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2023年04月20日
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2022年11月08日1084
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易曉芳主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 1.hPV是什么？是“人類乳頭狀瘤病毒（human papilloma virus）”的簡稱，分100多種亞型，其中與宮頸癌變（以及陰道癌、外陰癌等）相關(guān)的高危型至少有13種（-16、-18、-31、-33、-35、-39、-45、-51、-52、-56、-58、-59、-68），而最常引起宮頸癌變的類型為-16，-18型（占70%）。其它低危型與尖銳濕疣、皮膚疣等疾病有關(guān)。2.hPV是如何傳染的？可經(jīng)皮膚－皮膚、黏膜－黏膜直接接觸傳播。性接觸最常見，但非必須。3.hPV感染有癥狀嗎？通常無癥狀，如果長期存在高危亞型病毒感染，引起宮頸病變后有癥狀，如不規(guī)則出血、排液等。4.hPV感染會自愈嗎？是的，50%－90%在兩年內(nèi)會被機體免疫系統(tǒng)清除，自愈；少數(shù)持續(xù)感染超過3年，難以自愈；10年內(nèi)持續(xù)感染高危型hPV，則可能發(fā)展為癌。5.hPV疫苗是什么？目前，HPV疫苗分為4價（-16、-18、-6、-11）、2價（-16、-18）、9價（-16、-18、-6、-11、-31、-33、-45、-52、-58），預(yù)防不同亞型的HPV感染。6.hPV疫苗適合哪些人群？9-25歲，0-1-6月（或0-2-6月）三針，推薦沒有性生活開始前，但實際應(yīng)用更廣泛。孕婦不適宜。7.hPV疫苗維持幾年免疫效應(yīng)？4-5年，更長期的療效待觀察。8.hPV陽性怎么辦？先分型檢測，高危型建議陰道鏡檢查；低危型、且TCT陰性，建議隨訪，6-12個月復(fù)查；如細(xì)胞學(xué)陽性，高級別病變者需行宮頸錐切，一方面明確有無浸潤癌；另一方面可以治療局限的高級別病變。9.哪些人容易患宮頸癌？持續(xù)高危型hPV感染、吸煙、性生活紊亂、多個性伴侶、化療、免疫缺陷等。本文系易曉芳醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年08月15日6865
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張強主任醫(yī)師 淄博市第四人民醫(yī)院 腫瘤科 陰道癌的發(fā)病率很低，占所有女性生殖器惡性腫瘤的1%～2%，且大多數(shù)(92.8%)為鱗狀細(xì)胞癌，陰道透明細(xì)胞癌非常少見，約為陰道惡性腫瘤的5%～10%［1］。 一、流行病史 在1972年以前，人們對陰道透明細(xì)胞癌已有一定的認(rèn)識，并不斷有個別病例報道。自1972年起，認(rèn)為該病的發(fā)生與己烯雌酚有關(guān)。母親在妊娠期間使用己烯雌酚后，其所生女嬰以后有發(fā)生陰道透明細(xì)胞癌的可能。20世紀(jì)40年代，己烯雌酚被廣泛用于預(yù)防妊娠期不良反應(yīng)，1971年美國fda報道了其有導(dǎo)致女性后代陰道透明細(xì)胞癌的副作用，事隔50年，它的這種副作用仍引起廣泛重視，robboy認(rèn)為患者母親在妊娠前3個月內(nèi)接受雌激素治療，雖僅持續(xù)1～2個月，但其后代就有發(fā)生癌的可能，因致癌因子的潛伏期可長達(dá)10～20年，至青春期受卵巢分泌的內(nèi)源性激素刺激誘發(fā)所致。poskanzer對110例用過雌激素的青少年進(jìn)行陰道活體組織檢查，證實35%發(fā)生陰道腺病，而未用雌激素組僅1%。 二、組織學(xué)來源 通過組織胚胎學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，在胚胎期陰道壁有腺體存在。隨著胚胎的發(fā)育，苗勒上皮逐漸由鱗狀上皮所代替，腺體隨之消失，至出生1個月內(nèi)，約15%的女嬰陰道有腺體存在，并逐漸消失。因此，正常女性的陰道壁無腺體。 1.苗勒上皮學(xué)說：自1972年Herbst首次報道母親在妊娠期間服用己烯雌酚，其后代有發(fā)生下生殖道透明細(xì)胞癌的可能后，繼而出現(xiàn)了一系列類似報道。子宮內(nèi)接觸己烯雌酚后發(fā)展為陰道透明細(xì)胞癌的危險性為1/1 000［3］。己烯雌酚通過干擾胎兒陰道壁的苗勒上皮的正常分化與退變過程，苗勒細(xì)胞在亞細(xì)胞水平的改變可能成為以后發(fā)展為癌的基礎(chǔ)［1］。 2.與陰道腺病的關(guān)系：陰道腺病是由于陰道壁異常出現(xiàn)腺上皮并產(chǎn)生分泌物。它有3種類型，即隱匿型、囊性型和表面型。陰道腺病通常出現(xiàn)在陰道腺癌病灶的附近。一般認(rèn)為，表面型是有惡性傾向的一類，與陰道透明細(xì)胞癌有關(guān)的腺病，95%為此種類型［4］。 3.其它：Goodman等［4］報道，在使用5-氟尿嘧啶軟膏治療陰道濕疣后，出現(xiàn)陰道透明細(xì)胞癌。另有報道，陰道透明細(xì)胞癌伴有陰道及子宮畸形［1］。 三、組織學(xué)類型 免疫組化及電鏡顯示，陰道透明細(xì)胞癌與發(fā)生在子宮及卵巢的透明細(xì)胞癌相似，可分為以下幾種類型。 1.囊管型：在纖維間質(zhì)中，有小囊小管結(jié)構(gòu)。小囊多不規(guī)則，內(nèi)襯立方形或低柱狀透明細(xì)胞。及基底部狹窄、頂端肥碩、胞漿稀少、核大深染且突出于細(xì)胞頂端的鞋釘細(xì)胞，后者散布于透明細(xì)胞之間。小管內(nèi)的透明細(xì)胞排列緊密，可見共壁現(xiàn)象。 2.乳頭狀型：透明細(xì)胞胞漿豐富，呈空泡狀或完全透明，內(nèi)含糖原，核有異型。當(dāng)乳頭較簡單時，透明細(xì)胞呈偏心性增生，似中腎管結(jié)構(gòu)；如乳頭較復(fù)雜時，似宮內(nèi)膜腺上皮不典型增生。 3.團塊型：多邊形透明細(xì)胞及(或)嗜酸性細(xì)胞呈實性團塊或梁索狀排列［5］。 