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孫浩林主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科 腰椎間盤突出與腰肌勞損的區(qū)別在于腰椎間盤突出有神經(jīng)受損癥狀，主要表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛，一側(cè)或雙側(cè)下肢放射性疼痛、麻木、肌力的下降以及一些反射的異常。醫(yī)生的檢查往往可以做到直腿抬高試驗表現(xiàn)為陽性，下肢會有痛覺的減退或肌力的下降，而腰肌勞損就沒有這種神經(jīng)受損的表現(xiàn)，它的癥狀主要集中在腰部，與長時間保持一種姿勢有關(guān)，這種腰痛往往是酸脹痛，休息之后可以緩解，疼痛的區(qū)域往往有固定壓痛點，在壓痛點進(jìn)行叩擊，這種疼痛反而會減輕，醫(yī)生檢查往往直腿抬高試驗是陰性的。影像學(xué)的檢查方面，腰椎間盤突出癥的患者腰椎CT或者核磁的檢查會發(fā)現(xiàn)突出的間盤壓迫硬膜囊或神經(jīng)，而腰肌勞損的患者可以沒有這種腰椎間盤突出的改變。2022年07月20日
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畢春強(qiáng)主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū) 骨科 好，再回答一個腰椎的問題，腰椎拍片子不嚴(yán)重啊，右腿一直是麻木啊，感覺呢，臀部的神經(jīng)有壓迫，有疼痛，最終呢，導(dǎo)致右側(cè)臀部的肌肉萎縮，現(xiàn)在發(fā)展到，呃，發(fā)展到右小腿出現(xiàn)了肌肉萎縮，而這種情況呢，需要進(jìn)一步去看一下腰椎拍片不嚴(yán)重啊，這個拍的是什么片子啊，如果是CT或者核磁啊，這個不拍片子不嚴(yán)重，還需要進(jìn)一的進(jìn)一步的去尋找原因啊，一般一旦出現(xiàn)肌肉萎縮呀，這種情況我們病變還是比較重的，或者病史比較長，一定要重視起來啊，呃，進(jìn)一步的看一下腰椎的CT或者核磁啊，專科醫(yī)生，專科醫(yī)生的去判病啊，去判斷啊，如果是普通的醫(yī)生或者普通的呢，外科醫(yī)生啊，或者普通的骨科大夫，不是脊柱科大夫，可能來說的這個問題的判斷不是特別準(zhǔn)確啊，一定一定要?？漆t(yī)生去判斷，另外呢，呃，檢查一定要做腰椎CT和核磁。 另外呢，需要看腰椎的功能位的片子，看看腰椎穩(wěn)定性到底怎么樣，有一些呢，在靜態(tài)狀態(tài)下挺好，那在動態(tài)的時候，嗯，這有問題啊，這種往往是容易漏。2022年07月04日207
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王偉炎副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 脊柱外科 嗯。 無癥狀啊，50歲的常規(guī)體檢啊，選擇要做椎間盤，腰椎間盤突出檢查嘛。 這個我倒覺得，哎，這個確實是一個很好的一個問題啊，一個50歲以上人啊，需不需要做這個常規(guī)查腰椎間盤突出，是不是有這個，這方面的一個問題。 其實啊。 啊，這個咱們腰椎間盤啊，隨著年齡的增大啊，都是在蛻變的一個過程當(dāng)中啊，所謂的蛻變啊，就是個老化的一個過程啊。 呃，打個比方嘛，啊，人的皮膚啊，從啊二三十歲的皮膚到五六十歲的皮膚，到八九七八十歲的皮膚，那肯定是不一樣的啊，膠原蛋白啊，這個不一樣吧啊。 20歲少女跟這個50歲老頭，60歲老頭能一樣嗎？啊，不一樣啊，椎間盤也是啊，就是年齡的增大啊，他會有。 啊，老化的一個過程。 但是啊，如果你沒有任何癥狀啊，沒有啊，腰疼，沒有腿疼，沒有腿麻這些癥狀。 那就完全沒必要去查呀，你查了以后為了達(dá)到達(dá)到達(dá)到什么樣的一個目的呢。 那你要說有錢，我就想查一個，那誰也攔不住你是不是？ 呃，椎間盤突出檢查啊，是好多人如果沒癥狀去查，也確實也能查出一些，查出一些些有可能有椎間盤膨出啊，稍微有點輕度突出的一些問題，但是如果你沒癥狀，你也并不需要進(jìn)一步2022年06月25日223
