臍帶是胎兒通過胎盤與母體進行營養(yǎng)物質交換的紐帶，它一端連著胎兒，一端連著胎盤。正常臍帶內存在2條臍動脈1條臍靜脈，但有些胎兒的臍帶內只有1條臍動脈1條臍靜脈，這就是單臍動脈（single umbilical artery, SUA）。 單臍動脈是最常見的臍帶異常情況，發(fā)生率占妊娠的1%。單臍動脈形成的原因并不是很清楚，目前認為可能有以下兩種原因：兩條臍動脈其中一條萎縮或是梗阻，一條臍動脈萎縮被認為是臍動脈發(fā)育的異常，因此可能伴隨有胎兒其他結構的異常；一條臍動脈的阻塞會引起胎兒血液動力學的變化，因此可能會影響胎兒的循環(huán)，并導致不良的妊娠結局。 單臍動脈胎兒中胎兒畸形發(fā)生率高，按照發(fā)生頻率依次為泌尿生殖系統(tǒng)、 消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經系統(tǒng)及Potter序列和其他少見畸形。胎兒畸形的原因可能是單臍動脈擾亂了胚胎血流動力學導致的。單臍動脈胎兒染色體異常發(fā)病率高。單臍動脈的胎兒即使無相關畸形存在，IUGR的發(fā)生率也較正常胎兒高。既往研究分析認為，單臍動脈胎兒生長受限、不良妊娠結局發(fā)生率高，原因為胎盤灌注異常、胎盤功能不良、營養(yǎng)物質攝取不良及華通氏膠異常。 病例分析李女士 26歲 2016~2017年生化妊娠4次，2018孕60+天檢查無胎心無胎芽。此次妊娠相關檢查：A2↑；HCY↑；NK毒性↑；C3 ↓；C4↓；TNF-α↑ ；CA125↑；據檢驗結果給予患者肝素，環(huán)孢素，羥氯喹，及免疫球蛋白治療?；颊呷焉?0w+彩超提示：單臍動脈，定期復查追蹤彩超未發(fā)現(xiàn)畸形，患者于2019年6月18日妊娠39w剖宮產1女嬰，體重3000g，現(xiàn)健康。 總結胎兒單臍動脈合并畸形的發(fā)生率高,應強調早期診斷、密切隨訪的重要性。超聲檢查易早期診斷單臍動脈。對胎兒單臍動脈合并有其他結構畸形的孕婦建議行染色體檢查; 特別是胎兒中樞神經系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)異常等建議行MRI檢查進一步明確診斷。超聲、染色體檢查診斷未發(fā)現(xiàn)合并畸形的胎兒出生后仍有異?？赡?。 雖然單臍動脈不良妊娠結局發(fā)生率及急診剖宮產率均較高，但是陰道分娩率無變化，單臍動脈胎兒是否需剖宮產終止妊娠應由產科指征決定。

球拍狀胎盤（臍帶胎盤邊緣入口）：跟正常胎盤一樣，一般呈圓形或者卵圓形。只是臍帶附著部位與正常胎盤的臍帶不一樣。球拍狀胎盤，臍帶附著于胎盤中心點與胎盤邊緣之間，且距胎盤邊緣≤2厘米，狀似球拍，故稱為球拍狀胎盤，發(fā)生率0.1-15%，是臍帶附著異常。發(fā)生原因不確切。其本身沒有重要的臨床意義。一般不影響母體、胎兒供血及胎兒發(fā)育。但是如果臍帶附著位置恰好在胎盤下緣近宮頸處，在胎兒先露部下降過程中，受胎兒先露壓迫造成胎兒窘迫。所以在分娩過程中一旦出現(xiàn)胎兒窘迫，考慮臍帶受壓應及時剖宮產。 帆狀胎盤：臍帶附著在胎膜上（注意不是在胎盤上），臍帶血管經胎膜呈扇形分布進入胎盤則稱為帆狀胎盤。帆狀胎盤和球拍狀胎盤均屬于臍帶附著異常，只是帆狀胎盤臍帶附著在胎膜上；球拍狀胎盤，臍帶附著在胎盤邊緣上。帆狀胎盤可伴發(fā)前置血管，胎膜破裂時可發(fā)生前置血管破裂出血，雖出血不多，就可伴發(fā)胎心改變，短時間內可導致胎兒死亡，應盡快剖腹產終止妊娠，并做好搶救新生兒準備工作。也就是說帆狀胎盤出現(xiàn)嚴重后果的幾率大。

