hpv感染引起宮頸癌前病變已經(jīng)成為大家的共識，但是除了宮頸，陰道壁也會成為hpv的靶點(diǎn)。由于陰道壁上覆蓋的是厚厚的鱗狀上皮，這層盔甲是我們很好的保護(hù)層，所以陰道壁發(fā)病的幾率并不高。 但是隨著hpv感染率增高和宮頸癌前病變的發(fā)病率增高，陰道壁的癌前病變發(fā)病率也逐漸增高，關(guān)于疾病的治療也成為了一個(gè)新的熱點(diǎn)。 目前統(tǒng)計(jì)大部分的陰道壁的病變都和hpv相關(guān)，疾病的發(fā)生發(fā)展和宮頸上皮內(nèi)的病變有著相似性，就是說也會經(jīng)歷從癌前病變進(jìn)展為癌的過程，而癌前病變階段就是我們進(jìn)行治療，阻止疾病進(jìn)一步發(fā)展的最佳時(shí)機(jī)。 常見的治療方法有觀察期待，藥物治療和激光治療，而激光治療是目前證實(shí)最為有效，最不容易復(fù)發(fā)的方法，但是由于陰道壁的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，疾病的范圍往往比較大，不易控制，所以激光治療多數(shù)要進(jìn)行多次治療，但是激光本身疼痛不是很明顯，會有術(shù)后少量的流血和流液。 任何方法目前都沒有絕對的治愈率，即便是激光治療后仍有4-6%的復(fù)發(fā)率和疾病進(jìn)展為癌的可能性，所以治療后的隨訪和復(fù)查非常重要。

“神藥”程序性死亡蛋白1免疫監(jiān)測點(diǎn)抑制劑（PD-1靶向單抗）治療癌癥（包括原發(fā)性肝癌）2017年6月24日國際權(quán)威雜志《柳葉刀》公布了一項(xiàng)由美國、西班牙、中國（臺灣、香港）、日本、韓國、德國、新加坡等多個(gè)國家參加的一項(xiàng)多中心研究成果：用3mg/kg納武單抗（nivolumab，百時(shí)美施貴寶公司）治療晚期肝癌的客觀反應(yīng)率是20%，而且副作用（主要包括類天皰瘡、腎上腺皮質(zhì)功能減退、肝功能紊亂等）是在可接受的范圍（Lancet.2017 Jun 24;389(10088):2492-2502）。隨后，納武單抗（nivolumab，Opdivo，又稱O藥)在用于黑色素瘤、非小細(xì)胞肺癌、霍奇金淋巴瘤、結(jié)直腸癌、腎癌治療之后，又被美國食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)用于治療曾經(jīng)接受索拉菲尼（多吉美，拜耳公司）的肝癌患者 （2017年9月22日）。2017年11月2日，百時(shí)美施貴寶向中國藥品監(jiān)督局提交上市申請，預(yù)計(jì)將在今年上半年正式登陸中國市場。程序性死亡蛋白1免疫監(jiān)測點(diǎn)抑制劑（PD-1靶向單抗）之所以被稱為“神藥”主要是因?yàn)槠鋵Χ喾N腫瘤發(fā)揮的神奇治療作用：黑色素瘤治愈率50-70%；非小細(xì)胞肺癌有效率40%；肝癌有效率20%......。“神藥”來了，覺得有必要向病友們簡要介紹PD1靶向抗體的常識。一、PD-1抗體的作用原理T細(xì)胞是我們機(jī)體抗腫瘤免疫系統(tǒng)的主力軍，但是狡猾的癌細(xì)胞常產(chǎn)生相關(guān)的突變，逃避T細(xì)胞的攻擊。PD-1單抗能夠抑制PD-1/PD-L1信號通路，使得T細(xì)胞能重新識別、攻擊并殺死癌細(xì)胞。二、PD-1單抗的各種牌子全球現(xiàn)有5個(gè)PD-1/PD-L1類藥物批準(zhǔn)上市，分別是Opdivo（BMS，2014/12/22）、Keytruda（默沙東，2014/9/4）、Tecentriq（羅氏，2016/5/18）、Imfinzi（阿斯利康，2017/5/1）、Bavencio（默克/輝瑞，2017/5/9）。國內(nèi)醫(yī)藥公司也在快速跟進(jìn)，恒瑞醫(yī)藥、信達(dá)生物、君實(shí)生物、百濟(jì)神州等十余家藥企同類產(chǎn)品PD-1/PD-L1類藥物已完成或正在進(jìn)行臨床研究，預(yù)計(jì)也將不久被批準(zhǔn)入市。三、PD1抗體獲批的適應(yīng)癥目前獲批適應(yīng)癥：黑色素瘤、非小細(xì)胞肺癌、頭頸癌、腎細(xì)胞癌、經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤、尿路上皮癌、結(jié)直腸癌、胃癌、肝細(xì)胞癌。適應(yīng)癥可能會隨著臨床試驗(yàn)結(jié)果的公布而逐漸擴(kuò)大。2017美國臨床腫瘤學(xué)會年會（ASCO）報(bào)道的BMS公司Opdivo在各類腫瘤治療試驗(yàn)包括：肝細(xì)胞癌的試驗(yàn)結(jié)果：未用過索拉菲尼的80位患者客觀緩解率達(dá)到23%，疾病控制率達(dá)到63%，40%的患者病情穩(wěn)定超過6個(gè)月，一年生存率為73%。曾用過索拉菲尼治療的182位患者客觀緩解率為16%-19%，一年生存率為58%-60%。使用Opdivo單藥治療，客觀緩解率達(dá)到20%，為標(biāo)準(zhǔn)治療藥物索拉菲尼的10倍。膀胱癌的臨床試驗(yàn)結(jié)果：明顯改善部分膀胱癌患者的生活質(zhì)量。宮頸癌、陰道癌、外陰癌的臨床試驗(yàn)結(jié)果：有效率是20.8%，疾病控制率高達(dá)70.8%。頭頸鱗癌的臨床試驗(yàn)結(jié)果：有效率為化療（甲氨喋呤、多西他賽或西妥昔單抗）的2倍，18個(gè)月的生存率是化療的2.5倍，嚴(yán)重不良反應(yīng)少一半。鼻咽癌的臨床試驗(yàn)結(jié)果：有效率約為20.8%，疾病控制率為45.8%。四、PD-1使用注意事項(xiàng)有以下病史，請慎重使用pd1抗體：異體器官移植或異體骨髓移植；免疫系統(tǒng)疾?。喝缈寺《鞑?，潰瘍性結(jié)腸炎，紅斑狼瘡等；已知人類免疫缺陷病毒（HIV）陽性檢測病史或已知獲得性免疫缺陷綜合癥（AIDS）；有嚴(yán)重的心臟／肺部／腎臟／肝癌的疾??；病毒性肝炎活動期；懷孕和哺乳；臥床不起、生活不能自理、或者僅能能部分自理者。五、PD-1抗體常見副作用1.最嚴(yán)重的副作用是間質(zhì)性肺炎，發(fā)生率在3%以下；2.胃腸道方面（結(jié)腸炎）；3.肝部問題（肝炎），肝功能紊亂等；4.激素異常：甲狀腺功能異常、腎上腺皮質(zhì)功能減退等；5.腎臟問題，包括腎炎和腎衰竭；6.皮膚方面：皮疹、類天皰瘡；7.腦部炎癥（腦炎）；8.其他臟器問題，這些癥狀可能包括：乏力等六、判斷PD-1是否有效的辦法PD-1抗體目前價(jià)格昂貴，臨床試驗(yàn)的結(jié)果顯示其僅對部分或一小部分腫瘤病人有效。如何在使用前預(yù)判其抗腫瘤的效果仍是個(gè)難題。有幾個(gè)指標(biāo)可以供治療參考，如PDL1表達(dá)、微衛(wèi)星不穩(wěn)定和錯(cuò)配修復(fù)基因表達(dá)、腫瘤突變負(fù)荷等。因此建議病友們找專業(yè)的有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行咨詢，獲取專業(yè)的治療建議，把可能的傷害降到最低，爭取收獲PD-1抗體最大治療效益。祝病友們早日恢復(fù)健康！本文系施國明醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

