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余將明主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 骨科 腰椎滑脫癥是骨科的常見病，是引起成年人腰腿痛的重要原因之一，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。1、什么是腰椎滑脫？腰椎滑脫是一種腰椎節(jié)段性不穩(wěn)，表現(xiàn)為上位椎體相對于下位椎體的移位，且無相關(guān)椎體環(huán)的斷裂或缺損，亦稱為“假性滑脫”，可因壓迫硬膜囊和(或)神經(jīng)根而引起相應(yīng)癥狀。退變性腰椎滑脫好發(fā)生于50歲以上人群，女性發(fā)病率較高，病變節(jié)段多位于L4/5，單節(jié)段發(fā)病多見。2、哪些原因可以導(dǎo)致腰椎滑脫？導(dǎo)致腰椎滑脫的原因有發(fā)育不良、椎弓峽部崩裂、腰椎退變、創(chuàng)傷性滑脫、病理性滑脫、醫(yī)源性滑脫。其中以腰椎退變性滑脫最多見。腰椎退變：繼發(fā)于已長期存在的退行性關(guān)節(jié)炎，由于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和椎間盤的不穩(wěn)定而發(fā)生滑脫，多見于腰4/5節(jié)段。好發(fā)于50歲以上的人，男女比例為1∶(4～5)。發(fā)育不良型：骶1上關(guān)節(jié)突或腰5椎弓有先天性缺損。椎弓峽部崩裂：病變在關(guān)節(jié)突間部(峽部)，又可分為下列三類：①峽部應(yīng)力性骨折，骨折部有骨質(zhì)吸收，較多見，常發(fā)生于50歲以上的人;②峽延長，是由于峽部反復(fù)微小骨折-修復(fù)過程而形成的;③峽部急性骨折。創(chuàng)傷性滑脫：椎弓根、椎板、關(guān)節(jié)突、峽部的急性骨折，常為過伸損傷而引起滑脫，可通過固定而達(dá)到愈合。病理性滑脫：發(fā)于全身性疾病，如成骨不全、畸形性骨炎及局部骨腫瘤病變累及椎弓、峽部、關(guān)節(jié)突的椎弓根病損。使椎體后穩(wěn)定結(jié)構(gòu)喪失，從而發(fā)生病理性滑脫。醫(yī)源性滑脫：包括手術(shù)中廣泛切除椎板、小關(guān)節(jié)突或椎間盤髓核摘除等直接或間接原因?qū)е碌募怪环€(wěn)。3、腰椎滑脫會出現(xiàn)哪些癥狀？(1)腰骶部疼痛：腰椎滑脫使局部不穩(wěn)或局部結(jié)構(gòu)紊亂易牽拉勞損，引起局部組織慢性炎性改變致痛，勞累后逐漸加重，或一次扭傷后持續(xù)疼痛，站立、彎腰時重，臥床可減輕或消失，為腰骶部鈍痛。(2)坐骨神經(jīng)痛：滑脫時L5、S1神經(jīng)根受牽拉，可產(chǎn)生向下肢的放射痛或麻木感，可出現(xiàn)在兩側(cè)，但因腰椎紊亂后的扭曲側(cè)彎可使兩側(cè)受損程度不同，而癥狀輕重不一，甚至只在一側(cè)出現(xiàn)。(3)馬尾神經(jīng)癥狀：斷裂滑脫下位椎體后上緣與滑脫椎體呈臺階狀，可牽拉和直接壓迫馬尾神經(jīng)，產(chǎn)生鞍區(qū)麻木、括約肌功能障礙，下肢肌肉軟弱麻痹等。有時股后肌緊張，腰部伸曲受限而左右側(cè)屈正常，直腿抬高受限。(4)檢查腰椎前凸、臀部后凸、L4棘突處可出現(xiàn)小凹。腰椎前凸及滑脫重者，腰部可出現(xiàn)皮膚皺褶的環(huán)狀橫溝，猶如軀干套入骨盆中，此點(diǎn)與先天性髖關(guān)節(jié)脫位使骨盆下降的軀干變短，兩側(cè)股骨大粗隆間距增大不同。（5）棘突壓痛：患椎棘突處有壓痛，有滑脫時上椎棘突可觸知前移的階梯感。斷裂滑脫引起的坐骨神經(jīng)痛和雙側(cè)、單側(cè)、先一側(cè)后轉(zhuǎn)為另一側(cè)，程度和范圍可有改變。4、腰椎滑脫如何治療？腰椎滑脫的治療原則:腰椎滑脫病因多樣，治療時應(yīng)根據(jù)不同的致病因素及病理改變類型選擇治療方案。不是所有的腰椎滑脫都需要治療；伴有腰痛的滑脫并非都需要手術(shù)治療；根據(jù)滑脫的嚴(yán)重程度選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式；滑脫椎體的融合是手術(shù)治療的最終目的。腰椎滑脫可以采取非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療主要針對的是腰椎滑脫沒有明顯的加重患者，但需定期行X線檢查復(fù)查，了解滑脫情況。非手術(shù)治療包括：臥床休息、禁止腰部負(fù)重活動、理療、硬膜外糖皮質(zhì)激素注射、口服NSAIDs類藥物以及佩戴支具等。手術(shù)治療是針對持續(xù)性腰背疼痛，經(jīng)非手術(shù)治療不緩解的患者;伴有持續(xù)的神經(jīng)根壓迫癥狀或腰椎管狹窄癥狀的患者；出現(xiàn)會陰部麻木及大小便功能障礙的患者；嚴(yán)重腰椎滑脫的患者;X線片證實(shí)滑脫在進(jìn)展的患者。2019年07月16日
