-
郭強(qiáng)主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 1. SLE繼發(fā)APS的臨床表現(xiàn) 1.1 腎臟受累 腎臟受累是SLE患者最常見的臨床表現(xiàn)，常表現(xiàn)為蛋白尿。與狼瘡腎炎不同的是在SLE繼發(fā)APS患者中，63%~67%出現(xiàn)腎臟小血管的非炎癥性閉塞，包括腎靜脈血栓形成、腎動(dòng)脈梗死和腎動(dòng)脈狹窄。腎靜脈血栓形成通常表現(xiàn)為腎病范圍的蛋白尿和水腫。腎動(dòng)脈梗死的典型表現(xiàn)是嚴(yán)重的腰背部疼痛，并伴有急性腎損傷和高血壓。腎動(dòng)脈狹窄常伴有嚴(yán)重的高血壓，狹窄的位置通常為遠(yuǎn)端。且有研究表明，SLE繼發(fā)APS患者的血壓和血肌酐升高的比例均顯著高于SLE不伴APS患者。 1.2 血栓形成 SLE繼發(fā)APS患者由于炎癥或aPL的存在，多種與血栓有關(guān)的臨床表現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)增加，包括靜脈血栓栓塞、肺血栓栓塞癥、肺梗死、肺動(dòng)脈血栓形成、急性呼吸窘迫綜合征、肺泡出血等。 血栓性微血管病（thrombotic microangiopathy，TMA）是SLE和APS的一種危及生命的并發(fā)癥。TMA包括血栓性血小板減少性紫癜、溶血性尿毒癥綜合征以及補(bǔ)體介導(dǎo)的TMA。TMA的特點(diǎn)是內(nèi)皮損傷導(dǎo)致毛細(xì)血管和小動(dòng)脈血栓形成，晚期病變顯示纖維內(nèi)膜增生伴管腔閉塞等。TMA臨床表現(xiàn)為抗人球蛋白（Coombs）陰性溶血性貧血、血小板計(jì)數(shù)減少、腎臟損害和終末器官損害。 災(zāi)難性APS（catastrophic APS，CAPS）是指在1周內(nèi)3個(gè)不同器官發(fā)生血栓事件并迅速進(jìn)展的APS。40%的CAPS患有SLE，且腎臟受累占70%。一項(xiàng)CAPS注冊(cè)研究發(fā)現(xiàn)，TMA在SLE患者中通常表現(xiàn)為CAPS，CAPS首次發(fā)作時(shí)出現(xiàn)TMA的患者更有可能復(fù)發(fā)，72%的復(fù)發(fā)CAPS有TMA特征，而感染、手術(shù)、妊娠和產(chǎn)褥期是CAPS的確定觸發(fā)因素。 1.3 不良妊娠 SLE繼發(fā)APS患者發(fā)生各種妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，包括母親（SLE發(fā)作、腎功能惡化、子癇前期和血栓事件）和（或）胎兒、新生兒（流產(chǎn)、早產(chǎn)、宮內(nèi)生長遲緩和新生兒紅斑狼瘡綜合征）。一項(xiàng)對(duì)妊娠期SLE患者進(jìn)行的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，aPL陽性患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生率為43.8%（95%CI：29.5%~58.8%）明顯高于aPL陰性患者的15.4%（95%CI：11.7%~19.7%）。 1.4 血液系統(tǒng)受累 SLE繼發(fā)APS者血小板減少癥、自身免疫性溶血性貧血、低補(bǔ)體水平和IgA型抗β2糖蛋白Ⅰ（β2GPⅠ）陽性率增加，其中血小板計(jì)數(shù)減少和自身免疫性溶血性貧血發(fā)生率更高。 1.5 心臟損害 瓣膜病變是APS最常見的心臟損害表現(xiàn)，部分研究報(bào)告顯示，其發(fā)生率最高達(dá)30%，合并aPL陽性的SLE患者，其瓣膜病變發(fā)生率可增高3倍。aPL相關(guān)瓣膜損害臨床表現(xiàn)包括瓣膜整體增厚（>3 mm），瓣葉近、中部局限性增厚，瓣緣不規(guī)則的結(jié)節(jié)或者贅生物（Libman-Sacks心內(nèi)膜炎）以及瓣膜中、重度功能異常（反流、狹窄），其中二尖瓣最常見，其次為主動(dòng)脈瓣，但診斷時(shí)需除外風(fēng)濕熱和感染性心內(nèi)膜炎病史。病變?cè)缙谂R床可無明顯相關(guān)癥狀和體征，多數(shù)患者在出現(xiàn)瓣膜嚴(yán)重?fù)p害或者動(dòng)脈血栓事件時(shí)通過篩查病因發(fā)現(xiàn)。通常經(jīng)胸骨超聲心動(dòng)圖或者經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖即可證實(shí)。另APS已被報(bào)道為SLE患者心血管疾?。–VD）的非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，APS與包括SLE在內(nèi)的多種自身免疫病發(fā)生CVD有關(guān)。 1.6 其他 認(rèn)知功能障礙是SLE繼發(fā)APS患者中較常見的神經(jīng)精神癥狀，患者的頭顱磁共振成像中常伴有腦白質(zhì)病變。 2. SLE繼發(fā)APS的實(shí)驗(yàn)室檢查 SLE繼發(fā)APS患者除了血常規(guī)、尿常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、腎功能和肌酐清除率等生化檢查，抗核抗體、抗可溶性核抗原抗體和其他自身抗體檢查排除其他結(jié)締組織病外，aPL的檢測(cè)尤為重要。目前國內(nèi)主要檢測(cè)以下3種aPL：狼瘡抗凝物（LAC）、抗β2-GPⅠ和抗心磷脂抗體（aCL）。這三種主要的aPL（aCL、抗β2GPⅠ和LAC）均陽性時(shí)，即所謂的三重陽性，患者患血栓栓塞或產(chǎn)科并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。 首先，在不同類型aPL抗體中，導(dǎo)致血栓的風(fēng)險(xiǎn)從高至低依次為LAC>抗β2-GPⅠ>aCL，其中LAC的風(fēng)險(xiǎn)最高，血栓風(fēng)險(xiǎn)可增加4倍。其次，在同一種aPL中導(dǎo)致血栓風(fēng)險(xiǎn)以IgG型aPL最高，而IgA型最低。第三，高滴度的aPL導(dǎo)致血栓風(fēng)險(xiǎn)高于低滴度，多種抗體同時(shí)存在高于單種抗體陽性者；3種抗體均陽性，即“三陽”是血栓和不良妊娠最強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)指標(biāo)。最后，靶抗原的部位對(duì)血栓的影響也不同，如抗β2-GPⅠ第一功能區(qū)Gly40-Arg43多肽序列的抗體特異性高，與血栓的相關(guān)性較針對(duì)其他部位的抗體強(qiáng)。SLE繼發(fā)APS患者更常見IgA型抗β2GPⅠ，而IgG型抗β2GPⅠ在非SLE患者中更常見。妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)取決于既往發(fā)生產(chǎn)科并發(fā)癥的數(shù)量和aPL水平。 在病例對(duì)照和前瞻性研究中，可檢測(cè)到的LAC和三重aPL陽性是發(fā)生不良妊娠的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外，研究報(bào)道繼發(fā)性APS中，癲癇與高水平的抗β2-GPⅠ相關(guān)，血小板計(jì)數(shù)減少與IgG型aCL相關(guān)。皮膚潰瘍?cè)贗gM型aCL陽性患者中更為常見。 3. SLE繼發(fā)APS的治療 SLE繼發(fā)APS治療需要SLE和APS的治療同時(shí)進(jìn)行。SLE治療主要是激素聯(lián)合免疫抑制劑?？寡ㄖ委熓茿PS治療的基石。近年來隨著APS發(fā)病機(jī)制研究，關(guān)于免疫細(xì)胞的激活及“二次打擊”的作用，可能有助于闡明APS不同臨床表現(xiàn)亦需用免疫抑制劑治療。免疫抑制治療可用于血小板計(jì)數(shù)減少、溶血性貧血、CAPS以及常規(guī)抗血栓效果不佳的患者。