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陳賓主任醫(yī)師 承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 微創(chuàng)脊柱外科 日常生活中，總有些關(guān)于健康和養(yǎng)生的“小疑惑”，各種說(shuō)法和偏方滿天飛，究竟該信哪個(gè)？別急，一起來(lái)看看下面這些專業(yè)的養(yǎng)生和健康知識(shí)吧！腰腿痛是目前骨科臨床很常見的患者就醫(yī)因素之一，引起腰腿痛的原因很多，常見病因有腰椎間盤突出、腰椎椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)、滑脫、退變側(cè)彎、脊柱關(guān)節(jié)紊亂、骶髂關(guān)節(jié)紊亂、骨質(zhì)疏松、腰肌勞損、椎管腫瘤等，其中腰椎間盤突出癥比較多見。什么叫腰椎間盤突出癥？腰椎間盤突出癥又稱腰椎間盤纖維環(huán)破裂髓核突出癥。是在椎間盤發(fā)生退行性變之后，在外力的作用下，纖維環(huán)破裂髓核突出刺激或壓迫鄰近的神經(jīng)根、脊髓或血管等組織，從而產(chǎn)生腰部疼痛、一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛、無(wú)力等一系列腰腿痛臨床癥狀的一種病變。屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛”的范疇。長(zhǎng)期反復(fù)腰腿痛，常常會(huì)給患者造成極大的痛苦，影響生活質(zhì)量，甚至喪失工作、生活能力。是否患腰椎間盤突出癥？看看是不是符合以下癥狀01、腰痛：常見，一般早期僅有腰痛，可為急性劇烈疼痛或慢性隱痛，當(dāng)椎間盤壓力增加如咳嗽、噴嚏、排便或彎腰時(shí)可引起疼痛或是疼痛加重。02、坐骨神經(jīng)痛：多表現(xiàn)為一側(cè)，疼痛從下腰部向臀部、下肢、足背或足外側(cè)放射，可伴有麻木感。03、馬尾神經(jīng)受壓：中央型的腰椎間盤突出，由于突出的組織直接作用，使馬尾神經(jīng)受壓，表現(xiàn)為雙側(cè)大腿、小腿、足跟后側(cè)及會(huì)陰部遲鈍，大、小便功能障礙。04、其他：有的患者的患肢可出現(xiàn)發(fā)涼、尾骨痛、小腿水腫等。哪些人容易得腰椎間盤突出癥呢？01、體力勞動(dòng)者：從事體力勞動(dòng)，尤其是30～45歲左右，長(zhǎng)期處于高強(qiáng)度勞動(dòng)狀態(tài)的男性，患有腰椎間盤突出癥的概率要明顯高于其他人。02、特殊職業(yè)者：司機(jī)、運(yùn)動(dòng)員等特殊職業(yè)者長(zhǎng)期工作或訓(xùn)練中，經(jīng)常久坐或久站，腰部承重力過(guò)重，可能壓迫局部神經(jīng)根組織，誘發(fā)腰椎間盤突出癥。03、腰部發(fā)育異常者：先天性腰椎間盤發(fā)育不良或畸形、腰椎骶化、椎弓崩解等人群，也會(huì)影響腰椎正常的功能，增加腰部額外負(fù)擔(dān)而誘發(fā)腰背痛等腰椎間盤突出癥的發(fā)生。腰椎間盤突出怎么辦？手術(shù)還是保守治療呢？很多患者得了腰椎間盤突出癥后往往就醫(yī)時(shí)非常迷茫，一方面由于腰突的反復(fù)發(fā)作，很多患者認(rèn)為單純的保守治療無(wú)效，反而耽誤病情；另一方面，由于腰椎是生命的脊梁，很多患者認(rèn)為腰椎手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太大，弄不好反而癱瘓，因此對(duì)手術(shù)非?？謶郑q豫不決。其實(shí)對(duì)于腰突選擇保守治療還是手術(shù)治療，臨床需根據(jù)腰椎病變的不同程度，患者的不同癥狀而判斷。保守治療腰椎間盤突出癥大多數(shù)患者可以經(jīng)非手術(shù)治療緩解或治好。適合對(duì)象：01、年輕、初次發(fā)作或病程較短者；02、癥狀較輕，休息后癥狀可自行緩解者；03、影像學(xué)檢查無(wú)明顯椎管狹窄。如果經(jīng)保守治療6～12周癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，癥狀急性或進(jìn)行性加重，應(yīng)考慮進(jìn)行手術(shù)治療，以防延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。手術(shù)治療適合對(duì)象：01、診斷明確，雖是初次發(fā)病，疼痛難忍，嚴(yán)重影響患者生活及工作。02、經(jīng)嚴(yán)格保守6～12周后，若癥狀不減輕，甚至加重，應(yīng)盡早手術(shù)及治療。03、雖經(jīng)保守治療有效，但勞累后反復(fù)發(fā)作，影響生活及工作者。04、馬尾神經(jīng)損傷綜合征或單根神經(jīng)者。05、本癥伴嚴(yán)重的神經(jīng)源性間歇性跛行，影像學(xué)證實(shí)為椎管狹窄者。腰椎間盤突出癥在日常生活中該如何預(yù)防？▲保持腰椎的正確姿勢(shì)（腰椎前凸位），坐姿時(shí)應(yīng)選擇高且有靠背的椅子，臥位應(yīng)選擇硬板床。▲學(xué)習(xí)省力的姿勢(shì)動(dòng)作，如搬重物時(shí)盡量采取屈膝屈髖下蹲，避免直腿彎腰搬物，同時(shí)，重物應(yīng)盡量靠近身體?！谝欢ǖ臅r(shí)間內(nèi)應(yīng)隨時(shí)調(diào)節(jié)體位，不要長(zhǎng)時(shí)間處于一種姿勢(shì)，如久坐，尤其長(zhǎng)時(shí)間彎腰比較易引起椎間盤后突?！