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程永靜主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 揭開系統(tǒng)性紅斑狼瘡的神秘面紗系統(tǒng)性紅斑狼瘡，是一種好發(fā)于青年女性、以多系統(tǒng)受累為特征的系統(tǒng)性免疫性疾病。系統(tǒng)性紅斑狼瘡并不少見，我國大陸地區(qū)的患病率約30-70/10萬，其中男:女約1:10-12。由于系統(tǒng)性紅斑狼瘡不僅表現(xiàn)形式多種多樣，常常起病時病情危重，因此導(dǎo)致許多人都談“狼”色變。為了幫助廣大患者正確認(rèn)識這一疾病、避免延誤診治，在5月10日“世界狼瘡日”到來之際，北京醫(yī)院風(fēng)濕免疫科醫(yī)護團隊帶您揭開系統(tǒng)性紅斑狼瘡的神秘面紗。1.出現(xiàn)哪些癥狀需要考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡？系統(tǒng)性紅斑狼瘡表現(xiàn)復(fù)雜多變，每個患者都不盡相同。常見的臨床表現(xiàn)包括：全身系統(tǒng)性癥狀，如發(fā)熱、乏力、盜汗、體重下降等；皮疹，如面頰部蝶形紅斑、環(huán)形紅斑、丘疹鱗屑、凍瘡樣皮疹等；骨關(guān)節(jié)癥狀，如關(guān)節(jié)腫痛、晨僵、肌肉酸痛、無力；腎炎/腎病癥狀，如水腫、血尿、蛋白尿；呼吸系統(tǒng)癥狀，如咯血、胸悶、呼吸困難；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如腦梗死、癲癇、認(rèn)知障礙、周圍神經(jīng)病變、脫髓鞘疾??；其他少見癥狀，如反復(fù)流產(chǎn)、血栓形成、腹痛、腹瀉等。如果出現(xiàn)上述癥狀，尤其是經(jīng)治療效果不佳，均需要考慮罹患系統(tǒng)性紅斑狼瘡的可能。2.哪些檢查結(jié)果的異常需要考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡？典型的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者常合并多種檢驗結(jié)果的異常：血常規(guī)中可以發(fā)現(xiàn)血小板、白細胞及紅細胞減少，尤其是血小板減少在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中很常見。血小板減少將可能導(dǎo)致局部出血，如果合并腦出血、消化道出血等情況，可能危及生命。尿常規(guī)中可能檢出紅細胞、白細胞及尿蛋白，尤其是在無泌尿系感染時出現(xiàn)上述異常，高度提示存在系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎臟受累。血清肌酐升高，是系統(tǒng)性紅斑狼瘡累及腎臟的又一證據(jù)，常常預(yù)示病情較重以及預(yù)后不良，需要積極治療。如果出現(xiàn)如下檢驗結(jié)果異常，包括補體C3/C4水平降低，IgG型免疫球蛋白水平不同程度升高，抗核抗體、抗ENA、抗心磷脂抗體、抗β2糖蛋白1、狼瘡抗凝物、直接抗人球試驗等自身抗體陽性，也建議盡早到風(fēng)濕免疫?？崎T診評估。3.系統(tǒng)性紅斑狼瘡能治愈嗎？同高血壓、糖尿病等大多數(shù)內(nèi)科疾病一樣，目前醫(yī)學(xué)尚無法根治系統(tǒng)性紅斑狼瘡。但通過幾十年的努力，系統(tǒng)性紅斑狼瘡已經(jīng)從一個死亡率較高的疾病，發(fā)展為了一個可控的長期生存的疾病。4.治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡，患者需要如何配合？配合藥物治療的同時，在日常生活中，患者還需作出如下調(diào)整：包括戒煙、限酒、防曬、避免接觸染發(fā)劑等有害化學(xué)物質(zhì)、采取低糖低脂飲食、注意補充鈣質(zhì)等。5.系統(tǒng)性紅斑狼瘡會傳染嗎？系統(tǒng)性紅斑狼瘡不是傳染病，沒有特定的傳染源，因此不會傳染。6.系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者可以生育嗎？女性系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者在病情穩(wěn)定至少6個月后，可到?？漆t(yī)師門診，經(jīng)醫(yī)師評估后考慮是否適合妊娠。7.系統(tǒng)性紅斑狼瘡緩解后可停藥嗎？通常在患者中存在這樣一種誤區(qū)：經(jīng)過藥物治療，絕大多數(shù)患者病情會得到緩解，部分患者會覺得癥狀消失了，病情得到控制了，就開始自行減藥或停藥。然而，系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種自身免疫性疾病，如果自行隨意減停藥，使異常的免疫系統(tǒng)再度激活，可能對組織臟器造成二次損傷。因此，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者只有在醫(yī)生指導(dǎo)及密切隨訪的前提下，在病情持續(xù)穩(wěn)定時才可以嘗試遵醫(yī)囑減藥。2023年05月30日
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建磊磊主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 2016年北京風(fēng)濕年會上，鄭捷教授從診斷與鑒別診斷、估計器官受累、判斷疾病預(yù)后三個方面為我們介紹了為什么要重視紅斑狼瘡（LE）的皮膚損害。一、診斷與鑒別診斷LE作為病譜性疾病，一端為皮膚型紅斑狼瘡（CLE）------急性皮膚型紅斑狼瘡（ACLE）、亞急性皮膚型紅斑狼瘡（SCLE）、慢性皮膚型紅斑狼瘡（CCLE），盤狀紅斑狼瘡（DLE）、狼瘡性脂膜炎（LP）、粘膜紅斑狼瘡、凍瘡樣狼瘡和DLE-扁平苔蘚重疊。其另一端為系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）：CLE與SLE之間缺乏明顯界限，如多數(shù)CLE本身就是SLE的一部分或CLE可轉(zhuǎn)化為SLE或CLE僅是SLE的一個發(fā)展階段。CLE臨床表現(xiàn)可分為紅斑狼瘡特異性、非紅斑狼瘡特異性。紅斑狼瘡特異性：ACLE表現(xiàn)為局限型、廣泛性；SCLE表現(xiàn)為環(huán)狀紅斑型，丘疹鱗屑型；CCLE表現(xiàn)為“經(jīng)典型”DLE─局限性、播散性，肥大性（疣狀）DLE，狼瘡性脂膜炎（深在性狼瘡，LEP），粘膜狼瘡，腫脹性（瘤樣）狼瘡；凍瘡樣狼瘡；DLE─扁平苔蘚重疊。非紅斑狼瘡特異性：1、皮膚血管炎性疾病─血管炎，白細胞破碎性─紫癜，蕁麻疹性血管炎，結(jié)節(jié)樣動脈周圍炎，血管病變─Dego’s病樣、萎縮性白斑，甲周毛細血管擴張，網(wǎng)狀青斑，血栓性靜脈炎，雷諾現(xiàn)象，紅斑肢痛癥。2、脫發(fā)：狼瘡發(fā)（非疤痕性），毛發(fā)生長終末期脫落，斑禿。3、指（趾）硬化。4、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。5、皮膚鈣沉著。6、蕁麻疹。7、丘疹結(jié)節(jié)性粘蛋白沉積癥。8、皮膚松弛。9、多形紅斑。10、下肢潰瘍。11、扁平苔蘚。12、紅斑狼瘡非特異性大皰性損害：獲得性大皰性表皮松解、皰疹性皮炎樣大皰性紅斑狼瘡、紅斑性天皰瘡、大皰性類天皰瘡、遲發(fā)性皮膚卟啉癥。ACLE表現(xiàn)為“蝶形紅斑”或頰部皮炎，以面部融合對稱的紅斑和在顴部隆起的水腫為特征，炎癥越過鼻梁，而鼻唇溝卻不被累及。亦有僅出現(xiàn)于單側(cè)的ACLE。前額、眼眶和頸部V形區(qū)（光照區(qū)）。損害有時以面部散在的斑疹和丘疹開始，逐步融合和角化。少見的可表現(xiàn)為廣泛的麻疹樣紅斑、光敏性皮膚以及假性中毒性表皮壞死松解?？诤捅乔徽衬さ臏\層潰瘍可同時出現(xiàn)。單純的ACLE很少。SCLE為一有血清學(xué)、基因和臨床特征的LE亞群。丘疹鱗屑型和環(huán)狀紅斑型，可同時有這兩種表現(xiàn)，伴高度光敏感。好發(fā)于陽光暴露部位如上臂、肩、手臂伸側(cè)、頸胸V區(qū)，但面部很少發(fā)生。少見類型為多形紅斑型，多伴有抗La抗體；更少見的皮損類型為酷似中毒性表皮壞死松解，由強烈的基底細胞損傷產(chǎn)生；剝脫性皮炎罕見。典型的SCLE皮損愈合后不留瘢痕，但有長期的甚至是永久性的皮膚色素減退或消失及毛細血管擴張。少數(shù)還可有DLE的皮損，先于SCLE之前，通常局限于頭皮部，有時也可廣泛散在?？捎型话l(fā)、粘膜損害、甲周毛細血管擴張、皮膚血管炎、雷諾現(xiàn)象和網(wǎng)狀青斑等非特異性皮損。