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李冉副主任醫(yī)師 濰坊衛(wèi)恩醫(yī)院 產(chǎn)科 絨毛膜下血腫( subchorionic hematoma，SCH) 被認(rèn)為是子宮壁滋養(yǎng)細(xì)胞部分脫離引起的絨毛膜下出血， 血液積聚在絨毛膜與底蛻膜之間，形成血腫。這些血腫內(nèi)發(fā)現(xiàn)了小的回聲結(jié)構(gòu)，被認(rèn)為是血凝塊。SCH的病因：胚胎染色體異常，內(nèi)分泌異常， 感染因素， 凝血及免疫方面異常。 （1）自身免疫因素及凝血功能異常Alijotas 等研究認(rèn)為， 有不良孕產(chǎn)史， 自身抗體陽性，尤其是抗磷脂抗體陽性，伴低 C4，高 r-球蛋白血癥的患者易發(fā)生宮內(nèi)血腫。Heller 等通過對(duì) 3 例有血栓形成傾向的SCH 患者( 1 例亞甲基四氫葉酸還原酶基因突變，2 例蛋白 S缺乏) 的觀察研究， 提出 SCH 可能與凝血功能紊亂有關(guān)。Gaiday 等研究表明，高同型半胱氨酸血癥患者易發(fā)生宮內(nèi)血腫、胎盤早剝及血栓栓塞癥。但可肯定的是， SCH 的發(fā)生與母胎界面 Th2 型細(xì)胞因子的表達(dá)下降有關(guān)。Coulam 等研究發(fā)現(xiàn)，早期妊娠合并 SCH 的發(fā)病機(jī)制在于 Th1 型細(xì)胞因子的優(yōu)勢(shì)控制，在早期先兆流產(chǎn)合并 SCH 患者血清中 Th1 型細(xì)胞因子 γ 干擾素濃度明顯高于正常妊娠者。Th1 型細(xì)胞因子 γ干擾素等具有激活蛻膜血管內(nèi)皮細(xì)胞， 釋放凝血酶原酶， 將凝血素原轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚阅傅淖饔?。而活性的凝血酶刺激?nèi)皮細(xì)胞分泌的 IL-8 可招募多形核白細(xì)胞。多形核白細(xì)胞又能破壞由 Th1 型細(xì)胞因子 γ 干擾素等激活的蛻膜內(nèi)皮細(xì)胞，從而導(dǎo)致蛻膜血管內(nèi)出現(xiàn)凝血。（2）生物因素 SCH 與陰道菌群變化有關(guān) Yamada 等研究發(fā)現(xiàn)，早期妊娠過程中出現(xiàn) SCH 的孕婦在孕中期時(shí)陰道菌群發(fā)生變化，其中凝固酶陰性的葡萄球菌及加德納菌明顯增多，乳酸桿菌明顯減少，這一變化將導(dǎo)致陰道酸性環(huán)境的破壞進(jìn)而導(dǎo)致炎癥發(fā)生。（3）物理及化學(xué)因素 絨毛膜下血腫目前認(rèn)為是胎盤邊緣靜脈撕裂引起的低壓出血所致， 吸煙對(duì)于血管的損傷不容忽視。外傷也是導(dǎo)致絨毛膜下出血的一個(gè)主要原因。SCH 的治療以抑制宮縮，減輕患者自覺癥狀，減小或消除血腫為目的。（1）抑制宮縮，緩解癥狀，促進(jìn)血腫吸收：目前國內(nèi)的宮縮抑制劑主要有地屈孕酮、硫酸鎂、鹽酸利托君、阿托西班、間苯三酚等藥物；（2）SCH 的發(fā)生與孕婦的高凝狀態(tài)及自身免疫功能的紊亂有關(guān)，對(duì)于難治性復(fù)發(fā)性SCH可根據(jù)患者病情使用小劑量低分子肝素及免疫球蛋白等綜合治療。那么，SCH不治療可以嗎？國外文獻(xiàn)報(bào)道，妊娠14周內(nèi)（妊娠早期），最大直徑2.1±1.4cm的宮腔積液與妊娠20周后的不良妊娠結(jié)局無相關(guān)性，言外之意是可以不處理，但我們建議仍需定期復(fù)查，有增大趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)處理。附較大血池/血竇治療成功案例：2020年04月03日
