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孫浩林主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科 2016年11月，我接受好大夫的專題訪談，專題題為：腰椎滑脫癥，微創(chuàng)和開到哪個好？訪談共分為四個部分，本期為第二部分：這樣的腰椎滑脫，盡早做手術(shù)(點(diǎn)擊觀看訪談視頻）有些患者檢查發(fā)現(xiàn)腰椎滑脫Ⅱ度、Ⅲ度，這是什么意思？到了這種程度就必須手術(shù)了嗎？腰椎滑脫Ⅱ度、Ⅲ度是根據(jù)影像學(xué)檢查判斷的，上面的椎體相對下面的椎體往前或者往后滑移，超過椎體表面的1/4但沒到1/2屬于Ⅱ度，超過1/2但沒到3/4算Ⅲ度，可以通俗理解為中重度的滑脫。這種情況是不是要做手術(shù)了？還要根據(jù)患者的癥狀來決定，并不是Ⅱ度的滑脫就需要手術(shù)，Ⅰ度的滑脫就不需要手術(shù)。有些Ⅰ度滑脫的患者，出現(xiàn)腿麻、腿無力等非常嚴(yán)重的神經(jīng)癥狀，也是需要手術(shù)的；而有些Ⅱ度滑脫的患者，因為神經(jīng)受到壓迫的時間比較長了，已經(jīng)耐受了，所以這些患者的神經(jīng)癥狀往往很輕，甚至腰也不是特別疼，那么這種情況就可以先做保守治療，不必著急手術(shù)。但是，通常情況下Ⅱ度以上的滑脫，都會伴隨著神經(jīng)受壓迫的癥狀，比如腿麻、腿無力等，如果神經(jīng)癥狀很重，就需要考慮手術(shù)治療。很多患者除了腰疼，還有腿疼、腿麻的癥狀，而且走幾百米就得停下來歇一會才能繼續(xù)走，這是為什么？此時是不是就必須手術(shù)了？患者除了腰疼，還有腿疼、腿麻、無法長距離走路等癥狀，在臨床上有一個專門描述它的名詞，叫做間歇性跛行。這是腰椎滑脫后造成椎管狹窄所導(dǎo)致的、一種非常典型的臨床表現(xiàn)，患者一開始是沒有癥狀的，走幾百米之后就會出現(xiàn)腿疼、腿麻、腿無力、酸脹、邁不開步的癥狀，要休息一段時間才能再繼續(xù)走。這說明在患者行走的過程中，神經(jīng)出現(xiàn)了動態(tài)的壓迫，往往提示患者的腰椎管狹窄已經(jīng)嚴(yán)重到一定程度了，神經(jīng)在椎管里“無處可躲”，經(jīng)常被壓迫直到無法承受這種壓迫，從而產(chǎn)生了相應(yīng)的癥狀。一般隨著腰椎滑脫和椎管狹窄的程度加重，患者跛行的距離會越來越短。如果間歇性跛行的癥狀持續(xù)加重，就要考慮做手術(shù)了。有些患者腰疼明顯，檢查發(fā)現(xiàn)除了腰椎滑脫，還有椎間盤膨出的問題，這種情況應(yīng)怎么辦？是不是要手術(shù)？椎間盤膨出和腰椎滑脫一樣，都是從影像學(xué)檢查上發(fā)現(xiàn)的脊柱異常表現(xiàn)。這種情況到底需不需要治療？關(guān)鍵看這種改變有沒有引起相應(yīng)的臨床癥狀，以及這些臨床癥狀經(jīng)過保守治療能不能好轉(zhuǎn)。如果椎間盤膨出的患者，經(jīng)過保守治療后腰疼等癥狀能夠好轉(zhuǎn)，那么就不需要手術(shù)；如果經(jīng)過一段時間的正規(guī)保守治療之后，癥狀仍然存在甚至越來越重，那么就要做手術(shù)了。所以，總的來說用不用做手術(shù)，關(guān)鍵還是要看患者有沒有癥狀、癥狀嚴(yán)重程度以及通過保守治療能不能好轉(zhuǎn)。本文系孫浩林醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年02月02日
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孫浩林主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科 2016年11月，我接受好大夫的專題訪談，專題題為：腰椎滑脫癥，微創(chuàng)和開刀哪個好？訪談共分為四個部分，本期為第一部分：查出腰椎滑脫，不是非得做手術(shù)(點(diǎn)擊觀看訪談視頻）很多人檢查發(fā)現(xiàn)腰椎滑脫Ⅰ度，但并沒有腰疼的癥狀。腰椎滑脫Ⅰ度是什么意思？脊柱是由一節(jié)節(jié)的椎體“摞”起來的，正常情況下相鄰的兩節(jié)椎體是“對齊”的，如果椎體發(fā)生錯位，也就是上面的椎體相對下面的椎體向前或者向后滑了，就叫做腰椎滑脫，通常是上面的椎體往前滑更常見一些。腰椎滑脫Ⅰ度是什么意思呢？根據(jù)兩節(jié)椎體的錯位程度，把腰椎滑脫分為不同程度，這主要是通過X線片等影像學(xué)檢查來判斷的。我們把下面的椎體表面分成四等份，如果上面的椎體滑脫移位的程度沒超過1/4個椎體，就屬于Ⅰ度滑脫；如果滑脫移位的程度在1/4~1/2個椎體之間，屬于Ⅱ度滑脫，依次類推是Ⅲ度和Ⅳ度滑脫?？梢酝ㄋ桌斫鉃棰穸然摼褪禽p度滑脫，Ⅱ度滑脫屬于中度，如果到了Ⅲ度和Ⅳ度就屬于重度滑脫了。腰椎滑脫Ⅰ度，但是沒有癥狀，這種情況需要治療嗎？此時患者應(yīng)該怎么做，才能阻止病情加重？腰椎滑脫并不是都需要做手術(shù)的，很多腰椎滑脫是在青少年的時期發(fā)現(xiàn)的，早期往往沒有癥狀，多數(shù)是在檢查其他問題的時候偶然發(fā)現(xiàn)的，不需要特殊治療，更不需要手術(shù)。但是，不治療并不代表患者可以什么都不用注意，一旦發(fā)現(xiàn)這種情況，要適當(dāng)?shù)丶訌?qiáng)腰背部肌肉的功能鍛煉，避免彎腰久坐，提重物、搬重物，預(yù)防滑脫進(jìn)一步加重。對于檢查發(fā)現(xiàn)腰椎滑脫，但并沒有腰疼等癥狀的患者，生活中要注意什么問題？做什么運(yùn)動比較合適？哪些動作是不能做的？對于檢查發(fā)現(xiàn)腰椎滑脫，但沒有腰疼等癥狀的患者，他們具體該怎么做才能阻止病情加重，我有幾點(diǎn)建議：第一，正如上面所說，日常生活當(dāng)中要盡量避免彎腰、久坐、提重物、搬重物等腰椎受力比較大的危險動作，這些動作會加重滑脫的程度。第二，適當(dāng)加強(qiáng)腰背部肌肉的功能鍛煉，可以做一些小燕飛或者游泳、慢跑等有氧運(yùn)動。不太建議做劇烈的對抗性運(yùn)動，比如踢足球、打籃球，因為這些運(yùn)動的過程中有扭腰、急停急轉(zhuǎn)的動作，對腰椎的危害比較大。