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2021年07月08日
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喬娟主治醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 產科 1. 胎兒鏡手術要去手術室，需要麻醉監(jiān)護。 2. 胎兒鏡手術是局麻手術，孕婦可以正常吃飯喝水，不需要禁飲禁食。 3. 術中需要留置導尿，但一般手術結束就可以拔除，返回病房后可以正常如廁。 4. 胎兒鏡手術是微創(chuàng)手術，3mm小口子，不需要縫合，不需要拆線，切口換藥即可。 5. 最后奉送胎兒鏡手術流程示意： 第一步：我們會進行非常詳細地超聲評估。 第二步：我們會進行詳細的術前溝通。以雙胎輸血綜合征為例，下面○標注的就是供血兒向受血兒輸血的交通支，我們胎兒鏡手術就是要把這些辦壞事的交通血管用激光凝固掉，讓兩個寶寶各用各的血，不要相互輸血。 第三步：我們會推著笨重的胎兒鏡儀器、超聲儀器和激光設備進入手術室做準備。 第四步，如果孕期沒有產前診斷，術中會先抽取羊水，送查寶寶的染色體基因。 第五步，超聲引導，局步麻醉，穿刺，進行胎兒鏡手術。 胎兒鏡下找到這些相互輸血的血管交通支，用激光凝固阻斷。 胎兒鏡下還能看看寶寶的小腳丫、小嘴巴～ 胎兒鏡手術期間，孕媽媽也可以看到這些超聲和胎兒鏡畫面，愉快輕松，完全不必緊張～ 我是一名產科醫(yī)生，也是胎兒醫(yī)學醫(yī)生，更是兩個孩子的母親，珍愛每個生命，是我們永恒的信念！ 重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院產科胎兒醫(yī)學中心會一直為您保駕護航！2021年04月23日3802
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付錦華主任醫(yī)師 北京嘉禾婦兒醫(yī)院 婦科 對每一位心懷母親夢的人來說，孩子是我們生活中的陽光，是生命中的幸福。 本院真實案例最近我們又收到了一位患者的好消息，她已經成功在付錦華主任這保胎了兩個孩子，這位了不起的媽媽既往2013至2015年有三次胎停病史，從第一次胚胎停育后就開始了保胎之路，但是傳統(tǒng)的補充黃體酮保胎治療未取得好的療效，患者因多次清宮導致了宮腔粘連和輸卵管炎，奔波治療后于2017年試管助孕種植成功后千里迢迢找到了付錦華主任，當時患者免疫檢查情況：aPT↑,C3↓C4↓,子宮動脈阻力增大，B淋巴細胞↑，蛋白S↑蛋白c↑，根據患者的免疫異常情況針對性的治療后患者在2019年2月底因羊水過少剖宮產一女嬰，現健康。而這次調節(jié)免疫的保胎讓患者過敏性鼻炎也意外的痊愈了。 這位堅強、勇敢、睿智的媽媽在2020年6月意外自然受孕后再次找到了付錦華主任，免疫檢查提示：aPT↑,C3↓C4↓,NK毒性↑，THI/TH2↑, 診斷：產科抗磷脂綜合癥、免疫紊亂， 患者早期HCG增長緩慢，經過積極治療后HCG峰值達到了滿意，早期子癇低風險，但是早期彩超提示胚囊距離瘢痕過近（約20mm），由于這個原因引起了后期出現了兇險型前置胎盤并發(fā)生了胎盤植入。給這位媽媽帶來了巨大風險?？上驳氖腔颊咦詈笤谡愦筢t(yī)院全院多學科全力的協(xié)助下安全分娩了。目前母子健康安全。 患者的孕期HCG情況：患者的孕期彩超患者的出院記錄剖宮產瘢痕部位妊娠這位患者的兇險型前置胎盤以及后期的胎盤植入都因胚囊距離瘢痕過近，造成胎盤生長于子宮瘢痕處所致，剖宮產瘢痕部位妊娠也會出現這種情況。今天我們就一起了解一下剖宮產瘢痕部位妊娠。 剖宮產瘢痕部位妊娠（GSP）是指受精卵著床于前次子宮下段剖宮產子宮瘢痕處的妊娠。近年來隨著剖宮產率的上升，GSP的發(fā)生率也隨之增長。 