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戴雪副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 生殖中心 正常妊娠時(shí)，胚胎必須著床于子宮腔的適當(dāng)部位，并在宮腔內(nèi)繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育，至足月時(shí)臨產(chǎn)并分娩。如果胚胎在宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育的時(shí)間過短，即為自然流產(chǎn)。胚胎著床后31%發(fā)生自然流產(chǎn)，其中80%為早期流產(chǎn)。在早期流產(chǎn)中，約2/3為隱性流產(chǎn)（clinically silent miscarriages），即發(fā)生在月經(jīng)期前的流產(chǎn)，也稱為生化妊娠（chemical pregnancy）。臨床工作中，常有患者問生化妊娠、著床失敗和流產(chǎn)是一回事嗎？現(xiàn)在戴醫(yī)生給大家整理一下這幾個(gè)概念： 著床： 是指處于活化狀態(tài)的胚泡與處于接受狀態(tài)的子宮相互作用，最后導(dǎo)致胚胎滋養(yǎng)層與子宮內(nèi)膜建立緊密聯(lián)系的過程。 著床失?。菏侵概咛ヅc子宮內(nèi)膜在建立這種緊密聯(lián)系的過程之前的某個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生異常，導(dǎo)致胚胎不能著床。 生化妊娠：通常是指發(fā)生在懷孕5周內(nèi)的早期流產(chǎn)，也稱為亞臨床流產(chǎn)。指胚胎已經(jīng)開始著床，滋養(yǎng)外胚層侵入子宮蛻膜層，胚胎分泌的β-HCG進(jìn)入母體血液并達(dá)到可檢測(cè)出的水平，只是之后由于某種原因，妊娠沒有繼續(xù)，血或尿中的β-HCG只是一過性的升高，之所以生化妊娠，是指妊娠僅進(jìn)行至用生物化學(xué)方法可以檢測(cè)到的階段，沒有發(fā)展至能用超聲診斷出孕囊的階段，可算是早期妊娠丟失（First Trimester Pregnancy Loss，F(xiàn)TPL）的一種特殊類型。 流產(chǎn)：則是發(fā)生在胚胎著床以后的事件，是臨床妊娠的丟失。 因此，著床失敗、生化妊娠和流產(chǎn)均屬于胚胎或妊娠丟失的范疇，但發(fā)生在不同的生理階段，不是一回事。 導(dǎo)致著床失敗、生化妊娠和流產(chǎn)的原因也不同。 著床失敗主要由母體因素、胚胎因素以及二者之間對(duì)話異常所致。母體因素包括子宮內(nèi)膜容受性降低（宮腔結(jié)構(gòu)異常、輸卵管積水、內(nèi)膜菲薄或形態(tài)欠佳，內(nèi)膜容受性相關(guān)分子表達(dá)異常等）、免疫學(xué)異常等；胚胎著床能力下降主要是胚胎染色體異常、非整倍體胚胎、不良的胚胎環(huán)境等導(dǎo)致的；而胚胎與內(nèi)膜的對(duì)話開始達(dá)成免疫相容和新生兒血管形成，從而完成種植過程，二者間的對(duì)話異常可能導(dǎo)致著床失敗的發(fā)生。 生化妊娠的發(fā)生機(jī)制仍不清楚，可能與胚胎、內(nèi)膜、免疫調(diào)節(jié)、促排卵方案等因素有關(guān)。根據(jù)國外的研究（Dickey的研究提示子宮內(nèi)膜厚度2020年01月07日2814