根據(jù)“SLE分類標(biāo)準(zhǔn)”，50%的SCLE可歸于SLE。約有20%合并有SS，其皮損以環(huán)狀紅斑型為特征，血管炎的發(fā)病率升高，組織病理表現(xiàn)為明顯的粘蛋白沉積。近10%可出現(xiàn)明顯的腎累及，伴有WBC減少、高滴度ANA，皮損以丘疹鱗屑型為特征。CCLE：1、經(jīng)典型DLE，分為兩型：局限性─限于頭面部，播散性─累及頸以下部位。DLE好發(fā)于暴露于日光的部位，頭皮也常累及。面部均可累及，但鼻唇溝處不累及。也可發(fā)生于完全不暴露于陽光的區(qū)域，如腹股溝處，同形反應(yīng)可以解釋其原因?？捎筛腥?、凍傷、灼傷等外傷引起。皮損更持久，并可產(chǎn)生疤痕如疤痕性禿發(fā)。2、疣狀DLE（增生性或肥大性DLE）：有明顯的角化過度就可形成隆起的肥厚（疣狀）皮損，好發(fā)于面、上肢伸側(cè)和上背；此型DLE易有扁平苔蘚的表現(xiàn)。3、DLE-扁平苔蘚重疊：DLE與扁平苔蘚并存。DLE患者多無自覺癥狀，少數(shù)可有輕度瘙癢，但發(fā)生于掌跖的DLE疼痛可以相當(dāng)明顯。粘膜狼瘡是粘膜的DLE，占CCLE中的25%?？谇火つな亲詈冒l(fā)部位，尤其是頰。鼻、生殖器粘膜和眼結(jié)膜也可累及。眼結(jié)膜的疤痕會導(dǎo)致永久性睫毛脫失和瞼外翻。損害開始時可以是疼痛性紅斑，以后發(fā)展為類似于苔蘚樣的斑片；頰粘膜的DLE往往是慢性的、輻射狀白色條紋，可有毛細血管擴張；粘膜DLE的陳舊皮損中心可有疼痛性潰瘍和萎縮。粘膜損害可以是活動性SLE的一個特征，但也可單獨發(fā)生，CLE和血清學(xué)之間也無明顯關(guān)聯(lián)。凍瘡樣狼瘡以指（趾）、足、小腿后側(cè)、肘、膝、鼻和耳等處的紅紫色斑片為特征，濕冷氣候誘發(fā)。隨著這些損害的發(fā)展，DLE的典型的臨床和組織病理特征逐步顯現(xiàn)。凍瘡樣狼瘡常在頭面部有典型的DLE損害。腫脹性狼瘡：皮膚腫脹、發(fā)熱，類似蕁麻疹，直徑數(shù)厘米甚至整個面頰或肢體，由于在真皮處有大量粘蛋白沉積所致。而DLE得組織學(xué)改變不明顯，診斷上易混淆，腫脹性LE的光敏率極高。深在性狼瘡（LEP）是發(fā)生于真皮淺層和皮下組織的炎性損害。絕大部分發(fā)生于婦女。2%的SLE并發(fā)此癥，也可單獨發(fā)生。臨床特征是深部結(jié)節(jié)，直徑約在1-3cm，覆蓋其上的皮膚可有或無DLE損害；與皮下結(jié)節(jié)堅固的粘連，并被內(nèi)拉，形成較深的蝶形凹陷。多出現(xiàn)于臀、胸膜、上臂和頭面部。發(fā)生于面部會產(chǎn)生類似脂肪萎縮的外觀，在乳房的LEP在臨床和放射學(xué)上都類似于腫瘤。CLE與SLE的關(guān)系：經(jīng)典DLE發(fā)展為SLE的風(fēng)險在5-10%之間，全身性DLE伴免疫學(xué)異常的比例更高，也有SLE在系統(tǒng)性癥狀消失后出現(xiàn)DLE皮損。1/4的SLE會出現(xiàn)DLE，預(yù)示相對溫和的病程，因為有彌漫增殖性腎小球腎炎的SLE往往無DLE。疣狀DLE比經(jīng)典DLE發(fā)展為SLE的可能性更小。約50%的LEP伴隨于SLE，但病情相對溫和。凍瘡樣狼瘡比經(jīng)典的DLE更易伴發(fā)SLE。一過性無痛性粘膜潰瘍常出現(xiàn)在活動性SLE但很少伴有狼瘡性腎炎。出現(xiàn)于SLE的非特異性LE皮損如彌漫性非疤痕性禿發(fā)、甲周毛細血管擴張、雷諾現(xiàn)象、皮膚血管炎等全身性淋巴結(jié)病。二、估計器官受累、判斷疾病預(yù)后如何判斷SLE活動：器官受累（血、尿常規(guī)，漿膜炎，肺，關(guān)節(jié)炎，肌炎，皮損等等）；血沉（ESR），CRP；補體水平。根據(jù)瑞金醫(yī)院皮膚科225例SLE不同抗體分析顯示：dsDNA抗體：與腎損害有相關(guān)性，但與疾病嚴(yán)重程度無相關(guān)性，高水平者治療后可降低。Sm抗體：與MED呈反比，腎、CNS損害輕，SmB’、SmB、dsDNA與ACL呈相關(guān)性，SmD1與疾病活動相關(guān)，發(fā)病急、關(guān)節(jié)炎、蝶形紅斑、嗜睡、漿膜炎和腎炎，滴度下降快。RNP：腎等重要臟器的保護性抗體，RP多。Ro、La普遍輕，合并SS，嚴(yán)重腦病、肝病。三、治療CLE的治療：原則上不系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，系統(tǒng)治療以抗瘧藥為首選，沙利度胺效果最優(yōu)。CCLE的治療：局限性DLE：可外用激素霜劑或軟膏；氯喹0.25/日或強氯喹0.2-0.4/日；局部糖皮質(zhì)激素注射。播散性DLE：口服氯喹（CQ）或強氯喹（HCQ）；沙利度胺75mg/日，最高可150mg/日；氨苯砜。LEP：局部注射激素并聯(lián)合HCQ等。ACLE的治療：參照SCLE或SLE，作為輔助治療，中草藥“青蒿”可用于以上任何一種類型的CLE。2022年11月18日437
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鄧偉明主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種好發(fā)于青年女性的累及多個系統(tǒng)臟器的自身免疫性炎癥性結(jié)締組織病。早期患者往往表現(xiàn)輕微、非特異性，容易誤診誤治。如何診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡呢？一般推薦1997年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)的11項中，如符合4項或4項以上者，在排除感染，腫瘤和其他結(jié)締組織病后，可診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡，分類標(biāo)準(zhǔn)如下：1、頰部紅斑：固定紅斑，扁平或高起，在兩顴突出部位；2、盤狀紅斑：片狀高起干皮膚的紅斑，黏附有角質(zhì)脫屑和毛囊栓；陳舊病變可發(fā)生萎縮性瘢痕；3、光過敏：對日光有明顯的反應(yīng)，引起皮疹，從病史中得知或醫(yī)生觀察到；4、口腔潰瘍：經(jīng)醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般為無痛性；5、關(guān)節(jié)炎：非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及2個或更多的外周關(guān)節(jié)炎，有床痛，腫脹或積液；6、漿膜炎：胸膜炎或心包炎；7、腎臟病變：尿蛋白>5克/24h或+++，或管型（紅細胞，血紅蛋白，顆粒或混合管型）；8、神經(jīng)病變：癲癇發(fā)作或精神病，除外藥物或已知的代謝紊亂；9、血液學(xué)疾病：溶血性貧血，或白細胞減少，或淋巴細胞減少，或血小板減少；10、免疫學(xué)異常：抗dsDNA抗體陽性，或抗Sm抗體陽性，或抗磷脂抗體陽性(包括抗心磷脂抗體，或狼瘡抗凝物，或至少持續(xù)6個月的梅毒血清試驗假陽性三者中具備一項陽性)；11、抗核抗體:在任何時候和未用藥物誘發(fā)“藥物性狼瘡”的情況下，抗核抗體滴度異常。對于一些病人沒有達到上述4項的，并不能排除SLE。需要專科醫(yī)生分析判斷。不要因為不夠條件而耽誤了診治。2022年07月18日1025
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劉大吉主治醫(yī)師 益都中心醫(yī)院 風(fēng)濕病科 大家好，我是風(fēng)濕免疫科劉醫(yī)生，今天給大家介紹一下系統(tǒng)性紅斑狼瘡，系統(tǒng)性紅斑狼瘡是風(fēng)濕免疫科非常常見的一種自身免疫性疾病，也是老百姓口中所說的呃，風(fēng)濕免疫病中的一種，該疾病好發(fā)于育齡期女性，尤其是以15歲到45歲之間的女性最為常見。 該疾病的臨床表現(xiàn)多種多樣，最常見的臨床癥狀主要有發(fā)燒、面部蝶形紅斑，疲乏、頭痛、頭暈，肌肉關(guān)節(jié)的疼痛，口腔粘膜的潰瘍，脫發(fā)、頭斑等。另外呢，該疾病，嗯，還可以累積心臟、肺臟、腎臟、血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)以及神經(jīng)系統(tǒng)等多個臟器和系統(tǒng)，因此它的臨床表現(xiàn)也是十分多樣和復(fù)雜的。 那么系統(tǒng)性紅斑狼瘡是如何治療呢？系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療藥物主要有糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，尤其是對于病情活動的患者來說，這兩者是必不可少的。另外呢，還應(yīng)該給于補鈣、護胃、監(jiān)測血糖、血壓等其他的輔助治療。 那么，系統(tǒng)性紅斑狼瘡能夠根治嗎？ 系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種慢性疾病，只有早期明確診斷和長期的藥物控制，通過積極的治療才有可能達到疾病長期的穩(wěn)定。但是目前來說，該疾病尚無法根治。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡的預(yù)后如何呢？ 近幾年，隨著診斷水平和治療水平的不斷提高，尤其是新型藥物的研發(fā)上市。2022年07月10日308