此外，不建議做需要腰部受力的力量練習(xí)，比如推舉杠鈴。舉重運(yùn)動員舉重的時候都要戴一個護(hù)腰，說明舉重過程中腰椎受力比較大，所以這些動作不建議做。許多人一想到腰椎錯位，就想到了找中醫(yī)正骨，腰椎滑脫也算是腰椎錯位，能做正骨嗎？為什么？腰椎滑脫到底能不能做正骨？在這個問題上，西醫(yī)的骨科醫(yī)生和中醫(yī)的骨科醫(yī)生還是存在比較大的分歧。西醫(yī)的骨科醫(yī)生認(rèn)為，所有的脊柱疾病盡量不要做正骨治療，這是從脊柱的解剖學(xué)角度考慮的，因為脊柱里面有脊髓和神經(jīng)，正骨會存在一定的風(fēng)險。而中醫(yī)的骨科醫(yī)生是基于經(jīng)絡(luò)學(xué)的基礎(chǔ)，建議患者做推拿按摩和正骨治療。確實(shí)，有些患者做完正骨以后會有一定的效果，但是我們認(rèn)為，與此同時也有一定的風(fēng)險蘊(yùn)藏在正骨治療的手法當(dāng)中。我個人認(rèn)為，對于腰椎滑脫癥的患者來說，做正骨治療還是要慎重考慮。雖然中醫(yī)正骨的手法比較多，但歸根結(jié)底都是把錯位的小關(guān)節(jié)復(fù)位，讓腰椎關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)變得相對正常。往往做完正骨以后，剛開始的治療效果會比較好。但腰椎滑脫與其他腰椎病不同，它并不是簡單的關(guān)節(jié)的錯位，而是兩個椎體相對的滑移了，這里面涉及到力學(xué)因素，也就是身體里面存在著讓兩節(jié)椎體相對滑移的力量，學(xué)名叫做剪切力。即使做了手法復(fù)位，椎體回到正常位置上了，只要這種剪切力還存在，還是會讓它滑脫到原來的滑脫程度，效果不能長期維持，所以不建議腰椎滑脫的患者做正骨治療。有些患者腰痛明顯，而且酸脹，檢查發(fā)現(xiàn)腰椎滑脫，這種情況需要做手術(shù)嗎？如果不建議做手術(shù)，有什么辦法能夠減輕腰痛的癥狀？臥床休息、理療、外敷膏藥、口服中藥或消炎止痛類藥物等辦法，有用嗎？這種情況需要具體問題具體分析。腰椎滑脫患者出現(xiàn)腰背部的疼痛，主要有兩方面的原因，第一方面是因為腰椎滑脫引起脊柱不穩(wěn)定導(dǎo)致的，一般這種疼痛是間歇性的；第二方面，腰椎滑脫以后，腰背部的肌肉會承擔(dān)更多的力量，久而久之造成腰背部的肌肉無力或者出現(xiàn)慢性的腰肌勞損等軟組織問題，導(dǎo)致患者腰痛。如果患者是第一次出現(xiàn)腰疼、酸脹的癥狀，或者是每次腰疼的時候都有明顯的誘因，比如說扭傷了或者搬東西之后腰疼，這種情況我認(rèn)為手術(shù)要慎重。這種腰疼多數(shù)是腰椎滑脫后，患者的腰背部肌肉出現(xiàn)了拉傷或者筋膜炎等軟組織的問題引起的。一般通過一定時間的保守治療，就能夠達(dá)到比較好的治療效果，而不需要馬上做手術(shù)?；颊呖梢試L試臥床休息，適當(dāng)?shù)淖隼懑?，比如中頻電療、熱療、紅外線等，也可以用外敷的膏藥、口服的消炎止疼藥物或者活筋通絡(luò)的中藥，可以根據(jù)患者的病情讓主治醫(yī)生幫忙調(diào)配。而對于腰椎不穩(wěn)定引起的間歇性腰疼的患者，主要是讓腰椎穩(wěn)定，通常情況下醫(yī)生會讓患者短時間戴一個圍腰，如果能夠緩解這種間歇性腰疼也進(jìn)一步印證腰痛來源于腰椎不穩(wěn)定。但圍腰不能戴太長時間，一般不要超過3個月，否則會出現(xiàn)腰背肌廢用性無力和萎縮。臥床休息是一直躺在床上一動不動嗎？平躺、趴著還是側(cè)臥？臥床休息、理療，一般多久能見效？貼膏藥或者吃止痛藥，一般多久能見效？臥床休息不等于躺在床上一動不動，可以活動，姿勢平躺、側(cè)躺都可以，但是要盡量保證身體在一條直線上，不要有扭轉(zhuǎn)腰部的動作。如果上半身是平躺，那么下半身盡量也是平躺的體位，如果上半身側(cè)躺，下半身就也要側(cè)著躺。如果是肌肉、筋膜等軟組織問題導(dǎo)致的疼痛，一般經(jīng)過臥床休息、理療等保守治療，3~4周就能夠見效；吃消炎止疼藥物的話效果會明顯一些，吃上以后會有立竿見影的效果。圍腰一般要戴多久？既然戴上圍腰就不疼了，能不能一直戴著？在急性期發(fā)作的時候，患者腰疼比較厲害，戴上圍腰會感覺腰部有勁兒了，疼痛感減輕了，但圍腰只能暫時緩解疼痛，不是長久之計。通常腰痛的治療療程是4~6周，戴圍腰固定的時間也是4~6周，不宜過長，一般最長不超過三個月。如果長時間使用圍腰，腰背部的肌肉會對圍腰產(chǎn)生依賴感，造成腰背部肌肉無力，一摘下圍腰患者會感覺腰部發(fā)軟。所以，建議戴4~6周以后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，就要摘下來進(jìn)行腰背部肌肉的功能鍛煉。需要跟患者強(qiáng)調(diào)的是，無論是吃消炎止疼藥還是帶圍腰，都是治標(biāo)不治本，只是暫緩腰疼的癥狀，不是從根本上解決腰椎滑脫的病理改變。這些保守的治療方法有一定的療程限制，通常情況下是4~6周，不能保守太長時間。長時間吃消炎止疼藥，會帶來一定的副作用，比如刺激胃部、影響血液系統(tǒng)等。如果在正規(guī)嚴(yán)格的保守治療之后，癥狀還是不見好轉(zhuǎn)，或者腰疼反復(fù)發(fā)作，受到輕微的外力、外傷、著涼或者勞累以后都會出現(xiàn)這種癥狀，那么就需要重新評估患者是否需要做手術(shù)。本文系孫浩林醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年02月02日16924