疤痕子宮（即第一次剖宮產術后再次妊娠）的孕婦孕期十分擔心自己子宮疤痕的破裂。實際上孕期子宮疤痕破裂的幾率很低，非產程中破裂率低于0.5%。當然也有少部分患者因為前次剖宮產手術不順利或者術后子宮切口愈合不良等因素，導致子宮疤痕嚴重憩室形成，殘留肌層薄弱，在孕期出現(xiàn)先兆子宮破裂的表現(xiàn)。通過立體三維圖像可以看到子宮下段前壁膀胱后方的子宮疤痕處肌層連續(xù)性中斷的現(xiàn)象。這種情況則相對比較危險，一旦子宮破裂有發(fā)生出血和胎兒缺氧的風險。甚至需要提早終止妊娠來避免這種不良結局的出現(xiàn)。

中山市中醫(yī)院婦產科王山云中山市中醫(yī)院婦產科王山云懷孕自然是件開心的事兒，可有些人就沒那么幸運，宮內流產大出血被迫清宮，宮外孕破裂失血性休克導致輸卵管被切掉，滋養(yǎng)細胞病變要切掉子宮……，這些駭人聽聞的悲劇時常上演著。盡早判斷妊娠情況，進而及時干預，顯得尤為重要。正常妊娠VS異常妊娠正常妊娠指胚胎著床在子宮腔適當部位，并繼續(xù)生長發(fā)育至足月臨產分娩。異常妊娠指胚胎種植部位不在宮腔內或在宮內生長發(fā)育時間過短或過長。兩者孕早期主要依據血液檢查、超聲報告及臨床表現(xiàn)加以區(qū)分。正常妊娠在受孕第9～11天（正常月經周期第24天左右）血HCG（一種由滋養(yǎng)細胞分泌的激素）升高，每2天增加>60%。停經第8～10周達高峰，持續(xù)1～2周后逐漸下降。腹部B超在末次月經后5～6周可測得宮內妊娠，陰道B超在4～5周即可測得。自然流產血HCG下降很快，1.5天左右下降可達一半以上。其中，先兆流產臨床見下腹部隱痛，伴少量陰道流血，可給予中西藥積極安胎治療；而不全流產或難免流產會出現(xiàn)腹痛加劇烈，出血量增多，應盡早清宮對癥處理。宮外孕宮外孕指受精卵著床在子宮體腔以外俗稱宮外孕,醫(yī)學上稱為異位妊娠,以輸卵管妊娠最為常見，宮外孕破裂出血是婦產科常見的急腹癥,是早期妊娠孕婦死亡的主要原因。血HCG每2天增加高血壓等。葡萄胎診斷后需有經驗的醫(yī)師進行及時清宮。

近年來，隨著我國二胎政策開放，許多處于高齡產婦也在政策下涌現(xiàn)，隨之而來的剖宮產率也較前幾年提升不少。作為婦產科醫(yī)生，在日常工作生活中，除了能見到健康的孕媽定期來做產檢，超聲提示的瘢痕妊娠也屢見不鮮。為什么說瘢痕妊娠極為兇險呢？因為其著床于剖宮產手術瘢痕處的孕囊，不斷增長、深入子宮前壁，而瘢痕的延展性同正常子宮肌壁不同，較為薄弱。極易引起子宮破裂、陰道大量流血甚至彌漫性血管內凝血等嚴重并發(fā)癥。那么今天，讓我們對瘢痕妊娠，做一次充分的了解。剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵著床于前次剖宮產子宮切口瘢痕處的1種異位妊娠，是1個限時定義，僅限于早孕期（≤12周）。根據超聲檢查，妊娠囊生長方向與侵及子宮前壁深度，瘢痕妊娠可以分為3種類型。當妊娠囊植入子宮肌層厚度不到一半時，定義為 Ⅰ 型 CSP。