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武玉蘭主治醫(yī)師 醫(yī)生集團-山東 線上診療科 有過剖宮產(chǎn)的女性，在準備要二胎的時候經(jīng)常會擔心：“一胎剖腹產(chǎn)，二胎會不會還在剖宮產(chǎn)的疤痕上?！钡赡芎芏嗯詫τ凇榜：廴焉铩边@個病會很陌生，有過剖腹產(chǎn)的女性都會留下疤痕，那么再次懷孕就有可能會是瘢痕妊娠。瘢痕妊娠是什么？瘢痕妊娠一般是指有過剖宮產(chǎn)的女性，在第二次懷孕時，孕囊著床在第一次剖宮產(chǎn)的疤痕處，它是一種罕見但卻異常兇險的產(chǎn)科急癥，屬于異位妊娠，常常會導(dǎo)致子宮異常出血。隨著妊娠的繼續(xù)，還會導(dǎo)致子宮破裂。它屬于剖宮產(chǎn)遠期的并發(fā)癥之一。隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，越來越多的女性再生產(chǎn)時都會選擇剖宮產(chǎn)，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，瘢痕妊娠的發(fā)病率也有上升的趨勢。瘢痕妊娠要怎么治療？在遇到瘢痕妊娠時要明確診斷是否真的就是瘢痕妊娠，因為有很多不全流產(chǎn)，胚胎掉到瘢痕處誤認為是瘢痕妊娠的，也有的是胚胎著床位置接近瘢痕處，也被誤認為是瘢痕妊娠的。如果出現(xiàn)疤痕妊娠的話，作為醫(yī)生首先避免的就是，盲目進行人流或者清宮手術(shù)，也就是避免在手術(shù)操作的過程之中，隨時可能突然發(fā)生大出血。所以婦科醫(yī)生需要完成一系列的篩查和診斷，而后才是醫(yī)療的臨床干預(yù)。在治療上對疤痕妊娠來說，目前臨床上還沒有公認的統(tǒng)一的治療方法，醫(yī)生總的原則是盡量去除病灶，盡量避免大出血等嚴重的并發(fā)癥，盡量保留子宮和生育能力。通常臨床上的治療一般有藥物治療、子宮動脈栓塞術(shù)、宮腹腔鏡微創(chuàng)治療等，當然具體的治療方案還是要根據(jù)患者的病情、年齡以及生育要求來制定。那么要如何預(yù)防瘢痕妊娠呢？目前來說子宮瘢痕妊娠，是受孕以后著床部位在瘢痕部位，這是一個幾率問題，一般是沒有明確的方法可以預(yù)防，通常都是建議一胎剖宮產(chǎn)的女性在剖宮產(chǎn)后要注意避孕，想要二胎的話一般建議三年后在進行二胎的備孕，給剖宮產(chǎn)留下的疤痕充足的恢復(fù)時間，避免疤痕處太薄出現(xiàn)子宮破裂的危險。還有就是在懷孕之前要做孕前的檢查，根據(jù)疤痕愈合的情況再決定是否可以懷孕，再懷孕之后初期要進行B超的檢查，檢查胚胎的著床位置是否在疤痕上，若是在疤痕處最好選擇放棄本次妊娠。此外，在剖宮產(chǎn)后要避免重復(fù)的宮腔內(nèi)的手術(shù)操作，以免對宮腔造成多次傷害。其次，剖宮產(chǎn)后的女性要注意個人衛(wèi)生以及性生活衛(wèi)生，避免造成宮腔內(nèi)的感染。2019年12月26日
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劉素萍副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 計劃生育科 疤痕妊娠目前尚無規(guī)范的治療方案。治療原則明確診斷后及時終止妊娠，去除病因，盡量保留生育功能，避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。治療前需明確孕囊或包塊的大小、位置、與子宮的關(guān)系，及其與膀胱之間子宮肌層的厚度，特別是準備進行刮宮手術(shù)時。依據(jù)：生命體征，血HCG水平，包塊大小，血流情況、局部肌層厚度、醫(yī)療條件、技術(shù)水平、患者生育要求。保守治療為主：無論藥物治療或是子宮動脈栓塞后。是否進行刮宮術(shù)，應(yīng)依據(jù)子宮前壁瘢痕水平、肌層的完整性等具體情況決定。妊娠物與膀胱之間的肌層薄，甚至已經(jīng)達到膀胱-子宮之間或已經(jīng)凸向膀胱者，刮宮則為絕對禁忌，如可行應(yīng)在超聲引導(dǎo)或腹腔鏡監(jiān)視下。子宮瘢痕妊娠物清除術(shù)及瘢痕修補術(shù)，是較安全有效的方法之一，可避免再次發(fā)生。對無生育要求或在緊急情況下大出血，為搶救生命方行子宮全切術(shù)。2019年10月22日1785
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王曉莉副主任醫(yī)師 齊齊哈爾第一機床廠醫(yī)院 婦產(chǎn)科 下過雨的夜晚很冷，22點的醫(yī)院走廊冷颼颼的，忽然辦公室的門被打開，來了兩位30歲左右的女子，年輕些的女子長發(fā)飄飄，優(yōu)雅、略皺眉頭，多年以來的行醫(yī)經(jīng)驗告訴我，她就是今晚來看病的主角兒，這么晚、這么冷，也算上是惡劣天氣了，能頂著惡劣天氣來看病的，基本上都是較重的急診患者，但凡能挺到白天，她絕不會這么晚、這么冷的天來醫(yī)院，來麻煩醫(yī)生。 她開始向我訴說：醫(yī)生，我是9月15日正常來的月經(jīng)，量了，天數(shù)都正常，后來和男朋友同房沒戴避孕套，我就吃過一次緊急避孕藥，再后來我9月26號就開始又來“月經(jīng)”了，這次“月經(jīng)”，肚子疼，漲的疼，這兩天還總想大便，一去廁所就沒有了，肛門墜的厲害，很墜的難受，今晚肚子脹痛的厲害，疼的厲害！ 