苊庠谘祩?cè)彎及扭轉(zhuǎn)時(shí)突然用力，不能避免時(shí)，也應(yīng)先做熱身運(yùn)動(dòng)，以增強(qiáng)脊柱抗負(fù)荷能力。▲開車時(shí)，駕駛座椅應(yīng)調(diào)校至身體坐正，頸部活動(dòng)自如，背部和腰部有足夠和均衡的承托?！\(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)避免過(guò)度沖撞、扭轉(zhuǎn)、跳躍等動(dòng)作，原則上應(yīng)避免所有在運(yùn)動(dòng)中會(huì)產(chǎn)生雙腳騰空動(dòng)作或腰部過(guò)度扭轉(zhuǎn)動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)?！驀娞?、咳嗽時(shí)，很容易拉傷背肌及增加腰椎間盤的壓力，此時(shí)將膝蓋、髖關(guān)節(jié)稍屈曲?！δ苠憻捒筛纳凭植垦貉h(huán)，減輕和消除腰椎間盤周圍軟組織的水腫，延緩和防止椎間盤突出。但切忌超強(qiáng)度劇烈運(yùn)動(dòng)?？勺鲆韵卵勘＝〔伲孩傩★w燕；②五點(diǎn)支撐法?！⒁庋康谋Ｅ?，避免受涼。部分素材來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)版權(quán)歸原作者所有如有侵權(quán)，請(qǐng)及時(shí)聯(lián)系我們予以刪除2023年07月30日
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翟曉雪主治醫(yī)師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 引言：腰椎牽引，作為一種腰痛保守治療方法，在臨床得到廣泛應(yīng)用，想必大家都不陌生，但所有腰痛都適合腰椎牽引嗎？腰椎牽引有什么禁忌癥和不良反應(yīng)？腰椎牽引是如何起到緩解腰痛的作用的？今天，我們就具體聊聊腰椎牽引的事。腰椎牽引緩解腰痛的原理是什么？1.緩解腰背肌肉痙攣。通過(guò)持續(xù)性對(duì)肌肉牽引，緩解肌肉痙攣，痙攣緩解后腰背痛隨之減輕。2.增寬椎間隙。觀察表明此效應(yīng)與牽引后30分鐘基本消失，椎間隙增寬可使突出物部分還納，減輕對(duì)神經(jīng)根的刺激。3.增加椎間孔面積，增寬上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙，糾正小關(guān)節(jié)的病理性傾斜，減輕對(duì)在節(jié)滑膜的擠壓，使癥狀緩解或消失。4.在小關(guān)節(jié)間隙牽開的同時(shí)，滑膜嵌頓亦得到解除，神經(jīng)根、脊髓、關(guān)節(jié)囊、肌肉等組織的水腫和炎癥逐漸消退，從而緩解疼痛。5.腰椎牽引治療一定的療程后，受壓神經(jīng)根與硬脊膜之間的粘連逐漸松弛、最后分離，重新建立和諧的“根-盤”關(guān)系，最終達(dá)到生物力學(xué)平衡和分子生物學(xué)平衡，減輕突出髓核的壓迫或牽張，使局部因神經(jīng)根受壓而引起的炎癥得到消退。腰椎牽引的適應(yīng)癥和禁忌癥有哪些？適應(yīng)癥：輕、中度的腰椎間盤突出，腰扭傷，腰椎小關(guān)節(jié)功能紊亂，強(qiáng)制性脊柱炎早期的腰部僵硬，腰椎退行性變引起的慢性腰痛。禁忌癥：重度腰椎間盤突出、腰椎結(jié)核和腫瘤，骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核，馬尾腫瘤，急性化膿性脊柱炎，重度骨質(zhì)疏松，孕婦，腰脊柱畸形，較嚴(yán)重的高血壓、心臟病、及有出血傾向的患者，另外，對(duì)后縱韌帶骨化、突出物骨化者應(yīng)慎用腰椎牽引。腰椎牽引后有什么不良反應(yīng)？1．腰背酸脹：產(chǎn)生原因主要是腰背肌肉受到快速牽拉，扭轉(zhuǎn)所致，類似急性腰扭傷，經(jīng)休息后緩解；2．腹脹腹痛：解剖角度分析，上位4支腰神經(jīng)的腹側(cè)支，出椎間孔后穿入腰大肌形成腰叢，腰骶部交感神經(jīng)干位于肌肉前方，當(dāng)牽引時(shí)痙攣的腰大肌壓迫上述神經(jīng)，髂腹股溝神經(jīng)，股外側(cè)皮神經(jīng)及腰大肌前方的生殖股神經(jīng)。因這些神經(jīng)細(xì)小，在肌肉走行較長(zhǎng)，容易受到擠壓。神經(jīng)受壓可導(dǎo)致其分布范圍放射性疼痛；3.胸壁挫傷或肋骨骨折：牽引速度過(guò)快，胸壁受到擠壓力過(guò)大，輕則胸壁挫傷，重則肋骨骨折，血?dú)庑氐龋?.牽引后突出物增大：多次重復(fù)牽引，在屈曲度數(shù)、旋轉(zhuǎn)角度過(guò)大情況下牽引，易加重椎間盤突出；5.馬尾損傷：腰椎間盤突出或腰椎退變引起椎管狹窄，腰椎下緣及附著在椎板上的黃韌帶增厚，骨質(zhì)增生，圍繞硬膜及側(cè)隱窩的纖維組織可壓迫馬尾神經(jīng)和神經(jīng)根。對(duì)巨大突出造成的嚴(yán)重椎管狹窄，快速牽拉可對(duì)馬尾產(chǎn)生瞬時(shí)撞擊力，使馬尾神經(jīng)缺血，水腫加重，影響腦脊液循環(huán)。馬尾神經(jīng)損傷，輕則感覺(jué)運(yùn)動(dòng)部分喪失；重則括約肌功能完全喪失；鞍區(qū)麻木，小腿肌肉癱瘓。腰椎牽引具體如何實(shí)施？1.牽引方式及體位目前最常見的牽引體位是仰臥位和俯臥位，另外倒懸位、坐位及直立位牽引也比較常見。