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萬雙林主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 骨科 高位腰椎間盤突出癥（upperlumbardischerniation,ULDH）所包括的節(jié)段目前并無明確定義，一些作者認(rèn)為其指L1/2和L2/3椎間盤突出，也有作者將其擴(kuò)展到L3/4。另外，由于硬膜囊較大，硬膜外腔較小和血管結(jié)構(gòu)等解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，高位腰椎間盤突出髓核很少突出。但是，高位腰椎由于神經(jīng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，一旦發(fā)生神經(jīng)根壓迫，即會出現(xiàn)較為嚴(yán)重的臨床癥狀。??????????????????L2/3高位腰椎間盤突出一、臨床特點：1.高位腰椎間盤突出癥易漏診/誤診；2.局限在大腿前方的感覺異常提示L2根受累，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)感覺異常提示L3根受累；3.股神經(jīng)牽拉試驗（+）對于高位腰椎間盤突出癥診斷敏感性較高。90%-97%的腰椎間盤突出癥發(fā)生在下腰椎，臨床醫(yī)生在L4/5和L5/S1LDH的診斷方面積累了豐富經(jīng)驗。而高位腰椎間盤突出癥（L2、L3和L4神經(jīng)根受壓）的臨床表現(xiàn)、診斷要點和下腰椎明顯不同，誤診/漏診率更高。下面我們一起通過文獻(xiàn)了解不同節(jié)段高位腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)。????????二、臨床表現(xiàn)1）L2神經(jīng)根的疼痛和/或麻木區(qū)域如上圖所示：L2神經(jīng)根感覺支配區(qū)域主要在膝關(guān)節(jié)上方的大腿前方，不累及膝關(guān)節(jié)。2）L3神經(jīng)根的疼痛和/或麻木區(qū)域如上圖所示：L3神經(jīng)根感覺支配區(qū)域基本都累及膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，少數(shù)情況可累及小腿內(nèi)側(cè)。3）L4神經(jīng)根的疼痛和/或麻木區(qū)域如上圖所示：L4神經(jīng)根感覺支配區(qū)域更加多變，大腿外側(cè)、大腿外側(cè)+小腿外側(cè)、大腿外側(cè)+小腿前方、小腿內(nèi)側(cè)+足內(nèi)側(cè)、小腿外側(cè)+足內(nèi)側(cè)等情況均有可能。4）統(tǒng)計學(xué)結(jié)果-感覺異常區(qū)域如下表所示，局限在大腿前外側(cè)區(qū)域的感覺異常提示L2神經(jīng)根的敏感性100%，特異性83.7%；膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)感覺異常提示L3神經(jīng)根的敏感性80%，特異性97.4%。注：GroupA指L2神經(jīng)根，GroupB指L3神經(jīng)根，GroupC指L4神經(jīng)根。