此外，對(duì)于難治性患者還可應(yīng)用靜脈免疫球蛋白、血漿置換和抗CD20單抗（利妥昔單抗）、貝利尤單抗等。 3.1 針對(duì)SLE的治療 SLE治療應(yīng)該根據(jù)病情的輕重程度、器官受累和合并癥情況，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定個(gè)體化方案。SLE的治療藥物包括糖皮質(zhì)激素、抗瘧藥、免疫抑制劑和生物制劑。糖皮質(zhì)激素的使用劑量和給藥途徑取決于器官受累的類型和疾病嚴(yán)重程度，在維持治療中應(yīng)盡可能使用小劑量糖皮質(zhì)激素（潑尼松40 GPL，或IgM>40 MPL或滴度>99的百分位數(shù)。對(duì)于無血栓或產(chǎn)科并發(fā)癥的SLE患者合并高風(fēng)險(xiǎn)aPL特征時(shí)，建議低劑量阿司匹林（50~100 mg/d）預(yù)防治療；對(duì)于第一次發(fā)生血栓的APS患者，予以華法林治療并調(diào)整國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）至2~3，治療時(shí)間3~6個(gè)月；對(duì)于反復(fù)血栓形成的APS患者，建議長期抗凝。 CAPS除短期內(nèi)廣泛血栓外，還合并嚴(yán)重的全身炎癥綜合征，因此需要積極抗凝聯(lián)合免疫抑制治療，治療包括肝素抗凝、皮質(zhì)類固醇治療、其他免疫抑制（如環(huán)磷酰胺和利妥昔單抗）、血漿置換和靜脈注射免疫球蛋白。 3.4 SLE合并產(chǎn)科APS的治療 根據(jù)產(chǎn)科臨床表現(xiàn)不同，以及既往有無血栓病史和病理妊娠史，可以考慮選用小劑量阿司匹林、低分子肝素，或者阿司匹林聯(lián)合低分子肝素治療。此外還有以下幾種情況： （1）既往無血栓病史的早期反復(fù)流產(chǎn)或者晚期妊娠丟失的SLE繼發(fā)APS患者，建議在治療SLE的基礎(chǔ)上，嘗試受孕時(shí)開始應(yīng)用低劑量阿司匹林治療（50~100 mg/d），并在證實(shí)宮內(nèi)孕后開始應(yīng)用預(yù)防量的低分子肝素。 （2）既往無血栓病史的胎盤功能不全相關(guān)早產(chǎn)的SLE繼發(fā)APS患者，建議低劑量阿司匹林治療（50~100 mg/d），孕早期開始，并持續(xù)整個(gè)孕周，建議同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防量低分子肝素抗凝治療。當(dāng)?shù)蛣┝堪⑺酒チ种委熓』蛘弋?dāng)胎盤檢查提示大量蛻膜細(xì)胞炎癥或者血管病變和（或）血栓形成時(shí)，建議低劑量阿司匹林聯(lián)合治療量低分子肝素抗凝治療。 （3）既往有血栓病史的SLE繼發(fā)APS患者，對(duì)于血栓性的非妊娠女性，建議長期接受華法林治療，并且在妊娠期應(yīng)當(dāng)接受治療量低分子肝素抗凝治療，若符合APS定義的病態(tài)妊娠史，建議在妊娠期采用治療量低分子肝素聯(lián)合低劑量阿司匹林治療。 （4）臨床無相關(guān)表現(xiàn)的aPLs陽性攜帶者，如何處理尚缺乏相關(guān)證據(jù)。該類人群在不接受任何治療情況下，超過50%女性會(huì)實(shí)現(xiàn)成功妊娠，根據(jù)相關(guān)指南推薦，可考慮單用低劑量阿司匹林治療（每日50~100 mg/d）。 （5）難治性產(chǎn)科APS患者，通常指經(jīng)過規(guī)范的低劑量阿司匹林聯(lián)合低分子肝素抗凝治療仍然發(fā)生不良妊娠結(jié)局的APS患者，目前尚無高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的二線治療方案，建議在妊娠前開始使用阿司匹林和羥氯喹的基礎(chǔ)上，在妊娠期前3個(gè)月可考慮加用小劑量（10 mg/d）潑尼松或同等劑量的糖皮質(zhì)激素，有限的研究結(jié)果顯示靜脈應(yīng)用丙種球蛋白、血漿置換可能為有效治療手段，但需進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。 3.5 其他治療 目前正在研究的降低APS血栓風(fēng)險(xiǎn)的療法包括C5和C5a受體抑制劑（eculizumab）、他汀類藥物、腺苷2A受體激動(dòng)劑、雷帕霉素復(fù)合物的哺乳動(dòng)物靶點(diǎn)（mTOR）抑制劑、B細(xì)胞耗盡療法、血漿置換等。C5a受體抑制劑可能是治療SLE和（或）APS并發(fā)繼發(fā)性TMA的急性疾病患者的一個(gè)潛在的治療選擇。然而，抗補(bǔ)體治療在其他TMA綜合征特別是APS腎病中的作用尚未確定。小型回顧性研究表明，補(bǔ)體抑制、mTOR抑制、B細(xì)胞耗盡療法和血漿置換療法對(duì)SLE繼發(fā)APS患者有潛在益處，期待這些療法的前瞻性研究。 4. 結(jié)語 SLE是繼發(fā)性APS的常見原因，其臨床表現(xiàn)除了常見SLE累及的器官外，要關(guān)注各個(gè)器官微血栓形成和產(chǎn)科APS的特征。SLE繼發(fā)APS在激素、免疫抑制劑治療的基礎(chǔ)上，要盡早給予抗血栓治療，更好地改善預(yù)后。SLE繼發(fā)APS是一個(gè)需要多學(xué)科合作診治的疾病，為了更好地應(yīng)對(duì)早期診斷和治療所面臨的挑戰(zhàn)，相關(guān)學(xué)科需要更密切地合作。2021年09月29日
3768
2
8
-
魏琴主任醫(yī)師 新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 覓健科普，讓戰(zhàn)狼更簡單 好消息，系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療又打開了一扇新的大門！ 2021年8月5日，德國埃爾朗根-紐倫堡大學(xué)的研究人員在《新英格蘭醫(yī)學(xué)期刊》（NEJM）上發(fā)表了題為：CD19-Targeted CAR T Cells in Refractory Systemic Lupus Erythematosus 的文章[1]。 研究團(tuán)隊(duì)對(duì)一名患有嚴(yán)重系統(tǒng)性紅斑狼瘡的20歲女性患者進(jìn)行了CAR-T細(xì)胞治療，該療法讓她的病情很快得到緩解，且沒有明顯副作用。該患者也成為了世界上首個(gè)接受CAR-T細(xì)胞治療的狼瘡患者。 研究團(tuán)隊(duì)表示，雖然現(xiàn)在只是一名患者，但試驗(yàn)結(jié)果顯示，CAR-T療法反應(yīng)迅速，患者癥狀迅速消退，患者可以說是“完全康復(fù)”了，并且已經(jīng)四個(gè)多月無需治療了。據(jù)悉，研究團(tuán)隊(duì)現(xiàn)在正在用CAR-T細(xì)胞治療另外兩名嚴(yán)重紅斑狼瘡患者。 這對(duì)蝶友來說，無疑是爆炸性的好消息了！那么CAR-T療法究竟是什么呢？ 在說CAR-T療法之前，蝶友們需要先了解B細(xì)胞和T細(xì)胞。 B細(xì)胞是個(gè)“小胖胖”，它的身體里裝滿了消滅病原體的“導(dǎo)彈”——抗體，當(dāng)遇到病原體或者是癌細(xì)胞時(shí)，會(huì)分裂、復(fù)制出大量的B細(xì)胞并且制造數(shù)以萬計(jì)的抗體，接著就開始發(fā)射身體里面的“導(dǎo)彈”，將敵人通通消滅。 SLE的發(fā)病與B細(xì)胞受到某些不明原因的刺激、生成大量異常的自身抗體有著很大的關(guān)系，這些異常的自身抗體，在人體內(nèi)并不會(huì)起到保護(hù)作用，反倒會(huì)把一些正常的細(xì)胞當(dāng)成“外物”來攻擊，就好比“自己人不認(rèn)自己人”，這就導(dǎo)致了SLE患者的各種癥狀和器官損傷[2]。 那么，T細(xì)胞又是什么樣的角色呢？ T細(xì)胞更像是人體內(nèi)的一支軍團(tuán)，主要負(fù)責(zé)清除被感染的細(xì)胞或病原體。它們的分工類型主要有3種：輔助T細(xì)胞、殺手T細(xì)胞和抑制性T細(xì)胞。 