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汪進(jìn)益副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 胸外科 ????原發(fā)(狹義的)胸腺腫瘤是指來源于胸腺上皮細(xì)胞的腫瘤(即胸腺上皮腫瘤)，包括胸腺瘤和胸腺癌，是少見的原發(fā)性縱隔腫瘤。對(duì)于可切除的胸腺腫瘤，手術(shù)是其主要的治療手段。①接受完全性(R0)切除的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期胸腺腫瘤患者的10年生存率分別為80%、78%、75%和42%；②放射治療在Ⅲ期或不完全(R1~R2)切除的患者中具有一定作用；③而化療仍然是晚期胸腺腫瘤患者的首選治療方案；④近年來，針對(duì)惡性腫瘤分子通路和靶向治療的研究取得了長足進(jìn)展。(1)?胸腺腫瘤的化療策略已經(jīng)廣泛應(yīng)用于不可切除或者潛在可切除的胸腺瘤或胸腺癌的治療中。對(duì)于潛在可切除的局部晚期、有孤立轉(zhuǎn)移灶或同側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移的胸腺腫瘤患者，建議先進(jìn)行新輔助化療，然后再進(jìn)行手術(shù)評(píng)估；對(duì)于不可切除的局部晚期或者有胸腔外轉(zhuǎn)移的胸腺腫瘤患者，則建議姑息性化療。(2)?胸腺腫瘤分期為Ⅲ期或Ⅳ期已行完全切除術(shù)后的患者，不推薦單純的術(shù)后輔助內(nèi)科化療，因?yàn)榇藭r(shí)術(shù)后單純化療無證據(jù)提示生存獲益，單純化療應(yīng)僅為不可手術(shù)切除和不可放療的轉(zhuǎn)移性(ⅣB期)胸腺瘤的推薦治療。因胸腺癌在手術(shù)不完全切除后存在較高的局部和全身復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)未完全性(R1)切除的Ⅱ～Ⅳ期胸腺癌患者，術(shù)后可考慮輔助化療，尤其是術(shù)前未經(jīng)誘導(dǎo)治療的患者。(3)?對(duì)于局部晚期(Ⅲ~ⅣA期)胸腺瘤(癌)，如果根據(jù)影像學(xué)評(píng)估無法手術(shù)完全切除，應(yīng)在活檢明確病理后，先進(jìn)行誘導(dǎo)化療，繼而根據(jù)病灶轉(zhuǎn)歸情況決定后續(xù)手術(shù)或放療。胸腺瘤誘導(dǎo)化療方案尚未統(tǒng)一，但現(xiàn)有證據(jù)推薦順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案，包括CAP方案(環(huán)磷酰胺＋多柔比星＋順鉑)和EP方案(依托泊苷＋順鉑)。對(duì)于胸腺癌患者，誘導(dǎo)治療也可選擇依托泊苷和鉑類為基礎(chǔ)的同步放/化療。通常，2~4個(gè)周期誘導(dǎo)化療后重新進(jìn)行手術(shù)評(píng)估，若病灶可完全切除，推薦進(jìn)行手術(shù)治療。(4)?對(duì)于晚期或轉(zhuǎn)移性(ⅣB期)胸腺瘤(癌)，應(yīng)行以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療。此時(shí)，化療的目的是通過縮小腫瘤緩解腫瘤相關(guān)癥狀，其是否可延長生存時(shí)間目前有待確定。因缺乏隨機(jī)對(duì)照研究數(shù)據(jù)，目前胸腺瘤(癌)的標(biāo)準(zhǔn)化療方案尚不確定。既往研究顯示，含蒽環(huán)類藥物及多藥聯(lián)合方案相較含依托泊苷方案改善了患者的腫瘤緩解率。(5)?胸腺瘤(癌)的一線化療方案：①CAP方案可作為胸腺瘤“一線”化療的首選方案；②胸腺瘤其它一線治療方案包括CAP方案聯(lián)合潑尼松、順鉑＋多柔比星＋長春新堿＋環(huán)磷酰胺、依托泊苷＋順鉑和依托泊苷＋異環(huán)磷酰胺＋順鉑；③對(duì)于胸腺癌“一線”化療首選紫杉醇＋卡鉑等。(6)?胸腺瘤(癌)的二線化療方案可選擇依托泊苷單藥、氟尿嘧啶＋亞葉酸鈣、吉西他濱±卡培他濱、異環(huán)磷酰胺、奧曲肽±潑尼松、單藥培美曲塞、單藥紫杉醇等。①胸腺瘤二線全身治療方案包括依托泊苷、依維莫司、氟尿嘧啶＋四氫葉酸、吉西他濱±卡培他濱、異環(huán)磷酰胺、奧曲肽(包括長效奧曲肽)±?強(qiáng)的松(需進(jìn)行核醫(yī)學(xué)掃描，以評(píng)估奧曲肽高攝取疾病)、培美曲塞、紫杉醇等；②胸腺癌二線全身治療方案包括依維莫司、氟尿嘧啶＋四氫葉酸、吉西他濱±卡培他濱、侖伐替尼(該方案不良反應(yīng)發(fā)生率較高，可能需頻繁減量)、奧曲肽±強(qiáng)的松(需進(jìn)行核醫(yī)學(xué)掃描，以評(píng)估奧曲肽高攝取疾病)、紫杉醇、帕博利珠單抗、培美曲塞、舒尼替尼等；③依托泊苷、異環(huán)磷酰胺在特定情況下有效。胸腺瘤是一種具有惡性潛能的疾病，完整切除后的復(fù)發(fā)率為10％-30％。復(fù)發(fā)性胸腺瘤的治療策略及標(biāo)準(zhǔn)未達(dá)成一致，治療方式包括再次手術(shù)治療、化療、放療、靶向治療及免疫治療等，至今存在著爭議。胸腺腫瘤的臨床分期及病理分型是胸腺瘤預(yù)后的重要影響因素，其中Ⅰ、Ⅱ期通常預(yù)后較好，而Ⅲ、Ⅳ期胸腺瘤患者通常預(yù)后較差，且在初次治療后復(fù)發(fā)概率較大；在病理分型中，B2、B3以及C型胸腺瘤相較于A，AB以及B1型胸腺瘤，通常有更強(qiáng)的侵襲性，因此B2、B3及C型胸腺瘤患者的預(yù)后較差。2022年06月29日
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汪進(jìn)益副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 胸外科 ????胸腺腫瘤的一個(gè)獨(dú)特的特點(diǎn)是其?？砂榘l(fā)自身免疫性疾病，尤其是重癥肌無力(myastheniagravis,MG)。大約有三分之二伴有MG的胸腺腫瘤患者術(shù)后病理分期為I期和II期腫瘤；即便是在進(jìn)展期(III期和IV期)腫瘤中，伴有MG的患者組織學(xué)類型的惡性程度較低(胸腺瘤，而非胸腺癌或胸腺類癌)。