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羅顏副主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 耳鼻喉科 咽鼓管是位于中耳腔和鼻咽部之間的一個(gè)自然管道。它是中耳和外界相通的唯一自然通道，它具有很重要的功能，例如使中耳和外界保持氣壓平衡等。正常狀態(tài)是閉合的，這樣可以避免來(lái)自口腔和鼻咽腔的聲音，例如自己說(shuō)話或者呼吸的聲音傳導(dǎo)中耳，引起自聽(tīng)增強(qiáng)，只有在吞咽，打哈欠等的時(shí)候才會(huì)開(kāi)放進(jìn)行氣體流通。 在咽鼓管異常開(kāi)放癥的患者中，在正常情況下也會(huì)開(kāi)放，所以就會(huì)聽(tīng)到自己的聲音很大，非常令人困擾。 鼓管異常開(kāi)放癥最主要的兩個(gè)癥狀是 耳悶 和自聽(tīng)增強(qiáng)。 由于咽鼓管持續(xù)處于開(kāi)放的狀態(tài)，所以患者會(huì)出現(xiàn)耳悶，低頻耳鳴，患者經(jīng)常會(huì)反復(fù)吸鼻，使咽鼓管內(nèi)的粘膜形成一個(gè)活瓣，阻塞咽鼓管從而緩解癥狀。低頻耳鳴，與呼吸頻率同步，說(shuō)話、張口、吞咽時(shí)加重。 捏鼻吸氣后可以改善。用力快速短促的做吸鼻的動(dòng)作，可以減輕。再把嘴巴閉牢，用手捏住鼻子，用力向耳朵里面鼓氣，癥狀加重。 仰面躺下的時(shí)候，或者坐位把頭低到雙膝之間的時(shí)候，無(wú)論是耳悶，還是自聽(tīng)增強(qiáng)都可以顯著減輕，甚至消失。 既往咽鼓管異常開(kāi)放癥主要是依靠臨床癥狀，由于咽鼓管異常開(kāi)放癥的診斷沒(méi)有客觀指標(biāo)治療困難，大量的這類(lèi)病人常常非常痛苦卻被漏診或者誤診。 隨著研究的深入，越來(lái)越多的檢查手段用來(lái)診斷咽鼓管異常開(kāi)放癥。 目前日本耳科學(xué)會(huì)（JOS）提出的咽鼓管異常開(kāi)放診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.有主觀癥狀 下列一種或多種癥狀包括：耳悶、回音和呼吸相關(guān)的聽(tīng)覺(jué)飽滿感 2. 咽鼓管阻塞手術(shù)（A 或 B）明顯改善癥狀 A. 姿勢(shì)改變?yōu)榕P/前傾位 B.咽口阻塞治療（拭子、凝膠等） 3、至少有以下客觀發(fā)現(xiàn)之一： A. 鼓膜隨呼吸波動(dòng) B. 外耳道壓力與鼻咽壓力同步變化 C. 咽鼓管聲測(cè)法(1) 測(cè)試音聲壓級(jí)小于100dB 或 (2)開(kāi)放平臺(tái)模式。 如果滿足所有三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)（1+2+3），則診斷為“明確 PET”， 而如果僅滿足兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)（1+2 或 1+3），則診斷為“可能 PET”。 診斷咽鼓管異常開(kāi)放癥的方法有： 體格檢查： 使用耳鏡和內(nèi)窺鏡在坐位時(shí)檢測(cè)到捏鼻鼓氣和吸氣的時(shí)候，鼓膜的活動(dòng)度比較大。隨呼吸而出現(xiàn)內(nèi)陷和外突的扇動(dòng)狀態(tài)是其特點(diǎn)。 鼓室-鼓室-氣動(dòng)圖 (TTAG) 咽鼓管-鼓室氣流動(dòng)態(tài)圖（TTAG）利用空氣動(dòng)力學(xué)原理分析氣流經(jīng)咽鼓管進(jìn)出中耳腔而產(chǎn)生的中耳壓力動(dòng)態(tài)變化，結(jié)合Valsalva、Sniff或Toynbee等動(dòng)作，通過(guò)對(duì)壓力變化曲線分析以了解咽鼓管功能。 TTAG 在日本被廣泛用于咽鼓管異常開(kāi)放診斷。TTAG 可以客觀地記錄呼吸時(shí)鼓膜運(yùn)動(dòng)引起的壓力的同步變化。使用 TTAG 的測(cè)壓模式同時(shí)記錄外耳道 (EAC) 和鼻咽的壓力變化。TTAG 的陽(yáng)性結(jié)果被定義為與同側(cè)鼻咽部同步的EAC 壓力變化。 咽鼓管異常開(kāi)放情況下 TTAG 測(cè)量的典型示例。 TTAG 可以客觀地記錄呼吸時(shí)鼓膜運(yùn)動(dòng)引起的壓力的同步變化。 咽鼓管聲測(cè)法 人在進(jìn)行吞咽時(shí)，咽鼓管開(kāi)放的瞬間聲音可由管腔內(nèi)的空氣傳導(dǎo)至中耳，從而使吞咽者聽(tīng)到更大的聲音。在受試者的鼻咽部放置一聲源，外耳道內(nèi)放置一聲音探測(cè)裝置，咽鼓管功能正常的受試者做吞咽動(dòng)作時(shí)，其外耳道內(nèi)的探測(cè)器可接收到比聲源更高的聲音。