5）統(tǒng)計學(xué)結(jié)果-肌力、反射、試驗如下表所示，股神經(jīng)牽拉試驗（+）對于高位LDH診斷敏感性較高（在L2和L3根>95%）；在L3和L4神經(jīng)根受壓時，直腿抬高試驗（+）亦較多；肌力下降對高位腰椎間盤突出癥診斷特異性較差。總之，高位腰椎間盤突出癥的感覺異常區(qū)域?qū)τ谂袛嗍芾凵窠?jīng)根有較大幫助。詳細(xì)詢問病史，讓患者自己在腿上畫出疼痛/麻木區(qū)域，是個不錯的辦法。不要忘記進(jìn)行股神經(jīng)牽拉試驗。與下腰椎間盤突出癥相比，因為上腰椎的神經(jīng)根不支配任何特定的肌肉，僅憑癥狀和體征（如深腱反射）難以準(zhǔn)確診斷，極容易造成誤診。因此，早期、全面、準(zhǔn)確的檢查診斷尤為重要！三、高位腰椎間盤突出癥的解剖特點上腰椎位于胸椎和下腰椎之間，椎體橫徑、椎間盤厚度、橫截面積自上而下逐漸增大。上腰椎管多呈卵圓形，且硬膜囊內(nèi)神經(jīng)組織較多，硬膜外脂肪分布少，較下腰椎管明顯狹窄；下腰椎管多近似三角形和三葉形且有明顯的側(cè)隱窩，明顯區(qū)別于上腰椎（如下圖）。?神經(jīng)根出硬膜囊后變粗，且向前、向下傾斜，但椎管橫徑在L2/3和L3/4節(jié)段通常只有1-2mm，由于硬膜囊間隙較小，一旦出現(xiàn)椎間盤突出，神經(jīng)根壓迫后緩沖小，囊內(nèi)多條神經(jīng)受壓，造成較重的神經(jīng)損傷，出現(xiàn)復(fù)雜多變的癥狀和體征。四、高位腰椎間盤突出癥的臨床診斷腰椎間盤突出是導(dǎo)致腰腿痛的常見原因，常見的節(jié)段是L4/5或L5/S1水平，只有1%-11%的椎間盤突出來源于L1/2、L2/3或L3/4水平。高位腰椎間盤突出癥診斷對于臨床醫(yī)生是一個巨大的挑戰(zhàn)，高位腰神經(jīng)根病變不會出現(xiàn)腿部放射痛，疼痛一般放射至腹股溝或大腿前部，這種疼痛往往會隨著體位的變化而不斷變化。任何特定的肌力檢查、皮膚感覺測試都不能準(zhǔn)確地確診，大多數(shù)高位腰椎間盤突出癥患者棘突間側(cè)方有局限性壓痛點，存在廣泛而嚴(yán)重的腰腿痛，但這些癥狀并無特異性。有學(xué)者認(rèn)為股神經(jīng)拉伸試驗是一種很好的診斷高位腰椎間盤突出癥的方法。臨床上L2神經(jīng)根損傷常出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)近側(cè)及大腿區(qū)域疼痛、麻木；L3神經(jīng)根損傷常出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)區(qū)域疼痛、麻木。我們認(rèn)為單獨客觀的神經(jīng)系統(tǒng)檢查并不能準(zhǔn)確地識別出上腰椎神經(jīng)根病變?？傊呶谎甸g盤突出癥可出現(xiàn)不典型的腰部和腿部癥狀，皮膚感覺障礙以腹股溝區(qū)、股內(nèi)外側(cè)部、股前部、小腿及足內(nèi)側(cè)部多見，并有麻木、燒灼、針刺樣痛感，肌力下降以髂腰肌、股四頭肌、股內(nèi)收肌群的肌力減退多見?；颊叨嘤泄缮窠?jīng)牽拉試驗陽性，合并低位腰椎間盤突出時合并直腿抬高試驗陽性。對于下腰骶神經(jīng)卡壓征患者，即使影像學(xué)檢查下腰椎無異常，也應(yīng)高度懷疑為高位腰椎間盤突出癥。五、高位腰椎間盤突出癥的治療由于高、低位腰椎間盤突出常同時發(fā)生，常出現(xiàn)非典型的神經(jīng)受壓體征，保守治療效果差。因此，一旦確診，應(yīng)首選手術(shù)治療。出現(xiàn)嚴(yán)重臨床癥狀，在保守治療無效的情況下，椎間盤切除術(shù)是高位腰椎間盤突出癥的首要選擇。傳統(tǒng)手術(shù)以廣泛減壓為前提，犧牲較多正常結(jié)構(gòu)，勢必造成后方組織結(jié)構(gòu)破壞較多，可能導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)，從而增加術(shù)后腰椎不穩(wěn)和腰背痛的潛在風(fēng)險。