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李冉副主任醫(yī)師 濰坊衛(wèi)恩醫(yī)院 產(chǎn)科 絨毛膜下血腫( subchorionic hematoma，SCH) 被認為是子宮壁滋養(yǎng)細胞部分脫離引起的絨毛膜下出血， 血液積聚在絨毛膜與底蛻膜之間，形成血腫。這些血腫內(nèi)發(fā)現(xiàn)了小的回聲結(jié)構，被認為是血凝塊。SCH的病因：胚胎染色體異常，內(nèi)分泌異常， 感染因素， 凝血及免疫方面異常。 （1）自身免疫因素及凝血功能異常Alijotas 等研究認為， 有不良孕產(chǎn)史， 自身抗體陽性，尤其是抗磷脂抗體陽性，伴低 C4，高 r-球蛋白血癥的患者易發(fā)生宮內(nèi)血腫。Heller 等通過對 3 例有血栓形成傾向的SCH 患者( 1 例亞甲基四氫葉酸還原酶基因突變，2 例蛋白 S缺乏) 的觀察研究， 提出 SCH 可能與凝血功能紊亂有關。Gaiday 等研究表明，高同型半胱氨酸血癥患者易發(fā)生宮內(nèi)血腫、胎盤早剝及血栓栓塞癥。但可肯定的是， SCH 的發(fā)生與母胎界面 Th2 型細胞因子的表達下降有關。Coulam 等研究發(fā)現(xiàn)，早期妊娠合并 SCH 的發(fā)病機制在于 Th1 型細胞因子的優(yōu)勢控制，在早期先兆流產(chǎn)合并 SCH 患者血清中 Th1 型細胞因子 γ 干擾素濃度明顯高于正常妊娠者。Th1 型細胞因子 γ干擾素等具有激活蛻膜血管內(nèi)皮細胞， 釋放凝血酶原酶， 將凝血素原轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚阅傅淖饔?。而活性的凝血酶刺激?nèi)皮細胞分泌的 IL-8 可招募多形核白細胞。多形核白細胞又能破壞由 Th1 型細胞因子 γ 干擾素等激活的蛻膜內(nèi)皮細胞，從而導致蛻膜血管內(nèi)出現(xiàn)凝血。（2）生物因素 SCH 與陰道菌群變化有關 Yamada 等研究發(fā)現(xiàn)，早期妊娠過程中出現(xiàn) SCH 的孕婦在孕中期時陰道菌群發(fā)生變化，其中凝固酶陰性的葡萄球菌及加德納菌明顯增多，乳酸桿菌明顯減少，這一變化將導致陰道酸性環(huán)境的破壞進而導致炎癥發(fā)生。（3）物理及化學因素 絨毛膜下血腫目前認為是胎盤邊緣靜脈撕裂引起的低壓出血所致， 吸煙對于血管的損傷不容忽視。外傷也是導致絨毛膜下出血的一個主要原因。SCH 的治療以抑制宮縮，減輕患者自覺癥狀，減小或消除血腫為目的。（1）抑制宮縮，緩解癥狀，促進血腫吸收：目前國內(nèi)的宮縮抑制劑主要有地屈孕酮、硫酸鎂、鹽酸利托君、阿托西班、間苯三酚等藥物；（2）SCH 的發(fā)生與孕婦的高凝狀態(tài)及自身免疫功能的紊亂有關，對于難治性復發(fā)性SCH可根據(jù)患者病情使用小劑量低分子肝素及免疫球蛋白等綜合治療。那么，SCH不治療可以嗎？國外文獻報道，妊娠14周內(nèi)（妊娠早期），最大直徑2.1±1.4cm的宮腔積液與妊娠20周后的不良妊娠結(jié)局無相關性，言外之意是可以不處理，但我們建議仍需定期復查，有增大趨勢時，及時處理。附較大血池/血竇治療成功案例：2020年04月03日
