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2022年02月08日
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饒玉梅副主任醫(yī)師 鄭大一附院 婦科 許多女性朋友都聽說過“倒開花”，但并不明白這是個什么病。多年來，在工作中接觸過不少這種病人，她們對于自身這種癥狀普遍感到恐慌，有些病人就直截了當(dāng)?shù)貑栣t(yī)生自己是不是得了癌癥。這種現(xiàn)象說明人們對于這種疾病的病因有一定的了解，但認識得又很片面，今天我給大家講講這方面的知識。女性絕經(jīng)后陰道流血或血性白帶的現(xiàn)象稱為“倒開花”，臨床上稱之為絕經(jīng)后出血。這是常見的老年婦女疾病之一?！暗归_花” 見于哪些婦科疾??？絕經(jīng)后陰道出血常見于中老年女性絕經(jīng)1年以后，病因包括女性生殖系統(tǒng)如：外陰、陰道、宮頸、子宮、輸卵管、卵巢發(fā)生的各類炎癥、良惡性腫瘤、異物、內(nèi)分泌性（內(nèi)源性或醫(yī)源性）、損傷性疾病。除此之外，還須考慮內(nèi)科血液病、肛腸系統(tǒng)的痔瘡出血、結(jié)直腸來源的便血等，這些因素雖非真實的陰道出血，但由于這些病變常導(dǎo)致內(nèi)褲上沾染血跡，常與婦科領(lǐng)域的絕經(jīng)后陰道出血相混淆。出現(xiàn)這種癥狀應(yīng)給予高度重視，盡量做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。1良性疾病絕經(jīng)后陰道出血的病因中良性病變占85％左右，包括一些器質(zhì)性病變，如：子宮內(nèi)膜增生、內(nèi)膜息肉、慢性子宮內(nèi)膜炎、宮頸炎、宮頸息肉、各種陰道炎、黏膜下子宮肌瘤、卵巢良性腫瘤等。尤其以老年性陰道炎最常見。老年陰道炎嚴重時，分泌物呈膿性，并有臭味，還有點滴出血，陰道壁上散在充血點，像“草莓”樣外觀。近年來，由于絕經(jīng)后婦女使用雌激素替代性治療日益增多，由藥物醫(yī)源性引起內(nèi)分泌性的絕經(jīng)后出血比例也有所上升。另外，絕經(jīng)后宮內(nèi)節(jié)育器不取出，而子宮萎縮使節(jié)育器嵌入子宮肌層，子宮內(nèi)膜及肌層受損也可致陰道流血。平時服用花粉及含有激素類滋養(yǎng)補藥也有引起陰道流血的可能。2惡性疾病引發(fā)“倒開花”的惡性病變主要包括：宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、子宮肉瘤、輸卵管癌、卵巢惡性腫瘤、陰道癌、外陰癌等。其中較常見的是子宮內(nèi)膜癌、內(nèi)膜肉瘤及宮頸癌。絕經(jīng)后陰道出血是很多女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的早期信號。如子宮內(nèi)膜癌，其主要臨床表現(xiàn)就是陰道異常出血，如果合并感染還可出現(xiàn)惡臭膿血。子宮頸癌的最主要臨床表現(xiàn)則是接觸性陰道出血，通常表現(xiàn)為性交后出血。有報道絕經(jīng)后陰道出血惡性病變的發(fā)生率與絕經(jīng)時間長短呈正比，也即是絕經(jīng)年限越長，年齡越大，出血時間越長，惡性疾病的發(fā)生率就越高，如有報道顯示，“倒開花”發(fā)生在絕經(jīng)5年以內(nèi)惡性腫瘤的發(fā)生僅5．6％，絕經(jīng)25年以上發(fā)生率達33．3％。過去認為“倒開花”主要由惡性腫瘤引起，隨著廣大婦女保健意識的提高，醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進步以及診療手段的提高，以前由惡性腫瘤導(dǎo)致的陰道出血的比例逐漸下降，生殖器炎癥等良性病變成為了主要原因。有研究顯示，絕經(jīng)后陰道出血炎性疾病占42．2％，惡性腫瘤占13．3％(其中子宮腫瘤5．8％，卵巢癌4．0％，陰道癌0．4％，外陰癌0．4％，宮頸癌2．2％，轉(zhuǎn)移性腫瘤0．4％)?！暗归_花”了怎么辦如果出現(xiàn)了“倒開花”——即絕經(jīng)后又來“月經(jīng)”了怎么辦？