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemiclupuserythematosus，SLE)是以多種自身抗體導(dǎo)致不同靶器官損害為特點的自身免疫病，本病異質(zhì)性強，表現(xiàn)多樣化，關(guān)節(jié)疼痛是其常見的臨床表現(xiàn)，發(fā)生率為69～95％，特征性的關(guān)節(jié)疼痛本身也是SLE診斷的重要特點。關(guān)節(jié)表現(xiàn)包括僵硬、疼痛和炎癥，可累及全身大、小關(guān)節(jié)，約80％的SLE患者發(fā)生非致畸性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛，通常持續(xù)時間短，可以反復(fù)發(fā)作，疼痛為游走性，伴有壓痛和關(guān)節(jié)腫脹，但絕大多數(shù)患者不遺留關(guān)節(jié)畸形，極少數(shù)患者可有掌指關(guān)節(jié)屈曲、尺側(cè)偏斜及半脫位、拇指指間關(guān)節(jié)過度伸展的手部畸形，易誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。DiFrancoM，GuzzoMP,SpinelliFR，eta1．Painandsystemiclupuserythematosus．Reumatismo，2014，66：33～38．1疼痛臨床特點1）幾乎累及所有關(guān)節(jié)；2）典型的關(guān)節(jié)疼痛表現(xiàn)為以小關(guān)節(jié)為主的對稱性多關(guān)節(jié)痛，以雙手掌指關(guān)節(jié)(metacarpalphalangeal，MCP)、近端指間關(guān)節(jié)(proximalinterphalangeal，PIP)、遠端指間關(guān)節(jié)和雙膝關(guān)節(jié)最常見。3）可合并肌腱炎、腱鞘炎和肌腱撕裂。10％～13％SLE患者表現(xiàn)為肱骨外上髁炎、回旋肌腱群肌腱炎、跟腱炎、脛骨后肌腱炎和足底筋膜炎，極少數(shù)病例表現(xiàn)為髕下和跟腱撕裂、晶體性關(guān)節(jié)病、皮下鈣化和炎性肌病。PipiliC，SfritzeriA，CholongitasE．Deformingarthropathyinsystemiclupuserythematosus．EurJIntemMed．2008，19：482—487．4）持續(xù)時間：差異較大，可數(shù)小時、數(shù)周，乃至數(shù)月，與多臟器功能損害的嚴(yán)重程度及治療明顯相關(guān)，合并滑膜增生或關(guān)節(jié)腔積液時，局部腫脹明顯，但不如RA持久。而且，關(guān)節(jié)疼痛也可先于SLE其他的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱、皮損，乃至腎臟、血液系統(tǒng)等臟器損害，典型特征為短暫性、游走性、可逆性且多無侵蝕性、變形性的疼痛性關(guān)節(jié)炎，少數(shù)病例也可表現(xiàn)為不可逆性畸形。5）SLE關(guān)節(jié)炎常規(guī)實驗室檢查缺乏特異性表現(xiàn)。但免疫球蛋白IgM水平較低。X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟組織腫脹、關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松、肢端硬化、軟組織鈣化、囊性骨破壞等。2與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎比較類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎損害為核心的自身免疫病，初發(fā)患者關(guān)節(jié)外癥狀發(fā)生率較低，病變程度較輕，長程發(fā)展出現(xiàn)多臟器功能損害。RA關(guān)節(jié)疼痛表現(xiàn)為對稱性且晨僵時間較長，多數(shù)在30分鐘至2小時，受累關(guān)節(jié)以雙手掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)為主，腕、膝和踝關(guān)節(jié)也常見，多數(shù)患者可發(fā)展為關(guān)節(jié)畸形，對抗炎治療反應(yīng)良好。而SLE無論初發(fā)與否，多數(shù)患者常見系統(tǒng)性損害，關(guān)節(jié)癥狀往往被醫(yī)患雙方所忽視，并具有很大的臨床變異性，通常是不對稱性、游走性且晨僵時間短，受累關(guān)節(jié)以近端指間關(guān)為主，也可見于雙手掌指關(guān)節(jié)、腕和膝關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)畸形少見，對抗炎治療反應(yīng)較差，當(dāng)伴發(fā)血管炎(主要為蕁麻疹性血管炎)表現(xiàn)時，SLE較類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎更加典型。3系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人關(guān)節(jié)疼痛的治療對短暫的、輕度的及間歇性SLE關(guān)節(jié)炎且無狼瘡腎炎的患者，推薦NSAIDs、抗瘧藥和小劑量激素。部分病例也可使用弱阿片類藥物，配合抗焦慮或抗抑郁治療，同時，應(yīng)密切關(guān)注治療藥物的心血管、胃腸道及腎臟副反應(yīng)。本病治療目標(biāo)包括減輕炎癥反應(yīng)、減輕疼痛、提高生活質(zhì)量及減少治療藥物的毒副作用。對多關(guān)節(jié)炎且伴發(fā)SLE其他癥狀，如疲勞、皮疹等，推薦抗瘧藥，持續(xù)活動者加用小劑量激素。對難治性關(guān)節(jié)炎，我們推薦甲氨蝶呤、硫唑嘌呤和霉酚酸酯治療，如仍持續(xù)活動者可使用來氟米特、環(huán)孢素A、他克莫司、環(huán)磷酰胺及試驗性生物制劑治療。病例介紹女，36歲。主訴：白細胞減低伴全身關(guān)節(jié)痛2個月入。患者2個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙手腕關(guān)節(jié)酸痛，局部皮膚無紅腫，活動稍受限，漸發(fā)展至肩、膝關(guān)節(jié)痛，呈對稱性，體溫正常。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為上呼吸道感染，給予阿奇霉素靜脈滴注治療1周，體溫升至38．5cc以上，停藥后體溫恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)酸痛無緩解。復(fù)查血白細胞2．8×109／L，抗溶血性鏈球菌素“O”及類風(fēng)濕因子陰性，給予青霉素靜脈滴注，2天后患者關(guān)節(jié)疼痛加重，并出現(xiàn)肌痛。查體：體溫35．6度，咽稍充血，心肺及腹部檢查未見異常。雙手、足末梢皮溫低，各關(guān)節(jié)無畸形及紅腫。追問病史，患者訴1年前日光照射后暴露部位出現(xiàn)皮膚瘙癢，搔抓后出現(xiàn)紅色斑丘疹，此后出現(xiàn)畏寒，無脫發(fā)及口腔潰瘍史。查抗Sm抗體(+)，抗RNP抗體(+)；心電圖示T波改變；X線胸片、腹部B超、骨髓細胞學(xué)檢查未見異常。確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，予潑尼松20mg／d治療，1周后血象恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)疼痛消退。繼續(xù)鞏固治療，病情緩解，潑尼松漸減量。2022年05月14日746