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戴雪副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 生殖中心 正常妊娠時，胚胎必須著床于子宮腔的適當部位，并在宮腔內(nèi)繼續(xù)生長發(fā)育，至足月時臨產(chǎn)并分娩。如果胚胎在宮內(nèi)生長發(fā)育的時間過短，即為自然流產(chǎn)。胚胎著床后31%發(fā)生自然流產(chǎn)，其中80%為早期流產(chǎn)。在早期流產(chǎn)中，約2/3為隱性流產(chǎn)（clinically silent miscarriages），即發(fā)生在月經(jīng)期前的流產(chǎn)，也稱為生化妊娠（chemical pregnancy）。臨床工作中，常有患者問生化妊娠、著床失敗和流產(chǎn)是一回事嗎？現(xiàn)在戴醫(yī)生給大家整理一下這幾個概念： 著床： 是指處于活化狀態(tài)的胚泡與處于接受狀態(tài)的子宮相互作用，最后導致胚胎滋養(yǎng)層與子宮內(nèi)膜建立緊密聯(lián)系的過程。 著床失?。菏侵概咛ヅc子宮內(nèi)膜在建立這種緊密聯(lián)系的過程之前的某個環(huán)節(jié)發(fā)生異常，導致胚胎不能著床。 生化妊娠：通常是指發(fā)生在懷孕5周內(nèi)的早期流產(chǎn)，也稱為亞臨床流產(chǎn)。指胚胎已經(jīng)開始著床，滋養(yǎng)外胚層侵入子宮蛻膜層，胚胎分泌的β-HCG進入母體血液并達到可檢測出的水平，只是之后由于某種原因，妊娠沒有繼續(xù)，血或尿中的β-HCG只是一過性的升高，之所以生化妊娠，是指妊娠僅進行至用生物化學方法可以檢測到的階段，沒有發(fā)展至能用超聲診斷出孕囊的階段，可算是早期妊娠丟失（First Trimester Pregnancy Loss，F(xiàn)TPL）的一種特殊類型。 流產(chǎn)：則是發(fā)生在胚胎著床以后的事件，是臨床妊娠的丟失。 因此，著床失敗、生化妊娠和流產(chǎn)均屬于胚胎或妊娠丟失的范疇，但發(fā)生在不同的生理階段，不是一回事。 導致著床失敗、生化妊娠和流產(chǎn)的原因也不同。 著床失敗主要由母體因素、胚胎因素以及二者之間對話異常所致。母體因素包括子宮內(nèi)膜容受性降低（宮腔結(jié)構異常、輸卵管積水、內(nèi)膜菲薄或形態(tài)欠佳，內(nèi)膜容受性相關分子表達異常等）、免疫學異常等；胚胎著床能力下降主要是胚胎染色體異常、非整倍體胚胎、不良的胚胎環(huán)境等導致的；而胚胎與內(nèi)膜的對話開始達成免疫相容和新生兒血管形成，從而完成種植過程，二者間的對話異?？赡軐е轮彩〉陌l(fā)生。 生化妊娠的發(fā)生機制仍不清楚，可能與胚胎、內(nèi)膜、免疫調(diào)節(jié)、促排卵方案等因素有關。根據(jù)國外的研究（Dickey的研究提示子宮內(nèi)膜厚度2020年01月07日2806
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段彩菊副主任醫(yī)師 上海木棉花中西醫(yī)結(jié)合門診部 生殖免疫內(nèi)分泌綜合科 什么是生化妊娠呢？生化妊娠是指胚胎在早期已經(jīng)著床了，但在著床晚期失敗了。血內(nèi)可以體現(xiàn)一定水平的HCG值，但最終沒有形成妊娠囊。這就是生化妊娠。在胚胎移植后的相同天數(shù)內(nèi)，HCG值越高，生化的風險越低，反之亦然。目前對于生化妊娠，有些觀點將之歸到流產(chǎn)范疇，有些不同意該觀點。但不管怎樣講，生化妊娠確實給患者造成了傷害，尤其是多次生化妊娠帶來的精神上的打擊。到底哪些原因會導致生化妊娠呢？下面給大家列舉一些業(yè)界認可的因素，大家可以初步認知和學習。生化妊娠的原因有哪些？1.胚胎因素：卵巢功能下降導致卵子質(zhì)量下降。精子DNA完整性不好，碎片率過高。夫婦染色體異常。2.子宮因素：子宮息肉、粘連、內(nèi)膜炎、子宮粘膜下肌瘤、縱膈等。3.輸卵管積水：輸卵管積水倒流釋放炎性因子導致胚胎毒性等。4.內(nèi)分泌、感染因素：糖尿病、甲減、甲亢、黃體功能不全、高泌乳素血癥等生殖道病原體感染、弓形蟲、風疹等病毒感染。5.免疫、血栓：抗磷脂綜合征、血栓前狀態(tài)等。2019年11月23日2954