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吳繼功主任醫(yī)師 解放軍總醫(yī)院第九醫(yī)學(xué)中心 脊柱外科 腰椎滑脫癥的定義腰椎滑脫 是由于先天性發(fā)育不良、創(chuàng)傷、勞損等原因造成相鄰椎體骨性連接異常而發(fā)生的上位椎體與下位椎體部分或全部滑移，表現(xiàn)為腰骶部疼痛、坐骨神經(jīng)受累、間歇性跛行等癥狀的疾病。腰椎滑脫的流行學(xué)腰椎滑脫的發(fā)病率在不同的地區(qū)有所差別，可能與種族、基因遺傳有關(guān)，據(jù)報道，在歐洲為 4~6%，在我國約為4.7~5%；在所有的腰椎滑脫中，由峽部崩裂引起的滑脫約占15%，退行性腰椎滑脫約占35%。在我國腰椎滑脫的發(fā)病年齡多在20~50歲，占85%；男性明顯多于女性，男女之比為 29：1。腰椎滑脫最常見的部位是 L4~L5 及 L5~S1，其中腰5椎體發(fā)生率為82~90% 。腰椎滑脫的分類一、先天性滑脫先天峽部發(fā)育不良，不能支持身體上部的重力，多伴L5S1脊柱裂。二、峽部性滑脫椎體前滑后部結(jié)構(gòu)基本正常，由峽部異常導(dǎo)致的滑脫。分為兩型：a 峽部分離：峽部疲勞骨折；b 峽部僅僅拉長而沒有斷裂，仍保持連續(xù)性。三、退行性滑脫由椎間盤退變引起，多見于中老年人。四、創(chuàng)傷后滑脫嚴(yán)重急性損傷骨性鉤部區(qū)，伴椎弓根骨折。五、病理性滑脫繼發(fā)于全身性疾病，導(dǎo)致小關(guān)節(jié)面骨折或拉長。六、醫(yī)源性滑脫多見于外科手術(shù)治療后，由廣泛椎板及小關(guān)節(jié)切除減壓引起。腰椎滑脫的原因一、先天性發(fā)育不全腰椎在發(fā)育時有椎體及椎弓骨化中心，每側(cè)椎弓有兩個骨化中心，其中一個發(fā)育為上關(guān)節(jié)突和椎弓根，另外一個發(fā)育為下關(guān)節(jié)突、椎板和棘突的一半，如果兩者之間沒有愈合，則會導(dǎo)致先天性峽部崩裂不連，引起腰椎滑脫。另外也可因骶骨上部或L5椎弓發(fā)育異常而產(chǎn)生滑脫，但這種情況下其峽部并無崩裂。二、創(chuàng)傷急性外傷、后伸性外傷產(chǎn)生急性骨折可導(dǎo)致腰椎滑脫，這種情況多見于競技運(yùn)動類活動中或勞動搬運(yùn)工。三、疲勞骨折或慢性勞損人體處于站立時，下腰椎負(fù)重較大，導(dǎo)致前移的分力作用于骨質(zhì)相對薄弱的峽部，長期反復(fù)作用可導(dǎo)致疲勞性骨折及慢性勞損損傷。四、退變性因素由于長時間持續(xù)的下腰不穩(wěn)或應(yīng)力增加，使相應(yīng)的小關(guān)節(jié)磨損，發(fā)生退行性改變，關(guān)節(jié)突變得水平，加之椎間盤退變、椎間不穩(wěn)、前韌帶松弛，從而逐漸發(fā)生滑脫，但峽部仍然保持完整，又稱為假性滑脫，多見于老年人。五、病理性骨折多由于全身或局部腫瘤或炎癥病變，累及椎弓、峽部、關(guān)節(jié)突，使椎體后結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性喪失，發(fā)生病理性滑脫。腰椎滑脫發(fā)病機(jī)制脊柱在任一運(yùn)動節(jié)段上均存在剪切力，在腰骶部由于椎間隙是傾斜的，所以剪切力尤為明顯。因此，上一椎體對下一椎體有向前滑移、旋轉(zhuǎn)的趨勢。在生理重量負(fù)荷下，腰椎保持相互間的正常位置關(guān)系有賴于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、完整椎間盤的纖維環(huán)、周圍韌帶、背伸肌收縮力量和正常的脊柱力線。任何一種或數(shù)種抗剪切力機(jī)制的減弱或喪失均將導(dǎo)致腰骶部不穩(wěn)，久之產(chǎn)生滑脫?；摰淖刁w可引起或加重椎管狹窄，刺激或擠壓神經(jīng)，引起腰痛、下肢痛、下肢麻木、甚至大小便功能障礙等癥狀。另外，滑脫后腰背肌的保護(hù)性收縮可引起腰背肌勞損，產(chǎn)生腰背痛腰椎滑脫發(fā)病人群1.先天性滑脫出生就存在，可見于兒童、青少年、青年人。2.創(chuàng)傷、病理及醫(yī)源性滑脫可見于任何年齡人群。3.退行性腰椎滑發(fā)病年齡以 20~50 歲較多，占85%；發(fā)病男性多于女性，男女之比為 29：1。腰椎滑脫的癥狀腰椎滑脫所引起的臨床癥狀有很大的變異性，并非所有的滑脫都有臨床癥狀，且不同的患者可能臨床癥狀的表現(xiàn)及輕重均可不一。這除了與脊柱周圍結(jié)構(gòu)的代償能力有關(guān)外，還取決于繼發(fā)損害的程度，如關(guān)節(jié)突增生、椎管狹窄、馬尾及神經(jīng)根的受壓等。主要癥狀包括以下幾方面：1.腰骶部疼痛：多表現(xiàn)為鈍痛，極少數(shù)病人可發(fā)生嚴(yán)重的尾骨疼痛。疼痛可在勞累后出現(xiàn)，或于一次扭傷之后持續(xù)存在。站立、彎腰時加重，臥床休息后減輕或消失。2.