輔助型T細(xì)胞是免疫系統(tǒng)的司令官，收到外敵入侵通報(bào)后，命令特種部隊(duì)殺手T細(xì)胞投入戰(zhàn)斗，同時(shí)向B細(xì)胞發(fā)出命令，生產(chǎn)導(dǎo)彈(抗體)，捕獲并清除外敵及被感染的細(xì)胞。抑制性T細(xì)胞是司令部中的督查，它們向殺手T細(xì)胞和B細(xì)胞發(fā)出停止戰(zhàn)斗的命令，控制多度的攻擊和武器的制造，終結(jié)戰(zhàn)斗。 回到正題，CAR-T細(xì)胞治療，全稱是Chimeric Antigen Receptor T-Cell Immunotherapy，嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫療法。目前已上市的CAR-T療法是通過發(fā)現(xiàn)識(shí)別蛋白標(biāo)志物CD19（CD19是B細(xì)胞的標(biāo)記），捕獲并破壞B細(xì)胞，大概可以分為以下四個(gè)步驟: 第一步 從患者身上分離T細(xì)胞。 第二步 改造T細(xì)胞，利用基因工程技術(shù)給T細(xì)胞安裝一個(gè)能夠識(shí)別針對(duì)CD19的抗原受體，T細(xì)胞立馬變身為“超級(jí)殺手”CAR-T細(xì)胞。它是一個(gè)帶著GPS導(dǎo)航，隨時(shí)準(zhǔn)備找到變異B細(xì)胞，并發(fā)動(dòng)襲擊！ 第三步 大量擴(kuò)增培養(yǎng)“超級(jí)殺手” CAR-T細(xì)胞（一般一個(gè)病人需要幾億個(gè)CAR-T細(xì)胞）。 第四步 把一大批“超級(jí)殺手”CAR-T細(xì)胞送上戰(zhàn)場(chǎng)，即輸回病人體內(nèi)，擊殺變異B細(xì)胞。 CAR-T是一種新型精準(zhǔn)的靶向療法，近幾年通過優(yōu)化改良在臨床腫瘤治療上取得很好的效果，因?yàn)樗木珳?zhǔn)性、快速性、高效性，讓不少研究者們對(duì)它寄予厚望。近年來，基于當(dāng)前自身免疫性疾病治療的局限性，研究者們正在不斷探索CAR-T及其衍生療法在自身免疫性疾病中的潛在治療價(jià)值。 Kansal等研究發(fā)現(xiàn)將表達(dá)CD19+嵌合抗原受體(CARs)的CD8+ T細(xì)胞注入狼瘡小鼠體內(nèi)，小鼠血漿的CD19+ B細(xì)胞被完全耗竭、致病抗體的滴度下降，有效改善了靶器官的功能(狼瘡腎炎小鼠蛋白尿減輕或轉(zhuǎn)陰、狼瘡皮損及脫發(fā)緩解)，并延長了狼瘡小鼠壽命[3]。 2020年5月，浙江大學(xué)愛丁堡大學(xué)聯(lián)合學(xué)院博士生金雪瀟在魯林榮教授的指導(dǎo)下，在《Cellular & Molecular Immunology》雜志上發(fā)表了題為Therapeutic efficacy of anti-CD19 CAR-T cells in a mouse model of systemic lupus erythematosus的文章[4]，報(bào)道了通過 CAR-T技術(shù)靶向B細(xì)胞并用于小鼠系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療的研究成果，證實(shí)了抗CD19 CAR-T細(xì)胞不僅可以在小鼠體內(nèi)長期有效清除B細(xì)胞，還能達(dá)到治療小鼠系統(tǒng)性紅斑狼瘡病癥的效果。該研究提示了CAR-T細(xì)胞療法作為臨床SLE治療應(yīng)用的可能性，對(duì)接下來的CAR-T治療紅斑狼瘡臨床試驗(yàn)具有重要的指導(dǎo)意義。 更值得興奮的是，CAR-T不僅在動(dòng)物試驗(yàn)上帶來良好療效，早在去年，我國還有使用CAR-T療法同時(shí)“臨床治愈”淋巴瘤和系統(tǒng)性紅斑狼瘡，使患者患者重獲新生的真實(shí)案例。 該病例為家住湖北宜昌的王女士，患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡20余年，雪上加霜的是，從2019年6月開始，她的右腿出現(xiàn)疼痛，且病情進(jìn)展迅速，很快她就無法自己行走。后經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。 2019年8月中旬，王女士剛開始治療時(shí)病情不太好，且不能耐受化療，醫(yī)生結(jié)合患者病情（同時(shí)患有彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤和系統(tǒng)性紅斑狼瘡），最終為王女士設(shè)計(jì)了復(fù)合雙靶點(diǎn)CAR-T細(xì)胞免疫療法。 慶幸的是王女士的CAR-T治療非常順利，在“改造升級(jí)”的CAR-T（CD19/BCMA）回輸后，她并沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。在整個(gè)治療過程中，她只出現(xiàn)了不到一周的輕低燒，而且精神狀態(tài)良好。 回輸一個(gè)月復(fù)查： 彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤完全消失，不用坐輪椅，可以依靠拐杖慢慢走路； 回輸兩個(gè)月復(fù)查： 她可以脫離拐杖自己走路； 回輸九個(gè)月復(fù)查： 王女士體內(nèi)B細(xì)胞恢復(fù)正常水平，所有與紅斑狼瘡有關(guān)的自身抗體全部轉(zhuǎn)陰，表示她體內(nèi)的免疫功能重建，這意味著她的紅斑狼瘡已經(jīng)臨床治愈，再也不用每天吃藥了。 前有王女士成為全球首個(gè)使用復(fù)合雙靶點(diǎn) CAR-T 細(xì)胞免疫療法成功“臨床治愈”彌漫大 B 細(xì)胞淋巴瘤和紅斑狼瘡的案例。后有德國研究團(tuán)隊(duì)用CAR-T細(xì)胞療法成功治療了患有嚴(yán)重系統(tǒng)性紅斑狼瘡的20歲女性患者。至此，研究團(tuán)隊(duì)始終在不斷探索療效更好、風(fēng)險(xiǎn)更小的 CAR-T 細(xì)胞治療方法。 綜上所述，CAR-T療法在研究道路上顯示出了較為滿意的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，對(duì)蝶友而言無疑是令人十分欣喜的消息，但目前此療法治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡依然僅在研究階段并且價(jià)格昂貴，互助君希望將來能夠進(jìn)一步開展臨床試驗(yàn)，為蝶友提供更加安全、有效、低價(jià)的精準(zhǔn)治療新希望，在有生之年能夠看到狼瘡被“治愈”的好消息！2021年08月10日14324
2
15
-
郭強(qiáng)主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 2019 年 8 月，歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟 (EULAR) 更新了成人自身免疫炎癥性風(fēng)濕疾病 (AIIRD) 的疫苗接種指南。該指南發(fā)表于風(fēng)濕權(quán)威雜志 Ann Rheum Dis（影響因子 IF：14.299）上，共包含 6 條總體原則和 9 條推薦意見，這為 AIIRD 患者的疫苗接種管理提供了最新的指導(dǎo)。 1. 自身免疫疾病有哪些呢？2. 目前常用的免疫抑制劑一覽①糖皮質(zhì)激素 ②合成抗風(fēng)濕病藥物 (DMARDs)：甲氨蝶呤、來氟米特、磺胺嘧啶、羥基氯喹、硫唑嘌呤 ③霉酚酸制劑 ④鈣調(diào)神經(jīng)素抑制劑：環(huán)孢霉素，他克莫司 ⑤烷化劑：環(huán)磷酰胺 ⑥生物 DMARDs：英夫利昔單抗、依那西普、阿達(dá)木單抗、賽妥珠單抗、戈利木單抗、阿巴西普、托珠單抗、利妥昔單抗、蘇金單抗、ixekizumab、貝利木單抗、阿那白滯素、卡納單抗 ⑦靶向合成 DMARDs：托法替尼、巴瑞替尼 3. 常見的疫苗有哪些？①滅活疫苗：白喉，甲型肝炎，乙型肝炎，乙型流感嗜血桿菌、人乳頭瘤病毒，流感，腦膜炎奈瑟菌，百日咳，小兒麻痹癥、鏈球菌引起的肺炎 (多糖和偶聯(lián)物)，破傷風(fēng)類毒素，蜱傳腦炎，腸外傷寒，新冠疫苗 ②減毒活疫苗：麻疹，腮腺炎，口腔脊髓灰質(zhì)炎，口腔傷寒，水痘帶狀皰疹，黃熱病 4. 