雖然臨床上牽引方式及體位的選擇各異，但是對(duì)于牽引的力學(xué)機(jī)制而言，牽引力線都需秉承腰椎筋骨平衡的原則，沿縱軸逆向施力，要求左右對(duì)稱，目的在于改變腰椎異常受力狀態(tài)。有研究表明，在治療腰椎間盤突出，俯臥位牽引的臨床療效優(yōu)于仰臥位牽引。2．牽引重量和時(shí)間根據(jù)牽引重量和時(shí)間主要分為大重量間歇性牽引、低重量持續(xù)牽引及普通重量持續(xù)牽引3類。大重量間歇性牽引：大重量牽引時(shí)牽引重量多達(dá)患者自身體重的1-3倍，牽引時(shí)間多不超過(guò)5min低重量連續(xù)牽引：臨床報(bào)道的低重量連續(xù)牽引較少，牽引力多在20kg以下，并且牽引時(shí)間往往超過(guò)1h，主要以仰臥位機(jī)械牽引為主普通重量持續(xù)牽引：在臨床上應(yīng)用最為廣泛，有研究指出，牽引力一般為患者自身體重的50%-80%，多從小重量開始，由輕到重，達(dá)到40-80kg。目前認(rèn)為利用自身體重的百分比似乎是對(duì)牽引力進(jìn)行個(gè)性化、量化和標(biāo)準(zhǔn)化的更好方法。而最新的研究指出，牽引力至少需要50%的自身體重才能達(dá)到治療效果。牽引時(shí)腰椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段力學(xué)改變的數(shù)值與牽引時(shí)間延長(zhǎng)無(wú)關(guān)，一般每次牽引持續(xù)時(shí)間多為15-40min。時(shí)間變化的情況是開始階段（0-5min），應(yīng)變加速，此后逐漸減慢并保持穩(wěn)定，大約18min后，應(yīng)變表現(xiàn)出下降的趨勢(shì)。因此短時(shí)間的20min牽引，椎間隙即達(dá)到最大分離間隙，之后隨著時(shí)間的延長(zhǎng)椎間隙的距離基本保持不變。所以說(shuō)，腰椎牽引時(shí)間并非越長(zhǎng)越好哦。3.牽引角度目前，腰椎牽引主要以傳統(tǒng)軸向牽引為主（圖4），主要是利用牽引力與反作用力于腰椎，通過(guò)逆向施力達(dá)到治療的目的。也有研究提出保持腰椎正常前凸曲線下軸向牽引及俯臥位成角牽引法等（圖5），認(rèn)為正常的腰椎前凸曲線在維持矢狀面平衡方面起著關(guān)鍵作用，是影響腰椎間盤突出的重要因素。小結(jié)：有關(guān)腰椎牽引的要點(diǎn)，您清楚了嗎？腰椎牽引僅是緩解腰痛的一種方式，腰痛的原因復(fù)雜多樣，并容易反復(fù)遷移，如腰痛不能緩解，建議您及時(shí)就診，明確病因，急性期疼痛緩解后，行綜合康復(fù)訓(xùn)練，幫助您遠(yuǎn)離“慢性腰痛”。參考文獻(xiàn)1.孫戴,林德快,林建強(qiáng),等.腰椎牽引的力的三要素探討[J].頸腰痛雜志,2011,32(4):3.DOI:10.3969/j.issn.1005-7234.2011.04.019.2.趙希云,張曉剛,王志鵬,等.不同方式腰椎牽引的參數(shù)及力學(xué)機(jī)制研究進(jìn)展[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2022,32(8):5.3.張叢峰.腰椎間盤突出癥及其保守治療[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2015(59):2.DOI:10.3969/j.issn.1671-3141.2015.59.145.4.屠其雷,沈志祥,熊寶林.腰椎間盤突出癥的運(yùn)動(dòng)康復(fù)[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志,2011,9(1):3.DOI:CNKI:SUN:SQYX.0.2011-01-007.5.陳艷,邵榮學(xué),張亮,等.腰椎牽引在不同屈髖角度下對(duì)腰椎間盤突出癥的療效觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2019,57(22):4.DOI:CNKI:SUN:ZDYS.0.2019-22-008.6.李民,周靈,汪桂珍,等.不同腰椎生理曲度下牽引的三維有限元分析[J].中國(guó)組織工程研究,2020,24(20):6.DOI:CNKI:SUN:XDKF.0.2020-20-012.7.成人腰痛的評(píng)估–UpToDate8.腰椎管狹窄的病理生理學(xué)、臨床特征和診斷–UpToDate9.脊柱關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)與分類的概述–UpToDate10.急性腰骶神經(jīng)根病的病理生理、臨床特征和診斷-UpToDate注：文中圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò)及論文，如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系刪除。2023年07月07日435