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趙杰主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 骨科 什么是重度腰椎滑脫？它是哪些因素引起的？它有哪些危害？發(fā)現(xiàn)了應(yīng)該怎么辦？什么情況下需要手術(shù)治療？手術(shù)怎么做？手術(shù)風(fēng)險高嗎？術(shù)后預(yù)后如何以及如何康復(fù)？針對這些患者及家屬關(guān)心的常見問題作簡要解答。1.什么是重度腰椎滑脫？脊柱滑脫是指一個椎體相對鄰近一個椎體滑移，多見于腰椎，當(dāng)腰椎滑移程度超過50％，我們則稱之為重度腰椎滑脫。重度腰椎滑脫是臨床上較為少見的一類脊柱疾患，其常見于L5和S1椎體之間，同時存在腰骶部畸形，其治療、評估有別于一般的輕度滑脫，因此，合理的診斷治療至關(guān)重要。2.重度腰椎滑脫是哪些因素引起的？兒童腰椎重度滑脫病因尚無一個明確的說法，大部分學(xué)者認(rèn)為它是遺傳因素、機(jī)械應(yīng)力和解剖因素共同作用的結(jié)果。而大部分的兒童重度滑脫，都起始于峽部裂，椎體由于缺少了骨性組織的牽引，在滑移的路上越走越遠(yuǎn)。3.重度腰椎滑脫有哪些危害？a)腰骶部疼痛：雖然腰痛在成人人群中比較常見，但是兒童的慢性腰痛其實(shí)是不合理的，兒童處于生長發(fā)育期，其身體代償能力要比成年人更加出色，在這樣一個年齡換上老年人常見的腰痛是不合理。兒童腰痛最常見的原因是運(yùn)動損傷，但如果沒有明顯損傷（包括急性損傷，運(yùn)動員訓(xùn)練傷等）的長期慢性下腰部疼痛，往往預(yù)示著脊柱病變的可能。b)下肢痛麻、間歇性跛行：腰椎滑脫之后，原先排列整齊的椎管之間的位置發(fā)生錯位，而容納于椎管內(nèi)的神經(jīng)空間受到侵占，雖然兒童的代償能力很強(qiáng)，但仍有一些患者出現(xiàn)下肢痛、麻，如出現(xiàn)這樣的癥狀需要及時就醫(yī)，而有些患兒并沒有明顯痛、麻，但起行走的步態(tài)可能有些許異常，行走的距離也有限，走久了可能就需要蹲下休息，這些問題往往容易被家長忽略。c)馬尾綜合征：馬尾綜合征是指由于各種先天性或后天性因素（如脊柱骨折、腰椎退行性病變和馬尾部位腫瘤等）引起腰骶椎管絕對或相對狹窄，使馬尾神經(jīng)受壓而產(chǎn)生一系列神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)。包括下肢力弱、軟癱或雙下肢及會陰部感覺障礙。感覺和運(yùn)動障礙可從一側(cè)開始，逐漸波及到對側(cè)。早期因括約肌痙攣出現(xiàn)排尿不暢、尿潴留，晚期因括約肌松弛而出現(xiàn)二便失禁。總之，若兒童出現(xiàn)腰骶部疼痛伴單側(cè)或雙下肢放射痛、間歇性跛行，甚至有鞍區(qū)麻木、大小便功能障礙等癥狀需及時就診。4.重度腰椎滑脫怎么辦？需要哪些常規(guī)檢查？發(fā)現(xiàn)以上這些都是兒童重度腰椎滑脫可能引起的癥狀，需及時醫(yī)院就診，而真正診斷兒童腰椎滑脫則需要一些列的檢查，包括X線、CT及MRI，每項檢查均有一定的目的。a)Ｘ線：包括脊柱全長正側(cè)位片，用于評估脊柱、骨盆整體的平衡狀態(tài)，脊柱過伸、過屈位片，用于評估腰椎滑脫節(jié)段的穩(wěn)定性；存在脊柱側(cè)彎的病患需要左右側(cè)屈位攝片。b)CT檢查：評估椎體骨性結(jié)構(gòu)的變化，包括小關(guān)節(jié)、峽部的形態(tài)，發(fā)育畸形（隱裂等），骨性椎管狹窄的程度等。c)MRI檢查：更準(zhǔn)確地評估椎管內(nèi)及軟組織病變情況，主要是椎管狹窄的程度、其他發(fā)育畸形等。5.腰椎滑脫什么情況下需要手術(shù)治療？對于剛發(fā)現(xiàn)的峽部裂或是輕度滑移大部分患兒是不需要手術(shù)，經(jīng)過系統(tǒng)的核心肌肉力量的訓(xùn)練，是可以明顯緩解癥狀，且延緩其進(jìn)展的。而腰椎重度滑脫給患兒帶來的腰痛，下肢痛、麻等癥狀可能潛移默化地影響兒童日常行走、站、坐的姿勢，從而出現(xiàn)更多其他脊柱關(guān)節(jié)，甚至膝關(guān)節(jié)生長發(fā)育問題，因此對于重度腰椎滑脫的患兒往往需要手術(shù)治療。神經(jīng)癥狀（包括下肢痛、麻、二便障礙等）隨著壓迫時間的推進(jìn)，神經(jīng)可恢復(fù)的程度也在逐漸降低，最終可能影響孩子未來的生活質(zhì)量。一般出現(xiàn)以下幾種情況，建議及早外科干預(yù)治療：1)腰腿痛等癥狀加重，甚至出現(xiàn)馬尾神經(jīng)癥狀；2)滑脫進(jìn)展較快；3）脊柱序列失平衡，畸形明顯。6.上海九院骨科趙杰主任專家團(tuán)隊對本病的治療有何特色？術(shù)后預(yù)后如何以及如何康復(fù)？手術(shù)的目的是解除神經(jīng)壓迫，將向前滑移的椎體拉回他原有的位置，并植骨使其與下方的椎體融為一體，避免再次出現(xiàn)向前方滑移的問題。手術(shù)必然存在一定風(fēng)險，但對于有經(jīng)驗的醫(yī)生而言，這是一項成熟的手術(shù)，大多數(shù)家長擔(dān)心的癱瘓風(fēng)險是很小的。而可能存在的風(fēng)險包括，傷口感染，神經(jīng)損傷，融合失敗等等，風(fēng)險不可避免，但是我們可以將風(fēng)險降到最低。完善的術(shù)前檢查，術(shù)前評估，良好的手術(shù)方案制定都是不可或缺的。大部分患兒都可以像正常孩子一樣完成日常生活，學(xué)業(yè)，但并不推薦高負(fù)擔(dān)的運(yùn)動或是體力勞動，而不得不強(qiáng)調(diào)的是手術(shù)不是治療的全部，術(shù)后堅持康復(fù)訓(xùn)練是影響恢復(fù)速度及預(yù)后的重要因素之一，一定需要重視。定期隨訪，根據(jù)患兒生長發(fā)育及融合情況，有些患兒需要取出植入物，所以定期門診隨訪也是不可或缺的。上海九院骨科趙杰主任專家團(tuán)隊對兒童重度腰椎滑脫的治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗，針對患者的病情評估、外科治療及術(shù)后康復(fù)等用于一套完備的診療規(guī)范，臨床療效顯著。包括采用目前國內(nèi)外最新的SDSG研究分型制定手術(shù)方案，術(shù)中根據(jù)改良腰骶角評估復(fù)位程度，術(shù)中采用神經(jīng)監(jiān)護(hù)保障神經(jīng)功能安全等方面積累了豐富的經(jīng)驗。女，10歲患兒，術(shù)前影像術(shù)后2年影像本文系趙杰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年12月17日8770