近年來，脊柱內(nèi)鏡技術(shù)逐漸成熟，理念創(chuàng)新，器械不斷改善，可以避免傳統(tǒng)手術(shù)切口廣泛顯露、破壞骨性結(jié)構(gòu)的不足，為本病的治療開辟了新途徑。許多隨機(jī)對照試驗已證實，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥有效并有更多優(yōu)勢。隨著手術(shù)適應(yīng)證的擴(kuò)大，椎間孔鏡技術(shù)已經(jīng)引入高位腰椎間盤突出癥的治療，其安全性和有效性得到證實。六、高位腰椎間盤突出癥椎間孔鏡療效及并發(fā)癥傳統(tǒng)開放手術(shù)治療高位腰椎間盤突出癥療效大體滿意，但術(shù)中須廣泛的切口顯露，勢必破壞原有的骨性結(jié)構(gòu)、椎間關(guān)節(jié)及韌帶的穩(wěn)定性，術(shù)后容易遺留腰背部疼痛、腰背伸無力等癥狀。椎間盤鏡手術(shù)較傳統(tǒng)開放手術(shù)具有切口小、組織損傷輕等優(yōu)點，但仍需破壞小關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)易造成醫(yī)源性脊柱不穩(wěn)，不是治療ULDH的最佳選擇。椎間孔鏡技術(shù)可在內(nèi)鏡下從椎間孔區(qū)進(jìn)行操作，減少對脊髓的牽拉，有效降低脊髓損傷率，由于上腰椎椎間孔區(qū)域相對較大，手術(shù)操作不必行關(guān)節(jié)突成形，有效保留骨結(jié)構(gòu)，盡可能保證椎體節(jié)段間的穩(wěn)定性。研究報道，椎間孔鏡治療單純高位腰椎間盤突出癥臨床證實是安全且有效的。??因為適應(yīng)證選擇、減壓不充分等原因造成的孔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)，最終更改手術(shù)方案，不但耗費巨大的醫(yī)療成本，同時給患者帶來身心傷害。因此，椎間孔鏡治療高位腰椎間盤突出癥需準(zhǔn)確根據(jù)適應(yīng)證選擇病例，同時術(shù)者要具備良好的局部解剖知識和病理狀態(tài)下的神經(jīng)根與椎間盤關(guān)系辨認(rèn)能力，重視術(shù)中透視精確定位，精細(xì)操作，避免神經(jīng)根等組織損傷，達(dá)到精準(zhǔn)減壓，并具有豐富的開放手術(shù)經(jīng)驗。小結(jié)高位腰椎間盤突出癥的臨床癥狀與體征是不典型的，除了完善的影像學(xué)資料，需要系統(tǒng)評估患者腰腿痛部位、皮膚感覺、肌力等特點，結(jié)合較為敏感的股神經(jīng)牽拉試驗及直腿抬高試驗進(jìn)一步明確責(zé)任節(jié)段。臨床研究證明椎間孔鏡治療高位腰椎間盤突出癥是安全且有效的，甚至在患者滿意度等方面優(yōu)于開放手術(shù)；但也暴露了一些缺點，如基于上腰椎相對特殊的解剖結(jié)構(gòu)，存在手術(shù)視野小、減壓不充分等缺點，陡峭的學(xué)習(xí)曲線需要術(shù)者具備豐富的開放手術(shù)經(jīng)驗和成熟的椎間孔鏡技術(shù)。術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，仔細(xì)系統(tǒng)地評估癥狀和體征，術(shù)中精準(zhǔn)減壓，減少并發(fā)癥，進(jìn)一步提高椎間孔鏡治療高位腰椎間盤突出癥的臨床療效。2022年06月06日1296
