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武玉蘭主治醫(yī)師 醫(yī)生集團-山東 線上診療科 瘢痕葉青是什么呢，大家明確這個瘢痕妊娠以后要怎么處理阿斑黑眼圈啊，就是咱做過剖宮產(chǎn)啦，呃剖宮產(chǎn)啦，在子宮下段有一個瘢痕，咱這次懷孕呢，這個孕囊啊，就裝在這個瘢痕這個位置上，如果一旦確診咱這個瘢痕深，咱這個孩子肯定是不能要的，因為他不可能達到足月，因為瘢痕的地方，它是一個很薄弱的組織，等到這個孩子長了四五月份啊，他有可能出現(xiàn)這些子宮破裂的可能，但一旦明確咱是這個瘢痕妊娠以后啊，一定要上正規(guī)醫(yī)院去，不要在家或者在小診所私自做流產(chǎn)，他一定要在咱一些儀器的監(jiān)護下才能做流產(chǎn)，這樣以保證咱這個呃安全。2020年04月06日
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盧偉英主任醫(yī)師 海南省婦女兒童醫(yī)學中心 生殖中心 門診常常能看到病友們因“生化妊娠”而沮喪不已，這里和大家一起學習討論一下。其實，對于什么是生化妊娠，還沒有明確共識，大多數(shù)專家認為這是一個極早期的流產(chǎn)，發(fā)生率之高，超乎大家想象。有專家做過一個實驗，收集育齡婦女的月經(jīng)血提取脫落子宮內(nèi)膜進行病理檢查，發(fā)現(xiàn)有70-80%的婦女經(jīng)歷的是懷孕，只是沒有持續(xù)下去，因此經(jīng)歷了一次血量偏大的“月經(jīng)”?，F(xiàn)在大家應用測孕試紙非常嫻熟且檢測時間非常早，試紙也越來越敏感，常常同房一周或移植不到一周就開始檢測，不少發(fā)現(xiàn)“灰印”，以致發(fā)明了一個特有名詞叫做“意念灰”，這里一部分最后成功升級為中隊長，一部分變成白板一塊，有的會更積極地提前抽血化驗，那到底血HCG多少才能診斷生化妊娠呢？所謂生化妊娠：是指精卵結合七天以后就要分泌絨毛膜促性腺激素，再過七天以后，用早孕試紙就可能測出來，精卵結合成受精卵，還要回到子宮里著床，生化妊娠就是結合了，但著床在哪并不知道，這種叫生化妊娠。有專家認為生化妊娠是指發(fā)生在妊娠5周內(nèi)的早期流產(chǎn)，血中可以檢測到HCG升高，大于25mlU/mL（大多數(shù)專家認同這個結果）或者尿妊娠試驗陽性，但超聲檢查看不到孕囊，提示受精卵著床失敗，又被稱為“亞臨床流產(chǎn)”，同時，非常重要的一點是，可能是宮外孕哦。那么，新的問題出來了，為什么會發(fā)生生化妊娠？理論上講，人類細胞的染色體是23對，共計46條，卵子和精子分別攜帶一套染色體（23條）。無避孕的性行為發(fā)生時如果剛好遇上排卵，精子進入卵子，染色體就開始一一配對，形成一個完整的受精卵（有了46個染色體啦），受精卵不斷分裂同時慢慢移動到子宮，植入，然后繼續(xù)分裂，慢慢發(fā)育成一個胚胎，再從胚胎發(fā)育成胎兒，這就是懷孕過程。但這看似簡單的過程其實是個非常復雜、精密的過程，但凡有一個小小的環(huán)節(jié)或環(huán)境的影響都會導致異常，一旦發(fā)生則毀滅性的打擊，卵子的老化，精子的異常包括感染因素，或是年齡不大，懷孕時狀態(tài)不佳，不巧“歪瓜遇上裂棗”，所以，生化妊娠其實就是一種自然淘汰，并不是壞事，不必糾結，其實每個人都有可能經(jīng)歷過生化妊娠，只是沒在意罷了，不會有大的影響。轉經(jīng)后就可以恢復正常，完全可以忽略，并不影響以后懷孕。當然，如果屢屢發(fā)生生化妊娠，我們就要好好查找原因了，具體查找原因路徑其實和復發(fā)性流產(chǎn)類似，具體有哪些呢？