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覃文副主任醫(yī)師 寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院 風(fēng)濕科 抗核抗體（ANA）屬于自身抗體的一大類，自身免疫性疾病的患者常有抗核抗體陽性。經(jīng)典的抗核抗體主要是指針對(duì)細(xì)胞核成分（如DNA、RNA、蛋白質(zhì)和酶）的自身抗體，廣義的抗核抗體則是針對(duì)所有細(xì)胞內(nèi)成分（胞漿、細(xì)胞分裂周期等）的自身抗體。系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種典型的自身免疫性疾病，好發(fā)于育齡期女性，患者會(huì)出現(xiàn)面部紅斑、關(guān)節(jié)痛、口腔潰瘍等表現(xiàn)，可導(dǎo)致血液系統(tǒng)、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)等多系統(tǒng)受累，血液中可檢測(cè)到抗核抗體、抗sm抗體、抗dsDNA抗體等多種自身抗體陽性。絕大多數(shù)（95-100%）系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者會(huì)出現(xiàn)抗核抗體陽性，但抗核抗體陽性并非就得了系統(tǒng)性紅斑狼瘡，其他的結(jié)締組織病，如干燥綜合征、系統(tǒng)性硬皮病、皮肌炎等也常見抗核抗體陽性；部分正常人（特別是老年人）也可以出現(xiàn)抗核抗體陽性（低滴度常見），抗核抗體陽性率常隨著年齡的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)；此外，一些感染性疾病，如肝炎、結(jié)核、病毒感染等，也可出現(xiàn)抗核抗體陽性或一過性陽性；還有藥物相關(guān)、腫瘤等亦可出現(xiàn)?？偠灾?，抗核抗體陽性不一定就是系統(tǒng)性紅斑狼瘡，但如果同時(shí)出現(xiàn)了面部紅斑、手指關(guān)節(jié)腫痛、口腔潰瘍等情況，則需引起重視，及時(shí)來風(fēng)濕免疫科就診。2024年09月20日
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盛景祖副主任醫(yī)師 南安市南僑醫(yī)院 皮膚科 紅斑狼瘡作為一種復(fù)雜而嚴(yán)重的自身免疫性疾病，其診斷過程需要綜合考慮多方面的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。本文將以“紅斑狼瘡11項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)”為主旨，通過清晰的小標(biāo)題、明確的內(nèi)容、條理清晰的敘述，為您詳細(xì)解讀這一診斷體系，幫助您更好地了解這一疾病。紅斑狼瘡的概述紅斑狼瘡，簡(jiǎn)稱狼瘡，是一種累及多系統(tǒng)、多器官的自身免疫性疾病?；颊唧w內(nèi)會(huì)產(chǎn)生大量針對(duì)自身組織的抗體，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)和組織損傷。紅斑狼瘡主要分為盤狀紅斑狼瘡和系統(tǒng)性紅斑狼瘡兩大類，其中系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）更為復(fù)雜和嚴(yán)重。本文將重點(diǎn)介紹系統(tǒng)性紅斑狼瘡的11項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)。紅斑狼瘡11項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)詳解系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)由美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)在1997年制定，并在臨床實(shí)踐中廣泛應(yīng)用。這11項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)包括4項(xiàng)皮膚黏膜表現(xiàn)、5項(xiàng)靶器官損害及2項(xiàng)免疫學(xué)異常，具體如下：皮膚黏膜表現(xiàn)（4項(xiàng)）（1）面部蝶形紅斑面部蝶形紅斑是SLE的典型表現(xiàn)之一，約80%的患者會(huì)出現(xiàn)。這種紅斑通常出現(xiàn)在面頰部，呈蝶形分布，邊緣清晰，可伴有瘙癢或灼熱感。（2）盤狀紅斑盤狀紅斑表現(xiàn)為高出皮膚表面的紅斑，常伴有脫屑和毛囊栓，多見于頭皮、面部和四肢伸側(cè)。（3）口腔潰瘍口腔潰瘍是SLE的常見癥狀，多為無痛性，可反復(fù)發(fā)作，常累及口腔或鼻咽部。（4）光過敏患者對(duì)日光照射敏感，照射后皮膚可出現(xiàn)紅斑、瘙癢甚至水皰，這是SLE特有的光敏感反應(yīng)。靶器官損害（5項(xiàng)）（1）關(guān)節(jié)炎SLE患者常出現(xiàn)非侵蝕性、非畸形性關(guān)節(jié)炎，累及兩個(gè)或更多外周關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、壓痛和晨僵。（2）漿膜炎漿膜炎包括胸膜炎和心包炎，表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難等癥狀。心包積液和胸腔積液是漿膜炎的常見并發(fā)癥。（3）腎臟病變腎臟是SLE最常見的受累器官之一，表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、管型尿等。尿蛋白定量超過0.5g/24h或尿常規(guī)檢查出現(xiàn)尿蛋白(+++)以上，可診斷為狼瘡腎炎。（4）神經(jīng)系統(tǒng)病變SLE患者可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常，包括癲癇發(fā)作、精神異常、多發(fā)性單神經(jīng)炎、脊髓炎、腦炎等。這些病變往往預(yù)示著病情嚴(yán)重，需及時(shí)干預(yù)。（5）血液系統(tǒng)異常SLE患者常出現(xiàn)血液系統(tǒng)損害，包括溶血性貧血、白細(xì)胞減少、淋巴細(xì)胞減少或血小板減少。這些異?？蓡为?dú)出現(xiàn)，也可合并存在。免疫學(xué)異常（2項(xiàng)）（1）抗核抗體（ANA）陽性ANA是SLE的標(biāo)志性抗體之一，幾乎所有SLE患者都會(huì)出現(xiàn)ANA陽性。因此，ANA檢測(cè)是SLE診斷的重要輔助手段。（2）抗雙鏈DNA抗體（抗dsDNA抗體）陽性抗dsDNA抗體是SLE的另一種特異性抗體，其陽性率約為70%-90%。該抗體與SLE的病情活動(dòng)度密切相關(guān)，是判斷病情預(yù)后的重要指標(biāo)。診斷標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用與解讀在實(shí)際應(yīng)用中，系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷需滿足以下條件之一：至少滿足4條標(biāo)準(zhǔn)，其中包括至少1條臨床標(biāo)準(zhǔn)和至少1條免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。腎活檢診斷為狼瘡腎炎，并伴ANA或抗dsDNA抗體陽性。值得注意的是，紅斑狼瘡的診斷并非簡(jiǎn)單的“是”或“否”的問題，而是一個(gè)綜合評(píng)估的過程。醫(yī)生需要全面考慮患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以及影像學(xué)檢查等多種因素，才能作出準(zhǔn)確的診斷。研究數(shù)據(jù)與臨床實(shí)例根據(jù)多項(xiàng)研究數(shù)據(jù)顯示，符合上述11項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中4條及以上的患者，其系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)90%以上。