1.hPV是什么？是“人類乳頭狀瘤病毒（human papilloma virus）”的簡稱，分100多種亞型，其中與宮頸癌變（以及陰道癌、外陰癌等）相關(guān)的高危型至少有13種（-16、-18、-31、-33、-35、-39、-45、-51、-52、-56、-58、-59、-68），而最常引起宮頸癌變的類型為-16，-18型（占70%）。其它低危型與尖銳濕疣、皮膚疣等疾病有關(guān)。2.hPV是如何傳染的？可經(jīng)皮膚－皮膚、黏膜－黏膜直接接觸傳播。性接觸最常見，但非必須。3.hPV感染有癥狀嗎？通常無癥狀，如果長期存在高危亞型病毒感染，引起宮頸病變后有癥狀，如不規(guī)則出血、排液等。4.hPV感染會自愈嗎？是的，50%－90%在兩年內(nèi)會被機(jī)體免疫系統(tǒng)清除，自愈；少數(shù)持續(xù)感染超過3年，難以自愈；10年內(nèi)持續(xù)感染高危型hPV，則可能發(fā)展為癌。5.hPV疫苗是什么？目前，HPV疫苗分為4價(jià)（-16、-18、-6、-11）、2價(jià)（-16、-18）、9價(jià)（-16、-18、-6、-11、-31、-33、-45、-52、-58），預(yù)防不同亞型的HPV感染。6.hPV疫苗適合哪些人群？9-25歲，0-1-6月（或0-2-6月）三針，推薦沒有性生活開始前，但實(shí)際應(yīng)用更廣泛。孕婦不適宜。7.hPV疫苗維持幾年免疫效應(yīng)？4-5年，更長期的療效待觀察。8.hPV陽性怎么辦？先分型檢測，高危型建議陰道鏡檢查；低危型、且TCT陰性，建議隨訪，6-12個(gè)月復(fù)查；如細(xì)胞學(xué)陽性，高級別病變者需行宮頸錐切，一方面明確有無浸潤癌；另一方面可以治療局限的高級別病變。9.哪些人容易患宮頸癌？持續(xù)高危型hPV感染、吸煙、性生活紊亂、多個(gè)性伴侶、化療、免疫缺陷等。本文系易曉芳醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

許多女性朋友都聽說過“倒開花”，但并不明白這是個(gè)什么病。多年來，在工作中接觸過不少這種病人，她們對于自身這種癥狀普遍感到恐慌，有些病人就直截了當(dāng)?shù)貑栣t(yī)生自己是不是得了癌癥。這種現(xiàn)象說明人們對于這種疾病的病因有一定的了解，但認(rèn)識得又很片面，今天我給大家講講這方面的知識。女性絕經(jīng)后陰道流血或血性白帶的現(xiàn)象稱為“倒開花”，臨床上稱之為絕經(jīng)后出血。這是常見的老年婦女疾病之一?！暗归_花” 見于哪些婦科疾??？絕經(jīng)后陰道出血常見于中老年女性絕經(jīng)1年以后，病因包括女性生殖系統(tǒng)如：外陰、陰道、宮頸、子宮、輸卵管、卵巢發(fā)生的各類炎癥、良惡性腫瘤、異物、內(nèi)分泌性（內(nèi)源性或醫(yī)源性）、損傷性疾病。除此之外，還須考慮內(nèi)科血液病、肛腸系統(tǒng)的痔瘡出血、結(jié)直腸來源的便血等，這些因素雖非真實(shí)的陰道出血，但由于這些病變常導(dǎo)致內(nèi)褲上沾染血跡，常與婦科領(lǐng)域的絕經(jīng)后陰道出血相混淆。出現(xiàn)這種癥狀應(yīng)給予高度重視，盡量做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。1良性疾病絕經(jīng)后陰道出血的病因中良性病變占85％左右，包括一些器質(zhì)性病變，如：子宮內(nèi)膜增生、內(nèi)膜息肉、慢性子宮內(nèi)膜炎、宮頸炎、宮頸息肉、各種陰道炎、黏膜下子宮肌瘤、卵巢良性腫瘤等。尤其以老年性陰道炎最常見。老年陰道炎嚴(yán)重時(shí)，分泌物呈膿性，并有臭味，還有點(diǎn)滴出血，陰道壁上散在充血點(diǎn)，像“草莓”樣外觀。近年來，由于絕經(jīng)后婦女使用雌激素替代性治療日益增多，由藥物醫(yī)源性引起內(nèi)分泌性的絕經(jīng)后出血比例也有所上升。另外，絕經(jīng)后宮內(nèi)節(jié)育器不取出，而子宮萎縮使節(jié)育器嵌入子宮肌層，子宮內(nèi)膜及肌層受損也可致陰道流血。平時(shí)服用花粉及含有激素類滋養(yǎng)補(bǔ)藥也有引起陰道流血的可能。2惡性疾病引發(fā)“倒開花”的惡性病變主要包括：宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、子宮肉瘤、輸卵管癌、卵巢惡性腫瘤、陰道癌、外陰癌等。其中較常見的是子宮內(nèi)膜癌、內(nèi)膜肉瘤及宮頸癌。絕經(jīng)后陰道出血是很多女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的早期信號。如子宮內(nèi)膜癌，其主要臨床表現(xiàn)就是陰道異常出血，如果合并感染還可出現(xiàn)惡臭膿血。子宮頸癌的最主要臨床表現(xiàn)則是接觸性陰道出血，通常表現(xiàn)為性交后出血。有報(bào)道絕經(jīng)后陰道出血惡性病變的發(fā)生率與絕經(jīng)時(shí)間長短呈正比，也即是絕經(jīng)年限越長，年齡越大，出血時(shí)間越長，惡性疾病的發(fā)生率就越高，如有報(bào)道顯示，“倒開花”發(fā)生在絕經(jīng)5年以內(nèi)惡性腫瘤的發(fā)生僅5．6％，絕經(jīng)25年以上發(fā)生率達(dá)33．3％。過去認(rèn)為“倒開花”主要由惡性腫瘤引起，隨著廣大婦女保健意識的提高，醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步以及診療手段的提高，以前由惡性腫瘤導(dǎo)致的陰道出血的比例逐漸下降，生殖器炎癥等良性病變成為了主要原因。有研究顯示，絕經(jīng)后陰道出血炎性疾病占42．2％，惡性腫瘤占13．3％(其中子宮腫瘤5．8％，卵巢癌4．0％，陰道癌0．4％，外陰癌0．4％，宮頸癌2．2％，轉(zhuǎn)移性腫瘤0．4％)?！暗归_花”了怎么辦如果出現(xiàn)了“倒開花”——即絕經(jīng)后又來“月經(jīng)”了怎么辦？那應(yīng)該均視為異常，因本病中惡性腫瘤占一定比例，務(wù)必及時(shí)到有條件醫(yī)院進(jìn)一步診治，以免延誤病情。