Ⅱ型 CSP 指的是CSP植入子宮肌層一半以上的深度。在Ⅲ型 CSP 中，妊娠囊從覆蓋的子宮肌層和漿膜中突起。診斷剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的診斷和早孕的診斷，并無很大區(qū)別。患者早期發(fā)現(xiàn)停經，去婦產科醫(yī)院做早孕相關檢查，例如血HCG、超聲檢查。其中血HCG對于瘢痕妊娠并無特異性，它只是輔助臨床醫(yī)生確定妊娠的診斷。而剖宮產瘢痕妊娠早期最重要的診斷，還要靠超聲檢查。而要想明確妊娠囊與子宮前壁關系，進一步的盆腔MRI是有必要的。由于經濟因素，臨床中常依靠超聲作為首診的篩查，依靠MRI進行術前評估。（1）超聲檢查的典型表現(xiàn)為：①宮腔內、子宮頸管內空虛，未見妊娠囊；②妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層（相當于前次剖宮產子宮切口部位），部分妊娠囊內可見胎芽或胎心搏動；③子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄、 甚至消失；④彩色多普勒血流顯像 （color doppler flow imaging，CDFI） 顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號。（2）盆腔MRI對于剖宮產瘢痕妊娠的診斷優(yōu)勢在于其無輻射、多方位成像、對軟組織分辨率高，除了對子宮肌層浸潤深度的顯示，更能清晰的顯示孕囊與瘢痕及鄰近器官之間的關系、孕囊植入子宮肌層的深度、瘢痕處血液灌注情況等，對于術前瘢痕妊娠的評估更加全面。治療（1）藥物治療：針對早孕期生命體征平穩(wěn)、肝腎功能正常的患者，或Ⅱ型、Ⅲ型瘢痕妊娠患者術前預處理。臨床中有甲氨蝶呤聯(lián)合子宮動脈栓塞術（甲氨蝶呤25mg，分別雙側子宮動脈注射后栓塞，總量50mg）、也有超聲引導下妊娠囊內局部注射（25～50mg）、或全身單劑量注射甲氨蝶呤（50mg/㎡）等方案治療CSP[1]。（2）子宮動脈栓塞：預防性子宮動脈栓賽后聯(lián)合清宮術已成為目前早孕期CSP治療的常規(guī)策略[3]。（3）介入手術的發(fā)展大大減少了子宮破裂、大出血進而行子宮切除術的可能。隨著介入技術不斷發(fā)展，子宮動脈灌注MTX可極大地提高局部血藥濃度，有利于殺死胚胎并加速滋養(yǎng)葉細胞活性喪失，而明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈可迅速阻斷妊娠囊血流，為后續(xù)清除妊娠囊手術降低嚴重出血風險創(chuàng)造有利條件。（4）宮腔鏡聯(lián)合清宮術：宮腔鏡手術僅適用于絨毛組織像宮腔內生長，距離瘢痕處稍遠的類型。宮腔鏡術前未對子宮動脈進行預處理，孕囊所在處血供豐富，易引起大出血，且未對子宮瘢痕進行處理，下次妊娠有再發(fā)生CSP可能。通常聯(lián)合子宮動脈栓塞已成為目前臨床常用的治療手段[5]。（5）腹腔鏡下瘢痕妊娠組織清除聯(lián)合瘢痕修補術：可以在腹腔鏡直視下，清除妊娠組織的同時修補子宮瘢痕處，既達到了終止妊娠目的又有效的處理了瘢痕，恢復了子宮的解剖結構，使得下次再發(fā)生CSP的概率下降。腹腔鏡術前仍需對患者進行子宮動脈栓塞，避免相應出血風險。