一項(xiàng)發(fā)表在《風(fēng)濕病年鑒》上的研究表明，通過對(duì)100例疑似SLE患者的臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合分析，最終確診92例為SLE患者，診斷準(zhǔn)確率為92%。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)生還會(huì)結(jié)合患者的具體病情進(jìn)行個(gè)體化治療。對(duì)于伴有嚴(yán)重腎臟病變的患者，可能需要采用激素聯(lián)合免疫抑制劑的強(qiáng)化治療方案；而對(duì)于僅表現(xiàn)為輕度皮膚黏膜損害的患者，則可能采用局部治療或輕度免疫調(diào)節(jié)治療。總結(jié)與展望系統(tǒng)性紅斑狼瘡的11項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)是風(fēng)濕免疫科領(lǐng)域的重要參考依據(jù)。通過全面評(píng)估患者的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，醫(yī)生可以作出準(zhǔn)確的診斷，并制定個(gè)性化的治療方案。然而，需要注意的是，紅斑狼瘡的病情復(fù)雜多變，治療過程中需密切關(guān)注患者的病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。2024年09月16日1324
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盛景祖副主任醫(yī)師 南安市南僑醫(yī)院 皮膚科 1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種病因不完全明確的自身免疫性疾病，可累及腎臟、血液等多器官系統(tǒng)。SLE的典型皮膚表現(xiàn)為顴部的蝶形紅斑，也有以神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等病變?yōu)橹鞯幕颊?。臨床醫(yī)生一般根據(jù)相關(guān)的分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行SLE的診斷，以2019年EULAR/ACR修改的分類標(biāo)準(zhǔn)為例：進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)：ANA≥1:80（HEp-2細(xì)胞方法）???（SLE分類標(biāo)準(zhǔn)要求至少包括1條臨床分類標(biāo)準(zhǔn)以及總分≥10分可診斷）從分類標(biāo)準(zhǔn)來看，抗dsDNA抗體和抗Sm抗體在SLE的診斷中確實(shí)具有重要意義，但同時(shí)也可以看到除血清學(xué)的檢查，臨床癥狀及持續(xù)時(shí)間也非常重要?？筪sDNA抗體與SLE有高度的特異性，在已診斷SLE的患者中，該抗體陽性率達(dá)60-70%，但這并不是檢驗(yàn)的金標(biāo)準(zhǔn)，在混合型結(jié)締組織病、系統(tǒng)性硬化癥、自身免疫性肝病中也可監(jiān)測(cè)到抗dsDNA抗體，因此系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷需結(jié)合臨床癥狀與輔助檢查綜合分析。2.出現(xiàn)抗dsDNA抗體陽性該怎么辦？1）由于抗dsDNA抗體對(duì)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡的高特異性，首先排查系統(tǒng)性紅斑狼瘡是毋庸置疑的。需要關(guān)注如下癥狀：①全身癥狀：乏力、發(fā)熱、肌痛、體重改變。大多數(shù)患者會(huì)在病程期間出現(xiàn)以上全身癥狀。②關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)痛：90%以上的患者會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)痛，是SLE最常見的癥狀之一。③皮膚黏膜受累：SLE患者的皮膚病變類型有巨大差異，最典型的為蝶狀紅斑，也有盤狀紅斑或其他皮膚血管炎，炎癥嚴(yán)重的可能出現(xiàn)瘢痕。很多患者會(huì)出現(xiàn)非瘢痕性脫發(fā)、口腔/鼻腔潰瘍。④心臟及血管受累：心包炎（心包積液）是最常見的心臟受累表現(xiàn)。SEL患者大小血管都可發(fā)生血管炎，大約有89%以皮膚血管炎為主要表現(xiàn)，另外11%血管炎患者存在內(nèi)臟受累，如干血管炎、胰腺血管炎等。同時(shí)存在抗磷脂抗體的患者，出現(xiàn)血栓栓塞性疾病的風(fēng)險(xiǎn)增高。⑤多種器官/系統(tǒng)受累：腎臟、胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)均常被累及。2）經(jīng)過一系列的檢查及查體后，按分類標(biāo)準(zhǔn)小于10分怎么辦？?①在狼瘡的診斷上目前使用的仍然是分類標(biāo)準(zhǔn)，而非診斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)患者滿足2-3項(xiàng)ACR分類標(biāo)準(zhǔn)，并且伴有1項(xiàng)可能與SLE相關(guān)的特征，我們也常給這類患者診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。這些特征包括：視神經(jīng)炎、無菌性腦膜炎、肺動(dòng)脈高壓、間質(zhì)性肺病、腹部血管炎等。②當(dāng)患者僅存在一項(xiàng)第①點(diǎn)中描述的特征（排除其他疾病），同時(shí)滿足一項(xiàng)分類標(biāo)準(zhǔn)時(shí)（或者僅滿足三項(xiàng)以下的分類標(biāo)準(zhǔn)），應(yīng)該考慮疑診SLE，治療上應(yīng)根據(jù)臨床癥狀制定方案。疑診SLE也可以認(rèn)為是狼瘡早期，或狼瘡潛伏期。有學(xué)者報(bào)道，隨時(shí)間的推移，考慮狼瘡早期或潛伏期的患者在血清學(xué)及癥狀方面可能更加明確地支持狼瘡診斷。而在初診時(shí)狼瘡相關(guān)特征很少而診斷為未分化結(jié)締組織病的患者，有1/3在隨訪的10年內(nèi)出現(xiàn)相關(guān)癥狀、體征消失，40%-60%保持初始的臨床表現(xiàn)，剩下部分進(jìn)展為明確的結(jié)締組織病。??③ANA、ds-DNA陰性的SLE?在2019年的分類標(biāo)準(zhǔn)中，我們可以看到ANA≥1：80是一個(gè)準(zhǔn)入條件，在進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)中所提到的HEp-2細(xì)胞方法本身已經(jīng)是一種改良后，極大減少了假陰性的方法，但仍然存在極少的患者ANA陰性但患有自身免疫性疾病，其中包括狼瘡。dsDNA陰性也不能完全排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡，診斷需結(jié)合其他癥狀、體征及輔助檢查。那么回到最初的問題，如果一位年輕女性，在沒有任何相關(guān)癥狀的前提下，偶然發(fā)現(xiàn)抗dsDNA抗體陽性，應(yīng)該怎么辦呢？①在不同的時(shí)間選擇不同的檢測(cè)方法再次復(fù)查，同時(shí)完善如抗Sm抗體、抗磷脂抗體、補(bǔ)體等相關(guān)檢查。②詳細(xì)查體及詢問相關(guān)病史（SLE的相關(guān)癥狀在診斷上不要求同時(shí)出現(xiàn)）。③如以上均不支持診斷，應(yīng)診斷為未分化結(jié)締組織病，按該疾病處理。如有妊娠計(jì)劃應(yīng)向醫(yī)生說明，并了解日常應(yīng)該注意可能出現(xiàn)的癥狀。④以上情況應(yīng)注意放松心情，緊張焦慮的心情對(duì)任何疾病都有負(fù)面的影響。2024年07月22日158
