前言慢性硬膜下血腫(cSDH)是美國最常見的神經(jīng)血管病變之一，通常由神經(jīng)外科醫(yī)生、神經(jīng)科醫(yī)生、神經(jīng)重癥醫(yī)生和神經(jīng)介入醫(yī)生治療。關(guān)于這種疾病在美國的真實發(fā)病率的報道很少。一項針對退伍軍人事務(wù)人群的研究報告稱，每10萬例住院患者中有79.4例；根據(jù)他們的預(yù)測模型，到2030年，退伍軍人事務(wù)部的發(fā)病率將上升到每10萬人中121.4人，平民人口中的發(fā)病率將上升到17.4人。在過去60年中還觀察到cSDH的發(fā)病率在全球穩(wěn)步上升。1967年到1973年芬蘭和瑞典的發(fā)病率為每10萬人1.7至2例，而在20世紀(jì)80年代末，日本的發(fā)病率則為13.1例。到2005年，這一數(shù)字又增加了約10%。普遍認(rèn)為cSDH是老年人的疾病，80歲以上的人約占患病人口的三分之一。該人群的發(fā)病率為每10萬人127.1人。因此，cSDH的發(fā)病率可能會隨著人口老齡化而上升。然而由于抗血小板和抗凝藥物的使用越來越多，人們普遍認(rèn)為這僅是影響老年人的疾病這一觀念可能正在改變。大約三分之一的患者年齡小于65歲。研究人員估計到2030年，cSDH的發(fā)病率將超過腦腫瘤的發(fā)病率(14/10萬)，成為最常見的顱腦外科疾病。臨床表現(xiàn)與常規(guī)管理cSDH患者可表現(xiàn)為不同嚴(yán)重程度的多種癥狀。癥狀包括頭痛、癲癇、認(rèn)知能力下降、麻木、失語、無力和精神狀態(tài)改變。對于出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀危及生命的患者，緊急手術(shù)引流是標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。手術(shù)引流可改善神經(jīng)系統(tǒng)狀況，防止cSDHs患者的病情進一步惡化。在不進行手術(shù)治療的情況下，少數(shù)cSDHs自發(fā)消失(≈40%);然而，約20%的保守治療患者最終需要干預(yù)。缺乏證據(jù)來指導(dǎo)不需要緊急手術(shù)的cSDH患者的治療決策。據(jù)估計三分之一至五分之一的cSDH患者最終接受緊急或非緊急手術(shù)引流。盡管有時將10mm的厚度作為手術(shù)干預(yù)的可能標(biāo)準(zhǔn)，但沒有基于證據(jù)的成像標(biāo)準(zhǔn)（包括cSDH的厚度）推薦手術(shù)引流。對于神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定的cSDH患者，也沒有推薦手術(shù)引流的循證臨床標(biāo)準(zhǔn)。因此，臨床決策仍然是非標(biāo)準(zhǔn)化的，并且在不同的機構(gòu)和臨床醫(yī)生個體中差異很大。因為cSDH患者存在廣泛的醫(yī)學(xué)合并癥和神經(jīng)癥狀;cSDH和cSDH治療后的神經(jīng)預(yù)后不容易評估;然而，有研究表明cSDH預(yù)示著診斷后20年的額外死亡風(fēng)險，特別是對于老年患者和那些有合并癥的患者。最近的一項研究表明，209名cSDH患者的中位生存時間為4.4年，而根據(jù)精算壽命表預(yù)測的中位存活時間為6年（風(fēng)險比為1.94；P＜0.0002）。盡管全球發(fā)病率不斷上升，但在過去20年中，cSDH治療后的結(jié)果幾乎沒有改善。多達(dá)20%的手術(shù)治療患者臨床結(jié)果不佳，遺留嚴(yán)重殘疾。圍手術(shù)期死亡率仍高達(dá)11%，老年人群1年死亡率為32%。此外手術(shù)引流后的復(fù)發(fā)并不罕見，發(fā)生率在5%至30%之間。對于癥狀輕微或無癥狀的患者，經(jīng)常建議進行觀察，特別是對于有嚴(yán)重合并癥的患者，這些患者屬于高手術(shù)風(fēng)險類別。經(jīng)濟負(fù)擔(dān)大約64%的cSDH患者年齡超過65歲。因此，美國對這種疾病的大部分醫(yī)療保健費用很可能由聯(lián)邦政府管理的醫(yī)療保險計劃承擔(dān)。在一項全國住院患者樣本分析中，不需要手術(shù)引流的患者住院費用中位數(shù)為20341.6美元(±38327.3美元)，需要手術(shù)引流的患者住院費用中位數(shù)為35366.0美元(±50497.3美元)。這種差異不僅表明直接手術(shù)費用高，而且可能反映了需要手術(shù)引流的患者疾病的急性性質(zhì)。當(dāng)cSDH是主要的住院診斷時，全國加權(quán)平均住院費用估計為17107.1美元(±14370.7美元)。根據(jù)人口預(yù)測估計，到2030年，cSDH病例可能多達(dá)6萬例?？紤]到通貨膨脹，我們估計到那時，每年的成本可能高達(dá)20億美元。動脈瘤/AVM/cSDH圓桌討論與行業(yè)和卒中專家(ARISE)共識cSDH是一種常見的、致殘的、代價高昂的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。發(fā)病率可能會隨著人口老齡化以及抗血小板和抗凝治療的使用增加而增加。缺乏對神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定的cSDH患者進行管理（手術(shù)或非手術(shù)）的循證建議。手術(shù)治療具有相對較高的cSDH復(fù)發(fā)風(fēng)險，需要進一步手術(shù)。保守治療或手術(shù)治療的患者的臨床結(jié)果仍然不理想。MMAE的發(fā)病機制及基本原理目前的證據(jù)支持cSDH是一種腦血管疾病的假設(shè)。cSDH的自然病程一般可分為3個階段:初期、潛伏期和臨床期。在初期，硬腦膜邊緣細(xì)胞層損傷導(dǎo)致腦脊液和血液外滲到硬腦膜下空間。此后，隨著包括白細(xì)胞介素和其他細(xì)胞因子在內(nèi)的炎癥介質(zhì)釋放并募集炎癥細(xì)胞和成纖維細(xì)胞。這種級聯(lián)反應(yīng)誘導(dǎo)血管生長因子的釋放，包括血管內(nèi)皮生長因子、環(huán)氧合酶-2、轉(zhuǎn)化生長因子-β1和血小板衍生生長因子。這些血管生成因子隨后刺激結(jié)構(gòu)不正常的新生血管的生長，使血液和炎癥細(xì)胞繼續(xù)滲出，從而促進滲出液向硬膜下腔轉(zhuǎn)移。在一些患者中，高纖溶、炎癥、血管生成、轉(zhuǎn)位和復(fù)發(fā)性出血的正反饋循環(huán)持續(xù)存在，進而發(fā)展為cSDHs潛伏期。潛伏期可持續(xù)數(shù)周至數(shù)年，隨著血腫的集聚和生長，cSDHs表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(臨床期)。眾所周知，新生血管系統(tǒng)的動脈供應(yīng)來源于腦膜中動脈（MMA）。我們推測，限制MMA的動脈供應(yīng)可能打破了參與cSDH形成和復(fù)發(fā)的病理生理的正反饋循環(huán)，這為血管內(nèi)栓塞MMA作為cSDH的潛在治療手段奠定了病理生理基礎(chǔ)。cSDH的病理生理學(xué)和腦膜中動脈栓塞（MMAE）的基本原理如圖1所示。ARISE共識目前，認(rèn)為cSDH是一種源于初始硬腦膜損傷的腦血管疾病，引發(fā)炎癥、滲出、復(fù)發(fā)性出血和新生血管膜向內(nèi)生長的正反饋循環(huán)。生理吸收機制可能受損。假設(shè)硬腦膜的血運重建會破壞這種正反饋循環(huán)。這一概念構(gòu)成了MMA栓塞作為cSDH治療機會的基礎(chǔ)。為了進一步研究cSDH的病理生理學(xué)，專家組建議建立多中心組織庫和cSDH組織儲存庫(硬腦膜、膜、血腫和外周血)?？梢詮膹V泛的有癥狀的cSDH患者(無論是新發(fā)的還是手術(shù)失敗或MMAE后復(fù)發(fā)的cSDH)中收集組織，這些患者接受手術(shù)以允許生物-臨床相關(guān)性。系統(tǒng)闡明硬腦膜和膜組織的疾病相關(guān)變化，有助于我們進一步了解cSDH形成和復(fù)發(fā)的機制，最終確定新的治療靶點和治療cSDH的藥理策略。CSDH的影像學(xué)診斷腦計算機斷層掃描（CT）是診斷和隨訪cSDH的最常用的神經(jīng)影像學(xué)方法，通常顯示等密度和低密度液體的混合。常用的測量包括最大厚度和腦中線移位。最大厚度通常在標(biāo)準(zhǔn)CT上通過計算顳骨上方和至多2個側(cè)腦室上方的cSDH的最大寬度來計算。上界用于排除高顱骨曲率引起的誤算，下界避免測量幕下出血，通過排除低于側(cè)腦室1個層面的切片來實現(xiàn)。中線偏移為中線結(jié)構(gòu)（通常是透明隔）與中線指定的線之間的垂直距離。中線表示為大腦鐮的前后附著點與顱骨內(nèi)表在門羅孔水平之間的一條線。cSDH測量的代表性圖像如圖2所示。還可以對cSDHs進行體積分析；然而積血密集，不常用于常規(guī)臨床實踐。