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竇肇華主任醫(yī)師 北京家恩德運醫(yī)院 遺傳咨詢科 影響生化妊娠的主要因素包括遺傳學因素、內(nèi)分泌因素、免疫學因素、解剖學因素、宮內(nèi)感染及精神因素。一、 遺傳因素受精卵本身有缺陷；夫妻雙方要做以下檢查： ①對疑有遺傳性疾病者，夫婦雙方均應做染色體檢查，或進一步做夫婦的家系遺傳學調(diào)查。②系譜分析：通過家系調(diào)查，分析遺傳性疾病對未來妊娠的影響。③核型分析：夫婦雙方要做外周血淋巴細胞染色體檢查，觀察有否數(shù)目和結(jié)構畸變及畸變的類型，推測其復發(fā)概率。 ④分子遺傳學診斷：目前部分基因遺傳病可通過分子遺傳學檢查做出診斷。二、 內(nèi)分泌因素主要檢測黃體的功能。卵巢黃體功能不健全，孕酮分泌不足，子宮內(nèi)膜異常（厚度不夠，營養(yǎng)不足），影響胚的著床；女方應做以下檢測。1.基礎體溫測定（BBT）基礎體溫能反應卵巢的功能狀態(tài)，可用于篩查黃體功能不全。因為黃體功能不全可引起習慣性流產(chǎn)。黃體功能不全者基礎體溫表現(xiàn)為：高溫相（高溫時間）小于11天；體溫上升幅度小于0.3度。 2.子宮內(nèi)膜活檢個體間月經(jīng)周期長短變異較大，主要是卵泡期長短不同的結(jié)果；黃體期時限及內(nèi)膜變化基本一致。黃體末期做子宮內(nèi)膜活檢，如內(nèi)膜成熟度落后，即可診斷黃體功能不全。內(nèi)膜活檢時，除做常規(guī)的組織學檢測外，最好同時做雌激素受體測定。子宮內(nèi)膜雌孕激素受體含量低，即使黃體功能正常，孕激素充足，內(nèi)膜成熟度仍落后正常水平，是為假性黃體功能不全。 3.激素測定包括孕激素和雌激素、絨毛膜促性腺激素等的定量檢測。（1）血清孕酮測定：月經(jīng)周期中，外周血中的孕酮主要來自排卵后所形成的月經(jīng)黃體，其含量隨著黃體的發(fā)育而逐漸增加，至黃體發(fā)育成熟（黃體中期），血中孕酮含量達高峰，然后不斷下降，月經(jīng)前期達最低水平。整個黃體期中，外周血的孕酮含量變化呈拋物線狀。黃體功能不全時，孕激素分泌量下降，因而測定外周血孕酮水平可反映黃體的功能狀態(tài)。血清孕酮水平大于每毫升3微克（即3ng/ml），表明卵巢已有排卵，黃體中期孕酮水平大于每毫升15微克（即15ng/ml）表明黃體功能正常，小于此為黃體功能不全。 （2）血清雌二醇（E2）：是最主要的雌激素，是促進女性內(nèi)、外生殖器發(fā)育、維持女性性功能及第二性征的重要激素，并與孕激素協(xié)同作用，形成月經(jīng)周期。測定血清雌二醇是判斷性激素紊亂疾病的常用試驗。血清雌二醇在女性一生中不同的時期，含量明顯不同；每日中也有一定波動，通常清晨高于下午，青春期這種差異更大，為便于比較，一般要求取血時間標準化。 女性生育期：卵泡期17～330pmol/L；排卵期370～1850pmol/L；黃體期184～881pmol/L （3）人絨毛膜促性腺激素(HCG)測定：HCG是由胎盤的滋養(yǎng)層細胞分泌的一種糖蛋白，它是由α和β二聚體的糖蛋白組成。