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郭強主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡（cSLE）是一種侵犯多系統(tǒng)和多臟器的自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)多樣，首發(fā)癥狀各異。其診斷結(jié)合美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）、歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）及系統(tǒng)性紅斑狼瘡國際合作臨床組織（SLICC）分類標(biāo)準(zhǔn)進行，cSLE治療的藥物包括激素、免疫抑制劑等。cSLE更易出現(xiàn)腎臟、血液及神經(jīng)系統(tǒng)受累，病程兇險，為進一步統(tǒng)一對cSLE的認(rèn)識，規(guī)范cSLE的診治，改善中國cSLE患兒的預(yù)后，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會風(fēng)濕病學(xué)組等學(xué)術(shù)組織牽頭制定《兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床診斷與治療專家共識（2022版）》。那么，最新共識中對于cSLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？治療方案又有哪些呢？cSLE的診斷SLE分類標(biāo)準(zhǔn)主要是在成人SLE中制定的，目的是確定一個相對同質(zhì)的患者人群，以納入臨床試驗。1997年ACR標(biāo)準(zhǔn)為最普遍應(yīng)用的分類標(biāo)準(zhǔn)，另一個分類標(biāo)準(zhǔn)為SLICC分類標(biāo)準(zhǔn)，基于ACR標(biāo)準(zhǔn)制定并于2012年發(fā)表，歐洲兒科風(fēng)濕病學(xué)的單一樞紐和接入點（SHARE）推薦SLICC標(biāo)準(zhǔn)可用于兒童狼瘡的診療中；第三個為2019年EULAR/ACR分類標(biāo)準(zhǔn)（表1），要求ANA陽性作為基本入組標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)各種項目進行加權(quán)，醫(yī)師根據(jù)臨床或?qū)嶒炇姨卣鳎袛郤LE的相對可能性（相對于其他疾?。?，總分≥10分歸為SLE。2012年SLICC標(biāo)準(zhǔn)的敏感性更高，1997年ACR標(biāo)準(zhǔn)的特異性更高。Fonseca等提出EULAR/ACR-2019標(biāo)準(zhǔn)的替代分界點用于cSLE，該分界點≥13分具有更高的特異性、陽性預(yù)測值和分界點準(zhǔn)確性。以成人為中心的標(biāo)準(zhǔn)敏感性和特異性有限，本共識推薦在cSLE的診斷中需聯(lián)合應(yīng)用3種標(biāo)準(zhǔn)進行診斷，以免漏診。推薦有如下臨床表現(xiàn)需注意單基因狼瘡：兒童早期發(fā)?。?5歲），父母有血緣關(guān)系，一級親屬有自身免疫性疾病家族史。表12019年EULAR/ACR分類標(biāo)準(zhǔn)cSLE的治療cSLE的治療強調(diào)達標(biāo)治療理念，須考慮3方面目標(biāo)：（1）控制患兒臨床癥狀，提高患兒生活質(zhì)量；（2）減少疾病活動造成的臟器損害；（3）降低復(fù)發(fā)率和遠期死亡率。共識推薦以達到疾病完全緩解，或應(yīng)以全部器官的低疾病活動度為治療目標(biāo)。并最大限度地減少并發(fā)癥和藥物毒性，最終提高生存率。cSLE的管理需要一個多學(xué)科和多專業(yè)的團隊，由一名兒科風(fēng)濕病專家協(xié)調(diào)所有兒科亞專科對患兒進行支持。治療中需根據(jù)患兒臨床特點、疾病活動度和嚴(yán)重程度以及并發(fā)癥，聯(lián)合開展cSLE的個體化治療。01一般治療急性期應(yīng)臥床休息，加強營養(yǎng)，避免日光暴曬；緩解期應(yīng)逐步恢復(fù)日常活動及學(xué)習(xí)，但避免過度勞累；積極防治感染、誘發(fā)因素，治療中還需注意與兒童生長和發(fā)育有關(guān)的特殊問題以及疾病和治療對兒童心理帶來的不良影響。02藥物治療包括抗瘧藥物、糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白以及免疫抑制劑。常用免疫抑制劑藥物有鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（他克莫司、環(huán)孢素）、霉酚酸酯、環(huán)磷酰胺和甲氨蝶呤等，治療狼瘡常用免疫抑制劑的用法及適應(yīng)證推薦，見表2。表2治療cSLE常用的免疫抑制劑03其他治療包括應(yīng)用靶向生物制劑、血漿置換及免疫吸附治療等。不同重要臟器受累的治療LN的治療對于Ⅰ型和Ⅱ型狼瘡腎炎（LN），小劑量潑尼松和抗瘧藥是一線治療，需根據(jù)腎外癥狀情況應(yīng)用緩解病情抗風(fēng)濕病藥物。對于Ⅲ型和Ⅳ型LN，誘導(dǎo)治療推薦霉酚酸酯或靜脈注射環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素，或他克莫司聯(lián)合霉酚酸酯和激素，或貝利木單抗聯(lián)合環(huán)磷酰胺/霉酚酸酯和激素，而維持治療推薦用霉酚酸酯或硫唑嘌呤，對于使用霉酚酸酯或環(huán)磷酰胺治療過的無效/復(fù)發(fā)及持續(xù)性腎病范圍蛋白尿等難治性LN患兒，以他克莫司為基礎(chǔ)的多靶點療法可有效改善腎臟緩解情況，降低SLE疾病活動指數(shù)。2017年的一項隨機對照試驗（n=66）顯示，對于誘導(dǎo)緩解或維持期使用霉酚酸酯耐藥的LN患兒，與激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺相比，在激素聯(lián)合霉酚酸酯的基礎(chǔ)上加用他克莫司可降低疾病活動度，改善腎功能，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。對于單純膜性LN（Ⅴ型），建議霉酚酸酯聯(lián)合低劑量口服潑尼松誘導(dǎo)治療，霉酚酸酯或硫唑嘌呤可作為維持治療用藥。2011年和2018年的兩項系統(tǒng)評價均顯示，對于Ⅴ型LN患者，與單獨使用激素相比，誘導(dǎo)緩解期聯(lián)合免疫抑制劑（尤其是霉酚酸酯、他克莫司和環(huán)孢素A）可提高臨床緩解率。本共識推薦LN的治療路徑，見圖1。對于無條件開展腎穿刺的患兒，推薦根據(jù)蛋白尿嚴(yán)重程度及GFR情況（包括血清肌酐、年齡、身高、性別），選擇誘導(dǎo)緩解治療方案。圖1LN的治療路徑狼瘡血液系統(tǒng)受累血液系統(tǒng)受累患兒根據(jù)受累的程度選用激素及免疫抑制劑（如環(huán)孢素、霉酚酸酯、硫唑嘌呤等）治療，必要時可加用生物制劑治療。本共識推薦治療路徑，見圖2。?圖2?狼瘡血液系統(tǒng)受累的治療路徑文獻來源：中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會風(fēng)濕病學(xué)組,中國醫(yī)師協(xié)會風(fēng)濕免疫科醫(yī)師分會兒科學(xué)組,海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會風(fēng)濕免疫病學(xué)專業(yè)委員會兒童學(xué)組,等.兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床診斷與治療專家共識（2022版）[J].中華實用兒科臨床雜志,2022,37(9):641-652.2022年05月05日1138