就診后醫(yī)生會給予相關(guān)檢查，以便及時(shí)準(zhǔn)確進(jìn)行診斷。首先醫(yī)生會仔細(xì)詢問病史并進(jìn)行婦科查體，同時(shí)輔以科學(xué)合理的實(shí)驗(yàn)室檢測或輔助檢查。特別是對于起病年齡較大，出血量多，出血時(shí)間長的患者，應(yīng)首先除外惡性病變可能。其主要檢查方法如下：1、診斷性刮宮宮腔鏡下診刮與分段診刮是診斷絕經(jīng)后陰道流血的經(jīng)典方式。但分段診刮存在70%的漏診率，其原因是病灶微小、子宮腔扭曲或合并復(fù)雜、較重的盆腔疾病。而宮腔鏡不但可以明確病變范圍，還能觀察到宮頸管的受累情況，有助于明確子宮內(nèi)膜癌分期，提高診斷的準(zhǔn)確率。2、細(xì)胞學(xué)檢查宮頸刮片或?qū)m頸液基細(xì)胞學(xué)檢查檢查和人乳頭瘤病毒檢測，是診斷宮頸癌或癌前病變的必要手段，其操作簡便，基本無損傷，可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。3、影像學(xué)檢查對于深藏于腹腔的女性內(nèi)生殖器官的檢查，B超是最常用的一種影像學(xué)檢查，它可提示子宮與附件是否存在腫塊、異物等，B超有經(jīng)濟(jì)、方便、無損傷的優(yōu)點(diǎn)，是婦科疾病常用的檢查手段。另外，還有CT，核磁共振等檢查，對內(nèi)生殖器官的一些器質(zhì)性病變診斷有很好的輔助作用。4、 腫瘤標(biāo)志物檢測 人體對某些惡性腫瘤細(xì)胞可生成一些特異性抗原，可通過檢測相關(guān)抗體來篩查一些婦科腫瘤。目前常用的腫瘤標(biāo)志物有癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、糖類抗原125（CA125）, 糖類抗原199（CA199）、 鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCC）等。5、 陰道鏡通過陰道鏡可對外陰、陰道、宮頸出血進(jìn)行直視下的病變觀察，必要時(shí)在準(zhǔn)確定位的同時(shí)完成活檢，輔助診斷。“倒開花” 不是“返老還童”通過以上的講解，我們知道“倒開花” 不是“返老還童”，也并不都可怕。絕經(jīng)后還“倒開花“是很多女性會碰到的情況，它的病因多種多樣，并且病因中惡性腫瘤占一定比例，所以凡是出現(xiàn)絕經(jīng)后又來“月經(jīng)”均應(yīng)視為異常，務(wù)必及時(shí)到有條件醫(yī)院進(jìn)一步診治，以免延誤病情。本文系饒玉梅醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

陰道癌是下生殖道不常見的癌癥類型，約占女性生殖道癌癥的1-4%，來自SEER的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)從2004-2008美國每年新發(fā)729例陰道癌，其中大約500例和高危HPV有關(guān)。報(bào)道的陰道癌發(fā)生率為0.4-0.6/10萬女性，而美國宮頸癌的發(fā)生率為7.7/10萬女性。目前尚沒有標(biāo)準(zhǔn)的篩查方案。陰道上皮內(nèi)瘤變（VaIN）和陰道癌與高危HPV持續(xù)感染有關(guān)。其他高危因素包括：初次性生活年齡<17歲，性伴侶數(shù)目≥5個(gè)，高齡，其他下生殖道瘤變或癌癥的病史，吸煙，免疫抑制，宮內(nèi)暴露于乙烯雌酚。在50歲以上的女性中，陰道HSIL（VaIN2/3）的發(fā)生率超過LSIL（VaIN1）。VaIN1的平均年齡為45歲。陰道癌診斷時(shí)的平均年齡為69歲。VaIN進(jìn)展為陰道癌的可能性不如宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）進(jìn)展為宮頸癌的比例。目前沒有正式的指南對陰道癌篩查進(jìn)行推薦。表1是有關(guān)建議。目前的大部分研究和指南對于良性疾病全子宮切除后不推薦進(jìn)行宮頸癌篩查，但是對于宮頸HSIL或浸潤癌術(shù)后的高危女性，仍然推薦進(jìn)行為期20年的篩查。但很多“低?！迸远冀邮芰瞬磺‘?dāng)?shù)年幍兰?xì)胞學(xué)和（或）HPV檢測，這些異常結(jié)果的處理存在爭議。HPV及分型與VaIN和陰道癌：在陰道VaIN1、VaIN2/3和侵襲性癌中高危HPV的檢出率分別為98.5%，92.6%和65.5%。有薈萃分析發(fā)現(xiàn)HPV導(dǎo)致了100%的VaIN1，90.1%的VaIN2/3以及69.9%的陰道癌。一項(xiàng)全球研究中（包括189例VaIN2/3,408例陰道癌），HPV見于74%的癌癥、96%的VaIN2/3。絕大部分病變（70.3%）和HPV16有關(guān)，其次是HPV18、31、33和52。細(xì)胞學(xué)診斷VaIN和陰道癌：在5682例良性病變切除子宮的女性接受了9610例陰道細(xì)胞學(xué)檢查，104例（1.1%）異常，包括0.5%ASCUS、0.5%的LSIL、0.1%的HSIL和0.02%鱗癌。活檢沒有發(fā)現(xiàn)陰道癌，僅有6例VaIN1、VaIN2。在一項(xiàng)830例接受了陰道鏡檢查和活檢的女性中，30例存在VaIN2/3，其中25例（83.3%）細(xì)胞學(xué)陽性，2例由VaIN3進(jìn)展為陰道癌的女性中初始細(xì)胞學(xué)均為陽性。另一項(xiàng)研究對36例VaIN患者每3-6個(gè)月隨訪一次，經(jīng)過平均30個(gè)月的隨訪，70.3%的病變消退了，沒有一例發(fā)生陰道癌。細(xì)胞學(xué)對于≥LSIL的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為18.2%、96.2%、66.7%和73.5%。陰道細(xì)胞學(xué)LSIL診斷VaIN2/3的陽性預(yù)測值為14.3%。HPV檢測診斷VaIN和陰道癌：對照研究發(fā)現(xiàn)切除子宮和未切除子宮患者中HPV感染率是相似的。目前僅有一項(xiàng)前瞻性研究分析HPV和陰道病變的關(guān)系。在728例陰道婦科惡性病變切除子宮的患者中，發(fā)現(xiàn)44例（5.3%）VaIN：14例VaIN1，24例VaIN2和6例VaIN3。所有VaIN均有HPV感染，91%為HPV16，9%為HPV18。2例VaIN3在3年的隨訪后進(jìn)展為陰道癌。對于持續(xù)/進(jìn)展性VaIN，HPV檢測的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為90%、78%、56%和92%；另有研究發(fā)現(xiàn)HPV檢測對于持續(xù)性VaIN的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為81.8%、88.5%、75.0%和92.0%。