那應(yīng)該均視為異常，因本病中惡性腫瘤占一定比例，務(wù)必及時到有條件醫(yī)院進一步診治，以免延誤病情。就診后醫(yī)生會給予相關(guān)檢查，以便及時準(zhǔn)確進行診斷。首先醫(yī)生會仔細詢問病史并進行婦科查體，同時輔以科學(xué)合理的實驗室檢測或輔助檢查。特別是對于起病年齡較大，出血量多，出血時間長的患者，應(yīng)首先除外惡性病變可能。其主要檢查方法如下：1、診斷性刮宮宮腔鏡下診刮與分段診刮是診斷絕經(jīng)后陰道流血的經(jīng)典方式。但分段診刮存在70%的漏診率，其原因是病灶微小、子宮腔扭曲或合并復(fù)雜、較重的盆腔疾病。而宮腔鏡不但可以明確病變范圍，還能觀察到宮頸管的受累情況，有助于明確子宮內(nèi)膜癌分期，提高診斷的準(zhǔn)確率。2、細胞學(xué)檢查宮頸刮片或?qū)m頸液基細胞學(xué)檢查檢查和人乳頭瘤病毒檢測，是診斷宮頸癌或癌前病變的必要手段，其操作簡便，基本無損傷，可重復(fù)性強等優(yōu)點。3、影像學(xué)檢查對于深藏于腹腔的女性內(nèi)生殖器官的檢查，B超是最常用的一種影像學(xué)檢查，它可提示子宮與附件是否存在腫塊、異物等，B超有經(jīng)濟、方便、無損傷的優(yōu)點，是婦科疾病常用的檢查手段。另外，還有CT，核磁共振等檢查，對內(nèi)生殖器官的一些器質(zhì)性病變診斷有很好的輔助作用。4、 腫瘤標(biāo)志物檢測 人體對某些惡性腫瘤細胞可生成一些特異性抗原，可通過檢測相關(guān)抗體來篩查一些婦科腫瘤。目前常用的腫瘤標(biāo)志物有癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、糖類抗原125（CA125）, 糖類抗原199（CA199）、 鱗狀細胞癌抗原（SCC）等。5、 陰道鏡通過陰道鏡可對外陰、陰道、宮頸出血進行直視下的病變觀察，必要時在準(zhǔn)確定位的同時完成活檢，輔助診斷?！暗归_花” 不是“返老還童”通過以上的講解，我們知道“倒開花” 不是“返老還童”，也并不都可怕。絕經(jīng)后還“倒開花“是很多女性會碰到的情況，它的病因多種多樣，并且病因中惡性腫瘤占一定比例，所以凡是出現(xiàn)絕經(jīng)后又來“月經(jīng)”均應(yīng)視為異常，務(wù)必及時到有條件醫(yī)院進一步診治，以免延誤病情。本文系饒玉梅醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年12月16日54297
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李雷主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 陰道癌是下生殖道不常見的癌癥類型，約占女性生殖道癌癥的1-4%，來自SEER的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)從2004-2008美國每年新發(fā)729例陰道癌，其中大約500例和高危HPV有關(guān)。報道的陰道癌發(fā)生率為0.4-0.6/10萬女性，而美國宮頸癌的發(fā)生率為7.7/10萬女性。目前尚沒有標(biāo)準(zhǔn)的篩查方案。陰道上皮內(nèi)瘤變（VaIN）和陰道癌與高危HPV持續(xù)感染有關(guān)。其他高危因素包括：初次性生活年齡<17歲，性伴侶數(shù)目≥5個，高齡，其他下生殖道瘤變或癌癥的病史，吸煙，免疫抑制，宮內(nèi)暴露于乙烯雌酚。在50歲以上的女性中，陰道HSIL（VaIN2/3）的發(fā)生率超過LSIL（VaIN1）。VaIN1的平均年齡為45歲。陰道癌診斷時的平均年齡為69歲。VaIN進展為陰道癌的可能性不如宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）進展為宮頸癌的比例。目前沒有正式的指南對陰道癌篩查進行推薦。表1是有關(guān)建議。目前的大部分研究和指南對于良性疾病全子宮切除后不推薦進行宮頸癌篩查，但是對于宮頸HSIL或浸潤癌術(shù)后的高危女性，仍然推薦進行為期20年的篩查。但很多“低危”女性都接受了不恰當(dāng)?shù)年幍兰毎麑W(xué)和（或）HPV檢測，這些異常結(jié)果的處理存在爭議。