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白成瑞主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 骨科 患者李奶奶，85歲高齡，因?yàn)檠春碗p腿疼痛2年多來到我院骨科門診就診。走路30米左右就因疼痛難忍無法繼續(xù)行走，臥床休息時(shí)也有明顯的疼痛感影響睡眠。就診過其他醫(yī)院考慮是腰椎疾病引起的癥狀，建議做手術(shù)。李奶奶因?yàn)楦啐g，身體瘦弱（體重只有40多公斤），同時(shí)合并一些內(nèi)科疾病，害怕手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因此選擇保守治療，但是癥狀逐漸加重并出現(xiàn)了癱瘓的癥狀，下床都很困難。我了解情況后，為李奶奶完善了腰椎核磁、CT檢查，診斷明確，考慮是腰椎滑脫合并腰椎管狹窄和腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)引起的癥狀，建議及時(shí)手術(shù)治療。我為李奶奶制定了手術(shù)方案并仔細(xì)交代清楚手術(shù)細(xì)節(jié)，打消了患者和家屬的顧慮，并很快安排住院。住院后首先完善檢查，控制好血壓、血糖、明確心腦血管無嚴(yán)重疾病，做好充分術(shù)前準(zhǔn)備和評(píng)估，確保安全之后，順利進(jìn)行了腰椎椎管擴(kuò)大減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)（腰椎融合術(shù)），手術(shù)擴(kuò)大了腰椎椎管，切除了壓迫神經(jīng)的骨刺和椎間盤組織，把滑脫的椎體復(fù)位并進(jìn)行了固定，手術(shù)順利完成。術(shù)后應(yīng)用消炎、止痛、活血、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物對(duì)癥治療。手術(shù)當(dāng)日麻醉清醒后，患者訴雙腿輕松多了。手術(shù)后第二天疼痛癥狀基本消失了，雙側(cè)下肢活動(dòng)自如。為了促進(jìn)康復(fù)，我建議李奶奶多臥床休息，我指導(dǎo)她在床上進(jìn)行五點(diǎn)支撐腰背肌練習(xí)和直腿抬高鍛煉，第三天我給李奶奶戴上定制的專用腰圍扶著她間斷下床活動(dòng)，她感到下床走路時(shí)兩腿不但不痛而且有力量，站的更穩(wěn)了，比手術(shù)前的感覺好多了。手術(shù)后一周，傷口愈合良好，順利出院。術(shù)后常規(guī)門診復(fù)查，狀態(tài)越來越好，術(shù)后2個(gè)多月時(shí)李奶奶可以下樓散步活動(dòng)，走在路上完全看不出她曾經(jīng)是嚴(yán)重腰椎滑脫、椎管狹窄、腰椎間盤突出接近癱瘓的患者，也完全看不出她不久前剛做過腰椎手術(shù)。這個(gè)成功的病例提示：1.腰椎滑脫多會(huì)引起腰椎管狹窄，常合并腰椎間盤突出，很容易壓迫神經(jīng)引起嚴(yán)重癥狀造成生活無法自理，應(yīng)該及時(shí)手術(shù)，否則可能導(dǎo)致癱瘓，手術(shù)越早做恢復(fù)越快。2.手術(shù)前應(yīng)認(rèn)真評(píng)估患者身體狀況，控制血壓血糖，治療內(nèi)科疾病，確保安全后才能進(jìn)行手術(shù)。3.術(shù)后鼓勵(lì)患者臥床五點(diǎn)支撐腰背肌練習(xí)、直腿抬高鍛煉，佩戴腰圍早期下床活動(dòng)，促進(jìn)功能恢復(fù)，防止臥床并發(fā)癥。體會(huì)：1.高齡腰椎滑脫、椎管狹窄患者手術(shù)確實(shí)存在風(fēng)險(xiǎn)，是否能安全手術(shù)主要取決于患者的身體狀態(tài)，經(jīng)過積極術(shù)前評(píng)估，認(rèn)真術(shù)前準(zhǔn)備，無手術(shù)禁忌之后開展手術(shù)，手術(shù)是安全可靠的。2.即便是高齡患者，手術(shù)后積極康復(fù)治療、合理鍛煉，促進(jìn)功能迅速恢復(fù)，術(shù)后可以取得良好療效。?2022年07月05日