VaIN2/3和VaIN1相比，HPV負(fù)荷更高。有研究發(fā)現(xiàn)在394例VaIN組織標(biāo)本中69.3%存在HPV感染，其中17.9%為多種HPV感染，包括HPV16（35.5%）、58（9.9%）、39（8.4%）、33（7.3%）和53（7.0%）。異常陰道篩查結(jié)果的處理：HPV對于陰道病變的陰性預(yù)測值很高。對于健康無癥狀女性，如果HPV和細(xì)胞學(xué)檢測均為陰性，而且既往沒有宮頸癌前病變或?qū)m頸癌病史的話，那么在良性疾病切除子宮后發(fā)生陰道癌的可能性是極端罕見的，不需要進(jìn)一步檢查。HPV檢測對于陰道癌的陽性預(yù)測值仍不清楚。在切除子宮后陰道細(xì)胞學(xué)異常的比例較高，有報(bào)道高達(dá)45.6%（1320/2892），鑒于HPV檢測和細(xì)胞學(xué)的陽性預(yù)測值非常低，對這些異常建議保守觀察。具體參見圖1。1. 對于ASC-US和LSIL，有作者建議1年后復(fù)查細(xì)胞學(xué)或HPV；如果病變持續(xù)存在或HPV陽性，可考慮陰道鏡檢查。由于HPV16見于絕大部分陰道病變，因此對于ASC-US或LSIL，如果HPV16/18陽性即可考慮陰道鏡檢查。對于細(xì)胞學(xué)和HPV陰性的女性，如果因?yàn)榱夹约膊∏谐訉m，可終止篩查；如果既往宮頸HSIL或癌癥病史的女性，繼續(xù)常規(guī)篩查20年。如果沒有HPV檢測，連續(xù)兩次細(xì)胞學(xué)陰性也可恢復(fù)正常篩查方案。2. 對于陰道細(xì)胞學(xué)HSIL應(yīng)考慮陰道鏡檢查。如果陰道鏡檢查陰性，推薦在6-12個(gè)月后重復(fù)細(xì)胞學(xué)和陰道鏡。對于陰道細(xì)胞學(xué)ASC-H或AGC，目前沒有推薦證據(jù)，可考慮按照HSIL同樣處理。3. 對于HPV陽性、細(xì)胞學(xué)陰性的情況，應(yīng)該在1年后重復(fù)細(xì)胞學(xué)或細(xì)胞學(xué)、HPV聯(lián)合檢測，如有異常立即行陰道鏡檢查。4. 對于因?yàn)镠SIL或?qū)m頸癌切除子宮后的女性，如果沒有任何癥狀，可考慮常規(guī)陰道細(xì)胞學(xué)/HPV聯(lián)合篩查至20年，篩查間隔可考慮3年一次。陰道鏡檢查：陰道皺褶較多，檢查較宮頸困難。應(yīng)以稀釋的醋酸溶液涂抹整個(gè)陰道壁；Lugol氏液可用于確認(rèn)有無病變。全子宮切除后VaIN最常見的病變位置位于陰道殘端。陰道下三分之一神經(jīng)分布致密，在活檢前可能需要局部麻醉。VaIN的治療：目前沒有標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，需要根據(jù)患者的傾向以及醫(yī)師的訓(xùn)練情況決定。具體參見表2。VaIN1一般不需要治療。對于VaIN2，如果p16免疫組化陰性，可考慮保守觀察。而p16（+）的CIN2和CIN3是真正的癌前病變，應(yīng)考慮治療。治療方案包括：局部用藥（咪喹莫特，氟尿嘧啶，三氯乙酰，陰道雌激素）、二氧化碳激光、陰道切除、CUSA（氣化超聲手術(shù)吸引術(shù)，cavitational ultrasonic surgical aspiration）以及放療。最常用的方案是激光消融和陰道組織切除。對于診斷VaIN1或p16（-）的VaIN2，推薦在12個(gè)月時(shí)同時(shí)檢測細(xì)胞學(xué)和HPV。如果檢測陰性，可終止篩查；對于HSIL或癌癥治療后的女性，建議年度細(xì)胞學(xué)篩查或三年一次的細(xì)胞學(xué)/HPV聯(lián)合檢查。如果既往沒有HSIL或癌癥，VaIN1持續(xù)2年的情況可延伸篩查間隔至2-3年。在VaIN3或p16（+）的VaIN2治療后，推薦12個(gè)月聯(lián)合篩查細(xì)胞學(xué)/HPV，如果HPV陽性或細(xì)胞學(xué)≥LSIL，建議陰道鏡檢查。總之，目前的文獻(xiàn)中缺少循證證據(jù)說明異常陰道細(xì)胞學(xué)檢查的處理，但是現(xiàn)有的數(shù)據(jù)提示：1）全子宮切除術(shù)后陰道癌發(fā)生率極端罕見，不推薦常規(guī)篩查；2）對于可能需要檢測的女性，如宮頸癌前病變或?qū)m頸癌治療后的情況，HPV檢測有助于發(fā)現(xiàn)陰道癌前病變。表1. 目前陰道癌篩查指南。人群推薦篩查方案健康無癥狀女性，且接受常規(guī)的宮頸檢查；既往沒有宮頸不典型增生的病史無；宮頸癌篩查按照ASCCP/ASCP/ACS和USPSTF的指南進(jìn)行健康無癥狀女性，因?yàn)榱夹圆∽冃腥訉m切除，接受常規(guī)的婦科檢查；既往沒有宮頸不典型增生的病史無宮頸癌前病變病史的女性（CIN2，CIN2/3，CIN3）宮頸癌篩查按照ASCCP 2013年指南進(jìn)行因?yàn)閷m頸癌前病變或?qū)m頸癌切除子宮的女性按照ASCCP 2013和NCCN指南進(jìn)行表2. 組織學(xué)證實(shí)VaIN和陰道癌的后續(xù)處理?；顧z結(jié)果處理評論VaIN11年后重復(fù)陰道細(xì)胞學(xué)/HPV聯(lián)合檢查，如有異常重復(fù)陰道鏡檢查。對于VaIN1持續(xù)2年沒有進(jìn)展的情況，可考慮延伸篩查或陰道鏡檢查的間隔至2-3年一次，尤其是免疫抑制的女性（可能從未消除HPV感染）對于突起的疣狀病變可考慮整形手術(shù)VaIN2/3按照目前最合適的臨床實(shí)踐進(jìn)行治療可考慮激光消融、組織切除、局部用藥切除。對于較大的或復(fù)雜病變，應(yīng)轉(zhuǎn)診至婦科腫瘤醫(yī)師侵襲性癌按照目前最合適的臨床實(shí)踐進(jìn)行治療轉(zhuǎn)診至婦科腫瘤醫(yī)師文獻(xiàn)引自：Khan MJ, Massad LS, Kinney W, et al. A common clinical dilemma: Management of abnormal vaginal cytology and human papillomavirus test results. Gynecol Oncol. 2016;141(2):364-70.本文系李雷醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