我聽了她的訴說，基本心里有了大致的診斷方向，看病可不是猜悶兒，為了印證我的判斷，順著我的思路給她開具了：陰式彩超、hcg、陰道檢查、陰道后穹窿穿刺等檢查項目。她馬上就開始抗議：我?guī)滋烨皠傋龅牟食也食矌Ю?，我彩超沒問題的，醫(yī)生您看看！醫(yī)生，這個穿刺是什么鬼？醫(yī)生，我這次“月經(jīng)”跟上次月經(jīng)還不到一個月，而且我還吃了緊急避孕藥，我不想查這個，我應(yīng)該不是懷孕吧？ 不行，必須檢查！會有意外排卵，不除外懷孕的可能性！肚子痛了，說明病情有變化，彩超去做！回來我給你陰道檢查再告訴你穿刺是什么！我的言語帶著肯定、帶著威嚴，仿佛在對她的抗議宣布：抗議無效??！她的病重而急，必須、立刻、馬上讓她去檢查，病刻不容緩，看著我凝重的表情，年長些的女子也在勸說她，她只好乖乖的就范去做檢查了。 我翻著書，等她的結(jié)果回報，困意全無，檢查申請單已經(jīng)寫上“急”了，把我擔心的病也詳細的寫在申請單上，檢查的醫(yī)生會細心查看的，不一會兒，她回來了，帶著緊張的表情：醫(yī)生，我hcg高，我是懷孕了么？我還來“月經(jīng)”呢？我彩超有25mm的盆腔積液，我怎么左附件區(qū)還有個包塊呢？我?guī)滋烨斑€沒有呢？我怎么了？ 我瞄了下報告單：hcg2500miu/ml，附件區(qū)包塊直徑2厘米，盆腔積液25mm，流血、肚子疼、肛門墜脹，90%以上是得了宮外孕，又叫異位妊娠！您現(xiàn)在跟我走，我去給您下一步檢查！婦檢！ 這回她乖乖跟我走了，不再任何抗議，查體：左下腹嚴重的壓痛，反跳痛，我悄悄的拿起5毫升注射器，說：我要給您扎一針，和我配合，我讓您咳嗽您就咳嗽好么？她瞄見了注射器：醫(yī)生，你這是要扎哪里？ 我：陰道里的一個地方，不疼，放心吧，只要和我配合好就OK，來，咳嗽！大咳嗽！好了，放松，完事！疼么？這個就是陰道后穹窿穿刺，是不是不疼？就跟靜脈采血一樣，隨著針管里流出來的4毫升不凝固的血液，我的診斷：異位妊娠坐實了，現(xiàn)在可以100%肯定的告訴您，您得了宮外孕！剛才扎的這針就是陰道后穹窿穿刺！ 宮外孕就像您體內(nèi)的不定時炸彈，隨時有內(nèi)出血破裂的風險??！ 醫(yī)生，那我怎么治療呢？必須做手術(shù)么？我聽說過宮外孕，我害怕，我老公出差，明天早晨才回來，我該怎么辦？我拿不定主意……說著說著開始哭泣，梨花帶雨甚是惹人憐愛。我開始詳細像她介紹,疾病的各種治療方法、利弊，并極盡所能的安慰她，開解她，陪伴的年長些的女子，估計是她的閨蜜，也在安慰她，最后我們?nèi)齻€人達成一致，先辦住院手續(xù)，住院觀察一夜，明日一早她老公到了，就盡快施行手術(shù)、盡快的施行治療，今夜隨時病情加重隨時施行手術(shù)，今晚閨蜜不離不棄陪護她，夜晚隨時手術(shù)隨時給她簽字！感謝上天的垂愛，等到了第二天，等來了她風塵仆仆地老公，手術(shù)如期順利的施行，小女子轉(zhuǎn)危為安！圓滿落幕！ 什么是異位妊娠？？ 正常的妊娠應(yīng)該在子宮內(nèi)，異位妊娠就是一切不在子宮內(nèi)發(fā)生的妊娠，是一種嚴重的疾病，甚至可以危及生命??！異位妊娠就是受精卵耍流氓式自我毀滅！受精卵說什么也不去給它準備好的豪華客房（子宮）內(nèi)居住，非要去輸卵管居住（90%以上的異位妊娠是這樣居住的），非要去卵巢居住，非要去宮頸居住，非要去前次剖宮產(chǎn)瘢痕處居住，非要去腹腔居??！等等。 異位妊娠恐怖在哪里？ 受精卵長成一群細胞形成胚胎，附著在不該待的子宮外，開始長大，即使長大也沒辦法長成胎兒，但隨著長大，它可能引起疼痛和出血，并且導(dǎo)致其他問題，其中的一些問題可能要了我們的命！！ 那些人更容易得異位妊娠？ 輸卵管異?；蚴軗p 曾經(jīng)發(fā)生過異位妊娠 輔助生殖 吸煙 帶環(huán)避孕 異位妊娠有什么癥狀？ 早期一般沒什么癥狀，一般的早期癥狀： 停經(jīng)，月經(jīng)延遲（約1/4的人沒有） 下腹痛95%因此就診，下腹隱痛、脹痛等。 陰道出血，出血情況各異，有時多，有時少，有時暗紅色，有時深褐色，有的人覺得“月經(jīng)”來了。 在輸卵管內(nèi)生長的胚胎可能會使輸卵管爆裂，這就是問題嚴重時的癥狀： 劇烈的下腹痛， 陰道大流血 暈倒或失去意識，或者感覺自己要暈倒或失去意識 異位妊娠？我需要做什么檢查來確定？ 血液檢測:HCG（human chorionic gonadotropin）人絨毛膜促性腺激素，是一種確定您是否懷孕，懷孕產(chǎn)生的激素量。 影像檢查：超聲檢查，尤其是陰式彩超，有時彩超可以立即確診，有時醫(yī)生需要每隔幾日檢查一次來判定。 如何來治療異位妊娠？ 根據(jù)胚胎大小、癥狀和其他因素，有三種方式治療： 1給它時間期待----有小一部分的異位妊娠會自然消退壞死凋零。 2藥物----醫(yī)生會給您注射藥物，藥物會幫助胚胎停止生長，幫它死亡凋零，需要持續(xù)數(shù)周的血液HCG檢測，也要做好隨時手術(shù)的準備。 3手術(shù)----通過手術(shù)來取出胚胎，效果確切，醫(yī)生可能會切除您的一側(cè)輸卵管，也可能不需要切除它。 我要怎么來預(yù)防它？ 大多數(shù)無法預(yù)防，您可以使用避孕套，減低因性行為導(dǎo)致的性傳播感染，會降低異位妊娠發(fā)生的風險。 得過宮外孕的我，還能懷孕么？？ 大多數(shù)得過宮外孕的女性是可以擁有自己的寶貝天使的，但計劃懷孕前，您要到醫(yī)生那里去，得到他的建議和跟蹤，以確保您的懷孕一切順利！ 如果王曉莉醫(yī)生的婦產(chǎn)科相關(guān)科普，有幫到您，請您關(guān)注我，轉(zhuǎn)發(fā)我的原創(chuàng)科普，讓更多的朋友受益！2019年10月04日2950