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張西峰主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 北京愛育華醫(yī)院 微創(chuàng)脊柱中心 患者64歲，腰腿痛，右側(cè)腰腿痛四個(gè)多月，因?yàn)樗求w力勞動(dòng)者，所以從片子上看呢，他有明顯的蛻變，可以看到他的這個(gè)小關(guān)節(jié)增生啊，蛻變很重，蛻變很重，右側(cè)癥狀。 他已經(jīng)有明顯的滑脫了。 你看它有滑脫，有椎間盤突出，所以我們今天是兩個(gè)手術(shù)。 有突出有滑脫，有突出有滑脫，這是我們術(shù)前定位，大家注意看，嗯，它呢，其實(shí)是有一個(gè)腰椎底化，它是有這邊已經(jīng)形成了一個(gè)連接，所以說呢，它再出問題就容易出這問題，如果說它這地方?jīng)]有這個(gè)連，沒有這個(gè)連接的話，他出問題的是可能性是小的，因?yàn)樗B起來了，所以他就容易出問題，這是解剖結(jié)構(gòu)的一個(gè)特點(diǎn)，水對(duì)這樣的病人，他一般是這融合以后的上間隙。2022年07月04日229
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張耀國康復(fù)師 北京康復(fù)醫(yī)院 骨科中心 很多人一提到腰痛就是腰椎間盤突出、腰椎管狹窄，殊不知腰椎滑脫也是臨床上引起腰背部疼痛的原因之一，且纏綿難愈，影響生活質(zhì)量。一、什么是腰椎滑脫？什腰椎滑脫是一種常見的骨科疾病，在人群中的發(fā)病率約為5%，指因椎體間連接異常發(fā)生的上位椎體于下位椎體表面部分或全部的滑移，簡單地說腰椎滑脫是指一個(gè)椎體在另椎體上向前或向后移位。脊椎滑脫有5種類型包括:發(fā)育不良，峽部裂，退行性病變，創(chuàng)傷性病變和病理性病變。其中退行性腰椎滑脫是最常見的類型，好發(fā)于20~50歲的成年人群，常見于L4~L5脊椎段，占總發(fā)病人群的60%以上。在退行性脊椎滑脫癥中，椎體的前滑是由于正常老化過程中發(fā)生的脊柱退行性變化引起的。退行性腰椎滑脫可能伴有椎管狹窄，椎管狹窄會(huì)引起神經(jīng)根性疼痛(疼痛沿腿向下蔓延)。二、腰椎滑脫的原因腰腰椎滑脫主要是由于椎體間骨性連接異常而引發(fā)的。椎體間骨性連接異常主要有5種情況。(1)先天發(fā)育不良:由于骶骨上部或腰5椎弓缺損，從而缺乏足夠的力量阻止椎體前移的傾向，使其向前滑脫。(2)?關(guān)節(jié)突的峽部異常引發(fā)滑脫:峽部異?？捎袓{部疲勞骨折，峽部急性骨折;及峽部的延長。(3)?退行性變:由于長時(shí)間腰椎不穩(wěn)或應(yīng)力增加使相應(yīng)小關(guān)節(jié)發(fā)生磨損。退行性改變，使之呈現(xiàn)特殊形態(tài)，關(guān)節(jié)突變得水平而逐漸發(fā)生滑脫。多見于50歲以后，女性發(fā)病率高于男性3倍。多見于腰4,其次為腰5。退行性腰椎滑脫與中老年人(40歲以上)密切相關(guān)，重力和姿勢性肌肉會(huì)使腰椎滑脫改善或變得更糟。體重的增加增加了退行性腰椎滑脫的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)榉逝衷黾恿搜档呢?fù)荷。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的定位及其缺乏支撐。腰椎椎間盤的傾斜。關(guān)節(jié)松弛。肌肉不穩(wěn)定或肌肉因?yàn)槠渌驘o法保持穩(wěn)定。較低的髂前上棘間線（連接兩側(cè)髖骨最高點(diǎn)之間的連線，女性通常穿過L5）(4)?創(chuàng)傷性:創(chuàng)傷引起椎弓、小關(guān)節(jié)峽部等骨折，由于椎體前后結(jié)構(gòu)的連續(xù)性破壞，發(fā)生滑脫。(5)?病理性骨折由于全身局部病變累及椎峽部上下關(guān)節(jié)突，使椎體穩(wěn)定性喪失發(fā)生椎體滑脫。退行性腰椎滑脫可以由隨著年齡增長而出現(xiàn)的一般磨損和撕裂引起，例如腰椎間盤高度的降低，從而導(dǎo)致脊柱變得不穩(wěn)定。這張圖片顯示了腰椎是如何隨著時(shí)間的推移而退化的:三、腰椎滑脫都有哪些臨床表現(xiàn)呢？1.