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彭澎副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 近期熱播的情感醫(yī)療劇《產(chǎn)科醫(yī)生》中有一集展現(xiàn)了一個(gè)“羊水栓塞”的病例。產(chǎn)婦剛剛分娩完，突然出現(xiàn)血壓下降、出血不止等現(xiàn)象，過(guò)程非常兇險(xiǎn)！那么，什么是“羊水栓塞”？“羊水栓塞”非常危險(xiǎn)嗎？前兩期中我向大家介紹過(guò)羊水多少的問(wèn)題，大家已經(jīng)知道所謂的羊水就是胎兒在子宮內(nèi)漂浮的液體。羊水的一大特色就是里面含有大量胎兒的成分，比如胎兒身上脫落的細(xì)胞、胎脂、以及胎兒排出的各種物質(zhì)。這些物質(zhì)在子宮內(nèi)和母體處于隔離的狀態(tài)，很少有機(jī)會(huì)進(jìn)入到母體的血管中去。但是，在一些情況下，比如破膜（不管是人工的還是自然的破膜）、分娩、胎盤(pán)剝離、剖宮產(chǎn)等情況下，羊水會(huì)進(jìn)入到母親的血液中。這些情況有一個(gè)共同特點(diǎn)，就是母體子宮有出血或者血管開(kāi)放的情況，然后羊水在子宮收縮的擠壓力、或者流體力學(xué)的作用下進(jìn)入母體的血管之中。此時(shí)，羊水栓塞的第一步開(kāi)始了。羊水在子宮里是一種奇妙的物質(zhì)，能夠保護(hù)胎兒免受外界應(yīng)力的傷害。但是進(jìn)入母體血管的羊水，就成了一個(gè)可怕的惡魔。前面提到的羊水中的胎兒物質(zhì)對(duì)母體來(lái)說(shuō)是一種異物，會(huì)造成母體嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)，這時(shí)候“羊水栓塞”就發(fā)生了。因此，“羊水栓塞”實(shí)質(zhì)上是母體對(duì)羊水產(chǎn)生的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)?！把蛩ㄈ眮?lái)勢(shì)洶洶，癥狀突然出現(xiàn)。前一秒鐘還一切正常的產(chǎn)婦，會(huì)突然出現(xiàn)嚴(yán)重的胸悶、憋氣、胸痛，然后在很短的時(shí)間內(nèi)迅速出現(xiàn)血壓降低、呼吸衰竭、出血不凝等致命的征象，往往來(lái)不及搶救產(chǎn)婦已經(jīng)回天無(wú)術(shù)?！把蛩ㄈ狈浅？膳拢劳雎蕵O高、搶救成功率很低，所幸該病的發(fā)生率非常低，是一種罕見(jiàn)的產(chǎn)科急癥，大家不用對(duì)羊水栓塞過(guò)分恐慌。羊水栓塞常常發(fā)生在子宮血管開(kāi)放、羊水過(guò)多、過(guò)快涌入血管的一瞬間。所以對(duì)“羊水栓塞”我們還是有一些預(yù)防的辦法，比如人工破膜的時(shí)候不要讓羊水過(guò)快的流出、在不必要的情況下不做剖宮產(chǎn)手術(shù)、對(duì)胎盤(pán)盡量少做人工剝離等等。2014年08月03日
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陸小溦副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 （被編輯內(nèi)容已發(fā)表在2010年《健康準(zhǔn)媽媽》雜志上）羊水栓塞是因羊水物質(zhì)進(jìn)入母體血液循環(huán)，引發(fā)肺栓塞、休克、DIC等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥的產(chǎn)科危重癥，發(fā)生率約1／800～1／80000，可在妊娠的早、中、晚各期發(fā)生。一旦發(fā)生羊水栓塞，即使積極搶救，國(guó)內(nèi)外報(bào)道的產(chǎn)婦死亡率仍然高達(dá)70~85％。由于發(fā)病很急，并且可能發(fā)生在正常產(chǎn)婦身上，引起產(chǎn)婦突然死亡，常常使患者家屬不能接受這一事實(shí)。為了準(zhǔn)媽媽和寶寶們的生命健康，讓我們一起來(lái)了解羊水栓塞的病因及防治。