結語瘢痕妊娠隨著剖宮產率增加發(fā)病率逐年上升，從診斷到治療，一線臨床醫(yī)生仍需本著“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”的原則，將瘢痕妊娠給患者本身帶來的傷害降到最低。但是毋庸置疑，減少瘢痕妊娠的發(fā)生最根本是要減少不必要的剖宮產，一線的產科醫(yī)生要嚴格把握剖宮產指征，在保證母兒安全的同時減少剖宮產的發(fā)生。對于剖宮產瘢痕妊娠，需要臨床醫(yī)生在不斷實踐中總結、創(chuàng)新出更好的診療經驗。

首先我們了解一下什么是癲痕子宮：所謂瘢痕子宮，就是指子宮上開過刀，動過手術的子宮。最常見的瘢痕子宮，就是剖宮產術后的子宮了。瘢痕子宮再次懷孕可能面臨幾大并發(fā)癥——切口處妊娠、兇險型前置胎盤、子宮破裂，這幾個沒一個是“善茬”。 那么，瘢痕子宮的女性究竟要怎么做才能平安孕育第二個寶寶？ 1、做好產前評估 一般建議有瘢痕子宮的女性在懷二胎前，起碼提前3個月先到專業(yè)的醫(yī)院由醫(yī)生進行專業(yè)的產前評估。這樣可以從根本上減少不良妊娠狀況的發(fā)生，保證妊娠的質量和安全。尤其頭胎是剖宮產的產婦，需要注意子宮切口的愈合情況、瘢痕縫合的情況、胚胎著床的位置以及宮頸情況等。 二、警惕“二寶”長在瘢痕位置 正常情況下，妊娠時胎盤附著于子宮體部的后壁、前壁或側壁。而瘢痕子宮孕婦發(fā)生前置胎盤（即孕28周后胎盤附著于子宮下段，其下緣甚至到達或覆蓋宮頸內口）的概率會明顯提高。 如果胎盤附著在了子宮疤痕的部位，又侵入到了子宮壁肌層，這類兇險性前置胎盤往往會引起危急情況。當然，做好準備是可以避免這些不良事件發(fā)生的。一般通過子宮瘢痕妊娠通過b超是能發(fā)現(xiàn)的，對于有過剖宮產史的女性，早孕時應進行B超檢查，早期發(fā)現(xiàn)有助于避免子宮破裂和出血，從而便于及時處理。 三、孕期做好嚴密監(jiān)護 為了保障母嬰安全與健康，醫(yī)生需要對瘢痕子宮懷孕的女性在確診懷孕到產后42天內進行系統(tǒng)的管理和監(jiān)護，按照妊娠各期所規(guī)定的檢查項目進行系統(tǒng)檢查，以發(fā)現(xiàn)高危情況及時處理。監(jiān)護內容包括： 1、懷孕6～7周及時做B超檢查確定孕囊位置，如果孕早期出現(xiàn)腹痛出血癥狀，應盡快就醫(yī)，排除瘢痕妊娠的可能性。 2、控制新生兒體重＜3500g。孕婦及家屬應了解剖宮產后陰道分娩的利弊，及發(fā)生胎兒窘迫、子宮破裂等的緊急處理措施，利于做出分娩方式的選擇。 3、鼓勵順產，控制孕期母嬰雙方的體重，給順產創(chuàng)造條件。 4、孕期避免增加腹壓，如腹部碰撞，重體力勞動、便秘、咳嗽等。 5、發(fā)生腹痛及早就醫(yī)。瘢痕子宮到妊娠晚期有可能會出現(xiàn)自發(fā)性破裂，腹痛是主要表現(xiàn)，必須提高警惕。 6、注意胎動情況。胎動次數(shù)的多少、快慢、強弱等，常表示著胎兒的安危。一般于妊娠期每小時要有3～5次或12小時至少要有10次以上的胎動。 7、分娩最好選擇正規(guī)醫(yī)院。一些小醫(yī)院剖宮產手術技術經驗不足，搶救條件不夠，萬一二孩試產出現(xiàn)子宮破裂大出血等緊急情況時，需要盡快進入有效的診療程序。 8、宜提前住院待產。