目前手術(shù)仍為胸腺腫瘤最常使用的治療方式：①單純手術(shù)切除更常用于病變?cè)缙陔A段以及低度惡性腫瘤；②胸腺腫瘤經(jīng)手術(shù)治療后的轉(zhuǎn)歸已有大幅改善；③胸腺手術(shù)中微創(chuàng)手術(shù)的使用率也有所上升，尤其是針對(duì)早期疾病；④電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assistedthoracoscopic?surgery,VATS)含機(jī)器人手術(shù)已在I期和II期胸腺腫瘤的手術(shù)治療中占據(jù)主要的比例，且與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相當(dāng)?shù)倪h(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸。(1)?胸腺瘤(癌)能否行手術(shù)完全切除是影響這類患者術(shù)后復(fù)發(fā)和生存的重要因素。①對(duì)于可手術(shù)切除的Masaoka-Koga分期Ⅱ期及以上胸腺瘤(癌)的患者，為減少胸腺瘤包膜破壞時(shí)導(dǎo)致腫瘤播散種植，應(yīng)避免行術(shù)前組織病理穿刺活檢術(shù)；②對(duì)于不可手術(shù)切除的局部晚期胸腺瘤(癌)，可通過穿刺活檢或開放式活檢明確病理類型，活檢時(shí)應(yīng)避免經(jīng)胸膜入路。(2)?對(duì)于可手術(shù)切除的Masaoka-Koga分期Ⅰ~ⅢA期胸腺瘤(癌)，外科手術(shù)為首選治療。外科標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式推薦胸腺完全切除，包括切除胸腺腫瘤、殘存胸腺和胸腺周圍脂肪。①全部或部分經(jīng)胸骨正中切口為胸腺完全切除的首選入路；②對(duì)于瘤體偏向一側(cè)較多且邊界清楚、未合并重癥肌無力的患者，可選擇胸前外側(cè)切口入路；③胸腺次全切除術(shù)(保留部分胸腺和胸腺旁脂肪組織)為Masaoka-Koga分期Ⅰ~Ⅱ期且不合并重癥肌無力的胸腺瘤(癌)患者的可選擇術(shù)式。(3)?應(yīng)對(duì)所有擬行手術(shù)的重癥肌無力患者進(jìn)行癥狀評(píng)估和體格檢查，并在手術(shù)前進(jìn)行藥物治療。完整的胸腺瘤(癌)切除需切除全部腫瘤及其受累的鄰近組織，包括心包、膈神經(jīng)、胸膜、肺甚至大血管；但應(yīng)該盡力避免雙側(cè)膈神經(jīng)切除，以避免術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸衰竭。對(duì)胸腺完整切除時(shí)應(yīng)檢查胸膜表面是否有轉(zhuǎn)移灶，如果可行，建議一并切除胸膜轉(zhuǎn)移灶。手術(shù)標(biāo)記應(yīng)放置在近腫瘤切緣、術(shù)后殘留病灶或與腫瘤粘連未切除的正常組織區(qū)域，以便術(shù)后行精準(zhǔn)放療定位。微創(chuàng)手術(shù)僅作為臨床Ⅰ期及部分Ⅱ期胸腺瘤(癌)患者的可選擇術(shù)式，然而因缺乏長期生存數(shù)據(jù)，不常規(guī)推薦微創(chuàng)手術(shù)。(4)?術(shù)前需要對(duì)保留膈神經(jīng)的手術(shù)方式與胸腺完全切除進(jìn)行衡量。盡管術(shù)中保留膈神經(jīng)不會(huì)影響術(shù)后生存，但是這會(huì)增加胸腺瘤(癌)術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，尤其對(duì)于合并重度重癥肌無力的胸腺腫瘤患者。冰凍病理切片假陰性率較高，不推薦通過術(shù)中冰凍病理取代經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師來評(píng)估胸腺腫瘤術(shù)后切緣的情況。(5)?建議對(duì)所有類型胸腺腫瘤行切除時(shí)均進(jìn)行區(qū)域的淋巴結(jié)切除，并推薦常規(guī)清掃前縱隔淋巴結(jié)和頸前區(qū)淋巴結(jié)。對(duì)于Masaoka-Koga分期Ⅲ~Ⅳ期的胸腺瘤(癌)，根據(jù)腫瘤所在具體部位，鼓勵(lì)對(duì)其它胸腔內(nèi)淋巴結(jié)(氣管旁、主動(dòng)脈旁及隆突下)也進(jìn)行系統(tǒng)性的淋巴結(jié)采樣術(shù)。(6)?胸腺腫瘤合并重癥肌無力的手術(shù)指征，主要為病情進(jìn)展迅速且藥物治療不理想的患者：①年輕，病程短，肌無力嚴(yán)重，藥物治療不易控制；②?對(duì)藥物耐受，調(diào)整治療方案后癥狀無明顯改善。胸腺腫瘤的最佳治療計(jì)劃應(yīng)由胸外科、放療科、腫瘤內(nèi)科、影像科、病理科醫(yī)師組成的多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)綜合制定。目前有幾個(gè)系統(tǒng)的觀點(diǎn)和薈萃分析表明：①對(duì)術(shù)前化療或放/化療后晚期胸腺瘤的患者行胸腺瘤切除和上腔靜脈置換手術(shù)是可行的；②機(jī)器人輔助(robotic-assistedthymectomy,RAT)胸腺切除術(shù)和電視胸腔鏡輔助(video?assistedthymectomy,VAT)胸腺切除術(shù)兩種技術(shù)之間的復(fù)發(fā)率相當(dāng)，但機(jī)器人手術(shù)在短期結(jié)果方面比電視胸腔鏡手術(shù)組具備較好的優(yōu)勢，因此RAT可以被視為是治療胸腺疾病可供選擇的手術(shù)方式；③劍突下入路對(duì)比單孔腔鏡下胸腺瘤切除術(shù)的傾向性匹配研究顯示，采取劍突下入路的早期胸腺切除術(shù)似乎是一種更安全可行的手術(shù)，創(chuàng)傷性較小且術(shù)后疼痛更少；④遲發(fā)型非胸腺瘤性重癥肌無力(non-thymomatous?myastheniagravis,NTMG)患者在胸腺切除術(shù)后獲得臨床穩(wěn)定緩解(clinicalstableremission,CSR)的機(jī)會(huì)比早發(fā)型NTMG患者低；與保守治療相比，遲發(fā)型NTMG的胸腺切除術(shù)對(duì)CSR或藥理緩解(pharmacologicalremission,PR)也沒有任何益處。因此，對(duì)于遲發(fā)型NTMG患者應(yīng)慎重選擇胸腺切除術(shù)，并建議可一步探索早發(fā)型和遲發(fā)型重癥肌無力(MG)的切除指征，以制訂和實(shí)施更合適的治療策略。2022年06月28日340