坐骨神經(jīng)受累：表現(xiàn)為下肢放射痛和麻木，這是由于峽部斷裂處的纖維結(jié)締組織或增生骨痂可壓迫神經(jīng)根，滑脫時神經(jīng)根受牽拉；直腿抬高試驗(yàn)多為陽性。3. 間歇性跛行：若神經(jīng)受壓或合并腰椎管狹窄則常出現(xiàn)間歇性跛行癥狀。4.馬尾神經(jīng)受牽拉或受壓迫癥狀：滑脫嚴(yán)重時，馬尾神經(jīng)受累可出現(xiàn)下肢乏力、鞍區(qū)麻木及大小便功能障礙等癥狀。5.腰椎前凸增加，臀部后凸?；撦^重的患者可能會出現(xiàn)腰部凹陷、腹部前凸，甚至軀干縮短、走路時出現(xiàn)搖擺。6.觸診 滑脫上一個棘突前移，腰后部有臺階感，棘突壓痛。腰椎滑脫需要完成哪些檢查？一、前后位X片"不易顯示峽部病變。通過仔細(xì)觀察，可能發(fā)現(xiàn)在椎弓根陰影下有一密度減低的斜行或水平裂隙，多為雙側(cè)。明顯滑脫的患者，滑脫的椎體傾斜，下緣模糊不清。二、側(cè)位X片能清楚顯示椎弓崩裂形態(tài)。裂隙于椎弓根后下方，在上關(guān)節(jié)突與下關(guān)節(jié)突之間，邊緣常有硬化征象。側(cè)位片可顯示腰椎滑脫征象，并能測量滑脫分度。國內(nèi)常用的是 Meyerding 分級，即將下位椎體上緣分為 4 等份，根據(jù)椎體相對下位椎 體向前滑移的程度分為 I－IV 度。Ⅰ：指椎體向前滑動不超過椎體中部矢狀徑的 1/4 者。Ⅱ ：超過 1/4，但不超過 2/4 者。Ⅲ ：超過 2/4，但不超過 3/4 者。Ⅳ ：超過椎體矢狀徑的 3/4 者。三、斜位X片可清晰顯示峽部病變。在椎弓崩裂時，峽部可出現(xiàn)一帶狀裂隙，稱為蘇格蘭(Scotty)狗頸斷裂征。四、動力位X片可判斷滑移的活動性，對判斷有無腰椎不穩(wěn)價值較高。腰椎不穩(wěn)的X線診斷標(biāo)準(zhǔn)有過伸、過屈位片上向前或向后位移>3mm或終板角度變化>15°。五、腰椎CT腰椎滑脫的 CT 表現(xiàn)主要有：①雙邊征 ②雙管征 ③椎間盤變形 即出 現(xiàn)滑脫水平的纖維環(huán)變形，表現(xiàn)為前一椎體后下緣出現(xiàn)對稱的軟組織影，而下一 椎體后下緣無椎間盤組織。 ④峽部裂隙出現(xiàn)在椎弓根下緣平面，走行方向不定，邊緣呈鋸齒狀。三維 CT 或矢狀面多幅重建可以明確椎間孔變化及滑脫程度。六、腰椎磁共振核磁共振檢查（MRI）可觀察腰椎神經(jīng)根受壓情況及各椎間盤退變程度，有助于 確定減壓和融合范圍。 七、根據(jù)情況需要完成肌電圖檢查。鑒別神經(jīng)損害的程度和排查其他神經(jīng)損害。伴隨腰椎滑脫常合并其他的腰椎退變性疾病，主要包括以下幾種：1.腰椎間盤突出癥2.腰椎椎管狹窄3.腰椎退變性側(cè)彎4.其它腰椎滑脫的保守治療I度以下的腰椎滑脫，可以采取保守治療，包括臥床休息、腰背肌鍛煉、戴腰圍或支具；可進(jìn)行適當(dāng)有氧運(yùn)動以減輕體重；禁止進(jìn)行增加腰部負(fù)重的活動，如提重物、彎腰等；此外還可結(jié)合物理治療如紅外、熱療；如有疼痛等癥狀可口服消炎止痛藥如西樂葆、芬必得等對癥治療。腰椎滑脫的手術(shù)治療一、手術(shù)適應(yīng)證包括：1.Ⅱ度以下的腰椎滑脫，出現(xiàn)頑固性腰背部疼痛，或原有的下腰痛癥狀加重，通過正規(guī)的保守治療無效，嚴(yán)重影響患者生活和工作；2.伴發(fā)腰椎間盤突出或腰椎管狹窄，出現(xiàn)下肢根性放射痛及間歇性跛行，或出現(xiàn)馬尾神經(jīng)受壓的癥狀；3.病程長，有逐漸加重趨勢；4.Ⅲ度以上的嚴(yán)重腰椎滑脫。二、手術(shù)方式：1.神經(jīng)減壓術(shù) 主要目的是充分讓神經(jīng)根減壓，可通過單側(cè)或雙側(cè)椎板開窗減壓，如果椎板切除不可避免，則必須附加脊柱融合術(shù)。而如果腰椎滑脫的癥狀是由腰椎不穩(wěn)引起，而不存在椎管狹窄的情況，則只需腰椎融合固定而不必椎管減壓。2.脊柱融合術(shù) 長期的穩(wěn)定性有賴于堅(jiān)強(qiáng)的生物性融合。脊柱融合的方法很多，按照植骨的部位可分為:椎間融合、后外側(cè)融合、椎體環(huán)周 360°融合等；按手術(shù)入路椎間融合又可分為前路椎間融合與后路椎間融合、經(jīng)椎間孔椎間融合。目前以后路TLIF和PLIF手術(shù)為主流手術(shù)，即經(jīng)單側(cè)椎間孔椎間融合手術(shù)。3. 腰椎滑脫復(fù)位術(shù) 目前主流觀點(diǎn)如果能夠復(fù)位盡量復(fù)位，因?yàn)榭梢灾亟ㄕ５难导吧窠?jīng)根的解剖位置。但不主張擴(kuò)大手術(shù)強(qiáng)行完全解剖復(fù)位，因?yàn)殚L期形成的腰椎滑脫，其周圍結(jié)構(gòu)發(fā)生了相應(yīng)改變，具有對抗?fàn)坷⒕S持滑脫的固有應(yīng)力，強(qiáng)行復(fù)位不僅難以完全復(fù)位，而且會破壞已適應(yīng)的解剖關(guān)系,易導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)根緊張、神經(jīng)牽拉損傷等并發(fā)癥。