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段彩菊副主任醫(yī)師 上海木棉花中西醫(yī)結(jié)合門診部 生殖免疫內(nèi)分泌綜合科 什么是生化妊娠呢？生化妊娠是指胚胎在早期已經(jīng)著床了，但在著床晚期失敗了。血內(nèi)可以體現(xiàn)一定水平的HCG值，但最終沒有形成妊娠囊。這就是生化妊娠。在胚胎移植后的相同天數(shù)內(nèi)，HCG值越高，生化的風(fēng)險(xiǎn)越低，反之亦然。目前對(duì)于生化妊娠，有些觀點(diǎn)將之歸到流產(chǎn)范疇，有些不同意該觀點(diǎn)。但不管怎樣講，生化妊娠確實(shí)給患者造成了傷害，尤其是多次生化妊娠帶來的精神上的打擊。到底哪些原因會(huì)導(dǎo)致生化妊娠呢？下面給大家列舉一些業(yè)界認(rèn)可的因素，大家可以初步認(rèn)知和學(xué)習(xí)。生化妊娠的原因有哪些？1.胚胎因素：卵巢功能下降導(dǎo)致卵子質(zhì)量下降。精子DNA完整性不好，碎片率過高。夫婦染色體異常。2.子宮因素：子宮息肉、粘連、內(nèi)膜炎、子宮粘膜下肌瘤、縱膈等。3.輸卵管積水：輸卵管積水倒流釋放炎性因子導(dǎo)致胚胎毒性等。4.內(nèi)分泌、感染因素：糖尿病、甲減、甲亢、黃體功能不全、高泌乳素血癥等生殖道病原體感染、弓形蟲、風(fēng)疹等病毒感染。5.免疫、血栓：抗磷脂綜合征、血栓前狀態(tài)等。2019年11月23日2957
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竇肇華主任醫(yī)師 北京家恩德運(yùn)醫(yī)院 遺傳咨詢科 影響生化妊娠的主要因素包括遺傳學(xué)因素、內(nèi)分泌因素、免疫學(xué)因素、解剖學(xué)因素、宮內(nèi)感染及精神因素。一、 遺傳因素受精卵本身有缺陷；夫妻雙方要做以下檢查： ①對(duì)疑有遺傳性疾病者，夫婦雙方均應(yīng)做染色體檢查，或進(jìn)一步做夫婦的家系遺傳學(xué)調(diào)查。②系譜分析：通過家系調(diào)查，分析遺傳性疾病對(duì)未來妊娠的影響。③核型分析：夫婦雙方要做外周血淋巴細(xì)胞染色體檢查，觀察有否數(shù)目和結(jié)構(gòu)畸變及畸變的類型，推測(cè)其復(fù)發(fā)概率。 ④分子遺傳學(xué)診斷：目前部分基因遺傳病可通過分子遺傳學(xué)檢查做出診斷。二、 內(nèi)分泌因素主要檢測(cè)黃體的功能。卵巢黃體功能不健全，孕酮分泌不足，子宮內(nèi)膜異常（厚度不夠，營(yíng)養(yǎng)不足），影響胚的著床；女方應(yīng)做以下檢測(cè)。1.基礎(chǔ)體溫測(cè)定（BBT）基礎(chǔ)體溫能反應(yīng)卵巢的功能狀態(tài)，可用于篩查黃體功能不全。因?yàn)辄S體功能不全可引起習(xí)慣性流產(chǎn)。黃體功能不全者基礎(chǔ)體溫表現(xiàn)為：高溫相（高溫時(shí)間）小于11天；體溫上升幅度小于0.3度。 2.子宮內(nèi)膜活檢個(gè)體間月經(jīng)周期長(zhǎng)短變異較大，主要是卵泡期長(zhǎng)短不同的結(jié)果；黃體期時(shí)限及內(nèi)膜變化基本一致。黃體末期做子宮內(nèi)膜活檢，如內(nèi)膜成熟度落后，即可診斷黃體功能不全。內(nèi)膜活檢時(shí)，除做常規(guī)的組織學(xué)檢測(cè)外，最好同時(shí)做雌激素受體測(cè)定。子宮內(nèi)膜雌孕激素受體含量低，即使黃體功能正常，孕激素充足，內(nèi)膜成熟度仍落后正常水平，是為假性黃體功能不全。 3.激素測(cè)定包括孕激素和雌激素、絨毛膜促性腺激素等的定量檢測(cè)。