自身免疫疾病疫苗接種的6項(xiàng)原則5. 必看｜各類疫苗的接種建議1. 對(duì)于大多數(shù) AIIRD 患者，應(yīng)該強(qiáng)烈建議接種滅活流感疫苗 2. 對(duì)于大多數(shù) AIIRD 患者，應(yīng)該強(qiáng)烈建議接種肺炎球菌疫苗 3. AIIRD 患者應(yīng)按照一般人群的建議接受類毒素破傷風(fēng)疫苗接種。使用 B 細(xì)胞耗竭療法的患者應(yīng)考慮被動(dòng)免疫 4. 給有感染甲型和/或乙型肝炎風(fēng)險(xiǎn)的 AIIRD 患者接種相應(yīng)疫苗。特定情況下，需要加強(qiáng)免疫或被動(dòng)免疫接種 5. 高危 AIIRD 患者可考慮接種帶狀皰疹疫苗 6.AIIRD 患者一般應(yīng)避免接種黃熱病疫苗 7.AIIRD 患者，特別是 SLE 患者，應(yīng)參考一般人群的建議接種 HPV 疫苗 8. 應(yīng)鼓勵(lì) AIIRD 患者具有免疫能力的家庭成員根據(jù)國家指南接種疫苗，但口服脊髓灰質(zhì)炎疫苗除外 9. 在妊娠后半期接受生物制劑治療的母親的新生兒的頭 6 個(gè)月期間，應(yīng)避免使用減毒活疫苗 總的來講，大部分免疫抑制劑的使用不影響接種疫苗的效果，比如甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺吡啶、羥氯喹、糖皮質(zhì)激素等。大部分的生物制劑使用也不會(huì)對(duì)疫苗療效產(chǎn)生影響，比如TNF-α拮抗劑（益賽普、強(qiáng)克、恩利等）、英夫利昔單抗（類克）、阿達(dá)木單抗（修美樂）、妥珠單抗（雅美羅）等。但是在應(yīng)用利妥昔單抗（美羅華）期間需要避免接種疫苗，因?yàn)樵撍幫ㄟ^殺傷B細(xì)胞起效，因而也會(huì)抑制人體對(duì)疫苗產(chǎn)生抗體的水平。2021年06月03日6788
2
22
-
魏琴主任醫(yī)師 新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種什么樣的疾??？系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種累及多個(gè)臟器的自身免疫性疾病，以全身多系統(tǒng)多臟器受累、反復(fù)的復(fù)發(fā)與緩解、體內(nèi)存在大量自身抗體為主要臨床特點(diǎn)。臨床表現(xiàn)多樣化，包括大面積的紅色皮疹、發(fā)熱、疼痛、腎臟損害、呼吸和神經(jīng)系統(tǒng)受累等等。我國大陸地區(qū)SLE患病率約為30~70/10萬，男女患病比為1∶10~12。SLE多發(fā)于青年女性，發(fā)病年齡以20～40歲最多。 目前臨床上常用于治療SLE的藥物主要包括：糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗瘧藥等。然而，有些藥物常常伴有不良反應(yīng)，特別是臨床常用的糖皮質(zhì)激素，長期使用對(duì)人體危害很大，如加速心腦血管病變并導(dǎo)致感染等。中國超七成以上的患者都會(huì)接受激素治療。SLE 患者的死亡率是正常同齡人的3倍，死于感染的風(fēng)險(xiǎn)增加 5倍，死于腎臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加8倍，其中感染在中國SLE患者主要死亡原因中居首位。 十九世紀(jì)五十年代我國SLE 患者確診后平均生存時(shí)間僅為 3.25 年。隨著醫(yī)療技術(shù)的改善，目前的5年和10年生存率分別達(dá)到 94% 和 89%，與西方發(fā)達(dá)國家達(dá)到相近水平。SLE發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，包括自身反應(yīng)性T細(xì)胞與B細(xì)胞的增殖活化，多種自身致病性抗體的產(chǎn)生，細(xì)胞因子分泌及其受體表達(dá)異常等。 二、治療系統(tǒng)性紅斑有沒有新的手段？近二十年治療風(fēng)濕病的生物靶向制劑已經(jīng)應(yīng)用于臨床，但是主要是針對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等關(guān)節(jié)炎患者。大家一直在期待治療SLE的新手段早日應(yīng)用于臨床。 目前已經(jīng)用于治療SLE的生物制劑是貝利尤單抗，這是一款靶向BLyS的人源化單克隆抗體。它能夠特異性地與BLys結(jié)合，從而抑制B細(xì)胞的生存。另外一種較新的生物制劑是泰它西普。 泰它西普通過同時(shí)抑制BLyS和APRIL兩個(gè)細(xì)胞因子的過度表達(dá)，“雙管齊下”阻止異常B細(xì)胞的分化和成熟，從而降低機(jī)體免疫反應(yīng)，在增加治療有效性的同時(shí)提升了藥物的安全性。與現(xiàn)有治療手段相比，泰它西普可能是治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的一個(gè)新突破。 希望每一位系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者都能早日康復(fù)，也希望隨著科學(xué)和醫(yī)療水平的發(fā)展有更好更新的藥物應(yīng)用于臨床。2021年04月12日1744
0
0
-
劉宏瀟主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 風(fēng)濕病科 面對(duì)“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”，我們?cè)撛趺崔k？ ——正確認(rèn)識(shí)“系統(tǒng)性紅斑狼瘡” 系統(tǒng)性紅斑狼瘡被稱為“不死的癌癥”，因?yàn)檫@種疾病雖然不像癌癥直接導(dǎo)致死亡，但極難根治，病患常常一輩子都遭受疾病折磨，病情遷延反復(fù)，嚴(yán)重者可引起多系統(tǒng)和臟器損害，最終危及生命。既往人們談“狼”色變，認(rèn)為它是不治之癥，但是在醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展的今天，系統(tǒng)性紅斑狼瘡真的這么可怕嗎？其實(shí)不然！對(duì)于紅斑狼瘡的恐懼，多源于人們對(duì)疾病的不了解，目前系統(tǒng)性紅斑狼瘡并非不治之癥，患者在正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范治療，病情可以臨床緩解，患者的日常工作、生活不受影響，絕大多數(shù)患者預(yù)期壽命與正常人差不多，只有少部分治療不及時(shí)、不規(guī)范或是合并嚴(yán)重感染等并發(fā)癥時(shí)才有較高風(fēng)險(xiǎn)。因此患者正確認(rèn)識(shí)疾病，定期復(fù)診，做好自我健康管理是抗“狼”成功的關(guān)鍵。 什么是系統(tǒng)性紅斑狼瘡？ 系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種自身免疫性疾病。本病發(fā)病年齡多在青壯年，并且女性遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于男性，男女之比為1：7~10，育齡婦女占病人的大多數(shù)。顧名思義，自身免疫性疾病就是機(jī)體的免疫系統(tǒng)發(fā)生了問題。機(jī)體免疫系統(tǒng)的存在主要是專門產(chǎn)生一些細(xì)胞或者抗體來對(duì)抗侵犯我們身體的細(xì)菌或病毒，防止機(jī)體受到以上這些微生物感染。人體的免疫系統(tǒng)出現(xiàn)差錯(cuò)后，機(jī)體正常的免疫耐受性受損，會(huì)產(chǎn)生針對(duì)機(jī)體正常細(xì)胞的抗體，導(dǎo)致對(duì)自身組織產(chǎn)生免疫反應(yīng)而出現(xiàn)組織損害。