4.脊柱內(nèi)固定術(shù) 主要包括堅(jiān)強(qiáng)融合內(nèi)固定。5. 峽部關(guān)節(jié)直接修復(fù)術(shù) 即進(jìn)行峽部重建或者峽部直接修補(bǔ)。方法有螺釘固定、椎板鉤等。適用于年輕患者。腰椎融合手術(shù)雖然經(jīng)過幾十年、幾百萬病例的成功考驗(yàn)，但仍然是一個復(fù)雜的大型手術(shù)，對外科醫(yī)生的手術(shù)技巧要求很高。常常在門診遇見被實(shí)施了不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)而導(dǎo)致癥狀反而比手術(shù)之前加重的患者。"三、術(shù)后指導(dǎo)行融合內(nèi)固定手術(shù)治療后的患者術(shù)后三天就可佩戴支具起床活動，但應(yīng)避免過早劇烈體力勞動， 一般術(shù)后六周即可開車，三個月后可以騎車、 洗衣等輕體力活動，但避免挑擔(dān)、扛物等重體力活動?；颊咝枥^續(xù)堅(jiān)持腰背肌功能鍛煉，根據(jù)自己的體力在原有鍛煉的基礎(chǔ)上，增加鍛煉的強(qiáng)度，做到持之以恒。門診隨訪，以檢查植骨融合復(fù)位及內(nèi)固定物情況。腰椎滑脫的手術(shù)并發(fā)癥腰椎滑脫的手術(shù)是一種非常成熟的手術(shù)，已經(jīng)過幾十萬例、上百萬例患者的檢驗(yàn)。但任何操作都具有一定的風(fēng)險，腰椎滑脫手術(shù)也不例外。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥有術(shù)中出血、血管損傷、硬脊膜損傷、馬尾神經(jīng)損傷、神經(jīng)根損傷等。手術(shù)后圍手術(shù)期有可能出現(xiàn)休克、深靜脈栓塞，呼吸困難、肺部感染及肺不張，尿路感染，腹脹嘔吐等全身并發(fā)癥。需要密切觀察病情及時發(fā)現(xiàn)異常，迅速給予正確處理。盡管存在以上風(fēng)險，只要診斷明確，術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中操作仔細(xì)，術(shù)后密切觀察，嚴(yán)格遵守診療常規(guī)，對于經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生來說，發(fā)生上述并發(fā)癥的可能性極低，至于手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥就更罕見了。至于民間相傳的手術(shù)導(dǎo)致癱瘓的情況更是極為罕見。如果保守治療無效，手術(shù)不失為一種安全有效的方法。一、腰痛未消失尤其老年患者，大多合并有骨質(zhì)疏松和腰肌勞損，治療好腰椎滑脫毛病后，僅僅解決了導(dǎo)致腰痛的一個毛病，其它疾病仍然存在。所以手術(shù)后腰痛還會存在。骨質(zhì)疏松需要長期藥物治療，腰肌勞損需要堅(jiān)持不懈的鍛煉才會見效。二、術(shù)后感染主要表現(xiàn)為發(fā)熱，切口紅腫、滲液，血常規(guī)化驗(yàn)白細(xì)胞增高等。預(yù)防措施包括保持傷口敷料、床單的清潔、干燥，發(fā)現(xiàn)污染時及時更換。同時還要注意保持傷口負(fù)壓引流通暢，密切觀察傷口有無滲血、滲液，引流液的顏色、量及體溫、血象、患者體征等變化。換藥時嚴(yán)格無菌操作。三、腦髓液漏由于腦脊膜與增生壓迫神經(jīng)的組織粘連嚴(yán)重，術(shù)中難以分離；或操作不慎損傷硬脊膜而引起。術(shù)后嚴(yán)密觀察引流液，如發(fā)現(xiàn)引流液量多而顏色較淡應(yīng)考慮腦髓液漏的可能，可去枕平臥，或者俯臥位更好，并把傷口負(fù)壓引流改普通引流。觀察患者有無頭暈、頭痛癥狀，如癥狀嚴(yán)重予頭低腳高位，靜脈輸入平衡鹽溶液，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染等。必要時行二次嚴(yán)密縫合，給予局部加壓包扎，經(jīng)這些措施處理后，一般都能愈合。四、神經(jīng)根牽拉刺激癥狀因術(shù)中復(fù)位牽拉神經(jīng)引起，常見表現(xiàn)有下肢酸、脹、麻、痛等。一般術(shù)后經(jīng)地塞米松和甘露醇靜滴；給予神經(jīng)營養(yǎng)藥及消炎鎮(zhèn)痛藥等治療后，癥狀都能逐漸減輕或完全消失。但須警惕術(shù)后延遲出現(xiàn)的神經(jīng)癥狀及下肢活動障礙，這可能由手術(shù)部位術(shù)后出血造成血腫壓迫神經(jīng)血管所致，這種情況需要再次手術(shù)處理。五、其他如下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎、褥瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥 指導(dǎo)患者及家屬勤翻身，注意皮膚護(hù)理，防止褥瘡；加強(qiáng)肌肉收縮鍛煉以防廢用性萎縮；注意咳痰及深呼吸訓(xùn)練預(yù)防墜積性肺炎；此外應(yīng)盡早拔除導(dǎo)尿管，以防尿路感染。