陰道癌的病因：陰道癌和宮頸癌有著一些共同的危險(xiǎn)因素,包括多個(gè)性伴侶、初次性生活年齡小、吸煙、HPV感染等。曾經(jīng)患肛門生殖器腫瘤,尤其是CIN、宮頸癌病史者,罹患陰道癌的風(fēng)險(xiǎn)相對較高。陰道癌的預(yù)防：1：病因預(yù)防 研究表明陰道癌的病因較復(fù)雜,年輕女性和青春期女性接種HPV疫苗可以有效地降低HPV相關(guān)陰道癌的發(fā)病率。２：重視癌前病變的診治及隨訪 由于外陰癌、陰道癌發(fā)病率較低,尚無常規(guī)的篩查策略。建議對女性宣教,定時(shí)對外陰進(jìn)行自我檢查和到醫(yī)院體檢。對于診斷宮頸病變或高危型HPV感染者應(yīng)注意檢查外陰、陰道,在宮頸病變治療后的隨訪中也應(yīng)重視陰道的檢查,及早發(fā)現(xiàn)陰道病變。大部分陰道癌有癌前病變的過程,應(yīng)重視陰道上皮內(nèi)瘤變治療后的長期隨訪。陰道癌的早期診斷：影響陰道癌預(yù)后的因素有分期、腫瘤大小、組織學(xué)類型、治療方式等,其中分期是其公認(rèn)的預(yù)后影響因素。陰道癌最常見的癥狀是陰道流血和白帶增多,早期或陰道上皮內(nèi)瘤變(VAIN)患者常無癥狀。隨著疾病進(jìn)展,可出現(xiàn)腫瘤侵犯膀胱、尿道、直腸、輸尿管等臨近器官而引起的癥狀或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀。典型的體征為陰道壁腫物,可為菜花狀、結(jié)節(jié)狀、糜爛狀或潰瘍狀病灶,確診需通過活檢、病理診斷。早期或VAIN病例可無上述體征,可能只是陰道壁充血、表淺糜爛。婦檢用窺器檢查時(shí)應(yīng)注意盡量暴露全陰道壁,對可疑病灶行細(xì)胞學(xué)檢查及陰道鏡檢查。由于原發(fā)性陰道癌少見,診斷陰道癌需排除來自女性其他生殖器官或生殖器官以外的轉(zhuǎn)移腫瘤。如果宮頸也有癌灶,原則上應(yīng)診斷宮頸癌。另外需排除子宮內(nèi)膜癌陰道轉(zhuǎn)移,尤其當(dāng)病理類型為腺癌時(shí)。對于宮頸情況不能解釋的細(xì)胞學(xué)結(jié)果或全子宮切除術(shù)后異常的細(xì)胞學(xué)結(jié)果,應(yīng)警惕VAIN或陰道癌。由于VAIN、陰道癌和CIN、宮頸癌有相同的病因和危險(xiǎn)因素,因CIN行子宮切除術(shù)后的婦女仍應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的陰道穹窿細(xì)胞學(xué)檢查和密切隨訪。參考文獻(xiàn)（略）

陰道癌的發(fā)病率很低，占所有女性生殖器惡性腫瘤的1%～2%，且大多數(shù)(92.8%)為鱗狀細(xì)胞癌，陰道透明細(xì)胞癌非常少見，約為陰道惡性腫瘤的5%～10%［1］。 一、流行病史 在1972年以前，人們對陰道透明細(xì)胞癌已有一定的認(rèn)識，并不斷有個(gè)別病例報(bào)道。自1972年起，認(rèn)為該病的發(fā)生與己烯雌酚有關(guān)。母親在妊娠期間使用己烯雌酚后，其所生女嬰以后有發(fā)生陰道透明細(xì)胞癌的可能。20世紀(jì)40年代，己烯雌酚被廣泛用于預(yù)防妊娠期不良反應(yīng)，1971年美國fda報(bào)道了其有導(dǎo)致女性后代陰道透明細(xì)胞癌的副作用，事隔50年，它的這種副作用仍引起廣泛重視，robboy認(rèn)為患者母親在妊娠前3個(gè)月內(nèi)接受雌激素治療，雖僅持續(xù)1～2個(gè)月，但其后代就有發(fā)生癌的可能，因致癌因子的潛伏期可長達(dá)10～20年，至青春期受卵巢分泌的內(nèi)源性激素刺激誘發(fā)所致。poskanzer對110例用過雌激素的青少年進(jìn)行陰道活體組織檢查，證實(shí)35%發(fā)生陰道腺病，而未用雌激素組僅1%。 二、組織學(xué)來源 通過組織胚胎學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，在胚胎期陰道壁有腺體存在。隨著胚胎的發(fā)育，苗勒上皮逐漸由鱗狀上皮所代替，腺體隨之消失，至出生1個(gè)月內(nèi)，約15%的女嬰陰道有腺體存在，并逐漸消失。因此，正常女性的陰道壁無腺體。 1.苗勒上皮學(xué)說：自1972年Herbst首次報(bào)道母親在妊娠期間服用己烯雌酚，其后代有發(fā)生下生殖道透明細(xì)胞癌的可能后，繼而出現(xiàn)了一系列類似報(bào)道。子宮內(nèi)接觸己烯雌酚后發(fā)展為陰道透明細(xì)胞癌的危險(xiǎn)性為1/1 000［3］。己烯雌酚通過干擾胎兒陰道壁的苗勒上皮的正常分化與退變過程，苗勒細(xì)胞在亞細(xì)胞水平的改變可能成為以后發(fā)展為癌的基礎(chǔ)［1］。 2.與陰道腺病的關(guān)系：陰道腺病是由于陰道壁異常出現(xiàn)腺上皮并產(chǎn)生分泌物。它有3種類型，即隱匿型、囊性型和表面型。陰道腺病通常出現(xiàn)在陰道腺癌病灶的附近。一般認(rèn)為，表面型是有惡性傾向的一類，與陰道透明細(xì)胞癌有關(guān)的腺病，95%為此種類型［4］。 3.其它：Goodman等［4］報(bào)道，在使用5-氟尿嘧啶軟膏治療陰道濕疣后，出現(xiàn)陰道透明細(xì)胞癌。另有報(bào)道，陰道透明細(xì)胞癌伴有陰道及子宮畸形［1］。 三、組織學(xué)類型 免疫組化及電鏡顯示，陰道透明細(xì)胞癌與發(fā)生在子宮及卵巢的透明細(xì)胞癌相似，可分為以下幾種類型。 1.囊管型：在纖維間質(zhì)中，有小囊小管結(jié)構(gòu)。小囊多不規(guī)則，內(nèi)襯立方形或低柱狀透明細(xì)胞。及基底部狹窄、頂端肥碩、胞漿稀少、核大深染且突出于細(xì)胞頂端的鞋釘細(xì)胞，后者散布于透明細(xì)胞之間。小管內(nèi)的透明細(xì)胞排列緊密，可見共壁現(xiàn)象。 2.乳頭狀型：透明細(xì)胞胞漿豐富，呈空泡狀或完全透明，內(nèi)含糖原，核有異型。當(dāng)乳頭較簡單時(shí)，透明細(xì)胞呈偏心性增生，似中腎管結(jié)構(gòu)；如乳頭較復(fù)雜時(shí)，似宮內(nèi)膜腺上皮不典型增生。 3.團(tuán)塊型：多邊形透明細(xì)胞及(或)嗜酸性細(xì)胞呈實(shí)性團(tuán)塊或梁索狀排列［5］。 四、臨床特點(diǎn) 1.年齡：與是否接觸過己烯雌酚有關(guān)。有己烯雌酚接觸史者發(fā)病年齡較小，平均為19歲；無接觸史者發(fā)病年齡＞45歲。 2.癥狀：以陰道不規(guī)則流血最常見，也可為白帶增加。3.體征：陰道透明細(xì)胞癌的好發(fā)部位在陰道上段前壁及側(cè)壁。4.復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移：陰道透明細(xì)胞癌有晚期復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)［6］：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：最常見的部位是肺及鎖骨上淋巴結(jié)。