換言之，就是應(yīng)該護(hù)衛(wèi)我們機(jī)體的這些“士兵”狂化，變?yōu)橹鲃?dòng)攻擊我們自身器官和系統(tǒng)的“殺手”，即針對(duì)自身組織的抗體。這些抗體與相應(yīng)的抗原結(jié)合后，會(huì)產(chǎn)生免疫復(fù)合物，因?yàn)檫@些自身抗體隨著血液可以到達(dá)身體各個(gè)部位，所以產(chǎn)生的復(fù)合物可以沉積在皮膚、骨骼肌肉、心臟和腎臟等部位，會(huì)導(dǎo)致身體各個(gè)系統(tǒng)的損害，從而出現(xiàn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的不同臨床表現(xiàn)，因此我們稱其為異質(zhì)性疾病。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡都有哪些臨床表現(xiàn)呢？ 系統(tǒng)性紅斑狼瘡癥狀可以很不典型。病人可出現(xiàn)日曬后面部紅斑、凍瘡樣皮疹、口鼻腔潰瘍、脫發(fā)、不明原因發(fā)熱、體重下降等；關(guān)節(jié)腫痛也很常見，可伴有遇冷或情緒激動(dòng)時(shí)指尖麻木、蒼白或不適，常被誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。有部分患者以系統(tǒng)損害為首發(fā)表現(xiàn)，可表現(xiàn)為不明原因的癲癇、痙攣發(fā)作；不明原因的血小板、白細(xì)胞減少、貧血、血沉增快；肝腎功異常、血尿、管型尿、尿蛋白陽性；心包積液、胸腔積液等。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣、千人千面是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的最大特點(diǎn)，也是診斷的最大難點(diǎn)，臨床上很多患者確診的時(shí)間可能需要數(shù)月或數(shù)年，很容易誤診或漏診。因此患者在發(fā)現(xiàn)有以上癥狀之后，必須到正規(guī)醫(yī)院，由專科醫(yī)生診療，并且進(jìn)行嚴(yán)格的長期隨訪和觀察，以免漏診、誤診，延誤治療時(shí)機(jī)。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？ 目前普遍采用美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1997年推薦的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)。該分類標(biāo)準(zhǔn)的11項(xiàng)中，符合4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者，在除外感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后，可診斷SLE。其敏感性和特異性分別為95％和85％[1]。 美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1997年推薦的SLE分類標(biāo)準(zhǔn) 1.頰部紅斑 固定紅斑，扁平或稍高起，在兩顴突出部位 2.盤狀紅斑 片狀高起于皮膚的紅斑，粘附有角質(zhì)脫屑和毛囊栓；陳舊病變可發(fā)生萎縮性瘢痕 3.光過敏 對(duì)日光有明顯的反應(yīng)，引起皮疹，從病史中得知或醫(yī)生觀察到 4.口腔潰瘍 經(jīng)醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般為無痛性 5.關(guān)節(jié)炎 非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及2個(gè)或更多的外周關(guān)節(jié)，有壓痛、腫脹或積液 6.漿膜炎 胸膜炎或心包炎 7.腎臟病變 尿蛋白定量（24h）>0.5g或+++，或管型（紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆?；蚧旌瞎苄停? 8.神經(jīng)病變 癲癇發(fā)作或精神病，除外藥物或已知的代謝紊亂 9.血液學(xué)疾病 溶血性貧血，或白細(xì)胞減少，或淋巴細(xì)胞減少，或血小板減少 10.免疫學(xué)異常 抗dsDNA抗體陽性，或抗Sm抗體陽性，或抗磷脂抗體陽性(包括抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、至少持續(xù)6個(gè)月的梅毒血清試驗(yàn)假陽性三者中具備一項(xiàng)陽性) 11.抗核抗體 在任何時(shí)候和未用藥物誘發(fā)“藥物性狼瘡“的情況下，抗核抗體滴度異常 系統(tǒng)性紅斑狼瘡的中西醫(yī)結(jié)合治療 治療原則：(1) 早發(fā)現(xiàn), 早治療; (2) 初次徹底治療, 使之不再復(fù)發(fā); (3) 治療方案及藥物劑量必須個(gè)體化, 監(jiān)測(cè)藥物的不良反應(yīng); (4) 定期檢查, 維持治療; (5) 對(duì)患者進(jìn)行健康宣傳教育, 使之正確認(rèn)識(shí)疾病，恢復(fù)社會(huì)活動(dòng)及提高生活質(zhì)量。 西醫(yī)治療：目前臨床上主要以糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥、抗瘧藥、免疫抑制劑等藥物治療為主，輔以免疫球蛋白、血漿置換及免疫吸附、紫外線照射、干細(xì)胞移植等治療[2]，需要注意的是：激素仍是治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡不可或缺的藥物，有時(shí)其作用是其他藥物難以替代的，切忌擅自增減或驟停激素，應(yīng)定期和醫(yī)生聯(lián)系復(fù)查相關(guān)指標(biāo)（活動(dòng)期1-3個(gè)月1次，穩(wěn)定期半年至一年1次），在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整用量。 中醫(yī)治療： 中醫(yī)藥在調(diào)整系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者整體狀態(tài)的方面顯示出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)：一方面，目前大量循證醫(yī)學(xué)研究已證實(shí)，中藥通過整體性調(diào)節(jié)重建免疫功能自穩(wěn)狀態(tài)，可提高本病的臨床療效，改善臨床癥狀，延長疾病的穩(wěn)定期和緩解期，降低死亡率，提高患者生活質(zhì)量；另一方面，中醫(yī)藥治療可輔助調(diào)整激素用量, 縮短激素療程, 減少激素副作用和并發(fā)癥。因此，在臨床上除了重視西藥對(duì)疾病的控制外, 也不應(yīng)忽視中醫(yī)藥對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的干預(yù)作用。 中醫(yī)學(xué)中認(rèn)為由于體內(nèi)熱毒積聚，受到外邪入侵后，臟腑陰陽的失調(diào)，引起氣血運(yùn)行受阻，可發(fā)為狼瘡，分型辨證施治、分期辨證施治是中醫(yī)治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的特色[3]。 分型辯證：熱毒過盛者，可以采用生地、玄參、金銀花、板藍(lán)根來治療;血熱妄行者可適當(dāng)加入羚羊角粉、白茅根等；屬風(fēng)濕熱痹型的患者可以采用蒼白術(shù)、茵陳、車前草等；陰虛內(nèi)熱型患者的治療以知柏地黃湯、碧玉散為主。 分期辯證：急則治標(biāo)，緩則治本。急性發(fā)作期以清熱解毒為主，同時(shí)兼顧健脾祛濕；慢性緩解期則注重養(yǎng)陰清熱，顧護(hù)脾胃；治療全程中注重活血化瘀和調(diào)暢情志藥物的使用。 患了系統(tǒng)性紅斑狼瘡怎么辦？ 首先要正確認(rèn)識(shí)疾病，消除恐懼心理，樹立對(duì)生活的信心。 一定要到正規(guī)醫(yī)院的風(fēng)濕免疫科或腎病科就診，強(qiáng)調(diào)早期診斷和早期治療，以避免或延緩不可逆的組織臟器的病理損害。 明白規(guī)律用藥的意義，學(xué)會(huì)自我認(rèn)識(shí)疾病活動(dòng)的征象，配合治療，遵從醫(yī)囑，定期隨診，懂得長期隨訪的必要性。 生活應(yīng)規(guī)律，適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，避免工作壓力過大，保持充足睡眠，情緒忌大起大落，加強(qiáng)自己對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，樹立對(duì)生活的信心。2021年04月08日3080