病因一般認(rèn)為羊水栓塞是羊水中的有形物質(zhì)（包括毳毛，角化上皮，胎脂，胎糞，粘蛋白等）進(jìn)入孕、產(chǎn)婦血液循環(huán)，通過(guò)阻塞肺小血管，引起機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)和凝血機(jī)制異常而引起機(jī)體的一系列病理生理變化，一般有休克、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)致全身廣泛性出血、急性腎功能衰竭三階段癥狀，每一階段都有死亡高風(fēng)險(xiǎn)。近年，學(xué)者們又重新提出了羊水致敏學(xué)說(shuō)，認(rèn)為羊水栓塞的表現(xiàn)與過(guò)敏及中毒性休克（內(nèi)毒素性）相似。這些進(jìn)入循環(huán)的物質(zhì)，通過(guò)內(nèi)源性介質(zhì)，如組織胺、緩激肽、細(xì)胞活素、前列腺、白細(xì)胞三烯、血栓烷等導(dǎo)致臨床癥狀的產(chǎn)生。而羊水量多少能引起羊水栓塞至今無(wú)人也無(wú)法計(jì)算。由于羊水栓塞病因十分復(fù)雜，目前尚難用一種學(xué)說(shuō)來(lái)解釋其所有變化。羊水如何進(jìn)入母體的呢？其途徑有：① 宮頸內(nèi)膜靜脈及子宮下段靜脈。產(chǎn)程中宮頸擴(kuò)張，或手術(shù)擴(kuò)張宮頸、剝離胎膜時(shí)，或安置內(nèi)監(jiān)護(hù)器時(shí)，可能引起宮頸內(nèi)靜脈及子宮下段靜脈損傷，而靜脈壁的破裂、開(kāi)放是羊水進(jìn)入母體的一個(gè)重要途徑。② 胎盤(pán)附著處。如胎盤(pán)附著處或其附近胎膜破裂，羊水有可能通過(guò)此裂隙進(jìn)入母體子宮靜脈。③ 胎膜周圍血管。如胎膜已破裂，胎膜下蛻膜血竇開(kāi)放，強(qiáng)烈的宮縮也有可能將羊水?dāng)D入血竇而進(jìn)入母體循環(huán)。④ 羊膜腔穿刺處、子宮破裂處、剖宮產(chǎn)子宮切口也可成為羊水進(jìn)入母體的途徑。高危人群羊水栓塞的高發(fā)因素與宮腔高壓、子宮血管損傷有密切關(guān)系，它的高危人群有：① 高齡產(chǎn)婦；② 經(jīng)產(chǎn)婦；③ 多胞胎或羊水過(guò)多孕產(chǎn)婦；④ 有胎膜早破或人工破膜史孕產(chǎn)婦；⑤ 宮縮過(guò)強(qiáng)、急產(chǎn)孕產(chǎn)婦；⑥ 縮宮素（催產(chǎn)素）應(yīng)用不當(dāng)孕產(chǎn)婦；⑦ 剖宮產(chǎn)婦，隨著剖宮產(chǎn)率的逐年增加，成為近年羊水栓塞的主要原因之一；⑧ 前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早期剝離孕產(chǎn)婦；⑨ 子宮頸裂傷或子宮破裂孕產(chǎn)婦；⑩ 大月份鉗產(chǎn)或真空吸引協(xié)助生產(chǎn)的孕產(chǎn)婦； 羊膜腔穿刺檢查孕婦； 死胎不下或胎兒窘迫癥孕產(chǎn)婦； 子癇癥（妊娠毒血癥）孕產(chǎn)婦。預(yù)防措施（1）婦產(chǎn)科醫(yī)生們要做的：① 嚴(yán)格掌握指征，合理使用縮宮素，防止宮縮過(guò)強(qiáng)。使用縮宮素時(shí)應(yīng)專人看護(hù)，嚴(yán)密觀察。對(duì)死胎及胎膜早破者更應(yīng)謹(jǐn)慎。必須要用時(shí)，如宮縮乏力，應(yīng)小劑量起始，避免劑量過(guò)大，增加羊水栓塞的發(fā)生幾率。② 不過(guò)多干擾產(chǎn)程的自然進(jìn)程，不宜隨便行擴(kuò)張宮頸及人工剝膜。人工破膜要在宮縮間歇時(shí)進(jìn)行。人工破膜時(shí)不兼行剝膜，以減少子宮頸管的小血管破損。③ 對(duì)孕婦作陰道及宮頸檢查或操作時(shí)，一定要?jiǎng)幼鬏p柔、準(zhǔn)確，避免產(chǎn)道損傷、子宮破裂、子宮頸裂傷等。避免創(chuàng)傷性陰道手術(shù)，如高中位產(chǎn)鉗術(shù)、困難的毀胎術(shù)。④ 對(duì)有誘發(fā)因素者，嚴(yán)密觀察警惕本病的發(fā)生，如胎膜早破、死胎、剖宮產(chǎn)、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早期剝離、急產(chǎn)等，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)至產(chǎn)后。