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劉素萍副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 計劃生育科 經(jīng)常有早孕病人來醫(yī)院做檢查，B超單拿回來一看，孕囊大約孕6-7周大小，但是偏于一側(cè)宮角，距離漿膜面2-5mm之間。 不少婦產(chǎn)科醫(yī)生看到后都說，宮角妊娠很危險??！一旦破裂危及生命！病人也嚇得不行。 真的有這么嚴重嗎？在我看來未必如此。 其實，宮角妊娠不算一個特別明晰的診斷。一般來說，大多數(shù)早孕時所謂的偏宮角孕囊都需要進一步觀察。大多數(shù)經(jīng)過一段時間后會往宮腔里生長，這樣就沒有問題啦！不管是想要這個孩子還是不想要，常規(guī)處理就可以了！ 只有極少數(shù)會往子宮外方向生長，這其實是一種很嚴重的宮外孕，學(xué)名：輸卵管間質(zhì)部妊娠。由于輸卵管間質(zhì)部是輸卵管進入子宮的地方，這里肌肉層較厚，血供很豐富。如果發(fā)生破裂，常常有快速的腹腔內(nèi)大出血，病人很快休克，甚至死亡！好在，它的破裂常發(fā)生在孕3-4個月時，給了臨床醫(yī)生較長的診斷和處理時間，尤其是在B超下，隨著孕周的增大，它會明顯從宮角處向外突出，這樣即可明確診斷，進行手術(shù)處理，化險為夷。2019年08月23日5721
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牟方祥副主任醫(yī)師 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院金山醫(yī)院 普通內(nèi)科 對于復(fù)發(fā)性不良妊娠這個患者群體來說，大家最常使用的藥物之一肯定是肝素了，有些患者還需要從備孕一直打到孕后，其實我知道很多患者其實也不太了解肝素，反正醫(yī)生喊打就打咯，大家不都在用嘛，也見怪不怪了，但一些基礎(chǔ)的知識大家還是要了解掌握的，下面我們就一起來了解一下吧：一、肝素是啥子？肝素（heparin）是一種抗凝劑，是由兩種多糖交替連接而成的多聚體，在體內(nèi)外都有抗凝血作用，不僅可改善血液循環(huán)（緩解子宮及臍動脈切跡），還可抑制免疫、促孕囊著床和預(yù)防子癇前期。按照分子量的大小，肝素可以分為普通肝素和低分子肝素。目前臨床上普遍使用的低分子肝素，它相對于普通肝素分子量更小，生物活性更強，出血風險低，而且它屬于妊娠B類藥物，不通過胎盤，孕期對胎兒也是安全的，不引起畸形和新生兒出血，也不分泌于乳汁，哺乳期也是可以用的。而低分子肝素按鹽類可分為低分子肝素鈣和低分子肝素鈉。肝素鈣與肝素鈉作用相似，但肝素鈣皮下注射后不減少細胞間毛細血管的鈣膠質(zhì)，也不改變血管通透性，基本上克服了肝素鈉皮下注射易致出血的副作用?，F(xiàn)在常用品牌有法安明、克賽、速碧林、安卓、貝米等，到底選擇哪種低分子肝素可以參考醫(yī)生的建議，再結(jié)合患者自身情況來定。如：害怕疼痛者，可以選擇低分子肝素鈣；注射后有硬結(jié)者可以選擇低分子肝素鈉；考慮到經(jīng)濟條件不好，又覺得國外產(chǎn)品好點的話，法安明是一個不錯的選擇。一種產(chǎn)品出現(xiàn)過敏情況，可以換另外一種產(chǎn)品，但千萬不要一天內(nèi)兩種產(chǎn)品交替使用哈。二、為什么要使用肝素？在引起反復(fù)不良妊娠的原因中，易栓癥和抗磷脂綜合癥經(jīng)常位居前列。而易栓癥和抗磷脂綜合癥可以直接表現(xiàn)為凝血異常，引起血栓，破壞子宮內(nèi)膜和腺體，導(dǎo)致出血和血腫，引起胎盤剝離，最終導(dǎo)致胎兒死亡；所以對于易栓癥和抗磷脂綜合癥的患者以及合并其他免疫系統(tǒng)異常的患者來講，為了有效解決凝血問題，保障胎兒正常發(fā)育生長，就需要用到肝素進行治療肝素對免疫和凝血均有作用：1.免疫調(diào)節(jié)抑制補體激活,減少免疫炎癥結(jié)合抗磷脂抗體減少血管內(nèi)皮損傷抑制中性粒細胞趨化及吞噬作用抑制NK細胞功能,促進母胎界面細胞因子向Th2轉(zhuǎn)化2.改善血循環(huán)抗凝、抗血栓和促纖溶3.其它促進滋養(yǎng)細胞增殖、侵襲和分化,減少凋亡;緩解高血脂,抗過敏和抗炎三、肝素應(yīng)該怎樣使用呢？一般來說，懷孕后使用越早越好，通過試紙證實懷孕即可開始應(yīng)用，不要等超聲證實懷孕才開始用。劑量則需根據(jù)病情、患者體重和妊娠早晚等因素來決定。病情越重，所使用的劑量越高。常規(guī)預(yù)防劑量的低分子肝素劑量是每日一次，每次用每公斤體重100 -150IU，如為治療劑量，則為每日2次或更多次。