圖2:慢性硬膜下血腫的代表性圖像。（A）積血厚度（A）和（B）中線移位的測量cSDHs的形態(tài)是可變的。小梁形成和分隔是最常見的。已經(jīng)提出了硬膜下血腫（SDH）的多種分類系統(tǒng)，其中Nakaguchi分類系統(tǒng)應(yīng)用最為廣泛。該系統(tǒng)根據(jù)血腫密度和內(nèi)部結(jié)構(gòu)將cSDH形態(tài)分為4種類型——均勻型、層狀型、分隔型和小梁型——每種類型都認(rèn)為與不同的cSDH年齡和手術(shù)治療后復(fù)發(fā)風(fēng)險有關(guān)。一般來說認(rèn)為分隔型代表復(fù)發(fā)風(fēng)險較高的老年和成熟型cSDHs，而小梁型認(rèn)為代表復(fù)發(fā)風(fēng)險較低的解決型cSDHs。cSDHs的位置(腦凸面、顱底和半球間)也與手術(shù)復(fù)發(fā)的不同風(fēng)險相關(guān)。最后，cSDH液體的密度也不同，可以提供對cSDH的慢性的深入了解。盡管MRI不是cSDH治療的首選神經(jīng)成像方式，但可以提供一些補充信息。cSDH的結(jié)構(gòu)和新膜的血管性增加在MRI上更容易被識別，這些發(fā)現(xiàn)與cSDH復(fù)發(fā)有關(guān)?；谏窠?jīng)成像的人工智能可能在cSDH的未來管理中發(fā)揮特定而重要的作用。機器學(xué)習(xí)、深度學(xué)習(xí)和自然語言處理算法可應(yīng)用于頭部CT后的早期疾病檢測和自動警報，促進神經(jīng)學(xué)咨詢、體積和質(zhì)量效應(yīng)的自動定量分析以及結(jié)果預(yù)測。特別是，一種可重復(fù)和準(zhǔn)確的自動最大厚度和體積測量方法將對這些患者的初始評估和后續(xù)成像的標(biāo)準(zhǔn)化做出重要貢獻(xiàn)。隨訪無論主要治療策略是手術(shù)還是非手術(shù)，理想的隨訪時間間隔尚不明確，MMA后cSDH吸收達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)所需的時間也不清楚。雖然沒有基于證據(jù)的共識，但大多數(shù)現(xiàn)有文獻(xiàn)和正在進行的試驗都在干預(yù)(手術(shù)或MMAE)后1天以及首次臨床表現(xiàn)后1、3和6個月進行了影像學(xué)檢查。在美國的大多數(shù)機構(gòu)中，這些影像終點是作為治療范圍的一部分進行的。對于最初無癥狀或只有輕微癥狀的臨床穩(wěn)定患者，單獨臨床隨訪和較少的神經(jīng)影像學(xué)檢查也可能是一種選擇。在這類患者中，如果出現(xiàn)臨床癥狀或惡化，可以更頻繁地進行CT檢查。ARISE共識CT是cSDH的主要影像檢查方式。磁共振成像可以提供補充數(shù)據(jù)，但在大多數(shù)情況下磁共振成像不能常規(guī)用于標(biāo)準(zhǔn)診斷和隨訪。雖然沒有標(biāo)準(zhǔn)化，但大多數(shù)機構(gòu)在干預(yù)后早期(通常在24小時內(nèi))和初次就診后1、3和6個月進行CT隨訪，作為治療范圍的一部分。人工智能促進了基于CT的診斷和隨訪，可能為關(guān)鍵成像生物標(biāo)志物的標(biāo)準(zhǔn)化提供了機會。藥物治療對于不需要緊急或非緊急手術(shù)的cSDH患者，幾乎沒有循證的管理指南。相當(dāng)比例的cSDH患者出于預(yù)防和治療指征服用抗凝或抗血小板藥物。這些藥物在促進cSDH形成、進展和復(fù)發(fā)方面的確切影響尚不清楚。目前對于癥狀性cSDH患者，一般做法是需要考慮停藥或逆轉(zhuǎn)。然而，關(guān)于任何抗凝血和抗血小板藥物的停藥或逆轉(zhuǎn)(以及最佳恢復(fù)時間)的決定可能具有挑戰(zhàn)性，并且通常是在考慮藥物的主要適應(yīng)癥、血腫大小和患者的神經(jīng)系統(tǒng)狀況的患者特異性基礎(chǔ)上做出的。已經(jīng)研究了包括他汀類藥物、類固醇和氨甲環(huán)酸等幾種輔助藥物治療，取得了不同程度的成功。Jiang等在一項針對196例癥狀輕微的非手術(shù)性cSDH患者進行的阿托伐他汀治療的隨機對照試驗(RCT)中報道，8周后，阿托伐他汀組患者血腫體積減少更好，神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后更好，手術(shù)補救率更低。相比之下，Hutchinson等人在一項包含748例主要為手術(shù)性cSDH患者的大型隨機對照試驗中報道在6個月時，與安慰劑相比，地塞米松輔助治療的有利結(jié)果更少，不良事件更多。有趣的是，Hutchinson等人還觀察到地塞米松組的重復(fù)手術(shù)次數(shù)較少。最近，Miah等人在一項將252例癥狀性cSDH患者隨機分配到地塞米松或鉆孔引流組的試驗中報道，與手術(shù)相比，地塞米松治療未能達(dá)到非效性，并且與更多的并發(fā)癥和更大的額外手術(shù)可能性相關(guān)。雖然藥理學(xué)試驗為cSDH的自然史提供了一些見解，但非手術(shù)治療的cSDH患者的結(jié)果以及非手術(shù)治療后cSDH自發(fā)穩(wěn)定或消退的比率仍然不明確。已有初步報道使用抗血管生成藥物貝伐單抗治療首次嘗試失敗后復(fù)發(fā)的cSDH，這可能在未來開辟一個新的治療靶點。早期數(shù)據(jù)表明，非手術(shù)治療的cSDH患者最終需要手術(shù)引流的比例約為20%;然而，在當(dāng)代醫(yī)學(xué)實踐中，保守治療失敗率尚不清楚。ARISE共識盡管有相當(dāng)較小比例、輕度癥狀或無癥狀的cSDH患者采用非手術(shù)治療但臨床實踐仍然沒有標(biāo)準(zhǔn)化。非手術(shù)治療患者的放射學(xué)和臨床結(jié)果尚不清楚。迄今為止藥物治療的研究產(chǎn)生了不同的結(jié)果。更好地了解cSDH的病理生理原因，提高了新的輔助治療選擇的潛力。正在進行的MMAE前瞻性臨床試驗將更好地了解非手術(shù)治療患者的預(yù)后。外科治療有明顯癥狀的患者通常與初始血腫厚度>10mm或中線移位>5mm有關(guān)，這種情況需要考慮進行手術(shù)治療。手術(shù)目的是緩解與神經(jīng)功能缺損相關(guān)的顱內(nèi)壓力或最大限度地減少繼發(fā)性損傷。然而，手術(shù)與高死亡率和高發(fā)病率相關(guān)，分別為2.7%至30%和3.0%至56.8%。此外，手術(shù)與高復(fù)發(fā)率相關(guān)，復(fù)發(fā)率從2%到39%不等。手術(shù)干預(yù)的一個主要挑戰(zhàn)是需要逆轉(zhuǎn)抗血小板和抗凝治療，以減少圍手術(shù)期出血的風(fēng)險。由于這些藥物常被用于治療重要的合并癥，逆轉(zhuǎn)可能與血栓栓塞等并發(fā)癥的增加有關(guān)，特別是在患有心臟、冠狀動脈或外周動脈疾病的患者中。各種手術(shù)技術(shù)用于cSDH的清除。最常見的是鉆孔引流。該技術(shù)通常在全身麻醉下進行，包括在SDH一側(cè)鉆2個孔。用生理鹽水沖洗硬膜下積血，直至其恢復(fù)清澈，并在硬膜下間隙插入引流管進行被動封閉引流。接受鉆孔沖洗手術(shù)的患者復(fù)發(fā)率可達(dá)25%。床邊原位鉆孔是在局部麻醉下床邊進行的，適合于患有多種合并癥且復(fù)雜手術(shù)風(fēng)險較高的老年患者。該技術(shù)包括使用手鉆創(chuàng)建一個小的顱骨造口(直徑<6mm)，并插入連接到封閉系統(tǒng)引流管的引流管。最新的原位鉆孔技術(shù)涉及將一個與封閉引流系統(tǒng)直接連接的空心螺絲插入體內(nèi)。該技術(shù)不需要在硬腦膜下空間盲目插入導(dǎo)管，從而可能減少腦挫裂傷和皮質(zhì)血管出血的風(fēng)險。鉆孔引流術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)50%（范圍為17.4%至50%）。最后，大骨瓣開顱術(shù)是治療cSDH最有創(chuàng)性的手術(shù)方法。該技術(shù)需要全身麻醉和（>25mm）骨瓣，然后進行硬腦膜下血腫的沖洗和清除。最大的手術(shù)切口使外科醫(yī)生能夠以最佳方式打開腦膜并更廣泛地凝固硬腦膜和血管。大骨瓣開顱術(shù)后的血腫復(fù)發(fā)率已報告為9.5%至19.4%，并發(fā)癥率高達(dá)12.3%。對cSDH手術(shù)技術(shù)的多項比較研究得出了相互矛盾的結(jié)果。最近對34829名患者進行的一項大型薈萃分析顯示，鉆孔引流和原位鉆孔在死亡率、治愈率或復(fù)發(fā)率方面沒有顯著差異。ARISE共識癥狀性和較大的cSDH手術(shù)清除是標(biāo)準(zhǔn)治療;然而，患者的預(yù)后是多變的，復(fù)發(fā)率很高。每種手術(shù)技術(shù)的精確比較價值尚不清楚。輔助MMAE可以使微創(chuàng)手術(shù)引流變得更有效。