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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 海綿狀血管瘤的“白銀”系列包括1、位于眼眶中段，遠(yuǎn)離眶尖；2、腫瘤位于球后肌錐內(nèi)，和視神經(jīng)鄰近，但不接觸，粘連風(fēng)險(xiǎn)較低；3、即使位于眼眶內(nèi)側(cè)，但瘤體前端相對(duì)靠前，容易找到、暴露，取出；4、RAPD陰性，無視功能影響?！鞍足y”系列，總體風(fēng)險(xiǎn)仍然較小，建議早做早好。與青銅系列相比，因?yàn)榱鲶w位于球后肌錐內(nèi)，除了需要警惕術(shù)后眶出血導(dǎo)致的眶壓增高壓迫視神經(jīng)導(dǎo)致失明這類共性問題。因?yàn)槭中g(shù)操作涉及球后視神經(jīng)和視網(wǎng)膜的供應(yīng)血管，睫狀后短動(dòng)脈所經(jīng)過的區(qū)域，有小概率血管栓塞導(dǎo)致失明的風(fēng)險(xiǎn)。因此更需盡早治療，避免瘤體增大，風(fēng)險(xiǎn)隨之增加，成為鉑金、鉆石系列。這類病變首選摘除，多數(shù)不必瘤體內(nèi)注藥；符合條件者可以考慮結(jié)膜入路或者隱蔽切口，注重患者的美觀需求。2024年10月19日
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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 海綿狀血管瘤的“鉑金”系列包括1、位于眼眶深部，鄰近眶尖；因?yàn)槭中g(shù)暴露空間和操作難易程度，位于視神經(jīng)內(nèi)側(cè)者，風(fēng)險(xiǎn)和難度大于位于視神經(jīng)外側(cè)者；2、腫瘤和視神經(jīng)接觸，存在粘連風(fēng)險(xiǎn)；3、RAPD陰性，尚無其他視神經(jīng)壓迫水腫或者視野改變提示粘連風(fēng)險(xiǎn)者。雖然總體風(fēng)險(xiǎn)存在，但仍需相對(duì)積極治療。因?yàn)楝F(xiàn)階段手術(shù)尚有可能涉險(xiǎn)過關(guān)，繼續(xù)拖延，腫瘤摘除風(fēng)險(xiǎn)更大。這類病變通常術(shù)前談話做兩手準(zhǔn)備，術(shù)中根據(jù)情況決定。1、分離后瘤體逐漸脫出，粘連不緊密者摘除，2、分離后紋絲不動(dòng)，最后粘連處需要冒一定風(fēng)險(xiǎn)的，根據(jù)患者的意愿選擇摘除或者注藥。這種情況注藥風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小。因此針對(duì)這種情況，患者本人需要充分明瞭治療方案，和家屬達(dá)成共識(shí)。以便術(shù)中再次約談家屬時(shí)能夠理性決策，因?yàn)槭中g(shù)時(shí)患者處于麻醉狀態(tài)，陪護(hù)的家屬其實(shí)需要和醫(yī)生最終確定方案。2024年10月19日164
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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 海綿狀血管瘤可以位于眼眶周圍各個(gè)間隙：1、有時(shí)位于皮下，可以摸到，活動(dòng)性很大；2、有時(shí)位于相對(duì)更寬敞的眼眶前端，不在四條直肌形成的肌錐內(nèi)；（病例1）3、即使位于肌錐內(nèi)，距離視神經(jīng)有一定距離；（病例2）以上情況屬于“青銅”系列，總體風(fēng)險(xiǎn)較小，早做早好，無需過多擔(dān)心。眼眶腫瘤最大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：視力喪失通常不大可能在青銅系列發(fā)生，但仍需要警惕術(shù)后眶出血導(dǎo)致的眶壓增高壓迫視神經(jīng)導(dǎo)致失明。這類病變首選摘除，不必瘤體內(nèi)注藥；這類病變因?yàn)轱L(fēng)險(xiǎn)低，符合條件者可以更多考慮結(jié)膜入路或者隱蔽切口，注重患者的美觀需求。有時(shí)瘤體過小，只有5-8mm大小，但患者不希望觀察，要求手術(shù)，如果位置略偏后，尋找具有挑戰(zhàn)。??位于眼眶上方的病例，操作需要避免損傷提上瞼肌，因?yàn)榕紶柨蓪?dǎo)致眼瞼下垂。2024年10月07日178