至于肝素的注射教程（《阿木說》第一期：肝素的注射教程）在公眾號中已經(jīng)發(fā)過了，大家可以多看看，多練手就好了，也沒有想像中的那么可怕的。最后講一些注意事項：1、用藥過程中或以前有過敏(全身蕁麻疹或呼吸困難等),立即停藥；2、早上刷牙出血不止和出血傾向者:減量或停用；3、治療前查血小板計數(shù),用藥5 ~ 8天后復(fù)查血小板,如果降低,需要換其他種類肝素或減量處理；4、有出血傾向及凝血機制障礙者如胃十二指腸潰瘍，中風，嚴重肝、腎疾患、嚴重高血壓、視網(wǎng)膜血管性病變、先兆流產(chǎn)、已口服足量抗凝藥者禁用；5、低分子肝素還需要陰涼處保存（25度以下），不能冷凍，冷藏保存的患者使用的時候記得放置在室溫下半小時，這樣可以減輕疼痛，還要注意避免肌肉注射，因為肌注會導(dǎo)致局部血腫。最后的最后，還要啰嗦幾句，對于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者來講，肝素不一定就是保胎神藥，不是每一個人都需要用到肝素進行保胎治療的，只有患者出現(xiàn)了相應(yīng)的指征，比如易栓癥和抗磷脂綜合癥及未分化結(jié)締組織病等免疫凝血問題，才需要使用肝素。所以，找準病因很重要，只有準確找到導(dǎo)致不良妊娠的原因，才能對因治療，實現(xiàn)精準保胎，成功抱娃。切記切記肝素不等于保胎神藥！2019年06月14日6580
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徐鋒副主任醫(yī)師 石家莊市人民醫(yī)院 婦科 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(CSP)，首先給大家介紹一下這個定義。隨著發(fā)病率的進展，臨床婦科醫(yī)生對這個病已經(jīng)不陌生了。它的定義就是受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口的瘢痕妊娠處。這個也是一種異位妊娠，是一種時限的定義，它是定義于早孕期，在13周末。因為第八版教科書定義的早孕期是在13周末。它的發(fā)病率，很多年前，國外的學(xué)者統(tǒng)計在1:1800到1:2216之間。近期文獻報道CSP（剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠）數(shù)量明顯增多，發(fā)病率呈上升趨勢。究其原因：臨床醫(yī)生對該疾病的認識有了很大的提高及B超診斷水平的提高，世界范圍內(nèi)剖宮產(chǎn)率的升高，二胎政策的放開。瘢痕妊娠早期一般沒有特異的臨床表現(xiàn)，不規(guī)則陰道出血是其首發(fā)癥狀，占38.6%。其次是輕-中度的腹痛，占15.8%。目前我們的診斷，首選的是超聲，因為比較方便，而且價格比較便宜。超聲主要是經(jīng)腹和經(jīng)陰道的。主要目的是明確妊娠囊與子宮前壁下段肌層及膀胱的關(guān)系。其典型表現(xiàn)就是宮腔內(nèi)、頸管內(nèi)空虛，未見妊娠囊。妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層（相當于前次剖宮產(chǎn)子宮切口部位）。子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄、甚至消失。CDFI顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號MRI作為超聲的一個替代和補充。這個主要是在B超診斷不清的時候，我們可以借助MRI，因為價格比較貴，一般不是首選。HCG沒有特異性，我們診斷一般不主要靠它。因為瘢痕妊娠HCG的數(shù)值跟宮腔正常妊娠的數(shù)值沒有明顯的變化。診斷瘢痕妊娠，平均孕周在（7.5±2.5）周左右。目前沒有統(tǒng)一的標準，臨床上主要有三種分型：第一是國外學(xué)者2000年的定義，第一型，受精卵著床于瘢痕宮腔測，妊娠囊向?qū)m腔方向生長；第二型，受精卵著床于瘢痕處深肌層，妊娠囊向膀胱、腹腔內(nèi)方向生長。第二個分型就是2012年，北京協(xié)和醫(yī)院向陽教授提出分為3型。Ⅰ型：瘢痕處宮腔內(nèi)孕囊存活型；Ⅱ型：瘢痕處肌層內(nèi)孕囊型；Ⅲ型：包塊型或者類滋養(yǎng)細胞疾病型。第三個分型：2016年8月，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會計劃生育委員會專家做了共識：我們之后臨床工作都采用這樣的分型，一共3型。Ⅰ型和Ⅱ型孕囊著床部位都是在妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或者大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)達宮底或者宮腔，妊娠囊明顯變小，拉長，下端呈銳角。唯一不同的就是Ⅰ型妊娠囊與膀胱間隙的子宮肌層厚度是＞3個毫米，Ⅱ型是≤3個毫米。Ⅲ型就是妊娠囊完全著床于子宮瘢痕肌層，并向膀胱外，向外突，妊娠囊在宮腔和宮頸管內(nèi)是看不見的，顯得比較空虛。妊娠囊與膀胱間隙的子宮肌層變得非常薄，甚至缺失，厚度一般是≤3個毫米。