病因子宮下段剖宮產病史為前提，考慮為剖宮產術后子宮切口愈合不良造成局部子宮內膜的不平滑，出現子宮憩室，有些瘢痕過寬，或存在微小裂孔，當具備種植能力的受精卵通過瘢痕處時，受阻而著床。 臨床表現1、既往有子宮下段剖宮產病史 2、停經后伴不規(guī)則陰道流血 3、伴有或者不伴有下腹部疼痛 臨床轉歸種植在瘢痕處的妊娠囊按生長方向分為內生型和外生型。 內生型是向宮腔內方向生長的妊娠囊，可發(fā)展為活胎甚至足月妊娠，但前置胎盤或胎盤植入的風險很大。 外生型是妊娠囊向膀胱方向生長可發(fā)展為兇險型前置胎盤甚至子宮破裂。 因為子宮瘢痕處肌層薄弱且收縮力差，因此出現以上情況后極易出現兇險性大出血，從而危及生命，雖然內生型可發(fā)展為活胎甚至足月妊娠，但前置胎盤或胎盤植入的風險很大，是否持續(xù)妊娠需與患者溝通后全面綜合分析并密切觀察病情變化。外生型應盡早終止妊娠。 診斷GSP的診斷主要依靠陰道超聲檢查必要時行磁共振檢查。超聲下的瘢痕處妊娠見下圖： 溫馨提示1、復發(fā)性流產對最終分娩方式無影響，沒有產科手術指征完全可以行陰道分娩。 2、瘢痕妊娠時妊娠風險及出現不良情況事件的幾率高，故既往有剖宮產病史的患者早期彩超檢查應密切注意妊娠囊與瘢痕的關系情況。 本文病例由患者本人準許，相關資料系患者提供。2021年03月18日2087
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馬少華副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-安徽 線上診療科 近年來，隨著我國二胎政策開放，許多處于高齡產婦也在政策下涌現，隨之而來的剖宮產率也較前幾年提升不少。作為婦產科醫(yī)生，在日常工作生活中，除了能見到健康的孕媽定期來做產檢，超聲提示的瘢痕妊娠也屢見不鮮。為什么說瘢痕妊娠極為兇險呢？因為其著床于剖宮產手術瘢痕處的孕囊，不斷增長、深入子宮前壁，而瘢痕的延展性同正常子宮肌壁不同，較為薄弱。極易引起子宮破裂、陰道大量流血甚至彌漫性血管內凝血等嚴重并發(fā)癥。那么今天，讓我們對瘢痕妊娠，做一次充分的了解。剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵著床于前次剖宮產子宮切口瘢痕處的1種異位妊娠，是1個限時定義，僅限于早孕期（≤12周）。根據超聲檢查，妊娠囊生長方向與侵及子宮前壁深度，瘢痕妊娠可以分為3種類型。當妊娠囊植入子宮肌層厚度不到一半時，定義為 Ⅰ 型 CSP。Ⅱ型 CSP 指的是CSP植入子宮肌層一半以上的深度。在Ⅲ型 CSP 中，妊娠囊從覆蓋的子宮肌層和漿膜中突起。診斷剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的診斷和早孕的診斷，并無很大區(qū)別?；颊咴缙诎l(fā)現停經，去婦產科醫(yī)院做早孕相關檢查，例如血HCG、超聲檢查。其中血HCG對于瘢痕妊娠并無特異性，它只是輔助臨床醫(yī)生確定妊娠的診斷。而剖宮產瘢痕妊娠早期最重要的診斷，還要靠超聲檢查。而要想明確妊娠囊與子宮前壁關系，進一步的盆腔MRI是有必要的。由于經濟因素，臨床中常依靠超聲作為首診的篩查，依靠MRI進行術前評估。（1）超聲檢查的典型表現為：①宮腔內、子宮頸管內空虛，未見妊娠囊；②妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層（相當于前次剖宮產子宮切口部位），部分妊娠囊內可見胎芽或胎心搏動；③子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄、 甚至消失；④彩色多普勒血流顯像 （color doppler flow imaging，CDFI） 顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號。