腦膜中動脈栓塞臨床數(shù)據(jù)多個回顧性單中心和多中心研究提供了初步數(shù)據(jù)，證明MMAE作為cSDH患者藥物和外科輔助治療的可行性。Ban等人報道了一系列手術(shù)和非手術(shù)患者的MMAE病例對照研究。對于非手術(shù)治療的患者，83.6%(67例中56例)的非栓塞患者經(jīng)歷了治療失敗(再出血)，而栓塞患者的治療失敗為0%(27例中0例)。在手術(shù)組中，18%(73/402)未栓塞患者的治療失敗，而術(shù)前栓塞患者的治療失敗率為2.2%(1/45)。在最近的一項薈萃分析中，20項研究(MMAE組718例患者和常規(guī)管理組698例患者)，MMAE隊列的合并手術(shù)不救率和院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.4%(2.8%至5.9%)和1.7%(0.8%至2.6%)，而常規(guī)管理隊列的合并手術(shù)補救率和院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率分別為16.4%(5.9%至27.0%)和4.9%(2.8%至7.1%)。Onyinzo等人在一項研究中，將50例接受MMAE治療的cSDH患者(19例原發(fā)，31例輔助)與82例接受鉆孔引流的cSDH患者進行了比較，報告MMAE組補救手術(shù)率為5%，而手術(shù)組為15.1%。Duerinck等報道小切口術(shù)后再手術(shù)率為13.1%，6個月死亡率為10.2%。相比之下，MMAE報告的死亡率在0%至7%之間，大多數(shù)研究報告的死亡率<5%。在這些MMAE研究中，患者死亡率通常歸因于潛在的合并癥，而不是cSDH積血或MMAE手術(shù)。2024年2月，EMBOLISE（ONYX液體栓塞系統(tǒng)用于亞急性和慢性硬膜下血腫的腦膜中動脈栓塞）、STEM（用于治療慢性硬膜下出血的腦膜中血管栓塞的SQUID試驗）和MAGIC-MT（使用液體材料管理非急性硬膜下血腫：MMA治療的中國隨機試驗）試驗的初步結(jié)果在國際卒中會議上發(fā)表。所有3項試驗都達(dá)到了其主要療效終點，證明了MMAE的安全性。在EMBOLISE試驗中，MMAE與Onyx聯(lián)合手術(shù)引流在90天cSDH復(fù)發(fā)率方面明顯優(yōu)于單純手術(shù)引流(4.1%vs11.3%;P=0.008)。在STEM試驗中，MMAE與SQUID聯(lián)合常規(guī)治療(手術(shù)或觀察)與單獨常規(guī)治療相比，180天的治療失敗率顯著降低。180天的治療失敗率定義為發(fā)生厚度大于等于10mm或更大的cSDH或再出血、再手術(shù)或手術(shù)補救、新的致殘性卒中、心肌梗死或死亡(15.2%vs39.2%;P=0.0001)。最后，在MAGIC-MT試驗中，與單獨的常規(guī)治療（7.2%對12.2%；P=0.02）相比，Onyx聯(lián)合常規(guī)治療（手術(shù)或觀察）的MMAE與復(fù)合死亡率、手術(shù)組癥狀復(fù)發(fā)（定義為具有神經(jīng)癥狀或需要手術(shù)補救的cSDH大于等于10mm）和藥物組癥狀進展（定義為cSDH厚度增加38mm或需要手術(shù)治療）顯著降低相關(guān)?？紤]到這些積極的結(jié)果，MMAE很可能會成為選定cSDHs患者管理的治療標(biāo)準(zhǔn)；然而，基于癥狀嚴(yán)重程度、血腫大小、抗凝狀態(tài)等，MMAE在特定患者亞組中的有效性的詳細(xì)信信目前尚無法獲得，需要等待最終的匯總分析試驗結(jié)果。因此，明確的指南建議等待這些具有里程碑意義的試驗的正式結(jié)論，以及同行評審和最終出版。對目前MMAE的臨床應(yīng)用達(dá)成共識適應(yīng)癥盡管初步數(shù)據(jù)很有希望，最近由EMBOLISE、STEM和MAGIC-MT試驗研究者提出的積極結(jié)果，但專家組預(yù)計，在試驗結(jié)果公布之前，將有1級高質(zhì)量證據(jù)支持MMAE作為cSDH的治療靶點。目前的數(shù)據(jù)支持MMAE作為常規(guī)手術(shù)或非手術(shù)治療的輔助手段。對于需要手術(shù)治療的癥狀性患者，目前MMAE還不能代替手術(shù)治療。外傷性SDH的病理生理與cSDH有明顯不同。cSDH是由于炎癥、血管生成、滲出和復(fù)發(fā)性出血的正反饋循環(huán)而在小的硬腦膜邊界細(xì)胞層損傷后形成的，因此可能對限制動脈供應(yīng)的治療有反應(yīng)，與此不同，創(chuàng)傷性急性SDH是由于橋接靜脈或動脈的撕裂而發(fā)生的，MMAE不太可能具有直接的治療效果。因此，我們不建議將其用于治療創(chuàng)傷性急性SDH。栓塞劑和手術(shù)技術(shù)目前正在努力在隨機對照試驗中研究不同的栓塞劑。一般來說，有三種類型—液體栓子、顆粒栓子和彈簧圈—每一種都有不同的特性和安全性。文獻(xiàn)中描述的初步經(jīng)驗表明，MAAE在所有3類栓劑中都是可行的，一些研究表明液體栓劑在療效方面可能優(yōu)于顆粒栓劑。彈簧圈可以作為液體或顆粒的輔助栓塞劑，一些供應(yīng)商也將彈簧圈作為獨立處理?？偟膩碚f，各種栓塞劑的相對療效缺乏高質(zhì)量的證據(jù)。液體、顆粒和彈簧圈也具有不同的安全特性。無論使用何種栓塞劑，為了最大限度地減少通過可見或不可見的危險吻合口栓塞(如硬腦膜、腦膜眼動脈和MMA的顳鱗巖分支)，建議在側(cè)位圖像上從前斜突上方的微導(dǎo)管栓塞，優(yōu)先從MMA的額支(前)或頂支(后)進行栓塞。液體栓塞提供最高程度的栓塞滲透到遠(yuǎn)端MMA分支;然而也有滲透到看不見的吻合口并導(dǎo)致缺血性并發(fā)癥(例如眼動脈或軟腦膜血管)的風(fēng)險。相比之下，粒徑>150μm的顆粒雖然滲透性較低，但不能穿透看不見的吻合口。液體和顆粒均可回流到近端血管和分支。最后，彈簧圈沒有返流或危及關(guān)鍵吻合口的風(fēng)險，但不能栓塞滲透到遠(yuǎn)端MMA分支?？傮w而言，MMAE手術(shù)具有良好的安全性，在現(xiàn)有文獻(xiàn)中，總體并發(fā)癥發(fā)生率約為3%。卒中、出血和視力喪失的風(fēng)險分別低于1%。因此，栓塞劑的相對安全性很難量化和比較，其闡明需要更大規(guī)模的前瞻性研究。在其他手術(shù)細(xì)節(jié)方面，不同類型的麻醉(清醒鎮(zhèn)靜與全身麻醉)和進入部位(橈骨與股骨)都是MMAE的合理選擇。對于有凝血功能障礙和多種合并癥的老年患者，可以考慮清醒鎮(zhèn)靜和橈動脈通路，以盡量減少通路和麻醉并發(fā)癥。如果決定在清醒鎮(zhèn)靜下用dimethylsulfoxide/Onyx進行液體栓塞，則需要動脈內(nèi)施用利多卡因以確?；颊呤孢m。對正在進行和未來的MMAE臨床試驗達(dá)成共識全球試驗設(shè)計目前，cSDH有19個活躍的試驗在https://www.clinicaltrials.gov.其中三個是根據(jù)美國食品和藥物管理局研究器械豁免進行的關(guān)鍵隨機對照試驗(表)。這些關(guān)鍵的隨機對照試驗正在研究液體栓塞劑(Onyx,MedtronicNeurovascular,Irvine,CA;氰丙烯酸正丁酯(n-BCA)，Cerenovus,Fremont,CA;和Squid，BALTUSA，Irvine)。共識組支持主要正在進行的試驗的設(shè)計，這些試驗在中心假設(shè)、患者納入、隨機化結(jié)構(gòu)和終點選擇方面基本同步。這種情況很適合將來進行匯總分析。表?根據(jù)研究器械豁免，美國正在進行的隨機對照試驗患者群體除了STEM和EMBOLISE試驗之外，MEM-BRANE(用TRUFILLN-butylCyanoacrylate治療硬膜下血腫的腦膜中動脈栓塞)是美國另一項關(guān)鍵的液體栓塞RCT，旨在研究MMAE作為非緊急、神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定的cSDH患者標(biāo)準(zhǔn)治療的輔助治療的有效性和安全性。所有3項試驗均排除了神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定且需要緊急手術(shù)干預(yù)的cSDH患者。其他患者排除標(biāo)準(zhǔn)詳見表。標(biāo)準(zhǔn)管理是由管理臨床服務(wù)在現(xiàn)場確定的，主要區(qū)別是手術(shù)或非手術(shù)管理。然后將該確定結(jié)果用作隨機化的分層，以確保組之間的平衡。然后將患者隨機分為MMAE組和非MMAE組。3項試驗中的兩項用于比較總體組（MEMBRANE和STEM），而EMBOLISE用于分別評估手術(shù)組和非手術(shù)組的MMAE。這些設(shè)計作為評估MMAE輔助作用的第一步，既實用又在一定程度上是必要的，因為全球缺乏基于證據(jù)的cSDH管理循證標(biāo)準(zhǔn)化。