Robboy等［7］報(bào)道，35%出現(xiàn)肺及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而與之對比的鱗癌只有5%～10%。其次是肝、腹膜、網(wǎng)膜及卵巢。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生機(jī)率與患者有無己烯雌酚接觸史有關(guān)，接觸史陰性者的發(fā)生機(jī)率更大。一些患者在長時(shí)間無瘤存活后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，約30%在初診后4年，10%在8～20年［8］。因此，對于陰道透明細(xì)胞癌患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)長期隨診，仔細(xì)檢查腹部、肺、鎖骨上區(qū)與盆腔檢查同樣重要。 五、治療方法 首次治療方法有多種，可手術(shù)、放療或手術(shù)加放療。治療方法的選擇與臨床分期有關(guān)，約50%的I期患者最常選用根治性子宮切除、部分或全部陰道切除、陰道再造術(shù)。對于病灶小的Ⅱ期患者也可以行手術(shù)治療。但Senekjian等［9］在分析了76例病例后認(rèn)為，體外照射加腔內(nèi)放療，是陰道透明細(xì)胞癌Ⅱ期患者的最佳治療方法。治療反應(yīng)不受己烯雌酚的影響，復(fù)發(fā)患者可以再次手術(shù)或放療。 六、預(yù)后 對于Ⅰ、Ⅱ期患者，其5年存活率明顯好于陰道鱗癌及其它部位的透明細(xì)胞癌。總的5年存活率為I期87%，Ⅱ期76%，Ⅲ期37%，Ⅳ期為0%［1］。影響預(yù)后的因素有以下幾種：(1)臨床分期：期別越早，預(yù)后越好。(2)病理類型與分級：囊管型較團(tuán)塊型及乳頭型的預(yù)后好。分化差的預(yù)后差。(3)有無己烯雌酚接觸史：接觸陽性患者的5年及10年存活率分別為84%及78%，而陰性者為67%及60%［10］。參考文獻(xiàn) 1 Tanaka H, Tabata T, Yanase H, et al. Clear cell adenocarcinoma of the vagina in a young female, treated by combination chemotherapy (local and systemic chemotherapy), complicated with chromosomal abnormality. Gynecol Oncol, 1994, 55:259-264. 2 孫建衡.后裝放射治療.北京：科技出版社，1993.38-42. 3 Trimble EL, Rubinstein LV, Menck HR, et al. Vaginal clear cell adenocarcinoma in the United States. Gynecol Oncol, 1996,61:113-115. 4 Goodman A, Zukerbery LR, Nikrui N. Vaginal adenosis and clear cell carcinoma after 5-FU treatment for condylomas. Cancer, 1991, 68:1628-1632. 5 劉彤華，李雄華.診斷病理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1994.505. 6 Jones WB, Tan LK, Lewis JL, et al. Late recurrent of clear cell adenocercinoma of the vagina and cervix: a report of three cases. Gynecol Oncol, 1993, 51:266-271. 7 Robboy ST, Herbst AL, Scully RE. Clear cell adenicarcinoma of the vagina and cervix in young females: analysis of 37 tumors that persisted or recurred after primary therapy. Cancer, 1974,74:606-613. 8 Waggoner SE, Anderson SM, Luce MC. p53 protein expression and gene analysis in clear cell adenocarcinoma of the vagina and cervix. Gynecol Oncol, 1996, 60:339-344. 9 Senekjian EK, Frey KW, Stone C. An evaluation of stage Ⅱ vagina clear cell adenocarcinoma according to substages. Gynecol Oncol, 1988, 31:56-64. 10 Waggoner SE, Mittendore R, Biney N. Influence of the prognosis and biologic behavior of vaginal clear-cell adenocarcinoma. Gynecol Oncol, 1994, 55:238-244

原發(fā)性陰道癌在女性生殖道腫瘤中的發(fā)病僅為0.3%，在女性中的發(fā)病為1/10萬。在美國大約每年有2160個(gè)新發(fā)病例，死亡約為770人。病理類型以鱗狀細(xì)胞癌（83.4%）為主，還包括惡性黑色素瘤（2.6%）、陰道肉瘤（2.6%）和陰道腺癌（9.3%）以及一些少見的病理類型，如：小細(xì)胞癌、淋巴瘤、類癌及未分化癌。雖然原發(fā)性陰道癌很少見，但是臨床上常會見到轉(zhuǎn)移自子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、外陰癌、卵巢癌、乳腺癌、直腸癌及腎癌。陰道轉(zhuǎn)移常為直接擴(kuò)散，如：宮頸癌、外陰癌、子宮內(nèi)膜癌，或者是通過淋巴或血行轉(zhuǎn)移（乳腺癌、卵巢癌、腎癌）。陰道癌因?yàn)榘l(fā)病少，病因至今仍不是很明確。陰道原位癌或浸潤癌與宮頸癌的有些高危因素相關(guān)：多性伴，早期發(fā)生性生活、吸煙、HPV感染。有報(bào)道在156例陰道癌患者中，50%HPV16/18陽性。有證據(jù)報(bào)道高級別的單發(fā)的VIN和VaIN病灶可以來自宮頸的CIN或?qū)m頸癌。