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張永遠(yuǎn)主治醫(yī)師 西安市紅會醫(yī)院 脊柱病醫(yī)院 退行性腰椎滑脫是指由于腰椎退變而引起的椎弓完整的腰椎向前、向后或向側(cè)方移位，它是后天獲得的，是導(dǎo)致椎管狹窄的常見因素。 癥狀嚴(yán)重及保守治療無效的患者需考慮手術(shù)。手術(shù)的最佳適應(yīng)者是存在神經(jīng)根痛或神經(jīng)性跛行的患者，因為其往往無法長時間站立或遠(yuǎn)距離行走。存在直腸、膀胱功能障礙或功能進(jìn)行性減弱的患者需更為緊迫的手術(shù)介入。多數(shù)患者術(shù)后能取得滿意的結(jié)果，有研究報道滿意率為86.6%。盡管退變性腰椎滑脫的手術(shù)治療方法在過去10年中不斷增加，椎板切除加后路器械融合作為退變性腰椎滑脫治療現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)方法。2015年07月01日1734
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梁裕主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 7月5日，本屆世界杯足球賽進(jìn)入1/8決賽，殘酷的淘汰賽制讓球迷們傾注無限關(guān)注，廢寢忘食觀看電視直播。在巴西隊對陣墨西哥的比賽中，巴西桑巴不負(fù)眾望，經(jīng)過艱苦努力，最終淘汰對手墨西哥隊，昂首進(jìn)入1/4決賽。令千百萬巴西球迷欣喜若狂。但賽后有壞消息傳來，巴西當(dāng)紅球星，身價6000萬歐元，22歲的內(nèi)馬爾在比賽中受到墨西哥隊蘇尼加的身后沖撞受傷，預(yù)計將缺席以后的巴西隊比賽，這也就意味著，這位被廣大球迷追捧的巨星將提前告別本屆世界杯賽！在咨詢發(fā)達(dá)的今天，我們有機(jī)會了解更多的傷情細(xì)節(jié)。各體育媒體分別上傳了內(nèi)馬爾的賽中受傷過程，新浪體育甚至貼出了內(nèi)馬爾的腰椎影像資料，給出的診斷是第三腰椎橫突骨折，更有媒體提供了醫(yī)學(xué)科普知識，在人體骨骼解剖圖上標(biāo)出了第三腰椎橫突的位置和骨折部位…出于職業(yè)敏感，我仔細(xì)的閱讀了那張內(nèi)馬爾的片子。首先，這并非一張X線平片，而是腰椎CT的矢狀面重建影像，在這一層面上，基本看不到橫突的結(jié)構(gòu)；其次，在下腰椎的某節(jié)段（難以精確定位），有椎弓峽部裂的表現(xiàn)！再回放內(nèi)馬爾受到侵犯受傷的過程，事情就變得越來越清晰了。內(nèi)馬爾目前的診斷應(yīng)是下腰椎（節(jié)段不明）椎弓峽部崩裂，而且，這一診斷可能與比賽中的沖撞無關(guān)。腰椎椎弓崩裂是臨床上常見的腰椎疾病，如病情繼續(xù)發(fā)展，嚴(yán)重時可出現(xiàn)腰椎滑脫。有關(guān)醫(yī)學(xué)科普知識，參見我2012年7月10日在好大夫網(wǎng)站上發(fā)表的科普文章《談?wù)勓祷摪Y》（點(diǎn)擊左側(cè)文章題目，即可閱讀全文）。2014年07月05日5742
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范順武主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 骨科 腰椎的一個椎體在另一椎體之上向前或向后或側(cè)向脫位，導(dǎo)致椎管內(nèi)馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受壓，腰椎承受力變異，出現(xiàn)以腰痛或下肢麻痹、疼痛為主要表現(xiàn)的疾病，稱之為腰椎滑脫癥。腰椎滑脫按其脫位的方向可以分為向前滑脫、向后滑脫和側(cè)向滑脫，臨床上以向前滑脫為最多見。腰椎滑脫按病因可以分為椎弓發(fā)育不良型、峽部裂型、退變型、創(chuàng)傷性和病理型。退變型腰椎滑脫是由于腰椎節(jié)段間不穩(wěn)定所引起的，通常發(fā)生于50歲以后，這種滑脫通常伴有損傷部位的關(guān)節(jié)突重建和腰椎管狹窄。發(fā)生腰椎滑脫后，患者可以沒有任何癥狀，僅僅在是拍片時發(fā)現(xiàn)；也可能會出現(xiàn)各種相關(guān)癥狀，如腰痛、下肢疼痛、麻木、無力，嚴(yán)重時可出現(xiàn)大小便異常?；撦^重的患者可能會出現(xiàn)腰部凹陷、腹部前凸，甚至軀干縮短、走路時出現(xiàn)搖擺。脊柱滑脫并非都需手術(shù)治療。如果腰椎滑脫沒有明顯的加重，可以采取保守治療，限制患者的活動、腰背肌和腹肌功能鍛煉及其它保守治療方法。定期復(fù)查腰椎X線，了解滑脫情況。保守治療不能緩解臨床癥狀或腰椎滑脫進(jìn)行性發(fā)展是手術(shù)治療的指征?？偟膩碇v，對有疼痛的脊柱滑脫患者，患者年齡越輕，手術(shù)指征就越肯定，手術(shù)療效也越好。2013年05月10日3370
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鐘招明主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 脊柱骨科 退行性腰椎滑脫是臨床常見病之一，好發(fā)于 50 歲以上人群，男：女=1：4，滑脫節(jié)段于 L4/5、L5/S1 多見，大多數(shù)患者滑脫程度較輕，以Ⅰ°最多見。臨床表現(xiàn)主要為腰痛以及神經(jīng)源性間歇性跛行和根性痛等腰椎管狹窄癥狀。退行性腰椎滑脫癥狀多數(shù)是由腰椎不穩(wěn)或腰椎管狹窄引起。腰椎退行性滑脫系腰椎椎節(jié)之間相互制約功能喪失，引起椎體間發(fā)生位移。椎體及附件位置平移或旋轉(zhuǎn)都可導(dǎo)致椎管形態(tài)和容積變化。這種緩慢形成的椎體、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和椎管形態(tài)和容積的變化引起椎管狹窄，最終導(dǎo)致頑固性下腰痛和馬尾神經(jīng)根和腰骶神經(jīng)根壓迫癥。