HPV及分型與VaIN和陰道癌：在陰道VaIN1、VaIN2/3和侵襲性癌中高危HPV的檢出率分別為98.5%，92.6%和65.5%。有薈萃分析發(fā)現(xiàn)HPV導(dǎo)致了100%的VaIN1，90.1%的VaIN2/3以及69.9%的陰道癌。一項全球研究中（包括189例VaIN2/3,408例陰道癌），HPV見于74%的癌癥、96%的VaIN2/3。絕大部分病變（70.3%）和HPV16有關(guān)，其次是HPV18、31、33和52。細胞學(xué)診斷VaIN和陰道癌：在5682例良性病變切除子宮的女性接受了9610例陰道細胞學(xué)檢查，104例（1.1%）異常，包括0.5%ASCUS、0.5%的LSIL、0.1%的HSIL和0.02%鱗癌?；顧z沒有發(fā)現(xiàn)陰道癌，僅有6例VaIN1、VaIN2。在一項830例接受了陰道鏡檢查和活檢的女性中，30例存在VaIN2/3，其中25例（83.3%）細胞學(xué)陽性，2例由VaIN3進展為陰道癌的女性中初始細胞學(xué)均為陽性。另一項研究對36例VaIN患者每3-6個月隨訪一次，經(jīng)過平均30個月的隨訪，70.3%的病變消退了，沒有一例發(fā)生陰道癌。細胞學(xué)對于≥LSIL的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為18.2%、96.2%、66.7%和73.5%。陰道細胞學(xué)LSIL診斷VaIN2/3的陽性預(yù)測值為14.3%。HPV檢測診斷VaIN和陰道癌：對照研究發(fā)現(xiàn)切除子宮和未切除子宮患者中HPV感染率是相似的。目前僅有一項前瞻性研究分析HPV和陰道病變的關(guān)系。在728例陰道婦科惡性病變切除子宮的患者中，發(fā)現(xiàn)44例（5.3%）VaIN：14例VaIN1，24例VaIN2和6例VaIN3。所有VaIN均有HPV感染，91%為HPV16，9%為HPV18。2例VaIN3在3年的隨訪后進展為陰道癌。對于持續(xù)/進展性VaIN，HPV檢測的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為90%、78%、56%和92%；另有研究發(fā)現(xiàn)HPV檢測對于持續(xù)性VaIN的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為81.8%、88.5%、75.0%和92.0%。VaIN2/3和VaIN1相比，HPV負荷更高。有研究發(fā)現(xiàn)在394例VaIN組織標(biāo)本中69.3%存在HPV感染，其中17.9%為多種HPV感染，包括HPV16（35.5%）、58（9.9%）、39（8.4%）、33（7.3%）和53（7.0%）。異常陰道篩查結(jié)果的處理：HPV對于陰道病變的陰性預(yù)測值很高。對于健康無癥狀女性，如果HPV和細胞學(xué)檢測均為陰性，而且既往沒有宮頸癌前病變或?qū)m頸癌病史的話，那么在良性疾病切除子宮后發(fā)生陰道癌的可能性是極端罕見的，不需要進一步檢查。HPV檢測對于陰道癌的陽性預(yù)測值仍不清楚。在切除子宮后陰道細胞學(xué)異常的比例較高，有報道高達45.6%（1320/2892），鑒于HPV檢測和細胞學(xué)的陽性預(yù)測值非常低，對這些異常建議保守觀察。具體參見圖1。1. 對于ASC-US和LSIL，有作者建議1年后復(fù)查細胞學(xué)或HPV；如果病變持續(xù)存在或HPV陽性，可考慮陰道鏡檢查。由于HPV16見于絕大部分陰道病變，因此對于ASC-US或LSIL，如果HPV16/18陽性即可考慮陰道鏡檢查。對于細胞學(xué)和HPV陰性的女性，如果因為良性疾病切除子宮，可終止篩查；如果既往宮頸HSIL或癌癥病史的女性，繼續(xù)常規(guī)篩查20年。如果沒有HPV檢測，連續(xù)兩次細胞學(xué)陰性也可恢復(fù)正常篩查方案。2. 對于陰道細胞學(xué)HSIL應(yīng)考慮陰道鏡檢查。如果陰道鏡檢查陰性，推薦在6-12個月后重復(fù)細胞學(xué)和陰道鏡。對于陰道細胞學(xué)ASC-H或AGC，目前沒有推薦證據(jù)，可考慮按照HSIL同樣處理。3. 