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馮新文副主任醫(yī)師 巴州人民醫(yī)院 骨科 1.??不是所有腰椎CT或MRI報告上的“腰椎間盤突出”就說明你有腰椎間盤突出癥了，影像學(xué)醫(yī)生給出的診斷是對片子進(jìn)行描述，而確診腰椎間盤突出癥需要臨床醫(yī)生結(jié)合你的臨床表現(xiàn)和體征。2.??腰椎間盤突出后能再縮回去嗎？依目前的技術(shù)，很難讓其完全恢復(fù)到原本的健康狀態(tài)。發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出后，首先應(yīng)改變生活方式，避免久站久坐，避免彎腰搬重物，然后加強(qiáng)腰背部肌肉功能鍛煉，延緩其進(jìn)一步進(jìn)展。3.??腰椎間盤突出的治療就像我們熟悉的感冒一樣，都是循序漸進(jìn)的治療，首先是改善生活方式、藥物、理療、牽引等保守治療，如效果不佳才考慮手術(shù)治療。4.??有些人對手術(shù)治療存在抗拒心理，不愿意接受手術(shù)，但是一味追求保守治療有時可能導(dǎo)致災(zāi)難性后果，腰椎間盤突出癥也分輕重程度，如出現(xiàn)大小便明顯異常時需及時手術(shù)干預(yù)的。5.??不是所有的腰椎間盤突出癥都可以微創(chuàng)治療的，微創(chuàng)治療有嚴(yán)格的適應(yīng)癥。6.??大多數(shù)腰椎間盤突出癥患者先出現(xiàn)下肢疼痛，而后出現(xiàn)下肢麻木無力，手術(shù)后癥狀的恢復(fù)也是按順序的，術(shù)后疼痛先明顯緩解，隨后麻木逐漸改善，麻木不適是因神經(jīng)受壓時間長了，因此恢復(fù)較慢，有時需要1個月，有時需要1年。7.??臨床上，不存在骨裂，骨的完整性破壞或連續(xù)性中斷就稱之為骨折。8.??手術(shù)用的“鋼板”分進(jìn)口和國產(chǎn)，就好比汽車有進(jìn)口的寶馬和國產(chǎn)的寶來，拿到駕照后都可以開上路，只是進(jìn)口的性能更好些，要根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)條件選擇。不要一味揣測醫(yī)生用心不良，因為它們的價格不是醫(yī)生能決定的，就好比護(hù)士打針用的注射器，醫(yī)生只是手術(shù)需要用它來固定骨折，否則各種手術(shù)難以開展。9.??生老病死，人之常情，你要適應(yīng)你的衰老，骨質(zhì)疏松、長骨刺都是人衰老的一種表現(xiàn)，就好比到歲數(shù)了頭發(fā)就會白。10.為什么我沒受傷，怎么骨頭斷了？因為歲數(shù)大了，骨頭就會疏松，有可能打個噴嚏、扭個腰就會導(dǎo)致骨折，就好比木頭房子一樣，放置久了木頭就容易生銹，輕微的風(fēng)吹雨淋就會倒下。11.只要手術(shù)就會有相應(yīng)的風(fēng)險，原先完好的皮膚切開后就有感染的風(fēng)險，就好比你走在馬路邊，就有被車撞的風(fēng)險（雖然例子不恰當(dāng)），但這些風(fēng)險隨著技術(shù)設(shè)備的提高，發(fā)生率已經(jīng)逐漸減少了。12.得了病，不要總是上網(wǎng)查各種資料、詢問各種人，你要相信你的主治醫(yī)師，因為，沒有哪個人比他對你的病情更熟悉了。2022年06月04日214
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王繼濤主治醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院 骨科 “醫(yī)生，我腰部不舒服，經(jīng)過醫(yī)生體格檢查以后，讓患者拍一個平片。根據(jù)X平片結(jié)合患者的主訴、現(xiàn)病史，進(jìn)行診治，若片子與患者病情相符合，可以進(jìn)行診斷，通常會給予治療方案。若病情不一致，或需要進(jìn)一步檢查時，則需CT及MRI檢查好多病人就會問，醫(yī)生，我剛做完X線片，為什么還要做CT？”“醫(yī)生，我剛做完CT，為什么又要做MRI？”“醫(yī)生，我......”