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盛景祖副主任醫(yī)師 南安市南僑醫(yī)院 皮膚科 貧血1.主要表現(xiàn)包括貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少、淋巴結(jié)腫大和/或脾腫大。2.貧血是SLE患者最常見的血液學(xué)異常表現(xiàn)，累及超過半數(shù)患者3.貧血機(jī)制:炎癥，營(yíng)養(yǎng)缺乏，藥物，自身免疫性溶血(溶血性貧血)或骨髓造血細(xì)胞自身免疫性破壞，脾功能亢進(jìn)，腎功能障礙，有自身免疫發(fā)病機(jī)制的獲得性再生障礙性貧血，遺傳性溶血性貧血，如地中海貧血或鐮狀細(xì)胞病。4.SLE貧血類型：慢性病性貧血/炎癥性貧血：最常見類型，約占1/3IL-6介導(dǎo)的鐵調(diào)節(jié)蛋白鐵調(diào)素上調(diào)，干擾鐵轉(zhuǎn)運(yùn)并阻止鐵生成紅細(xì)胞輕度、正細(xì)胞性和正色素性，其網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)低，鐵儲(chǔ)備充足。沒有貧血所致癥狀(勞力性呼吸困難、易疲勞)或腎功能障礙，治療基礎(chǔ)疾病。如出現(xiàn)貧血癥狀，需紅細(xì)胞生成刺激劑。營(yíng)養(yǎng)缺乏??缺鐵性貧血?約占1/3失血，ACD/AI中鐵調(diào)素水平增高阻礙胃腸道鐵吸收，容易合并缺鐵。小細(xì)胞低色素性貧血，伴有不相稱的網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，血清鐵蛋白和/或轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度低，轉(zhuǎn)鐵蛋白/總鐵結(jié)合力高缺鐵需要治療，包括確定出血源和補(bǔ)充鐵儲(chǔ)備??巨幼紅細(xì)胞性貧血??葉酸、維生素B12和/或鐵的吸收不良乳糜瀉藥物環(huán)磷酰胺、羥氯喹、麥考酚酯、硫唑嘌呤--骨髓抑制NSAID–胃腸道失血伴鐵缺乏自身免疫性破壞??自身免疫性溶血性貧血：網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增加、間接膽紅素和乳酸脫氫酶(lactatedehydrogenase,LDH)升高、結(jié)合珠蛋白降低和直接抗球蛋白(Coombs)試驗(yàn)陽性；外周血涂片可能見球形紅細(xì)胞。?自身免疫性溶血可能伴有SLE的其他特征，包括腎臟疾病、伴癲癇發(fā)作的神經(jīng)系統(tǒng)疾病、漿膜炎和/或aPL大劑量糖皮質(zhì)激素，糖皮質(zhì)激素?zé)o效的貧血患者，建議使用利妥昔單抗其他治療：抗CD20單克隆抗體(奧法妥木單抗)、麥考酚酯、環(huán)孢素、達(dá)那唑、脾切除術(shù)或IVIG治療。??純紅細(xì)胞再生障礙性貧血：針對(duì)發(fā)育中的紅細(xì)胞前體(或針對(duì)促紅素)的自身抗體。貧血嚴(yán)重和網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著下降。微血管病性溶血性貧血血涂片：裂體細(xì)胞血栓性血小板減少性紫癜，藥物誘導(dǎo)的血栓性微血管病。彌散性血管內(nèi)凝血，災(zāi)難性抗磷脂綜合征5.單純性貧血，非急癥–對(duì)于發(fā)生單純性貧血的非急癥SLE患者，貧血最常見的原因包括ACD/AI、鐵缺乏和自身免疫性溶血。6.急癥、伴其他血細(xì)胞減少–缺乏維生素B12或葉酸或應(yīng)用細(xì)胞毒性藥物治療導(dǎo)致的巨幼紅細(xì)胞性貧血、血栓性微血管病、CAPS、嚴(yán)重感染、噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥/巨噬細(xì)胞活化綜合征。白細(xì)胞減少1.白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少(白細(xì)胞減少癥)在SLE中很常見，通常與疾病活動(dòng)有關(guān)。2.SLE患者的中性粒細(xì)胞減少原因包括：病毒感染、藥物(如免疫抑制藥物)、脾功能亢進(jìn)、維生素B12缺乏、自身免疫、疾病活動(dòng)。3.中性粒細(xì)胞減少的治療(如骨髓生長(zhǎng)因子)通常僅用于危及生命的重度中性粒細(xì)胞減少(ANC<500/μL)和合并感染的患者，使用重組粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)可能導(dǎo)致SLE患者疾病發(fā)作。4.淋巴細(xì)胞減少(淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)<1500/μL，特別是調(diào)節(jié)T細(xì)胞的減少)可見于20%-75%的SLE患者，在疾病活動(dòng)期間尤為突出。5.治療主要是治療SLE原發(fā)病。重度淋巴細(xì)胞減少，預(yù)防耶氏肺孢子菌感染。血小板減少1.25%-50%的SLE患者存在輕度血小板減少(血小板計(jì)數(shù)為100000-150000/μL)，約有10%的SLE患者血小板計(jì)數(shù)低于50000/μL。2.嚴(yán)重血小板減少的最常見原因是ITP，其血小板計(jì)數(shù)降低的原因是免疫介導(dǎo)的血小板和巨核細(xì)胞破壞。3.Evans綜合征是指同時(shí)存在自身免疫性溶血和ITP。4.ITP可能先于SLE發(fā)生(早幾年)，為一種慢性并發(fā)癥，也可能是疾病發(fā)作期間的急性并發(fā)癥5.3%-15%的單純性ITP患者后續(xù)會(huì)發(fā)展為SLE6.SLE免疫性血小板減少的主要機(jī)制為免疫球蛋白結(jié)合血小板后在脾內(nèi)吞噬。膜糖蛋白(GP)是此類抗體最常見的靶點(diǎn)(如GPⅡb/Ⅲa)，但也會(huì)出現(xiàn)抗人類白細(xì)胞抗原(HLA)特異性抗體.7.其他原因所致SLE血小板減少：藥物誘導(dǎo)(肝素)、脾腫大(輕至中度,多伴貧血、血小板減少）、血栓性微血管血小板消耗(裂體細(xì)胞)、APS引起的血小板消耗。8.單純性輕度血小板減少–檢測(cè)有無維生素B12和葉酸缺乏、肝臟疾病和凝血障礙，尤其是aPL。9.急性重度血小板減少或其他血細(xì)胞減少–對(duì)于有急性或新發(fā)血小板減少和其他血細(xì)胞減少(如中性粒細(xì)胞減少、貧血)的患者，需要考慮的疾病包括ITP、血栓性微血管病、CAPS、重度感染、HLH/MAS和重度藥物反應(yīng)。10.由于抗血小板抗體既不具有敏感性也不具有特異性，不用于ITP的診斷。然而，對(duì)于疑似藥物誘導(dǎo)的血小板減少患者，抗體檢測(cè)可能非常有用。11.ITP治療的目標(biāo)是降低出血風(fēng)險(xiǎn)而不是使血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，糖皮質(zhì)激素通常用作需要治療患者的一線治療。12.對(duì)于血小板計(jì)數(shù)低于20000-30000/μL或存在出血的ITP，如糖皮質(zhì)激素和/或IVIG治療無效，通常應(yīng)開始應(yīng)用其他治療。13.ITP患者出血風(fēng)險(xiǎn)高：既往出血，血小板計(jì)數(shù)<10,000/μL，較年長(zhǎng)，特別是>60歲。14.出血嚴(yán)重程度：危重出血–重要解剖部位出血或引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或呼吸/神經(jīng)功能損害的出血，包括顱內(nèi)、脊柱內(nèi)、眼內(nèi)(伴視力喪失)、腹膜后、心包或肌內(nèi)(伴有筋膜室綜合征)出血。重度出血–導(dǎo)致血紅蛋白下降≥2g/dL，或需要輸血≥2U，但不符合危重出血定義的出血。15.黏膜出血(又稱“濕性紫癜”)，特別是口腔血皰，可能預(yù)示較嚴(yán)重出血，這些患者的血小板計(jì)數(shù)幾乎總是<20,000/μL。16.危重出血需要立即治療，包括：血小板輸注，聯(lián)合靜脈用免疫球蛋白(IVIG)、糖皮質(zhì)激素和其他治療，如止血藥物，如氨甲環(huán)酸(tranexamicacid,TXA)。重度出血需要盡快用IVIG和糖皮質(zhì)激素治療。17.二線治療包括TPO-RA、利妥昔單抗、脾切除術(shù)、其他免疫抑制劑和聯(lián)合治療。