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，退行性腰椎滑脫大多可以自行穩(wěn)定，對于退行性腰椎滑脫癥患者首先應(yīng)予系統(tǒng)的非手術(shù)治療，70%患者保守治療有效，大約只有 30%的患者需行手術(shù)治療。退行性腰椎滑脫癥患者的手術(shù)主要是針對狹窄與不穩(wěn)，其手術(shù)指證主要為：（1）腰椎管狹窄引起的神經(jīng)性間歇性跛行、最少 3 個月的保守治療無效，影響生活、休息和睡眠等；（2）神經(jīng)癥狀進(jìn)行性加重；（3）有大、小便功能障礙者；（4）腰椎不穩(wěn)引起的持續(xù)或反復(fù)腰骶部疼痛，經(jīng)系統(tǒng)正規(guī)保守治療無效，影響生活與工作等。 本文系鐘招明醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2013年01月22日5051
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劉偉主治醫(yī)師 漣源市人民醫(yī)院 骨科 以上為腰椎滑脫分度。腰椎滑脫的治療 （一） 腰椎滑脫的治療原則1 不是所有的腰椎滑脫都需要治療有些醫(yī)生認(rèn)為，腰椎峽部裂都需要手術(shù)治療，以防止腰椎進(jìn)一步滑脫，癥狀加重，神經(jīng)受壓。實(shí)際上，一部分腰椎峽部裂患者直到老年才出現(xiàn)腰痛癥狀，甚至一些輕度脊椎滑脫患者因無腰痛癥狀，終生未經(jīng)治療。研究表現(xiàn)，獲得性腰椎滑脫患者其慢性腰痛的程度及類型與正常人無實(shí)質(zhì)性差異。最新的研究提示，中年人群中，X線像診斷為輕度或中度的腰椎滑脫者其腰痛的發(fā)生率及嚴(yán)重程度與無腰椎滑脫者無不同。因此，輕度腰椎滑脫不一定是腰痛的根源，對于無腰痛癥者沒有職業(yè)限制的必要，更不需要手術(shù)治療。2 伴有腰痛的腰椎滑脫并非都需要手術(shù)對有腰痛癥狀的腰椎滑脫患者，首先應(yīng)明確其疼痛的部位及性質(zhì)，判斷其疼痛是否與滑脫有關(guān)，因為與滑脫部位相鄰椎間盤的變性、小關(guān)節(jié)病變或軟組織損傷等都可導(dǎo)致腰痛，應(yīng)針對其原因進(jìn)行對癥治療，或進(jìn)行試驗性治療，如制動、理療。保守治療無效或確定其疼痛與滑脫有關(guān)時，再考慮手術(shù)治療。另外，對老年患者應(yīng)慎重考慮下腰椎融合后可能帶來的弊端。3 根據(jù)滑脫的嚴(yán)重程度選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式腰椎滑脫有多種分類方法，常用的分為發(fā)育性滑脫和獲得性滑脫，臨床上以后者多見。多數(shù)骨科醫(yī)生在描述滑脫程度時采用1～4級即Meyerding分級，實(shí)際上Newman系統(tǒng)可能更確切反映腰椎滑脫的狀況。因它由兩部分組成，第一部分與四級分類法相近，反映滑脫椎體后下角的水平移位，第二部分表明滑脫椎體前下角向前旋轉(zhuǎn)的程度。重要的是手術(shù)前對患者的年齡、滑脫類型、滑脫程度、椎間盤及椎管的狀態(tài)作出綜合評價，從而選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法，以期取得預(yù)想中的效果。4 滑脫椎體的融合是手術(shù)治療的最終目的對腰椎滑脫患者來說，一個理想的手術(shù)應(yīng)該包括受壓神經(jīng)組織的減壓、滑脫椎體的復(fù)位、滑脫椎體與鄰近椎體的融合。對伴有坐骨神經(jīng)痛或間性跛行的患者，一側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根減壓是必要的。但對輕度滑脫病人(＜33%)，一般不需要進(jìn)行復(fù)位，只要能使滑脫椎體融合并保持腰椎的正常生理前凸，就能達(dá)到較好的治療效果。術(shù)者與其把精力和時間放在滑脫椎體的復(fù)位上，不如集中精力保證滑脫椎體的融合。目前市場上有多種滑脫復(fù)位固定器械，在繁多的新產(chǎn)品面前，我們應(yīng)根據(jù)病人實(shí)際情況選擇我們所需要的固定器械，而不宜盲目追求新技術(shù)，忽略了腰椎滑脫的基本原則。（二） 腰椎滑脫的非手術(shù)治療適用于病史短、癥狀輕、無明顯滑脫的患者，單純峽部裂患者及年齡大、體質(zhì)差不能耐受手術(shù)的患者。非手術(shù)療法主要包括：休息理療、腰背肌鍛煉、腰圍或支具、對癥處理等。經(jīng)規(guī)范化保守治療后，大多數(shù)患者癥狀能夠緩解。 （三） 腰椎滑脫的手術(shù)治療 手術(shù)指征: (1) 無或有癥狀；滑脫大于50%； 處于生長發(fā)育期的青少年 (2) 進(jìn)行性滑脫者 (3) 非手術(shù)治療無法矯正脊柱畸形和步態(tài)明顯異常者 (4) 非手術(shù)治療不能緩解疼痛者 (5) 下肢出現(xiàn)神經(jīng)癥狀或馬尾壓迫綜合征者。 滑脫的手術(shù)原則為: 減壓、復(fù)位、融合和穩(wěn)定脊柱。手術(shù)目的是解除病人癥狀, 故術(shù)前要準(zhǔn)確判斷好癥狀來源的原因, 部位和范圍, 術(shù)中在減壓、固定、融合等幾個步驟中有所側(cè)重，再結(jié)合相關(guān)的影像學(xué)檢查制定出一個合理的手術(shù)方案。 1 減壓 減壓是解除癥狀的主要手段。輕度腰椎滑脫是否需要進(jìn)行神經(jīng)根減壓尚存爭議。對于重度滑脫多數(shù)作者主張進(jìn)行神經(jīng)減壓, 以緩解癥狀。減壓范圍應(yīng)當(dāng)包括黃韌帶、椎間盤、增生的關(guān)節(jié)突、側(cè)隱窩，有椎管狹窄癥狀者需行椎管成形術(shù)。減壓除了可以解除硬膜和神經(jīng)根的壓迫外, 還有利于滑脫復(fù)位。由于減壓后破壞腰椎后柱結(jié)構(gòu), 削弱脊柱穩(wěn)定性, 故要同時行融合術(shù)。