門診上患者多，給患者說每種拍片看的結(jié)構(gòu)不一樣，到底怎么不一樣里？其實，每種檢查都有它最擅長的區(qū)域，也就是說每一種檢查能看到的東西都有一定的局限性，并不是貴的就一定更清楚。X片（X線平片）拍扁了再看俗稱「拍片子」，宛若給檢查部位拍了一張平面照片，以蘿卜為例簡單的說就是蘿卜的大體觀，通常分為正位、側(cè)位、斜位及一些特殊體位。以右膝關(guān)節(jié)X線片為例，可以判斷有無骨折、退變、骨病等。CT片CT檢查宛如切蘿卜一樣一層一層切，分為橫切（水平切）、垂直切（上下切）、冠狀切（左右切），可以有一定的角度，它可以幫助我們更清楚的觀察檢查部位以便更清楚的了解檢查部位的形態(tài)。CT檢查則能夠避免檢查部位前后重疊造成的影響，還能提供比X線更清楚的圖像，同時CT對于一些細(xì)微骨折或者伴有出血的骨折的診斷具有優(yōu)勢。MRI（核磁共插）搖一搖再看MRI可以做任意角度的切層，它利用一個強(qiáng)大的磁場，讓身體里的氫原子先排好隊再解散，接收這段時間里的電磁波信號，可以像CT那樣多角度觀看。什么情況下需要拍MRI?假如一個被對方撞傷腰部的患者到醫(yī)院就診，醫(yī)生通過查體無法確認(rèn)這位患者哪個椎體出了問題，首先就會讓他拍一個腰椎的正側(cè)位片子，初步了解一下受損椎體位置以及情況。當(dāng)發(fā)現(xiàn)哪個椎體有骨折了，如果通過觀察平片無法確診該椎體的骨折情況或者很大可能存在其他細(xì)微的骨折時，就需要做這個椎體的CT檢查了，但要診斷是否與這次撞傷有關(guān)就需要進(jìn)行腰部MRI檢查。從上面案例子中，我們不難看出X光檢查能夠起到迅速定位，了解大概情況的作用，但如果X線平片不能提供完整的的影像信息時，就需要做CT檢查了，CT不能明確就需要MRI檢查。MRI檢查則能夠清楚地檢查軟組織、韌帶損傷，肌腱的損傷。同時MRI對于一些陳舊性骨折及新鮮性骨折診斷具有優(yōu)勢。疾病的診斷要以病人的主訴、病史、輔助檢查等進(jìn)行診斷，不能單一以影響或報告單來診斷疾病。2022年05月23日332
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李維新主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 腰椎間盤突出的時候，我們醫(yī)生最關(guān)心什么？一定是力量，為什么？因為力量減弱以后，你走路的步態(tài)就會出現(xiàn)問題，而且力量減弱預(yù)示什么？我們的運動神經(jīng)根已經(jīng)受到壓迫了，這是脊髓神經(jīng)根受壓比較嚴(yán)重的表現(xiàn)，它是一個致殘的一個標(biāo)準(zhǔn)，所以醫(yī)生最關(guān)心的是力量，那我們怎么判斷這個力量呢？實際上在家里也可以自己測，因為腰椎間盤突出最多見的是在腰四五和腰五骶，它所受影響的這個神經(jīng)呢，就是腰四神經(jīng)根和腰五神經(jīng)根，那么這兩個動作可以幫助大家來判斷自己有沒有運動神經(jīng)根損害，第一個就是腳尖上抬或者是大拇腳趾上抬，這個主要是判斷我們脛前肌和母長身的力量，判斷我們的腰四神經(jīng)根運動跟有沒有受壓，動作很簡單，自己在家就可以做，如果上抬的力量減弱，那就說明這里有問題，那么腰五神經(jīng)跟受壓影響到運動會怎么樣呢？我們腳墊腳尖的力量就減弱。 啊，你兩個腳尖分別往上墊，就是單個腳墊，腳尖如果一側(cè)力量弱，而且恰恰就是在神經(jīng)根受壓那個位置，它就提示我們已經(jīng)有腓腸肌的損傷了，這兩組肌肉是這兩兩個神經(jīng)的什么關(guān)鍵肌，我們臨床上就是通過判斷關(guān)鍵肌的力量來判斷有沒有運動的障礙。2022年05月17日264
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