18.無出血的患者若血小板計(jì)數(shù)<20,000/μL，需治療提高血小板計(jì)數(shù)，若血小板計(jì)數(shù)≥30,000/μL，則不需要。19.與原發(fā)性ITP（10%）相比，SLE-ITP患者出現(xiàn)嚴(yán)重出血的比例（19%）更高。目前普遍認(rèn)為無出血的SLE-ITP患者在血小板計(jì)數(shù)小于30×109時(shí)開始治療。20.SLE-ITP相關(guān)死亡主要?dú)w因于血小板減少性出血和感染。感染已被證明是SLE-ITP死亡的最主要原因，占比43%，高于出血（39%）。21.SLE-ITP的臨床治療中，首先考慮血小板計(jì)數(shù)和是否伴發(fā)出血，其次還需考慮骨髓巨核細(xì)胞（BM-Mk）計(jì)數(shù)。BM-Mk計(jì)數(shù)>20可能提示對(duì)免疫治療有較好的臨床應(yīng)答，而<20提示對(duì)免疫治療反應(yīng)較差，更適合使用促血小板生成素受體激動(dòng)劑（TPO-RAs）等非免疫治療。22.SLE-ITP治療流程：SLE-ITP治療中通常需要添加免疫抑制劑（包括硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、他克莫司、嗎替麥考酚酯等）西羅莫司可能是一種安全有效的SLE-ITP免疫抑制藥物。結(jié)締組織疾病相關(guān)ITP患者使用西羅莫司治療6個(gè)月時(shí)完全緩解率為64.3%。利妥昔單抗（RTX）已成為原發(fā)性ITP二線治療的首選方案，指南推薦對(duì)激素和免疫抑制劑無應(yīng)答的SLE-ITP患者使用RTX。RTX靜脈注射每周一次，劑量為375mg/m2，共四次。SLE-ITP可用的治療還包括非免疫療法，如促血小板生成素受體激動(dòng)劑（TPO-RA）、達(dá)那唑、血小板唾液酸酶抑制劑和全反視黃酸等。23.務(wù)必評(píng)估潛在出血危險(xiǎn)因素，包括：出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物，如阿司匹林、其他非甾體類抗炎藥、抗凝劑；其他合并癥，如腎病、肝病、感染；或其他危險(xiǎn)因素，如爬梯子這類高危行為、缺乏平衡可能增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。特別是血小板計(jì)數(shù)<50,000/μL時(shí)。全血細(xì)胞減少1.原因：HLH/MAS(巨噬細(xì)胞大量活化，發(fā)熱、肝腫大、淋巴結(jié)腫大、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、皮疹、血細(xì)胞減少、血清鐵蛋白水平極高，以及肝臟和凝血異常)，藥物或感染可能導(dǎo)致骨髓毒性(膿毒癥或嚴(yán)重感染可能伴彌散性血管內(nèi)凝血)。血液系統(tǒng)惡性腫瘤(白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高和淋巴結(jié)腫大/肝脾腫大，外周血幼稚細(xì)胞)。2.輕度血細(xì)胞減少的全血細(xì)胞減少癥的其他原因，包括：多種自身免疫性血細(xì)胞減少，如Evans綜合征(指同時(shí)存在自身免疫性溶血和自身免疫性血小板減少)。脾腫大伴脾功能亢進(jìn)、脾臟血液和血細(xì)胞淤積，可能是肝病或其他原因所致脾腫大的結(jié)果。普通人群可發(fā)生的其他疾病，如維生素B12或葉酸缺乏癥、骨髓增生異常綜合征和浸潤(rùn)性腫瘤。少數(shù)SLE患者存在自身免疫性骨髓纖維化。3.血涂片以確定是否存在感染性病原體、裂體細(xì)胞、多分葉核中性粒細(xì)胞和未成熟白細(xì)胞。4.無需進(jìn)行骨髓活檢的情況包括：存在膿毒癥且正接受抗生素治療的患者可以延遲進(jìn)行骨髓評(píng)估，以確定抗感染治療后血細(xì)胞減少是否緩解；肝臟疾病、脾功能亢進(jìn)或維生素B12或葉酸缺乏所致輕度全血細(xì)胞減少患者，相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室檢查后監(jiān)測(cè)CBC變化。在SLE發(fā)作期出現(xiàn)輕度全血細(xì)胞減少(或三系中兩系減少)的患者，在治療SLE的同時(shí)也可治療全血細(xì)胞減少，并監(jiān)測(cè)CBC。5.許多情況下糖皮質(zhì)激素會(huì)迅速改變骨髓所見，使診斷變得特別困難。應(yīng)盡可能在給予糖皮質(zhì)激素之前請(qǐng)血液科醫(yī)生會(huì)診。2024年07月17日340
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盛景祖副主任醫(yī)師 南安市南僑醫(yī)院 皮膚科 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一個(gè)古老的疾病。早在公元855年，就有記載“此病會(huì)侵蝕身體”。直到過了1000年之后，到了1846年才第一次出現(xiàn)了“蝶形紅斑”這個(gè)描述。1890年法國(guó)的皮膚科醫(yī)生正式提出了“紅斑狼瘡”這個(gè)名詞術(shù)語。時(shí)至今日，這千年來我們又有什么新的認(rèn)識(shí)呢？2024年EULAR會(huì)議上，法國(guó)斯特拉斯堡大學(xué)的LaurentArnaud教授系統(tǒng)綜述了SLE的歷史、疾病特征、診斷挑戰(zhàn)、治療現(xiàn)狀及未來發(fā)展。醫(yī)學(xué)界風(fēng)濕免疫頻道邀請(qǐng)北京大學(xué)人民醫(yī)院風(fēng)濕病學(xué)專家安媛教授解讀此專題的精彩要點(diǎn)。在正式開始講解之前，讓我們先回顧一下SLE的研究現(xiàn)狀。SLE是一種全身性自身免疫疾病，患者具有高度異質(zhì)性，可以檢測(cè)到多種自身抗體，女性的發(fā)病率高于男性，女性/男性：9/1，青年女性多見，發(fā)病年齡多在15-35歲。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，估計(jì)全世界有340萬名SLE患者，患病率為每10萬人中43.7人。近年來，SLE是非常活躍的研究領(lǐng)域，統(tǒng)計(jì)顯示僅2023年便有4500多篇SLE相關(guān)的文章發(fā)表，非洲仍然缺乏SLE的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，未來有待補(bǔ)充。隨著研究深入，SLE患者的整體生存率顯著提高，很多地區(qū)SLE患者的十年生存率已經(jīng)超過了90%。盡管研究者們發(fā)現(xiàn)，SLE生存率不再如人們所期望的那樣繼續(xù)升高，關(guān)于SLE的研究似乎進(jìn)入了平臺(tái)期，但這并未影響研究者進(jìn)一步探索的熱情。來自挪威的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，與普通人群相比，成人發(fā)病SLE患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)平均增加了2倍，而兒童發(fā)病SLE患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加了7倍；不僅不同患者群體中死亡率差別很大，世界范圍內(nèi)各地區(qū)之間的死亡率差別也非常大，充分說明SLE對(duì)健康的危害性強(qiáng)，并且預(yù)后差別大。接下來安媛教授整理并分享Arnaud教授演講的重點(diǎn)內(nèi)容。一、SLE早期診斷的意義？如何提高早期診斷率？來自歐洲4375例患者（96%女性，71%白人）的研究發(fā)現(xiàn)，從首次發(fā)病到最終診斷SLE，診斷延遲時(shí)間約為2年。這意味著早期診斷仍然是SLE領(lǐng)域非常嚴(yán)峻的問題。那么沒有及時(shí)診斷帶來的問題是什么呢？這意味著疾病處于持續(xù)活動(dòng)狀態(tài)會(huì)加劇器官損害，當(dāng)損害累積到一定程度時(shí)將不可逆轉(zhuǎn)。診斷SLE之后患者需要接受藥物治療，盡管會(huì)使患者受益，但也同樣不能忽視潛在的藥物相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。