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郭強主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種可累及全身多個器官和組織的自身免疫病，以致病性自身抗體的產(chǎn)生、多種免疫復(fù)合物沉積為特點，患者的臨床表現(xiàn)有較大的個體異質(zhì)性。據(jù)文獻報道，15%~60％的SLE患者有胃腸道受累表現(xiàn)，其中8%~40％的活動性狼瘡患者出現(xiàn)急性腹痛，也可表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等癥狀，查體多有腹部壓痛。然而，由于SLE的消化道癥狀是非特異性的，且臨床上常常難以與感染和治療藥物的副反應(yīng)相鑒別，早期識別SLE的消化系統(tǒng)損傷對于風(fēng)濕免疫科醫(yī)師很有挑戰(zhàn)性。 此外，鑒于常用的SLE疾病活動評分（SLEDAI2000疾病活動度評分）中不包含SLE相關(guān)胃腸道受累表現(xiàn)項目，臨床診療中常常容易低估SLE的疾病活動性。SLE患者中嚴(yán)重的胃腸道受累表現(xiàn)包括腸系膜血管炎（LMV）、假性腸梗阻（IPO）、蛋白丟失性胃腸?。≒LGE）、肝炎和胰腺炎，以及一些更罕見的并發(fā)癥包括急性無石性膽囊炎（AAC）、非肝硬化性門脈高壓（NCPH）與結(jié)節(jié)性再生性增生等。SLE胃腸道受累的患者實驗室檢查往往缺乏器官特異性的自身抗體，部分患者可能僅表現(xiàn)為抗核抗體（ANA）陽性和低補體血癥，也為臨床診治帶來了一定困難。本文對SLE的消化道受累的常見表現(xiàn)和治療加以闡述。 1. SLE胃腸道受累的常見表現(xiàn) 1.1 狼瘡腸系膜血管炎 在亞洲SLE患者中狼瘡腸系膜血管炎（LMV）的發(fā)生率為2.2%~9.7％，在美國發(fā)生率約為0.9％。LMV是SLE患者腹痛的主要原因之一，占29%~65％，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)缺血、穿孔等表現(xiàn)。SLE患者發(fā)生LMV的機制主要是免疫復(fù)合物沉積，或抗磷脂抗體介導(dǎo)微血栓形成及血管炎。據(jù)報道血清抗磷脂抗體陽性與LMV的發(fā)生有一定的相關(guān)性。LMV的診斷主要依靠臨床癥狀和腹部CT檢查，其典型CT影像表現(xiàn)包括腸管擴張和腸壁增厚，增強CT提示腸壁異常，增強信號呈“靶形征”以及提示腸系膜的血管增多、狹窄和水腫的“梳狀征”。LMV是SLE消化道損傷的急性表現(xiàn)之一，提示疾病重度活動，需要在排除感染和藥物因素后進行診斷，往往需要大劑量甚至沖擊劑量激素及免疫制劑，如環(huán)磷酰胺或嗎替麥考酚酯治療。 1.2 假性腸梗阻 假性腸梗阻（IPO）的臨床特征為不存在機械性梗阻的腸道推進動力障礙。其病理學(xué)機制可能是血管炎導(dǎo)致局部缺血和自身抗體靶向腸道平滑肌細胞。與未患IPO的SLE患者相比，患IPO的SLE患者更容易出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，疾病活動度評分更高，且與腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)受累有一定的相關(guān)性。抗SSA/Ro抗體和抗核糖核蛋白（RNP）抗體是SLE-IPO中最常見的自身抗體。SLE患者出現(xiàn)IPO的癥狀多表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣排便。可同時出現(xiàn)泌尿系平滑肌受累表現(xiàn)，如尿頻、尿急等。CT檢查結(jié)果往往提示腸袢擴張、腸壁增厚及多個氣液平面，且無機械梗阻的證據(jù)。許多患者同時出現(xiàn)雙側(cè)輸尿管的擴張。IPO也是SLE胃腸道受累的常見表現(xiàn)，多與疾病活動密切相關(guān)，應(yīng)該盡早積極開始激素及免疫抑制劑治療，同時需針對腸梗阻對癥治療，包括禁食、補液、通便、促動力等，注意電解質(zhì)平衡，警惕腸穿孔風(fēng)險。 1.3 蛋白丟失性腸病 蛋白丟失性腸病（PLGE）以嚴(yán)重水腫和顯著低白蛋白血癥為特征，在SLE患者中相對少見，通常出現(xiàn)于伴多器官受累的臨床嚴(yán)重SLE患者中，發(fā)生率為1.9%~3.2％。失蛋白的可能致病機制是補體或炎癥因子介導(dǎo)的非壞死性血管炎和腸道淋巴管擴張。腹瀉是PLGE最常見的消化道癥狀，實驗室檢查提示血清白蛋白下降。斑點型抗核抗體陽性，但大多數(shù)抗雙鏈DNA（dsDNA）檢測為陰性。SLE并發(fā)PLGE的診斷主要依賴于消化系統(tǒng)的臨床癥狀，并需除外引起低白蛋白血癥的其他病因，如腎病綜合征和肝功能異常所致的低蛋白血癥。99mTc標(biāo)記白蛋白的核素掃描對于PLGE診斷有一定的臨床價值。PLGE多為慢性病程，超過半數(shù)的SLE并發(fā)PLGE患者對口服糖皮質(zhì)激素治療的反應(yīng)良好。 1.4 胰腺炎 SLE患者胰腺受累可表現(xiàn)為急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）和慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）。其中AP在SLE患者中的發(fā)生率為0.7%~4％，高于CP，是一種罕見但嚴(yán)重的SLE消化系統(tǒng)受累。AP發(fā)生的可能機制包括壞死性血管炎、抗磷脂綜合征介導(dǎo)的動脈和小動脈閉塞、免疫復(fù)合物沉積和補體激活。AP通常于SLE疾病活動期出現(xiàn)，且往往伴隨多器官系統(tǒng)病變。對于患有胃腸道癥狀且血清淀粉酶或脂肪酶升高的患者需要懷疑SLE-AP，診斷需要除外機械或酒精攝入等非SLE病因。對于SLE合并AP的患者，中到大劑量糖皮質(zhì)激素治療是有效的治療方式。合并重癥感染和血小板計數(shù)減少是AP所致死亡等不良預(yù)后的獨立危險因素。 1.5 肝炎 SLE患者在病程中常常出現(xiàn)肝功能異常，但因SLE疾病活動直接引發(fā)的肝病發(fā)生率較低。肝功異常的患者首先除外藥物性肝損傷或病毒性肝炎，之后持續(xù)出現(xiàn)的肝功能異常需進一步做腹部超聲甚至肝臟活檢明確病因。狼瘡性肝炎（lupus hepatitis，LH）是一種獨立的類型，以亞臨床的輕到中度肝功能相關(guān)轉(zhuǎn)氨酶升高為特征，在SLE患者中的發(fā)生率約5.8%。LH是排除診斷，需除外藥物性、酒精性、病毒性、代謝性、自身免疫性肝炎等其他肝炎原因。 SLE患者合并自身免疫性肝炎與LH的鑒別要點為：自身免疫性肝炎的組織病理特點以界面性肝炎為主，而LH的組織病理學(xué)表現(xiàn)不一；自身免疫性肝炎的血清學(xué)中抗平滑肌抗體和抗肝腎微粒體抗體更常見，而LH的抗核糖體P抗體多呈陽性。糖皮質(zhì)激素治療對于LH通常有效，但長期使用糖皮質(zhì)激素可增加非酒精性脂肪性肝病的風(fēng)險，造成代謝因素所致的肝功能異常。 1.6 急性非結(jié)石性膽囊炎 急性非結(jié)石性膽囊炎（AAC）以嚴(yán)重的膽囊炎而影像學(xué)無膽結(jié)石為特征。SLE患者中AAC的發(fā)生率為0.15％，主要病理特征是膽囊中免疫復(fù)合物沉積介導(dǎo)的動脈閉塞和抗磷脂抗體介導(dǎo)的血栓形成。AAC的典型影像學(xué)表現(xiàn)包括膽囊擴張、囊壁增厚、膽囊周圍積液且未見膽結(jié)石。在普通人群中，AAC的病死率高達50％，是一種嚴(yán)重的外科急腹癥，需要手術(shù)切除膽囊。然而，SLE患者并發(fā)AAC對大劑量糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)良好，及時有效的免疫抑制劑治療可改善患者預(yù)后，避免外科手術(shù)干預(yù)。 1.7 非肝硬化性門脈高壓 非肝硬化性門脈高壓（NCPH）是SLE累及肝實質(zhì)的一種罕見表現(xiàn)，在其他自身免疫病如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化癥中也有報道。SLE-NCPH較為罕見，對該疾病的認(rèn)識可能不足，回顧相關(guān)英文文獻，截止2018年僅22例病例報道。北京協(xié)和醫(yī)院報道了1996—2013年間12例SLE-NCPH住院患者，相較不合并門脈高壓者，其神經(jīng)系統(tǒng)受累顯著更少、血小板計數(shù)減少顯著。SLE患者并發(fā)結(jié)節(jié)性再生性增生可導(dǎo)致出現(xiàn)門脈高壓。結(jié)節(jié)性再生性增生與NCPH的臨床表現(xiàn)、病因?qū)W、組織病理學(xué)特點等極其相似，有觀點認(rèn)為兩者為一種疾病。在有些SLE患者中，結(jié)節(jié)性再生性增生與抗磷脂抗體的存在有關(guān)。當(dāng)SLE出現(xiàn)門脈高壓但無肝硬化影像學(xué)表現(xiàn)時，應(yīng)考慮結(jié)節(jié)性再生性增生。SLE合并NCPH的預(yù)后多和門脈高壓并發(fā)癥相關(guān)，而糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療對改善門脈高壓效果不佳。 2. SLE胃腸道損傷的治療 SLE胃腸道損傷的患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜，部分可為疑難危重癥，部分可為疾病的慢性表現(xiàn)。早期診斷和積極治療可以顯著改善患者的預(yù)后。SLE胃腸道受累多由血管炎和免疫復(fù)合物沉積所致，早期對大劑量糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的反應(yīng)良好。