1.精子或卵子本身有缺陷----檢查方法：檢查雙方染色體或基因，必要時全基因測序2.卵巢黃體功能不健，孕酮分泌不足，子宮內(nèi)膜轉化狀態(tài)異常，影響受精卵的著床----檢查方法：檢查激素六項或子宮內(nèi)膜病理活檢3.子宮因素如子宮發(fā)育不良、子宮粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜結核或嚴重的子宮內(nèi)膜炎等影響受精卵著床----通過宮腔鏡檢查及手術4.凝血免疫因素：近年來對凝血免疫因素的研究火爆，如易栓癥、同種免疫及自身免疫，通過驗血檢查免疫抗體如NK 細胞，自然殺傷細胞、狼瘡抗體、抗核抗體、D-D二聚體等，封閉抗體有爭議，個人意見不查，也不贊同用丈夫血的免疫治療。5.注意有無甲狀腺功能的異常、糖代謝的異常及胰島素抵抗、泌乳素、雄激素是否異常、是否有維生素D的缺乏？6.BMI過高及過低、虛寒、燥熱體質需要鍛煉、減重及調(diào)整狀態(tài)，通過靠譜的中藥及針灸調(diào)養(yǎng)7.心情非常影響懷孕，愉快、豁達、有愛心、不糾結是生育健康孩子的法寶，精神過度緊張，尤其是因未孕而嚴重的焦慮，可以請心理醫(yī)生或與家庭溝通爭取寬容和理解。8.最重要的事情是在合適的年齡做該做的事，適齡結婚生育，這是最重要的。最后溫馨提示大家：目前藥店里的測孕試紙五花八門，有些過度敏感，有些還用著HCG去測HCG ,結果完全可能是藥物沒代謝完，瞎著急，因此，測尿時間應在至少停用HCG5天后，而且試紙選擇不需要太豪氣，5毛錢一根大衛(wèi)試紙就滿足要求了（只因經(jīng)濟而又質量保證，不是做廣告哈）。偶爾逮到的生化妊娠是福不是禍，只有反復出現(xiàn)生化妊娠才需要勞心勞力去檢查，而且HCG超過25mlU/mL才能診斷生化妊娠。在接受輔助生殖技術助孕的熊貓媽媽們，淡定些，按照醫(yī)生要求的時間抽血就好，不要無事生擾，除非出現(xiàn)腹痛或出血。健康飲食、快樂生活是得到健康孩子的法寶，祝各位早日抱上健康娃！2020年04月05日5363
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李冉副主任醫(yī)師 濰坊衛(wèi)恩醫(yī)院 產(chǎn)科 絨毛膜下血腫( subchorionic hematoma，SCH) 被認為是子宮壁滋養(yǎng)細胞部分脫離引起的絨毛膜下出血， 血液積聚在絨毛膜與底蛻膜之間，形成血腫。這些血腫內(nèi)發(fā)現(xiàn)了小的回聲結構，被認為是血凝塊。SCH的病因：胚胎染色體異常，內(nèi)分泌異常， 感染因素， 凝血及免疫方面異常。 （1）自身免疫因素及凝血功能異常Alijotas 等研究認為， 有不良孕產(chǎn)史， 自身抗體陽性，尤其是抗磷脂抗體陽性，伴低 C4，高 r-球蛋白血癥的患者易發(fā)生宮內(nèi)血腫。Heller 等通過對 3 例有血栓形成傾向的SCH 患者( 1 例亞甲基四氫葉酸還原酶基因突變，2 例蛋白 S缺乏) 的觀察研究， 提出 SCH 可能與凝血功能紊亂有關。Gaiday 等研究表明，高同型半胱氨酸血癥患者易發(fā)生宮內(nèi)血腫、胎盤早剝及血栓栓塞癥。但可肯定的是， SCH 的發(fā)生與母胎界面 Th2 型細胞因子的表達下降有關。Coulam 等研究發(fā)現(xiàn)，早期妊娠合并 SCH 的發(fā)病機制在于 Th1 型細胞因子的優(yōu)勢控制，在早期先兆流產(chǎn)合并 SCH 患者血清中 Th1 型細胞因子 γ 干擾素濃度明顯高于正常妊娠者。