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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 眼眶海綿狀血管瘤是比較常見的眼眶腫瘤類型，很多時(shí)候是體檢或者因鼻部疾病、頭痛、頭昏等原因拍片偶爾發(fā)現(xiàn)。腫瘤部位各不相同，有時(shí)影像學(xué)表現(xiàn)并不典型，需要和神經(jīng)鞘瘤、孤立性纖維瘤甚至少見類型腫瘤相鑒別。有時(shí)瘤體位于眼眶前中段，與視神經(jīng)距離較遠(yuǎn)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較小；有的時(shí)候位于肌錐內(nèi)，視神經(jīng)有壓迫推移現(xiàn)象；有時(shí)鄰近眶尖甚至視神經(jīng)管內(nèi)，無論是摘除還是注藥都風(fēng)險(xiǎn)較大，面臨失明風(fēng)險(xiǎn)。完成影像學(xué)檢查和視功能評(píng)估后，醫(yī)生需要告知患者：1、手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)如何？2、可以選擇觀察么？進(jìn)一步增大的后果如何？2、手術(shù)的策略和預(yù)案?？偟脑瓌t如下：A：“青銅”風(fēng)險(xiǎn)極小，除非瘤體小于8mm，相對(duì)不易找到，否則早做早好，無需猶豫；B：“白銀”風(fēng)險(xiǎn)尚可，應(yīng)該盡早完成，避免拖延后腫物與視神經(jīng)接觸、推移、粘連帶來更多風(fēng)險(xiǎn)；C：鉑金”現(xiàn)階段手術(shù)已經(jīng)存在風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中根據(jù)粘連程度而定。觀察其實(shí)是把問題擱置，如果手術(shù)，其實(shí)目的在于避免腫瘤自身長(zhǎng)大導(dǎo)致視功能影響，深部疼痛等后續(xù)問題；D：“鉆石和王者”系列，通常位于眶尖、視神經(jīng)管或者腫瘤巨大，眶尖透明三角區(qū)消失等病例。此類患者位置深，暴露困難，操作難度更大。即使采用注藥方式來降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但并不代表沒有風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)橄嚓P(guān)藥物既然可以造成血管瘤內(nèi)的栓塞和纖維化，那就有可能小概率影響視網(wǎng)膜或者視神經(jīng)血管栓塞導(dǎo)致視力喪失，只不過臨床上發(fā)生比例低于1%，目前已經(jīng)成為高危眼眶血管瘤的首選治療。在診斷方面，不要因?yàn)槟[物呈圓形或者橢圓形就一概認(rèn)為是海綿狀血管瘤，特別是影像學(xué)報(bào)告提示是。臨床當(dāng)中有相當(dāng)多的少見類型，因?yàn)榘l(fā)病率低，臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)不易，術(shù)前并不能斷定，術(shù)中可能調(diào)整治療方案。當(dāng)瘤體有表現(xiàn)不典型的地方或者生長(zhǎng)速度較快，仍然需要對(duì)其性質(zhì)作出準(zhǔn)確判斷及時(shí)治療，而病理是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。所謂青銅、白金、鉑金，鉆石、王者系列實(shí)際上是手術(shù)難易程度的分級(jí)體現(xiàn)，后續(xù)會(huì)在相關(guān)文章中不斷補(bǔ)充病例。最終對(duì)于多數(shù)患者來講可以“對(duì)號(hào)入座”，更清楚應(yīng)該做出怎樣的選擇，對(duì)于其他性質(zhì)、部位類似的眼眶占位也有參考價(jià)值。2024年10月02日172
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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 眼眶注藥既往多用于靜脈性血管瘤或者血管淋巴管瘤，療效明確。對(duì)于眼眶深部或者視神經(jīng)粘連緊密的海綿狀血管瘤，由于手術(shù)后可能導(dǎo)致即刻視力喪失的風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)采用注藥治療。本例患者年輕男性，瘤體巨大。術(shù)前評(píng)估有跡象表明瘤體和視神經(jīng)有一定粘連，深部在眶尖區(qū)域，“透明三角區(qū)”不明顯！術(shù)中如一味強(qiáng)行取出，可涉險(xiǎn)過關(guān)，也可能導(dǎo)致瞬間失明，且不可逆。術(shù)前和患者詳細(xì)溝通后，糾結(jié)、緊張的心理狀態(tài)是不可避免的。也許是熟人推薦，和緊張情緒后的冷靜理性，年輕人最終的選擇遇到此類情況，相信醫(yī)生臨場(chǎng)的選擇，采用注藥治療。通常我的習(xí)慣是在術(shù)中會(huì)和病房里的家屬電話溝通，再次告知最終的治療選擇和利弊權(quán)衡。半年后隨訪影像學(xué)報(bào)告提示瘤體幾乎不見。是到目前為止治療效果非常理想的海綿狀血管瘤，注藥后也有表現(xiàn)不同程度瘤體縮小或者生長(zhǎng)減緩。國內(nèi)同行也有類似發(fā)現(xiàn)。因此今后對(duì)于視力風(fēng)險(xiǎn)影響小的眼眶海綿狀血管瘤患者首選手術(shù)摘除，但對(duì)于有較大視力喪失風(fēng)險(xiǎn)的患者，注藥不失為一種治療選擇。但瘤體是接近完全消退還是部分消退，依然取決于病變本身的病理學(xué)特點(diǎn)。2023年07月19日558