靜脈糖皮質(zhì)激素沖擊治療對于某些嚴(yán)重情況如LMV、AP可能有效，需嚴(yán)格把握指征，如是否合并炎性指標(biāo)的明顯升高、嚴(yán)重的低補體血癥，以及嚴(yán)重的胃腸道器官功能受累。 SLE胃腸道損傷可選的免疫抑制劑包括環(huán)磷酰胺、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、嗎替麥考酚酯和硫唑嘌呤等，可用于誘導(dǎo)緩解和維持治療階段。值得注意的是，早期識別感染以及合理使用抗生素對SLE胃腸道損傷的診治過程同樣重要，感染往往與SLE胃腸道病變活動相伴。此外，腸外營養(yǎng)、促胃腸道動力藥和腸道益生菌治療等支持性治療有助于胃腸道的功能恢復(fù)。 3. 結(jié)語 總之，SLE消化系統(tǒng)受累臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，與SLE疾病活動具有一定的相關(guān)性，臨床容易被低估，但卻是影響預(yù)后的重要因素。SLE的消化系統(tǒng)病變需要與消化道合并癥如原發(fā)于消化道的基礎(chǔ)病、感染和藥物不良反應(yīng)進行仔細鑒別。風(fēng)濕科醫(yī)師應(yīng)正確理解其病理生理機制，早期認(rèn)識該系統(tǒng)受累的臨床特點，盡早開始積極有效的免疫抑制治療。2021年11月11日1750
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郭強主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 1. SLE繼發(fā)APS的臨床表現(xiàn) 1.1 腎臟受累 腎臟受累是SLE患者最常見的臨床表現(xiàn)，常表現(xiàn)為蛋白尿。與狼瘡腎炎不同的是在SLE繼發(fā)APS患者中，63%~67%出現(xiàn)腎臟小血管的非炎癥性閉塞，包括腎靜脈血栓形成、腎動脈梗死和腎動脈狹窄。腎靜脈血栓形成通常表現(xiàn)為腎病范圍的蛋白尿和水腫。腎動脈梗死的典型表現(xiàn)是嚴(yán)重的腰背部疼痛，并伴有急性腎損傷和高血壓。腎動脈狹窄常伴有嚴(yán)重的高血壓，狹窄的位置通常為遠端。且有研究表明，SLE繼發(fā)APS患者的血壓和血肌酐升高的比例均顯著高于SLE不伴APS患者。 1.2 血栓形成 SLE繼發(fā)APS患者由于炎癥或aPL的存在，多種與血栓有關(guān)的臨床表現(xiàn)風(fēng)險增加，包括靜脈血栓栓塞、肺血栓栓塞癥、肺梗死、肺動脈血栓形成、急性呼吸窘迫綜合征、肺泡出血等。 血栓性微血管?。╰hrombotic microangiopathy，TMA）是SLE和APS的一種危及生命的并發(fā)癥。TMA包括血栓性血小板減少性紫癜、溶血性尿毒癥綜合征以及補體介導(dǎo)的TMA。TMA的特點是內(nèi)皮損傷導(dǎo)致毛細血管和小動脈血栓形成，晚期病變顯示纖維內(nèi)膜增生伴管腔閉塞等。TMA臨床表現(xiàn)為抗人球蛋白（Coombs）陰性溶血性貧血、血小板計數(shù)減少、腎臟損害和終末器官損害。 災(zāi)難性APS（catastrophic APS，CAPS）是指在1周內(nèi)3個不同器官發(fā)生血栓事件并迅速進展的APS。40%的CAPS患有SLE，且腎臟受累占70%。一項CAPS注冊研究發(fā)現(xiàn)，TMA在SLE患者中通常表現(xiàn)為CAPS，CAPS首次發(fā)作時出現(xiàn)TMA的患者更有可能復(fù)發(fā)，72%的復(fù)發(fā)CAPS有TMA特征，而感染、手術(shù)、妊娠和產(chǎn)褥期是CAPS的確定觸發(fā)因素。 1.3 不良妊娠 SLE繼發(fā)APS患者發(fā)生各種妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險增加，包括母親（SLE發(fā)作、腎功能惡化、子癇前期和血栓事件）和（或）胎兒、新生兒（流產(chǎn)、早產(chǎn)、宮內(nèi)生長遲緩和新生兒紅斑狼瘡綜合征）。一項對妊娠期SLE患者進行的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，aPL陽性患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生率為43.8%（95%CI：29.5%~58.8%）明顯高于aPL陰性患者的15.4%（95%CI：11.7%~19.7%）。 1.4 血液系統(tǒng)受累 SLE繼發(fā)APS者血小板減少癥、自身免疫性溶血性貧血、低補體水平和IgA型抗β2糖蛋白Ⅰ（β2GPⅠ）陽性率增加，其中血小板計數(shù)減少和自身免疫性溶血性貧血發(fā)生率更高。 1.5 心臟損害 瓣膜病變是APS最常見的心臟損害表現(xiàn)，部分研究報告顯示，其發(fā)生率最高達30%，合并aPL陽性的SLE患者，其瓣膜病變發(fā)生率可增高3倍。aPL相關(guān)瓣膜損害臨床表現(xiàn)包括瓣膜整體增厚（>3 mm），瓣葉近、中部局限性增厚，瓣緣不規(guī)則的結(jié)節(jié)或者贅生物（Libman-Sacks心內(nèi)膜炎）以及瓣膜中、重度功能異常（反流、狹窄），其中二尖瓣最常見，其次為主動脈瓣，但診斷時需除外風(fēng)濕熱和感染性心內(nèi)膜炎病史。病變早期臨床可無明顯相關(guān)癥狀和體征，多數(shù)患者在出現(xiàn)瓣膜嚴(yán)重?fù)p害或者動脈血栓事件時通過篩查病因發(fā)現(xiàn)。通常經(jīng)胸骨超聲心動圖或者經(jīng)食道超聲心動圖即可證實。另APS已被報道為SLE患者心血管疾?。–VD）的非傳統(tǒng)危險因素，APS與包括SLE在內(nèi)的多種自身免疫病發(fā)生CVD有關(guān)。 1.6 其他 認(rèn)知功能障礙是SLE繼發(fā)APS患者中較常見的神經(jīng)精神癥狀，患者的頭顱磁共振成像中常伴有腦白質(zhì)病變。 2. SLE繼發(fā)APS的實驗室檢查 SLE繼發(fā)APS患者除了血常規(guī)、尿常規(guī)、紅細胞沉降率、腎功能和肌酐清除率等生化檢查，抗核抗體、抗可溶性核抗原抗體和其他自身抗體檢查排除其他結(jié)締組織病外，aPL的檢測尤為重要。目前國內(nèi)主要檢測以下3種aPL：狼瘡抗凝物（LAC）、抗β2-GPⅠ和抗心磷脂抗體（aCL）。這三種主要的aPL（aCL、抗β2GPⅠ和LAC）均陽性時，即所謂的三重陽性，患者患血栓栓塞或產(chǎn)科并發(fā)癥的風(fēng)險會增加。 首先，在不同類型aPL抗體中，導(dǎo)致血栓的風(fēng)險從高至低依次為LAC>抗β2-GPⅠ>aCL，其中LAC的風(fēng)險最高，血栓風(fēng)險可增加4倍。其次，在同一種aPL中導(dǎo)致血栓風(fēng)險以IgG型aPL最高，而IgA型最低。第三，高滴度的aPL導(dǎo)致血栓風(fēng)險高于低滴度，多種抗體同時存在高于單種抗體陽性者；3種抗體均陽性，即“三陽”是血栓和不良妊娠最強風(fēng)險預(yù)測指標(biāo)。最后，靶抗原的部位對血栓的影響也不同，如抗β2-GPⅠ第一功能區(qū)Gly40-Arg43多肽序列的抗體特異性高，與血栓的相關(guān)性較針對其他部位的抗體強。SLE繼發(fā)APS患者更常見IgA型抗β2GPⅠ，而IgG型抗β2GPⅠ在非SLE患者中更常見。妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險取決于既往發(fā)生產(chǎn)科并發(fā)癥的數(shù)量和aPL水平。 在病例對照和前瞻性研究中，可檢測到的LAC和三重aPL陽性是發(fā)生不良妊娠的獨立危險因素。另外，研究報道繼發(fā)性APS中，癲癇與高水平的抗β2-GPⅠ相關(guān)，血小板計數(shù)減少與IgG型aCL相關(guān)。皮膚潰瘍在IgM型aCL陽性患者中更為常見。 3. SLE繼發(fā)APS的治療 SLE繼發(fā)APS治療需要SLE和APS的治療同時進行。SLE治療主要是激素聯(lián)合免疫抑制劑。抗血栓治療是APS治療的基石。近年來隨著APS發(fā)病機制研究，關(guān)于免疫細胞的激活及“二次打擊”的作用，可能有助于闡明APS不同臨床表現(xiàn)亦需用免疫抑制劑治療。免疫抑制治療可用于血小板計數(shù)減少、溶血性貧血、CAPS以及常規(guī)抗血栓效果不佳的患者。此外，對于難治性患者還可應(yīng)用靜脈免疫球蛋白、血漿置換和抗CD20單抗（利妥昔單抗）、貝利尤單抗等。 3.1 針對SLE的治療 SLE治療應(yīng)該根據(jù)病情的輕重程度、器官受累和合并癥情況，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定個體化方案。