同時加強(qiáng)四肢關(guān)節(jié)活動、主動收縮四肢肌肉組織和穿彈力襪等預(yù)防下肢靜脈血栓，這點(diǎn)極為重要。因?yàn)橄轮o脈血栓會導(dǎo)致肺栓塞，這是脊柱和其它大手術(shù)術(shù)后發(fā)生罕見但極為嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生就可能危及生命，難以搶救過來。腰椎滑脫的預(yù)防預(yù)防腰椎滑脫從日常生活做起一、加強(qiáng)腰背肌肉的功能鍛煉腰背肌肉的強(qiáng)勁可增加腰椎的穩(wěn)定性，拮抗腰椎滑脫的趨勢。腰背肌肉的鍛煉可用下列兩種方法。其一是俯臥位，兩上肢呈外展?fàn)睢⑻ь^、抬胸、上肢離開床面，同時雙下肢亦伸直向后抬起呈飛燕狀。其二是仰臥位，兩膝屈曲，雙足踩于床面，吸氣時挺胸挺腰，使臀部離開床面，呼氣復(fù)原。二、限制活動減少腰部過度旋轉(zhuǎn)，蹲起等活動，減少腰部過度負(fù)重。這樣可減少腰椎小關(guān)節(jié)的過度勞損、退變，在一定程度上避免退行性腰椎滑脫的發(fā)生。三、減輕體重尤其是減少腹部脂肪堆積。體重過重增加了腰椎的負(fù)擔(dān)及勞損，特別是腹部脂肪堆積，增加了腰椎在骶骨上向前滑脫的趨勢。2019年06月25日2599
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鄺濤主任醫(yī)師 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨傷科 腰椎滑脫出現(xiàn)的原因？先天發(fā)育不全腰椎在發(fā)育時有椎體及椎弓骨化中心，每側(cè)椎弓有兩個骨化中心，其中一個發(fā)育為上關(guān)節(jié)突和椎弓根，另外一個發(fā)育為下關(guān)節(jié)突、椎板和棘突的一半，如果兩者之間沒有愈合，則會導(dǎo)致先天性峽部崩裂不連，引起腰椎滑脫。另外也可因骶骨上部或L5椎弓發(fā)育異常而產(chǎn)生滑脫，但這種情況下其峽部并無崩裂。創(chuàng)傷交通事故、工地塌方等急性外傷產(chǎn)生急性骨折可導(dǎo)致腰椎滑脫。慢性勞損（骨折）人體處于站立時，下腰椎負(fù)重較大，導(dǎo)致前移的分力作用于骨質(zhì)相對薄弱的峽部，長期反復(fù)作用可導(dǎo)致疲勞性骨折及慢性勞損損傷。退變性因素年老體衰，由于長時間持續(xù)的下腰不穩(wěn)或應(yīng)力增加，使相應(yīng)的小關(guān)節(jié)磨損，發(fā)生退行性改變，關(guān)節(jié)突變得水平，加之椎間盤退變、椎間不穩(wěn)、前韌帶松弛，從而逐漸發(fā)生滑脫，但峽部仍然保持完整，又稱為假性滑脫，多見于老年人。病理性骨折多由于全身或局部腫瘤或炎癥病變，累及椎弓、峽部、關(guān)節(jié)突，使椎體后結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性喪失，發(fā)生病理性滑脫。腰椎滑脫怎么分類？真性滑脫 假性滑脫根據(jù)腰椎峽部是否斷裂腰椎滑脫分為真性滑脫和假性滑脫，有峽部斷裂的滑脫叫真性滑脫，無峽部斷裂的滑脫叫假性滑脫，也成為退變性滑脫。腰椎滑脫怎么分度？腰椎滑脫的分度將下位椎體上緣分為4等份，并根據(jù)滑脫的程度不同分為以下四度：I度：指椎體向前滑動不超過椎體中部矢狀徑的1/4者。II度：超過1/4，但不超過2/4者。III度：超過2/4，但不超過3/4者。IV度：超過椎體矢狀徑的3/4者。腰椎滑脫有什么癥狀？并非所有的滑脫都有臨床癥狀，且不同的患者可能臨床癥狀的表現(xiàn)及輕重均可不一。主要癥狀包括以下幾方面：1.腰骶部疼痛：多表現(xiàn)為鈍痛，疼痛可在勞累后出現(xiàn)，站立、彎腰時加重，臥床休息后減輕或消失。2.坐骨神經(jīng)受累：表現(xiàn)為下肢放射痛和麻木，這是由于峽部斷裂處的纖維結(jié)締組織或增生骨痂可壓迫神經(jīng)根，滑脫時神經(jīng)根受牽拉；直腿抬高試驗(yàn)多為陽性。3. 間歇性跛行：若神經(jīng)受壓或合并腰椎管狹窄則常出現(xiàn)間歇性跛行癥狀。4.馬尾神經(jīng)受牽拉或受壓迫癥狀：滑脫嚴(yán)重時，馬尾神經(jīng)受累可出現(xiàn)下肢乏力、鞍區(qū)麻木及大小便功能障礙等癥狀。5.腰椎前凸增加，臀部后凸。滑脫較重的患者可能會出現(xiàn)腰部凹陷、腹部前凸，甚至軀干縮短、走路時出現(xiàn)搖擺。說了那么多，可能很多人就想知道腰椎滑脫怎么治療？腰椎滑脫一定要做手術(shù)嗎？我們下期分享。2019年05月21日1462