（1）血清孕酮測(cè)定：月經(jīng)周期中，外周血中的孕酮主要來自排卵后所形成的月經(jīng)黃體，其含量隨著黃體的發(fā)育而逐漸增加，至黃體發(fā)育成熟（黃體中期），血中孕酮含量達(dá)高峰，然后不斷下降，月經(jīng)前期達(dá)最低水平。整個(gè)黃體期中，外周血的孕酮含量變化呈拋物線狀。黃體功能不全時(shí)，孕激素分泌量下降，因而測(cè)定外周血孕酮水平可反映黃體的功能狀態(tài)。血清孕酮水平大于每毫升3微克（即3ng/ml），表明卵巢已有排卵，黃體中期孕酮水平大于每毫升15微克（即15ng/ml）表明黃體功能正常，小于此為黃體功能不全。 （2）血清雌二醇（E2）：是最主要的雌激素，是促進(jìn)女性內(nèi)、外生殖器發(fā)育、維持女性性功能及第二性征的重要激素，并與孕激素協(xié)同作用，形成月經(jīng)周期。測(cè)定血清雌二醇是判斷性激素紊亂疾病的常用試驗(yàn)。血清雌二醇在女性一生中不同的時(shí)期，含量明顯不同；每日中也有一定波動(dòng)，通常清晨高于下午，青春期這種差異更大，為便于比較，一般要求取血時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)化。 女性生育期：卵泡期17～330pmol/L；排卵期370～1850pmol/L；黃體期184～881pmol/L （3）人絨毛膜促性腺激素(HCG)測(cè)定：HCG是由胎盤的滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌的一種糖蛋白，它是由α和β二聚體的糖蛋白組成。α亞基與垂體分泌的FSH（卵泡刺激素）、LH（黃體生成素）和TSH（促甲狀腺激素）等基本相似。①具有FSH和LH的功能，維持月經(jīng)黃體的壽命，使月經(jīng)黃體增大成為妊娠黃體；②促進(jìn)雌激素分泌，同時(shí)刺激孕酮形成；③HCG可吸附于滋養(yǎng)細(xì)胞表面，以免胚胎滋養(yǎng)層細(xì)胞被母體淋巴細(xì)胞攻擊；④類LH功能，在胎兒垂體分泌LH以前，刺激胎兒睪丸分泌睪酮促進(jìn)男性性分化；還可促進(jìn)性腺發(fā)育，能刺激睪丸增加雄性激素（睪酮）的分泌，還能促進(jìn)第二性征發(fā)育；⑤能與母體甲狀腺細(xì)胞TSH受體結(jié)合，刺激甲狀腺活性。成熟女性因受精的卵子移動(dòng)到子宮腔內(nèi)著床后，形成胚胎，在發(fā)育成長(zhǎng)為胎兒過程中，胎盤細(xì)胞產(chǎn)生大量的人絨毛膜促性腺激素，可通過孕婦血液循環(huán)而排泄到尿中。當(dāng)妊娠1～2.5周時(shí)，血清和尿中的HCG水平即可迅速升高，第8孕周達(dá)到高峰，至孕期第4個(gè)月始降至中等水平，并一直維持到妊娠末期。懷孕后變化：HCG在受精后就進(jìn)入母血并快速增殖一直到孕期的第8周，然后緩慢降低濃度，直到第18～20周，然后保持穩(wěn)定。HCG由胎盤絨毛膜的合體滋養(yǎng)層產(chǎn)生，受孕后10~14天開始分泌。（4）血清泌乳素（PRL）測(cè)定：血清泌乳素由垂體前葉分泌，主要功能為產(chǎn)后促進(jìn)乳汁分泌。同時(shí)PRL對(duì)維持正常的黃體功能亦有重要作用，過低或過高均可導(dǎo)致黃體功能不全。臨床常見的是PRL分泌過多的高泌乳素血癥。血清中PRL正常值為每毫升4～20微克，大于20微克為升高。血清PRL輕度升高與反復(fù)流產(chǎn)關(guān)系密切。因PRL過高則嚴(yán)重干擾性腺軸功能，導(dǎo)致無排卵和不孕。 