α亞基與垂體分泌的FSH（卵泡刺激素）、LH（黃體生成素）和TSH（促甲狀腺激素）等基本相似。①具有FSH和LH的功能，維持月經(jīng)黃體的壽命，使月經(jīng)黃體增大成為妊娠黃體；②促進雌激素分泌，同時刺激孕酮形成；③HCG可吸附于滋養(yǎng)細胞表面，以免胚胎滋養(yǎng)層細胞被母體淋巴細胞攻擊；④類LH功能，在胎兒垂體分泌LH以前，刺激胎兒睪丸分泌睪酮促進男性性分化；還可促進性腺發(fā)育，能刺激睪丸增加雄性激素（睪酮）的分泌，還能促進第二性征發(fā)育；⑤能與母體甲狀腺細胞TSH受體結(jié)合，刺激甲狀腺活性。成熟女性因受精的卵子移動到子宮腔內(nèi)著床后，形成胚胎，在發(fā)育成長為胎兒過程中，胎盤細胞產(chǎn)生大量的人絨毛膜促性腺激素，可通過孕婦血液循環(huán)而排泄到尿中。當妊娠1～2.5周時，血清和尿中的HCG水平即可迅速升高，第8孕周達到高峰，至孕期第4個月始降至中等水平，并一直維持到妊娠末期。懷孕后變化：HCG在受精后就進入母血并快速增殖一直到孕期的第8周，然后緩慢降低濃度，直到第18～20周，然后保持穩(wěn)定。HCG由胎盤絨毛膜的合體滋養(yǎng)層產(chǎn)生，受孕后10~14天開始分泌。（4）血清泌乳素（PRL）測定：血清泌乳素由垂體前葉分泌，主要功能為產(chǎn)后促進乳汁分泌。同時PRL對維持正常的黃體功能亦有重要作用，過低或過高均可導致黃體功能不全。臨床常見的是PRL分泌過多的高泌乳素血癥。血清中PRL正常值為每毫升4～20微克，大于20微克為升高。血清PRL輕度升高與反復流產(chǎn)關系密切。因PRL過高則嚴重干擾性腺軸功能，導致無排卵和不孕。 三、免疫因素 檢查免疫學因素，主要是檢測子宮對胚胎的容受性，即子宮內(nèi)膜對胚胎植入接受的程度。1.用混合淋巴細胞培養(yǎng)反應（MLR）及淋巴細胞毒性抗體測定 鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性流產(chǎn)。原發(fā)性流產(chǎn)多發(fā)生在妊娠20周以內(nèi)，丈夫和妻子比正常配偶共有更多的人類白細胞抭原（HLA），妻子不具有抭配偶免疫，對丈夫表現(xiàn)出較微弱的MLR，血清不含有混合淋巴細胞培養(yǎng)阻斷因子。繼發(fā)性流產(chǎn)配偶間無共有人類白細胞抭原（HLA），妻子有補體依賴或補體非依賴抗配偶淋巴細胞毒性細胞，對一組細胞顯示多性抗體。女方對男方的單相混合淋巴細胞培養(yǎng)，并與無關第三者的抗原做比較。如女方對丈夫表現(xiàn)為微弱或缺少MLR，提示妻子血中無抗父系抗體，與丈夫有相同的人類白細胞抭原。 2.抗精子抗體的測定如抗精子抗體陽性，提示生育力低。抗精子抗體滴度高和宮頸黏液中有抗精子抗體對生育影響大。可用精子凝集試驗檢測精子凝集抗體，精子制動試驗檢測精子制動抗體，免疫珠試驗檢測精子結(jié)合抗體。 3.抗磷脂抗體（APA）測定懷疑患自身免疫性疾病者要檢測抗磷脂抗體，可采用酶聯(lián)免疫吸附法等直接測定女方血清中抗磷脂抗體及其滴度。 4.自然殺傷細胞活性測定孕前自然殺傷細胞活性高，預示下次妊娠流產(chǎn)的可能性大。 5.母體抗父系淋巴細胞毒抗體測定將夫婦雙方淋巴細胞加補體共同孵育，然后計數(shù)死亡細胞的百分數(shù)，如死亡細胞在90%以上，為正常妊娠，低于20%則多發(fā)生反復流產(chǎn)。 6.血型及抭血型抗體測定丈夫血型為A或B、或AB型，其妻子為O型又有流產(chǎn)史者，再懷孕時應進一步檢查丈夫是否屬于O型，O型不引起ABO血型不合。