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王昆副主任醫(yī)師 安寧市第一人民醫(yī)院 胸外科 總結(jié)一下1、胸腺腫瘤包括胸腺瘤、霍奇金淋巴瘤、胸腺類癌、小細(xì)胞癌、脂肪瘤、胸腺囊腫、生殖細(xì)胞來源腫瘤等。但其中臨床上90%的胸腺腫瘤都是胸腺瘤；2、胸腺瘤生長緩慢，既往有「良性胸腺瘤」的說法是錯(cuò)誤的，胸腺瘤系潛在惡性腫瘤，即使是I期胸腺瘤存在復(fù)發(fā)，A型胸腺瘤也可能遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；3、30%-50%胸腺瘤患者無不適，多在體檢或治療其他疾病時(shí)發(fā)現(xiàn)。當(dāng)胸腺瘤增大時(shí)會(huì)對(duì)周圍臟器產(chǎn)生壓迫，患者產(chǎn)生胸痛、胸悶、咳嗽等癥狀，侵犯周圍器官導(dǎo)致聲嘶，顏面浮腫等；4、胸腺瘤確診需病理，細(xì)針穿刺活檢腫瘤由于標(biāo)本少、診斷率低，已基本棄用，活檢術(shù)僅適用于一些晚期胸腺瘤已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或瘤體包繞大血管、氣管已失去切除機(jī)會(huì)；5、胸腺瘤無論分期完整切除后均有復(fù)發(fā)可能，I、II、III、IV期分別為0.9%、4.1%、28.4%、34.3%。腫瘤復(fù)發(fā)再次手術(shù)完整切除后預(yù)后較理想，5年生存率與未復(fù)發(fā)患者相近，10年生存率達(dá)53%-72%；6、美國國家癌癥網(wǎng)指南推薦II期及以上患者術(shù)后放療，對(duì)于完全切除患者劑量推薦50-60Gy。不完全切除患者術(shù)后放療屬必須輔助治療，放療劑量應(yīng)大于60Gy，采用三維適形放療或調(diào)強(qiáng)放療。對(duì)于III、IVa期胸腺瘤實(shí)施術(shù)前放療可以使腫瘤縮小，從而獲得手術(shù)機(jī)會(huì)。7、對(duì)于III、IV期及進(jìn)展期胸腺瘤，目前采用以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療效果較佳，常用的方案有CAP、EP（依托泊苷+順鉑）等。有報(bào)道CAP方案化療有效率50%;使用EP方案化療有效率56%；使用AD0C方案有效率90%;使用PC（紫杉醇+卡鉑）方案化療有效率35%。胸腺瘤對(duì)化療相對(duì)敏感，各家報(bào)道差異較大，大規(guī)模前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)不多，亟待發(fā)現(xiàn)最佳化療方案。2022年06月28日1151
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逄旭光副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 胸外科 胸腺腫瘤是一種少見的惡性腫瘤，現(xiàn)有的數(shù)據(jù)顯示其發(fā)病率約為1.5/百萬。按照病理學(xué)分型，胸腺腫瘤可以分為胸腺瘤和胸腺癌。二者均起源于胸腺的上皮細(xì)胞，發(fā)生率約為4:1。多數(shù)情況下，胸腺瘤的預(yù)后要優(yōu)于胸腺癌，因?yàn)楹笳叩纳飳W(xué)行為更具有侵襲性，更容易向遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。更準(zhǔn)確一些，無論是哪一種腫瘤，影響其預(yù)后的最主要因素是分期。對(duì)于胸腺腫瘤來說，通?？梢苑譃槿齻€(gè)期別：局限期：腫瘤局限在胸腺包膜內(nèi)，沒有侵犯周圍組織。區(qū)域期：?腫瘤突破胸腺包膜，累及鄰近器官或組織，比如心包、肺等。播散期：腫瘤轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處臟器，比如骨、肝等。期別越高，患者的預(yù)后也通常越差。依據(jù)現(xiàn)有的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，這三個(gè)期別的5年生存率分別為95%、78%和38%，合并總體生存率為71%。當(dāng)然，還有年齡、身體狀況、基礎(chǔ)疾病等多種因素同樣可以影響患者的生存。但是，從上面的數(shù)據(jù)可以看出來，胸腺腫瘤的總體預(yù)后要比不少常見的其他部位腫瘤更好。比如我們國家發(fā)病率較高的食管癌，5年總體生存率僅約15%-20%。這就意味著胸腺腫瘤患者的生存期大部分可以超過5年時(shí)間，因此，患者的隨訪觀察必然也不能僅限于5年。事實(shí)上，現(xiàn)在不少醫(yī)學(xué)界的專家都主張將胸腺腫瘤患者的術(shù)后隨訪時(shí)間延長到10年，以更準(zhǔn)確地評(píng)估患者的術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況，給予患者更長期、及時(shí)的監(jiān)測和治療。2022年06月24日1486
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汪進(jìn)益副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 胸外科 ????目前臨床研究表明：所有胸腺腫瘤(thymictumor)均為惡性，盡管從組織學(xué)和臨床表現(xiàn)而言多數(shù)胸腺腫瘤的惡性程度相對(duì)較低，這是提示胸腺惡性腫瘤是一組較為罕見的惰性腫瘤，具有獨(dú)特的臨床病理特點(diǎn)，故而診治胸腺腫瘤時(shí)既要避免治療過度也要避免治療不足。顯然，這就要求在制訂治療方案時(shí)，應(yīng)充分考慮腫瘤的分期和組織學(xué)類型；在術(shù)前、術(shù)后決策時(shí)必須有多學(xué)科的專業(yè)人員參與。????當(dāng)前胸腺上皮腫瘤(thymicepithelialtumors,TET)的治療主要根據(jù)手術(shù)可切除性以及是否完全性切除制定，亦即手術(shù)治療依然是胸腺腫瘤綜合性治療策略的基石，應(yīng)盡力實(shí)現(xiàn)胸腺腫瘤病灶的根治性切除。如腫瘤可完整切除，則可望實(shí)現(xiàn)最佳預(yù)后。為此，在通過影像學(xué)檢查行治療前評(píng)估時(shí)，既要注重腫瘤分期，也要充分考慮腫瘤的可完整切除性。在尚未建立完善的胸腺腫瘤TNM分期治療原則前，通常采用Masaoka-Koga分期為依據(jù)指導(dǎo)臨床治療。胸腺腫瘤TNM分期與Masaoka-Koga分期存在一定對(duì)應(yīng)關(guān)系，可結(jié)合二者綜合考慮制定治療策略。病理分期是否累及某部位須經(jīng)鏡下確認(rèn)。胸腺腫瘤Masaoka-Koga分期詳見“胸腺腫瘤的影像學(xué)診斷及分期(2022-06-21)”部分內(nèi)容；胸腺腫瘤TNM分期(第八版)的細(xì)化定義如下：(1)?