安媛教授提示在患者診治全過程中，要把握好治療藥物這把“雙刃劍”，爭(zhēng)取最大限度使患者獲益的同時(shí)盡可能減少藥物相關(guān)副作用。1.從醫(yī)生角度提高早期診斷率表1.提高早期診斷率的策略Arnaud教授推薦2個(gè)主要策略：①發(fā)病早期請(qǐng)專業(yè)的風(fēng)濕專家團(tuán)隊(duì)進(jìn)行疾病評(píng)估，但對(duì)診斷效率提高作用有限。②應(yīng)用新型診斷方法，從免疫學(xué)、基因?qū)W檢測(cè)等方面，提高診斷效率。Reid等人的研究發(fā)現(xiàn)，遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分與SLE的早期發(fā)病、器官累積損傷增加和生存率下降相關(guān)：通過計(jì)算出有風(fēng)險(xiǎn)的等位基因數(shù)量，預(yù)測(cè)個(gè)體發(fā)展為SLE的風(fēng)險(xiǎn)。遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分越高，SLE的風(fēng)險(xiǎn)就越高，診斷的越早。SLE兒童患者往往具有很強(qiáng)的遺傳背景，疾病表現(xiàn)更重，特別是狼瘡腎炎的發(fā)病率更高。Carter等人對(duì)自身抗體陽性的患者，進(jìn)行外周血單核細(xì)胞RNA測(cè)序，來觀察SLE遠(yuǎn)期發(fā)展，并得到了一些新發(fā)現(xiàn)：在ANA陽性的可能出于SLE發(fā)病前驅(qū)期的患者，可能發(fā)生氧化應(yīng)激和代謝功能障礙。偏向IFN-I激活的免疫反應(yīng)會(huì)促進(jìn)病情發(fā)展為明確的SLE。細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)的多樣性似乎對(duì)于SLE發(fā)病具有保護(hù)作用。2.從患者角度提高早期診斷率Arnaud教授認(rèn)為研究患者路徑圖（PatientPathwayMapping）對(duì)于減少SLE診斷延遲至關(guān)重要，可以從中發(fā)現(xiàn)許多“中斷”SLE進(jìn)展的絕佳機(jī)會(huì)，這些工作更多的以患者為中心進(jìn)行展開。下圖是狼瘡診治全過程的流程圖。從早期診斷，到規(guī)范治療，再到病人相對(duì)病情穩(wěn)定以后的長(zhǎng)期隨訪，這個(gè)流程圖貫穿了SLE患者的一生。圖1.優(yōu)化SLE診治流程的框架1）適當(dāng)且及時(shí)的SLE診斷轉(zhuǎn)診策略；（2）專家會(huì)診，并在會(huì)診期間明確SLE診斷；（3)基于器官受累、疾病嚴(yán)重程度和患者偏好的個(gè)性化治療和護(hù)理；?（4）加強(qiáng)患者教育；?（5）感染、骨質(zhì)疏松、癌癥等并發(fā)癥的預(yù)防和監(jiān)測(cè)；（6）患者支持。在疾病的診斷治療過程中，除了我們傳統(tǒng)的醫(yī)療模式，近年來大數(shù)據(jù)以及人工智能的技術(shù)應(yīng)用空間也獲得了關(guān)注。圖2.SLE的完全數(shù)字化路徑示意圖。3.結(jié)合信息技術(shù)提高SLE診斷率■3.1SLE風(fēng)險(xiǎn)概率指數(shù)模型SLE的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)目前仍然存在敏感性和特異性方面的不足。為了解決早期診斷難題，ChristinaAdamichou等人2021年推出了SLE風(fēng)險(xiǎn)概率指數(shù)（SLEPI）。這個(gè)模型既有得分項(xiàng)，又有減分項(xiàng)，當(dāng)SLEPI評(píng)分＞7分時(shí)可診斷為SLE，診斷的敏感性和特異性都高達(dá)94%。表2.SLE風(fēng)險(xiǎn)概率指數(shù)的簡(jiǎn)單評(píng)分系統(tǒng)版本將該模型應(yīng)用于臨床懷疑患有SLE的患者。如果存在（曾經(jīng)存在）且無法用其他原因（例如藥物作用、感染、惡性疾病、其他更可能的疾?。┙忉專瑒t對(duì)每個(gè)特征進(jìn)行計(jì)數(shù)。3.2基于深度學(xué)習(xí)的智能手機(jī)應(yīng)用Arnaud教授引用湘雅二醫(yī)院吳海競(jìng)教授團(tuán)隊(duì)的研究，展示了基于深度學(xué)習(xí)的智能手機(jī)平臺(tái)可以簡(jiǎn)化復(fù)雜疾病的診斷，輔助識(shí)別皮膚型紅斑狼瘡的不同亞型。在這項(xiàng)研究中，研究者開發(fā)了一個(gè)在線系統(tǒng)，舉辦一場(chǎng)醫(yī)生和卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)（CNN）模型診斷皮膚病的比賽。共有688名執(zhí)業(yè)醫(yī)生參加了這場(chǎng)比賽，系統(tǒng)共收集并驗(yàn)證了7459個(gè)診斷。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：CNN模型的診斷準(zhǔn)確率與參與的皮膚病學(xué)教授或副教授相當(dāng)（70.39%對(duì)比69.20±16.68%），并且表現(xiàn)優(yōu)于其他皮膚科醫(yī)生和非皮膚科醫(yī)生?？紤]到在線比賽中醫(yī)生可利用的病史信息，還單獨(dú)列出了使用病史的準(zhǔn)確率結(jié)果。在有病史信息的情況下，教授或副教授的準(zhǔn)確率與CNN模型相當(dāng)（68.89±19.19%對(duì)比71.56%）。Arnaud教授指出，目前全球仍然有部分地區(qū)由于缺乏檢查設(shè)備，患者進(jìn)行ANA檢查非常困難，利用信息技術(shù)可以一定程度的彌補(bǔ)檢查設(shè)備不足造成的漏診、誤診。并且除此之外，這些技術(shù)在分辨皮膚圖像，輔助診斷是否為黑色素瘤、乳腺癌等疾病時(shí)也具備優(yōu)勢(shì)。二、SLE的治療方案、策略和新型治療方式近年來大家提的最多的，也是比較深入人心的就是狼瘡的目標(biāo)治療（“treat-to-target”或“treattotarget”或“T2T”）。Arnaud教授總結(jié)了狼瘡目標(biāo)治療6個(gè)亟待解決的問題：SLE的最佳治療目標(biāo)是什么？不同終點(diǎn)指標(biāo)各有怎樣的限制？SLE治療中面臨著哪些問題？為確定是否達(dá)標(biāo)，檢測(cè)頻率應(yīng)設(shè)定為多久？未達(dá)到治療目標(biāo)時(shí)應(yīng)該怎么辦？還需做哪些努力促進(jìn)SLE患者達(dá)到治療目標(biāo)T2T？在本場(chǎng)演講中，Arnaud教授結(jié)合近年來的研究探索了部分問題的答案。1、DORIS緩解最新EULAR建議（2023年更新）明確SLE的治療目標(biāo)：達(dá)到緩解（Remission），改善患者預(yù)后。緩解被定義為較低的損傷累積風(fēng)險(xiǎn)、較低的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)、較低的死亡風(fēng)險(xiǎn)、更高的生活質(zhì)量、預(yù)防疾病發(fā)作、更高的停用糖皮質(zhì)激素的機(jī)會(huì)。表3.DORIS緩解DORIS緩解是一個(gè)復(fù)合標(biāo)準(zhǔn)，既考慮了疾病活動(dòng)度，又考慮了治療狀態(tài)，盡管考慮全面，仍然不是理想的疾病緩解評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。安媛教授指出部分存在爭(zhēng)議的問題：cSLEDAI=0時(shí)是否滿足人們對(duì)緩解的要求？血清學(xué)指標(biāo)活躍的群體我們應(yīng)該給予怎樣的關(guān)注？PGA是醫(yī)生對(duì)患者疾病活動(dòng)程度的主觀評(píng)分，如何控制主觀偏倚？激素治療量是否可以進(jìn)一步降低？停用激素后的藥物選擇及各自治療遠(yuǎn)期安全性如何？這些都仍待考慮。