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王作偉主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 許多腰椎間盤突出癥患者最苦惱的就是自己的病情時(shí)常反復(fù)，過(guò)一陣就發(fā)作，好像查出這個(gè)病后，就“陰魂不散”，無(wú)法徹底擺脫。那到底有沒(méi)有什么方法可以一次性根治腰椎間突出癥呢?看看首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科王作偉主任怎么說(shuō)。先弄清楚你要的根治是哪種?腰椎間盤位于兩個(gè)腰椎之間，是一個(gè)有彈性的小墊子，它是由外圈的纖維環(huán)和中心的髓核，以及上下終板組成。當(dāng)椎間盤受到長(zhǎng)期巨大的壓力，比如腰椎用力不當(dāng)、不良坐姿等影響，外圈的纖維環(huán)會(huì)一層層斷裂，里面的髓核就會(huì)流出、突出，壓迫到周圍的神經(jīng)，引發(fā)患者腰腿疼等癥狀。如果您想要的根治是腰椎間盤完全恢復(fù)到之前沒(méi)有突出的形態(tài)，那可以確切地說(shuō)幾乎是不可能的。因?yàn)槲覀兂赡耆说睦w維環(huán)一旦斷裂，就很難修復(fù)如初了。如果您想要的根治是經(jīng)過(guò)正規(guī)、系統(tǒng)的治療后，后期不再出現(xiàn)癥狀，這種情況是可能的。但是您想有什么辦法可以一次就根治，后期啥也不用注意，還不會(huì)復(fù)發(fā)，這種情況還是不容易。腰椎間盤突出癥的正規(guī)治療都能達(dá)到根治嗎?1、85%患者只需要保守治療!大部分患者通過(guò)保守治療就能減輕癥狀，并得到比較滿意的療效。但這并不意味著根治，大部分情況是通過(guò)用藥、休息、糾正不良生活習(xí)慣等保守方法減輕了受壓神經(jīng)的水腫和刺激，癥狀就隨之減輕了。但就像上面講的破裂的纖維環(huán)很難修復(fù)，突出的椎間盤也不能自行回納。這里要注意：許多患者拍完片子后，上面顯示很嚴(yán)重，影像也顯示對(duì)神經(jīng)造成了壓迫，但是在醫(yī)生查體時(shí)發(fā)現(xiàn)，這些患者并沒(méi)有任何癥狀，這時(shí)是不需要治療的。很多時(shí)候，是因?yàn)樯窠?jīng)推讓，在椎管不狹窄時(shí)，被壓迫的神經(jīng)是向后躲避的。還有一部分是受壓神經(jīng)在經(jīng)過(guò)部分壓迫后，逐漸適應(yīng)了這種壓迫，就沒(méi)有臨床癥狀了。2、只有15%的患者需要手術(shù)解決。部分患者保守治療無(wú)效，而且癥狀嚴(yán)重影響生活，這時(shí)我們需要考慮手術(shù)。不同于保守治療，手術(shù)把突出的椎間盤切除掉，這時(shí)患者的癥狀馬上就能緩解，那這是不是說(shuō)明已經(jīng)完全根治了呢?不盡然，只能說(shuō)現(xiàn)階段解決了突出問(wèn)題，如果您在術(shù)后沒(méi)有注意做好術(shù)后康復(fù)鍛煉，日常不注意腰椎保養(yǎng)，誰(shuí)也不能保證您不會(huì)復(fù)發(fā)!想要治療后不再發(fā)作，需長(zhǎng)期堅(jiān)持腰椎保健!不管是哪種治療方法，在癥狀得到有效控制后并不意味著治療完全結(jié)束，甚至后面的保養(yǎng)更加重要，這需要患者自己長(zhǎng)期堅(jiān)持。這些腰椎保健的方法包括改變自己的用腰習(xí)慣、減少久坐、超重人群減肥、進(jìn)行適度的腰背肌鍛煉，比如游泳等。只有這樣，一方面醫(yī)生幫您解決病癥、正規(guī)治療，一方面您在治療后自己愛(ài)護(hù)好腰椎，這個(gè)時(shí)候我們才有可能把腰椎間盤突出癥根治了。2023年06月23日647
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劉秋松副主任醫(yī)師 廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院 腫瘤與血管介入科 腰椎間盤突出是一種常見病及多發(fā)病，數(shù)據(jù)顯示約50%~60%的人在一生中的不同時(shí)期出現(xiàn)過(guò)腰腿痛，而腰椎間盤突出的發(fā)病率大概為15%。腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)與診斷腰椎間盤突出是由于腰椎間盤退變、勞損、損傷而使纖維環(huán)破裂，導(dǎo)致髓核組織突向后面的椎管，壓迫、刺激神經(jīng)根造成的一系列的癥狀。臨床主要表現(xiàn)為腰背痛及下肢放射性疼痛，即坐骨神經(jīng)痛，大多與勞累和外傷有關(guān)。這些癥狀有輕有重，輕的會(huì)出現(xiàn)腰痛，重的會(huì)出現(xiàn)腰痛伴下肢的放射性疼痛、乏力、麻木等，嚴(yán)重的可以出現(xiàn)下肢肌肉萎縮，甚至造成大小便失禁。腰椎間盤突出癥依據(jù)患者的臨床癥狀、體征、神經(jīng)系統(tǒng)檢查及影像表現(xiàn)，診斷相對(duì)不難。但是不可過(guò)分依賴影像學(xué)檢查，除詳細(xì)詢問(wèn)病史及查體，還需注意有無(wú)脊神經(jīng)后支卡壓。臨床表現(xiàn)包括三大部分：椎間盤突出壓迫硬脊膜主要表現(xiàn)為腰痛，壓迫神經(jīng)根則表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛。椎間盤突出不明顯而纖維環(huán)有破裂，其內(nèi)的髓核被擠出，化學(xué)性炎癥刺激神經(jīng)根而出現(xiàn)典型的坐骨神經(jīng)痛。機(jī)體保護(hù)性體位導(dǎo)致脊柱側(cè)彎，出現(xiàn)腰椎小關(guān)節(jié)和骶髂關(guān)節(jié)疼痛。腰大肌痙攣僵硬壓迫脊神經(jīng)后支出現(xiàn)下腰部、臀部疼痛。影像學(xué)檢查首選腰椎磁共振檢查（MRI），其次選擇腰椎CT檢查。MRI檢查可以通過(guò)多平面、角度觀察椎間盤突出壓迫脊髓神經(jīng)情況，以及椎間盤纖維環(huán)完整程度和髓核變性脫水等情況。