（2）盆腔MRI對于剖宮產瘢痕妊娠的診斷優(yōu)勢在于其無輻射、多方位成像、對軟組織分辨率高，除了對子宮肌層浸潤深度的顯示，更能清晰的顯示孕囊與瘢痕及鄰近器官之間的關系、孕囊植入子宮肌層的深度、瘢痕處血液灌注情況等，對于術前瘢痕妊娠的評估更加全面。治療（1）藥物治療：針對早孕期生命體征平穩(wěn)、肝腎功能正常的患者，或Ⅱ型、Ⅲ型瘢痕妊娠患者術前預處理。臨床中有甲氨蝶呤聯合子宮動脈栓塞術（甲氨蝶呤25mg，分別雙側子宮動脈注射后栓塞，總量50mg）、也有超聲引導下妊娠囊內局部注射（25～50mg）、或全身單劑量注射甲氨蝶呤（50mg/㎡）等方案治療CSP[1]。（2）子宮動脈栓塞：預防性子宮動脈栓賽后聯合清宮術已成為目前早孕期CSP治療的常規(guī)策略[3]。（3）介入手術的發(fā)展大大減少了子宮破裂、大出血進而行子宮切除術的可能。隨著介入技術不斷發(fā)展，子宮動脈灌注MTX可極大地提高局部血藥濃度，有利于殺死胚胎并加速滋養(yǎng)葉細胞活性喪失，而明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈可迅速阻斷妊娠囊血流，為后續(xù)清除妊娠囊手術降低嚴重出血風險創(chuàng)造有利條件。（4）宮腔鏡聯合清宮術：宮腔鏡手術僅適用于絨毛組織像宮腔內生長，距離瘢痕處稍遠的類型。宮腔鏡術前未對子宮動脈進行預處理，孕囊所在處血供豐富，易引起大出血，且未對子宮瘢痕進行處理，下次妊娠有再發(fā)生CSP可能。通常聯合子宮動脈栓塞已成為目前臨床常用的治療手段[5]。（5）腹腔鏡下瘢痕妊娠組織清除聯合瘢痕修補術：可以在腹腔鏡直視下，清除妊娠組織的同時修補子宮瘢痕處，既達到了終止妊娠目的又有效的處理了瘢痕，恢復了子宮的解剖結構，使得下次再發(fā)生CSP的概率下降。腹腔鏡術前仍需對患者進行子宮動脈栓塞，避免相應出血風險。結語瘢痕妊娠隨著剖宮產率增加發(fā)病率逐年上升，從診斷到治療，一線臨床醫(yī)生仍需本著“早發(fā)現、早診斷、早治療”的原則，將瘢痕妊娠給患者本身帶來的傷害降到最低。但是毋庸置疑，減少瘢痕妊娠的發(fā)生最根本是要減少不必要的剖宮產，一線的產科醫(yī)生要嚴格把握剖宮產指征，在保證母兒安全的同時減少剖宮產的發(fā)生。對于剖宮產瘢痕妊娠，需要臨床醫(yī)生在不斷實踐中總結、創(chuàng)新出更好的診療經驗。2020年08月21日1384
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郭翠梅副主任醫(yī)師 北京婦產醫(yī)院 產科 孕期一般會在22-24周做排畸形超聲，這時如果超聲顯示是臀位或橫位，不用緊張，因為這個孕周的胎兒比較小，羊水相對多，寶寶在子宮里活動空間大，可以隨時“翻跟頭”。之后隨著寶寶越長越大，因為重力作用，同時羊水相對減少了，寶寶的活動空間少了，為了自己舒服，胎兒會轉成和媽媽身體一致的方向，所以在孕30周左右做第二次排畸超聲的時候，大部分都已經轉成頭位并且固定下來了。有約7-16%左右的胎兒還是臀位的，這其中還有可能在之后自己轉成頭位。到孕37周足月后僅有3-4%的胎兒仍然保持臀位。首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院產前診斷中心郭翠梅有些危險因素會使寶寶到孕足月還是臀位，比如：1、有子宮畸形，子宮肌瘤等子宮異常；2、有前置胎盤、胎盤附著在宮角等胎盤異常；3、羊水過多或者過少；4、母親骨盆狹窄；5、胎兒有無腦兒、腦積水、骶尾部畸胎瘤和頸部腫塊等異常；6、胎兒神經系統(tǒng)損害；7、胎兒雙腿伸展狀態(tài)；8、臍帶過短；9、胎兒生長受限；10、多次生產導致腹壁松弛，宮腔更圓；11、既往臀先露史；12、早產；13、高齡產婦；不過大部分臀位可能是隨機發(fā)生的，也就是找不到原因。如果到足月時還是臀先露，需要和醫(yī)生商討分娩方式。有的醫(yī)院開展了“外倒轉術”，就是在孕婦腹部進行一系列操作，使胎兒先露由臀部(或足部)轉為頭部，轉成頭位后就避免了剖宮產手術，可以改善產婦及胎兒產時并發(fā)癥。