咽鼓管異常開(kāi)放的陽(yáng)性結(jié)果定義為當(dāng)咽鼓管在吞咽時(shí)打開(kāi)并在此后保持打開(kāi)時(shí)獲得的所謂“開(kāi)放平臺(tái)模式”。 (a) PET 情況下聲管測(cè)量的典型示例。將探測(cè)音 SPL 降低到 100dB 以下（左：圓圈）。ET 在吞咽時(shí)打開(kāi)，此后一直保持打開(kāi)狀態(tài)（右：灰色箭頭）。ET表示咽鼓管；SPL，聲壓級(jí)。(b) 在 PET 的情況下，具有姿勢(shì)變化的聲管測(cè)量的典型示例。在坐姿和前彎姿勢(shì)下，從揚(yáng)聲器到麥克風(fēng)的聲音衰減。水平差異被觀察為探測(cè)音 SPL 響應(yīng)從前彎到坐姿的姿勢(shì)變化的動(dòng)態(tài)變化。EAC 表示外耳道 姿勢(shì)改變后的咽鼓管聲測(cè)法 一種對(duì)咽鼓管聲測(cè)法的改進(jìn)，在從前彎到坐姿的姿勢(shì)變化期間進(jìn)行。咽鼓管異常開(kāi)放癥狀通常可以通過(guò)從坐姿或站立姿勢(shì)改變?yōu)榕P姿或低頭姿勢(shì)來(lái)緩解或解決。這種新的咽鼓管聲測(cè)法有助于提高準(zhǔn)確診斷率，尤其是在 TTAG 不可用的情況下。 咽鼓管咽口阻塞試驗(yàn) 有研究報(bào)道，65.3% 的患者在頭部處于依賴(lài)位置時(shí)感到緩解。然而，在某些情況下，這些姿勢(shì)變化并沒(méi)有改善咽鼓管異常開(kāi)放癥狀，即使在臥位也能確認(rèn) TM 運(yùn)動(dòng)。JOS 診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦使用拭子、凝膠等進(jìn)行咽口阻塞治療，以免錯(cuò)過(guò)這些病例。一項(xiàng)研究中，7 例 (9.0%) 需要咽鼓管咽口阻塞治療以確認(rèn)“明確 PET”的診斷，因?yàn)樗麄儧](méi)有通過(guò)姿勢(shì)改變可以改善癥狀。 坐位 CT PET 患者的代表性 CT 圖像（軸向視圖）。左：完全打開(kāi)。中：封閉短（3mm或更?。?。右：封閉式長(zhǎng)（長(zhǎng)于 3 毫米）。白色箭頭表示 ET 打開(kāi)。黑色箭頭表示 ET 關(guān)閉。CT表示計(jì)算機(jī)斷層掃描；ET，咽鼓管。 坐位 3D CT 在診斷咽鼓管異常開(kāi)放中很有用。它有助于在同一檢查中診斷咽鼓管異常開(kāi)放和上半規(guī)管裂開(kāi)綜合征，因?yàn)檫@兩種疾病的癥狀相似，并且必須進(jìn)行鑒別。然而，由于迄今為止許多醫(yī)院尚未廣泛使用坐位 3D CT，因此討論將其納入咽鼓管異常開(kāi)放診斷標(biāo)準(zhǔn)可能還為時(shí)過(guò)早。 總之，評(píng)估咽鼓管異常開(kāi)放的測(cè)試越多，診斷“明確的咽鼓管異常開(kāi)放癥”的機(jī)會(huì)就越大。特別是測(cè)量鼻咽和中耳之間壓力傳遞的測(cè)試，例如 TM 觀察和 TTAG，比測(cè)量聲音傳遞的咽鼓管聲測(cè)法更敏感。2022年01月17日
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熊子云副主任醫(yī)師 仙桃市第一人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 咽鼓管阻塞：主要癥狀為耳悶脹感，聽(tīng)力減退，自聲過(guò)強(qiáng)及低音調(diào)耳鳴，查體示鼓膜內(nèi)陷，可有鼓室積液，聽(tīng)力檢查示傳導(dǎo)性耳聾。聲導(dǎo)抗測(cè)試C型或B型圖。咽鼓管功能測(cè)定示咽鼓管阻力增加。 咽鼓管異常開(kāi)放診斷依據(jù): 1、多見(jiàn)于體重迅速下降的患者，鼻咽癌放療后及鼻咽萎縮亦可引起。 2、有自聲增強(qiáng)、耳鳴、耳脹滿感癥狀（呼吸隨氣流沖入鼓室所致），彎腰低頭后癥狀可暫時(shí)緩解。 3、常見(jiàn)鼓膜隨呼吸內(nèi)外煽動(dòng)，咽鼓管隆突變薄或其周?chē)邪毯邸? 4、純音測(cè)聽(tīng)示聽(tīng)力正?；蜉p度傳音性聾，導(dǎo)抗測(cè)聽(tīng)檢查鼓室曲線呈波動(dòng)型。 5、耳痛或眩暈； 6、聽(tīng)診管實(shí)驗(yàn)聽(tīng)到患者呼吸聲、說(shuō)話聲，或捏鼻吞咽時(shí)聽(tīng)到吞咽聲； 7、咽鼓管功能測(cè)定ValsaIva吹張法測(cè)定咽鼓管平均阻力為2.00Kpa(正常2.67—5.33Kpa)； 8、鼻咽鏡偶見(jiàn)咽鼓管口擴(kuò)大，咽隱窩瘢痕粘連。2019年12月01日5096
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