Ⅲ型還有一個特殊類型，就是包塊型，包塊型主要見于用藥之后，比如超聲介入，胎囊內(nèi)注入MTX來形成包塊型。主要就是區(qū)別子宮頸妊娠，宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)、妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤。治療有兩個首要的關(guān)注點1.近期避免嚴重的并發(fā)癥2.遠期關(guān)注生育能力保護診治原則：早診斷、早終止、早清除藥物治療、子宮動脈栓塞（UAE）、手術(shù)治療、高強度聚焦超聲治療（HIFU）藥物治療主要就是MTX，分為局部的和全身的。它的適應(yīng)癥就是患者生命體征平穩(wěn)，血常規(guī)、肝腎功能正常。用完藥物治療，我們檢測HCG的水平。藥物治療，我們一般都不建議單獨應(yīng)用，單獨應(yīng)用效果很差。我們一般選擇藥物治療聯(lián)合UAE治療或者HIFU治療。介入治療UAE也很好，但跟HIFU比起來，有一個缺點，主要是對年輕，未育的女性，有生育要求的，對卵巢功能可能會有一些影響，這方面可能還差一些。手術(shù)治療手術(shù)治療對Ⅰ型和Ⅱ型的，我們可以選擇在藥物治療或者介入栓塞治療之后，進行一個超聲引導(dǎo)下的清宮，對于有生育要求的，我們可以做一些子宮瘢痕的修補術(shù)，這種方式就有經(jīng)陰道，腹腔鏡的，還有開腹的，還有機器人的。各有各的優(yōu)勢吧。高強度聚焦超聲（HIFU）治療主要治療病情相對穩(wěn)定的CSP。高強度聚焦超聲產(chǎn)生的65~100℃的溫度，可以破壞直徑不超過2mm的小血管。對于病情穩(wěn)定的CSP患者，可以先使用HIFU對瘢痕妊娠進行治療，再進行清宮。有研究報道，選擇了53例患者，用MTX肌肉注射之后，做HIFU治療，HIFU治療后，1-5天之內(nèi)，用宮腔鏡做了清宮，術(shù)中的平均出血量在20ml，HCG下降的時間也很快。給大家分享一個我們治療的病例診斷為III型剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠。術(shù)前用MTX全身的肌肉注射。注射完之后，算是急診做了一個HIFU治療。我們HIFU治療的時候，主要打的是妊娠囊和前壁肌層比較貼近的地方，血流比較豐富的地方，有胎心胎芽的時候，我們也可以用這個聚焦超聲的焦點來打這個胎心胎芽。這個病人做完之后，是術(shù)后24-48小時做的宮腔鏡。術(shù)中這個病人出血真的很少，可能就5ml的血。這是患者術(shù)前磁共振的情況。治療前治療后一個灰階的變化瘢痕妊娠治療前治療后造影檢查血運的對比海扶(HIFU)手術(shù)中情況這個圖片是我們做完HIFU之后，24-48小時做的清宮，這是在清宮之前，我們看到宮腔內(nèi)并沒有血，我們看妊娠囊緊貼著峽前壁這個位置。下圖左邊是我們做完清宮之后病灶附著的地方，很干凈；下圖右邊就是整個宮腔的情況，特別干凈。目前，高強度聚焦超聲聯(lián)合宮腔鏡為我科室治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的首選治療方式，治療效果好，并發(fā)癥少。內(nèi)容來源：第三屆京津冀婦科微無創(chuàng)高峰論壇《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治及治療進展》石家莊市第一院徐鋒徐鋒，石家莊市人民醫(yī)院，歷任婦科副主任、海扶中心主任，中國醫(yī)科大學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)碩士，在職博士，擔任中國婦幼保健協(xié)會無創(chuàng)聚焦超聲技術(shù)項目推廣委員會常務(wù)委員、中國醫(yī)師協(xié)會微無創(chuàng)專業(yè)委員會青年委員、中國超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會超聲治療及生物學(xué)效應(yīng)專業(yè)聚焦超聲消融治療學(xué)組常務(wù)委員、國家腫瘤微創(chuàng)治療產(chǎn)業(yè)技術(shù)創(chuàng)新戰(zhàn)略聯(lián)盟聚焦超聲治療專業(yè)委員會委員、北京婦產(chǎn)學(xué)會內(nèi)分泌分會青年委員、河北省醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會青年學(xué)組委員、河北省醫(yī)師協(xié)會婦科腫瘤醫(yī)師分會青年學(xué)組委員、石家莊市婦科腫瘤專業(yè)委員會秘書及子宮肌瘤學(xué)組秘書。?2012年從事婦科良性腫瘤的高強度聚焦超聲（海扶，HIFU）治療，率先在河北省婦科開展海扶手術(shù)，2020年赴重慶醫(yī)科大學(xué)攻讀博士學(xué)位，致力于惡性實體腫瘤的聚焦超聲消融治療，目前已完成子宮肌瘤、子宮腺肌病、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠、腹壁子宮內(nèi)膜異位癥、胎盤植入、乳腺纖維瘤、肝癌、胰腺癌、腎癌等良惡性實體腫瘤的海扶刀治療近3000例，手術(shù)量位居河北省首位、全國前列，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。