還需要注意的一點(diǎn)是，盡管提出“緩解”這個(gè)概念，臨床治療過程中會(huì)發(fā)現(xiàn)部分患者無法達(dá)到前面提到的緩解標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于這部分患者，有學(xué)者提出狼瘡低疾病活動(dòng)狀態(tài)（LLDAS）這個(gè)概念。2、狼瘡低疾病活動(dòng)狀態(tài)（LLDAS）安媛教授解釋，LLDAS是一種遠(yuǎn)期預(yù)后較好的疾病維持狀態(tài)，下表將緩解與SLE低疾病活動(dòng)狀態(tài)進(jìn)行了對(duì)比。表4.兩種緩解定義的對(duì)比一項(xiàng)前瞻性多中心隊(duì)列研究共計(jì)納入1707名患者，累積隨訪12689人次，每次隨訪評(píng)估患者是否達(dá)到LLDAS，統(tǒng)計(jì)分析患者器官累積損傷進(jìn)展與LLDAS之間的關(guān)聯(lián)。結(jié)果顯示，達(dá)到LLDAS的SLE患者不僅復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，累積器官損害風(fēng)險(xiǎn)也減少，并且持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，累積損害風(fēng)險(xiǎn)越少。LLDAS是否可以被認(rèn)為是完美的緩解狀態(tài)呢？Arnaud教授明確否認(rèn)了這個(gè)觀點(diǎn)，并強(qiáng)調(diào)LLDAS是一個(gè)過渡狀態(tài)，這個(gè)狀態(tài)允許患者每天最多接受7.5mg潑尼松，但是長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，這個(gè)劑量仍然太大了，未來仍需繼續(xù)探索理想的臨床治愈狀態(tài)與更加合適的觀察指標(biāo)。3、SLE的治療藥物明確了當(dāng)前的治療目標(biāo)后，使用哪些藥物可以達(dá)到這些目標(biāo)呢？自1948年應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療SLE之后，不斷有新藥物加入應(yīng)用，包括環(huán)磷酰胺、羥氯喹、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、環(huán)孢素、他克莫司、嗎替麥考酚酯、利妥昔單抗、貝利木單抗、伏羅孢素、阿尼魯單抗等藥物。Arnaud教授此次重點(diǎn)講解兩個(gè)比較重要的藥物，一個(gè)是激素，另一個(gè)是羥氯喹?！?.1糖皮質(zhì)激素基于器官受累的類型和嚴(yán)重程度，2023年EULAR建議：必要時(shí)，糖皮質(zhì)激素的劑量根據(jù)器官受累的類型和嚴(yán)重程度進(jìn)行調(diào)整（2b/C），并應(yīng)減少至維持劑量≤5mg/天（強(qiáng)的松當(dāng)量）（2a/B），并在可能的情況下停藥；對(duì)于中度至重度疾病的患者，可以考慮靜脈注射甲潑尼龍治療（125-1000mg/天，持續(xù)1-3天）（3b/C）。安媛教授總結(jié)2023年指南對(duì)于糖皮質(zhì)激素的給藥劑量定義了下限與上限。下限為維持劑量≤5mg/天，上限則強(qiáng)調(diào)僅對(duì)于中重度SLE患者進(jìn)行沖擊治療。近年來的研究結(jié)果支持對(duì)中重度SLE患者早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素沖擊治療，研究中可以觀察到較好的遠(yuǎn)期預(yù)后，特別是對(duì)狼瘡腎炎患者的腎臟保護(hù)作用更為突出。同時(shí)Arnaud教授也提到激素沖擊治療的弊端為可能增加感染和死亡風(fēng)險(xiǎn)?？紤]到目前尚無更好的替代治療方案，應(yīng)慎重把握激素沖擊治療，并且未來研究需進(jìn)一步探索最佳初始劑量為多少、激素減量速度為多少、合適的激素維持劑量、什么狀態(tài)下停用激素易導(dǎo)致患者疾病復(fù)發(fā)等問題?！?.2羥氯喹（HCQ）羥氯喹被認(rèn)為是SLE治療的基石藥物，但長(zhǎng)期使用可能帶來一些副作用，最主要的是視網(wǎng)膜毒性，可能導(dǎo)致極少數(shù)患者不可逆的視力損害。LaurentArnaud教授指出，現(xiàn)在有證據(jù)表明需要平衡HCQ的給藥劑量：當(dāng)給予HCQ＞5mg/kg/天時(shí)，視網(wǎng)膜毒性的風(fēng)險(xiǎn)翻倍；當(dāng)給予HCQ≤5mg/kg/天時(shí)，SLE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加。于是人們?cè)诹u氯喹血液濃度與SLE活動(dòng)度之間展開了許多研究。研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)HCQ血液濃度處于最低為750ng/mL，最高為1200-1300ng/mL這個(gè)區(qū)間時(shí)，可降低活動(dòng)性SLE的風(fēng)險(xiǎn)并預(yù)防病情發(fā)作。此外，當(dāng)SLE病情得到控制時(shí)，是否應(yīng)該停藥呢？今年有很多關(guān)于羥氯喹在SLE治療中斷的研究，Arnaud教授對(duì)這些研究進(jìn)行總結(jié)：當(dāng)SLE處于（短期）緩解期時(shí)，不應(yīng)該停用HCQ?！?.3其他藥物安媛教授此處簡(jiǎn)單概括，除了前面提到的激素、羥氯喹之外，臨床上越來越積極地給病人應(yīng)用免疫制劑或者生物制劑。2023年EULAR的指南，治療方案的變化便體現(xiàn)了這種理念性的變革：不一定在一線治療（羥氯喹±GCs）聯(lián)合免疫抑制劑治療失敗時(shí)，才去聯(lián)合生物制劑或者是啟動(dòng)生物制劑，要根據(jù)患者病情決定生物制劑和免疫抑制劑應(yīng)用。無論是研究者還是患者都對(duì)SLE新型藥物保有極大期待，但成功上市的生物制劑依然很少。有很多針對(duì)DC細(xì)胞、T細(xì)胞、B細(xì)胞、細(xì)胞內(nèi)信號(hào)通路等發(fā)病機(jī)制的藥物都失敗了，目前美國(guó)食品藥物管理局（FDA）和歐洲藥品管理局（EMA）已批準(zhǔn)Belimumab、Voclosporin治療狼瘡腎炎，批準(zhǔn)Anifrolumab治療SLE。但是，失敗乃成功之母。Arnaud教授匯總了一些已注冊(cè)的、用于治療SLE的生物制劑的Ⅱ期和Ⅲ期臨床試驗(yàn)，相信未來五年該還會(huì)有更多靶向藥物上市。表5.關(guān)于狼瘡的Ⅲ期臨床試驗(yàn)表6.關(guān)于狼瘡的Ⅱ期臨床試驗(yàn)■3.4細(xì)胞治療2022年一篇發(fā)表于Nature的文章使用CAR-T療法治療5位中重度難治性SLE患者，3個(gè)月后根據(jù)DORIS標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到了緩解，SLEDAI中位數(shù)評(píng)分為0，并且在CART細(xì)胞治療后的更長(zhǎng)時(shí)間隨訪（中位數(shù)為8月，范圍12月）期間，患者維持了無藥物緩解狀態(tài)。這些數(shù)據(jù)表明，CAR-T細(xì)胞治療SLE既可行、耐受性好，又非常有效。三、SLE的異質(zhì)性與生物標(biāo)志物隨訪SLE患者時(shí)，研究者經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)患者毫無征兆地疾病復(fù)發(fā)，這提示狼瘡病人與疾病診斷、監(jiān)測(cè)疾病活動(dòng)度、治療反應(yīng)相關(guān)的生物標(biāo)志物仍然欠缺。1、傳統(tǒng)的生物標(biāo)志物近年來，AndreaFava團(tuán)隊(duì)對(duì)狼瘡尿液生物標(biāo)志物的研究發(fā)現(xiàn)它們（下圖藍(lán)色圈內(nèi)）比單純的蛋白尿能夠更好的預(yù)測(cè)狼瘡腎炎未來一年內(nèi)的治療反應(yīng)。安媛教授點(diǎn)評(píng)新型生物標(biāo)志物的研究在臨床領(lǐng)域是非常重要，也是非常熱門的研究，這些腎內(nèi)免疫活動(dòng)的生物標(biāo)志物未來有望作為診斷狼瘡性腎炎和指導(dǎo)治療的非侵入性工具。