癥狀并非所有的滑脫都有臨床癥狀，除了與脊柱周圍結(jié)構(gòu)的代償能力有關(guān)外，還取決于繼發(fā)損害的程度，如關(guān)節(jié)突增生、椎管狹窄、馬尾及神經(jīng)根的受壓等。腰椎滑脫的主要癥狀包括以下幾個(gè)方面：1）腰骶疼痛：疼痛涉及到腰骶部，多為鈍痛，極少數(shù)病人可發(fā)生嚴(yán)重的尾骨疼痛。疼痛可在勞累后逐漸出現(xiàn)，或于一次扭傷之后持續(xù)存在。站立、彎腰時(shí)加重，臥床休息后減輕或消失。2）坐骨神經(jīng)受累：峽部斷裂處的纖維結(jié)締組織或增生骨痂可壓迫神經(jīng)根，滑脫時(shí)腰5或骶1神經(jīng)根受牽拉，出現(xiàn)下肢放射痛、麻木；直腿抬高試驗(yàn)多為陽性，Kemp征陽性。疼痛及麻木癥狀可出現(xiàn)在兩側(cè)，但因腰椎紊亂后的扭曲側(cè)彎可使兩側(cè)受損程度不一，而癥狀表現(xiàn)輕重不等，甚至只在單側(cè)出現(xiàn)癥狀。3）間歇性跛行：若神經(jīng)受壓或合并腰椎管狹窄則常出現(xiàn)間歇性跛行癥狀。4）馬尾神經(jīng)受牽拉或受壓迫癥狀：滑脫嚴(yán)重時(shí)，馬尾神經(jīng)受累可出現(xiàn)下肢乏力、鞍區(qū)麻木及大小便功能障礙等癥狀。5）下腰痛：多在20歲以后出現(xiàn)，為最常見的癥狀，可向臀部及大腿后側(cè)放射，有滑脫椎棘突壓痛、左右椎擠痛及腰后伸痛。2.體征腰部檢查可見腰椎前凸增加，臀部后凸，也可因神經(jīng)根受壓而出現(xiàn)腰椎變直。腰椎活動(dòng)受限，前屈時(shí)疼痛經(jīng)常加重?；甲导惶帀和矗捎|及上一個(gè)棘突前移，而致局部形成臺(tái)階感。坐骨神經(jīng)受損的體征常不肯定，仔細(xì)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，多數(shù)患者可出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)根受累體征，如拇趾背伸無力，足背痛覺下降，跟腱反射減弱等。如滑脫嚴(yán)重，可因馬尾神經(jīng)受累而出現(xiàn)膀胱或直腸括約肌障礙。早期峽部裂患者可以無癥狀，而在X線檢查中無意發(fā)現(xiàn)。四、滑脫程度如何劃分？(1)滑椎的程度多采用Meyerding分級(jí)。Meyerding分級(jí)利用側(cè)位X線平片對(duì)滑椎的程度進(jìn)行了劃分，主要是基于滑椎的椎體對(duì)應(yīng)其下一椎體滑移的百分比。I度滑椎小于25%II度滑椎介于25%-49%之間III度滑椎在50%-74%之間IV度滑椎為75%-99%如果椎體滑移至下一椎體水平以下則為V度，即滑脫(2)對(duì)于滑椎程度的分級(jí)有多種，如滑移角度、骶骨傾斜角、矢狀面旋轉(zhuǎn)度、改良Newman法。五、診斷1.臨床表現(xiàn)2.X線片：側(cè)位片：了解是否有滑脫，滑脫的程度，斜位片：清晰顯示峽部病變，峽部裂？動(dòng)力性拍片：即腰部過伸屈位拍片，判斷出腰椎不穩(wěn)定的程度。3.CT、MRI：明確是否合并椎管狹窄及椎間盤突出等并發(fā)癥。六、治療1.保守治療指征：滑脫程度較輕（小于25%）；癥狀、體征不明顯；年齡大、體質(zhì)差、不能耐受手術(shù)。方法：熱敷、理療、NSAIDs；減少負(fù)荷、減輕體重；加強(qiáng)腰背肌鍛煉、增加腰椎穩(wěn)定性；腰圍或支具。緩解腰椎滑脫的運(yùn)動(dòng)在開始下面的任何練習(xí)之前，一定要緩和你的疼痛癥狀練習(xí)1:腹式呼吸法首先仰臥，雙腳平放在地板上當(dāng)你吸氣時(shí)，腹部肌肉收縮，肚臍向下向地板靠攏在保持1-3秒，然后呼氣，讓你的下背部離開地面再重復(fù)動(dòng)作中的呼吸動(dòng)作目標(biāo)重復(fù)10次練習(xí)2:腘繩肌拉伸用繩子或毛巾鉤住你的腳。平躺在地板上，將綁帶的腿(膝蓋先彎曲)拉向胸部，形成90度角，另一條腿伸伸直。慢慢地將綁帶腿伸直，同時(shí)用手握住綁帶。慢慢應(yīng)該感到你的大腿后部伸展了一下。保持20-30秒，重復(fù)3次小貼士:如果你沒有毛巾或皮帶，你可以把你的手勾在你的膝蓋上，然后把你的腿向后拉向你的頭部。