截至2024年3月，STEM和EMBOLISE的外科分支已經(jīng)完成了患者登記，并在國際中風(fēng)會議上提交了初步結(jié)果（如上所述）。MEMBRANE和EMBOLISE醫(yī)療部門的患者登記正在進行中。結(jié)果衡量標(biāo)準(zhǔn)關(guān)鍵研究的主要結(jié)果測量略有不同，但都是前瞻性地收集類似放射學(xué)和臨床終點的數(shù)據(jù)。成像終點基于入組后3至6個月的連續(xù)CT研究，以評估血腫體積是否充分消退。定義適當(dāng)消退為最大厚度減小到<10mm或體積減小≥50%。臨床終點包括需要手術(shù)補救(最初分配給非手術(shù)治療的患者)或再手術(shù)(最初分配給手術(shù)治療的患者)。在描述cSDH管理策略結(jié)果的現(xiàn)有文獻(xiàn)中，幾乎普遍報道了手術(shù)/再手術(shù)的終點。MMAE的主要目標(biāo)是減少后續(xù)手術(shù)補救的需求，這一目標(biāo)提供了直接洞察該技術(shù)預(yù)防cSDH進展的成功或失敗的方法。雖然臨床和神經(jīng)功能和獨立性的測量很重要，但它們作為輔助MMAE成功或失敗或cSDH研究人群癥狀緩解的主要衡量標(biāo)準(zhǔn)并不可靠，因為cSDH患者通常具有顯著的醫(yī)療合并癥負(fù)擔(dān)，在許多情況下，這超過了cSDH診斷（和治療）后6至12個月內(nèi)cSDH對其功能結(jié)果的影響。在一項年齡匹配死亡率的研究中，研究發(fā)現(xiàn)，與cSDH相比，cSDH患者隨訪時的死亡原因更多地可歸因于冠狀動脈疾病、癡呆/阿爾茨海默病、癌癥和創(chuàng)傷。當(dāng)考慮到其他腦血管疾病時，這種區(qū)別更為明顯。例如，動脈瘤破裂導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血或突發(fā)大血管閉塞導(dǎo)致的卒中患者，在出現(xiàn)事件后90天或180天死亡或殘疾，很可能直接由于這一指標(biāo)事件而死亡或殘疾。值得注意的是，在診斷后90天或180天死亡或殘疾的cSDH患者很可能(或更有可能)因其他合并癥而不是cSDH本身而進展為死亡或殘疾。因此，CT上血腫厚度的終點和手術(shù)/再手術(shù)的臨床終點比任何整體臨床或生活質(zhì)量結(jié)果的衡量指標(biāo)都更實用、更可靠、更直接地衡量輔助MMAE手術(shù)的有效性?？赡艿奶魬?zhàn)雖然有明顯的重疊，但3項美國關(guān)鍵隨機對照試驗使用的患者選擇標(biāo)準(zhǔn)有一定的可變性(表)。cSDHs患者具有異質(zhì)性。cSDHs的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療指征尚未標(biāo)準(zhǔn)化，也沒有公認(rèn)的工具來量化神經(jīng)癥狀的嚴(yán)重程度。cSDH的放射學(xué)表現(xiàn)也可能與復(fù)發(fā)風(fēng)險和治療反應(yīng)有關(guān)；cSDH形態(tài)學(xué)上的其他成像生物標(biāo)志物不是關(guān)鍵隨機對照試驗患者納入/排除標(biāo)準(zhǔn)的一部分，應(yīng)在未來的試驗中考慮。同樣重要的是要認(rèn)識到，cSDHs與凝血功能障礙(這可能是由于醫(yī)學(xué)合并癥，如癌癥、肝臟疾病和腎臟疾病)和抗血栓藥物使用(這可能與心血管或血液系統(tǒng)疾病有關(guān))有關(guān)。這些因素對研究結(jié)果的影響程度尚不清楚，合并癥和圍手術(shù)期的抗血栓藥物管理也不規(guī)范。MMAE通常是安全的，可能對血小板減少癥患者和服用抗凝藥物的患者仍然有效;然而，圍手術(shù)期使用抗血栓藥物可能會增加MMAE后cSDH的復(fù)發(fā)率。因此，這些因素的可變性可能對治療結(jié)果和混淆結(jié)果有很大影響。最后，如前所述，治療對cSDH患者神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的影響難以衡量，因為患者存在廣泛的醫(yī)學(xué)合并癥和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;需要開發(fā)更好的工具來解釋合并癥和cSDH疾病嚴(yán)重程度，并且需要進一步探索MMAEs是否可以改善臨床結(jié)果而不需要重復(fù)治療。重要的是要認(rèn)識到，雖然EMBOLISE、STEM和MAGIC-MT達(dá)到了試驗主要療效終點，但仔細(xì)考慮導(dǎo)致患者和結(jié)果異質(zhì)性的因素對于優(yōu)化cSDH的MMAE治療仍然是必要的。正在進行和未來的臨床試驗專家組建議對單個患者水平的數(shù)據(jù)進行匯總分析，以便對這種新的輔助治療方式對cSDH的有效性和安全性進行更有力的分析，并促進對特定人群(即手術(shù)和非手術(shù)治療組、癥狀嚴(yán)重程度、血腫大小等)的亞組分析。還需要仔細(xì)分析有關(guān)醫(yī)療合并癥和抗血栓藥物使用對治療結(jié)果的影響的詳細(xì)信息，以幫助優(yōu)化其圍手術(shù)期管理。未來的試驗，如CHESS(栓塞與手術(shù)治療慢性硬膜下血腫的研究)和SWEMMA(腦膜中動脈栓塞與手術(shù)引流治療慢性硬膜下血腫的瑞典試驗;NCT05267184)評估MMAE是否有可能成為不需要緊急手術(shù)的cSDH患者的一線治療的研究正在入組中。此外，還可以比較不同的栓塞劑和技術(shù)、不同的麻醉技術(shù)或MMA輸注藥物(如貝伐單抗)。最后，MMAE可以在必要時進行外科手術(shù)，使其侵入性更小，更有效，更安全。結(jié)論多項隨機對照試驗已經(jīng)達(dá)到了其主要療效終點，提供了高水平的證據(jù)，證明MMAE在降低疾病復(fù)發(fā)率方面是神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定cSDH患者標(biāo)準(zhǔn)(手術(shù)和非手術(shù))治療的有效輔助療法。這些試驗正式發(fā)表后的匯總數(shù)據(jù)分析將形成一個堅實的基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上可以加強cSDH治療方式和最佳患者選擇的指南，并描繪未來的研究方向。

我治療的慢性硬膜下血腫患者越多，遇到的“怪”事就越多。同樣是慢性硬膜下血腫，有人恢復(fù)奇快，有人恢復(fù)很慢。為什么同病不同命呢？是個體差異？還是其他原因？患者Z大娘Z大娘，今年70歲。她是4月21日因為左側(cè)肢體乏力被家人送到我院急診，確診為右側(cè)硬膜下血腫。老人家患骨髓增生異常綜合征10余年，長期貧血、肝功能異常，此次發(fā)病后臉色蠟黃，急診醫(yī)生推薦她找我診療。4月22日我在門診看到她時，她已經(jīng)無法獨立行走。緊急收入院，家屬傾向于藥物治療。我們請相關(guān)內(nèi)科同道會診確定她可以使用他汀和激素，然后實施了他汀加激素治療。僅僅3天，她精神狀態(tài)大為好轉(zhuǎn)，1周后復(fù)查，顯示血腫已經(jīng)減少，囑她出院后注意事項后，老人被家人滿是期許地接走。5月16日距離她出院接近3周，老人家走來我門診隨訪，復(fù)查CT顯示血腫已經(jīng)幾乎完全吸收（圖1），只是化驗顯示轉(zhuǎn)氨酶有點異常。我驚訝于她的快速恢復(fù)，囑咐她停掉他汀和激素，補充了保肝藥，老人一家興高采烈地回家了。圖1患者P女士P女士，56歲，確診白血病后在血研所化療，導(dǎo)致血小板僅1000/ml。由于她自己和家人都知道血液異常，因此平時特別小心，幾乎總是臥床不動，不太有機會受傷。她突然頭痛劇烈，很快確診慢性硬膜下血腫，推測是長期便秘導(dǎo)致的腹壓變化和顱壓變化引起的硬膜下出血。她的主治醫(yī)師是我朋友，參照我的治療方案給患者他汀治療，但4天后復(fù)查CT顯示血腫增大。這位醫(yī)生咨詢我，我擔(dān)心她是白血病腦病，但還是推薦他試試加上地塞米松治療，如果是真血腫，應(yīng)該會有效。約1周后，她的癥狀明顯緩解，復(fù)查頭CT顯示血腫幾乎消失，我慶幸她不是得了白血病腦病。然后我就失去了她的消息。5月13日她和她年輕的兒子來門診咨詢她剛剛發(fā)生的蛛網(wǎng)膜下腔出血是否嚴(yán)重。我了解到此次少量蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生時機也似乎跟便秘相關(guān)，所幸復(fù)查CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血已明顯消散，同時也證實我的治療導(dǎo)致了硬膜下血腫完全吸收（圖2）。我教她食療改變便秘，母子倆非常寬慰地離開了門診。圖2患者F大爺顯示神奇效果的還有F大爺，93歲，身體硬朗。他去年11月不小心輕微摔傷，1個月后右下肢乏力，查出慢性硬膜下血腫。