當(dāng)后縱韌帶撕裂，部分髓核穿過(guò)后縱韌帶時(shí)，后縱韌帶的低信號(hào)區(qū)失去連續(xù)性或顯示不清。當(dāng)髓核穿過(guò)后縱韌帶形成游離碎片時(shí)，矢狀面圖像上可更清楚地顯示病變椎間盤層面上、下椎管內(nèi)游離髓核突出。腰椎間盤臭氧注射術(shù)腰椎間盤臭氧注射術(shù)已是國(guó)內(nèi)外臨床成熟于治療腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)方法。主要原理是將臭氧注射人椎間盤內(nèi)，破壞髓核中的蛋白多糖，使髓核變性、壞死、萎縮，從而緩解對(duì)神經(jīng)根的壓迫。同時(shí)臭氧尚有止痛、消除神經(jīng)根無(wú)菌性炎癥、減輕免疫反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)。椎旁注射臭氧能夠緩解腰大肌痙攣及減少脂肪化，對(duì)于維持脊柱的穩(wěn)定性有重要意義。在各種治療椎間盤突出的方法中，臭氧治療是創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、安全有效的治療方式。在DSA實(shí)時(shí)引導(dǎo)下，精確穿刺病變椎間盤，注射臭氧進(jìn)行病變椎間盤髓核消融治療，后退針至椎旁組織注射臭氧及消炎鎮(zhèn)痛劑。適應(yīng)證主要為輕、中度的單純性包容性腰椎間盤突出合并相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙，經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)者。非包容性中度突出者(突出<5mm)亦在適應(yīng)證之列。禁忌證髓核組織脫垂入或游離于椎管內(nèi)。身體條件不允許或精神異常者。甲亢、G6-PD缺乏癥、出血傾向?yàn)榻^對(duì)禁忌。技術(shù)優(yōu)勢(shì)一針雙治：既能使突出的髓核萎縮，又能消除神經(jīng)根的無(wú)菌炎癥。精準(zhǔn)、微創(chuàng)：在CT或DSA下精確引導(dǎo)定位，只需局麻下21G細(xì)針穿刺，主要作用于髓核，對(duì)其它組織無(wú)影響，免除開刀之苦。便捷、高效：手術(shù)操作時(shí)間短（10~15分鐘），起效迅速，臨床療效高（90%），一般只需注射一次，少數(shù)需要2次強(qiáng)化治療。安全、副作用?。盒g(shù)中、術(shù)后一般無(wú)明顯并發(fā)癥。少數(shù)患者有一過(guò)性肢體乏力，癥狀次日消失。臭氧本身具有消毒作用，顯著降低感染機(jī)會(huì)。術(shù)后康復(fù)計(jì)劃術(shù)后1～3天：睡硬板床，絕對(duì)臥床休息1天。平臥時(shí)雙膝下墊一枕頭使腰部充分休息。盡量減少活動(dòng)范圍，坐立、行走時(shí)宜加用護(hù)腰帶。4天～2周：避免長(zhǎng)時(shí)間坐立，一次坐立時(shí)間在15分鐘之內(nèi)?？蛇M(jìn)行輕微腰部伸展運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)禁提舉重物。3～4周：腰背及腹肌鍛練；步行鍛練，可根據(jù)情況爬一定坡度。游泳鍛練(每周3次，每次15～30分鐘)。4周～3個(gè)月：多數(shù)患者可恢復(fù)輕體力工作。6個(gè)月：經(jīng)循序漸進(jìn)的腰背肌鍛練，部分患者可恢復(fù)重體力勞動(dòng)。醫(yī)用三氧治療在臨床其他方面應(yīng)用臭氧水沖療：各類遷延不愈的皮膚軟組織竇道、消化道瘺、壓瘡、污染的暴露外傷傷口等等。臭氧自血療法：如治療乙型病毒性肝炎、藥物性肝損害、動(dòng)脈粥樣硬化等。2023年06月23日145
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朱志利主治醫(yī)師 鄭大五附院 中醫(yī)康復(fù)科 下班前接到一位正在上大三的年輕小伙子來(lái)就診看一下，疼疼疼，因?yàn)檫@30度度對(duì)神經(jīng)根牽拉最明顯，如果30度抬不到水，說(shuō)明是一個(gè)水腫，卡壓比較明顯，這個(gè)鴨子穿不穿，穿到哪兒，穿到腳，一直穿到腳，腳上整個(gè)整個(gè)這后邊是一六對(duì)，后邊走了一個(gè)后線，應(yīng)該上上是一個(gè)第一神經(jīng)出問(wèn)題了，所以這地方疼吧，然后一直往底下跑，一直跑到腳上，對(duì)吧，所以說(shuō)這個(gè)癥狀處了一個(gè)神經(jīng)根卡壓，造成神經(jīng)水腫非常明顯，這這病號(hào)臨床治起來(lái)相對(duì)比較麻煩，可能需要一段時(shí)間治療，你這個(gè)疼痛多久了？疼痛從二暫開始一直到現(xiàn)在，是啥原因引起的，知道不知道？久坐，出去玩的時(shí)候，坐火車坐的時(shí)間有點(diǎn)長(zhǎng)，突然間他們不會(huì)動(dòng)了，去哪醫(yī)院看過(guò)了十來(lái)天，后來(lái)又去哪了？后來(lái)去打了三針，三針理療療，這樣還是不危險(xiǎn)。 對(duì)，后來(lái)一再來(lái)我們?cè)鹤?，后?lái)就是就說(shuō)你這個(gè)包守治療效果比較好，本來(lái)我也不抱什么希望，我都準(zhǔn)備手術(shù)了，說(shuō)非要來(lái)，我說(shuō)咱來(lái)試試吧，就是不死心嗎。 自己的片子看，這突出量還是比較大的，像你這種突出量大的病號(hào)，一般到原則上我們?cè)谂R床上保守治療確實(shí)比較麻煩，比如突常太大，幫助治療間隙擴(kuò)大或擴(kuò)容的概率相對(duì)比較低，原則上幫助治療一段時(shí)間，尤其是治療半個(gè)月效果2023年06月19日35