對于HPV陽性、細胞學(xué)陰性的情況，應(yīng)該在1年后重復(fù)細胞學(xué)或細胞學(xué)、HPV聯(lián)合檢測，如有異常立即行陰道鏡檢查。4. 對于因為HSIL或?qū)m頸癌切除子宮后的女性，如果沒有任何癥狀，可考慮常規(guī)陰道細胞學(xué)/HPV聯(lián)合篩查至20年，篩查間隔可考慮3年一次。陰道鏡檢查：陰道皺褶較多，檢查較宮頸困難。應(yīng)以稀釋的醋酸溶液涂抹整個陰道壁；Lugol氏液可用于確認有無病變。全子宮切除后VaIN最常見的病變位置位于陰道殘端。陰道下三分之一神經(jīng)分布致密，在活檢前可能需要局部麻醉。VaIN的治療：目前沒有標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，需要根據(jù)患者的傾向以及醫(yī)師的訓(xùn)練情況決定。具體參見表2。VaIN1一般不需要治療。對于VaIN2，如果p16免疫組化陰性，可考慮保守觀察。而p16（+）的CIN2和CIN3是真正的癌前病變，應(yīng)考慮治療。治療方案包括：局部用藥（咪喹莫特，氟尿嘧啶，三氯乙酰，陰道雌激素）、二氧化碳激光、陰道切除、CUSA（氣化超聲手術(shù)吸引術(shù)，cavitational ultrasonic surgical aspiration）以及放療。最常用的方案是激光消融和陰道組織切除。對于診斷VaIN1或p16（-）的VaIN2，推薦在12個月時同時檢測細胞學(xué)和HPV。如果檢測陰性，可終止篩查；對于HSIL或癌癥治療后的女性，建議年度細胞學(xué)篩查或三年一次的細胞學(xué)/HPV聯(lián)合檢查。如果既往沒有HSIL或癌癥，VaIN1持續(xù)2年的情況可延伸篩查間隔至2-3年。在VaIN3或p16（+）的VaIN2治療后，推薦12個月聯(lián)合篩查細胞學(xué)/HPV，如果HPV陽性或細胞學(xué)≥LSIL，建議陰道鏡檢查?？傊?，目前的文獻中缺少循證證據(jù)說明異常陰道細胞學(xué)檢查的處理，但是現(xiàn)有的數(shù)據(jù)提示：1）全子宮切除術(shù)后陰道癌發(fā)生率極端罕見，不推薦常規(guī)篩查；2）對于可能需要檢測的女性，如宮頸癌前病變或?qū)m頸癌治療后的情況，HPV檢測有助于發(fā)現(xiàn)陰道癌前病變。表1. 目前陰道癌篩查指南。人群推薦篩查方案健康無癥狀女性，且接受常規(guī)的宮頸檢查；既往沒有宮頸不典型增生的病史無；宮頸癌篩查按照ASCCP/ASCP/ACS和USPSTF的指南進行健康無癥狀女性，因為良性病變行全子宮切除，接受常規(guī)的婦科檢查；既往沒有宮頸不典型增生的病史無宮頸癌前病變病史的女性（CIN2，CIN2/3，CIN3）宮頸癌篩查按照ASCCP 2013年指南進行因為宮頸癌前病變或?qū)m頸癌切除子宮的女性按照ASCCP 2013和NCCN指南進行表2. 組織學(xué)證實VaIN和陰道癌的后續(xù)處理。活檢結(jié)果處理評論VaIN11年后重復(fù)陰道細胞學(xué)/HPV聯(lián)合檢查，如有異常重復(fù)陰道鏡檢查。對于VaIN1持續(xù)2年沒有進展的情況，可考慮延伸篩查或陰道鏡檢查的間隔至2-3年一次，尤其是免疫抑制的女性（可能從未消除HPV感染）對于突起的疣狀病變可考慮整形手術(shù)VaIN2/3按照目前最合適的臨床實踐進行治療可考慮激光消融、組織切除、局部用藥切除。對于較大的或復(fù)雜病變，應(yīng)轉(zhuǎn)診至婦科腫瘤醫(yī)師侵襲性癌按照目前最合適的臨床實踐進行治療轉(zhuǎn)診至婦科腫瘤醫(yī)師文獻引自：Khan MJ, Massad LS, Kinney W, et al. A common clinical dilemma: Management of abnormal vaginal cytology and human papillomavirus test results. Gynecol Oncol. 2016;141(2):364-70.本文系李雷醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年05月15日10841
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