圖3.治療3個(gè)月后這些生物標(biāo)志物（藍(lán)圈內(nèi)）的下降比蛋白尿（標(biāo)準(zhǔn)治療方法）更能預(yù)測(cè)1年的反應(yīng)Arnaud教授對(duì)此有自己的見解，他認(rèn)為在實(shí)驗(yàn)室研究的基礎(chǔ)上，可以和傳統(tǒng)檢測(cè)疾病活動(dòng)度的方式譬如說重復(fù)腎穿刺活檢進(jìn)行結(jié)合，這樣的評(píng)估或許對(duì)患者整體疾病活動(dòng)度的判斷有更加全新全面的理解。2、數(shù)字生物標(biāo)志物數(shù)字生物標(biāo)志物是一個(gè)新興概念，例如使用可穿戴設(shè)備、連接手表、電話等信息工具，基于我們?nèi)粘Ｉ钪杏涗浀臄?shù)據(jù)，可以早期預(yù)測(cè)SLE發(fā)作，并決定哪些患者應(yīng)該得到額外的關(guān)注。期待未來能有更多研究給予更多可靠的建議。四、SLE的妊娠管理正如文章開頭提到的流行病學(xué)現(xiàn)狀，SLE主要的患病人群還是青年女性，其中妊娠期女性患者是研究者格外關(guān)注的特殊人群，她們的產(chǎn)科并發(fā)癥很高。一項(xiàng)韓國(guó)數(shù)據(jù)庫提供了SLE女性圍產(chǎn)期結(jié)局，相比于正常人群，前者流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)為1.3倍、宮內(nèi)發(fā)育遲緩風(fēng)險(xiǎn)為4.65倍、先兆子癇/子癇風(fēng)險(xiǎn)為3.43倍。出于對(duì)SLE妊娠管理的高度重視，人們展開了許多研究。近期一項(xiàng)研究提示監(jiān)測(cè)SLE妊娠患者的羥氯喹血藥濃度＞500ng/ml時(shí)，妊娠期間疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及不良妊娠結(jié)局都更低。五、SLE的整體治療改善預(yù)后SLE的管理過程非常復(fù)雜，如何改善預(yù)后不完全是個(gè)醫(yī)學(xué)問題。2023年EULAR發(fā)布了非藥物方法管理SLE的相關(guān)建議。今年Arnaud教授所在的研究團(tuán)隊(duì)剛剛發(fā)表了SLE患者的身體活動(dòng)和鍛煉建議，這篇文章提示了體育鍛煉對(duì)SLE患者的積極意義。表7.2023年EULAR：SLE非藥物治療的建議表8.針對(duì)SLE患者身體活動(dòng)和鍛煉的建議聲明除了指南之外，現(xiàn)在還有許多計(jì)算機(jī)信息平臺(tái)為患者提供幫助。例如，歐洲罕見疾病參考網(wǎng)絡(luò)（EuropeanReferenceNetworks，ERNs）支持并發(fā)起的ERNReconnect交流平臺(tái)上有一個(gè)臨床患者管理系統(tǒng)，患者可以在其中提交緊急病例，并從歐洲各地的專家那里獲得即時(shí)反饋。LupusEurope患者協(xié)會(huì)正在開發(fā)一個(gè)基于ChatGPT輕微修改版本的多語言人工智能聊天機(jī)器人——LUPUSGPT，它能夠以經(jīng)過驗(yàn)證的方式理解和回答患者的問題，給予患者高質(zhì)量信息，該工具將于2024年7月1日正式推出！安媛教授認(rèn)為這些輔助治療手段對(duì)于患者疾病監(jiān)控、隨訪、遠(yuǎn)期預(yù)后非常有益。最后本場(chǎng)演講的主講人Arnaud教授今年剛剛在TheLancet撰寫了他最新的綜述，其中許多觀點(diǎn)與本場(chǎng)講座內(nèi)容緊密聯(lián)系，歡迎各位讀者交流學(xué)習(xí)，為改善SLE的護(hù)理而共同努力！2024年07月12日173
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鮑時(shí)華主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 抗SM抗體攻擊遺傳信息加工過程中所必需的一個(gè)重要組分。這個(gè)抗體在紅斑狼瘡病人中很常見，它的結(jié)果陽性可以強(qiáng)烈提示患紅斑狼瘡可能。但需注意，不是所有的紅斑狼瘡病人都會(huì)出現(xiàn)這個(gè)抗體，最終結(jié)論需要在風(fēng)濕科醫(yī)生全面評(píng)估臨床癥狀、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果等所有結(jié)果后才可獲得。其次，這個(gè)抗體本身不能反映疾病的嚴(yán)重程度及活躍度。當(dāng)育齡期的紅斑狼瘡患者出現(xiàn)這個(gè)抗體時(shí)，為確保妊娠過程中母體和胎兒的安全，續(xù)風(fēng)濕科醫(yī)生和婦產(chǎn)科醫(yī)生攜手合作，共同管理患者，才能最大可能避免病理妊娠發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，最終確保獲得良好的妊娠結(jié)局。2024年04月08日155
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鮑時(shí)華主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 雙鏈DNA是細(xì)胞里的遺傳材料，當(dāng)人體免疫系統(tǒng)發(fā)生錯(cuò)誤，失去了分辨自己和肥沃的能力時(shí)，會(huì)合成針對(duì)這種遺傳材料的抗體，它就是抗雙鏈DNE抗體。這種抗體可導(dǎo)致關(guān)節(jié)、皮膚、腎臟、腦部等其他組織的損傷?？闺p鏈DN抗體的出現(xiàn)最主要與自身免疫性疾病有關(guān)，好發(fā)于青年女性，特別是反復(fù)流產(chǎn)合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡的女性。除了臨床癥狀之外，這種抗體是協(xié)助診斷紅斑狼瘡的重要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之一。系統(tǒng)性紅斑狼瘡可導(dǎo)致自然流產(chǎn)、胎兒發(fā)育遲緩、子癇、早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)等一系列病理妊娠的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高。對(duì)于有上述病史的女性，醫(yī)生可能需要幫你篩查包括這個(gè)抗體在內(nèi)的更廣譜的自身抗體，來尋找影響妊娠結(jié)局的可能原因。最終目標(biāo)是。 與你一起共同打好好運(yùn)這一戰(zhàn)。2024年03月31日210
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李芬主任醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 呃，這位辯友的提問啊，我現(xiàn)在檢查是密康體RRP陽性到雙鏈陰性，能確診系統(tǒng)血紅膜狼瘡嗎？我不知道這位病友朋友剛開始聽到我講的那個(gè)課沒有，就是我們講的腎活檢，如果光從抗體學(xué)的檢查的話，我你肯定是不能確診，就是你的現(xiàn)在的問題，我肯定不能確診是系統(tǒng)性紅斑卵瘡，但是從你的抗體學(xué)說上面來說的話，醫(yī)生的根據(jù)他的臨床去經(jīng)驗(yàn)去推測(cè)，你90%的可能性就是是系統(tǒng)性紅斑卵瘡，你聽懂我講的嗎？可能性90%的可能性是系統(tǒng)性斑卵瘡。 啊，如果你要去確診，那講實(shí)話，在現(xiàn)有的條件下面，可能就只有兩個(gè)活檢，一個(gè)皮膚活檢，如果你有皮疹，哎，長(zhǎng)了斑，那你就長(zhǎng)斑的地方去做一個(gè)活檢，去做一個(gè)免疫光啊，如果沒有就去做一個(gè)腎活檢了，如果你這兩個(gè)活檢的檢查你都不想做，那講實(shí)話你就把自己當(dāng)做早早期的輕度的氣質(zhì)去紅斑狼瘡，要有這樣的心態(tài)，然后長(zhǎng)期去找風(fēng)濕玫瑰的醫(yī)生去看好吧。 謝謝各位辯友的提問啊。2024年01月28日44