這是一項古老的技術，上世紀80年代以后，由于剖宮產多了，就逐漸不用了。最近10年由于促進自然分娩和二胎放開，大家想自己生產的需求多了，又開展起來了。外倒轉術不是所有臀位的孕婦都適合的，需要掌握好適應癥和禁忌癥，倒轉成功后需要進行嚴密的監(jiān)護。臀先露胎兒在陰道分娩過程中發(fā)生新生兒窒息和產傷的風險比頭位陰道分娩要高一些。因為一般臀圍比頭圍要小一些，所以有可能發(fā)生臀娩出后、頭不能順利娩出的情況。臀先露分很多種，如果在分娩時胎兒呈單臀或者全臀先露，臀圍加上雙腿圍后比較大，同時先通過產道后，頭和雙肩順利通過的可能性增大，但也有產傷和窒息的風險。如果是不完全臀先露比如單足或雙足先露時，需要先進行充分“堵臀”，讓寶寶把膝關節(jié)和髖關節(jié)屈曲，就是讓寶寶“盤腿坐下”，使徑線加大，好使宮頸和產道充分擴張。在這個過程中，胎兒缺氧，新生兒窒息，產傷比如臂叢神經損傷、胸鎖乳突肌損傷，臍帶脫垂的風險都是增加的。臀位接生是非常考驗產科醫(yī)生和助產士的經驗和技術的，何時不再“堵”，讓胎兒娩出，何種情況需要接著“堵”，需要準確評估，過與不及都不成?；谕挝魂幍婪置涞娘L險，如果外倒轉術失敗，或者不適合進行外倒轉術的孕婦，或者害怕陰道分娩時的風險，一般會選擇剖宮產術，手術時間一般選擇在孕39周左右。2020年05月07日2378
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羅永澤主治醫(yī)師 玉林市第二人民醫(yī)院 婦科 病例再現近期，玉林市第二人民醫(yī)院婦科連續(xù)為多名疤痕妊娠患者實施雙側子宮動脈栓塞術，手術取得了滿意的效果。子宮動脈栓塞術后醫(yī)生及時對這些患者進行了清宮手術，手術順利，術中幾乎無明顯出血，所有患者現已全部康復出院。 什么是疤痕妊娠是指有過剖宮產史的女性再次妊娠的時候，胚胎著床在子宮切口瘢痕處。它原本是一種較罕見卻異常兇險的婦產科急癥，但隨著剖宮產率逐年升高和國家二胎政策的放開，疤痕妊娠的發(fā)生率也在逐年增高。 疤痕妊娠有什么危害子宮瘢痕妊娠非常兇險！孕囊可繼續(xù)發(fā)育、生長，自然破裂而引起迅速、兇猛的出血，而且止血困難，嚴重時須切除子宮，若處理不及時將導致休克、DIC、甚至死亡。瘢痕妊娠兇險，值得關注與重視！ 疤痕妊娠怎么辦疤痕妊娠治療方法多樣，傳統(tǒng)藥物治療住院時間長，發(fā)生大出血、行子宮切除的風險更高。外科手術治療痛苦較大，術后并發(fā)癥較多。隨著介入治療的發(fā)展，子宮動脈栓塞術在本病的治療中發(fā)揮著越來越重要的作用。其優(yōu)勢一方面在于迅速阻斷血流，加速滋養(yǎng)葉細胞活性喪失，減少大出血的發(fā)生，避免子宮切除；另一方面目前較常采用的是中期栓塞劑，1～3周左右即可被機體吸收再通，最大限度地避免對正常盆腔器官血供的影響。 介入聯合清宮優(yōu)勢子宮動脈栓塞術，是目前疤痕妊娠治療的重要手段，具有能快速有效止血、殺胚、降低出血、輸血風險、提高后續(xù)手術成功率、降低子宮切除率等優(yōu)勢，其在疤痕妊娠的綜合治療方案中備受青睞，應用越來越廣泛。 婦科開展哪些介入手術玉林市第二人民醫(yī)院婦科目前開展多種婦產科疾病介入手術，產后出血、胎盤植入、藥流后殘留、輸卵管介入疏通、輸卵管介入栓塞、子宮疤痕妊娠、宮頸妊娠、子宮肌瘤、腺肌瘤及婦科腫瘤的術前、術后介入治療，同時還開展預置腹主動脈/雙側髂內動脈球囊預防兇險型前置胎盤剖宮產術中大出血。為了女性健康，玉林市第二人民醫(yī)院婦科團隊將竭誠為您服務！2020年04月26日2764
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2020年04月10日5371