Th1 型細胞因子 γ干擾素等具有激活蛻膜血管內(nèi)皮細胞， 釋放凝血酶原酶， 將凝血素原轉變?yōu)榛钚阅傅淖饔谩６钚缘哪复碳?nèi)皮細胞分泌的 IL-8 可招募多形核白細胞。多形核白細胞又能破壞由 Th1 型細胞因子 γ 干擾素等激活的蛻膜內(nèi)皮細胞，從而導致蛻膜血管內(nèi)出現(xiàn)凝血。（2）生物因素 SCH 與陰道菌群變化有關 Yamada 等研究發(fā)現(xiàn)，早期妊娠過程中出現(xiàn) SCH 的孕婦在孕中期時陰道菌群發(fā)生變化，其中凝固酶陰性的葡萄球菌及加德納菌明顯增多，乳酸桿菌明顯減少，這一變化將導致陰道酸性環(huán)境的破壞進而導致炎癥發(fā)生。（3）物理及化學因素 絨毛膜下血腫目前認為是胎盤邊緣靜脈撕裂引起的低壓出血所致， 吸煙對于血管的損傷不容忽視。外傷也是導致絨毛膜下出血的一個主要原因。SCH 的治療以抑制宮縮，減輕患者自覺癥狀，減小或消除血腫為目的。（1）抑制宮縮，緩解癥狀，促進血腫吸收：目前國內(nèi)的宮縮抑制劑主要有地屈孕酮、硫酸鎂、鹽酸利托君、阿托西班、間苯三酚等藥物；（2）SCH 的發(fā)生與孕婦的高凝狀態(tài)及自身免疫功能的紊亂有關，對于難治性復發(fā)性SCH可根據(jù)患者病情使用小劑量低分子肝素及免疫球蛋白等綜合治療。那么，SCH不治療可以嗎？國外文獻報道，妊娠14周內(nèi)（妊娠早期），最大直徑2.1±1.4cm的宮腔積液與妊娠20周后的不良妊娠結局無相關性，言外之意是可以不處理，但我們建議仍需定期復查，有增大趨勢時，及時處理。附較大血池/血竇治療成功案例：2020年04月03日6380
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李雙弟主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 婦科 發(fā)生切口妊娠還能繼續(xù)妊娠嗎，發(fā)生切口妊娠以后是否能夠繼續(xù)妊娠主要取決于孕囊和切口之間的關系，有的時候雖然超聲提示切口妊娠的可能，但是事實上僅僅只是孕囊的下緣到達切口，在這種情況下，由于在孕后期胎盤會逐漸上移，因此可以安全地繼續(xù)妊娠，但是在更多的情況下，孕囊會長到疤痕憩室里面這種情況下繼續(xù)妊娠可能會發(fā)生不規(guī)則的陰道出血或者大量的陰道出血，胎心搏動消失等等多種危險的母兒并發(fā)癥，如果度過早孕期進入中孕或者晚孕期則有可能發(fā)生胎盤粘連，胎盤植入等風險處理起來也是十分困難，因此對于明確診斷的切口人生。 啊。2020年03月11日891
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趙龍主治醫(yī)師 青島大學附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)CSP是指受精卵種植于剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處的妊娠，其發(fā)病與剖宮產(chǎn)術后年限及患者年齡均無關。診斷首選超聲檢查，特別是經(jīng)陰道和經(jīng)腹超聲聯(lián)合使用，不僅可以幫助定位妊娠囊，更有利于明確妊娠囊與子宮前壁下段肌層及膀胱的關系。若CSP患者未能得到及早診斷和恰當處理，則可能發(fā)生嚴重出血，甚至可能切除子宮，嚴重者危及生命。如果CSP繼續(xù)妊娠至中晚期，則發(fā)生胎盤植入、腹腔妊娠、子宮破裂及出血的風險大大增加。 近剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠若孕囊距剖宮產(chǎn)瘢痕距離在0-2cm之間，則為近剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠。 