患者堅決拒絕手術(shù)，我收他住院接受藥物治療加頭頸淋巴按摩，顯示有效。1周后出院，繼續(xù)他汀加激素治療，患者右側(cè)肢體乏力在好轉(zhuǎn)，但似乎療效緩慢。5月9日再次就診我門診，頭CT檢查顯示他的血腫已經(jīng)幾乎治愈（圖3）。陪他來的是他的3個六七十歲的兒子，聽到好消息后，高興得手舞足蹈，連聲感謝我，匆匆陪著老人回家了。圖3患者L先生盡管多數(shù)患者治愈，但也確實遇到難治的患者。L先生，52歲，輕微外傷后頭痛，復(fù)查頭CT發(fā)現(xiàn)右側(cè)硬膜下血腫?；颊邲]有經(jīng)過規(guī)范治療，反而跑去拔罐子，結(jié)果左側(cè)肢體開始行走乏力，復(fù)查顯示血腫增加了數(shù)倍，慌慌張張從吉林跑到我門診來尋求藥物治療。3月18日我收他住院，經(jīng)過1周治療血腫有所減少。叮囑他要遵守注意事項，他答應(yīng)得很好，而且接近一個月就復(fù)查一次影像匯報給我，他的血腫也在繼續(xù)減少。5月8日他突然聯(lián)系我，說這次復(fù)查顯示有新鮮出血，很著急。他的影像確實像是有了新鮮出血。我跟他聯(lián)系，希望他就近手術(shù)治療。結(jié)果他再次來我院住院治療。我為他追加短期的他汀加激素治療，1周后顯示他的血腫又開始吸收（圖4）。我后來才知道，他回家后沒有嚴(yán)格遵守我擬的注意事項，有用力過度和鍛煉過度，還搬了重物……問他是否愿意手術(shù)，他苦笑說，這次知道不遵守注意事項的厲害了，希望再次藥物治療，以觀后效。我相信他如果嚴(yán)格遵守注意事項，一定會很快好轉(zhuǎn)。圖4思考我在思索為什么得了血液系統(tǒng)疾病的兩位女士和那位超老年先生恢復(fù)得這么快，而這位中年男性恢復(fù)得不夠理想。我想可能是免疫機制在發(fā)揮作用。那2位血液病患者顯然因疾病本身和化療都有嚴(yán)重的免疫缺陷，而慢性硬膜下血腫是一種炎性疾病，如果患者已經(jīng)有了全身的免疫抑制，可能反而難以在血腫腔內(nèi)形成劇烈的炎性反應(yīng)，反而有利于血腫吸收？而這位超老年長壽明星，本身就有超老年的資本，聲音洪亮，中氣十足，他可能有恰到好處的免疫力。那位受了波折的中年男士，正值壯年，是外傷導(dǎo)致血腫，本身有較為健全的免疫力，也因此，第一輪治療顯示他的血腫快速縮??；此次他的血腫再次增大與他用力過度導(dǎo)致再出血有關(guān)?？磥砻庖吡υ谶@里發(fā)揮了關(guān)鍵作用。弱的免疫力，對硬膜下血腫不是什么壞事？似乎上帝關(guān)上一扇窗的同時，為患者打開了另一扇窗？但是好的免疫力也應(yīng)該可以促進血腫吸收？激素和他汀似乎對于一些特殊的患者、在特定的時間能發(fā)揮恰到好處的免疫調(diào)節(jié)作用，促進血腫吸收。這些患者還都接受了頭頸淋巴按摩，是否這也調(diào)節(jié)了免疫呢？我不知道，我們后續(xù)將進一步去爭取經(jīng)費、深入研究。專家介紹江榮才教授二級教授，主任醫(yī)師，博導(dǎo)，海河醫(yī)學(xué)學(xué)者天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科中心常務(wù)副主任，科副主任，NICU主任天津市131第一層次人才，天津市醫(yī)學(xué)會神經(jīng)重癥分會首任主任委員，天津市醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科副主任委員中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會委員、腦外傷學(xué)組副組長中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)重癥專委會副主任委員國家創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心顱腦創(chuàng)傷專業(yè)委員會副主任委員中國老年保健協(xié)會神經(jīng)外科學(xué)創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化分會首任會長擅長復(fù)雜重型腦外傷、腦出血及慢性硬膜下血腫的診療。是他汀治療硬膜下血腫的主要發(fā)明者，治療慢性硬膜下血腫患者超1000名，總治愈率約90%

昨天，我向我在北京的師兄、修波教授匯報我收治的一例慢性硬膜下血腫患者的結(jié)果，他贊揚我做了大好事。修波是我國著名的脊柱脊髓專家，他是我碩士階段師兄，是神經(jīng)外科先驅(qū)之一段國升教授的博士生，畢業(yè)后一度也是我的帶教老師。他從1990年代末就開始專注脊髓脊柱手術(shù)，尤其擅長腰骶椎的各種結(jié)構(gòu)異常手術(shù)甚至是別人術(shù)后失敗的手術(shù)，手術(shù)量在該領(lǐng)域應(yīng)該為最驚人的教授之一。由于盛名傳播，找他看病的患者多。他前幾天接診了L先生。L先生，71歲，在3月20日左右頭部受傷，當(dāng)時的CT檢查只是硬膜下積液，幾乎沒有癥狀，也就沒有在意；4月3日頭部出現(xiàn)脹懵感，復(fù)查CT確診為右側(cè)慢性硬膜下血腫，近日有加重趨勢。修教授說關(guān)注我的朋友圈很久，愿意推薦患者給我，覺得我的方法是最好的。L先生上周一一早來我門診，剛開始還想拿著我的藥方回北京治療，我見他血腫不小，就勸他住院治療，并囑咐主管醫(yī)生必須復(fù)查CT。結(jié)果4月23日頭CT顯示血腫較4月3日明顯增大了，查體還發(fā)現(xiàn)他的左腿力量弱于右腿。我根據(jù)他的情況為他實施了藥物加頭頸淋巴按摩療法。不知是否擔(dān)心治療無效，L先生壓力很大，本來愛笑的他變得沉默寡言，笑容明顯減少。我問他癥狀有沒有變化，他一會兒說好像沒有變化，但一會兒又說好像治療2天后，就再也不覺得有頭部脹懵感了。我經(jīng)常去安慰他不要緊張。今天下午復(fù)查CT，見他的血腫明顯減少了。他終于笑容燦爛。我第一時間將他的影像分析圖發(fā)給修教授（圖1）。平素嚴(yán)肅的、不輕易表揚師弟的師兄，給了我熱情洋溢的贊揚，讓我非常受用。當(dāng)然，我更感謝他的支持和信賴。實際上，最近我接連收住院了包括L先生在內(nèi)共5例慢性硬膜下血腫患者，他們都接受了藥物加頭頸淋巴按摩療法，但實際上根據(jù)患者不同情況，對于藥的劑量和應(yīng)用的持續(xù)時間是有所區(qū)別的。例如，上周四出院的S先生，78歲，他本來在門診已經(jīng)接受過2周激素治療，他的住院治療策略就是頭頸淋巴按摩，并再延續(xù)2周激素治療（圖2）；L女士，78歲，也在門診接受過2周激素治療，因為在家勞作后血腫變化并不明顯，她對頭頸淋巴按摩非常敏感，每次按摩完后都惡心想吐，非常焦慮。針對她的治療策略是加強心理輔導(dǎo)，糾正她過于用力的按摩動作，同時強調(diào)要遵守一些注意事項，她的激素治療也只延續(xù)2周。結(jié)果住院治療1周就讓她的血腫明顯縮?。▓D3）；Z女士，70歲，不僅有嚴(yán)重糖尿病，還有嚴(yán)重骨髓異常增生癥，由于長期口服該病的治療藥還導(dǎo)致嚴(yán)重的肝功能障礙和貧血，我在咨詢血液科專家、確定她可以應(yīng)用地塞米松后，給她的治療方案就是保肝治療同時，使用阿托伐他汀鈣和激素，也加上頭頸淋巴按摩，并隨時準(zhǔn)備撤除他汀。結(jié)果她對治療非常敏感，來門診時面色發(fā)黃、容貌晦暗無力，已經(jīng)無法走路，使用輪椅推入，但治療2天后她精神轉(zhuǎn)好，可以下地行走。今日再看她，已經(jīng)容光煥發(fā)，像換了一個人。頭CT檢查顯示血腫明顯減少（圖4），今日是走著出院的?，F(xiàn)在病房里還有一例老年女性的慢性硬膜下血腫患者，來時也是病殃殃的，走路不穩(wěn)，今天治療第4天，再去看她時已經(jīng)可以自己走路去廁所和完成洗漱……我對她的康復(fù)充滿信心。4月27日，在北京舉辦的第17屆中國腦血管病大會請我做慢性硬膜下血腫藥物治療的專題演講，并請我展望該病診療的未來趨勢。我認(rèn)為，慢性硬膜下血腫是一個發(fā)病隱匿，絕大多數(shù)患者癥狀輕微的疾病；它還是老年人特別高發(fā)的疾病，而老年人基礎(chǔ)情況復(fù)雜。因此制定慢性硬膜下血腫的治療策略不僅要以臨床癥狀體征和影像學(xué)表現(xiàn)為中心，更要考慮患者的年齡、基礎(chǔ)病、心理狀態(tài)、治療史、甚至經(jīng)濟狀況和每個醫(yī)院的治療能力等。由于絕大部分患者癥狀輕微，而我們的他汀加藥物加頭頸淋巴按摩綜合治療的治愈率高達(dá)90%以上，在有外科手術(shù)保障安全的前提下，“以最小代價讓患者獲得最大收益”應(yīng)該成為我們治療慢性硬膜下血腫的原則和努力去實現(xiàn)的目標(biāo)。雖然國內(nèi)外不少神經(jīng)外科醫(yī)生認(rèn)為慢性硬膜下血腫的新手術(shù)方式是該病的治療未來。但是，作為治療該病超過1千例的醫(yī)生，我見識過很多因為慢性硬膜下血腫手術(shù)導(dǎo)致的悲劇，也見識過多例接受大家推崇的術(shù)式卻無效的患者，經(jīng)我調(diào)整治療方案治愈的手術(shù)后失敗或者復(fù)發(fā)的患者就超過一百多例，還總是聽到不少樂意跟我分享的同行說他們用我的方案也治好了他們的患者?？