fā)生在術后6年內，其中半數(shù)遠處轉移集中在術后3年內。基于此，建議低危組患者每年1次胸部CT復查直至術后10年，高危組前3年內每半年進行全身檢查，第4～6年每年進行1次全身檢查，其后年度隨訪胸部CT。隨著單純手術在胸腺惡性腫瘤中的應用日益增加，手術后輔助治療的應用越來越少，尤其是在早期腫瘤和低度惡性腫瘤患者中。2016年，Liu等[31]分析了ChART數(shù)據(jù)庫中1546例Ⅰ～Ⅲ期胸腺腫瘤患者后發(fā)現(xiàn)，胸腺腫瘤患者預后僅與組織學類型、分期及是否完整切除相關。相比于單純手術，完整切除后行輔助放療并不能改善Ⅰ～Ⅲ期胸腺腫瘤患者的生存狀況。但在未獲完整切除的患者，術后輔助放療確可改善遠期預后。同年，一項多中心回顧性研究納入了ChART數(shù)據(jù)庫中665例Ⅲ～Ⅳ期胸腺腫瘤患者，通過傾向性評分匹配分析發(fā)現(xiàn)術后輔助化療并不能改善此類患者的預后(P＝0.502)[32]。在過去的20年間，胸腺腫瘤的診療方式和預后都有了很大的改變；即便不行輔助放療，Ⅰ期和Ⅱ期腫瘤患者的生存狀況仍令人滿意，這可能是因為早期病變的完整切除率較高。對于Ⅲ期和Ⅳ期胸腺腫瘤患者，確切有效的術后輔助治療仍需進一步探索和評估。放療對于局部病灶有一定的控制效果，但對遠處轉移無能為力；基于鉑類的化療方案在胸腺腫瘤中顯示出一定療效，但總體效果不佳。近年來有學者將PD-1/PDL-1用于Ⅳ期胸腺腫瘤，部分研究獲得了不錯的療效[33,34]。Fang等[27]的復發(fā)轉移風險預測模型可用于鑒別高危患者，可以指導術后隨訪策略及術后輔助治療，在高危風險患者中進行術后輔助治療相關研究，有望得出更為準確地研究結果。六、總結通過國內、外多中心合作，胸腺腫瘤的診治逐步從單純依賴個人經驗開始走上循證醫(yī)學的軌道，胸腺腫瘤的規(guī)范化外科治療得以逐步實現(xiàn)?；诹餍胁W及胸腺腫瘤自身的生物學特性，總結如下，藉以指導未來的研究和規(guī)范臨床實踐：1．嚴格把握手術指征，結合影像學(尤其是MRI)和血清學指標加以鑒別診斷，以減少錯誤治療和過度治療，對于體檢發(fā)現(xiàn)的前縱隔小結節(jié)隨訪亦是一種安全有效的方式。2．組織學類型、腫瘤分期、徹底切除是公認的影響預后因素，也是臨床決策的基礎。在制訂治療方案時，應充分考慮以上因素，并盡力實現(xiàn)根治性切除，因此需要有多學科專業(yè)人員參與。3．外科手術應以準確分期、根治切除、安全微創(chuàng)為三大目標；研究證實微創(chuàng)手術用于早期胸腺腫瘤安全有效；無論開放或微創(chuàng)手術，全胸腺切除仍是首先推薦的手術切除范圍；在高危人群(T3以上、組織學惡性程度高)中推薦行淋巴結清掃以準確分期。4．對于早期腫瘤，單純手術即可，尚無證據(jù)支持在腫瘤完整切除后行術后輔助治療。常規(guī)應用輔助放療和傳統(tǒng)化療藥物的效果不明確。5．根據(jù)風險模型區(qū)分復發(fā)轉移高低危人群，制訂合適的隨訪模式，并由此探索高危人群術后輔助治療的價值。目前，胸腺腫瘤的診療仍有許多問題待解決。鑒于胸腺腫瘤相對少見且相對惰性，在臨床研究中需繼續(xù)加強協(xié)作，以便更加深入了解該疾病，從而全面制訂更為安全有效的診療策略。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/TTXes1Q_X4qK_WTRrt0qCQ2023年11月05日243
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辛志飛主治醫(yī)師 河北省人民醫(yī)院 胸外科 嗯，胸腺癌啊，鱗狀細胞癌轉移的能有免疫療法，嗯，這個現(xiàn)在對于胸腺癌的這個臨床研究啊，嗯，還是不是太多啊，因為鱗狀細胞癌呢，呃，這種胸腺癌還是比較常見的，比較常見的。 呃，免疫治療呢，就是怎么說呢，現(xiàn)在在肺癌啊，食管癌啊，呃呃，這些腫瘤上面的研究比較多，它的有效率呢，也是相對來說比較高的。 嗯，對于胸腺癌這個研究還是比較少啊，我覺得，嗯，也不能說研究比較少了之后，就不一定就一定不能用啊，這個腫瘤的這種免疫治療呢，它其實是通過藥物來激活自身淋巴細胞對于癌細胞的這種識別能力啊，去殺傷癌細胞。 它其實基本上就這么一個機制，它也是通過這種受體啊，你比如說咱們這種PDPD的這種受體。 去激活去識別啊，所以說這種呢，我臨雖然說臨床指南里邊還沒有說有有明確的推薦。 咱們倒是可以去去查一下啊，你把這個標本啊，你做一個PD的檢測。 啊，你看看可不可以啊，可不可以有陽性的這種。 啊，有陽性的這種。 這種。 就是突變啊這種你如果說你能查到啊，是不是也有一定的效果，但是這個東西雖然說作為大夫呢，肯定要講究證據(jù)啊，要講究這個指南的這種規(guī)定，對吧？嗯，只能說建議可以查一下好吧，單2023年10月14日37
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