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李冉副主任醫(yī)師 濰坊衛(wèi)恩醫(yī)院 產科 絨毛膜下血腫( subchorionic hematoma，SCH) 被認為是子宮壁滋養(yǎng)細胞部分脫離引起的絨毛膜下出血， 血液積聚在絨毛膜與底蛻膜之間，形成血腫。這些血腫內發(fā)現了小的回聲結構，被認為是血凝塊。SCH的病因：胚胎染色體異常，內分泌異常， 感染因素， 凝血及免疫方面異常。 （1）自身免疫因素及凝血功能異常Alijotas 等研究認為， 有不良孕產史， 自身抗體陽性，尤其是抗磷脂抗體陽性，伴低 C4，高 r-球蛋白血癥的患者易發(fā)生宮內血腫。Heller 等通過對 3 例有血栓形成傾向的SCH 患者( 1 例亞甲基四氫葉酸還原酶基因突變，2 例蛋白 S缺乏) 的觀察研究， 提出 SCH 可能與凝血功能紊亂有關。Gaiday 等研究表明，高同型半胱氨酸血癥患者易發(fā)生宮內血腫、胎盤早剝及血栓栓塞癥。但可肯定的是， SCH 的發(fā)生與母胎界面 Th2 型細胞因子的表達下降有關。Coulam 等研究發(fā)現，早期妊娠合并 SCH 的發(fā)病機制在于 Th1 型細胞因子的優(yōu)勢控制，在早期先兆流產合并 SCH 患者血清中 Th1 型細胞因子 γ 干擾素濃度明顯高于正常妊娠者。Th1 型細胞因子 γ干擾素等具有激活蛻膜血管內皮細胞， 釋放凝血酶原酶， 將凝血素原轉變?yōu)榛钚阅傅淖饔谩６钚缘哪复碳绕ぜ毎置诘?IL-8 可招募多形核白細胞。多形核白細胞又能破壞由 Th1 型細胞因子 γ 干擾素等激活的蛻膜內皮細胞，從而導致蛻膜血管內出現凝血。（2）生物因素 SCH 與陰道菌群變化有關 Yamada 等研究發(fā)現，早期妊娠過程中出現 SCH 的孕婦在孕中期時陰道菌群發(fā)生變化，其中凝固酶陰性的葡萄球菌及加德納菌明顯增多，乳酸桿菌明顯減少，這一變化將導致陰道酸性環(huán)境的破壞進而導致炎癥發(fā)生。（3）物理及化學因素 絨毛膜下血腫目前認為是胎盤邊緣靜脈撕裂引起的低壓出血所致， 吸煙對于血管的損傷不容忽視。外傷也是導致絨毛膜下出血的一個主要原因。SCH 的治療以抑制宮縮，減輕患者自覺癥狀，減小或消除血腫為目的。（1）抑制宮縮，緩解癥狀，促進血腫吸收：目前國內的宮縮抑制劑主要有地屈孕酮、硫酸鎂、鹽酸利托君、阿托西班、間苯三酚等藥物；（2）SCH 的發(fā)生與孕婦的高凝狀態(tài)及自身免疫功能的紊亂有關，對于難治性復發(fā)性SCH可根據患者病情使用小劑量低分子肝素及免疫球蛋白等綜合治療。那么，SCH不治療可以嗎？國外文獻報道，妊娠14周內（妊娠早期），最大直徑2.1±1.4cm的宮腔積液與妊娠20周后的不良妊娠結局無相關性，言外之意是可以不處理，但我們建議仍需定期復查，有增大趨勢時，及時處理。附較大血池/血竇治療成功案例：2020年04月03日6404
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李雙弟主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 婦科 切口妊娠應該怎么處理，切火人生的處理是一個相對困難的問題，目前為止還沒有取得公認的切口妊娠的處理的規(guī)范，在2016年，中華醫(yī)學會計劃生育分會曾經提出了一個處理的共識，但是接受程度還不夠高，雖然處理方式多種多樣，最近的系統(tǒng)綜述統(tǒng)計表明方式多達30余種，但是總的來說可以分為三種，一種是直接清宮，第二種是子宮動脈栓塞等處理后再清宮，第三種是直接手術治療，判斷哪一種情況的病人適合哪一種治療方案，做到能夠選擇最合適的治療方法，既不會對患者過度治療又能盡量減少患者出血的風險是十分考驗醫(yī)生的臨床經驗和決策能力的挑戰(zhàn)。 啊。2020年03月11日925
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