粗业幕颊咭粋€個快樂地出院休養(yǎng)，我覺得至少在天津，不幸得了這個疾病的患者，絕大部分都能在接受非手術(shù)治療后快樂治愈。專家介紹江榮才教授二級教授，主任醫(yī)師，博導(dǎo)，海河醫(yī)學(xué)學(xué)者天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科中心常務(wù)副主任，科副主任，NICU主任天津市131第一層次人才，天津市醫(yī)學(xué)會神經(jīng)重癥分會首任主任委員，天津市醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科副主任委員中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會委員、腦外傷學(xué)組副組長中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)重癥專委會副主任委員國家創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心顱腦創(chuàng)傷專業(yè)委員會副主任委員中國老年保健協(xié)會神經(jīng)外科學(xué)創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化分會首任會長擅長復(fù)雜重型腦外傷、腦出血及慢性硬膜下血腫的診療。是他汀治療硬膜下血腫的主要發(fā)明者，治療慢性硬膜下血腫患者超1000名，總治愈率約90%

今年以來，我線上線下、門診住院新治療的慢性硬膜下血腫患者已經(jīng)超過50位了，但因為無效而轉(zhuǎn)為手術(shù)的不到5位，療效非常滿意。而隨著求診于我的慢性硬膜下血腫患者越來越多，一些特殊患者也就涌現(xiàn)出來，讓我加深了對影響慢性硬膜下血腫藥物治療療效因素的認(rèn)識。由于還是不斷有醫(yī)生同行告訴我說他們的治療對患者有時無效，因此，我愿意把我的經(jīng)驗分享給大家。病例1.男性，73歲患者因輕微外傷導(dǎo)致硬膜下血腫，堅決拒絕手術(shù)。因血腫較大，已經(jīng)影響他走路，遂于2024年01月16日入院接受他汀加激素加頭頸淋巴引流按摩治療。由于他還有嚴(yán)重的糖尿病，我迅速降低了激素劑量。治療7天后，他的血腫體積看上去似乎無變化，但癥狀緩解；我就讓他再住院1周，延續(xù)他汀加激素治療，結(jié)果第2次復(fù)查他的硬膜下血腫的枕葉部分體積增多、而額葉部分體積減少，這種變化很特殊，也讓我猶豫半天，最后根據(jù)患者意愿放他出院。2024年02月08日他突然左側(cè)肢體活動變差，急診復(fù)查影像學(xué)并無特殊異常發(fā)現(xiàn)，因此未做進一步處理。待患者完成了4周的他汀加激素治療后，開始轉(zhuǎn)變?yōu)橹环冒⑼蟹ニ♀}。但多次復(fù)查，他的血腫體積只是略微縮小，癥狀略微緩解，狀態(tài)卻始終沒有恢復(fù)到生病之前。因為行動仍然不便，每次都是他家人來門診隨訪和開藥，也讓我有點焦慮地一直牽掛著他的病情，并多次溝通希望他接受手術(shù)治療，但是老人家非常堅定，只要病情沒有加重就不手術(shù)。我后來了解到，他的頭頸淋巴按摩始終不規(guī)范，每天連1次按摩也不夠，遂說服他家人，一定堅持規(guī)范按摩1個月，我們再復(fù)查。輾轉(zhuǎn)到了2024年3月底，再次門診時，他家人告訴我老爺子現(xiàn)在扶著東西可以自己走幾步了。我迫切希望看到患者的復(fù)查影像，但我也不希望患者接受過于頻繁的檢查。因此，直到2024年4月13日才讓他家人掛互聯(lián)網(wǎng)診療號安排他做復(fù)查，也是我第一次看到老人家的血腫明顯減少（圖1，紅線范圍為血腫）。圖1我十分高興，立即把喜悅分享給了患者家屬。我問這個患者的家人，她父親從2024年1月開始接受我治療，到4月13日才看到了肯定的療效，是否會后悔沒有及早做手術(shù)？這個時間代價是否值得？他家人回答：時間不是問題，沒有做手術(shù)還有療效，是她最希望看到的。我由衷感謝這位患者家人對我的信賴和堅持。我還從這病例中得到經(jīng)驗：1.慢性硬膜下血腫的藥物治療是需要堅持的；2.頭頸淋巴引流按摩可能在發(fā)揮重要的輔助療效。病例2，男性，77歲患者因為外傷導(dǎo)致頭痛頭暈，到醫(yī)院檢查后確診為雙側(cè)硬膜下血腫，其中右側(cè)血腫巨大。老人家拒絕手術(shù)。接診他的是我?guī)Ы踢^的學(xué)生，他很關(guān)注我的治療，也模仿我使用他汀加激素療法治療這例患者。結(jié)果，患者從2024年2月24日接受他的治療，3月9日復(fù)查發(fā)現(xiàn)左側(cè)血腫明顯吸收，右側(cè)血腫則變化不明顯。到4月14日，患者突然雙下肢乏力，急查頭CT見左側(cè)血腫消失殆盡，右側(cè)則明顯比3月9日增多，像是左側(cè)血腫跑到了右側(cè)。奇怪的是，盡管血腫如此巨大，甚至超過我以前報告過的那位業(yè)余作家的血腫，但這位患者的CT影像中線移位卻不顯著，也因此，老人家始終神志清醒，除了雙腿乏力，照常吃喝不愁。我這位學(xué)生求助于我的團隊。我分析認(rèn)為，人的雙側(cè)硬膜下腔與老鼠不同，老鼠雙側(cè)是相通的，人類的硬膜下腔雙側(cè)是隔離獨立的，故推測他的左側(cè)吸收和右側(cè)增大沒有直接關(guān)系，并不是左側(cè)的跑到右側(cè)去了，肯定另有原因。追問病史得知，患者在3月9日復(fù)查得知血腫吸收良好后，開始增大了活動量，并在4月14日之前多次感到疲憊不堪，這可能導(dǎo)致右側(cè)血腫增大。但我堅持認(rèn)為，患者的左側(cè)血腫對藥物治療敏感，右側(cè)血腫的藥物治療應(yīng)該也會有效。我決定收他入院，再次施予他汀加激素治療，另外還親自指導(dǎo)患者自己做頭頸淋巴引流按摩。他于4月18日入院，接受我的治療方案。4月24日治療滿7天，CT復(fù)查顯示他的右側(cè)血腫也開始顯著減少（圖2，紅線范圍為血腫），老人下肢活動也已經(jīng)基本如常，我果斷放他出院療養(yǎng)。老人家興高采烈地回家了。圖2這例患者給我的啟示是，慢性硬膜下血腫的藥物治療中必須交待患者遵守一些注意事項。我先后總結(jié)并提出了12個注意事項，包括短時間內(nèi)禁止口服活血化瘀藥物、禁止提重物、禁止在頭頸交界部拔罐子等等……雖然這些注意事項與慢性硬膜下血腫藥物療效之間的因果關(guān)系沒有得到嚴(yán)格臨床論證，但是，每個注意事項的總結(jié)都是有相關(guān)病例的治療經(jīng)驗作為旁證的。我覺得這些注意事項要做到很容易，代價很低，也因此就把它作為慢性硬膜下血腫治療方案的一部分內(nèi)容加以推廣。很多外地醫(yī)生向我索要治療方案，我通常都是毫無保留地告訴他們我的經(jīng)驗，也告訴他們注意事項，但是，總體來說，他們治療失敗的患者比我多。我推想其他醫(yī)生治療失敗的原因可能有多種，但我?guī)缀蹩梢钥隙ǎ行┦【褪窃从诨颊邲]有遵守我總結(jié)的注意事項?？傊?，我們的藥物治療慢性硬膜下血腫方案的有效率已經(jīng)超過90%，多數(shù)患者僅需付出時間的代價，無需承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險，患者、家庭和社會付出的代價極低。最多時，我的病房里同時住著4位慕名求診來的、來自全國各地的慢性硬膜下血腫患者，說明我的治療得到患者廣泛歡迎。雖然業(yè)界公認(rèn)慢性硬膜下血腫的一線治療是手術(shù)治療(包括鉆孔引流、錐孔引流、開顱手術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)和硬腦膜中動脈栓塞術(shù)等)，但即使是鉆孔引流，也具有風(fēng)險。我剛剛會診的一例外地慢性硬膜下血腫患者，經(jīng)歷了鉆孔手術(shù)、開顱手術(shù)，卻無法消滅血腫，反而導(dǎo)致患者昏迷超過28天，至今還在植物狀態(tài)，十分令人痛心。我知道我們的藥物治療要獲得業(yè)界同行普遍認(rèn)可，還需假以時日。我有耐心守候這個時間的到來，我也會繼續(xù)努力向社會推廣這項好方案。專家介紹江榮才教授二級教授，主任醫(yī)師，博導(dǎo)，海河醫(yī)學(xué)學(xué)者天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科中心常務(wù)副主任，科副主任，NICU主任天津市131第一層次人才，天津市醫(yī)學(xué)會神經(jīng)重癥分會首任主任委員，天津市醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科副主任委員中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會委員、腦外傷學(xué)組副組長中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)重癥專委會副主任委員國家創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心顱腦創(chuàng)傷專業(yè)委員會副主任委員中國老年保健協(xié)會神經(jīng)外科學(xué)創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化分會首任會長擅長復(fù)雜重型腦外傷、腦出血及慢性硬膜下血腫的診療。是他汀治療硬膜下血腫的主要發(fā)明者，治療慢性硬膜下血腫患者超1000名，總治愈率約90%