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上官文峰主治醫(yī)師 洛陽(yáng)市東方人民醫(yī)院 脊柱微創(chuàng)外科 歷史1961年Roy-Camille椎弓根釘后路椎弓根途徑內(nèi)固定分為兩大類：釘-板系統(tǒng)、釘-棒系統(tǒng)步驟清楚暴露準(zhǔn)確定位定向定深開口直圓頭探針刺入C臂定位置釘１、傳統(tǒng)后正中入路２、椎旁肌間隙入路：腰椎骨折、腰椎滑脫、腰椎間盤突出癥、神經(jīng)根管和側(cè)隱窩型腰椎管狹窄癥等大多數(shù)腰椎疾病。該入路還特別適合在脊柱內(nèi)固定取出及翻修的應(yīng)用，可避開原后正中入路的瘢痕，解剖層次和骨性結(jié)構(gòu)清晰。一方面，由于椎旁肌覆蓋椎板，因此不適合需椎板切除的胸腰椎手術(shù)，若使用該手術(shù)入路，不但損傷椎旁肌，而且也加大了手術(shù)操作的距離與難度；另一方面，椎旁肌間隙入路雖然保留了后柱的完整性，對(duì)穩(wěn)定脊柱有重要作用，但也加大了安裝椎弓根釘棒橫連桿的困難，如果安裝橫連桿，正常解剖位置的椎旁肌無(wú)法回復(fù)到原來(lái)位置，增大了殘腔量，對(duì)椎旁肌的機(jī)械損傷有待進(jìn)一步研究。因此，極不穩(wěn)定的胸腰椎骨折需要安裝橫連桿，中央型腰椎管狹窄癥、椎管內(nèi)占位性病變等需要進(jìn)行椎板切除者不適宜該手術(shù)入路。淺表大肌群——腰髂肋肌、最長(zhǎng)肌、胸棘肌等深層的節(jié)段間小肌群——回旋肌、棘間肌、多裂肌多裂肌起于骶骨背側(cè)面、腰椎乳突、胸椎橫突及頸椎關(guān)節(jié)突，斜向上走行止于棘突，是軀干肌中的重要肌群，對(duì)脊柱穩(wěn)定性尤其是動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性起關(guān)鍵作用。椎旁肌間隙入路優(yōu)點(diǎn)有效恢復(fù)椎體高度和糾正后凸角度，與傳統(tǒng)后正中入路相比，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少、手術(shù)時(shí)間短不損傷椎旁肌減少術(shù)后腰背肌疼痛等優(yōu)點(diǎn)腰椎人字脊定位方法Magerl進(jìn)針定位法乳副突間凹術(shù)前Ｘ線片正位：了解椎弓根的位置，初步定位。側(cè)位：了解椎弓根矢狀面傾角。1.1腰椎----人字脊定位方法椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)的確定椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)的確定舉例1.2脊柱外科手術(shù)圖譜----腰椎Magerl進(jìn)針定位法Ebraheim等：L1～3椎弓根中心點(diǎn)分別位于橫突中軸線上方3.9、2.8和1.4mm處；L4、L5椎弓根中心點(diǎn)分別位于橫突中軸線下方0.5和1.5mm處。1.3乳副突間凹——寧上勿下，寧外勿內(nèi)（腰椎）腰椎椎弓根釘最可怕的是突破內(nèi)下方，神經(jīng)根在該處緊貼椎弓根，而且?guī)缀鯖](méi)有移動(dòng)的空間。置釘單純偏內(nèi)或偏下，即使突破皮質(zhì)一般情況下不會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥，但不能偏內(nèi)的同時(shí)又偏下。乳副突間凹----限于腰椎經(jīng)典的“人字嵴“法置釘有時(shí)候稍偏內(nèi)和下。這樣是不安全的，所以我一般在選人字嵴頂點(diǎn)的稍偏外和上方為入點(diǎn)。副突乳突凹，最理想的定位點(diǎn)。乳副突間凹：椎弓根后有乳突和副突，乳突起始于上關(guān)節(jié)突的下外方，副突位于橫突根部的下方,乳副突間有一骨嵴,它起始于乳突根部的下緣并延續(xù)與副突,在乳突根部的交匯點(diǎn)處形成凹陷。類似人字嵴，但還不完全一樣?？傊?，進(jìn)釘點(diǎn)不是一個(gè)點(diǎn)，而是一個(gè)區(qū)域。乳副突間凹舉例S1骶椎定位為上關(guān)節(jié)突的外緣切線與上關(guān)節(jié)突下緣水平線的交點(diǎn)骶骨上關(guān)節(jié)突恒定存在，右側(cè)關(guān)節(jié)面相當(dāng)5點(diǎn)處，左側(cè)相當(dāng)于7點(diǎn)處為螺釘進(jìn)釘點(diǎn)。定向椎弓根的植入技術(shù)進(jìn)針點(diǎn)是一方面，臨床醫(yī)生都知道進(jìn)針點(diǎn)配合進(jìn)針角度才能把釘子打好。胸腰交界向內(nèi)傾斜５度L2向內(nèi)傾斜10度L5向內(nèi)傾斜15度L1-4與終板平行L5前傾10度方向與中線呈10°，傾向尾側(cè)的方向，對(duì)照X線片或C臂成像因人而異。有時(shí)傾斜方向可達(dá)30°~40°，錐釘一般不會(huì)落空。進(jìn)針深度：椎體前后徑的50％－80％。依據(jù)：螺釘進(jìn)入椎體前后徑的50％－80％時(shí)獲得最佳生物力學(xué)和安全性。深度：一般胸椎40mm,上腰椎45mm,下腰椎50mm,當(dāng)然主要以術(shù)前側(cè)位X片為主要參考值。