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李軍友副主任醫(yī)師 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 皮膚科 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種復(fù)雜的自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)多樣，免疫學(xué)指標(biāo)眾多，病程和預(yù)后多變，容易發(fā)生漏診、誤診。本文將從系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床六個(gè)方面進(jìn)行提問，你能答對(duì)嗎？一、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的特征性病理表現(xiàn)有什么？系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病理表現(xiàn)多種多樣，但基本病理改變?yōu)槭芾劢M織的血管炎及單核細(xì)胞浸潤(rùn)，滑膜的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，肌肉組織的血管周圍單核細(xì)胞浸潤(rùn)，偶有肌細(xì)胞損害和空泡樣變性。顯著組織學(xué)表現(xiàn)是類纖維蛋白變性，代表免疫復(fù)合物的沉積，影響小動(dòng)脈及毛細(xì)血管。二、系統(tǒng)性紅斑狼瘡常用的自身抗體有哪些？（一）抗核抗體譜抗核抗體譜主要包括抗核抗體（ANA）、抗雙鏈DNA（dsDNA）抗體和抗可提取核抗原（ENA）抗體譜。1.抗核抗體（ANA）：ANA陽性的定義：通常認(rèn)為ANA滴度>1：80。可成為診斷SLE先決條件。陽性的臨床意義：可見于多種臨床情況，除了自身免疫性風(fēng)濕病外，還可見于多種疾病。少數(shù)正常人尤其是老年人可出現(xiàn)ANA陽性一般ANA滴度較低。2.抗雙鏈DNA（dsDNA）抗體：抗dsDNA抗體是SLE的標(biāo)記抗體之一，對(duì)診斷SLE有95%以上的特異性?？筪sDNA抗體還與SLE病情活動(dòng)相關(guān)，多出現(xiàn)SLE活動(dòng)期；穩(wěn)定期若出現(xiàn)抗dsDNA抗體滴度增高，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。3.抗可提取核抗原（ENA）抗體譜抗ENA抗體譜是一組臨床意義不同的自身抗體，主要有以下自身抗體與SLE相關(guān)。（二）抗磷脂抗體抗心磷脂抗體（ACA）、狼瘡抗凝物質(zhì)篩查（LA）、抗β2-糖蛋白1抗體是針對(duì)不同磷脂成分的自身抗體，主要與SLE繼發(fā)性抗磷脂綜合征相關(guān)，可有白細(xì)胞減少、自身免疫性溶血性貧血、免疫性或血栓性血小板減少等血液系統(tǒng)受累表現(xiàn)。（三）抗C1q抗體抗C1q抗體與狼瘡性腎炎（LN）相關(guān)，在狼瘡性腎炎患者中有較高的檢出率。抗dsDNA抗體、抗C1q抗體和補(bǔ)體水平聯(lián)合檢測(cè)，可用于LN的診斷和病情活動(dòng)度評(píng)估。三、系統(tǒng)性紅斑狼瘡有哪些皮膚黏膜癥狀？1.皮膚和黏膜病變是系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者最常見的癥狀，有些是系統(tǒng)性紅斑狼瘡最具有特征性的表現(xiàn)，例如，在鼻梁和顴骨面頰部位呈蝶形分布的紅斑，形狀像一只蝴蝶的翅膀，被稱為“蝶形紅斑”，是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的特征性皮疹。圖1蝶形紅斑?2.其他常見的皮疹還有分布在眉弓、前額、耳朵、頸部等部位的紅斑樣皮疹，分布在手部的像凍瘡樣的皮疹；除了這些急性皮疹外，還有一些分布在面部的周邊隆起、中間凹陷并顏色發(fā)白的盤狀紅斑，屬于慢性皮膚病變；圖2盤狀紅斑患者經(jīng)典皮損表現(xiàn)，圖片來源《凱利風(fēng)濕病學(xué)》?3.一些系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者還會(huì)出現(xiàn)指甲周圍紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑、網(wǎng)狀青斑樣皮疹，少數(shù)患者還會(huì)出現(xiàn)脂膜炎樣的皮下結(jié)節(jié)和表面皮膚凹陷樣皮疹。?4.脫發(fā)、頭發(fā)發(fā)質(zhì)變脆、折斷，也是常見的癥狀，有些患者會(huì)出現(xiàn)斑禿樣脫發(fā)（狼瘡發(fā)）。圖3狼瘡發(fā)?5.雷諾現(xiàn)象（遇冷或精神緊張后出現(xiàn)的四肢末端皮膚蒼白、青紫和潮紅的順序變化，一般在保暖后消失）等。?6.口腔潰瘍，通常出現(xiàn)在口唇、面頰部或舌的邊緣，伴有疼痛，可反復(fù)出現(xiàn)，稱為口腔阿弗他潰瘍，通常是疾病活動(dòng)的表現(xiàn)。圖4口腔潰瘍四、系統(tǒng)性紅斑狼瘡會(huì)有哪些臟器受損？系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種累及全身多器官和系統(tǒng)的自身免疫性疾病?？衫奂澳I臟、神經(jīng)精神系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、心臟、肺部等。1.眼部：結(jié)膜炎、葡萄膜炎、眼底改變、視神經(jīng)病變；2.腎臟：50%-70%SLE患者病程會(huì)出現(xiàn)腎臟受累，表現(xiàn)為腎炎和腎病綜合征（最佳標(biāo)準(zhǔn)是腎臟病理證實(shí)的免疫復(fù)合物介導(dǎo)的腎小球腎炎，腎臟活檢最好在免疫治療之前進(jìn)行）；3.?消化系統(tǒng)癥狀：腸系膜血管炎、急性胰腺炎、蛋白丟失性腸炎、肝臟損傷等；4.神經(jīng)精神系統(tǒng)：偏頭痛、性格改變、記憶力減退、腦血管意外、昏迷等；5.心臟、肺部：心包炎、心肌炎、心率失常、肺部纖維化、肺動(dòng)脈高壓、彌漫性出血性肺泡炎；6.血液系統(tǒng)：貧血（Coombs試驗(yàn)常陽性，以IgG為主）、白細(xì)胞減小、血小板減少。五、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷思路是什么？1.皮膚黏膜表現(xiàn)（蝶形紅斑、盤狀紅斑、多形皮疹）；2.不明原因發(fā)熱、乏力、體重下降、貧血、關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象、漿膜炎、癲癇、靜脈炎、心、肺、腎損害時(shí)應(yīng)考慮SLE的可能；3.自身抗體：ANA是篩選SLE最好指標(biāo)，ANA陽性入選標(biāo)準(zhǔn)；4.抗dsDNA、抗Sm特異性較強(qiáng)，抗Sm抗體是標(biāo)志性抗體；5.鑒別診斷：與風(fēng)濕熱、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、干燥綜合癥、RA、MCTD、淋巴瘤、成人Still病、感染等相鑒別。六、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的最新治療策略有哪些？1.治療原則：早期誘導(dǎo)緩解（提高近期存活）、長(zhǎng)期維持治療、長(zhǎng)期維持治療（提高遠(yuǎn)期存活）。2.治療目標(biāo)：減少器官損傷、保障患者長(zhǎng)期生存和提高生活質(zhì)量。3.基礎(chǔ)治療：維生素D、抗瘧藥物（羥氯喹，無禁忌癥的患者均應(yīng)使用，劑量≤5mg/kg/d）、防止紫外線、注射移苗（流感、肺炎）、對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和糾正等。4.治療藥物：非甾體抗炎藥物、糖皮質(zhì)激素（一線治療藥物）、抗瘧藥（是治療SLE的除激素以外的第二位用藥）、免疫抑制劑、生物制劑等。2023年10月03日348
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