1 若種植在瘢痕下方，后續(xù)發(fā)展為前置胎盤可能性較高，且可能覆蓋瘢痕，胎盤植入風險高，孕早期建議流產(chǎn)。 2 若種植在瘢痕上方，則有兩種情況。 ① 若胚囊整體朝向官腔生長，子宮下段在妊娠中晚期會拉長，胎盤下緣距瘢痕的距離可能會相對增加，有強烈意愿的孕婦可繼續(xù)妊娠，適當增加孕產(chǎn)期產(chǎn)檢次數(shù)及B超檢查次數(shù)。 ② 若胚囊朝向瘢痕生長，孕早期即發(fā)生出血甚至子宮破裂，危險性極大，需要盡快終止妊娠、去除病灶、保障患者的安全和生育功能。 參考文獻： 1 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與治療共識，中華醫(yī)學雜志，2012，92（25）：1731-1733。 2 剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識（2016），全科醫(yī)學臨床與教育，2017，15（1）：5-9。 3 妊娠囊靠近子宮剖宮產(chǎn)瘢痕對妊娠及妊娠結局的影響，中國生育健康雜志，2019，30（3）：263-280。2020年02月23日1820
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胡艷紅副主任醫(yī)師 烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院 超聲科 大家好，今天我來給大家講一下這個子宮瘢痕妊娠。 近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，子宮瘢痕妊娠也隨之多見。 那么，什么叫子宮瘢痕妊娠。 B超檢查。 排除瘢痕妊娠的最好時機是什么時間呢。 其實剖宮產(chǎn)術后瘢痕妊娠只是子宮瘢痕妊娠中的一種類型。 子宮疤痕妊娠的定義是為子宮內(nèi)膜損傷或病變所產(chǎn)生的瘢痕影響的妊娠如子宮切開術，子宮肌瘤撥除術，呃診刮術。 子宮成形術宮腔鏡檢查，子宮肌瘤撥除術。 子宮創(chuàng)傷等，這些瘢痕可能形成B卡和七屎并與子宮內(nèi)膜腔相通。 允許妊娠囊進入和植入。 瘢痕妊娠可能導致流產(chǎn)。 胎兒發(fā)育遲緩。 前置胎盤，胎盤粘連，胎盤植入子宮破裂等。 B超排除瘢痕妊娠的最好時機。 建議用陰道超聲檢查。 在停經(jīng)40天左右，血尿HCG檢查陽性。 這個時間段孕囊著床面積不大，位置好分辨。 如果孕周增大孕囊占滿宮腔就會增加診斷瘢痕妊娠的難度。 今天就講到這里。2020年01月13日7052
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胡艷紅副主任醫(yī)師 烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院 超聲科 絨毛膜下血腫是早孕期常規(guī)超聲檢查中可頻繁觀察到的一個病理現(xiàn)象。據(jù)流行病學統(tǒng)計，早期妊娠發(fā)生率為2%。絨毛膜下血腫自1981年文獻首次報道以來，即成為病理妊娠領域的一個熱點，大量相關研究報道相繼發(fā)表。盡管其病因和發(fā)病機制目前還不明確，存在許多有爭議的觀點，但基于現(xiàn)有循證醫(yī)學證據(jù)支持有共識的是：絨毛膜下血腫與不良妊娠結局、多種妊娠并發(fā)癥相關。超聲檢查是評估監(jiān)測宮內(nèi)絨毛膜下血腫的唯一診斷技術，有關聲像監(jiān)測指標結果是臨床醫(yī)生提供患者咨詢、孕期管理、治療方案決策與療效評估的唯一確切依據(jù)。 