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趙杰主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 骨科 什么是重度腰椎滑脫？它是哪些因素引起的？它有哪些危害？發(fā)現(xiàn)了應(yīng)該怎么辦？什么情況下需要手術(shù)治療？手術(shù)怎么做？手術(shù)風(fēng)險高嗎？術(shù)后預(yù)后如何以及如何康復(fù)？針對這些患者及家屬關(guān)心的常見問題作簡要解答。1.什么是重度腰椎滑脫？脊柱滑脫是指一個椎體相對鄰近一個椎體滑移，多見于腰椎，當(dāng)腰椎滑移程度超過50％，我們則稱之為重度腰椎滑脫。重度腰椎滑脫是臨床上較為少見的一類脊柱疾患，其常見于L5和S1椎體之間，同時存在腰骶部畸形，其治療、評估有別于一般的輕度滑脫，因此，合理的診斷治療至關(guān)重要。2.重度腰椎滑脫是哪些因素引起的？兒童腰椎重度滑脫病因尚無一個明確的說法，大部分學(xué)者認(rèn)為它是遺傳因素、機(jī)械應(yīng)力和解剖因素共同作用的結(jié)果。而大部分的兒童重度滑脫，都起始于峽部裂，椎體由于缺少了骨性組織的牽引，在滑移的路上越走越遠(yuǎn)。3.重度腰椎滑脫有哪些危害？a)腰骶部疼痛：雖然腰痛在成人人群中比較常見，但是兒童的慢性腰痛其實(shí)是不合理的，兒童處于生長發(fā)育期，其身體代償能力要比成年人更加出色，在這樣一個年齡換上老年人常見的腰痛是不合理。兒童腰痛最常見的原因是運(yùn)動損傷，但如果沒有明顯損傷（包括急性損傷，運(yùn)動員訓(xùn)練傷等）的長期慢性下腰部疼痛，往往預(yù)示著脊柱病變的可能。b)下肢痛麻、間歇性跛行：腰椎滑脫之后，原先排列整齊的椎管之間的位置發(fā)生錯位，而容納于椎管內(nèi)的神經(jīng)空間受到侵占，雖然兒童的代償能力很強(qiáng)，但仍有一些患者出現(xiàn)下肢痛、麻，如出現(xiàn)這樣的癥狀需要及時就醫(yī)，而有些患兒并沒有明顯痛、麻，但起行走的步態(tài)可能有些許異常，行走的距離也有限，走久了可能就需要蹲下休息，這些問題往往容易被家長忽略。c)馬尾綜合征：馬尾綜合征是指由于各種先天性或后天性因素（如脊柱骨折、腰椎退行性病變和馬尾部位腫瘤等）引起腰骶椎管絕對或相對狹窄，使馬尾神經(jīng)受壓而產(chǎn)生一系列神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)。包括下肢力弱、軟癱或雙下肢及會陰部感覺障礙。感覺和運(yùn)動障礙可從一側(cè)開始，逐漸波及到對側(cè)。早期因括約肌痙攣出現(xiàn)排尿不暢、尿潴留，晚期因括約肌松弛而出現(xiàn)二便失禁?？傊魞和霈F(xiàn)腰骶部疼痛伴單側(cè)或雙下肢放射痛、間歇性跛行，甚至有鞍區(qū)麻木、大小便功能障礙等癥狀需及時就診。4.重度腰椎滑脫怎么辦？需要哪些常規(guī)檢查？發(fā)現(xiàn)以上這些都是兒童重度腰椎滑脫可能引起的癥狀，需及時醫(yī)院就診，而真正診斷兒童腰椎滑脫則需要一些列的檢查，包括X線、CT及MRI，每項(xiàng)檢查均有一定的目的。a)Ｘ線：包括脊柱全長正側(cè)位片，用于評估脊柱、骨盆整體的平衡狀態(tài)，脊柱過伸、過屈位片，用于評估腰椎滑脫節(jié)段的穩(wěn)定性；存在脊柱側(cè)彎的病患需要左右側(cè)屈位攝片。b)CT檢查：評估椎體骨性結(jié)構(gòu)的變化，包括小關(guān)節(jié)、峽部的形態(tài)，發(fā)育畸形（隱裂等），骨性椎管狹窄的程度等。c)MRI檢查：更準(zhǔn)確地評估椎管內(nèi)及軟組織病變情況，主要是椎管狹窄的程度、其他發(fā)育畸形等。5.腰椎滑脫什么情況下需要手術(shù)治療？對于剛發(fā)現(xiàn)的峽部裂或是輕度滑移大部分患兒是不需要手術(shù)，經(jīng)過系統(tǒng)的核心肌肉力量的訓(xùn)練，是可以明顯緩解癥狀，且延緩其進(jìn)展的。而腰椎重度滑脫給患兒帶來的腰痛，下肢痛、麻等癥狀可能潛移默化地影響兒童日常行走、站、坐的姿勢，從而出現(xiàn)更多其他脊柱關(guān)節(jié)，甚至膝關(guān)節(jié)生長發(fā)育問題，因此對于重度腰椎滑脫的患兒往往需要手術(shù)治療。神經(jīng)癥狀（包括下肢痛、麻、二便障礙等）隨著壓迫時間的推進(jìn)，神經(jīng)可恢復(fù)的程度也在逐漸降低，最終可能影響孩子未來的生活質(zhì)量。一般出現(xiàn)以下幾種情況，建議及早外科干預(yù)治療：1)腰腿痛等癥狀加重，甚至出現(xiàn)馬尾神經(jīng)癥狀；2)滑脫進(jìn)展較快；3）脊柱序列失平衡，畸形明顯。6.上海九院骨科趙杰主任專家團(tuán)隊(duì)對本病的治療有何特色？術(shù)后預(yù)后如何以及如何康復(fù)？手術(shù)的目的是解除神經(jīng)壓迫，將向前滑移的椎體拉回他原有的位置，并植骨使其與下方的椎體融為一體，避免再次出現(xiàn)向前方滑移的問題。手術(shù)必然存在一定風(fēng)險，但對于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生而言，這是一項(xiàng)成熟的手術(shù)，大多數(shù)家長擔(dān)心的癱瘓風(fēng)險是很小的。