在一個(gè)回顧性的研究中，130,000名CIN3的女性中隨訪25年發(fā)生陰道癌的比率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通女性（6.8倍）。另外陰道癌的女性中30%既往患有外陰及肛門部腫瘤，70%具有HPV16/18感染。臨床表現(xiàn)多為陰道出血或者同房后出血。還有血水樣或有惡臭的陰道排液，陰道腫物和泌尿道癥狀，如：尿頻尿急血尿等，或胃腸道癥狀，如：里急后重、便秘及黑便。5%的患者由于腫瘤擴(kuò)到盆壁可能出現(xiàn)盆腔痛。20%的患者在診斷時(shí)無任何癥狀，只是因?yàn)閷m頸細(xì)胞學(xué)異常而發(fā)現(xiàn)。病變發(fā)生的最常見部位是陰道后壁的上1/3，在陰道的上、中、下1/3發(fā)生的比例分別為：50%、20%、30%，其中50%以上發(fā)生在后壁。陰道癌的診斷比較困難，尤其是當(dāng)病變很小或者在陰道的下1/3處時(shí)窺器檢查很容易看不到而漏診，除非在拿開窺器的時(shí)候發(fā)現(xiàn)或者雙合診檢查發(fā)現(xiàn)了陰道內(nèi)的腫塊。有20%的陰道癌是在常規(guī)宮頸癌細(xì)胞學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)異常細(xì)胞。確診一定要在可疑病灶部位活檢（腫塊、斑塊、潰瘍處），當(dāng)看不到病灶時(shí)要在陰道鏡下，通過醋白實(shí)驗(yàn)和碘試驗(yàn)在異常部位進(jìn)行活檢。如果老年人陰道狹窄暴露困難，可以在麻醉下仔細(xì)檢查并取樣，懷疑有膀胱直腸轉(zhuǎn)移的需要做膀胱鏡和直腸鏡檢查。病理：陰道癌往往是多元性多中心的病變可以侵犯整個(gè)陰道粘膜。陰道癌患者既往患其他婦科惡性腫瘤的比例很高，有報(bào)道可達(dá)51%，多數(shù)為宮頸癌。陰道鱗癌的平均發(fā)病年齡為60歲，20-30歲發(fā)病很少見。隨著年齡的增長發(fā)病有上升趨勢。表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、潰瘍、硬結(jié)、內(nèi)生或外生性。與高危型HPV有關(guān)。但是陰道上皮比宮頸上皮更穩(wěn)固，不會發(fā)生化生，因此不認(rèn)為是致癌性的病毒。疣狀癌是陰道鱗癌的一個(gè)變異，分化很好的低度惡性的傾向的腫瘤。表現(xiàn)為大的、疣狀、真菌樣生長的腫塊，具有局部浸潤，很少轉(zhuǎn)移。陰道腺癌多為20歲以下的原發(fā)陰道癌，可以起源于陰道腺病、Wolffian 成分、尿道周圍腺體、子宮內(nèi)膜異位灶。 透明細(xì)胞變異是最常見的腺癌，多數(shù)由于其母親在孕期服用了乙烯雌酚（DES）。女兒發(fā)病時(shí)表現(xiàn)為息肉樣的腫塊，發(fā)生在陰道前壁的多見。70%診斷時(shí)是I期。國外報(bào)道DES孕期服用會使其女發(fā)生陰道透明細(xì)胞癌和宮頸透明細(xì)胞癌的的概率都增加，陰道癌達(dá)33%，宮頸癌達(dá)80%。另外其他類型宮頸癌的發(fā)生也是正常人群的5.4倍。曾有宮內(nèi)暴露DES史的女性，到34歲發(fā)生透明細(xì)胞癌的概率只有1/1000，但是如果其母是在12周前用藥的更危險(xiǎn)。發(fā)生DES相關(guān)的陰道透明細(xì)胞癌的中位年齡是19歲（7-33）。非惡性的陰道腫瘤也會增加，如陰道腺病(45%)、子宮、宮頸或陰道病變（25%）。因此此類病人在月經(jīng)來潮后就要接受初次婦科檢查，包括仔細(xì)觀察宮頸和陰道，每年做陰道鏡和細(xì)胞學(xué)檢查，仔細(xì)觸摸宮頸和整個(gè)陰道。這類的病人預(yù)后很好?？梢赃M(jìn)行放療，手術(shù)或聯(lián)合手術(shù)和放療。但是非DES相關(guān)的陰道腺癌的預(yù)后會更差。陰道肉瘤包括平滑肌肉瘤、內(nèi)膜樣間質(zhì)肉瘤、惡性混合性癌肉瘤、橫紋肌肉瘤等。最常見的是胚胎性橫紋肌肉瘤（葡萄狀肉瘤），容易發(fā)生在嬰幼兒或少女期（平均年齡僅有3歲），表現(xiàn)為軟結(jié)節(jié)凸向陰道，像一大串葡萄。由于近年來綜合治療的應(yīng)用，結(jié)合手術(shù)、化療（VCR，CTX, ACD）、放療，預(yù)后有了提高。惡性黑色素瘤中起源于陰道粘膜的惡黑很少見，往往認(rèn)為是起源于黑皮病或不典型增生的黑素細(xì)胞的粘膜，多數(shù)發(fā)生在美國的白人女性中。平均發(fā)病年齡為58歲（22-83）。表現(xiàn)為藍(lán)黑色或者蘭棕色的腫塊、斑塊或者潰瘍，多數(shù)發(fā)生在陰道前壁遠(yuǎn)端的1/3。有時(shí)也是非色素沉著的。原發(fā)的生殖道的惡性黑色素瘤具有很強(qiáng)的浸潤性，局部治療很難控制，容易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。5年生存僅為20%。陰道癌的FIGO分期是臨床分期，在分期過程中要通過全身檢查和盆腔檢查，甚至膀胱鏡和直腸鏡，胸片和骨骼X線片，有時(shí)甚至要做腹股溝或股淋巴結(jié)的針吸活檢。手術(shù)后的標(biāo)本標(biāo)本，包括盆腔或腹股溝淋巴結(jié)（TNM分期）也都有意義。通過薈萃分析1375個(gè)陰道癌病例，診斷時(shí)分期分別為：I期為26%，II期為37%，III期為24%，IV期為13%。轉(zhuǎn)移途徑包括直接擴(kuò)散到宮旁、膀胱、尿道和直腸，最后侵犯到骨盆。淋巴轉(zhuǎn)移可以到盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)。陰道上部的淋巴引流與宮頸癌一致，先到達(dá)盆腔淋巴結(jié)再到達(dá)腹主動脈旁淋巴結(jié)。相反的是陰道的下1/3淋巴引流先是到達(dá)腹股溝和股淋巴，再到盆腔淋巴。血型擴(kuò)散可以到達(dá)肺、肝、骨。陰道癌的治療因?yàn)闆]有很統(tǒng)一的治療方案，因此治療往往要采取個(gè)性化的治療。預(yù)后和腫瘤的分期、部位、大小等有關(guān)。治療中要慎重的考慮以下因素：膀胱、尿道、直腸到陰道腫瘤的遠(yuǎn)近，直接關(guān)系是否可以采納大劑量的陰道放療；由于局部解剖的限制，如果不做盆腔廓清術(shù)的話，很難達(dá)到陰性的手術(shù)切緣 (如：切除所有的生殖器官，支持組織，直腸乙狀結(jié)腸，膀胱和淋巴)；性心理問題包括病人是否希望保留有性功能的陰道。手術(shù)：I期患者，病灶位于陰道上部，腫瘤直徑<2cm，可以行陰道切除或者腔內(nèi)放療。病灶在陰道的中下部，最常選擇是放療。手術(shù)范圍：廣泛性子宮切除+上部陰道切除，雙側(cè)盆腔淋巴清掃。