原發(fā)腫瘤(T)：Tx：原發(fā)腫瘤無法評(píng)估；T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)；T1a：腫瘤未累及縱隔胸膜；T1b：腫瘤直接侵犯縱隔胸膜；T2：腫瘤直接侵犯部分或全層心包膜；T3：腫瘤直接侵犯以下任一部位：肺、頭臂靜脈、上腔靜脈、膈神經(jīng)、胸壁或心外肺動(dòng)靜脈；T4：腫瘤侵犯以下任一部位：主動(dòng)脈(升、弓或降支)、心包內(nèi)肺動(dòng)脈、心肌、氣管或食管。(2)?區(qū)域淋巴結(jié)(Ｎ)：Nx：局部淋巴結(jié)無法評(píng)估；N0：無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：胸腺前或周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2：胸內(nèi)或頸深淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(3)?遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(Ｍ)：M0：無胸膜、心包或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1a：單一的胸膜或心包內(nèi)結(jié)節(jié)；M1b：肺實(shí)質(zhì)內(nèi)結(jié)節(jié)或遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。????雖然目前尚無定論，但仍推薦行全胸腺切除術(shù)以確保實(shí)現(xiàn)完整切除，并降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。在切除腫瘤時(shí)，完整切除前縱隔脂肪組織可在伴發(fā)重癥肌無力的胸腺瘤患者中實(shí)現(xiàn)較佳結(jié)果。對(duì)于早期腫瘤，單純手術(shù)即可；尚無證據(jù)支持在腫瘤完整切除后行術(shù)后輔助治療。我們的臨床實(shí)際經(jīng)驗(yàn)表明：①微創(chuàng)手術(shù)是安全的，且在技術(shù)上可行，對(duì)于早期腫瘤應(yīng)嘗試應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)；②重癥肌無力作為胸腺惡性腫瘤的常見伴發(fā)疾病，常表現(xiàn)為低度惡性的組織學(xué)類型，并有助于及早發(fā)現(xiàn)胸腺腫瘤，在此基礎(chǔ)上，可望實(shí)現(xiàn)較高的手術(shù)切除率和更佳的生存狀況；③對(duì)于已處于進(jìn)展期惡性程度較高的胸腺腫瘤，有可能通過綜合治療實(shí)現(xiàn)較好的預(yù)后；④通過準(zhǔn)確的術(shù)前分期、組織學(xué)診斷和有效的誘導(dǎo)治療(以期獲得降期)，來增加腫瘤完整切除的機(jī)會(huì)；⑤常規(guī)應(yīng)用輔助放療和傳統(tǒng)化療藥物的效果一直不能令人滿意，應(yīng)注意選擇那些復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高、而更有望從輔助療法中獲益的患者進(jìn)行術(shù)后輔助治療；⑥對(duì)于不能手術(shù)切除的胸腺腫瘤或臨床上無法手術(shù)治療的患者，同步化/放療有望實(shí)現(xiàn)更好的疾病控制并延長生存。當(dāng)前仍亟需加強(qiáng)不同區(qū)域間多個(gè)中心之間的協(xié)作，以組織大規(guī)模的臨床研究來解決現(xiàn)有的問題，并為進(jìn)一步改進(jìn)臨床實(shí)踐鋪平道路。2022年06月22日152
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逄旭光副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 胸外科 劍突下胸腺切除術(shù)是近年來胸腺微創(chuàng)外科的一項(xiàng)重要進(jìn)展，國內(nèi)越來越多的胸外科醫(yī)生開始接受、開展這一術(shù)式。那么，劍突下胸腺切除術(shù)有什么優(yōu)點(diǎn)能夠讓它被專業(yè)人士青睞呢？背后的原因是什么？這其實(shí)與胸腺的解剖位置直接相關(guān)。胸腺位于前縱隔，也就是人體胸前區(qū)正中的那塊骨頭——胸骨的后方，心臟、大血管的前方，夾在兩側(cè)肺組織的中間。對(duì)于這樣一個(gè)居中、狹窄的空間位置，最理想的手術(shù)入路自然是經(jīng)胸骨打開，也就是傳統(tǒng)的開放入路—胸骨正中劈開切口。但是這種切口顯然存在著長度長、損傷大的問題，在胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)占主導(dǎo)地位的今天，不到萬不得已，醫(yī)生是不太愿意采用這一切口的。那么，為了應(yīng)用胸腔鏡技術(shù)，減少切口帶來的損傷，手術(shù)入路的選擇自然要從左、右胸腔，胸骨的上方、下方四個(gè)方向去考慮。先來看胸骨上方入路，這個(gè)方向有一個(gè)較為明顯的障礙：胸廓入口。如果把整個(gè)胸腔比作是一個(gè)大桶的話，胸廓入口就是這個(gè)大桶的開口，但是這個(gè)開口比較小，桶口四周都是骨性的堅(jiān)硬結(jié)構(gòu)，難以擴(kuò)大。這就使得腔鏡器械進(jìn)出、操作都面臨不少困難，因此選擇這個(gè)入路的醫(yī)生很少。再來看左、右側(cè)胸腔這兩個(gè)方向，也就是“桶”的側(cè)壁入路。這里面積較廣闊，盡管有多根肋骨支撐著“桶壁”，但肋骨之間是由肌肉連結(jié)起來的，切口就可以經(jīng)過這些肌肉區(qū)域延伸到胸腔。當(dāng)采用互相隔開一定距離的2-3個(gè)小切口時(shí)，器械的進(jìn)出可以更加流暢，操作角度也更豐富。這種入路是近十幾年來胸腺微創(chuàng)外科最主流的方式。但無論是采用左側(cè)還是右側(cè)多孔入路，都面臨一個(gè)惱人的問題——對(duì)側(cè)胸腺組織暴露的困難。因?yàn)樾叵傥挥谛呐K的前方，胸骨的后方，這個(gè)空間比較狹窄，從一側(cè)看過去，很難把另外一側(cè)的胸腺看得比較清楚。這就意味著手術(shù)中醫(yī)生往往要依靠自己的經(jīng)驗(yàn)和直覺來進(jìn)行操作，這也就造成了技術(shù)門檻的抬高和誤傷風(fēng)險(xiǎn)的增大。然后，我們來看看胸骨下方入路。由于胸骨下端縮窄為一塊稱為劍突的軟骨，因此這個(gè)入路被稱為劍突下切口，相當(dāng)于從“桶底”進(jìn)入前縱隔。由于這一入路的正面寬度比胸廓開口要大得多，而且因?yàn)閺男叵俚撞窟M(jìn)入腔鏡鏡頭，可以清楚觀察到左右兩側(cè)的胸腺邊界，使得它同時(shí)解決了前述三個(gè)方向入路的痛點(diǎn)，再配合胸骨拉鉤的應(yīng)用，大大改善了手術(shù)的暴露和器械操作的自由度，因此正逐漸成為胸腺微創(chuàng)手術(shù)的新主流。2022年06月18日476