自從我研究慢性硬膜下血腫他汀治療以來，不少同行半開玩笑半認(rèn)真地問我，為什么要研究非手術(shù)治療?手術(shù)治療對于巨大血腫是安全保障，手術(shù)治療可以盡快解決患者顱內(nèi)占位、減少損傷，手術(shù)治療雖然有復(fù)發(fā)，但是復(fù)發(fā)率不算很高啊……我常常這么回答，如果是我們醫(yī)生自己得了慢性硬膜下血腫，而且又已經(jīng)知道非手術(shù)治療可以治愈，我們自己還會選擇手術(shù)治療嗎？道理越辯越明，但有時越辯越不明，不如不辯，舉例說明更有力量：#1去年5月份，一位91歲的老院士因輕微外傷導(dǎo)致左側(cè)巨大硬膜下血腫，到我們醫(yī)院時已經(jīng)不能說話，不能走路。由于事先知道老院士非常反感手術(shù)治療，也非常抵觸住院治療，我們向方方面面領(lǐng)導(dǎo)請示后，決定采取他汀加激素治療。治療僅僅2天，老人家恢復(fù)了語言功能，也可以下地了，堅決要求自動出院。我們艱苦勸說，單位派工作人員來勸說，都無法改變老人回家的決心。我當(dāng)時考慮可能是出血導(dǎo)致他思維偏執(zhí)，就同意他回家，也把他汀加激素的口服方案帶回家。我們堅持做隨訪，得知他的癥狀越來越輕微。約11天后，他再一次來我院例行檢查其他系統(tǒng)疾病時，我們抓緊讓他復(fù)查了頭MRI，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血腫略有減少。再過去27天左右，他因其他系統(tǒng)問題再次來到我們醫(yī)院，保健醫(yī)生再次借機為他復(fù)查頭MRI，證實老人的血腫還在縮小，此時他已經(jīng)幾乎恢復(fù)到發(fā)病前狀態(tài)。由于老人抗拒到醫(yī)院看病，此后，我們就再也沒有他的消息。1月24日，我突然收到醫(yī)院一位同行的微信，她發(fā)給我老人家的頭CT復(fù)查視頻，發(fā)現(xiàn)他那巨大血腫幾乎消失（圖1）。盡管這是我預(yù)料中的結(jié)果，但我卻仿佛種下了一棵預(yù)期會結(jié)出果實的果樹，最終，果實紅彤彤、香噴噴，還是給了我驚喜。老院士年紀(jì)太大了，一身的基礎(chǔ)病，如果當(dāng)初給老人家實施了手術(shù)，我不知道會不會是今天這樣的結(jié)果。#2去年10月份，一位33歲的小伙子因為外傷后繼發(fā)左側(cè)硬膜下血腫，在當(dāng)?shù)亟邮茉\療，所有醫(yī)生都要求給他做手術(shù)。他非常焦慮，覺得自己只是有點頭痛頭暈，癥狀輕微，擔(dān)心腦部手術(shù)傷害到自己，因此在網(wǎng)上尋求幫助，發(fā)現(xiàn)了我。當(dāng)他問我有沒有把握用非手術(shù)治療治好他時，我告訴他誰也不能有100%的把握，但是，如果相信我，到我這里來治療，我的藥物治愈率可以達(dá)到90%。結(jié)果，他第一時間就決定不遠(yuǎn)千里趕來天津求治于我。他的血腫位于左側(cè)，血腫量較大，在頭CT上的密度與腦實質(zhì)密度接近，提示血腫比較新鮮、粘稠，在我這里治療期間，小伙子非常焦慮，不僅失眠，還提出要在我院治愈后再出院等要求。我耐心解釋，這種血腫吸收有一個過程，如果治療7天后減少，基本就預(yù)示著后續(xù)能完全吸收。1周后復(fù)查，血腫略有減少，頭痛頭暈減輕；但由于時間太短，確實沒有看到大幅吸收。他很不放心地出院了，然后距離出院時間很短，就又復(fù)查了頭CT發(fā)給我，我勸說他血腫在慢慢縮小，不要過于頻繁做CT檢查以免傷害到自己。于是他又每隔一段時間就去復(fù)查頭MRI，直到去年12月24日看到血腫幾乎快要吸收，他才略微放心。今年1月27日，距離上次頭MRI檢查約1個月，他再次復(fù)查，結(jié)果血腫完全吸收（圖2），我總算兌現(xiàn)了我的承諾。我們倆都很慶幸這個藥物治療讓他免受手術(shù)之苦，而且，在從我這里出院返回當(dāng)?shù)睾?，他開始逐步恢復(fù)工作，并沒有因為顱內(nèi)還有血腫沒有吸收，就影響到工作。#3今年1月10日，我科一位教授給我推薦了一個看他門診的外傷后繼發(fā)慢性硬膜下血腫患者。血腫在右側(cè)，體積較大，但患者癥狀輕微。查看她的資料發(fā)現(xiàn)，患者1月10日的復(fù)查頭MRI結(jié)果顯示，血腫較1月4日有所增大。我們勸她住院，但當(dāng)時沒有病床，只能住我的NICU，遭到患者拒絕。1月11日我們收她住院，但她有較嚴(yán)重糖尿病，堅決拒絕激素治療。我看她癥狀輕微，就放她回家，只口服阿托伐他汀鈣加頭頸淋巴按摩治療。1月26日上午，她來看我門診，由于當(dāng)時住院出院都是我的學(xué)生在辦理，我?guī)缀跤洸坏盟?。但看了她?fù)查的資料，我大吃一驚。這是我今年遇到的第一位只口服阿托伐他汀鈣加按摩，血腫就恢復(fù)得如此快速的患者（圖3）。我直言她非常幸運。她女兒眉開眼笑，說就是沖著我的藥物治療來的，非常感謝我。我預(yù)計她的血腫將在一個月后基本吸收?；颊咧g的差異實在太大了，這樣的患者本身就拒絕手術(shù)，我們的藥物治療為她提供了良好的康復(fù)路徑。#4今年1月中旬，還有一位41歲的外地患者憂心忡忡地在線上咨詢我。說他外傷后繼發(fā)硬膜下血腫，在當(dāng)?shù)啬持t(yī)院神經(jīng)外科做了手術(shù)，結(jié)果很快又復(fù)發(fā)了。當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生讓他按照我發(fā)布的方法口服他汀，用量達(dá)到40mg/天，是我用量的一倍。結(jié)果半個月后復(fù)查顯示血腫體積沒有減少，反而似有增加。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生又嘗試讓他加服地塞米松，現(xiàn)在一個月都過去了，復(fù)查結(jié)果仍然顯示血腫在增加。我勸他來我這里調(diào)理，結(jié)果他和他的夫人第二天就從幾百公里外趕過來了。但是，到了我們醫(yī)院他們又猶豫是不是可以繼續(xù)回家治療，不必住院。我看他肝功能已經(jīng)不正常，因服用地塞米松副作用，體重也增加了5公斤，覺得他不能再按照原方案治療，因此勸他住院。1月24日，僅經(jīng)過我1周的治療就看到了療效，這也是他近3個月來，第一次看到自己血腫開始減少（圖4）。兩口子建立了治愈血腫的信心，匆匆忙忙趕回老家去了。結(jié)語慢性硬膜下血腫，讓患者選擇手術(shù)還是不手術(shù)，是個難題。我們初步調(diào)研的結(jié)果是，這個決定可能與患者的癥狀體征是否嚴(yán)重，是否有嚴(yán)重并發(fā)癥，是年邁還是年輕及其家庭經(jīng)濟情況等等相關(guān)。我們已經(jīng)做了調(diào)研，準(zhǔn)備用事實說話。慢性硬膜下血腫，為什么還有人不愿做手術(shù)？可能趨利避害是人的本性，非手術(shù)治療可以達(dá)到90%的好轉(zhuǎn)率，對患者有巨大吸引力。專家介紹江榮才教授二級教授，主任醫(yī)師，博導(dǎo)，海河醫(yī)學(xué)學(xué)者天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科中心常務(wù)副主任，科副主任，NICU主任天津市131第一層次人才，天津市醫(yī)學(xué)會神經(jīng)重癥分會首任主任委員，天津市醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科副主任委員中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會委員、腦外傷學(xué)組副組長中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)重癥專委會副主任委員國家創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心顱腦創(chuàng)傷專業(yè)委員會副主任委員中國老年保健協(xié)會神經(jīng)外科學(xué)創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化分會首任會長擅長復(fù)雜重型腦外傷、腦出血及慢性硬膜下血腫的診療。是他汀治療硬膜下血腫的主要發(fā)明者，治療慢性硬膜下血腫患者超1000名，總治愈率約90%