訣竅：開路器械只是提供進(jìn)針的開口，具體方向可用探針探（因?yàn)樽倒鶅?nèi)為松質(zhì)骨，可以用探針深入約3cm,當(dāng)然骨質(zhì)較硬就不要硬來(lái)了），用手椎的過(guò)程中不要上下晃動(dòng)，訣竅是始終保證一定的下沉力。進(jìn)針?lè)较蛞鶕?jù)探針的結(jié)果來(lái)調(diào)整。因?yàn)檫M(jìn)針點(diǎn)偏內(nèi)偏外很難避免，這就需要通過(guò)角度的調(diào)整來(lái)矯正（書上的角度僅供參考）。經(jīng)驗(yàn)方法：“紅色出血面“。將進(jìn)釘點(diǎn)處骨皮質(zhì)破開后，使用２mm克氏針的鈍頭用雙手慢慢向下?lián)v開椎弓根內(nèi)的松質(zhì)骨，可以聽到特有的“嚓嚓”的聲音和特殊的手感，直到椎體前皮質(zhì)，可以聽到較堅(jiān)硬的彈響聲，拔除克氏針，可以測(cè)量椎弓根釘?shù)拈L(zhǎng)度，這樣的方法置入椎弓根釘，一般可保證釘位于椎弓根的中央，記住，一定要用克氏針的鈍頭。手感很重要：什么是手感？我覺(jué)得是一種技術(shù)你應(yīng)用得十分熟練，發(fā)揮到淋漓盡致時(shí)的一種自我感覺(jué)。手感是怎么來(lái)的呢？練！是練出來(lái)的。你所認(rèn)為的人字嵴頂點(diǎn)一定是人字嵴頂點(diǎn)嗎，萬(wàn)一不是呢，萬(wàn)一你認(rèn)錯(cuò)了呢。萬(wàn)一橫突骨折斷裂了呢，萬(wàn)一關(guān)節(jié)突肥大呢？椎板外緣是一條安全線，可以有效防止你把釘子打到椎管內(nèi)或者過(guò)度偏外側(cè)。事實(shí)上，椎板外緣延長(zhǎng)線、副突、橫突中線三者匯合處就是很好的進(jìn)釘點(diǎn)。在大多數(shù)情況下，這種定位方法與人字嵴頂點(diǎn)是重合的。——換句話說(shuō)，進(jìn)釘點(diǎn)大部分應(yīng)該在椎板外緣的延長(zhǎng)線上。對(duì)于腰椎，通常說(shuō)得最多的一句話是“寧上勿下，寧外勿內(nèi)”。術(shù)前多看片子，初步定位。術(shù)中多透視掌握一種最熟悉、最有把握的方法不要盲從數(shù)據(jù)，不要太過(guò)于相信，否則會(huì)吃大虧每個(gè)個(gè)體都不一樣，手感和術(shù)中Ｃ臂機(jī)進(jìn)入椎體才是唯一選擇2023年06月05日360
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何觀平副主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院 骨科 沒(méi)有一種檢查可以診斷腰椎間盤突出癥。醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的病史采集和臨床體格檢查后，要結(jié)合相關(guān)檢查結(jié)果，綜合進(jìn)行診斷。CT檢查顯示椎間盤突出的部位、大小、形態(tài)和神經(jīng)根、硬脊膜囊受壓移位的形象，同時(shí)可顯示椎板及黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)增生肥大、椎管及側(cè)隱窩狹窄等情況，并可以三維技術(shù)重建椎管與根管的立體形態(tài)。此外，用水溶性造影劑做脊髓造影與CT檢查結(jié)合，能提高診斷的準(zhǔn)確性。MRI檢查對(duì)椎間盤突出癥的診斷具有重要意義。通過(guò)不同層面的矢狀面影像及所累及椎間盤的多方位影像，可以觀察病變椎間盤突出的形態(tài)及其與周圍組織的關(guān)系。對(duì)于不能行MRI檢查患者，也可以進(jìn)行脊髓造影檢查，準(zhǔn)確性也很高。X片、CT、MRI檢查各有優(yōu)缺點(diǎn)，具有互補(bǔ)性?；颊呋剂搜甸g盤突出到醫(yī)院就診首先會(huì)行X線片檢查，可排除其它骨性病變。對(duì)于腰椎間盤突出癥患者懷疑有骨質(zhì)異常（狹部裂，骨骺離斷）時(shí)考慮行CT檢查。核磁共振成像技術(shù)(即MRI)是對(duì)于軟組織（椎間盤突出部位，方向，脊髓神經(jīng)根受壓情況）檢查方法，除了臨床病史和體格檢查，MRI已經(jīng)是診斷腰椎間盤突出癥的常用檢查方法。拍了X線檢查不能確診腰椎間盤突出癥，腰椎間盤突出癥的確診要包括臨床癥狀、體格檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果的綜合考慮，并和其他疾病進(jìn)行鑒別后才能診斷。X線片僅僅可以提示患者骨質(zhì)變化，是否有骨質(zhì)發(fā)育異常，骨質(zhì)破壞情況，骨質(zhì)增生情況等。腰椎間盤突出癥的診斷要綜合臨床癥狀（腰痛并下肢放射痛）、體格檢查（神經(jīng)受損后對(duì)應(yīng)體征，感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙，大小便異常）、影像學(xué)檢查（顯示腰椎間盤突出的部位和方向，程度）一致的結(jié)果。影像學(xué)檢查正常，不能完全排除腰椎間盤突出癥。由于影像學(xué)檢查均具有一定的假陽(yáng)性比率，但是MRI檢查對(duì)于診斷腰椎間盤突出癥的假陽(yáng)性率（10%以下）很低。①腰椎管狹窄癥。間歇性跛行是腰椎管狹窄癥典型癥狀，患者自訴步行一段距離后，下肢酸困、麻木、無(wú)力，必須蹲下休息后緩解，可以繼續(xù)行走。騎自行車可無(wú)癥狀，而且體格檢查可以無(wú)明顯陽(yáng)性體征，除了癥狀和體征不同，MRI檢查可以幫助鑒別。②腰椎結(jié)核。