三、免疫因素 檢查免疫學(xué)因素，主要是檢測(cè)子宮對(duì)胚胎的容受性，即子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎植入接受的程度。1.用混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)反應(yīng)（MLR）及淋巴細(xì)胞毒性抗體測(cè)定 鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性流產(chǎn)。原發(fā)性流產(chǎn)多發(fā)生在妊娠20周以內(nèi)，丈夫和妻子比正常配偶共有更多的人類白細(xì)胞抭原（HLA），妻子不具有抭配偶免疫，對(duì)丈夫表現(xiàn)出較微弱的MLR，血清不含有混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)阻斷因子。繼發(fā)性流產(chǎn)配偶間無共有人類白細(xì)胞抭原（HLA），妻子有補(bǔ)體依賴或補(bǔ)體非依賴抗配偶淋巴細(xì)胞毒性細(xì)胞，對(duì)一組細(xì)胞顯示多性抗體。女方對(duì)男方的單相混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)，并與無關(guān)第三者的抗原做比較。如女方對(duì)丈夫表現(xiàn)為微弱或缺少M(fèi)LR，提示妻子血中無抗父系抗體，與丈夫有相同的人類白細(xì)胞抭原。 2.抗精子抗體的測(cè)定如抗精子抗體陽性，提示生育力低。抗精子抗體滴度高和宮頸黏液中有抗精子抗體對(duì)生育影響大?？捎镁幽囼?yàn)檢測(cè)精子凝集抗體，精子制動(dòng)試驗(yàn)檢測(cè)精子制動(dòng)抗體，免疫珠試驗(yàn)檢測(cè)精子結(jié)合抗體。 3.抗磷脂抗體（APA）測(cè)定懷疑患自身免疫性疾病者要檢測(cè)抗磷脂抗體，可采用酶聯(lián)免疫吸附法等直接測(cè)定女方血清中抗磷脂抗體及其滴度。 4.自然殺傷細(xì)胞活性測(cè)定孕前自然殺傷細(xì)胞活性高，預(yù)示下次妊娠流產(chǎn)的可能性大。 5.母體抗父系淋巴細(xì)胞毒抗體測(cè)定將夫婦雙方淋巴細(xì)胞加補(bǔ)體共同孵育，然后計(jì)數(shù)死亡細(xì)胞的百分?jǐn)?shù)，如死亡細(xì)胞在90%以上，為正常妊娠，低于20%則多發(fā)生反復(fù)流產(chǎn)。 6.血型及抭血型抗體測(cè)定丈夫血型為A或B、或AB型，其妻子為O型又有流產(chǎn)史者，再懷孕時(shí)應(yīng)進(jìn)一步檢查丈夫是否屬于O型，O型不引起ABO血型不合。反之丈夫?yàn)锳或B或AB型時(shí)則應(yīng)考慮檢測(cè)妻子有無抗A，抗B或抗AB抗體，并做好妊娠監(jiān)測(cè)以防止流產(chǎn)、死產(chǎn)。 四、解剖學(xué)因素 子宮發(fā)育不良、子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜結(jié)核等，影響受精卵著床。五、宮內(nèi)感染 病原體感染的檢查：尿、宮頸黏液培養(yǎng)了解有無微生物感染。病原體感染也是引起反復(fù)流產(chǎn)的原因，應(yīng)行宮頸分泌物支原體、衣原體、β-溶血性鏈球菌等培養(yǎng)。一般情況下，TORCH檢測(cè)（弓形體、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、皰疹病毒免疫檢測(cè)法）及其他病原微生物抗體測(cè)定意義不大，除非病史提示有慢性感染者。流產(chǎn)后妊娠物應(yīng)進(jìn)行病理檢查。 