⑤ 急產(chǎn)、宮縮過(guò)強(qiáng)或強(qiáng)直性宮縮時(shí)，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑及抑制子宮收縮劑，以緩減宮縮。在第二產(chǎn)程中嚴(yán)禁強(qiáng)力按壓產(chǎn)婦腹部以迫使胎兒娩出。⑥ 嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，切開(kāi)子宮下段時(shí)切口宜先小，術(shù)中刺破羊膜前保護(hù)好子宮切口上的開(kāi)放性血管，盡量吸出羊水以防止其進(jìn)入子宮血竇，然后擴(kuò)大切口，迅速協(xié)助胎兒娩出。⑦ 過(guò)敏體質(zhì)婦女，盡量等待自然分娩。宮縮乏力，過(guò)期妊娠時(shí)應(yīng)采用物理方法促進(jìn)宮縮，如刺激乳頭、適當(dāng)活動(dòng)、按摩腹壁等，在胎兒娩出前應(yīng)用地塞米松藥物。⑧ 嚴(yán)格掌握羊膜腔穿刺術(shù)的指征，用細(xì)穿刺針，技術(shù)應(yīng)熟練準(zhǔn)確，避免反復(fù)穿刺。（2）準(zhǔn)媽媽們要做的：① 選擇專業(yè)正規(guī)、設(shè)備齊全、可信度高的醫(yī)院生產(chǎn)。羊水栓塞的發(fā)生往往出其不意，若在設(shè)備及專業(yè)人員較充足的醫(yī)院里發(fā)生的話，則比較能得到及時(shí)搶救。醫(yī)護(hù)人員除了快速給予媽媽氧氣及點(diǎn)滴以外，也會(huì)盡可能在最短的時(shí)間內(nèi)予以插管及心肺復(fù)蘇。除了搶救媽媽的生命外，必要時(shí)可以剖宮產(chǎn)的方式，盡快將寶寶救出。② 定時(shí)產(chǎn)前檢查，積極治療合并癥。通過(guò)超聲波檢查可診斷出90％的前置胎盤(pán)，也可早期發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)早剝，并及早發(fā)現(xiàn)妊娠高血壓癥。一旦有高血壓、水腫和蛋白尿癥狀，應(yīng)積極治療，避免重度妊高癥的發(fā)生。重視防治妊娠合并糖尿病，減少巨大胎兒發(fā)生率。如果孕期超過(guò)40周以上，應(yīng)及時(shí)檢查胎兒狀況，決定是否終止妊娠。對(duì)死胎要及時(shí)引產(chǎn)，以降低羊水栓塞危險(xiǎn)。③ 30歲以上的產(chǎn)婦、早產(chǎn)或過(guò)期產(chǎn)者及經(jīng)產(chǎn)婦，尤其是胎膜早破、子宮體或子宮頸發(fā)育不良的產(chǎn)婦容易發(fā)生羊水栓塞，更要積極配合醫(yī)生所做的正確處理。臨床資料表明，生殖道感染、急產(chǎn)和羊水過(guò)多、頭盆不相稱等都是構(gòu)成胎膜早破的主要原因。因此，防止胎膜早破的重點(diǎn)在于防止生殖道感染；妊娠后期要禁止性交，避免負(fù)重和防止腹部被撞擊；若為頭盆不相稱最好選擇剖宮產(chǎn)，這些措施可減少胎膜早破發(fā)生，降低羊水栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。④ 在分娩的過(guò)程中，如果出現(xiàn)胸悶、煩躁、寒戰(zhàn)等不舒服的感覺(jué)，一定要及時(shí)告訴醫(yī)生，以便醫(yī)生及早全力做處理。⑤ 在產(chǎn)程中，如果子宮收縮過(guò)于強(qiáng)烈，產(chǎn)婦應(yīng)該配合醫(yī)生使用鎮(zhèn)靜藥物，減弱子宮的收縮，以防發(fā)生子宮破裂。⑥ 如果在第一產(chǎn)程發(fā)生羊水栓塞，由于胎寶寶不能立即娩出，雖然病情經(jīng)搶救后有好轉(zhuǎn)，但因病因未去除，仍有惡化的可能。必要時(shí)配合醫(yī)生做剖宮產(chǎn)手術(shù)、盡快結(jié)束分娩，避免子宮破裂的危情發(fā)生。⑦ 為預(yù)防遲發(fā)型羊水栓塞并發(fā)DIC，產(chǎn)婦及家屬需密切觀察順產(chǎn)或剖宮產(chǎn)術(shù)后的宮縮及陰道流血情況，以及引流出尿液的顏色。若出現(xiàn)陰道流血增多，流出血液不凝固，肉眼血尿等，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生并處理?？