9
18
-
石星亮主治醫(yī)師 南醫(yī)三院 風(fēng)濕免疫科 羥氯喹是一種風(fēng)濕免疫科常用的免疫抑制劑。該藥有良好的調(diào)節(jié)免疫的作用，因此能用于多種風(fēng)濕免疫病，甚至有研究顯示它能夠用于治療新冠肺炎。但“逢藥三分毒”，我們使用羥氯喹之前，要了解一下該藥的基本特性，在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用，才能夠避免藥物的毒副作用。下面我們就一起了解一下羥氯喹吧。什么是羥氯喹：氯喹最早是用于治療瘧疾的藥物，但該藥的毒副作用較大，因此人們?cè)诼揉幕A(chǔ)上加上一個(gè)羥基，變成羥氯喹。羥氯喹與氯喹的作用相當(dāng)，但毒副作用發(fā)生率明顯減少。并且羥氯喹還有廣泛的免疫抑制作用，能夠抑制多種炎癥因子和免疫細(xì)胞。醫(yī)生利用羥氯喹這種免疫抑制和抗炎的特性，用于治療多種自身免疫性疾病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，取得了不錯(cuò)的效果。羥氯喹主要用于治療哪些疾病：目前羥氯喹主要用于治療風(fēng)濕免疫性疾病，因?yàn)轱L(fēng)濕免疫病的病人主要表現(xiàn)為免疫系統(tǒng)的過度活躍，身體多處的自發(fā)炎癥。羥氯喹則可以有效的抑制炎癥和異常激活的免疫細(xì)胞，達(dá)到治療的作用。羥氯喹目前的適應(yīng)癥有治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂綜合征、干燥綜合征、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎等疾病。臨床上羥氯喹也有嘗試用于治療感染性疾病、糖尿病、腫瘤、心血管疾病。羥氯喹是否能用于治療新冠肺炎：目前使用羥氯喹治療新冠肺炎的證據(jù)只是基于一些實(shí)驗(yàn)室研究。研究顯示羥氯喹在體外有抗病毒的作用，對(duì)于被新冠肺炎病毒感染的細(xì)胞有一定的治療作用。但目前沒有較強(qiáng)力的人體實(shí)驗(yàn)證據(jù)。FDA批準(zhǔn)在緊急情況下可以使用羥氯喹來治療新冠肺炎。但目前沒有證據(jù)顯示該藥可以阻止新冠病毒患者的死亡或者幫助患者更快康復(fù)。羥氯喹有哪些常見的副作用：如果你正在服用羥氯喹，你有可能不會(huì)有任何副作用。但是像其他藥物一樣，羥氯喹是有可能會(huì)導(dǎo)致一些不良反應(yīng)，不過大部分的不良反應(yīng)是溫和的，癥狀會(huì)自己好轉(zhuǎn)。羥氯喹最常見的副作用是惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛。如果你合并有糖尿病，病情血糖控制不佳，使用羥氯喹可能容易出血低血糖的情況。另外，有部分人服用羥氯喹可能會(huì)出現(xiàn)皮疹、皮膚變黑、頭發(fā)受損、肌無力、情緒問題、耳鳴等癥狀。羥氯喹有哪些嚴(yán)重副作用：使用羥氯喹是有可能出現(xiàn)比較嚴(yán)重的心律失常，特別是合并使用其他藥物，如阿奇霉素、地高辛等。最常見的心律失常是QT間期延長，就是心臟的電信號(hào)不能正確的傳導(dǎo)。另外還有可能出現(xiàn)心跳過快，心電圖上表現(xiàn)為室性心動(dòng)過速。使用羥氯喹的患者中有極少一部分人，會(huì)出現(xiàn)視力損傷，主要表現(xiàn)為視野缺失和失明。這種情況一般出現(xiàn)在年齡較大的患者（60歲以上），足量使用羥氯喹的時(shí)間超過5年，本來又有腎臟和肝臟疾病，或者本來有眼底疾病的患者中。因此，如果患者需要長期使用羥氯喹，要定期進(jìn)行眼睛檢查，一般每半年到一年一次。哪些人適合使用羥氯喹：雖然羥氯喹有上述可能出現(xiàn)的副作用，但研究顯示，成人和兒童都可以安全使用，甚至孕婦或哺乳期婦女使用羥氯喹也是可以的。只要在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下，根據(jù)患者的體重給藥，定期檢查，羥氯喹還是相對(duì)安全的免疫抑制劑。2021年03月24日7450
0
2
-
黃義鴻主任醫(yī)師 深圳市第二人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 狼瘡狼瘡真奇怪，偏偏就把美女愛；青春年少風(fēng)華茂，正是婚育好年代。蝶戀花來真無奈，只好偷偷學(xué)忍耐；臉上蝶斑在顴部，皮膚出疹太陽曬；關(guān)節(jié)疼痛夜難眠，還把口腔潰瘍帶；肌肉酸痛偶發(fā)燒，胸腔積液呼吸快；常伴夜間泡沫尿，腎臟也能被搞壞；若有上述病癥態(tài)，解惑還得專家來！一問病史二查體，三查血液和多肽；若是病情得確診，聽從專家細(xì)交待。禁食芹菜與蘑菇，出門切莫太陽曬；天生麗質(zhì)一如你，化妝物品可淘汰。及時(shí)治療好出彩，激素免疫抑制快；激素不是一般藥，減量需要專家在。輕癥紅斑狼瘡者，激素可以減得快；具體如何減激素，聽從專家的主宰；擅自減停激素者，病情復(fù)發(fā)切莫怪。還有硫酸羥氯喹，長期服用須記載，定期復(fù)查視眼底，心電也要拽一拽。若有病情加重者，及時(shí)就到醫(yī)院呆；嗎替環(huán)孢磷酰胺，道道都是救命菜；還有激素沖擊治，風(fēng)濕專科看門怪；若是病情危重者，丙球也得加一塊。經(jīng)過救治成功后，人生感悟自然來。關(guān)于狼瘡生育事，聽我娓娓細(xì)說來。強(qiáng)的松和羥氯喹，維持穩(wěn)定半年后；經(jīng)得醫(yī)生同意時(shí)，且把生育提上來；確定懷上寶寶后，定期復(fù)診勤保胎。懷孕時(shí)難生也難，辛苦母親最危殆；順生順產(chǎn)剖腹產(chǎn)，一切聽專家安排；若是生的寶寶乖，全家呵呵樂開懷?。ㄎ恼略瓌?chuàng)，圖片來自網(wǎng)絡(luò)，如涉及侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系作者刪除）2021年03月14日1313
0
3
-
黃建林主任醫(yī)師 中山六院 風(fēng)濕免疫科 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systematic Lupus Erythematosus，SLE）是一種自身免疫疾病，目前仍不可根治。如何預(yù)防和減少復(fù)發(fā)，提升患者生活質(zhì)量，延緩疾病進(jìn)展，改善患者長期預(yù)后，是我國風(fēng)濕免疫科醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)。 12月28日，治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）的生物制劑貝利尤單抗被納入2020年《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》。紅斑狼瘡患者得知消息后激動(dòng)不已，不少患者開始咨詢醫(yī)生：使用了治療狼瘡的生物制劑貝利尤單抗，是不是可以不用服藥（吃激素）了？ B淋巴細(xì)胞對(duì)紅斑狼瘡的發(fā)病起重要作用系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種可累積全身多個(gè)器官和系統(tǒng)的自身免疫性疾病，臨床上，可表現(xiàn)為反復(fù)復(fù)發(fā)和緩解，體內(nèi)存在大量的自身抗體（可攻擊自身組織器官的抗體）。 