瘢痕性子宮越越接近產期，破裂的危險越大。為預防發(fā)生子宮破裂或胎兒死亡，應提前住院待產，以便發(fā)現(xiàn)問題及時處理。 四、一次剖宮產就要次次剖宮產？ 許多產婦最擔心的問題就是“一次剖宮產，次次剖宮產”，這也是許多人存在的誤區(qū)。 人們總是擔心做過一次剖宮產手術的瘢痕子宮承受不了順產形成的壓力，唯恐分娩時引起子宮破裂，因此會主張有剖宮產史的孕婦再行剖宮產術娩出二孩。其實，瘢痕子宮如果可以陰道分娩的話，不僅僅可以避免剖宮產手術的各種風險，而且產后恢復的時間也明顯縮短，對于產后身材恢復、母乳喂養(yǎng)都有積極的影響。 并且隨著現(xiàn)在剖宮產手術方式的改進，圍產保健水平的提高，不少疤痕子宮的產婦再次妊娠時可以在產科醫(yī)生的嚴密監(jiān)護下，安全地通過陰道娩出胎兒。 從20世紀80年代開始，國外就已經開始進行剖宮產后陰道分娩的嘗試了，所以我們也可以大膽地說剖宮產后還可以再陰道分娩。 文章來源:愛博恩婦產醫(yī)院

轉自羅頌平教授工作室濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學科武衛(wèi)華 許多備孕的MM都做足了功課，月經干凈了幾天就拿排卵試紙測排卵，過了排卵期十幾天就買早孕試紙自己驗孕，一旦看到兩條紅線，就喜滋滋地告訴老公“有了”！可高興了才兩天，卻來月經了！還有一些做“試管嬰兒”的夫婦，胚胎移植到宮腔，按照生殖科醫(yī)生的要求，自己驗孕，查到陽性就去醫(yī)院驗血，血清HCG也查到100多，可過了幾天再查，HCG不升反降，隨之而來的是陰道流血。醫(yī)生告知：這次是“生化妊娠”。到底什么是生化妊娠？簡單地說，就是非臨床妊娠。也叫做胚胎種植前后丟失。相對于臨床妊娠而言，生化妊娠的胚胎只是在子宮“飄過”，沒有真正在子宮腔內立足，未站穩(wěn)腳跟，就“快閃”而去。故沒有明顯的停經，或僅有很短暫的停經。月經才過期幾天，就出血了。如果沒有做早孕測試，往往以為月經晚了幾天而已?！芭R床妊娠”就是胚胎在宮腔內著床，完成了種植過程，形成了孕囊。這時的HCG會翻倍增長，繼而B超可以測到宮腔內的孕囊，接著還可以看到卵黃囊、胚芽和胎心搏動。 “生化妊娠”這種現(xiàn)象，在中醫(yī)古籍也有類似的記載?！毒霸廊珪鴭D人規(guī)宜麟策》提出“暗產”與“小產”的區(qū)別：“凡小產有遠近，其在二月三月為之近，五月六月為之遠。新受而產者其勢輕，懷久而產者其勢重，此皆人之所知也。至若猶有近者，則隨孕隨產矣?！啡赵卸债a矣。隨孕隨產，本無行跡。蓋明產者胎已成形，小產必覺。暗產者胎仍似水，直溜何知？”暗產，指懷孕未足一月而流產者，其時胚胎尚未成形，人多不知有胎。在明代已有醫(yī)家提出“暗產”的概念，實屬難能可貴！生化妊娠屬于亞臨床流產，也稱為早早孕流產。原因比較復雜，有子宮因素、胚胎因素等。子宮內膜容受性不良、子宮腺肌病、黏膜下子宮肌瘤等都可能影響胚胎著床。胚胎質量不好、染色體異常等也是發(fā)生自然淘汰的因素。生化妊娠之后，夫婦雙方可以做一些檢查，如男性的精子形態(tài)和DNA碎片率，女性的排卵檢測和子宮內膜厚度、內膜血流指數(shù)、黃體功能檢查等。如果有宮腔黏連病史，內膜偏薄或血流阻力偏大，黃體不健等情況，應在再次妊娠前進行治療。男性精子畸形率過高、DNA碎片率異常，則應在男科診治。