成功將海扶技術(shù)應(yīng)用于有生育要求的“子宮肌瘤、子宮腺肌病”患者，迎來河北省第一個海扶寶寶，目前因海扶而“生”的海扶寶寶有近百個。其研究“子宮腺肌病高強度聚焦超聲治療的臨床療效研究”獲得河北省科技廳立項，基于此項研究，發(fā)表SCI文章1篇，在中華醫(yī)學(xué)雜志等雜志發(fā)表論文5篇，使其科研成果成功運用于子宮腺肌病患者，使數(shù)百名子宮腺肌病患者擺脫生不如死的“痛經(jīng)”。運用聚焦超聲消融手術(shù)讓晚期惡性腫瘤患者生存期延長，生活質(zhì)量得到改善。曾應(yīng)邀赴臺灣高雄醫(yī)學(xué)大學(xué)附屬醫(yī)院、桃園長庚紀念醫(yī)院等多家醫(yī)院進行聚焦超聲消融手術(shù)技術(shù)支持。2019年建成“國家高強度聚焦超聲臨床培訓(xùn)基地”，2021年建成“國際微無創(chuàng)醫(yī)學(xué)技術(shù)培訓(xùn)中心”。目前共指導(dǎo)培養(yǎng)全國各地海扶醫(yī)生10余名。?具有臨床專業(yè)診療能力，能夠掌握開腹手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)以及無創(chuàng)手術(shù)，故能夠站在患者的角度，為患者選擇最恰當、最適合其疾病的治療方式，而不是站在醫(yī)生的角度選擇自己最擅長的手術(shù)方式來治愈疾病。基于綜合三甲綜合醫(yī)院的優(yōu)勢，與婦產(chǎn)科、腫瘤科、外科、骨科等相關(guān)科室多學(xué)科合作，能夠根據(jù)患者的實際情況定制個體化的診療方式，減少傷害，保留器官和功能，改善生活質(zhì)量。發(fā)表核心期刊文章10余篇；SCI文章3篇；科研立項3項；參編著作2部；河北省科學(xué)技術(shù)一等獎1項；連續(xù)2年獲得中國醫(yī)師協(xié)會微無創(chuàng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會年會優(yōu)秀論文二等獎。工作中多次獲得先進個人稱號；被評為優(yōu)秀科主任及先進科室；石家莊市青年拔尖人才。周一上午：建華南大街365號石家莊市人民醫(yī)院建華院區(qū)門診樓3層聚焦超聲消融治療室門診周二下午：范西路36號石家莊市人民醫(yī)院范西路院區(qū)門診樓1層?xùn)|側(cè)婦科診區(qū)4診室周三上午：方北路9號石家莊市人民醫(yī)院方北路院區(qū)婦兒樓2層1診室溫馨提示：可網(wǎng)上預(yù)約掛號，詳細流程請見掛號流程文章介紹。好大夫網(wǎng)站：http://xufeng0468.haodf.com2019年03月29日3778
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2018年12月04日1335
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游澤山主任醫(yī)師 中山一院 婦科 說到子宮疤痕妊娠大家都不陌生，但往前推10年，20年。這種病并不多見，對于許多醫(yī)生來說，也是聞所未聞。但子宮疤痕妊娠就在近十年，就象傳染病一樣突然暴發(fā)起來了。這是為什么？難道以前就沒有子宮疤痕妊娠嗎？應(yīng)該說，有子宮疤痕的存在，有妊娠的發(fā)生，就有疤痕妊娠的可能。 要探究為什么近十年來，子宮疤痕妊娠突然會多起來呢？這不是別的病因，這是以前人們對這個疾病的缺乏認識，包括婦產(chǎn)科的醫(yī)生和超聲科的同仁們。以前我們偶爾碰到人流時大出血，我們會不知所措，不知道什么原因？甚至為了挽救病人的生命不惜切掉病人的子宮。也有因為搶救不及時危及病人的生命。 現(xiàn)在我們終于發(fā)現(xiàn)了在人流過程中發(fā)生的大出血的原因，除了宮頸妊娠外，還有子宮疤痕妊娠。在婦產(chǎn)科醫(yī)生的呼吁下，超聲科的同仁們，對疤痕妊娠的警惕性越來越高，只要妊娠的胚囊靠近疤痕的部位，都會報告不排除疤痕妊娠的可能。以前我們不認識這個疾病，我們對疤痕妊娠太不重視了！所以，人流的時候一旦大出血，我們就束手無策。 現(xiàn)在呢？我們是不是太敏感了，動不動就疤痕妊娠。疤痕妊娠可以沒有明顯的臨床癥狀，主要是依賴超聲的診斷。B超說啥就是啥，妊娠的胚胎靠近疤痕也是疤痕妊娠。我們說前置胎盤還要28周之后才能診斷，28周之前的前置胎盤只能稱之為胎盤前置狀態(tài)。這說明28周之前胎盤的位置是會發(fā)生變化的。便何況是小小胚胎，您怎么知道他是向下向疤痕方向生長，還是向上向?qū)m底方生長呢？ 目前，子宮疤痕妊娠特別多，但臨床醫(yī)生要懂得分析和處理，不要什么疤痕妊娠都拿來做手術(shù)。不要以為我是腔鏡專家，我的腔鏡水平很高，沒有切不了子宮，也沒有處理不了的疤痕妊娠。這不是我們的追求，謀求病人的最大利益，讓病人受最少的罪，花最少的錢，而得到最佳的治療效果。這是我們的追求！ 目前B超診斷的子宮疤痕妊娠，分幾種情況，一種是：妊娠囊靠近疤痕，并沒有長入疤痕。這時候B超報得比較委婉，不排除子宮疤痕妊娠可能。既然是可能，說明也有可能不是疤痕妊娠，如果患者想保留這個胎兒應(yīng)該是允許的，可以繼續(xù)觀察。 