反之丈夫為A或B或AB型時則應考慮檢測妻子有無抗A，抗B或抗AB抗體，并做好妊娠監(jiān)測以防止流產(chǎn)、死產(chǎn)。 四、解剖學因素 子宮發(fā)育不良、子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜結(jié)核等，影響受精卵著床。五、宮內(nèi)感染 病原體感染的檢查：尿、宮頸黏液培養(yǎng)了解有無微生物感染。病原體感染也是引起反復流產(chǎn)的原因，應行宮頸分泌物支原體、衣原體、β-溶血性鏈球菌等培養(yǎng)。一般情況下，TORCH檢測（弓形體、風疹病毒、巨細胞病毒、皰疹病毒免疫檢測法）及其他病原微生物抗體測定意義不大，除非病史提示有慢性感染者。流產(chǎn)后妊娠物應進行病理檢查。 六、精神過度緊張尤其是因未孕而嚴重的焦慮，心理壓力過大。焦慮會影響性激素的分泌與調(diào)節(jié)，直接影響著子宮內(nèi)膜的功能。子宮腺分泌物的數(shù)量與質(zhì)量直接影響著胚的植入。附：生化妊娠的特點 1.ZZY能測到弱陽，但很難達到陽性，更不可能到強陽。2.B超看不到宮內(nèi)有孕囊。3.血HCG值很低，只能說明是受精卵發(fā)育了，但不能說明是否著床成功。4.一般不會超過50天，便會自然流產(chǎn)，會有灰白色膜狀物流出。2019年08月16日2616
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李苑艷副主任醫(yī)師 溫州市中心醫(yī)院 婦產(chǎn)科 1.生化妊娠有什么特點？ (1) ZZY（試紙）能測到弱陽，很難達到陽性，更不可能達到強陽； (2) 超聲看不到宮內(nèi)有孕囊； (3) 血HCG值很低，只能說明是懷孕了，但不能說明是否著床成功； (4) 一般不會超過50天便會自然流產(chǎn)，會有灰白色膜狀物流出。 2.如何區(qū)分生化妊娠與早期流產(chǎn)？ 早期自然流產(chǎn)的癥狀為先出現(xiàn)陰道流血，而后出現(xiàn)腹痛，一般會有很強的腹痛反應；而生化妊娠，雖會有流血，但一般腹部不會很痛。因此，很多婦女發(fā)生生化妊娠的現(xiàn)象，會當成月經(jīng)一樣就過去了，并沒有意識到。 3.生化妊娠的原因是什么？ 1.一般認為，生化妊娠的原因多為胚胎本身質(zhì)量不好，或者受精卵存在偶然的染色體變異，或者是自然的優(yōu)勝劣汰。建議檢查雙方染色體，排除遺傳方面的因素。 2.卵巢黃體功能不全，孕酮分泌不足，子宮內(nèi)膜異常，影響受精卵的著床。建議黃體中期抽血查黃體功能。 3.子宮因素：子宮發(fā)育不良、子宮粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜結(jié)核等影響受精卵著床。建議宮腔鏡檢查。 4.免疫因素：近年來對免疫因素的研究，認為有兩種免疫情況影響受孕： (a)同種免疫：精子、精漿或受精卵是抗原物質(zhì)，與陰道及子宮內(nèi)膜接觸后，通過免疫反應產(chǎn)生抗體物質(zhì)，使精子與卵子不能結(jié)合或受精卵不能著床； (b)自身免疫：帶有父方異體抗原成分的胚胎對母體來說是一個異物，母體能產(chǎn)生一種保護性抗體，防止胎兒被母體作為異物排斥。如果母體缺乏保護性抗體，胚胎就會遭到排斥，產(chǎn)生生化或流產(chǎn)。建議驗血檢查免疫抗體、封閉抗體，必要時可行免疫治療。 5.如果上述檢查均正常，可以嘗試中醫(yī)調(diào)養(yǎng)。 6.精神過度緊張，尤其是因未孕而嚴重的焦慮，心理壓力過大也是一方面原因。建議放松心情。 適齡婦女遇到這樣的情況不要驚恐，偶爾一次的生化妊娠多是大自然淘汰的結(jié)果，一般不會影響下一次的懷孕，也不必刮宮。如果多次發(fā)生這樣的情況，建議到正規(guī)生殖中心就診，在醫(yī)生指導下做進一步的檢查與治療。2016年08月13日4931