而可能存在的風(fēng)險包括，傷口感染，神經(jīng)損傷，融合失敗等等，風(fēng)險不可避免，但是我們可以將風(fēng)險降到最低。完善的術(shù)前檢查，術(shù)前評估，良好的手術(shù)方案制定都是不可或缺的。大部分患兒都可以像正常孩子一樣完成日常生活，學(xué)業(yè)，但并不推薦高負(fù)擔(dān)的運(yùn)動或是體力勞動，而不得不強(qiáng)調(diào)的是手術(shù)不是治療的全部，術(shù)后堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練是影響恢復(fù)速度及預(yù)后的重要因素之一，一定需要重視。定期隨訪，根據(jù)患兒生長發(fā)育及融合情況，有些患兒需要取出植入物，所以定期門診隨訪也是不可或缺的。上海九院骨科趙杰主任專家團(tuán)隊(duì)對兒童重度腰椎滑脫的治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，針對患者的病情評估、外科治療及術(shù)后康復(fù)等用于一套完備的診療規(guī)范，臨床療效顯著。包括采用目前國內(nèi)外最新的SDSG研究分型制定手術(shù)方案，術(shù)中根據(jù)改良腰骶角評估復(fù)位程度，術(shù)中采用神經(jīng)監(jiān)護(hù)保障神經(jīng)功能安全等方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。女，10歲患兒，術(shù)前影像術(shù)后2年影像本文系趙杰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年12月17日8769
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趙杰主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 骨科 腰椎滑脫(Spondylolisthesis)是指腰椎的椎體往前移位，造成馬尾神經(jīng)壓迫或神經(jīng)根牽拉，而產(chǎn)生腰痛或坐骨神經(jīng)痛的癥狀，腰痛有時會延伸至臀部或大腿后側(cè)，有一部份患者會伴有椎管狹窄癥的癥狀，通常在走一小段路后，兩下肢產(chǎn)生抽痛、麻木現(xiàn)象，必須休息片刻才能獲得緩解。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，約5％的人口有腰椎滑脫癥，但是只有極少數(shù)的人會產(chǎn)生疼痛等癥狀，其中因癥狀較嚴(yán)重，而需要開刀治療者只有10％左右。造成腰椎滑脫的原因大致上可分成五大類，其中較常見的腰椎滑脫為椎弓斷裂性滑脫及退變性滑脫： 1、因先天腰椎結(jié)構(gòu)不正常引起，通常發(fā)生在腰骶椎附近。 2、椎弓根斷裂引起。 3、退變性滑脫。 4、外傷性滑脫。 5、病理性滑脫。 椎弓根斷裂性滑脫，又稱峽部裂型滑脫，好發(fā)于1至14歲，可能和遺傳和外傷有關(guān)，在成年后滑脫的現(xiàn)象會趨于和緩，女孩發(fā)生斷裂的機(jī)會只有男孩的一半，可是產(chǎn)生滑脫的機(jī)會卻是男孩的四倍。退變性滑脫好發(fā)于50歲以上的中年人，女性發(fā)生的機(jī)會約為男性的六倍，由于腰椎關(guān)節(jié)的長期退化而造成不穩(wěn)定引起。此病可以通過普通X線或特殊攝影檢查來確診。腰椎的X線檢查能看出是否有滑脫或滑脫的部位及程度，另外，腰椎動力位攝片可幫助我們進(jìn)一步了解不穩(wěn)定的程度，從45度斜位片，能明顯看出椎弓根斷裂，或因退化而肥厚松馳的小關(guān)節(jié)面。當(dāng)患者有神經(jīng)壓迫癥狀時，可進(jìn)一步做CT、脊髓造影或核磁共振檢查，根據(jù)這些檢查了解神經(jīng)受壓迫的部位及嚴(yán)重程度。 治療方式依據(jù)癥狀的不同程度而施以不同的治療方式。癥狀較輕微、行走能力不受明顯影響的患者，可予以非類固醇抗炎劑藥物治療，建議降低活動量、使用軟背架支撐或康復(fù)運(yùn)動治療；若經(jīng)以上保守療法無法改善癥狀者（疼痛無法減輕、明顯的運(yùn)動障礙或行走能力受限以及腰椎持續(xù)進(jìn)行性滑脫），應(yīng)考慮接受手術(shù)治療。 腰椎滑脫癥手術(shù)方式包括椎板減壓、植骨融合及內(nèi)固定三部分。腰椎滑脫的治療目的有兩方面：一是經(jīng)減壓手術(shù)來解除神經(jīng)壓迫；二是通過植骨融合及內(nèi)固定手術(shù)來獲得腰椎的穩(wěn)定。近年來，利用椎體間融合器（cage）來治療椎間盤退化癥越來越普遍，而脊柱內(nèi)固定器的研發(fā)相當(dāng)迅速。其優(yōu)點(diǎn)除了恢復(fù)椎間盤原有高度，減低小關(guān)節(jié)面壓力，從而達(dá)到椎間孔內(nèi)減壓、改善脊髓神經(jīng)壓迫癥狀，還可增加植骨融合及內(nèi)固定術(shù)后的穩(wěn)定性，降低內(nèi)固定器松脫或斷裂的風(fēng)險，提高骨融合術(shù)的成功率。