四、臨床特點 1.年齡：與是否接觸過己烯雌酚有關(guān)。有己烯雌酚接觸史者發(fā)病年齡較小，平均為19歲；無接觸史者發(fā)病年齡＞45歲。 2.癥狀：以陰道不規(guī)則流血最常見，也可為白帶增加。3.體征：陰道透明細(xì)胞癌的好發(fā)部位在陰道上段前壁及側(cè)壁。4.復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移：陰道透明細(xì)胞癌有晚期復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的特點［6］：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：最常見的部位是肺及鎖骨上淋巴結(jié)。Robboy等［7］報道，35%出現(xiàn)肺及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而與之對比的鱗癌只有5%～10%。其次是肝、腹膜、網(wǎng)膜及卵巢。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生機率與患者有無己烯雌酚接觸史有關(guān)，接觸史陰性者的發(fā)生機率更大。一些患者在長時間無瘤存活后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，約30%在初診后4年，10%在8～20年［8］。因此，對于陰道透明細(xì)胞癌患者應(yīng)強調(diào)長期隨診，仔細(xì)檢查腹部、肺、鎖骨上區(qū)與盆腔檢查同樣重要。 五、治療方法 首次治療方法有多種，可手術(shù)、放療或手術(shù)加放療。治療方法的選擇與臨床分期有關(guān)，約50%的I期患者最常選用根治性子宮切除、部分或全部陰道切除、陰道再造術(shù)。對于病灶小的Ⅱ期患者也可以行手術(shù)治療。但Senekjian等［9］在分析了76例病例后認(rèn)為，體外照射加腔內(nèi)放療，是陰道透明細(xì)胞癌Ⅱ期患者的最佳治療方法。治療反應(yīng)不受己烯雌酚的影響，復(fù)發(fā)患者可以再次手術(shù)或放療。 六、預(yù)后 對于Ⅰ、Ⅱ期患者，其5年存活率明顯好于陰道鱗癌及其它部位的透明細(xì)胞癌?？偟?年存活率為I期87%，Ⅱ期76%，Ⅲ期37%，Ⅳ期為0%［1］。影響預(yù)后的因素有以下幾種：(1)臨床分期：期別越早，預(yù)后越好。(2)病理類型與分級：囊管型較團塊型及乳頭型的預(yù)后好。分化差的預(yù)后差。(3)有無己烯雌酚接觸史：接觸陽性患者的5年及10年存活率分別為84%及78%，而陰性者為67%及60%［10］。參考文獻(xiàn) 1 Tanaka H, Tabata T, Yanase H, et al. Clear cell adenocarcinoma of the vagina in a young female, treated by combination chemotherapy (local and systemic chemotherapy), complicated with chromosomal abnormality. Gynecol Oncol, 1994, 55:259-264. 2 孫建衡.后裝放射治療.北京：科技出版社，1993.38-42. 3 Trimble EL, Rubinstein LV, Menck HR, et al. Vaginal clear cell adenocarcinoma in the United States. Gynecol Oncol, 1996,61:113-115. 4 Goodman A, Zukerbery LR, Nikrui N. Vaginal adenosis and clear cell carcinoma after 5-FU treatment for condylomas. Cancer, 1991, 68:1628-1632. 5 劉彤華，李雄華.診斷病理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1994.505. 6 Jones WB, Tan LK, Lewis JL, et al. Late recurrent of clear cell adenocercinoma of the vagina and cervix: a report of three cases. Gynecol Oncol, 1993, 51:266-271. 7 Robboy ST, Herbst AL, Scully RE. Clear cell adenicarcinoma of the vagina and cervix in young females: analysis of 37 tumors that persisted or recurred after primary therapy. Cancer, 1974,74:606-613. 8 Waggoner SE, Anderson SM, Luce MC. p53 protein expression and gene analysis in clear cell adenocarcinoma of the vagina and cervix. Gynecol Oncol, 1996, 60:339-344. 9 Senekjian EK, Frey KW, Stone C. An evaluation of stage Ⅱ vagina clear cell adenocarcinoma according to substages. Gynecol Oncol, 1988, 31:56-64. 10 Waggoner SE, Mittendore R, Biney N. Influence of the prognosis and biologic behavior of vaginal clear-cell adenocarcinoma. Gynecol Oncol, 1994, 55:238-2442011年02月28日9598
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