練習(xí)3:膝蓋對(duì)胸運(yùn)動(dòng)躺在墊子上，膝蓋彎曲，腳平放在地板上。雙手抱住膝蓋，使膝蓋靠近胸部。保持這個(gè)姿勢15到20秒。然后放松，慢慢地把腿放低到起始位置。這個(gè)伸展動(dòng)作重復(fù)3次。練習(xí)4:死蟲式仰臥，雙臂向天花板伸展。把你的臀部、膝蓋和腳抬高到90度(腳離地)。呼氣，把你的胸腔往下壓，把背放平，支撐住你的核心。然后同時(shí)伸展你的左腿和右臂-保持1-3秒的伸展姿勢。保持你的腹部和臀肌繃緊，將左腿和右臂恢復(fù)到起始位置。另一側(cè)重復(fù)同樣的動(dòng)作(右腿和左臂)兩邊交替做10次。練習(xí)5:游泳休閑游泳，在肩膀以上的水中站立或行走是一種低沖擊的活動(dòng)，水的浮力可以幫助支撐身體的重量，減少腰椎上的壓力(在水中拉伸脊柱)，這可以減少疼痛。2.手術(shù)治療?手術(shù)指征有：①Ⅱ度以下滑脫、頑固性下腰部疼痛或下腰部疼痛癥狀加劇，經(jīng)過保守治療無效。②伴有腰椎間盤突出或椎管狹窄出現(xiàn)下肢神經(jīng)性疼痛，間歇性跛行或馬尾神經(jīng)受壓癥狀。③病程長并有逐漸加重趨勢，癥狀輕重與滑脫加重程度和椎間盤退行變程度相符，影像學(xué)檢查證實(shí)滑脫進(jìn)度。④Ⅲ度以上嚴(yán)重滑脫。方法：減壓、脊柱融合、復(fù)位固定。目的：矯正畸形、解除神經(jīng)根壓迫、加強(qiáng)腰椎穩(wěn)定、提供骨融合、解除疼痛。手術(shù)方式、步驟：椎管減壓：是否減壓決定于有無神經(jīng)根壓迫癥狀，CT片有無椎管、神經(jīng)根管狹窄；滑脫復(fù)位：目前，對(duì)復(fù)位意見仍不統(tǒng)一，同意者認(rèn)為重建脊柱序列，減輕椎管狹窄，不同意者認(rèn)為復(fù)位易牽拉神經(jīng)根；內(nèi)固定術(shù)：椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)在臨床上運(yùn)用較為普及植骨融合：內(nèi)固定物是暫時(shí)的，植骨自身骨性融合才能保持持久穩(wěn)定；七、自我防護(hù)1、避免劇烈運(yùn)動(dòng)，如快跑、跳高、跳遠(yuǎn)、從高處往下跳等反沖性強(qiáng)的動(dòng)作。2、減少腰部過度旋轉(zhuǎn)、蹲起等活動(dòng)，避免腰部過度負(fù)重，防止過度勞累；3、注意腰部保暖，防潮濕；4、進(jìn)食含鈣高、高蛋白質(zhì)、高維生素、高纖維飲食。5、減輕體重，尤其是減少腹部脂肪，體重過重增加了腰椎的負(fù)擔(dān)及勞損，特別是腹部脂肪堆積，增加了腰椎在骶骨上向前滑脫的趨勢。2022年06月06日391
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余將明主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 骨科 專家簡介：余將明，男，第二軍醫(yī)大學(xué)博士畢業(yè)，現(xiàn)任上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院骨科副主任、副主任醫(yī)師、副教授、碩士研究生導(dǎo)師。入選滬上名醫(yī)，上海市科技評(píng)審專家組成員，中國知名脊柱微創(chuàng)專家。2020年6月作為引進(jìn)人才加盟上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院并擔(dān)任骨科行政副主任，加盟前在上海長征醫(yī)院脊柱外科工作10余年，曾任長征醫(yī)院脊柱外科醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、副教授等。擅長各種類型的退變性脊柱疾病、脊柱骨折、畸形以及疑難復(fù)雜脊柱疾病的手術(shù)治療。尤擅長應(yīng)用脊柱內(nèi)鏡（椎間孔鏡）、通道等微創(chuàng)技術(shù)治療頸椎病、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫等脊柱傷病。2022年05月08日481