SLE的治療藥物包括糖皮質(zhì)激素、抗瘧藥、免疫抑制劑和生物制劑。糖皮質(zhì)激素的使用劑量和給藥途徑取決于器官受累的類型和疾病嚴(yán)重程度，在維持治療中應(yīng)盡可能使用小劑量糖皮質(zhì)激素（潑尼松40 GPL，或IgM>40 MPL或滴度>99的百分位數(shù)。對于無血栓或產(chǎn)科并發(fā)癥的SLE患者合并高風(fēng)險aPL特征時，建議低劑量阿司匹林（50~100 mg/d）預(yù)防治療；對于第一次發(fā)生血栓的APS患者，予以華法林治療并調(diào)整國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）至2~3，治療時間3~6個月；對于反復(fù)血栓形成的APS患者，建議長期抗凝。 CAPS除短期內(nèi)廣泛血栓外，還合并嚴(yán)重的全身炎癥綜合征，因此需要積極抗凝聯(lián)合免疫抑制治療，治療包括肝素抗凝、皮質(zhì)類固醇治療、其他免疫抑制（如環(huán)磷酰胺和利妥昔單抗）、血漿置換和靜脈注射免疫球蛋白。 3.4 SLE合并產(chǎn)科APS的治療 根據(jù)產(chǎn)科臨床表現(xiàn)不同，以及既往有無血栓病史和病理妊娠史，可以考慮選用小劑量阿司匹林、低分子肝素，或者阿司匹林聯(lián)合低分子肝素治療。此外還有以下幾種情況： （1）既往無血栓病史的早期反復(fù)流產(chǎn)或者晚期妊娠丟失的SLE繼發(fā)APS患者，建議在治療SLE的基礎(chǔ)上，嘗試受孕時開始應(yīng)用低劑量阿司匹林治療（50~100 mg/d），并在證實宮內(nèi)孕后開始應(yīng)用預(yù)防量的低分子肝素。 （2）既往無血栓病史的胎盤功能不全相關(guān)早產(chǎn)的SLE繼發(fā)APS患者，建議低劑量阿司匹林治療（50~100 mg/d），孕早期開始，并持續(xù)整個孕周，建議同時聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防量低分子肝素抗凝治療。當(dāng)?shù)蛣┝堪⑺酒チ种委熓』蛘弋?dāng)胎盤檢查提示大量蛻膜細胞炎癥或者血管病變和（或）血栓形成時，建議低劑量阿司匹林聯(lián)合治療量低分子肝素抗凝治療。 （3）既往有血栓病史的SLE繼發(fā)APS患者，對于血栓性的非妊娠女性，建議長期接受華法林治療，并且在妊娠期應(yīng)當(dāng)接受治療量低分子肝素抗凝治療，若符合APS定義的病態(tài)妊娠史，建議在妊娠期采用治療量低分子肝素聯(lián)合低劑量阿司匹林治療。 （4）臨床無相關(guān)表現(xiàn)的aPLs陽性攜帶者，如何處理尚缺乏相關(guān)證據(jù)。該類人群在不接受任何治療情況下，超過50%女性會實現(xiàn)成功妊娠，根據(jù)相關(guān)指南推薦，可考慮單用低劑量阿司匹林治療（每日50~100 mg/d）。 （5）難治性產(chǎn)科APS患者，通常指經(jīng)過規(guī)范的低劑量阿司匹林聯(lián)合低分子肝素抗凝治療仍然發(fā)生不良妊娠結(jié)局的APS患者，目前尚無高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實有效的二線治療方案，建議在妊娠前開始使用阿司匹林和羥氯喹的基礎(chǔ)上，在妊娠期前3個月可考慮加用小劑量（10 mg/d）潑尼松或同等劑量的糖皮質(zhì)激素，有限的研究結(jié)果顯示靜脈應(yīng)用丙種球蛋白、血漿置換可能為有效治療手段，但需進一步臨床研究證實。 3.5 其他治療 目前正在研究的降低APS血栓風(fēng)險的療法包括C5和C5a受體抑制劑（eculizumab）、他汀類藥物、腺苷2A受體激動劑、雷帕霉素復(fù)合物的哺乳動物靶點（mTOR）抑制劑、B細胞耗盡療法、血漿置換等。C5a受體抑制劑可能是治療SLE和（或）APS并發(fā)繼發(fā)性TMA的急性疾病患者的一個潛在的治療選擇。然而，抗補體治療在其他TMA綜合征特別是APS腎病中的作用尚未確定。小型回顧性研究表明，補體抑制、mTOR抑制、B細胞耗盡療法和血漿置換療法對SLE繼發(fā)APS患者有潛在益處，期待這些療法的前瞻性研究。 4. 結(jié)語 SLE是繼發(fā)性APS的常見原因，其臨床表現(xiàn)除了常見SLE累及的器官外，要關(guān)注各個器官微血栓形成和產(chǎn)科APS的特征。SLE繼發(fā)APS在激素、免疫抑制劑治療的基礎(chǔ)上，要盡早給予抗血栓治療，更好地改善預(yù)后。SLE繼發(fā)APS是一個需要多學(xué)科合作診治的疾病，為了更好地應(yīng)對早期診斷和治療所面臨的挑戰(zhàn)，相關(guān)學(xué)科需要更密切地合作。2021年09月29日3748
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李治琴副主任醫(yī)師 西安市第三醫(yī)院 風(fēng)濕科 風(fēng)濕科咸陽市一院風(fēng)濕科咸陽市第一人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科李治琴1診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多年，這次卻診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡。懵！是病情發(fā)展，還是診斷有誤？說起關(guān)節(jié)腫痛，大家聽說最多的一定是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎了。一般的理解是：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)受累為主要表現(xiàn)、出現(xiàn)類風(fēng)濕因子的自身免疫病。但是有的人關(guān)節(jié)腫痛卻被診斷為"系統(tǒng)性紅斑狼瘡"。究竟是庸醫(yī)誤診，還是病情發(fā)展？究竟是怎么回事呢？我們一起來看一下吧！2感冒發(fā)熱，告知既往有風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，轉(zhuǎn)診到風(fēng)濕科卻被告知是結(jié)締組織病，為什么？連女士，52歲，最近發(fā)熱了，體溫在38℃左右，夜間為著，以為是感冒了，就到呼吸科就診，醫(yī)生一番問診查體下來，好像沒有什么感染征象，沒有流鼻涕、打噴嚏、咽痛、咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉、尿急、尿頻、尿痛;連女士說，我5年前有"類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎"，關(guān)節(jié)炎間斷發(fā)作。醫(yī)生建議到風(fēng)濕免疫科就診，于是連女士被轉(zhuǎn)診到風(fēng)濕科。風(fēng)濕科李治琴主任，詳細地詢問了病史，抽血化驗血常規(guī)提示紅細胞、白細胞、血小板均偏低及抗核抗體滴度偏高，告知我是結(jié)締組織病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡可能，建議我住院治療。有沒有搞錯，我明明是類風(fēng)濕，怎么就成了狼瘡，別因為我讀書少騙我啊，百度明明確確寫的這是兩個病1.血常規(guī)：WBC2.0710^9/L，HGB96g/L，PLT6810^9/L；2.ANA滴度：1:6403關(guān)節(jié)腫痛、類風(fēng)濕因子高，診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎5年，未規(guī)范治療，關(guān)節(jié)卻無畸形，是好運氣起作用了？連女士自己想起來，自己其實自患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎以來，一直在間斷發(fā)熱，以前一直以為是自己免疫力低下，反復(fù)感冒所致，醫(yī)生開點消炎止痛退熱藥，慢慢也好了。那就住院吧，央求李主任一定好好提高自己的免疫力。一番問診下來，連女士5年來與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相依相伴的過往呈現(xiàn)出來：2015年：雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)腫痛，伴晨僵（30min），癥狀時輕時重，醫(yī)院查類風(fēng)濕因子偏高，診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)疼痛時用點藥（雙氯芬酸、甲氨蝶呤），運氣好，5年了，關(guān)節(jié)并未出現(xiàn)畸形，而且到醫(yī)院拍手X線，顯示關(guān)節(jié)無明顯異常?？