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楊興國主治醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 胸外科 現(xiàn)代的都市群體被各種各樣的壓力所包裹，生存壓力、教育壓力、經(jīng)濟(jì)壓力等，這些壓力嚴(yán)重影響了人們身體和心理健康，再加上人們疏于對(duì)健康的管理，很多人沒有意識(shí)到體檢的重要性，某些疾病在前期并無明顯癥狀表現(xiàn)出來，所以在我們身上可能潛伏已久卻沒有被發(fā)現(xiàn)，等到發(fā)現(xiàn)身體明顯不適的時(shí)候，病情可能發(fā)展到了不可控的地步。在最近三個(gè)月中，北京同仁醫(yī)院胸外科就連續(xù)碰到三例超巨大侵襲性胸腺腫瘤。這三例病人無一例外在全國各大醫(yī)院跑了個(gè)遍，但都治療無果，痛苦之中幾近放棄，尋到了北京同仁醫(yī)院胸外科。北京同仁醫(yī)院胸外科接收了這三例病人，并給予了手術(shù)切除，現(xiàn)病人都恢復(fù)順利。北京同仁醫(yī)院胸外科作為國內(nèi)最大的胸腺瘤、重癥肌無力手術(shù)治療中心，每年都遇到很多這樣的巨大腫物病人，然而這三例卻和之前的病例有所不同，同時(shí)又有其共同點(diǎn)，接下來和大家分享一下這三例胸腺腫瘤的一些治療經(jīng)驗(yàn)。首先，腫物均是胸腺來源，呈偏心性生長，腫瘤巨大，呈明顯浸潤性生長，腫瘤主體位于左胸腔，垂直高度上界關(guān)聯(lián)鎖骨下動(dòng)脈，下界超過或者包繞肺動(dòng)靜脈，侵入左肺上下葉。其次，腫瘤上下徑范圍大，毗鄰的重要血管多，自上向下依次侵范了胸膜頂?shù)淖箧i骨下動(dòng)靜脈、左膈神經(jīng)、主動(dòng)脈弓、肺動(dòng)脈主干及侵透心包、與肺動(dòng)脈圓錐關(guān)系密切、左肺上葉、左上肺靜脈、左肺下葉、至左下肺靜脈水平。第三，腫瘤與左無名靜脈、主動(dòng)脈及其三大分支、甚至肺動(dòng)脈主干及肺動(dòng)脈圓錐關(guān)系密切、左上肺靜脈關(guān)系不清。第四，并發(fā)了嚴(yán)重自身免疫性疾病，如再生障礙性貧血、原發(fā)性血小板減少性紫癜、重癥肌無力、自身免疫性肝損害。由于腫瘤過于巨大，毗鄰多個(gè)重要血管，很多醫(yī)生接診此類病人認(rèn)為病人沒有手術(shù)機(jī)會(huì)，直接采用放化療，但是胸腺腫瘤對(duì)放化療效果不敏感，只是暫時(shí)維持，病人受益不多，待輔助治療結(jié)束后病情仍會(huì)繼續(xù)進(jìn)展，直到束手無策。尤其是并發(fā)了嚴(yán)重自身免疫性疾病，使病人處在極度危險(xiǎn)狀態(tài)下，甚至需要每天輸血或血小板。實(shí)際上，胸腺腫瘤屬于低度惡性腫瘤，進(jìn)展緩慢，很少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對(duì)于這類病例如果能夠完整切除，患者是有完全痊愈的機(jī)會(huì)。所以對(duì)患胸腺腫瘤這類疾病來說，手術(shù)切除是首要也是最重要的治療手段，就算手術(shù)未能切除完全，術(shù)后配合放化療能極大延長生存期，提高患者的生活質(zhì)量，減輕患者的痛苦，而手術(shù)徹底與否，是影響患者能否更好生存的重要因素。此類手術(shù)需要注意以下幾點(diǎn)：首先，判斷腫瘤與左無名靜脈、左鎖骨下動(dòng)靜脈、主動(dòng)脈弓、肺動(dòng)脈主干及肺動(dòng)脈圓錐、左上肺靜脈能否完全分開，如果不能分開，要根據(jù)腫瘤侵犯的范圍，決定是做靜脈成型修補(bǔ)或是無名靜脈切斷。左側(cè)巨大侵襲性胸腺腫一旦完全侵入主動(dòng)脈弓、肺動(dòng)脈主干及肺動(dòng)脈圓錐瘤和心臟是不能做置換，手術(shù)至多只能做姑息切除，存在極高風(fēng)險(xiǎn)。第二，這么巨大侵襲性腫瘤侵入左肺上葉的整個(gè)縱膈面，與左肺動(dòng)脈主干、左上肺靜脈的關(guān)系不能分清。此處因?yàn)槭鞘中g(shù)盲區(qū)，不易激進(jìn)，需要經(jīng)驗(yàn)性的將腫瘤與血管分離，一旦出血后果不敢設(shè)想。???第三，腫瘤與肺部的關(guān)系，因?yàn)槟[瘤有侵襲性，所以在分離肺與腫瘤過程中會(huì)將肺組織撕裂，這是無法避免的，可以等腫瘤完整切下來再慢慢修補(bǔ)。????第四，在腫瘤切除的過程中注意保護(hù)膈神經(jīng)，這決定了患者術(shù)后的生存質(zhì)量。一側(cè)的神經(jīng)損傷患者會(huì)出現(xiàn)術(shù)后氣短，遠(yuǎn)期可以慢慢代償恢復(fù)。然而雙側(cè)神經(jīng)的損傷會(huì)給患者帶來嚴(yán)重的影響。這三例巨大胸腺瘤由于侵襲性明顯，不僅侵犯了左膈神經(jīng)，而且已與右膈神經(jīng)粘連，引起右膈神經(jīng)走行異常，所以術(shù)中注意保護(hù)膈神經(jīng)非常重要，可以極大提升患者術(shù)后生存質(zhì)量。???第五，注意探查腫瘤在胸腔內(nèi)的轉(zhuǎn)移情況，胸腺腫瘤最常見的轉(zhuǎn)移部位是胸膜。由于此類腫瘤惡性程度低，即使發(fā)現(xiàn)胸膜轉(zhuǎn)移，將轉(zhuǎn)移灶完全切除并配合化療藥灌洗治療，仍可以達(dá)到不錯(cuò)的治療效果。正是由于以上特點(diǎn)，這三名患者在北京、上海、甚至廣州和華西等地，找遍了國內(nèi)知名三甲醫(yī)院，最終打聽到，北京同仁醫(yī)院胸外科是國內(nèi)手術(shù)治療胸腺瘤、重癥肌無力最多的地方，尤其是這種疑難、巨大的胸腺腫瘤。正如他們先后入院時(shí)所說的，一住進(jìn)醫(yī)院，看到病房內(nèi)有這么多胸腺瘤、重癥肌無力患者，他們知道，北京同仁醫(yī)院胸外科確實(shí)是治療這種疾病國內(nèi)最多的地方，他們有救了。三例患者均經(jīng)歷了普通人無法想象的痛苦。比疾病帶來的痛苦更難忍受的是人的心里巨大壓力。他們中的2位在28-32歲之間，家庭、孩子、未來等等，這些在一般人看來很容易的事情，在他們面前就是巨大挑戰(zhàn)。與其他的惡性腫瘤相比較，胸腺惡性腫瘤惡性程度低，尤其是胸腺瘤，沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，如果手術(shù)好，其康復(fù)的幾率也較其他的腫瘤大，預(yù)后也理想?