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彭澎副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 很多孕婦因為各種原因，總會認為剖宮產(chǎn)比陰道分娩好。當然，大多數(shù)情況下剖宮產(chǎn)是一種比較安全、并發(fā)癥較少的手術。但是，剖宮產(chǎn)也有其特有的并發(fā)癥，其中的三種比較厲害，PP醫(yī)生給它們起了個名字叫“剖宮產(chǎn)術后三魔頭”，即剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠、剖宮產(chǎn)瘢痕憩室和剖宮產(chǎn)切口子宮內(nèi)膜異位癥。PP醫(yī)生準備每周給大家介紹一位“魔頭”，今天先登場的是剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（(caesarean scar pregnancy，CSP)。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是指剖宮產(chǎn)術后再次懷孕，孕囊和滋養(yǎng)細胞種植于剖宮產(chǎn)瘢痕部位的一種異常妊娠。正常情況下，孕囊應該著床于子宮底部或側(cè)壁的蛻膜層，那里營養(yǎng)豐富、肌層厚實，是胚胎生長的好地方。但是在某些還未完全研究清楚的情況下，孕囊會跑到剖宮產(chǎn)的疤痕那里去，并在那里“生根發(fā)芽”。剖宮產(chǎn)的瘢痕通常位于子宮靠下的部位，那里肌層本來就比較薄，再加上疤痕使得肌層更加薄弱，一旦孕囊種植在疤痕位置并且繼續(xù)生長，將出現(xiàn)大出血甚至子宮破裂等嚴重后果。瘢痕妊娠往往通過B超診斷，患者一般表現(xiàn)為早孕期的出血，還可以有程度不一的腹痛。也有的患者沒有任何癥狀，只是做B超時才發(fā)現(xiàn)孕囊位于瘢痕的部位。還有一些患者事先并不知道是瘢痕妊娠，在行人流的時候出現(xiàn)難以控制的大出血才發(fā)現(xiàn)瘢痕妊娠。對于B超診斷不明確，尤其是經(jīng)陰道超聲還是診斷不了的病例，可以做磁共振（MRI）進行確認。一旦高度懷疑或者明確瘢痕妊娠，通常這個胚胎是不能要的，否則后患無窮。治療方法首先取決于患者是否平穩(wěn)。無論如何，貿(mào)然清宮取出胚胎都可能招來兇險的大出血。如果患者出血不多，可以考慮先行子宮動脈栓塞后在B超監(jiān)視下清宮。如果子宮瘢痕部位已經(jīng)非常薄弱，清宮很可能弄破子宮的話可以考慮腹腔鏡切開瘢痕取出胚胎。對于已經(jīng)發(fā)生的大出血腹腔鏡也是很好的明確診斷和及時修補子宮破損的手段。有些患者一般情況很好，胚胎活力也不強，可以考慮用MTX等殺胚藥物來保守治療。但是保守治療期間仍有發(fā)生出血的可能，需要密切監(jiān)測。因此，剖宮產(chǎn)術后如果沒有生育愿望，那么好好避孕是非常重要的。如果有生育要求，一旦懷孕后應該及時行B超檢查明確孕囊位置。有剖宮產(chǎn)歷史的孕婦，如果出現(xiàn)陰道出血腹痛或，需時刻警惕瘢痕妊娠的可能。下一期，我們將介紹第二個“魔頭”——剖宮產(chǎn)瘢痕憩室，敬請期待!2015年08月22日4324
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