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李步云副主任醫(yī)師 皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 骨科 1957年Taillard定義為“由于關(guān)節(jié)突間連續(xù)斷裂或延長而引起椎體與椎弓根，橫突和上關(guān)節(jié)突一同向前移位?！爆F(xiàn)一般是指腰椎椎體間骨性連接異常而引起的上腰椎相對(duì)于下腰椎或骶椎向前或向后的移位。腰椎滑脫是骨科常見病。病人往往會(huì)問及是否需要手術(shù)治療？其實(shí)腰椎滑脫的病人多數(shù)是不需要手術(shù)治療的。Ⅰ°腰椎滑脫，或者沒有明顯神經(jīng)壓迫癥狀的腰椎滑脫，是可以采用保守治療的。通過臥床休息，減少腰部負(fù)重活動(dòng)（提重物，彎腰），口服非甾體類抗炎藥（芬必得，塞來昔布；艾瑞昔布等）、佩戴腰圍，科學(xué)地通過腰背肌鍛煉增強(qiáng)腰背肌力量而使大部分表現(xiàn)為腰痛的患者得到緩解。手術(shù)治療僅應(yīng)用于保守治療無效，間歇性跛行（繼發(fā)性腰椎管狹窄）及下肢放射痛的患者。2022年04月24日204
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李勁松副主任醫(yī)師 湘雅三醫(yī)院 脊柱外科 脊椎滑脫（Spondylolisthesis），是一節(jié)脊椎骨與另一相鄰脊椎骨椎體間發(fā)生相對(duì)滑移，常指的是上方椎體相對(duì)于下方椎體向前位移。脊椎滑脫常用Meyerding分級(jí)，即將下位椎體上緣分為4等份，根據(jù)椎體相對(duì)下位椎體向前滑移的程度分為I－V度。Ⅰ：指椎體向前滑動(dòng)不超過椎體中部矢狀徑的1/4者。Ⅱ度：超過1/4，但不超過2/4者。Ⅲ度：超過2/4，但不超過3/4者。IV度：超過3/4者，但未超過下位椎體前緣。V度：超過下位椎體前緣。腰椎滑脫可以引起頑固性腰痛，也可造成神經(jīng)卡壓，出現(xiàn)下肢疼痛，行走乏力的現(xiàn)象。出現(xiàn)此類情況，需要手術(shù)治療。腰椎滑脫的治療目的：解除神經(jīng)壓迫，重建腰椎穩(wěn)定性，恢復(fù)腰椎正常序列。腰椎后方韌帶復(fù)合體（Posteriorligamentouscomplex，PLC）一般指棘上韌帶、棘間韌帶、棘突、椎板等后方結(jié)構(gòu)。本人認(rèn)為，即使是Ⅱ度或Ⅲ度腰椎滑脫，在恢復(fù)腰椎序列時(shí)，保留后方韌帶復(fù)合體依然具有重大意義。典型病例：戴某某，男，53歲。腰痛10余年。加重伴雙下肢疼痛麻木5月。診斷：腰椎滑脫癥（L5Ⅲ度前滑脫）手術(shù)方式：腰椎后路開放復(fù)位+cage植骨融合+釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定。術(shù)中采取雙側(cè)開窗減壓，椎間隙充分松解后，釘棒提拉復(fù)位。復(fù)位滿意，出血量約200ml，后方韌帶復(fù)合體予以保留，無需安裝橫連桿。小結(jié)：腰椎滑脫不可怕，松解復(fù)位和減壓，自身結(jié)構(gòu)多保留，損傷最小恢復(fù)佳。隨訪情況：術(shù)后10個(gè)月復(fù)查，內(nèi)固定位置良好，骨性融合。已恢復(fù)正常工作。2022年04月18日577
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腰椎滑脫相關(guān)科普號(hào)
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袁宏杰 副主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院
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朱迪醫(yī)生的科普號(hào)
朱迪 副主任醫(yī)師
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許國華 主任醫(yī)師
海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院
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