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趙衛(wèi)良副主任醫(yī)師 北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院 神經外科 ????顱腦創(chuàng)傷后的應激性潰瘍又稱Cushing’s潰瘍，可累及食管末端、胃及十二指腸的近端，潰瘍通常較深在且具穿透性。應激性潰瘍曾經是顱腦創(chuàng)傷患者常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為16％-49％，增加了患者的病死率。本世紀以來，由于重型顱腦創(chuàng)傷規(guī)范化救治水平的提高和抑酸劑的應用，應激性潰瘍的發(fā)生率和病死率明顯降低。一、顱腦創(chuàng)傷后應激性潰瘍的發(fā)生機制1.應激狀態(tài)下交感神經興奮性增高：顱腦創(chuàng)傷后引起的應激反應表現(xiàn)為交感神經興奮性增高，導致血液中兒茶酚胺水平增高，胃黏膜血管強烈收縮，胃黏膜血流灌注減少。顱腦創(chuàng)傷后糖皮質激素的分泌增加，導致胃蛋白酶和胃酸的高分泌，胃黏膜屏障因此而受到破壞。2.神經內分泌失調：顱腦創(chuàng)傷后，原發(fā)性顱腦損傷或顱內壓增高所致的繼發(fā)性顱腦損傷，均可累及下丘腦的副交感中樞和延髓的迷走神經核，導致迷走神經興奮性增高，使胃酸、胃蛋白酶異常分泌增多而導致胃糜爛。3.顱腦創(chuàng)傷導致內臟低灌注與再灌注損傷：顱腦創(chuàng)傷可導致內臟血流減少，胃腸蠕動功能減弱，酸性物質從胃內清除減慢；胃腸道血流量減少還可導致黏膜屏障的破壞，H+反向彌散而與胃蛋白酶共同作用，導致黏膜和上皮細胞的進一步損害。胃腸缺血再灌注可導致前列腺素（尤其是前列腺素E2）與碳酸氫鹽水平的下降，從而使得胃黏膜的防御水平下降。4.顱腦創(chuàng)傷后的凝血功能障礙：顱腦創(chuàng)傷患者可出現(xiàn)創(chuàng)傷后凝血病，并與創(chuàng)傷的嚴重程度有關；凝血功能障礙[血小板計數(shù)<50×10^9/L，國際標準化比值（INR）>1.5，或凝血酶原時間（PT）>18s、活化部分凝血活酶時間（APTT）>60s，較正常上限延長50％以上]可導致創(chuàng)傷后的胃腸道出血。5.顱腦創(chuàng)傷后的營養(yǎng)不良：顱腦創(chuàng)傷后處于高消耗狀態(tài)，負氮平衡，蛋白分解加速而合成不足，胃黏膜的修復能力下降，而導致胃腸道出血。二、顱腦創(chuàng)傷后應激性潰瘍的危險因素????顱腦創(chuàng)傷患者應激性潰瘍的相關危險因素包括：（1）嚴重的顱腦創(chuàng)傷[格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤8分]或合并脊髓損傷；（2）呼吸機機械通氣；（3）凝血功能障礙；（4）急性腎損傷或肝損傷；（5）抗凝治療；（6）有胃腸道潰瘍出血的病史；（7）胃液pH值<6；（8）長時間（>4h）的手術治療；（9）大劑量的激素治療；（10）失血性休克。????顱腦創(chuàng)傷導致的顱內血腫、水腫體積、GCS評分是應激性潰瘍的獨立預測因子；而顱內壓增高被認為是與胃腸道出血相關的替代標志物。重型顱腦創(chuàng)傷（GCS≤8分）患者應激性潰瘍的發(fā)生與高齡、血漿糖皮質激素水平的增高有關。三、顱腦創(chuàng)傷后應激性潰瘍防治的臨床證據(jù)???顱腦創(chuàng)傷、呼吸機機械通氣、凝血功能障礙等是應激性潰瘍的高危因素，可作為預防性用藥I級推薦；多發(fā)傷作為II級推薦。