椎間盤是維持椎間穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu), 術(shù)前要明確癥狀是否與椎間盤有關(guān), 盡量保留有用的椎間盤，這樣可以減少手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)時間。 2 復(fù)位 至今對滑脫是否需要復(fù)位有較大爭議。目前國內(nèi)大部分學(xué)者認(rèn)為原則上應(yīng)盡量爭取復(fù)位；，如不能完全復(fù)位，部分復(fù)位亦可。滑脫復(fù)位的優(yōu)點(diǎn)有: (1) 恢復(fù)腰骶椎的生理曲度及負(fù)重曲線，正常的負(fù)重曲線有促進(jìn)骨融合的作用。(2) 復(fù)位后有相對較寬廣的植骨床，有利于植骨融合。(3) 可緩解神經(jīng)根的牽拉，減少神經(jīng)損害并發(fā)癥。 (4) 恢復(fù)脊柱正常生物力學(xué)關(guān)系，減少滑脫椎體在下位椎體上的滑移剪力，穩(wěn)定脊柱；且因關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉的病變改善而使繼發(fā)性下腰痛得以緩解。手術(shù)中應(yīng)當(dāng)在充分減壓的基礎(chǔ)上進(jìn)行復(fù)位, 減壓后神經(jīng)無壓迫、椎間結(jié)構(gòu)松弛, 使復(fù)位更簡單容易。隨著脊柱器械的發(fā)展, 對嚴(yán)重滑脫者復(fù)位已不是難題。 3 內(nèi)固定 堅強(qiáng)的內(nèi)固定不但有助于防止畸形進(jìn)展, 提高早、中期臨床療效；還能增加椎管融合率。但前路手術(shù)可以不使用內(nèi)固定。椎弓根釘可達(dá)到三柱固定, 可進(jìn)行撐開、提拉復(fù)位,其抗旋轉(zhuǎn)、剪切性能很強(qiáng), 故是后路手術(shù)主要使用的內(nèi)固定物。自Roy-Camille 30年前發(fā)明椎弓根螺釘以來, 椎弓根釘器械的材料、形狀、釘棒連接方式、固定方式、復(fù)位方式都有很大改進(jìn)。現(xiàn)代的椎弓根釘連接準(zhǔn)確、操作簡單、結(jié)構(gòu)牢固、易于復(fù)位, 有較高抗撥出強(qiáng)度和抗疲勞強(qiáng)度。 4 融 合 腰椎滑脫融合術(shù)按手術(shù)入路分為前路,后路融合術(shù)及前后聯(lián)合手術(shù)；按植骨部位分為峽部修補(bǔ)、椎板植骨融合、椎體間融合、側(cè)后方植骨融合術(shù)。 單純峽部修補(bǔ)植骨融合能保留病變節(jié)段運(yùn)動功能,對腰椎的正常生理活動范圍干擾小，手術(shù)創(chuàng)傷小，操作技術(shù)簡單。但必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，特別要注意以下兩點(diǎn)： ①僅適用于單純峽部裂患者。對于合并椎體滑脫，即使是輕度椎體滑脫；合并椎間盤突出癥或椎管狹窄需廣泛減壓的患者沒有此種手術(shù)指征。 ②適用于青少年患者。對于年齡超過30 歲者,直接修復(fù)很難獲得成功。 后路椎板植骨融合術(shù)包括有火柴棒植骨和大塊H型植骨。1911年由Albee和Hibb首創(chuàng), 目前因其假關(guān)節(jié)發(fā)生率高較少采用。 椎體間融合術(shù)有植骨量大、植骨融合快、融合率高、支撐椎體前柱并保持脊柱穩(wěn)定性等優(yōu)點(diǎn)。從生物力學(xué)角度分析，椎體間植骨融合是理論上的修復(fù)前中柱的理想方法。椎體間融合術(shù)的主要術(shù)式有經(jīng)前路(ALIF) 、后路( PLIF) 、經(jīng)椎間孔入路(TLIF)。 ,經(jīng)前路(ALIF) 椎體間融合術(shù)的突出優(yōu)點(diǎn)是能直視下進(jìn)行復(fù)位、植骨融合等操作。該術(shù)式不足之處在于對術(shù)者要求較高，損傷大，易造成性功能障礙及術(shù)后粘連等并發(fā)癥，不能解除來源椎管后路壓迫而導(dǎo)致的神經(jīng)癥狀等。 后路椎體間融合術(shù)(PLIF) 行兩側(cè)椎板分別開窗,切除椎間盤,進(jìn)行椎體間植骨融合，其優(yōu)點(diǎn)是：(1)能保留或加強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定因素 (2)植骨操作簡單，植骨容易 (3)融合后能確定穩(wěn)定脊柱 (4)減壓徹底 （5）術(shù)后并發(fā)癥較少。但該手術(shù)有增加損傷硬脊膜和神經(jīng)根的可能。 經(jīng)椎間孔入路椎體間融合術(shù)( TLIF) 是近年興起的新技術(shù), 有逐漸代替PL IF的趨勢。該技術(shù)主要特點(diǎn)是 (1)單側(cè)后外側(cè)入路進(jìn)入椎間隙,可行雙側(cè)前柱的椎間植骨支撐，較PLIF 的雙側(cè)入路椎間植骨創(chuàng)傷小,減少手術(shù)時間、出血少。 (2) TLIF術(shù)式保留了棘突上、棘突間韌帶及后縱韌帶，對椎體植骨有張力帶的作用，壓緊植骨塊促進(jìn)融合；同時可防止植骨塊向后跌入椎管。(3) TLIF術(shù)式僅切除一側(cè)的小關(guān)節(jié)，保留了椎板及另一側(cè)的小關(guān)節(jié)，對椎骨的完整性破壞相對較少，而且增加了手術(shù)中植骨面積,從而提高了植骨融合率。(4)無需牽引硬脊膜及神經(jīng)根，不會導(dǎo)致神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)、圓椎的損傷。 側(cè)后方融合術(shù)（PLF）的優(yōu)越性在于: (1)可同時行減壓手術(shù) (2)植骨部位距腰椎屈伸活動軸較近，周圍血液循環(huán)豐富，利于骨愈合 (3)術(shù)后臥床時間相對較短 (4)可以與椎體間植骨、椎板植骨同時使用，作360°融合。但側(cè)后方植骨融合假關(guān)節(jié)形成率較高；術(shù)后后外側(cè)植骨區(qū)承受較強(qiáng)張力，長期反復(fù)剪切應(yīng)力作用下，可出現(xiàn)融合區(qū)拉長或疲勞骨折，使腰椎滑脫進(jìn)一步發(fā)展。 椎體間植骨可以選用的材料眾多, 除了傳統(tǒng)的自體、異體骨塊外，還有各種Cage和Spacer。椎體間融合器(Cage) 自10 年前應(yīng)用以來, 發(fā)展很快。形狀從開始的有螺紋圓柱體變?yōu)榉叫?、盒? 材料從鈦合金變?yōu)樘祭w維和生物相容性更好的PEEK；現(xiàn)在各種入路均有專用的融合器，甚至還出現(xiàn)了HA涂層的Spacer, 能誘導(dǎo)骨生長, 不需要植骨。2012年10月06日6238