在紅斑狼瘡的發(fā)病過程當(dāng)中，體內(nèi)的B淋巴細(xì)胞是起了非常重要的作用。自身反應(yīng)性B細(xì)胞過度活化是導(dǎo)致產(chǎn)生大量自身抗體，而B細(xì)胞要能產(chǎn)生大量的自身抗體，首先要被活化。 貝利尤單抗它是一種全人單克隆抗體，通過靜脈給藥，作用于SLE致病關(guān)鍵-B細(xì)胞通路，靶向結(jié)合可溶性B淋巴細(xì)胞刺激因子，抑制B細(xì)胞的增殖及分化，誘導(dǎo)自身反應(yīng)性B細(xì)胞凋亡，從而減少血清中的自身抗體，達(dá)到治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的目的。此外，由于對(duì)晚期B細(xì)胞影響較小，故能在治療的同時(shí)有效保留患者免疫力，所以由于用此藥導(dǎo)致的感染并未增高。 貝利尤單抗應(yīng)與常規(guī)治療聯(lián)合使用根據(jù)目前的臨床數(shù)據(jù)，貝利尤單抗應(yīng)與常規(guī)治療聯(lián)合使用，常規(guī)治療是指使用傳統(tǒng)治療藥物：糖皮質(zhì)激素（如強(qiáng)的松和甲潑尼龍）、硫酸羥氯喹和免疫抑制劑等來治療狼瘡。也就是說，即使使用了此藥，病人仍需在醫(yī)生的指導(dǎo)下服藥或打針。 聯(lián)合貝利尤單抗治療一段時(shí)間后，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者病情情況，逐步減少激素、羥氯喹、免疫抑制劑等使用劑量，尤其是激素的用量。在真實(shí)世界研究中觀察到，接受貝利尤單抗聯(lián)合治療可使86%的患者在治療6個(gè)月后減少或者停止激素的使用。 按照說明書，該藥主要適用于在常規(guī)治療基礎(chǔ)上仍具有高疾病活動(dòng)（例如：抗ds-DNA 抗體陽性及低補(bǔ)體、SELENA-SLEDAI 評(píng)分≥8）的活動(dòng)性、自身抗體陽性的系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）5歲及以上患者。 近年來，臨床醫(yī)生在使用此藥的過程中也發(fā)現(xiàn)，在伴隨血液系統(tǒng)受累、腎臟受累、胃腸道受累的患者中亦有較好療效，目前不少專家認(rèn)藥此藥是風(fēng)濕科醫(yī)生治療危重癥狼瘡的又一重要武器。2021年12月29日9375
0
18
-
黃閏月主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 風(fēng)濕科 相信各位蝶友對(duì)于激素并不陌生，激素可謂系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）病友的救命良藥，臨床上常以腎上腺皮質(zhì)激素加免疫抑制劑為主要治療方案。然而，糖皮質(zhì)激素是把雙刃劍。它在帶給許多病人福音的同時(shí)也存在許多副作用，長期大劑量使用激素，非常容易引起鈣磷代謝紊亂，骨鈣丟失。一份文獻(xiàn)報(bào)道，根據(jù)WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，4%-23%的患者發(fā)生骨質(zhì)疏松，25%-46%的患者發(fā)生骨量減少。所以，蝶友補(bǔ)鈣不容忽視。什么情況開始補(bǔ)鈣？美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)指南建議，對(duì)于預(yù)期使用超過3個(gè)月，且糖皮質(zhì)激素每日劑量≥5mg的患者，應(yīng)同時(shí)給予鈣劑和普通或活性的維生素D（推薦等級(jí)A）。此外，檢查發(fā)現(xiàn)有明確骨質(zhì)疏松的患者，也應(yīng)開始補(bǔ)鈣。如何正確補(bǔ)鈣？我們從2方面切入，一個(gè)是日常飲食和生活習(xí)慣，還有一個(gè)就是藥物補(bǔ)充。01日常飲食和生活習(xí)慣1、有助于補(bǔ)鈣的食物：牛奶，最好的鈣質(zhì)來源，對(duì)于乳糖不耐受者，可選用硬奶酪、酸奶和一些特殊加工的低乳糖食品。豆制品，如豆腐、豆?jié){等，除了豐富的鈣質(zhì)外，還含有一種叫異黃酮的物質(zhì)，可以降低骨破壞，增加骨形成和骨密度。海藻類食物以及綠色蔬菜（由于SLE的原因，應(yīng)避免食用菠菜、芹菜、花菜、香菇等食物）。醋，酸性食物可以促進(jìn)鈣的吸收。此外，多吃蛋奶及豆制品補(bǔ)充蛋白質(zhì)可增加鈣的吸收和儲(chǔ)存，有利于骨的再生和延緩骨質(zhì)疏松的發(fā)生。而多吃蔬果補(bǔ)充維生素C亦有益于鈣的吸收并向骨骼中沉積。2、吸煙和喝酒不僅會(huì)影響鈣的吸收與代謝，還會(huì)損傷體內(nèi)臟器，蝶友應(yīng)及時(shí)戒煙戒酒，避免吸入二手煙。3、含糖飲料、碳酸飲料、茶、咖啡等含有的糖分、磷酸、鞣酸等物質(zhì)均會(huì)抑制鈣鎂的吸收，喜歡喝茶的蝶友應(yīng)避免與補(bǔ)鈣劑一起服用。4、日常做飯應(yīng)避免吃得太咸，除了增加腎臟負(fù)擔(dān)，過多的鈉離子還會(huì)促使鈣鎂流失。那有蝶友問，我喝骨頭湯補(bǔ)鈣行不行？相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，即便是熬的時(shí)間足夠長，骨頭湯中鈣的含量也是極少的，而且由于長時(shí)間熬制，湯中還有大量的「嘌呤」和「脂肪」，反而不利于健康......02藥物補(bǔ)充為了維持骨內(nèi)必須的鈣蓄積，必須補(bǔ)鈣。單純補(bǔ)充鈣劑并不夠，維生素D也是不可忽略的：①它可以促進(jìn)鈣在腸道的吸收，維持鈣平衡；②維生素D水平與系統(tǒng)性紅斑狼瘡存在一定關(guān)系，維生素 D的缺乏可能加快該病的發(fā)生；③維生素D缺乏與慢性腎臟病的發(fā)病率和死亡率相關(guān)，影響腎臟疾病的進(jìn)展和并發(fā)癥。本來，曬太陽是補(bǔ)充維生素D的最佳方式，但由于SLE光敏感特性，蝶友不能很好地享受日光，所以，在治療過程中，應(yīng)該堅(jiān)持每天補(bǔ)充鈣劑和維生素D。對(duì)于骨質(zhì)疏松的患者，還應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下使用雙膦酸鹽、唑來膦酸、特立帕肽等藥物，并且定期做骨密度檢測(cè)，最大程度預(yù)防骨質(zhì)疏松。除此之外，我們還可以采用中醫(yī)藥療法，做到中西結(jié)合。中醫(yī)認(rèn)為“腎主骨生髓”，骨質(zhì)疏松的治療從補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨入手，除了能改善骨質(zhì)疏松癥狀，也往往能減少西藥產(chǎn)生的副作用。最后閏月大夫要再提醒各位，雖說激素有一定副作用，但是不要擅自增減或驟停激素！應(yīng)定期和醫(yī)生聯(lián)系，復(fù)查相關(guān)的指標(biāo)，在醫(yī)生指導(dǎo)下堅(jiān)持治療，提高生活質(zhì)量。圖片來源于網(wǎng)絡(luò)，侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除，謝謝！·END·希望大家動(dòng)動(dòng)手轉(zhuǎn)發(fā)讓需要的朋友都能看到！2020年11月05日1645
0
1
-