，F(xiàn)在醫(yī)學(xué)技術(shù)設(shè)施在不斷進(jìn)步，患者的生存期也會(huì)不斷被延長，生活質(zhì)量也會(huì)隨之提高。經(jīng)過細(xì)致的術(shù)前準(zhǔn)備，三名患者均經(jīng)歷了10小時(shí)左右的艱難手術(shù)，經(jīng)胸骨正中劈開切除胸腺瘤和全胸腺，及左胸膜腔熱灌注，患者們?nèi)缭傅陌舶踩爻鲈毫?。等待他們的是未來……綜上所述，盡管都市生活壓力大，疲于奔命，但是體檢不可缺少，早發(fā)現(xiàn)早治療早痊愈.即使是當(dāng)發(fā)現(xiàn)胸腺腫瘤時(shí)腫物已經(jīng)進(jìn)展很嚴(yán)重了，患者也不要放棄，雖然腫物巨大，在一定程度上或許有機(jī)會(huì)可以通過手術(shù)切除，存在完全治愈的機(jī)會(huì)，所以患者不要灰心就此放棄治療，科學(xué)在進(jìn)步，醫(yī)療技術(shù)也在進(jìn)步，會(huì)不斷探索出治療腫瘤的更好的方法。2022年06月15日487
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薛興陽主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 胸外科 薛興陽主任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)本周出院的一臺(tái)相對(duì)經(jīng)典的病例——胸腺瘤重癥肌無力患者行劍突下腔鏡胸腺擴(kuò)大切除淋巴結(jié)清掃成功手術(shù)病例?；颊呤亲约涸瓉硪晃怀晒v隔腫瘤側(cè)胸腔鏡手術(shù)患者的親戚?；颊咭蛲萄世щy而診斷為胸腺瘤合并重癥肌無力，由其親戚介紹來找我就診。經(jīng)過多學(xué)科討論，建議患者先藥物治療控制肌無力后再考慮手術(shù)，經(jīng)過一段時(shí)間藥物治療?；颊咦龊昧诵g(shù)前準(zhǔn)備。經(jīng)過充分術(shù)前討論及準(zhǔn)備，成功完成手術(shù)。在手術(shù)團(tuán)隊(duì)的密切配合下，手術(shù)中嚴(yán)格按照規(guī)范充分顯露切除范圍的各個(gè)邊界，裸化血管、神經(jīng)、心包等，完整切除胸腺及周圍脂肪淋巴結(jié)等。手術(shù)后未發(fā)生肌無力危象等，順利快速康復(fù)！我們?yōu)椴∪巳娜夥?wù)不僅局限在住院期間，還延伸到院前及院后，為了患者朋友能得到最佳的治療及順利快速康復(fù)，我們會(huì)不斷努力提高自身能力！把每一臺(tái)手術(shù)都做成精品手術(shù)，使患者朋友達(dá)到最大、最好治療效果是我們一直努力的方向?？v隔腫瘤手術(shù)我們團(tuán)隊(duì)常規(guī)開展腔鏡劍突下切口手術(shù)、胸腔鏡經(jīng)側(cè)胸手術(shù)、胸正中切口手術(shù)等所有切口的縱隔腫瘤手術(shù)。胸腺瘤和重癥肌無力關(guān)系胸腺瘤是最常見的前上縱隔原發(fā)性腫瘤，通常所說的胸腺瘤指起源于胸腺上皮的腫瘤，不包括起源于生殖細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞及脂肪組織的腫瘤。約占成人所有縱隔腫瘤的20%～40%，絕大多數(shù)胸腺瘤位于前縱隔，附著于心包，少數(shù)發(fā)生在縱隔以外部位，如胸膜、心膈角、肺實(shí)質(zhì)內(nèi)、肺門或頸部。約30%~60%的患者可無癥狀，僅在偶然的胸片檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。有癥狀的患者主要表現(xiàn)為瘤體侵犯或壓迫鄰近縱隔結(jié)構(gòu)所引起的胸部局部癥狀，包括：咳嗽、胸痛、喘鳴、反復(fù)發(fā)作的呼吸道感染、呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞、脊髓受壓等癥狀?；颊呖捎邪l(fā)熱、體重下降、疲勞、食欲減退、盜汗等全身癥狀。胸腺瘤可合并多種副瘤綜合征：最常見的是重癥肌無力;單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血;低丙種球蛋白血癥;多肌炎;系統(tǒng)性紅斑狼瘡;類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;甲狀腺炎等。某些研究還發(fā)現(xiàn)胸腺瘤患者患第二原發(fā)腫瘤的幾率增高。因術(shù)前難以判斷胸腺瘤的良、惡性，因此，臨床診斷胸腺瘤即有手術(shù)指征，手術(shù)是胸腺瘤的主要治療方法。重癥肌無力（MG）是一種由神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞功能障礙所引起的自身免疫性疾病，臨床主要表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌無力和易疲勞，活動(dòng)后癥狀加重，經(jīng)休息后癥狀減輕?；疾÷蕿?7～150/100萬，年發(fā)病率為4～11/100萬。女性患病率大于男性，約3：2，各年齡段均有發(fā)病，兒童1～5歲居多。重癥肌無力的發(fā)病原因分兩大類，一類是先天遺傳性，極少見,與自身免疫無關(guān)；第二類是自身免疫性疾病，最常見。發(fā)病原因尚不明確，普遍認(rèn)為與感染、藥物、環(huán)境因素有關(guān)。同時(shí)重癥肌無力患者中有65%～80%有胸腺增生，10%～20%伴發(fā)胸腺瘤。重癥肌無力病人發(fā)病初期往往感到眼或肢體酸脹不適，或視物模糊，容易疲勞，天氣炎熱或月經(jīng)來潮時(shí)疲乏加重。隨著病情發(fā)展，骨骼肌明顯疲乏無力，顯著特點(diǎn)是肌無力于下午或傍晚勞累后加重，晨起或休息后減輕，此種現(xiàn)象稱之為“晨輕暮重”?；颊?0%以上有胸腺異常，胸腺切除是重癥肌無力有效治療手段之一。適用于在16～60歲之間發(fā)病的全身型、無手術(shù)禁忌證的重癥肌無力患者，大多數(shù)患者在胸腺切除后可獲顯著改善。合并胸腺瘤的患者占10%～15%，是胸腺切除術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證。部分重癥肌無力患者合并胸腺瘤。胸腺瘤切除可使部分患者的癥狀緩解或減輕，部分患者仍然需要繼續(xù)行免疫治療和膽堿酯酶抑制劑治療。2022年06月10日770