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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 患者，青年女性。眼眶上方占位，低頭位明顯腫脹，平躺位，看似和正常人一樣，根據(jù)上述特點(diǎn)可以判斷為血管性病變。體位性眼球突出的鑒別診斷包括靜脈性血管瘤：眼球突出為多；靜脈曲張：眼球內(nèi)陷居多；按照新的血管性疾病分類，稱為不同流量的血管畸形。因?yàn)槭中g(shù)時(shí)患者采取臥位，需要在手術(shù)中采取相應(yīng)措施，讓瘤體充分暴露。根據(jù)術(shù)中截圖可以清楚的看到，血管壁菲薄，吹彈即破的感覺。周圍有中等粘連，稍不謹(jǐn)慎，腫物隨時(shí)可以破裂，大量出血后瘤體會(huì)辨認(rèn)困難。因?yàn)樽罱K需要斷離，破裂是遲早的事情，但要盡可能延后，最好是在充分分離之后。術(shù)中發(fā)現(xiàn)供養(yǎng)血管來自于上方骨壁內(nèi)。在充分分離之后，瘤體出血破裂已經(jīng)不影響腫瘤的完整取出。如果病變位于眼眶深部和重要結(jié)構(gòu)周圍，多數(shù)會(huì)采用注射藥物的方式，今后演示。因?yàn)椴∽兿鄬?duì)偏前，嘗試完整摘除，雖然醫(yī)患雙方都承受一定風(fēng)險(xiǎn)，但是最佳選擇。最終摘除過程中出血迅猛，過程“驚心動(dòng)魄”。上臺(tái)的兩位進(jìn)修醫(yī)生，今后并不從事這個(gè)專業(yè)。但這樣的一次參與手術(shù)經(jīng)歷，我相信：一定讓他們對(duì)我們專業(yè)的復(fù)雜性和不確定性以及手術(shù)的高難度留下了深刻的印象。2022年12月18日441
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宋欣主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 眼科 上一期呢，我們講了眼眶海綿狀血管瘤的危害，來這一期我們來講講它應(yīng)該怎么治療，手術(shù)呢，還是治療海瘤最有效的方法，可以完整的摘除病變，并且防止復(fù)發(fā)。那么有些患者可能會(huì)擔(dān)心把它這個(gè)海瘤呢，長(zhǎng)在眼球的后面，我們?cè)趺礃幼鍪中g(shù)把它取出來呢？這個(gè)是根據(jù)海流的位置來進(jìn)行一個(gè)切口的選擇，那大部分呢，我們是通過睫毛切口，也就是眼白的位置來進(jìn)行一個(gè)手術(shù)，這個(gè)從外觀是看不出來的。那還有一些是只是通過這個(gè)雙眼皮的切口和眼袋的切口，還有一些呢，可以通過這個(gè)鼻孔，我們從鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行一個(gè)手術(shù)。還有一些海流，它長(zhǎng)的位置實(shí)在太深，我們會(huì)通過開框，也就是從這里開一個(gè)小口子，先把眼眶的外側(cè)壁去掉，在直視下進(jìn)行一個(gè)海流的摘除時(shí)候呢，再把骨頭放回去，那無論是哪個(gè)切口呢，從外觀上來看，斑痕都是不明顯的，所以大家不用擔(dān)心這方面的問題。2022年10月11日417
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宋欣主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 眼科 這個(gè)恢復(fù)的過程，因?yàn)橐膊豢赡芤婚_始做完直接就恢復(fù)好了，恢復(fù)的時(shí)候呢，然后一開始是挺焦慮的，因?yàn)檠劬@個(gè)是眼球，它不跟著你轉(zhuǎn)，然后就是你往你往右看，這個(gè)眼球始終是在往前。 然后后來大概有20天左右吧，然后慢慢的就是開始呢，你你就能感覺它正常的能在轉(zhuǎn)動(dòng)，視野也變寬闊了，不然的話，你像現(xiàn)在我都OK時(shí)段現(xiàn)應(yīng)該是20幾天吧，就25天左右，我正常開車，因?yàn)橐曇斑@一塊就感覺眼球都在正常運(yùn)動(dòng)，然后這個(gè)是還有個(gè)就是可能那個(gè)眼藥水滴個(gè)有點(diǎn)模糊，嗯，啊，也擔(dān)心，也比較擔(dān)心，然后來也是一個(gè)多月之后吧，應(yīng)該有四天不到后，現(xiàn)在也很清楚，然后看正常，所以我們做完手術(shù)之后不要太焦慮，它有一個(gè)正常的一個(gè)恢復(fù)的過程。2022年09月12日253