神經重癥監(jiān)護患者（包括顱腦創(chuàng)傷、蛛網膜下腔出血、腦內血腫等）也應該給予預防性用藥，可減少胃腸道的出血。由于顱腦創(chuàng)傷后的應激狀態(tài)下可導致胃液的pH值下降。pH值<6.0將會導致血小板解聚、凝血時間延長；pH值<4.0可導致胃蛋白酶的纖溶活性激活、纖維蛋白血栓溶解。監(jiān)測胃液的pH值，可采用質子泵抑制劑和H2受體拮抗劑治療，能使胃液的pH值>4，有助于預防應激性潰瘍和胃腸道出血。1.積極處理顱內外的病理改變：防治顱內壓增高、抗休克、控制高熱、防治水電解質和酸堿平衡紊亂、抗感染、消除應激源能減少應激性潰瘍的發(fā)生。2.合并癥的處理：保護心、肝、腎等重要臟器功能，維持凝血功能的正常。如有凝血功能障礙，應及時糾正。3.藥物選擇、療程和不良反應：應激性潰瘍預防藥物包括抑酸劑、抗酸劑和黏膜保護劑。（1）抑酸劑：抑酸劑包括PPIs及H2RAs，是目前預防應激性潰瘍的臨床一線用藥，二者的療效無明顯差異（I類推薦）。（2）抗酸劑與黏膜保護劑：常用的抗酸劑有氫氧化鋁、鋁碳酸鎂、5％碳酸氫鈉溶液等，而黏膜保護劑則主要有硫糖鋁和前列腺素E。由于療效不如PPIs和H2RAs，目前已經不推薦抗酸劑和硫糖鋁作為臨床應激性潰瘍的預防用藥。????由于應激性潰瘍的發(fā)生大多集中在顱腦創(chuàng)傷后3-5天，而藥物的作用峰值通常出現(xiàn)在應激性潰瘍發(fā)生的72小時，所以PPIs或H2RAs應該連續(xù)使用3-7天，少數(shù)可延至2周。嚴重的顱腦創(chuàng)傷患者傷后應立即開始靜脈滴注PPIs或H2RAs，使胃內pH值迅速上升至4以上。至于何時停藥，多以患者可耐受經胃腸營養(yǎng)治療、臨床癥狀好轉或從重癥監(jiān)護室轉入普通病房為停藥指征。????應激性潰瘍預防性用藥可能導致醫(yī)院獲得性肺炎、心血管疾病、骨折等系列并發(fā)癥。應激性潰瘍的預防用藥PPIs和H2RAs與院內獲得性肺炎相關，其原因與抑酸劑導致胃排空延遲、胃內容物及細菌增多有關。PPIs與H2RAs聯(lián)合應用可能會增加心血管事件發(fā)生的風險（約50％）。另外，PPIs和H2RAs預防應激性潰瘍也可能與骨折風險相關。硫糖鋁可能會導致鋁中毒，不建議老年患者、腎功能不全者采用硫糖鋁治療。4.顱腦創(chuàng)傷后應激性潰瘍與腸內營養(yǎng)：對于腸內營養(yǎng)在應激性潰瘍患者中的預防作用存在爭議。目前為止，單獨使用腸內營養(yǎng)是否能夠預防應激性潰瘍和降低應激性出血尚缺乏證據(jù)。早期腸內營養(yǎng)不僅對危重癥患者具有營養(yǎng)作用，持續(xù)的食物刺激也有助于維持胃腸黏膜的完整性、增強黏膜的屏障功能，對預防應激性潰瘍有重要作用。在患者血流動力學穩(wěn)定之前，不適宜補充腸內營養(yǎng)。此外，當腸內營養(yǎng)中隱血試驗證實上消化道出血時，應臨時加用質子泵抑制劑。若血性胃內容物<100ml，可繼續(xù)全量全速或全量減速（20-50mL/h）喂養(yǎng)，每天檢測胃液隱血試驗1次，直至2次正常；若血性胃內容物>100ml，應慎用腸內喂養(yǎng)。四、顱腦創(chuàng)傷后應激性潰瘍防治的中國專家推薦意見1.積極處理顱腦創(chuàng)傷導致的顱內和全身性病理生理改變，減少導致應激性潰瘍的危險因素，有效降低應激反應是防治顱腦創(chuàng)傷后應激性潰瘍的最基本和最重要的方法。2.PPIs和H2RAs能有效預防顱腦創(chuàng)傷后應激性潰瘍。對有應激性潰瘍高危因素的患者，靜脈給予PPIs或H2RAs，預防性用藥通常需3-7天。