吹絼e的病友，犯類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1年左右就出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、活動不靈活，手X線提示骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)間隙狹窄等，連女士還暗自慶幸，以為是平時不接觸涼水起作用了。但連女士逐漸出現(xiàn)間斷發(fā)熱（38℃左右），一直以為是感冒，吃點藥也就好了，未予重視。2021.11月：連女士再次出現(xiàn)多關(guān)節(jié)腫痛，伴間斷發(fā)熱，最高體溫38℃-38.5℃，全身乏力，自行服用雙氯芬酸及甲氨蝶呤，這次卻沒效果，精神越來越差、食欲越來越少，挨不下去了，以為感冒，就到呼吸科看病來了。細心的田醫(yī)生發(fā)現(xiàn)連女士雙手多關(guān)節(jié)腫脹，壓痛陽性，卻并沒有關(guān)節(jié)變形；臉上有不典型的疑似蝶形紅斑"。醫(yī)生，我到底是不是系統(tǒng)性紅斑狼瘡，我的病到底重不重？連女士焦急的詢問田醫(yī)生，醫(yī)生告訴她，等檢查化驗回報后評估。4癥狀、體征、檢查、化驗診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡，以關(guān)節(jié)受累為首發(fā)表現(xiàn)的狼瘡并不少見（20%）輔助檢查進一步印證了連女士狼瘡的診斷：1.血常規(guī)：WBC2.0710^9/L，HGB96g/L，PLT6810^9/L；2.C反應(yīng)蛋白：35mg/L；3.ESR：101mm/h；4.RF：159.7IU/L；抗CCP、抗AKA、抗MCV抗體：均陰性5.ANA滴度：1:640；ds-DNA+ （1:320），SSA+++ ，SSB+++；6.C3：0.29g/L，C4:0.03g/L;7.Coombs試驗：陰性8.骨髓檢查：增生骨髓像；9.胸部CT：雙側(cè)少量胸腔積液；10.雙手、膝關(guān)節(jié)X線：未見骨質(zhì)破壞。根據(jù)2012年SLlCC系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標(biāo)準(zhǔn)，連女士符合：①急性皮疹；②關(guān)節(jié)表現(xiàn)多關(guān)節(jié)滑膜炎；③胸腔積液；④血液系統(tǒng)表現(xiàn)白細胞和血小板減少；⑤ANA陽性；⑥抗ds-DNA陽性；⑦補體C3和C4降低。排除了感染、腫瘤、藥物引起等情況，共7條>4條，診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡。（診斷標(biāo)準(zhǔn)見下圖）活動度評分SLEAI-2000：①關(guān)節(jié)炎（4分）；②皮疹（2分）；③胸膜炎（2分）；④低補體（2分）；⑤抗ds-DNA高（2分）；⑥發(fā)熱（1分）；⑦血小板減少（1分）；⑧白細胞減少（1分）。評分為15分，疾病中重度活動。田大夫向連女士交代了上述情況，連女士還是不明白，咋類風(fēng)濕就變成了狼瘡？5以關(guān)節(jié)炎為首發(fā)表現(xiàn)的狼瘡與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的區(qū)別，太專業(yè)難懂，抓重點：關(guān)節(jié)無破壞、多種抗核抗體是關(guān)鍵還是李主任來解惑釋疑吧！系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種好發(fā)于育齡期女性的彌漫性結(jié)締組織病，由自身免疫介導(dǎo)、以全身多器官受累、血清中存在以抗核抗體為代表的多種自身抗體為突出表現(xiàn)。其中有約20%以關(guān)節(jié)受累為首發(fā)表現(xiàn)癥狀類似于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的多關(guān)節(jié)腫痛、晨僵。與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不同的是：狼瘡的關(guān)節(jié)炎一般為一過性，可隨狼瘡的病情活動而復(fù)發(fā)；但出現(xiàn)關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞幾乎很少，主要以滑膜增生、關(guān)節(jié)積液為主；一般不出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，10%出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形（雅庫關(guān)節(jié)炎），也是可逆的，是由于關(guān)節(jié)周圍肌腱韌帶受損而致。至于為什么狼瘡關(guān)節(jié)受累一般無骨質(zhì)破壞，狼瘡病人有30%出現(xiàn)類風(fēng)濕因子（RF），但一般無抗環(huán)瓜氨酸化蛋白抗體（抗CCP抗體）?？笴CP及其它針對含有瓜氨酸化表位自身抗原的自身抗體（包括抗核周因子抗體APF、抗角蛋白抗體AKA、抗突變型瓜氨酸化波形蛋白抗體MCⅤ等），在關(guān)節(jié)滑膜處形成免疫復(fù)合物，進一步激活補體等引起一系列免疫反應(yīng)而導(dǎo)致侵蝕性滑膜炎而致骨質(zhì)破壞。如果狼瘡病人，抗CCP抗體陽性，則也可能出現(xiàn)狼瘡侵蝕性關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞），這時就診斷為類風(fēng)濕合并狼瘡的rhupus綜合征（重疊綜合征）了。連女士想到自己的關(guān)節(jié)炎就是這樣的，5年了，關(guān)節(jié)炎間斷發(fā)作，但是并沒有骨質(zhì)破壞和關(guān)節(jié)畸形。但是還是有一點不明了，我的類風(fēng)濕因子陽性且比較高（超過正常3倍了），怎么就不是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎了？李主任說，你幫大家問了一個很好的問題，類風(fēng)濕因子雖然叫類風(fēng)濕因子，但它并非類風(fēng)濕的特異性抗體，也可見于其他疾病，包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡（30%）、慢性感染（如慢性肺結(jié)核、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎等）、急性病毒性感染（如單核細胞增多癥、肝炎、流行性感冒等）、正常人有5%的陽性率，特別是老年人。連女士終于明白了自己的病，以關(guān)節(jié)炎為首發(fā)表現(xiàn)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡。6關(guān)節(jié)、血液系統(tǒng)受累的狼瘡，激素+免疫抑制劑控制病情效果佳李主任根據(jù)連女士的病情及SLEAI-2000疾病活動度評分，制定了適合連女士的治療方案，激素+羥氯喹+嗎替麥考酚酯。同時給予鈣劑+骨化三醇，補充造血元素等。連女士不再發(fā)熱了、關(guān)節(jié)不腫痛了，出院復(fù)診，各項指標(biāo)包括白細胞、紅細胞、血小板、血沉、補體等都恢復(fù)正常了。7溫馨提醒：年輕女性，持續(xù)出現(xiàn)如下表現(xiàn)，常規(guī)治療無效，則需要考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡，并到風(fēng)濕免疫科進行檢查（1）發(fā)熱、乏力、食欲減退、全身不適、關(guān)節(jié)腫痛、肌肉酸痛、體重減輕、脫發(fā)或面部紅斑、皮膚紫癜、指端紅疹、雙手足遇涼后變白或變紫、反復(fù)口腔潰瘍和淺表淋巴結(jié)腫大等；（2）貧血、白細胞和血小板數(shù)下降，經(jīng)期出血不止等；（3）精神癥狀，頭痛，幻覺，幻聽，木僵狀態(tài)等；（4）頑固性腹瀉、嘔吐、黃疸等；（5）心悸氣短，不能平臥，胸水、心包積液等；（6）尿中有血，有泡沫等。8如果需要幫助，請聯(lián)系我們作者：田妍/黃慧云 修改、定稿：李治琴來源：咸陽市第一人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科風(fēng)濕免疫科門診就診信息：李治琴主任：周二、四全天，周六上午黃慧云副主任醫(yī)師：周一、三、五全天2021年05月06日2301
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