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許詩瓊副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 眼科 海綿狀血管畸形是成人最常見的眶內(nèi)原發(fā)性血管畸形。依脈管畸形分類屬于先天性動(dòng)靜脈血管畸形，病理本質(zhì)上是一類錯(cuò)構(gòu)瘤，并非真性腫瘤，但其在臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)和治療方法等方面具有類腫瘤特性，因此舊稱海綿狀血管瘤。它在出生時(shí)即形成，隨生長(zhǎng)發(fā)育等比例生長(zhǎng)，通常直至青壯年時(shí)期才顯現(xiàn)出臨床癥狀。至青壯年時(shí)期有臨床體現(xiàn)，就診年齡為28-65歲之間，以中年人居多。眼眶海綿狀血管瘤多發(fā)生于女性，約占60%，女性在青春期和懷孕期間眶海綿狀血管瘤體積增大，提示雌激素或血管生長(zhǎng)因子推進(jìn)了疾病的進(jìn)程?？艉＞d狀血管瘤病程緩慢，部分患者因體檢或頭暈做頭顱CT時(shí)發(fā)現(xiàn)“眼眶意外瘤”前來就診，此類患者眼球突出癥狀不明顯，視力、視野也無損害。部分患者因眼球漸進(jìn)性突出或眼球移位前來就診，表現(xiàn)為無痛性、單側(cè)、持續(xù)性、漸進(jìn)性突出，伴或不伴眼球移位，也很少伴有眼球移位或復(fù)視。位于眶深部、眶尖、顱眶溝通的海綿狀血管畸形的患者則以單眼視力下降就診居多，體檢發(fā)現(xiàn)視野缺損，視乳頭水腫。CT表現(xiàn)：腫塊最常見的發(fā)生部位是球后眶外下方，其次是內(nèi)下、內(nèi)上間隙，較小的血管瘤見于內(nèi)直肌內(nèi)側(cè)、內(nèi)直肌和視神經(jīng)之間、外直肌和視神經(jīng)之間，眶尖、視神經(jīng)管內(nèi)段等。CT表現(xiàn)為眶內(nèi)腫塊，邊界清晰，多數(shù)為單發(fā)，密度均質(zhì)，CT值約55HU。CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描呈典型“漸進(jìn)性強(qiáng)化”特征，即動(dòng)脈期病變邊緣出現(xiàn)明顯結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，靜脈期見強(qiáng)化范圍緩慢擴(kuò)大，后期密度趨向均勻。MRI表現(xiàn)：MRI檢查可清晰顯示海綿狀血管瘤與眼外肌和視神經(jīng)的關(guān)系，T1WI呈等信號(hào)或低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)。MRI對(duì)漸進(jìn)性強(qiáng)化顯影更敏感。眼科檢查：海綿狀血管瘤患者應(yīng)行常規(guī)眼科檢查，包括視力、驗(yàn)光，眼壓、B超，眼底照相、視野、眼肌檢查、眼位照相等。特別對(duì)于眶尖血管瘤患者，須行眼底照相、視野檢查、電生理以明確病變對(duì)視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)的關(guān)系，充分評(píng)估病變已產(chǎn)生的功能損害和術(shù)后可能存在的短期并發(fā)癥。3.病理海綿狀血管瘤大體標(biāo)本呈類圓形紅色腫塊，有完整包膜，鏡下由擴(kuò)張的薄壁大血管組成，管壁為扁平的內(nèi)皮細(xì)胞，腔內(nèi)充滿血液。管腔內(nèi)常見新鮮或機(jī)化的血栓，可伴內(nèi)皮細(xì)胞的乳頭狀增生。部分畸形血管具有海綿狀和脈細(xì)血管兩種血管瘤的特征。（二）診斷和鑒別診斷1.診斷依據(jù)?結(jié)合海綿狀血管瘤眼球突出，眼球移位，視野、視力損害的臨床表現(xiàn)，典型CT或MRI表現(xiàn)，眶內(nèi)邊界清晰、密度均勻的單發(fā)腫塊，增強(qiáng)掃描呈典型“漸進(jìn)性強(qiáng)化”特征?？稍\斷為海綿狀血管瘤。（三）治療因腫瘤無惡性變，臨床癥狀不明顯者可觀察。如腫瘤威脅視力或有嚴(yán)重的眼球突出，可手術(shù)切除。根據(jù)CT定位，采用前路開眶、外側(cè)開眶或內(nèi)外結(jié)合徑路開眶，經(jīng)鼻內(nèi)鏡，開眶下內(nèi)鏡摘除海綿狀血管瘤。多數(shù)情況下瘤體可連同包膜完整切除?？艏獠∽儾捎脙?nèi)窺鏡輔助或?qū)Ш较到y(tǒng)引導(dǎo)，有助于提高手術(shù)成功率和安全性。2022年07月19日744
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