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劉政呈副主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 胸外科-肺外科 胸腺瘤是什么，胸腺瘤手術(shù)后復(fù)發(fā)了怎么辦，先不必慌張，本文主要介紹胸腺瘤復(fù)發(fā)后的手術(shù)處理策略。胸腺瘤/胸腺癌是前縱隔最常見的腫瘤，起源于胸腺上皮細(xì)胞。完整的手術(shù)切除是胸腺腫瘤最有效的治療方式，完整切除后的胸腺瘤復(fù)發(fā)率為10%-30%，復(fù)發(fā)時(shí)間從術(shù)后數(shù)年到數(shù)十年不等，平均復(fù)發(fā)時(shí)間約為5年。由于胸腺瘤復(fù)發(fā)或者進(jìn)展十分緩慢，需要進(jìn)行長時(shí)間的隨訪，建議使用5年無復(fù)發(fā)率和10年無復(fù)發(fā)率及生存率來評(píng)估胸腺瘤患者的預(yù)后。根據(jù)國際胸腺惡性腫瘤興趣小組(InternationalThymicMalignancyInterestGroup)的共識(shí)，復(fù)發(fā)性胸腺瘤指的是根治性手術(shù)切除或根治性放療后的完全緩解患者再次出現(xiàn)的新病灶。胸腺瘤的復(fù)發(fā)可分為3類糾①局部復(fù)發(fā)：胸腺床部位的復(fù)發(fā)(如前縱隔、正常胸腺、胸腺瘤鄰近組織中出現(xiàn)的新病灶)；②區(qū)域復(fù)發(fā)：即胸腔內(nèi)的復(fù)發(fā)腫瘤，且不與胸腺或原胸腺腫瘤緊鄰(這里主要指胸膜區(qū)域)；③遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)：胸腔外部位及肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)性胸腺瘤血源性轉(zhuǎn)移罕見(<5%),絕大多數(shù)為胸膜區(qū)域復(fù)發(fā)，其次為局部復(fù)發(fā)。公認(rèn)的與胸腺瘤復(fù)發(fā)相關(guān)的危險(xiǎn)因素主要包括：腫瘤Masaoka分期、腫瘤組織學(xué)分型、首次手術(shù)切除的徹底性。肉眼或鏡下可見的胸膜或心包侵犯患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加。關(guān)于復(fù)發(fā)性胸腺瘤的治療目前尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)量較少，治療的選擇主要依據(jù)回顧性研究的治療經(jīng)驗(yàn)。推薦再次手術(shù)來治療復(fù)發(fā)性胸腺瘤，但是再次手術(shù)存在一定的技術(shù)困難和風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)榈谝淮问中g(shù)為了達(dá)到R0切除通常會(huì)切除所有胸腺和周邊部分脂肪組織，導(dǎo)致相近區(qū)域的血管和神經(jīng)暴露及黏連浸潤。根據(jù)美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN）指南，對(duì)于局部復(fù)發(fā)、單側(cè)出現(xiàn)區(qū)域復(fù)發(fā)的胸腺瘤患者，手術(shù)可作為一種選擇。正確理解復(fù)發(fā)性胸腺瘤再次手術(shù)的適應(yīng)證十分重要。個(gè)人的體會(huì)是：局限于胸腔內(nèi)（局部復(fù)發(fā)、區(qū)域復(fù)發(fā)及肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的轉(zhuǎn)移）的復(fù)發(fā)性胸腺瘤，經(jīng)影像學(xué)評(píng)估技術(shù)上可切除（不存在廣泛的胸內(nèi)器官侵犯，未侵襲至大血管或心臟），患者能耐受手術(shù)。手術(shù)禁忌證包括：單側(cè)胸膜復(fù)發(fā)伴廣泛病變；雙側(cè)胸膜復(fù)發(fā)；雙側(cè)肺實(shí)質(zhì)復(fù)發(fā)；頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；胸腔外復(fù)發(fā)；全身情況差。手術(shù)原則是能完整切除者應(yīng)盡量完整切除，若不能完整切除應(yīng)最大限度切除復(fù)發(fā)的瘤體。手術(shù)方式包括開放性手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)（指胸腔鏡手術(shù),VATS）。開放性手術(shù)包括經(jīng)胸骨正中切口、前外側(cè)切口、后外側(cè)切口。復(fù)發(fā)的位置及病灶數(shù)量是手術(shù)方式的決定因素。再次手術(shù)的患者仍有良好的療效?？傮w來看，首次手術(shù)后復(fù)發(fā)的中位時(shí)間為48個(gè)月-93個(gè)月，大部分復(fù)發(fā)性胸腺瘤手術(shù)能夠達(dá)到肉眼下的完整切除，總體的5年和10年生存率分別為37%-85%、16%-74%,R0切除復(fù)發(fā)性胸腺瘤的患者5年和10年生存率分別為64%-91%、47%-91%。因此，多項(xiàng)研究均建議復(fù)發(fā)性胸腺瘤首選行手術(shù)治療，若條件允許應(yīng)行完整切除（R0切除），完整切除的患者有更高的生存率。復(fù)發(fā)胸腺瘤再手術(shù)后的輔助治療也十分重要，既往的研究數(shù)據(jù)表明，再次手術(shù)的根治性切除率有限，再次術(shù)后仍有27-5O%的患者會(huì)出現(xiàn)再次復(fù)發(fā)。理論上再次復(fù)發(fā)術(shù)后的輔助治療應(yīng)該能改善疾病的局部和系統(tǒng)控制率，輔助治療包括化療、放療，其中最常使用的是放療，免疫治療等新型治療方法也取得了一定的獲益。2022年05月25日966