六、精神過度緊張尤其是因未孕而嚴(yán)重的焦慮，心理壓力過大。焦慮會(huì)影響性激素的分泌與調(diào)節(jié)，直接影響著子宮內(nèi)膜的功能。子宮腺分泌物的數(shù)量與質(zhì)量直接影響著胚的植入。附：生化妊娠的特點(diǎn) 1.ZZY能測(cè)到弱陽，但很難達(dá)到陽性，更不可能到強(qiáng)陽。2.B超看不到宮內(nèi)有孕囊。3.血HCG值很低，只能說明是受精卵發(fā)育了，但不能說明是否著床成功。4.一般不會(huì)超過50天，便會(huì)自然流產(chǎn)，會(huì)有灰白色膜狀物流出。2019年08月16日2622
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李苑艷副主任醫(yī)師 溫州市中心醫(yī)院 婦產(chǎn)科 1.生化妊娠有什么特點(diǎn)？ (1) ZZY（試紙）能測(cè)到弱陽，很難達(dá)到陽性，更不可能達(dá)到強(qiáng)陽； (2) 超聲看不到宮內(nèi)有孕囊； (3) 血HCG值很低，只能說明是懷孕了，但不能說明是否著床成功； (4) 一般不會(huì)超過50天便會(huì)自然流產(chǎn)，會(huì)有灰白色膜狀物流出。 2.如何區(qū)分生化妊娠與早期流產(chǎn)？ 早期自然流產(chǎn)的癥狀為先出現(xiàn)陰道流血，而后出現(xiàn)腹痛，一般會(huì)有很強(qiáng)的腹痛反應(yīng)；而生化妊娠，雖會(huì)有流血，但一般腹部不會(huì)很痛。因此，很多婦女發(fā)生生化妊娠的現(xiàn)象，會(huì)當(dāng)成月經(jīng)一樣就過去了，并沒有意識(shí)到。 3.生化妊娠的原因是什么？ 1.一般認(rèn)為，生化妊娠的原因多為胚胎本身質(zhì)量不好，或者受精卵存在偶然的染色體變異，或者是自然的優(yōu)勝劣汰。建議檢查雙方染色體，排除遺傳方面的因素。 2.卵巢黃體功能不全，孕酮分泌不足，子宮內(nèi)膜異常，影響受精卵的著床。建議黃體中期抽血查黃體功能。 3.子宮因素：子宮發(fā)育不良、子宮粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜結(jié)核等影響受精卵著床。建議宮腔鏡檢查。 4.免疫因素：近年來對(duì)免疫因素的研究，認(rèn)為有兩種免疫情況影響受孕： (a)同種免疫：精子、精漿或受精卵是抗原物質(zhì)，與陰道及子宮內(nèi)膜接觸后，通過免疫反應(yīng)產(chǎn)生抗體物質(zhì)，使精子與卵子不能結(jié)合或受精卵不能著床； (b)自身免疫：帶有父方異體抗原成分的胚胎對(duì)母體來說是一個(gè)異物，母體能產(chǎn)生一種保護(hù)性抗體，防止胎兒被母體作為異物排斥。如果母體缺乏保護(hù)性抗體，胚胎就會(huì)遭到排斥，產(chǎn)生生化或流產(chǎn)。建議驗(yàn)血檢查免疫抗體、封閉抗體，必要時(shí)可行免疫治療。 5.如果上述檢查均正常，可以嘗試中醫(yī)調(diào)養(yǎng)。 6.精神過度緊張，尤其是因未孕而嚴(yán)重的焦慮，心理壓力過大也是一方面原因。建議放松心情。 適齡婦女遇到這樣的情況不要驚恐，偶爾一次的生化妊娠多是大自然淘汰的結(jié)果，一般不會(huì)影響下一次的懷孕，也不必刮宮。如果多次發(fā)生這樣的情況，建議到正規(guī)生殖中心就診，在醫(yī)生指導(dǎo)下做進(jìn)一步的檢查與治療。2016年08月13日4937