如果子宮已經(jīng)切除了，可以做陰道廣泛切除+雙側(cè)盆腔淋巴清掃。< p="">II期患者，新輔助化療后采取廣泛性的手術(shù)會優(yōu)于放療。在一個(gè)小型的前瞻性研究中，11個(gè)陰道癌患者行3個(gè)療程的TP方案化療(Tax:175 mg/m2，DDP:75 mg/m2),91%臨床有效可以進(jìn)行廣泛手術(shù)切除，其中27% 患者病灶完全消失。手術(shù)后合并癥很少并獲得了很好的生存率。有報(bào)道陰道癌的5年生存率在手術(shù)切除后（無論添加放療與否）I-IV期分別為77%，52%，44%，14%。因此對于I-II期的陰道鱗癌患者，采用初次廣泛切除手術(shù)及必要時(shí)補(bǔ)充放療可以達(dá)到很好的生存和局部腫瘤控制的效果。放療：盡管多數(shù)陰道癌的病灶很表淺，我們往往建議病人行近距離放療，但是I期陰道癌的病人如果病灶直徑大于2cm以及所有的II-IV期的病人都是外照射的適應(yīng)人群，可以補(bǔ)充近距離照射或者間質(zhì)近距離放療。盡管放療是已廣為接受但是不同分期的治療方案仍有很大的爭議。陰道和淋巴的放療劑量為40-50Gy，全盆腔的放療量為20-40 Gy，再加宮旁照射。如果CT掃描或手術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔或腹主動脈旁淋巴腫物，應(yīng)行擴(kuò)大野放療。另外，如果陰道腫瘤累及到中、下1/3陰道，應(yīng)行腹股溝淋巴區(qū)域的放療。盆腔外照射后可以補(bǔ)充腔內(nèi)或間質(zhì)放療，腫瘤區(qū)域的放療劑量達(dá)到75Gy。陰道旁或?qū)m旁間質(zhì)放療要超過0.5cm深度。如果計(jì)劃的外照射和腔內(nèi)照射完成后還有殘余腫瘤可以采取間質(zhì)放療，在斯坦福大學(xué)的報(bào)告中顯示，78個(gè)陰道癌患者單純接受放療，5年的盆腔控制率、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率存活率和和疾病相關(guān)的存活率分別為：I期— 83%，100%，92%；II期：76%，95%，68%；III期：62%，65%，44%；IV期：30%，18% ，13%。因此支持了I-II期陰道癌可以采取單純放療，但是更晚期的陰道癌則需要綜合治療舉措。治療后的并發(fā)癥：10-15%的患者都會產(chǎn)生治療相關(guān)的并發(fā)癥，包括直腸陰道瘺和膀胱陰道瘺，放療后膀胱炎和直腸炎，直腸陰道狹窄以及很罕見的陰道壞死。因?yàn)殛幍滥[瘤離著尿道、膀胱直腸太近，所以使得這些部位容易在手術(shù)或放療時(shí)受到損傷。為了減少陰道狹窄，要鼓勵(lì)患者在整個(gè)放療期間保持正常的性生活，如果患者沒有正常的性生活，或者同房痛可以采用局部涂有雌激素的陰道擴(kuò)張器。40歲以下的患者放療后會面臨卵巢功能早衰閉經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。有建議將卵巢移位到子宮后方或者到側(cè)盆壁的報(bào)道。局部晚期陰道癌，因?yàn)閱渭兎暖煹男Ч缓?，多?shù)是局部治療失敗，因此建議對高危病人聯(lián)合放化療（同宮頸癌和外陰癌），如III－IV期或者腫瘤大于4 cm。根據(jù)有限的數(shù)據(jù)報(bào)道放化療的局部控制率很高。放療相關(guān)的遠(yuǎn)期副作用也不高。但是由于大多數(shù)病例收集的是I－II期的患者，而前瞻性的研究未顯示聯(lián)合放化療優(yōu)于單純放療。雖然可以達(dá)到很高的臨床反應(yīng)率，但是對遠(yuǎn)期結(jié)果并不樂觀。在６７個(gè)局部晚期癌癥中（包括宮頸、陰道和外陰）聯(lián)合放化療可以達(dá)到８５％的臨床有效率，６１％的完全反應(yīng)達(dá)到腫瘤完全消失的患者在６個(gè)月腫瘤再次復(fù)發(fā)，５年生存率僅有２２％。復(fù)發(fā)陰道癌的治療 放療后的局部復(fù)發(fā)可以是盆腔廓清術(shù)的適應(yīng)癥，盆腔廓清術(shù)也可以作為Iva期病人的首選治療考慮，尤其是合并膀胱陰道瘺和直腸陰道瘺的患者?；煛熢趶?fù)發(fā)陰道癌和晚期陰道癌中的作用還是不很清楚。ＧＯＧ報(bào)告中２６個(gè)復(fù)發(fā)病人應(yīng)用順鉑（50 mg/m2 三周療程）并未取得很好效果。復(fù)發(fā)癌中聯(lián)合化療如博來、長春新堿、絲裂霉素和順鉑也未取得成效。也有報(bào)道應(yīng)用伊立替康和卡鉑在早期陰道鱗癌中有一定的作用。所有這些都是小樣本的報(bào)道，具有一定的局限性。治療后隨訪 陰道癌的隨訪沒有指南可參考。一般建議在治療后２年內(nèi)每３各月做一次陰道細(xì)胞學(xué)和宮頸細(xì)胞學(xué)的檢查（宮頸存在）、盆腔檢查和直腸陰道檢查，５年內(nèi)每半年查一次。這些病人還要高度重視每年排查外陰和肛周的異常增生和癌癥，因?yàn)樗鼈兌际牵龋校窒嚓P(guān)的腫瘤。預(yù)后 最重要的預(yù)后因素就是診斷時(shí)的分期，反映了腫瘤的大小和浸潤深度。不好的預(yù)后因素包括：ＩＩ期以上，腫瘤直徑大于４ｃｍ，５年生存率分別由84％下降到65％。根據(jù)ＦＩＧＯ分期，原發(fā)陰道癌的生存情況如下：分期 病人總體生存率（％） 1 年 2 年 5 年 03193.590.390.3I5991.387.777.6II7678.764.952.2III4375.358.942.5IVa2272.745.520.5IVb1471.442.912.9陰道癌的生存率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于宮頸癌或外陰癌，主要原因是診斷時(shí)晚期多，腫瘤治療并發(fā)癥高發(fā)而限制了進(jìn)一步的治療?？偨Y(jié)建議 原發(fā)陰道癌是以鱗癌為主的，惡性黑色素瘤、肉瘤、腺癌等。陰道的不典型增生與宮頸有著同樣的高危因素。陰道癌病人表現(xiàn)為陰道出血，陰道后壁上1/3部位為常見部位。陰道窺器挪開后還要仔細(xì)檢查以免漏診。確診要做可疑部位的活檢病理，肉眼觀察可為腫塊、斑塊或潰瘍。如果細(xì)胞學(xué)異常又沒有肉眼可見病灶要做陰道鏡檢查，同時(shí)觀察陰道和宮頸。陰道癌是臨床分期，要根據(jù)查體、盆腔檢查、膀胱鏡、直腸鏡、胸片和骨骼片。治療計(jì)劃要個(gè)性化治療根據(jù)腫瘤的部位、大小、和臨床分期。治療時(shí)必須考慮到腫瘤與鄰近器官的關(guān)系來確定大劑量的放療及劑量；局部解剖的局限性可能影響手術(shù)切除的徹底性，除非行盆腔廓清術(shù)難以達(dá)到陰性切緣同時(shí)還要考慮性心理問題。