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丁建勇主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 胸外科 美國胸外科學(xué)會(huì)(AmericanAssociationforThoracicSurgery，AATS)第102屆年會(huì)于當(dāng)?shù)貢r(shí)間2022年5月14日在波士頓的海恩斯國際會(huì)議中心拉開序幕。創(chuàng)立于1917年的AATS是世界胸心外科領(lǐng)域最負(fù)盛名的學(xué)術(shù)組織，其年會(huì)在經(jīng)過了百年的底蘊(yùn)積累和不斷發(fā)展之后，目前已被公認(rèn)為國際胸心血管外科領(lǐng)域的各項(xiàng)盛會(huì)之首。在當(dāng)?shù)貢r(shí)間5月14日下午舉行的“ThymicandGermCellTumorsin2022”專場中，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科的丁建勇教授向與會(huì)的世界各國胸外科專家教授們展示了領(lǐng)銜完成的一例復(fù)雜胸腺惡性腫瘤的手術(shù)視頻，受到了許多國際同行們的關(guān)注。侵犯上腔靜脈的惡性胸腺瘤的切除術(shù)因高難度高風(fēng)險(xiǎn)，是公認(rèn)的胸外科領(lǐng)域內(nèi)最具挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一。但因完全切除術(shù)后的預(yù)后好（術(shù)后五年生存率超過50%）、患者獲益大（相比保守治療），因此是胸外科醫(yī)生們所孜孜以求的巔峰技藝之一。在本次AATS年會(huì)上，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科的丁建勇教授獲邀展示了近期領(lǐng)銜完成的一例使用人工血管置換聯(lián)合腫瘤擴(kuò)大切除的方法治療胸腺瘤侵犯上腔靜脈并伴上腔靜脈綜合征的手術(shù)視頻（由團(tuán)隊(duì)主力成員蔣家好主治醫(yī)師現(xiàn)場講解）。該患者為63歲女性，因咳嗽和胸悶至醫(yī)院就診，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)前縱隔內(nèi)有一大小約8.0cm×5.5cm腫瘤，并侵犯上腔靜脈（圖1），術(shù)前穿刺活檢病理顯示為B2型胸腺瘤。患者經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的縱隔腫瘤MDT團(tuán)隊(duì)會(huì)診討論后先接受了新輔助放化療，影像學(xué)檢查顯示腫瘤較前有縮小。之后丁建勇教授、蔣家好主治醫(yī)師在心外科賴顥教授、麻醉科葛圣金教授的協(xié)助下，進(jìn)行了人工血管置換聯(lián)合腫瘤的擴(kuò)大切除，實(shí)現(xiàn)了腫瘤的完全切除（圖2）?；颊咝g(shù)后10天即康復(fù)出院，目前已經(jīng)隨訪一年余，未見腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移且生活質(zhì)量良好。圖1A初診（術(shù)前6個(gè)月）時(shí)CT圖像；B新輔助放化療中（術(shù)前5個(gè)月）的平掃CT圖像；C新輔助放化療后（術(shù)前半個(gè)月時(shí)）的增強(qiáng)CT圖像；D術(shù)中采用人工血管；E術(shù)后12個(gè)月復(fù)查時(shí)增強(qiáng)CT圖像圖2?術(shù)中各步驟縱隔腫瘤累及上腔靜脈的外科治療主要風(fēng)險(xiǎn)來自于上腔靜脈的阻斷帶來的血流動(dòng)力學(xué)改變和可能的顱腦功能受損，因此難度和風(fēng)險(xiǎn)極高。一直以來，國際學(xué)術(shù)界對(duì)手術(shù)策略以及術(shù)中上腔靜脈合理的重建方式仍存在較大爭議。丁建勇教授領(lǐng)銜的中山醫(yī)院縱隔亞?？圃诖祟I(lǐng)域深耕多年，在國際上率先提出了縱隔腫瘤累及上腔靜脈的中山分型（詳見本次AATS2022年會(huì)報(bào)告），并為難度最高的Ⅲ型患者創(chuàng)新性地探索了新的外科策略，即采用“一根人工血管，先重建再切除”的手術(shù)方法，完美地規(guī)避了上腔靜脈的阻斷，極大地降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，使其程序化、標(biāo)準(zhǔn)化，且便于推廣應(yīng)用，未來有希望成為Ⅲ型患者的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。丁建勇教授團(tuán)隊(duì)近五年內(nèi)已成功完成此類高難度手術(shù)32例，是目前國際上最大宗的一組同類病例報(bào)道。其團(tuán)隊(duì)已多次舉辦手術(shù)觀摩、專家授課等方式在國內(nèi)多家單位推廣應(yīng)用，使眾多患者獲益。此次的手術(shù)視頻是在競爭性匿名投稿后經(jīng)過了AATS學(xué)術(shù)委員會(huì)的遴選而脫穎而出，成為本次AATS年會(huì)縱隔腫瘤專場唯一一項(xiàng)手術(shù)視頻展示，意味著國際權(quán)威專家們的高度認(rèn)可。冀望本次視頻中展示的復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院縱隔疾病亞專科對(duì)于此類復(fù)雜疾病的診療經(jīng)驗(yàn)和高難度的外科技術(shù)細(xì)節(jié)能給全世界的胸外科醫(yī)生們帶來更多的啟發(fā)和獲益。丁建勇，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，胸外科縱隔疾病亞?？浦魅危媛毷芷笧閺?fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院心胸外科學(xué)術(shù)主任、復(fù)旦大學(xué)附屬青浦醫(yī)院胸外科學(xué)術(shù)帶頭人；中國抗癌協(xié)會(huì)縱隔腫瘤專委會(huì)委員、中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)縱隔腫瘤專家委員會(huì)常委、NSFC通訊評(píng)審專家、教育部學(xué)位中心通訊評(píng)議專家；美國華盛頓大學(xué)Barnes-Jewish醫(yī)院和德州MDAnderson癌癥中心訪問學(xué)者；主要從事胸外科疾病的臨床及基礎(chǔ)研究，年主刀胸外科手術(shù)超800余例，包括縱隔腫瘤侵犯上腔靜脈的切除與重建、新輔助治療后的肺癌與食管癌手術(shù)等高難手術(shù)。以通訊作者發(fā)表SCI論文20余篇(影響因子近100分)，包括NatureCommunications、BiochimBiophys、ActaRevCancer、JTCVS、ATS、EJCTS、Lungcancer等國際頂級(jí)雜志；受邀在WCLC2017年會(huì)、ESTS2018年會(huì)、ASCVTS2018年會(huì)、AATS2019、AATS2022年會(huì)等國際頂級(jí)學(xué)術(shù)會(huì)議報(bào)告。主持國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目等基金課題6項(xiàng)。2022年05月17日2396
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