陳永副主任醫(yī)師 遵醫(yī)附院 風(fēng)濕免疫科 穴位注射治療被列入《中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)手冊(cè)（2013普及版）》（第十四章 穴位注射技術(shù)。南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院風(fēng)濕病科陳永自血穴位注射治療由70年前從蘇聯(lián)傳入我國。并與中醫(yī)針灸相結(jié)合形成了自體血穴位注射技術(shù)。早在在解放初期，藥物匱乏的年代廣泛運(yùn)用于治療皮膚科疾病、而五官科、骨傷科等疾病以及腫瘤、風(fēng)濕性疾病、乙肝等難治性疾病也取得了較好療效、并記錄了相當(dāng)?shù)奈墨I(xiàn)記錄。這一療法因臨床操作涉及到交叉學(xué)科（護(hù)理學(xué)、針灸學(xué)）且因缺乏基礎(chǔ)研究對(duì)治療機(jī)理的探索等多種原因?qū)е逻@項(xiàng)技術(shù)開展的不夠廣泛、甚至部分中醫(yī)工作者也未鮮有耳聞。自血穴位注射技術(shù)通過血液成分在穴位的吸收過程中產(chǎn)生對(duì)穴位的刺激，及自體血在穴位誘發(fā)免疫反應(yīng)產(chǎn)生類似于“自體復(fù)合疫苗”的效應(yīng)來達(dá)到治療疾病的目的。技術(shù)要點(diǎn)：注射器抽取靜脈血5ml，按常規(guī)消毒所選用的穴位，然后刺入所選的穴位，當(dāng)患者“得氣”后每個(gè)穴位注射1ml左右，每次治療選4-5個(gè)穴位。主治功效：依據(jù)相關(guān)的病證，按照經(jīng)絡(luò)學(xué)說選擇相應(yīng)的治療穴位。目前對(duì)內(nèi)、外、婦、兒數(shù)百種疾病均有報(bào)導(dǎo)。我們?cè)陲L(fēng)濕免疫科積累的經(jīng)驗(yàn)：對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎、白塞病和骨關(guān)節(jié)炎有效。自體血穴位注射的功效，一方面取決于所選擇的穴位、另一方面可能（目前我們初步開展了相關(guān)研究）由于血液成分誘發(fā)的免疫反應(yīng)有關(guān)。禁忌：1.嬰幼兒及孕婦。2.穴位局部感染或有較嚴(yán)重皮膚病者局部穴位不用。3.診斷尚不清的意識(shí)障礙患者。安全風(fēng)險(xiǎn)防控方法措施：該療法在規(guī)范醫(yī)療操作的前提下安全風(fēng)險(xiǎn)小。偶見暈針、氣胸、神經(jīng)損傷等。按照規(guī)范操作，熟練掌握穴位位置科疾病避免。具體參見《（自體血）穴位注射不良反應(yīng)及對(duì)策》https://mip.haodf.com/zhuanjiaguandian/8015834712.htm該技術(shù)不同于其他同類技術(shù)的特征1. 療效確切：例如前期我們對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的觀察發(fā)現(xiàn)，90%患者（30例）治療后可減停激素。對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎患者可延長生物制劑的使用周期，如益賽普從每周25mg延長至每2周25mg。2. 無毒副作用：雖然穴位注射治療有局部疼痛（一般可耐受）等不良反應(yīng)，但相對(duì)于藥物的毒副作用而言較小。尤其是風(fēng)濕免疫科疾病需要長期用藥，且激素及改善風(fēng)濕病情藥以及生物制劑具有明顯的免疫抑制作用。而在基線治療的基礎(chǔ)上，加用該療法可減少西藥的用量?；谂R床應(yīng)用數(shù)據(jù)，對(duì)該技術(shù)的有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)自體血穴位注射被報(bào)導(dǎo)用于面部痤瘡報(bào)導(dǎo)最多，其次是蕁麻疹等皮膚疾病。對(duì)于哮喘有多家醫(yī)院進(jìn)行了較大樣本量的臨床觀察。其次對(duì)于痛經(jīng)、干燥綜合征、紅斑狼瘡、關(guān)節(jié)炎、乙肝、高脂血癥等均有報(bào)導(dǎo)。前期我們對(duì)銀屑病報(bào)導(dǎo)發(fā)表于SCI雜志，并首次提出了“個(gè)體的復(fù)合疫苗”治療假說。我們針對(duì)風(fēng)濕科常見病包括紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎、老年性骨關(guān)節(jié)炎等患者進(jìn)行了約3500人次的治療，患者反應(yīng)效果良好。所以臨床療效確切。在安全性方面，基于前期的病例經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：1、局部腫脹：自體血吸收較慢，需要5-7日完全吸收。2、疼痛：因局部針刺產(chǎn)生不同程度的疼痛，絕大多數(shù)情況下可以完全耐受。難以耐受可熱敷、口服非甾體消炎解熱鎮(zhèn)痛藥。3、皮下瘀斑：發(fā)生率8%，多見于女性血管脆性增加者，凝血功能障礙者（重度凝血功能障礙患者為該療法禁忌癥）。4、出血：發(fā)生率5%，按壓止血即可。5、神經(jīng)損傷：1%，多見于太溪、委中等穴位。一般為觸電樣傳導(dǎo)，是針灸學(xué)穴位刺激反應(yīng)的表現(xiàn)之一，數(shù)秒小時(shí)。2例患者神經(jīng)損傷恢復(fù)時(shí)間為30日。6、暈針（血）：發(fā)生率為5%，發(fā)生暈針后即躺下休息，飲用糖水。7、局部感染：2%。抽血及進(jìn)針部位出現(xiàn)紅點(diǎn)。預(yù)防措施：患者皮膚清潔、治療時(shí)消毒充分，局部輕微感染機(jī)體自身免疫力可以對(duì)抗，嚴(yán)重者服用抗生素痊愈。8、全身感染及傳染：0%。9、乏力及亢奮：0.5%。10、斷針及彎針：0%（目前未發(fā)生）。11、氣胸：0%。12、內(nèi)臟損傷：0%。經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)：基于我們最近的動(dòng)物研究證實(shí)，自體血在注射部位形成局部血腫，炎癥細(xì)胞完全吞噬血液成分在5天左右。所以我們前期臨床開展安排患者的就診頻率為每周一次，對(duì)于外地來診的患者，安排每個(gè)月連續(xù)3-4天治療（選擇不同的穴位）。這樣的療程安排極大第方便了患者，避免每日或隔日傳統(tǒng)針刺治療的生活及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。從類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎對(duì)生物制劑減量方面來看，基本減少生物制劑使用量一半，每月每個(gè)患者可以節(jié)約2000-6000元治療費(fèi)用。而對(duì)于疾病的預(yù)防加重、預(yù)防并發(fā)癥如肺部感染方面可能帶來更大的經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)，有待將來進(jìn)一步采用大樣本、長期隨訪結(jié)果的論證。就診聯(lián)系方式：Best wishes. 祝您身體健康！Chen Yong（陳永）MD. PHD.Rheumatology Department, Integrated Hospital of Traditional Chinese Medicine, Southern Medical University, Guangzhou ChinaAddress:中國，廣東省廣州市海珠區(qū)石榴崗路13號(hào)，免疫風(fēng)濕科 （510310）Aim at: Serve patients's needs with Integrative Medicine，Make incurable diseases curable.Web: sgcy88888888.haodf.com2020年10月13日3123
0
1
相關(guān)科普號(hào)
王文娟醫(yī)生的科普號(hào)
王文娟 主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院
生殖醫(yī)學(xué)中心
3549粉絲61.2萬閱讀
兒童風(fēng)濕在線
鄭少玲 主任醫(yī)師
廣東省第二人民醫(yī)院
風(fēng)濕免疫科
2409粉絲5萬閱讀
曲世晶醫(yī)生的科普號(hào)
曲世晶 副主任醫(yī)師
山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院西院
風(fēng)濕免疫科
4048粉絲15.4萬閱讀