另外，預防性用藥需要防控藥物的不良反應。早期腸內營養(yǎng)對預防應激性潰瘍是有益的。當患者隱血試驗證實上消化道出血時，應給予PPIs或H2RAs和止血劑。若血性胃腸道內容物>100ml合并活動性出血時，應慎用腸內營養(yǎng)，若血流動力學不穩(wěn)定，則暫停腸內營養(yǎng)。3.對于已經發(fā)生應激性潰瘍出血的患者，適當增加PPIs或H2RAs的劑量，同時進行胃腸減壓并糾正凝血功能障礙，必要時應用生長抑素治療。如果藥物治療無效，必要時請相關專業(yè)協(xié)同治療，可行消化內鏡檢查及消化內鏡下止血治療。對于消化道反復大出血的患者，可考慮行血管內治療或手術治療。?2022年06月13日
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郭魁元主任醫(yī)師 鄭大五附院 胃腸甲狀腺外科 一、定義 應激性潰瘍(stress ulcer, SU)是指機體在各類嚴重創(chuàng)傷、危重疾病等嚴重應激狀態(tài)下，發(fā)生的急性消化道糜爛、潰瘍等病變，最后可導致消化道出血、穿孔，并使原有病變惡化。因而預防SU是搶救重癥病人的一個不可忽視的環(huán)節(jié)。SU又稱急性胃粘膜病變（AGML）、急性糜爛性胃炎、急性出血性胃炎等。 二、應激性潰瘍發(fā)生的病因（應激源） 多種疾病均可導致SU的發(fā)生，其中最常見的應激源有: 1.重型顱腦外傷（又稱Cushing潰瘍） 2.嚴重燒傷（又稱Curling潰瘍） 3.嚴重創(chuàng)傷及各種困難、復雜的大手術術后 4.全身嚴重感染 5.多臟器功能障礙綜合征(MODS)和/或多臟器功能衰竭(MOF) 6.休克、心、肺、腦復蘇術后 7.心腦血管意外 8.嚴重心理應激，如精神創(chuàng)傷、過度緊張等三、應激性潰瘍發(fā)病機制 胃粘膜防御機能削弱與胃粘膜損傷因子作用相對增強，是SU發(fā)病的主要機理。 1.胃粘膜防御機能減低：在應激狀態(tài)下粘膜局部發(fā)生的微循環(huán)障礙，粘膜屏障（碳酸氫鹽）及上皮屏障功能降低。 2.胃酸分泌增加：在各種損傷因素中，胃酸在發(fā)病早期起到了重要作用，其他損傷因子尚有胃蛋白酶原分泌增多，以及在缺血情況下產生的各類炎性介質等。 3.神經內分泌失調：下丘腦、室旁核和邊緣系統(tǒng)是對應激的整合中樞，甲狀腺素釋放激素（TRH）、5-羥色胺（5-HT）、兒苯酚胺等中樞介質可能參與并介導了SU的發(fā)生。 四、應激性潰瘍的臨床表現(xiàn) 1.臨床特征:（1）原發(fā)病越重,(SU)的發(fā)生率越高，病情越加兇險，死亡率越高。（2）無明顯的前驅癥狀（如胃痛、反酸等），主要臨床表現(xiàn)為上消化道出血（嘔血或黑糞）與失血性休克癥狀。對無顯性出血的病人，胃液或糞便潛血試驗陽性、不明原因血紅蛋白濃度降低≥20g/L，應考慮有應激性潰瘍伴出血的可能。（3）SU發(fā)生穿孔時，可出現(xiàn)急腹癥癥狀與體征。（4）SU的發(fā)生大多集中在原發(fā)疾病產生的3～5天內，少數(shù)可延至2周。 2.激性潰瘍的內鏡特點：（1）病變以胃體部最多，也可見于食管、十二指腸及空腸。（2）病變形態(tài)以多發(fā)性糜爛、潰瘍?yōu)橹?，前者表現(xiàn)為多發(fā)性出血點或出血斑，潰瘍深度可至粘膜下、固有肌層及漿膜層。五、應激性潰瘍的診斷方法 有應激病史、在原發(fā)病后2周內發(fā)生上消化道出血、穿孔等癥狀，病情允許時應立即做內鏡檢查，若有糜爛、潰瘍等病變存在，SU診斷即可成立。 六、應激性潰瘍的預防 應激性潰瘍重在預防，對高危病人應作為預防的重點，并作胃腸監(jiān)護。 