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張亞峰主任醫(yī)師 無錫市中醫(yī)醫(yī)院 脊柱骨科 1、什么是腰椎滑脫？腰椎滑脫是指因椎體間連接異常發(fā)生的上位椎體于下位椎體表面部分或全部的滑移。簡單地說腰椎滑脫是指一個椎體在另一椎體上向前或向后移位。腰椎滑脫一般為前滑脫。后滑脫好發(fā)于腰5和腰4椎體，約占95%，其中腰5椎體發(fā)生率為82~90%，其他腰椎少見。一些外傷或退行性滑脫可多節(jié)段同時發(fā)生，甚至出現(xiàn)后滑脫。2、腰椎滑脫是怎樣引起的？腰椎滑脫主要是由于椎體間骨性連接異常而引發(fā)的。椎體間骨性連接異常主要有5種情況。(1)先天發(fā)育不良：由于骶骨上部或腰5椎弓缺損，從而缺乏足夠的力量阻止椎體前移的傾向，使其向前滑脫。有遺傳性，有報告父母與子女同患腰椎椎體滑脫的病例。(2)關(guān)節(jié)突的峽部異常引發(fā)滑脫：峽部異?？捎袓{部疲勞骨折，峽部急性骨折；及峽部的延長。(3)退行性變：由于長時間腰椎不穩(wěn)或應(yīng)力增加使相應(yīng)小關(guān)節(jié)發(fā)生磨損。退行性改變，使之呈現(xiàn)特殊形態(tài)，關(guān)節(jié)突變得水平而逐漸發(fā)生滑脫。多見于50歲以后，女性發(fā)病率高于男性3倍。多見于腰4，其次為腰5。(4)創(chuàng)傷性：創(chuàng)傷引起椎弓、小關(guān)節(jié)峽部等骨折，由于椎體前后結(jié)構(gòu)的連續(xù)性破壞，發(fā)生滑脫。(5)病理性骨折：由于全身局部病變累及椎峽部上下關(guān)節(jié)突，使椎體穩(wěn)定性喪失發(fā)生椎體滑脫。總之，除先天性滑脫外，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腰椎滑脫主要是由于外傷和勞損引起。先天性滑脫占33%，峽部裂引發(fā)滑脫占15%，最多見的是退行性滑脫。3、腰椎滑脫的臨床癥狀大多數(shù)腰椎滑脫沒有癥狀?；颊叩陌Y狀和體征與滑脫類型、腰椎穩(wěn)定情況，滑脫程度、年齡、性別等因素有關(guān)。通行性滑脫多見于50歲以后發(fā)病，隨年齡增長，發(fā)病率增加，患者可有腰骶部疼痛，酸脹感可向大腿后方或整個大腿放散。腰椎穩(wěn)定性較差時疼痛有如下特點(diǎn)：休息時意識到疼痛和下肢僵硬感，活動后可稍緩解，長時間站立，蹲起活動后疼痛加重，再休息后又緩解。伴椎管狹窄時可有下肢疼痛、各種運(yùn)動感覺障礙，肌肉僵硬，皮膚刺痛、麻木等。有時出現(xiàn)間歇性跛行。伴椎間盤突出時，神經(jīng)牽引征陽性。峽部崩裂性滑脫多見于50歲以下可有腰背痛和下肢痛，腰部過伸時可加重或誘發(fā)疼痛。合并椎間盤突出時可出現(xiàn)根性痛。體征可表現(xiàn)為腰椎前凸增大，病椎處棘突壓痛等。4、腰椎滑脫的X線表現(xiàn)X線平片對腰椎骨滑脫的診斷和治療方案的制定十分重要。采用側(cè)位，左右斜位及動力性X線片是必要的。側(cè)位片可了解是否有滑脫的程度，斜位片清晰顯示峽部病變，動力性拍片即腰部過伸屈位拍片可判斷出腰椎不穩(wěn)定的程度。斷層拍片、CT對峽部病變的診斷率較高，CT可明確有無椎管狹窄，椎間盤突出癥并發(fā)癥，椎管造影，核磁等檢查可根據(jù)需要選用。5、腰椎滑脫的診斷(1)長期反復(fù)下腰痛，站立或彎腰時疼痛加重，臥床減輕，部分病人出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，少數(shù)嚴(yán)重者有下肢肌力減弱，肌萎縮，痛覺減退，二便失禁等。(2)腰部后伸活動受限，腰椎前增大，患椎棘突壓痛。(3)根據(jù)上述癥狀體征，懷疑為本病時，拍腰椎側(cè)、斜位X光片，可明確診斷，有的需做CT，核磁檢查，來明確是否合并椎管狹窄及椎間盤突出癥等并發(fā)癥。6、腰椎滑脫的治療(1)非手術(shù)治療：對大多數(shù)患者有效，非手術(shù)治療包括臥床休息，避免參加腰部負(fù)重，扭轉(zhuǎn)、彎腰用力等活動，腰部理療、腰部支具、圍腰保護(hù)、加強(qiáng)腰背肌鍛煉，局部封閉，服用相關(guān)藥物。(2)手術(shù)治療：對保守治療無效、嚴(yán)重滑脫、X線片證實(shí)滑脫進(jìn)展及伴發(fā)持續(xù)性神經(jīng)根壓迫癥及椎管狹窄者可手術(shù)治療。手術(shù)方式大致分二類：其一是經(jīng)后方人路用特定的器械將滑脫椎體復(fù)位、固定，同時行脊髓、神經(jīng)根減壓，橫突間植骨融合。其二是經(jīng)前路行椎間盤切除，椎體間植骨融合術(shù)。7、腰椎滑脫的預(yù)防(1)減少腰部過度旋轉(zhuǎn)，蹲起等活動，減少腰部過度負(fù)重。這樣可減少腰椎小關(guān)節(jié)的過度勞損、退變，在一定程度上避免退行性腰椎滑脫的發(fā)生。(2)減輕體重，尤其是減少腹部脂肪堆積。體重過重增加了腰椎的負(fù)擔(dān)及勞損，特別是腹部脂肪堆積，增加了腰椎在骶骨上向前滑脫的趨勢。(3)加強(qiáng)腰背肌肉的功能鍛煉。腰背肌肉的強(qiáng)勁可增加腰椎的穩(wěn)定性，拮抗腰椎向前滑脫的趨勢。腰背肌肉的鍛煉可用下列兩種方法。其一是俯臥位，兩上肢呈外展?fàn)?、抬頭、抬胸、上肢離開床面，同時雙下肢亦伸直向后抬起呈飛燕狀。