如果B超描述妊娠囊就著床在疤痕的部位，這時候疤痕妊娠的診斷應(yīng)該是成立的，但一定要注意著床在疤痕的表面，不等于向疤痕里生長。這時候繼續(xù)妊娠會是什么樣的結(jié)局，如果胚胎向上向?qū)m腔內(nèi)生長，也可能會足月妊娠，但不排除前置胎盤的可能，因為胚胎著床的位置比較低，也不排除前置胎盤胎盤植入的可能，因為疤痕處的前置胎盤，胎盤植入的風險高達30%。 子宮疤痕妊娠向?qū)m底及宮腔方向生長的胎兒，能不能保留，要跟病人及家屬充分的溝通。因為前置胎盤的風險是存在的，前置胎盤胎盤植入的機會是蠻大的。如果不保留胎兒，處理上還是比較簡單的。沒有我們想象那么可怕！ 如果疤痕妊娠，僅僅是胚胎著床于疤痕，沒有向深部侵潤，一般的人工流產(chǎn)就可以了，沒有必要做腹腔鏡，殺鳮何須宰牛刀。不過既然診斷是子宮疤痕妊娠，足夠的重視是必須的，作好術(shù)前準備，配好血，收入住院手術(shù)都是應(yīng)該的。我們有個小經(jīng)驗，通過宮頸用長針頭向?qū)m體注射稀釋的垂體后葉素一支更能減少出血，手術(shù)更安全。 如何疤痕妊娠，不光是胚胎著床于子宮疤痕的部位，而且部分向肌層侵獨，但膀胱與著床的胚胎之間仍有可分辨的界限，著床的胚胎向?qū)m腔突出為主，這時的處理會比較棘手，如果在這種情況做普通的人流手術(shù)，可能會有大出血的風險，因為植人的絨毛不易清除干凈，加之子宮下段收縮不良，所以這種病人做清宮手術(shù)要有充分的思想準備。 這里不敢說義高人膽大，只能說準備越充分，所冒的風險越小。這個時候應(yīng)該在B超的引導(dǎo)下清宮，通過宮頸向?qū)m體注射垂體后葉素也是非常有用的，術(shù)后放置壓迫球囊也是防止人流后出血的一種很有效的方法。我們也發(fā)現(xiàn)有些疤痕妊娠的病人做完人流后，復(fù)查B超子宮前壁下段，膀胱的后方見一個大的包塊，這個不要太擔心，多數(shù)情況是血塊，會慢慢吸收的。這是因為子宮疤痕的肌層受損局部全層穿破，血液外滲到子宮的漿膜下。 還有一種情況，就是子宮疤痕妊娠胚胎完全長入疤痕內(nèi)，并且向膀胱內(nèi)突出，這種病人是禁止做人流手術(shù)的，因為這種病人清宮，胚胎吸不到，或者根本就吸不干凈，子宮下段疤痕部位的肌層基本上被破壞，沒辦法收縮，如何壓迫止血。以前我們做人流時不明原因大出血，需要搶救的病人，也可能是這種病人。 這種病人不能做人流，只能做手術(shù)，有些人主張陰式手術(shù)，有些人主張腹腔鏡手術(shù)，我都不反對，因為每個人專長不一樣，有些人善長陰式手術(shù)，而有些人更善長腹腔鏡手術(shù)。不管是陰式還是做腹腔鏡，宮體注射垂體后葉素，都能減少術(shù)中出血。 有些專家提出來手術(shù)前使用殺胚胎的藥物，比喻甲氨碟呤，會不會減少術(shù)中出血。給人工流產(chǎn)創(chuàng)造一些機會，但子宮疤痕妊娠，絨毛的活性都比較高，殺胚胎的藥物一時難起作用。又有專家提出術(shù)前子宮動脈栓塞，會不會減少術(shù)中出血。術(shù)前子宮動脈栓塞，肯定會減少術(shù)中出血。但動脈栓塞有栓塞的副作用和并發(fā)癥，費用也不少。更要命的是，做完子宮動脈栓塞后，子宮的組織特別脆，給術(shù)中的縫合帶來困難。 幸好，這種長入疤痕內(nèi)的疤痕妊娠，并不多見。而且手術(shù)起來，無能是經(jīng)陰式還是腹腔鏡都不困難。但極個別巨大包塊又突向膀胱的疤痕妊娠，還是開腹手術(shù)最安全。開腹手術(shù)可能創(chuàng)傷是大一些，但人命關(guān)天！病人的生命是最寶貴的！只要能挽救病人的生命，最困難的手術(shù)也是值得我們醫(yī)生去挑戰(zhàn)。 本文系游澤山醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年10月01日8952
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王宏衛(wèi)主任醫(yī)師 石家莊市人民醫(yī)院 婦科 1、患者病歷資料吳XX，女，停經(jīng)38天，陰道淋漓少許出血3天，發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠1天入院。 孕1產(chǎn)1，剖宮產(chǎn)于3年前。 陰道和腹部聯(lián)合彩超提示：宮腔內(nèi)、子宮頸管內(nèi)空虛，未見妊娠囊，妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層（相當于前次剖宮產(chǎn)子宮切口部位），胎囊大小2.0X1.8厘米，妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度7mm；CDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號（低阻血流）。 增強盆腔核磁MRI提示：宮腔出血，剖宮產(chǎn)切口處可見胎囊。 入院診斷：剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠(CSP)。 