1.下列情況列為SU的高危人群。 （1）高齡（年齡≥65歲）； （2）嚴重創(chuàng)傷（顱腦外傷、燒傷、胸、腹部復雜，困難大手術等）； （3）合并休克或持續(xù)低血壓； （4）嚴重全身感染； （5）并發(fā)MODS、機械通氣>3d； （6）重度黃疸； （7）合并凝血機制障礙； （8）臟器移植術后； （9）長期應用免疫抑制劑與胃腸道外營養(yǎng)； （10）1年內有潰瘍病史； 2.積極處理原發(fā)病，消除應激源；抗感染、抗休克，防治顱內高壓，保護心、腦、腎等重要器官功能。 3.胃腸道監(jiān)護，插入胃管，可定期定時檢測胃液pH或作24h胃pH檢測，并定期檢測糞便隱血。 4.對原有潰瘍史者，在重大手術的圍手術期前可作胃鏡檢查，以明確有否合并潰瘍。 5.藥物預防 (1)抑酸藥：①術前預防：對擬作重大手術的病人，估計術后有并發(fā)蘇SU可能者，可在圍手術前一周內應用口服抑酸藥或抗酸藥，以提高胃pH值。常用的藥物有：質子泵阻滯劑（PPI）奧美拉唑20mg,1次/d；組胺受體阻滯劑：法莫替丁20mg,2次/d；雷尼替丁150mg,2次/d,西咪替丁400mg,2次/d。②對嚴重創(chuàng)傷、高危人群的預防：應在疾病發(fā)生后靜脈滴注PPI，使胃內pH迅速上升至4以上，如奧美拉唑（40mg,2次/d）。 (2)抗酸藥有：氫氧化鋁、鋁碳酸鎂、5%碳酸氫鈉溶液等，可從胃管內注入，使胃內pH≥4。 (3)粘膜保護劑有：硫糖鋁、前列腺素E等，用藥時間不少于2周。 6.支持療法 (1)若病情許可，鼓勵早期進食，以中和胃酸，增強胃腸粘膜屏障功能。 (2)若有低蛋白血癥、電解質和酸鹼平衡紊亂時，應及時補充與調整。 七、應激性潰瘍并發(fā)消化道出血的治療 一旦發(fā)現(xiàn)嘔血或黑便等消化道出血癥狀，提示SU已發(fā)生，此時除繼續(xù)治療原發(fā)病外，還必須立即采取各種止血措施及治療應激性潰瘍。 1.立即輸血補液，維持正常的血液循環(huán)。 2.迅速提高胃內pH，使之≥6，以促進血小板聚集和防止血栓溶解，創(chuàng)造胃內止血必要的條件。 (1)推薦的用藥是PPI針劑（奧美拉唑，首劑80mg，以后40mg,q8h維持） (2)H2阻滯劑針劑，法莫替?。?0mg）、西咪替?。?00mg）靜滴，每日2次。 (3)胃內灌注堿性藥物（如氫氧化鋁等），使胃液pH在6以上。 (4)條件許可，也可考慮使用生長抑素類藥物。 3.對在燒傷等合并有細菌感染者，為防止菌群移位，應加強粘膜保護劑和抗生素的應用。 4.對合并有凝血機制障礙的病人，可輸注血小板懸液、凝血酶原復合物等，以及其他促進凝血的藥物。 5.藥物治療后，仍不能控制病情者，若病情許可，應立即作緊急胃鏡檢查，以明確診斷，并可在內鏡下作止血治療。 6.經藥物和內鏡介入治療，仍不能有效止血者，為搶救病人的生命，在情況許可下，也可考慮外科手術治療。 7.在出血停止后，應繼續(xù)應用抗?jié)兯幬铮敝翝冇?。推薦使用的藥物有PPI、H2阻滯劑等，療程為4～6周。2011年03月20日6655
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魯召欣副主任醫(yī)師 青島市中醫(yī)醫(yī)院 急診部 應激性潰瘍(Stress Ulcer，SU)是機體在嚴重應激狀況下發(fā)生的急性胃和十二指腸黏膜的糜爛，嚴重者可以合并出血（SUB）。合并SUB的重癥病人，死亡率可高達80%。 SU的常見應激因素如下圖：發(fā)生應激性潰瘍的機制如下圖：預防與治療原則： 1.對高危人群進行胃腸道早期監(jiān)護 胃液 pH或胃黏膜pHi 胃液、嘔吐物、大便潛血2.