絨毛膜下血腫 定義及分型 絨毛膜下血腫（ Subchorionic hematoma，SCH）是指由于葉狀絨毛膜出血，血液聚集在絨毛膜下與妊娠囊相間區(qū)域。借助圖 1 和圖 2這兩張胚胎發(fā)育模式圖，能幫助理解血腫的解剖位置。血腫總是在絨毛膜與子宮蛻膜之間，也就是不同大小的血腫總是在葉狀絨毛膜、平滑絨毛膜與底蛻膜、包蛻膜之間。血腫與宮腔至少隔著包蛻膜，并不是在宮腔內(nèi)。 圖 1 胚胎發(fā)育第 6 周模式圖 圖 2 胚胎發(fā)育第 7 周模式圖 絨毛膜下血腫大小的聲像分型是評估監(jiān)測的一個重要指標，有定量與半定量兩種方式。 定量方式：將血腫大小的長、寬、高相乘除以 2，得到血腫的容積。若＞ 30 ml，則定義為大型絨毛膜下血腫。 半定量方式：以妊娠囊周圍血腫占妊娠囊周長的比例分型。若妊娠囊周圍絨毛膜下血腫的長度小于妊娠囊周長的 20%，為小型血腫，20%～50% 為中型，＞50% 為大型。 聲像表現(xiàn)及鑒別診斷 絨毛膜下血腫的聲像表現(xiàn)表現(xiàn)為液體集聚在妊娠囊與子宮壁之間，可呈新月形、圓形等多種形狀，液體外形取決于子宮的形態(tài)變化。血腫彩色多普勒和能量多普勒檢測不到血流信號。要重點注意的是血腫的回聲性。血腫回聲的高低與出血時間相關，若出血停止，血腫回聲隨病程進展逐漸減低。 不同出血時間后的血腫回聲表現(xiàn)存在差異： 血腫急性期（0～48 h）：血腫回聲高于妊娠囊壁或葉狀絨毛膜。 血腫亞急性期（3～7 d）：血腫回聲近似于妊娠囊壁或葉狀絨毛膜，血腫內(nèi)回聲表現(xiàn)趨復雜，如纖維條帶樣、團塊狀等。 血腫慢性期（＞7 d）：血腫呈低或無回聲。 鑒別診斷需與雙胎妊娠和早孕晚期絨毛膜與羊膜未融合相鑒別。 監(jiān)測指標及臨床意義判讀 早期妊娠發(fā)生絨毛膜下血腫的比例約 2%，若胎心率正常，則 90% 以上可被機體吸收，妊娠結局良好。血腫大小與不良妊娠結局及多個妊娠并發(fā)癥呈正相關。 只有約 20% 的絨毛膜下血腫可伴有陰道流血和或下腹痛的臨床癥狀，而其余大多數(shù)并無明顯的臨床癥狀和體征，因此并不能依據(jù)癥狀體征來評價絨毛膜下血腫的嚴重程度和變化趨勢，超聲檢查是首選的評價方式。 絨毛膜下血腫的超聲評估監(jiān)測是在胚胎或胎兒存活同時宮頸內(nèi)口閉合前提下進行的，其評估檢測指標包括： （1）觀察是否有胎心活動。若活胎，測量胎心率，評估胎心率是否正常（＜ 90 次/分為心動過緩）。早孕期胎心率異常絕大多為心動過緩（圖 3），但與血腫大小關系不大。約 80% 患者妊娠丟失。 圖 3 妊娠囊（直箭頭）外 2/3 以上區(qū)域為血腫環(huán)繞分布（彎曲箭頭），測胎心率 67 次/分 （2）測量血腫的大小。中型血腫的妊娠丟失率約 25% ，大型血腫約 50%，若血腫容積＞ 60 ml，妊娠丟失率為 93%。隨訪監(jiān)測中，若血腫增大，則提示病情加??；血腫吸收縮小，提示病情緩解好轉。 （3）分析血腫的回聲性。若血腫逐漸吸收，體積縮小，則回聲逐漸減低（圖 4）。若為活動性或反復出血，血腫增大，血腫回聲復雜，則提示病情加?。▓D 5）。 圖 4 雙絨雙羊雙胎早孕期的 SCH。左圖示雙妊娠囊間的低回聲血腫，右圖示后期復查血腫吸收縮小，呈無回聲 圖 5 反復出血導致血腫回聲復雜，注意觀察藍色箭頭和彎箭頭所指的區(qū)別 指標四，觀察宮頸內(nèi)口是否開大。早孕期若宮頸內(nèi)口開大，則流產(chǎn)不可避免。 需重視的是，絨毛膜下血腫妊娠有更高的胎盤功能發(fā)育不全風險，至妊娠中晚期發(fā)生胎盤早剝的風險增加 2.6～5.7 倍，了解這一細節(jié)可能有助于超聲醫(yī)生免入陷阱。 絨毛膜下血腫的治療 絨毛膜下血腫的治療目前存在多種觀點。有觀點認為，配合孕婦血清孕酮及 HCG 水平測定結果判定妊娠期穩(wěn)定性，予以黃體酮配合氨甲環(huán)酸，必要時輔助 HCG 治療，療效肯定。然而也有研究發(fā)現(xiàn)，治療劑量與安慰劑量的孕激素治療療效并沒有統(tǒng)計學意義的差別。2020年01月08日7048