其二是仰臥位，兩膝屈曲，雙足踩于床面，吸氣時挺胸挺腰，使臀部離開床面，呼氣復(fù)原。.8、正確掌握腰椎滑脫的治療原則 由于腰椎滑脫有其特有的病理解剖學(xué)改變及放射影像學(xué)特征，因此在導(dǎo)致腰痛的各種病因中比較容易被診斷，理應(yīng)獲得較好的治療效果。然而事實(shí)并非如此，有一些患者手術(shù)治療后癥狀沒有改善，甚至病情進(jìn)一步加重，這除與術(shù)者的技術(shù)和經(jīng)驗等有關(guān)外，對腰椎滑脫不同病理改變的認(rèn)識及對不同治療方法的適應(yīng)證的選擇是影響治療效果的重要因素。 （1）不是所有的腰椎滑脫都需要治療 有些醫(yī)生認(rèn)為，腰椎峽部裂都需要手術(shù)治療，以防止腰椎進(jìn)一步滑脫，癥狀加重，神經(jīng)受壓。實(shí)際上，一部分腰椎峽部裂患者直到老年才出現(xiàn)腰痛癥狀，甚至一些輕度脊椎滑脫患者因無腰痛癥狀，終生未經(jīng)治療。研究表現(xiàn)，獲得性腰椎滑脫患者其慢性腰痛的程度及類型與正常人無實(shí)質(zhì)性差異。最新的研究提示，中年人群中，X線像診斷為輕度或中度的腰椎滑脫者其腰痛的發(fā)生率及嚴(yán)重程度與無腰椎滑脫者無不同。因此，輕度腰椎滑脫不一定是腰痛的根源，對于無腰痛癥者沒有職業(yè)限制的必要，更不需要手術(shù)治療。 （2）伴有腰痛的腰椎滑脫并非都需要手術(shù) 對有腰痛癥狀的腰椎滑脫患者，首先應(yīng)明確其疼痛的部位及性質(zhì)，判斷其疼痛是否與滑脫有關(guān)，因為與滑脫部位相鄰椎間盤的變性、小關(guān)節(jié)病變或軟組織損傷等都可導(dǎo)致腰痛，應(yīng)針對其原因進(jìn)行對癥治療，或進(jìn)行試驗性治療，如制動、理療。保守治療無效或確定其疼痛與滑脫有關(guān)時，再考慮手術(shù)治療。另外，對老年患者應(yīng)慎重考慮下腰椎融合后可能帶來的弊端。 （3）根據(jù)滑脫的嚴(yán)重程度選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式 腰椎滑脫有多種分類方法，常用的分為發(fā)育性滑脫和獲得性滑脫，臨床上以后者多見。多數(shù)骨科醫(yī)生在描述滑脫程度時采用1～4級即Meyerding分級，實(shí)際上Newman系統(tǒng)可能更確切反映腰椎滑脫的狀況。因它由兩部分組成，第一部分與四級分類法相近，反映滑脫椎體后下角的水平移位，第二部分表明滑脫椎體前下角向前旋轉(zhuǎn)的程度。重要的是手術(shù)前對患者的年齡、滑脫類型、滑脫程度、椎間盤及椎管的狀態(tài)作出綜合評價，從而選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法，以期取得預(yù)想中的效果。 （4）滑脫椎體的融合是手術(shù)治療的最終目的 對腰椎滑脫患者來說，一個理想的手術(shù)應(yīng)該包括受壓神經(jīng)組織的減壓、滑脫椎體的復(fù)位、滑脫椎體與鄰近椎體的融合。對伴有坐骨神經(jīng)痛或間性跛行的患者，一側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根減壓是必要的。但對輕度滑脫病人(＜33%)，一般不需要進(jìn)行復(fù)位，只要能使滑脫椎體融合并保持腰椎的正常生理前凸，就能達(dá)到較好的治療效果。術(shù)者與其把精力和時間放在滑脫椎體的復(fù)位上，不如集中精力保證滑脫椎體的融合。目前市場上有多種滑脫復(fù)位固定器械，在繁多的新產(chǎn)品面前，我們應(yīng)根據(jù)病人實(shí)際情況選擇我們所需要的固定器械，而不宜盲目追求新技術(shù)，忽略了腰椎滑脫的基本原則。2012年10月01日6231
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童杰主任醫(yī)師 郴州市第一人民醫(yī)院 脊柱外科 1、什么是腰椎滑脫？正常人的腰椎排列整齊，如果由于先天或后天的原因，其中一個腰椎的椎體相對與鄰近的腰椎向前滑移，即為腰椎滑脫。 2、腰椎滑脫的病因？腰椎滑脫的原因可以是先天性的（出生時就存在），也可能是后天性的，在兒童時期或更晚些發(fā)生。主要是因各種過度的機(jī)械應(yīng)力引起，誘因包括搬運(yùn)重物、舉重、足球、體育訓(xùn)練、外傷、磨損和撕裂。還有一種腰椎滑脫是退行性的，即由于腰椎各種結(jié)構(gòu)老化而發(fā)生結(jié)構(gòu)異常，通常發(fā)生于 50 歲以后，這種滑脫通常伴有腰椎管狹窄，多需要手術(shù)治療。 3、腰椎滑脫有什么癥狀？發(fā)生腰椎滑脫后，患者可以沒有任何癥狀，僅僅在是拍片時發(fā)現(xiàn)；也可能會出現(xiàn)各種相關(guān)癥狀，如腰痛、下肢疼痛、麻木、無力，嚴(yán)重時可出現(xiàn)大小便異常?；撦^重的患者可能會出現(xiàn)腰部凹陷、腹部前凸，甚至軀干縮短、走路時出現(xiàn)搖擺。如果腰椎滑脫沒有明顯的加重，可以采取保守治療，定期復(fù)查腰椎 X 線，了解滑脫情況。如果有腰痛和腿部的不適，在休息后通常癥狀可以得到緩解。4、怎樣治療腰椎滑脫？ 保守治療包括臥床 2-3 天，禁止增加腰部負(fù)重的活動，如提重物、彎腰等，結(jié)合理療如紅外、熱療，口服消炎止痛藥如布洛芬、芬必得等。此外，還可以配帶腰圍、支具，配帶后能減輕腰部的負(fù)擔(dān)，緩解癥狀。如果腰椎滑脫的患者出現(xiàn)了神經(jīng)癥狀，而且通過正規(guī)的保守治療后癥狀無明顯緩解，仍然有長期的腰痛和其它滑脫的伴隨癥狀，即保守治療無效，嚴(yán)重影響生活和工作，就應(yīng)該考慮手術(shù)治療了。腰椎滑脫的手術(shù)方法有很多種，如后路椎弓根螺釘復(fù)位減壓椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)，前路椎間植骨融合術(shù)等。脊柱外科 童杰2012年05月21日1901
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