處理：告知病情：1、需要盡早終止妊娠；2、CSP可以造成清宮手術(shù)中及術(shù)后難以控制的大出血、子宮破裂、周圍器官損傷，甚至切除子宮等，嚴重時危機及生命，術(shù)前需要預(yù)處理；3、預(yù)處理方案：藥物首選甲氨蝶呤75mg肌注，或加同時海扶消融胚胎阻斷血運后清宮，或子宮動脈栓塞后清宮。 患者選擇：無創(chuàng)海扶治療，入院當日行海扶消融阻斷血運后，于入院第2天行宮腔鏡下清宮術(shù)，宮腔鏡下胎囊附著子宮瘢痕處（見下圖），清宮術(shù)中出血少，約10毫升。 術(shù)后隨訪：術(shù)后每周復(fù)診β-hCG，于清宮后β-hCG3周恢復(fù)正常。 2、剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠定義剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠定義：剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scarpregnancy, CSP）是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的1種異位妊娠，是1個限時定義，僅限于早孕期（≤12周）。 3、剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠分型分3型： 根據(jù)超聲檢查顯示的著床于子宮前壁瘢痕處的妊娠囊的生長方向以及子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度進行分型。 此分型方法有利于臨床的實際操作。 Ⅰ型： （1）妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達宮底部宮腔； （2）妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角； （3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度>3 mm； （4）CDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號（低阻血流）。 Ⅱ型： （1）妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達宮底部宮腔； （2）妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角； （3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3 mm； （4）CDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號（低阻血流）。 Ⅲ型： （1）妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸； （2）宮腔及子宮頸管內(nèi)空虛； （3）妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度≤3 mm； （4）CDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號（低阻血流）。 其中，Ⅲ型中還有1種特殊的超聲表現(xiàn)CSP，即包塊型，其聲像圖的特點： （1）位于子宮下段瘢痕處的混合回聲（呈囊實性）包塊，有時呈類實性；包塊向膀胱方向隆起； （2）包塊與膀胱間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失； （3）CDFI：包塊周邊見較豐富的血流信號，可為低阻血流，少數(shù)也可僅見少許血流信號、或無血流信號。 4、剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠處理：診治原則是：早診斷，早終止，早清除。 早診斷：指對有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠時應(yīng)盡早行超聲檢查排除CSP。 2016關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠診治專家共識：治療方法有藥物治療、手術(shù)治療或兩者的聯(lián)合。子宮動脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization，UAE)是用于輔助治療CSP的重要手段，與藥物治療或手術(shù)治療聯(lián)合可更有效地處理CSP。 5、剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠處理后的隨訪瘢痕妊娠清宮術(shù)后要隨訪血β-hCG直到正常為止： ①術(shù)后要每周監(jiān)測1次血β-hCG術(shù)后每周監(jiān)測1次血β-hCG下降情況，其恢復(fù)正常的時間應(yīng)同早孕期人工流產(chǎn)后（3～4周）。 ②如果術(shù)后每次β-hCG下降幅度不滿意（即2017年01月31日9860
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