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彭澎副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 很多孕婦因?yàn)楦鞣N原因，總會(huì)認(rèn)為剖宮產(chǎn)比陰道分娩好。當(dāng)然，大多數(shù)情況下剖宮產(chǎn)是一種比較安全、并發(fā)癥較少的手術(shù)。但是，剖宮產(chǎn)也有其特有的并發(fā)癥，其中的三種比較厲害，PP醫(yī)生給它們起了個(gè)名字叫“剖宮產(chǎn)術(shù)后三魔頭”，即剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠、剖宮產(chǎn)瘢痕憩室和剖宮產(chǎn)切口子宮內(nèi)膜異位癥。PP醫(yī)生準(zhǔn)備每周給大家介紹一位“魔頭”，今天先登場(chǎng)的是剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（(caesarean scar pregnancy，CSP)。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是指剖宮產(chǎn)術(shù)后再次懷孕，孕囊和滋養(yǎng)細(xì)胞種植于剖宮產(chǎn)瘢痕部位的一種異常妊娠。正常情況下，孕囊應(yīng)該著床于子宮底部或側(cè)壁的蛻膜層，那里營(yíng)養(yǎng)豐富、肌層厚實(shí)，是胚胎生長(zhǎng)的好地方。但是在某些還未完全研究清楚的情況下，孕囊會(huì)跑到剖宮產(chǎn)的疤痕那里去，并在那里“生根發(fā)芽”。剖宮產(chǎn)的瘢痕通常位于子宮靠下的部位，那里肌層本來就比較薄，再加上疤痕使得肌層更加薄弱，一旦孕囊種植在疤痕位置并且繼續(xù)生長(zhǎng)，將出現(xiàn)大出血甚至子宮破裂等嚴(yán)重后果。瘢痕妊娠往往通過B超診斷，患者一般表現(xiàn)為早孕期的出血，還可以有程度不一的腹痛。也有的患者沒有任何癥狀，只是做B超時(shí)才發(fā)現(xiàn)孕囊位于瘢痕的部位。還有一些患者事先并不知道是瘢痕妊娠，在行人流的時(shí)候出現(xiàn)難以控制的大出血才發(fā)現(xiàn)瘢痕妊娠。對(duì)于B超診斷不明確，尤其是經(jīng)陰道超聲還是診斷不了的病例，可以做磁共振（MRI）進(jìn)行確認(rèn)。一旦高度懷疑或者明確瘢痕妊娠，通常這個(gè)胚胎是不能要的，否則后患無窮。治療方法首先取決于患者是否平穩(wěn)。無論如何，貿(mào)然清宮取出胚胎都可能招來兇險(xiǎn)的大出血。如果患者出血不多，可以考慮先行子宮動(dòng)脈栓塞后在B超監(jiān)視下清宮。如果子宮瘢痕部位已經(jīng)非常薄弱，清宮很可能弄破子宮的話可以考慮腹腔鏡切開瘢痕取出胚胎。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的大出血腹腔鏡也是很好的明確診斷和及時(shí)修補(bǔ)子宮破損的手段。有些患者一般情況很好，胚胎活力也不強(qiáng)，可以考慮用MTX等殺胚藥物來保守治療。但是保守治療期間仍有發(fā)生出血的可能，需要密切監(jiān)測(cè)。因此，剖宮產(chǎn)術(shù)后如果沒有生育愿望，那么好好避孕是非常重要的。如果有生育要求，一旦懷孕后應(yīng)該及時(shí)行B超檢查明確孕囊位置。有剖宮產(chǎn)歷史的孕婦，如果出現(xiàn)陰道出血腹痛或，需時(shí)刻警惕瘢痕妊娠的可能。下一期，我們將介紹第二個(gè)“魔頭”——剖宮產(chǎn)瘢痕憩室，敬請(qǐng)期待!2015年08月22日4337
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