傊谂R床上由于羊水栓塞發(fā)生兇猛，我們應(yīng)該針對(duì)誘因和病因嚴(yán)加防范，醫(yī)患配合，高度重視，降低死亡率，提高搶救成功率，從而達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。治療要點(diǎn)羊水栓塞搶救成功的關(guān)鍵在于早診斷、早處理，以及早用肝素和及早處理妊娠子宮。原則為抗過(guò)敏、抗休克；解除肺動(dòng)脈高壓，改善心肺功能；糾正凝血障礙；防治腎衰及感染；正確處理產(chǎn)科問(wèn)題。（一）抗過(guò)敏抗休克。1、氣管插管給氧，可減輕肺水腫，改善腦缺氧及其他組織缺氧。2、補(bǔ)充血容量，監(jiān)測(cè)心臟負(fù)荷下使用，以低分子右旋糖酐、葡萄糖及生理鹽水為宜。。同時(shí)作血液沉淀試驗(yàn)，涂片染色尋找羊水成分，并作有關(guān)DIC實(shí)驗(yàn)室檢查，指導(dǎo)治療。3、及早使用大量抗過(guò)敏藥。最好在肝素治療基礎(chǔ)上使用。4、升壓及擴(kuò)血管藥物的應(yīng)用，保證重要臟器血供。若與快速利尿劑合用，有利于肺水腫消退。5、糾正酸中毒，按失衡情況給藥。（二）解除肺動(dòng)脈高壓，改善心肺功能。1、幫助恢復(fù)肺血流灌注，解除肺動(dòng)脈高壓常用藥物有：鹽酸罌粟堿、阿托品、氨茶堿，可擴(kuò)張肺動(dòng)脈，解除肺血管痙攣。2、預(yù)防心力衰竭，可用快速洋地黃制劑。毒毛旋花子甙或西地蘭靜脈注射。（三）糾正凝血功能障礙。羊水栓塞診斷一旦確立，就應(yīng)開(kāi)始抗凝治療。1、盡早使用肝素，可防止微血栓的形成，保護(hù)腎臟功能。需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，確定是否需要重復(fù)給藥。2、使用肝素后，若纖溶活性過(guò)強(qiáng)而出血不止時(shí)可加用對(duì)羧基芐胺、6-氨基已酸等。3、在使用肝素的基礎(chǔ)上輸新鮮血，并補(bǔ)充纖維蛋白原，血小板懸液及鮮凍干血漿等，以補(bǔ)充凝血因子，制止產(chǎn)后出血不凝。分娩后應(yīng)慎用。（四）防治腎衰、多器官損傷及感染。羊水栓塞時(shí)受累器官除肺與心臟外，其次便是堅(jiān)腎臟。為防止腎功能衰竭，在抗休克時(shí)必須注意腎的血灌注量。血容量未補(bǔ)充前不用或慎用縮血管藥物。當(dāng)休克糾正，循環(huán)血量補(bǔ)足時(shí)出現(xiàn)少尿，用利尿劑后尿量仍不增加者為腎功能衰竭，必須限水、限鹽，進(jìn)食高糖、高脂肪、高維生素及低蛋白飲食，應(yīng)盡早采用血液透析等急救措施。多尿期應(yīng)注意電解質(zhì)紊亂。及時(shí)正確使用抗生素，以預(yù)防感染。選用對(duì)腎臟無(wú)損害的大劑量廣譜抗生素防治感染。（五）正確處理產(chǎn)科問(wèn)題，及早除去病因1、第一產(chǎn)程發(fā)病，胎兒不能立即娩出者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。發(fā)病時(shí)如尚未分娩而正在輸注縮宮素，應(yīng)立即停輸。2、第二產(chǎn)程發(fā)病者，應(yīng)及時(shí)助產(chǎn)娩出胎兒。3、對(duì)無(wú)法控制的陰道流血患者，即使在休克狀態(tài)下，亦應(yīng)行全子宮切除術(shù)，以減少胎盤(pán)剝離面血竇大出血，且可阻斷羊水內(nèi)容物繼續(xù)進(jìn)入母血循環(huán)，進(jìn)一步導(dǎo)致病情惡化。術(shù)后留置引流條。心理支持如果不幸發(fā)生羊水栓塞，醫(yī)護(hù)人員和孕產(chǎn)婦及家屬需及時(shí)溝通，針對(duì)情況及時(shí)處理。家屬與產(chǎn)婦應(yīng)相互鼓勵(lì)，保持信心，相信病情會(huì)得到控制。家屬避免以焦慮的狀態(tài)與產(chǎn)婦接觸，以免影響產(chǎn)婦的情況。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心陸小溦2010年08月05日18192
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