腰椎結(jié)核患者多有癥狀（午后低熱，夜間盜汗，消瘦伴有較長(zhǎng)期的腰部持續(xù)性鈍痛，體格檢查可見腰部保護(hù)性強(qiáng)直所有活動(dòng)受限活動(dòng)，實(shí)驗(yàn)室檢查血細(xì)胞沉降率增快，X線平片顯示骨質(zhì)破壞程度，綜合癥狀體征和影像學(xué)檢查可與腰椎間盤突出癥鑒別。③脊柱腫瘤。一般為老年患者，可有原發(fā)身體其他部位腫瘤病史，持續(xù)夜間疼痛，X線和CT檢查可以明確骨質(zhì)破壞情況，MRI檢查顯示軟組織受侵犯范圍，大小。④骨盆出口綜合征。骨盆出口綜合征是指坐骨神經(jīng)經(jīng)過(guò)盆腔出口時(shí)受到刺激或壓迫所產(chǎn)生的與腰椎間盤突出癥相似的癥狀，主要為坐骨神經(jīng)干刺激癥狀，起始于臀部的沿坐骨神經(jīng)行走的放射性疼痛，并伴有其支配區(qū)的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)或反射障礙。體格檢查、影像學(xué)檢查結(jié)果可以幫助鑒別，局部封閉也可鑒別腰椎間盤突出癥。⑤第三腰椎橫突綜合征。第三腰椎橫突綜合征一般有外傷史。體格檢查可發(fā)現(xiàn)第三腰椎橫突尖端壓痛明顯，局部肌肉痙攣或肌緊張。體格檢查、影像學(xué)檢查結(jié)果可以幫助鑒別，局部封閉也可鑒別腰椎間盤突出癥。⑥腰肌筋膜炎。中年人發(fā)病最多多因肌肉過(guò)度運(yùn)用或因劇烈活動(dòng)后起病，檢查時(shí)因肌肉保護(hù)性痙攣而出現(xiàn)側(cè)彎和運(yùn)動(dòng)受限，明顯壓痛點(diǎn)；影響學(xué)檢查無(wú)明顯異常。沒(méi)有癥狀的腰椎間盤突出，如果僅僅是影像學(xué)檢查結(jié)果，那么診斷并不能成立。如果診斷了腰椎間盤突出癥，經(jīng)過(guò)積極保守治療后，癥狀消失。在日常生活中注意一下幾點(diǎn)：1、睡硬板床。睡硬板床可以減少椎間盤承受的壓力。2、不要做過(guò)度彎腰的動(dòng)作，提重物時(shí)不要彎腰，應(yīng)該先蹲下拿到重物，然后慢慢起身，并避免長(zhǎng)久彎腰和過(guò)度負(fù)重。3、同一姿勢(shì)不應(yīng)保持太久，適當(dāng)進(jìn)行原地活動(dòng)或腰背部活動(dòng)。4、游泳（蛙泳），倒走等可以進(jìn)行頸腰背部的肌肉力量練習(xí)。應(yīng)該整體來(lái)說(shuō)，腰椎間盤突出的病人大部分還是采用保守治療的方式，保守治療的方法有多種多樣，根據(jù)病人的不同情況選擇。首先臥床休息是最基本，也是最重要的基本治療，因?yàn)樽甸g盤在正常生活里面，起到支撐我們體重的作用，在直立或者坐著的時(shí)候，椎間盤要承擔(dān)很大的重量，這時(shí)候里面的壓力很高，對(duì)神經(jīng)根產(chǎn)生的壓迫相應(yīng)比較重。大部分人也不是很重的腰椎間盤突出，比如說(shuō)膨突，突出以后通過(guò)臥床，整個(gè)脊柱完全的放松了，椎間盤的壓力減輕，它對(duì)神經(jīng)根的擠壓就減輕了，同時(shí)有的病人椎間盤壓迫了神經(jīng)根以后，神經(jīng)根本身會(huì)有些炎癥，你臥床休息以后，椎間盤壓力輕了以后，神經(jīng)這些腫脹就會(huì)慢慢減退，實(shí)際上也達(dá)到治療的目的。治療腰突的方法有十幾種，80％通過(guò)保守治療，如果說(shuō)保守治療解決不了，就要尋求一些其他的方法。某些藥物也可以起到比較好的作用，這些藥物主要就是針對(duì)炎癥反應(yīng)的，減輕神經(jīng)根的水腫，減輕局部的炎癥反應(yīng)，通過(guò)這些措施來(lái)起到緩解疼痛的作用。最后就是微創(chuàng)和開放的手術(shù)方式。電視、報(bào)紙等一些媒體有大量的治療腰椎間盤突出癥的儀器廣告，這些廣告產(chǎn)品療效不確切，大部分都過(guò)度夸大療效，治療儀可能可以緩解肌肉痙攣的狀況，但是針對(duì)椎間盤的話，通過(guò)儀器能把突出的椎間盤恢復(fù)是不可能的。一般腰椎間盤突出的病人，腰部會(huì)感覺(jué)到很堅(jiān)硬，肌肉痙攣。通過(guò)一些儀器比較輕柔的方法，也可能起到緩解肌肉痙攣狀況，使腰部感到舒服一些，能會(huì)對(duì)于放松肌肉緊張度有一定作用，對(duì)于腰肌勞損等疾病可以起到一定的作用,。有些儀器粗暴的治療過(guò)程，甚至?xí)又匮甸g盤突出癥癥狀?；颊哌€是應(yīng)該慎用，應(yīng)就診正規(guī)醫(yī)院理療科進(jìn)行正規(guī)科學(xué)保守治療。對(duì)于腰椎間盤突出的治療沒(méi)有秘方、特效藥、偏方的這些說(shuō)法。患病患病后要進(jìn)行正規(guī)的診斷，進(jìn)行科學(xué)治療。治療方法主要分為保守治療、手術(shù)治療。保守治療主要是通過(guò)藥物、休息、理療以達(dá)到減輕癥狀，但是保守治療不能從根本解決腰椎間盤突出的問(wèn)題。手術(shù)治療適用于癥狀較嚴(yán)重，經(jīng)嚴(yán)格的保守治療無(wú)效，或癥狀反復(fù)發(fā)者持續(xù)加重患者。同時(shí)手術(shù)方法也有很多種，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的年齡，性別，體重，職業(yè)，主觀要求以及腰椎間盤突出的程度，范圍，神經(jīng)受損的程度等綜合因素選擇手術(shù)方式。2023年05月29日258
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