我科一般采用撐開復(fù)位內(nèi)固定治療腰椎滑脫癥。手術(shù)后3天一般可以下地，3個月內(nèi)必須限制活動，3個月后以漸進(jìn)式方式增加活動量，6個月后可完全恢復(fù)自由活動。手術(shù)前必須先考慮患者的年齡、活動度、骨質(zhì)好壞及是否合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，90%以上的患者，在術(shù)后下肢疼痛能獲得緩解，行走能力也得到顯著改善。手術(shù)后日常生活應(yīng)注意事項(xiàng)： 1. 避免伸張、扭轉(zhuǎn)、彎曲或搖動背部肌肉，以免扭傷腰部。 2. 用長柄掃把、拖把做清潔工作，勿彎腰。 3. 刷牙洗臉時，膝微彎，勿彎腰。 4. 手術(shù)后3至6個月內(nèi)勿提重物。 5. 手術(shù)后4～6周可做辦公桌工作，3～4個月后才可做出力的工作。 6. 采漸進(jìn)式增加活動量，避免劇烈運(yùn)動。 7. 需穿硬背架者，要先穿好才可下床活動。 8. 性生活手術(shù)6周后可恢復(fù)。 9. 一年內(nèi)避免背部過度勞累。 10. 維持適當(dāng)?shù)捏w重。2010年09月15日15527
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張智海主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 骨科 什么是腰椎滑脫？ 正常人的腰椎排列整齊，如果由于先天或后天的原因，其中一個腰椎的椎體相對與鄰近的腰椎向前滑移，即為腰椎滑脫。發(fā)生腰椎滑脫后，患者可以沒有任何癥狀，僅僅在是拍片時發(fā)現(xiàn)；也可能會出現(xiàn)各種相關(guān)癥狀，如腰痛、下肢疼痛、麻木、無力，嚴(yán)重時可出現(xiàn)大小便異常?；撦^重的患者可能會出現(xiàn)腰部凹陷、腹部前凸，甚至軀干縮短、走路時出現(xiàn)搖擺。為什么會發(fā)生腰椎滑脫？ 發(fā)生腰椎滑脫的原因可以是先天性的（出生時就存在），也可能是后天性的，在兒童時期或更晚些發(fā)生。主要是因各種過度的機(jī)械應(yīng)力引起，誘因包括搬運(yùn)重物、舉重、足球、體育訓(xùn)練、外傷、磨損和撕裂。 還有一種腰椎滑脫是退行性的，即由于腰椎各種結(jié)構(gòu)老化而發(fā)生結(jié)構(gòu)異常，通常發(fā)生于50歲以后，這種滑脫通常伴有腰椎管狹窄，多需要手術(shù)治療。得了腰椎滑脫怎么辦？1、保守治療 如果腰椎滑脫沒有明顯的加重，可以采取保守治療，定期復(fù)查腰椎X線，了解滑脫情況。如果有腰痛和腿部的不適，在休息后通常癥狀可以得到緩解。保守治療包括臥床2-3天，禁止增加腰部負(fù)重的活動，如提重物、彎腰等，結(jié)合理療如紅外、熱療，口服消炎止痛藥如布洛芬、芬必得，但要防止藥物對胃的副作用。此外，還可以配帶腰圍、支具，由專業(yè)的矯形師為你測量或用石膏取模，然后根據(jù)模型制作一個非常貼身的支具，配帶后能減輕腰部的負(fù)擔(dān)，緩解癥狀。2、手術(shù)治療 如果腰椎滑脫的患者出現(xiàn)了神經(jīng)癥狀，而且通過正規(guī)的保守治療后癥狀無明顯緩解，仍然有長期的腰痛和其它滑脫的伴隨癥狀，即保守治療無效，嚴(yán)重影響生活和工作，就應(yīng)該考慮手術(shù)治療了。 腰椎滑脫的手術(shù)方法有很多種，醫(yī)生會根據(jù)患者的情況選擇合適的手術(shù)方案。如后路滑脫復(fù)位、椎弓根螺絲釘內(nèi)固定、椎間植骨融合術(shù)等。其原理是先通過一定的方法將滑脫的椎體復(fù)位，然后再將相鄰的腰椎進(jìn)行融合，防止再次滑脫并恢復(fù)了腰椎的穩(wěn)定性。如果有神經(jīng)根的壓迫癥狀，還需要進(jìn)行神經(jīng)根管及椎管的減壓，從而消除因腰椎滑脫引起的下肢疼痛麻木等。如何康復(fù)？ 無論是采取保守治療還是手術(shù)治療，一定要按照醫(yī)生指導(dǎo)的要求進(jìn)行，這一點(diǎn)非常重要。 要盡量避免提重物、彎腰或者劇烈的運(yùn)動如足球、高強(qiáng)度的訓(xùn)練（跑步，有氧運(yùn)動）等。如果對于從事的職業(yè)或娛樂活動是否有限制存在疑問，一定要向醫(yī)生咨詢，他們可以提供合理的建議，從而防止再次引起腰痛發(fā)作。 還有，要保持合適的體重，進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動，學(xué)會如何正確地去撿起地上的物品和類似的日常生活動作。（本文借用《大海的脊柱外科世界》，由306醫(yī)院的海涌創(chuàng)建，在此深深致謝?。?/a>2010年02月10日5652
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