處理原發(fā)疾病、終止病理環(huán)節(jié) 3.維持血液動力學穩(wěn)定和水電酸堿平衡 4.早期腸內營養(yǎng) 5.藥物的應用：其中以抑酸藥物為基礎。根據(jù)我們的經驗認為以下情況應該常規(guī)預防性應激性潰瘍的發(fā)生：①呼吸衰竭(機械通氣超過72h) ②應用大劑量皮質激素 ③心腦血管意外、休克或持續(xù)低血壓狀態(tài) ④嚴重燒傷(燒傷面積>35%) ⑤嚴重感染、中毒、創(chuàng)傷或大型手術 ⑥長期應用損傷胃粘膜的藥物 ⑦ARDS、DIC、及MODS常用藥物為：1、抑酸劑 質子泵拮抗劑(PPI) 潘妥拉唑、奧美拉唑、蘭索拉唑。 H2受體拮抗劑(H2-RA) 西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁。 2、黏膜保護劑 硫糖鋁、米索前列醇 保護胃黏膜屏障，吸附胃蛋白酶、改善胃黏膜血流。 3、抗酸劑 氫氧化鋁凝膠、5%碳酸氫鈉 應用逐漸減少，已被黏膜保護劑取代，但在出血量較大時仍可以應用。治療方案：1、一般治療 放置胃管，充分引流胃液； 加強營養(yǎng)支持，大量出血者應禁食； 糾正病因，停用損害胃黏膜藥物； 維持有效血容量(輸血、補液)。2、藥物治療 藥物治療的目的： 1.迅速提高胃內pH，使之>6 使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓； 持續(xù)阻止胃酸分泌； 部分恢復血小板聚集功能； 使凝血反應得以正常進行。2.迅速止血并防止進一步出血藥物用法：①PPI2004年中國急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南明確指出：診斷明確后推薦使用大劑量PPI（如洛賽克80mg靜推后，以8mg/h輸注持續(xù)72h）。②H2-RA西咪替丁 200mg靜滴，q6h雷尼替丁 50mg靜滴， q8h③粘膜保護劑--硫糖鋁 q4～6h，1g/次④抗酸劑-- 5%碳酸氫鈉溶液 胃管內注入，q3～4h，30ml/次，注入后夾閉胃管30min。⑤局部止血劑--凝血酶、正腎素 凝血酶 500～1000U胃管內注入，q4～6h； 正腎素 1～2mg+冰水50ml/次，胃管注入，q4～6h，多用于出血量較大時。⑥生長抑素 抑制胃酸、胃蛋白酶及胃泌素的釋放分泌； 收縮內臟血管，降低門脈壓力，減少出血； 刺激胃黏液釋放，保護胃粘膜； 減少組胺等應激因子的釋放。⑦全身止血藥物 立止血：1U，肌肉和靜脈各一支，q8h或q12h； 止血芳酸：0.1~0.3，靜注， q8h或q12h； 垂體后葉素：5~10U，持續(xù)泵入； 維生素K1：10~30mg，肌注，q8h。階梯化治療方案：1、輕度出血PPI或H2-RA+/-黏膜保護劑（單藥或兩聯(lián)治療）；2、中度出血PPI或H2-RA+黏膜保護劑+局部止血劑(凝血酶或正腎素)+/-生長抑素(三聯(lián)或四聯(lián)治療)；3、重度出血PPI或H2-RA+黏膜保護劑+局部止血劑(正腎素)+生長抑素+/-全身止血劑（四聯(lián)或五聯(lián)治療）；不能除外下消化道出血時，應該同時應用藥物保留灌腸：100mlNS+錫類散2粒+云南白藥2g+凝血酶1000U或正腎素2mg，q8h保留灌腸（六聯(lián)治療）。值得注意的是：一般情況下，不主張使用全身止血藥物，尤其是老年人，有冠心病、腦動脈硬化的患者，容易出現(xiàn)心肌梗死或腦梗死。2011年02月28日3916
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