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戴雪副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 生殖中心 正常妊娠時，胚胎必須著床于子宮腔的適當部位，并在宮腔內(nèi)繼續(xù)生長發(fā)育，至足月時臨產(chǎn)并分娩。如果胚胎在宮內(nèi)生長發(fā)育的時間過短，即為自然流產(chǎn)。胚胎著床后31%發(fā)生自然流產(chǎn)，其中80%為早期流產(chǎn)。在早期流產(chǎn)中，約2/3為隱性流產(chǎn)（clinically silent miscarriages），即發(fā)生在月經(jīng)期前的流產(chǎn)，也稱為生化妊娠（chemical pregnancy）。臨床工作中，常有患者問生化妊娠、著床失敗和流產(chǎn)是一回事嗎？現(xiàn)在戴醫(yī)生給大家整理一下這幾個概念： 著床： 是指處于活化狀態(tài)的胚泡與處于接受狀態(tài)的子宮相互作用，最后導致胚胎滋養(yǎng)層與子宮內(nèi)膜建立緊密聯(lián)系的過程。 著床失?。菏侵概咛ヅc子宮內(nèi)膜在建立這種緊密聯(lián)系的過程之前的某個環(huán)節(jié)發(fā)生異常，導致胚胎不能著床。 生化妊娠：通常是指發(fā)生在懷孕5周內(nèi)的早期流產(chǎn)，也稱為亞臨床流產(chǎn)。指胚胎已經(jīng)開始著床，滋養(yǎng)外胚層侵入子宮蛻膜層，胚胎分泌的β-HCG進入母體血液并達到可檢測出的水平，只是之后由于某種原因，妊娠沒有繼續(xù)，血或尿中的β-HCG只是一過性的升高，之所以生化妊娠，是指妊娠僅進行至用生物化學方法可以檢測到的階段，沒有發(fā)展至能用超聲診斷出孕囊的階段，可算是早期妊娠丟失（First Trimester Pregnancy Loss，F(xiàn)TPL）的一種特殊類型。 流產(chǎn)：則是發(fā)生在胚胎著床以后的事件，是臨床妊娠的丟失。 因此，著床失敗、生化妊娠和流產(chǎn)均屬于胚胎或妊娠丟失的范疇，但發(fā)生在不同的生理階段，不是一回事。 導致著床失敗、生化妊娠和流產(chǎn)的原因也不同。 著床失敗主要由母體因素、胚胎因素以及二者之間對話異常所致。母體因素包括子宮內(nèi)膜容受性降低（宮腔結構異常、輸卵管積水、內(nèi)膜菲薄或形態(tài)欠佳，內(nèi)膜容受性相關分子表達異常等）、免疫學異常等；胚胎著床能力下降主要是胚胎染色體異常、非整倍體胚胎、不良的胚胎環(huán)境等導致的；而胚胎與內(nèi)膜的對話開始達成免疫相容和新生兒血管形成，從而完成種植過程，二者間的對話異?？赡軐е轮彩〉陌l(fā)生。 生化妊娠的發(fā)生機制仍不清楚，可能與胚胎、內(nèi)膜、免疫調(diào)節(jié)、促排卵方案等因素有關。根據(jù)國外的研究（Dickey的研究提示子宮內(nèi)膜厚度2020年01月07日2806
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