男性，70歲，突發(fā)頭痛并意識不清10小時入院，病人長期服用抗血小板藥物，頭顱CT提示左側(cè)廣泛急性硬膜下血腫，血腫范圍廣，最厚處厚度達(dá)1.5公分，手術(shù)指征明確。采用小切口微小骨窗神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫，手術(shù)順利，術(shù)后復(fù)查滿意，術(shù)后3天意識已轉(zhuǎn)清，今轉(zhuǎn)普通病房。急性硬膜下血腫常規(guī)手術(shù)是大骨瓣開顱，一般切口長達(dá)30分，骨瓣1012cm，創(chuàng)傷大，失血多。對這樣一個接受抗血小板治療的老年急性硬膜下血腫，內(nèi)鏡微創(chuàng)是更好的選擇，切口只有7公分，微小骨瓣復(fù)位不留顱骨缺損！

＃1我上個月從好大夫上接到一個北京患者的求助電話，是外傷后硬膜下血腫，在北京輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院就診，有專家建議手術(shù)，有專家建議藥物治療。其中一個北京的專家推薦我，因此他乘高鐵來天津。我破例在辦公室接待他，為他做了病情分析，了解到他已經(jīng)開始口服立普妥4天多，我又無保留地告訴他他汀和地塞米松結(jié)合的治療方案。約10天后患者發(fā)來復(fù)查結(jié)果，見他的血腫明顯減少（圖1），我告訴他可以暫時不考慮手術(shù)，但需要1個月后復(fù)查。但是，過了一個月，沒有等到他的復(fù)查結(jié)果，我主動聯(lián)系他才得知他又去找了中醫(yī)，而中醫(yī)藥專家告訴他服中藥后，要3個月復(fù)查……我感到失望：他汀單藥治療已經(jīng)初步有效，如果他放棄了，血腫可能再次發(fā)展；另外，加了其他治療后，如果有效，分不清是哪個治療方案發(fā)揮了關(guān)鍵作用，不利于我總結(jié)經(jīng)驗。目前全世界關(guān)于慢性硬膜下血腫藥物治療的研究尚處于初級階段，被認(rèn)為可能有效治療慢性硬膜下血腫的藥物就有近10種，但到底是哪一種治療方法最智慧、最有效和最經(jīng)濟？迄今還沒有公認(rèn)的答案。我覺得自己作為他汀治療慢性硬膜下血腫的主要發(fā)明者，更有義務(wù)普及該病的治療方案，并堅持做機制研究。＃2實際上，僅僅在9、10兩個月，我在門診就看了22個慢性硬膜下血腫患者，收住院治療了13個患者，還通過互聯(lián)網(wǎng)看了8個病例，其中，因癥狀緩解較慢、血腫較大而不得已轉(zhuǎn)為手術(shù)的只有4例，不到所有病例的10%，其他患者全部有效，因有的患者還沒有到隨訪時間，列舉拿到影像學(xué)結(jié)果的9例如下：1.天津人，男，60歲，外傷后確診CSDH。應(yīng)用他汀加激素治療2周，療效不佳，影像學(xué)上血腫體積沒有變化。繼續(xù)沿用原方案，結(jié)果再過2周，血腫大幅吸收（圖2）。2.西安人，男，33歲。外傷后CSDH，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生推薦口服立普妥。18天后血腫沒有變化，來天津治療，在我科治療1周，血腫大幅吸收（圖3）。3.河北人，男，55歲。摔傷后CSDH，當(dāng)?shù)刂委煙o效，慕名而來。我收他住院治療1周，血腫明顯吸收（圖4）。4.天津人，男，61歲。胃印戒細(xì)胞癌術(shù)后，極度消瘦。又偶然發(fā)現(xiàn)全身乏力，頭暈，確診巨大CSDH，但癥狀較輕，拒絕手術(shù)。住院治療1周，血腫略有吸收（圖5）；再過2個月，幾乎治愈。5.山西人，男，51歲。外傷后確診慢性硬膜下血腫，在當(dāng)?shù)刂挥惺中g(shù)治療這一個方案。到天津找我治療，住院治療1周，血腫減少，帶藥回家后自服藥，按約定復(fù)查見血腫顯著減少（圖6）。6.內(nèi)蒙人，男，67歲。食道癌術(shù)后，不知原因CSDH。住院治療1周，血腫減少，帶藥回家后自服藥，按約定復(fù)查見血腫消失殆盡（圖7）。7.江蘇人，男，82歲。自摔傷后CSDH，不愿意手術(shù)。接受我遠(yuǎn)程指導(dǎo)，10月24日復(fù)查幾乎治愈（圖8）。8.河北人，男，61歲。因CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)，恐懼。遂來天津求診，我收他住院1周后出院，經(jīng)過數(shù)月治療，接近治愈（圖9）。9.天津人，女，56歲。因車禍?zhǔn)軅蟠_診全身多處骨折，左額硬膜外血腫。病人清醒，拒絕手術(shù)。遂4天后給他汀治療。7天后給地塞米松。10月31日復(fù)查，見血腫大幅吸收（圖10）。這是我以藥物治療的第8例硬膜外血腫，觀察到血腫明顯吸收用了大約21天，比文獻(xiàn)上報道的平均時間要短至少一半。＃3實際上，當(dāng)我治療的慢性硬膜下血腫患者超過1000例后，各種疑難患者就涌現(xiàn)了，我們不得已做了十幾例手術(shù)?？赡苁菄中g(shù)期用了他汀的緣故，這些不得已接受手術(shù)治療的患者，竟無一例術(shù)后復(fù)發(fā)。也是治療了1000多例患者后，我才發(fā)現(xiàn)，糾結(jié)接受手術(shù)還是拒絕手術(shù)的患者非常多，有不少7尺男兒，因為接受我的藥物治療避免了手術(shù)，激動得熱淚盈眶；也有如本組病例4和病例6，均是經(jīng)歷癌癥大手術(shù)及化放療的患者，已經(jīng)接受過大手術(shù)的他們，實在是恐懼再次接受手術(shù)。他們渴求生存，而我用簡單而廉價的藥物幫助到他們后，極大增加了他們繼續(xù)生存的信心。我覺得應(yīng)該繼續(xù)揭示他汀治療慢性硬膜下血腫的機制，然后結(jié)合機制、把我的治療經(jīng)驗傳播出去。如今，我單用他汀治愈的患者，已經(jīng)超過二百例，我仍然堅信單用他汀是有效的，只是不同的人的反應(yīng)度有差別，有的人需要增加激素增強療效而已。尋找他汀治療慢性硬膜下血腫的相關(guān)機制，是值得忘我投入的。幸運的是，經(jīng)過4年磨一劍的努力，我的學(xué)生袁江源的一篇研究硬膜下血腫經(jīng)硬腦膜淋巴管引流到顱外的原創(chuàng)論著終于被Top期刊Theranostics（IF=12.4）全文接收，這也是世界上首次揭示他汀可修復(fù)被硬膜下血腫破壞的硬腦膜淋巴管、促進血腫吸收，揭示了頭頸淋巴引流的潛在信號通路。其他被宣稱可以治療慢性硬膜下血腫的藥物，還罕見有人報告這些藥物發(fā)揮治療作用的具體機制。我們投入大量時間和人力進行基礎(chǔ)研究，為的是讓我們的療法得到更多人承認(rèn)，也為了繼續(xù)開發(fā)新的增強療效的方法，從這點上看，投入無疑是值得的。＃4如果您有耐心，不妨點開放大我展示的病例的前后對比圖像，紅線以內(nèi)是血腫。您可以看到藥物治療的療效是多么的顯著，巨大的血腫未經(jīng)過手術(shù)，幾個月時間就消失得無影無蹤；深受顱內(nèi)血腫折磨的患者，在幾周之內(nèi)就輕松暢快，認(rèn)知能力基本恢復(fù)。我們深入研究他汀治療慢性硬膜下血腫的基礎(chǔ)機制，治愈許多被認(rèn)為只能手術(shù)而不可能用藥物治愈的慢性硬膜下血腫患者，安撫了許多高齡和低齡患者家屬的心。我們有信心將他汀作為基礎(chǔ)治療方案，繼續(xù)開發(fā)以他汀為基礎(chǔ)的慢性硬膜下血腫新治療方法研究，有能力為來自世界各地的慢性硬膜下血腫患者提供優(yōu)質(zhì)治療服務(wù)。

節(jié)日期間，因為有安排一個二線班，我堅守在天津，每天早晨看看病人，線上隨訪一些患者，又得到了一些新故事，有了新體驗，節(jié)日繼續(xù)快樂著。9月27日，我收住院治療的L先生，愁眉苦臉地來到我的門診隨訪，說他9月23日復(fù)查的磁共振報告顯示：血腫范圍變局限（實際是范圍變小之意），但腦實質(zhì)及右側(cè)腦室受壓較前更加明顯（也就是占位效應(yīng)加劇之意），他非常擔(dān)心，問我是不是血腫復(fù)發(fā)了。L先生今年46歲，無任何外傷史，今年7月份突然頭痛頭暈伴惡心，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院被確診為慢性硬膜下血腫。他20歲時在同樣的部位發(fā)生過慢性硬膜下血腫，并做了鉆孔引流，當(dāng)時也是沒有找到明確誘因。因此，他家人特別擔(dān)心他患有其他疾病如血液病，慕名找我診療。他血腫較大，偏向亞急性，頭痛明顯。我緊急收他住院，為他做了頭部磁共振和血管檢查，均未發(fā)現(xiàn)異常。但磁共振發(fā)現(xiàn)他有巨大的右側(cè)顳極蛛網(wǎng)膜囊腫，我懷疑他是因為這個囊腫導(dǎo)致顱內(nèi)腦脊液分布異常，突然用力或者便秘等可導(dǎo)致血腫，已經(jīng)見過類似患者至少3例。不管病因如何，我們的他汀加激素治療非常有效，僅僅7天，他的癥狀已不明顯，再過2周，他的血腫大幅減少。我以為他已經(jīng)快要康復(fù)了。我查看了他幾次復(fù)查的影像學(xué)結(jié)果（圖1，我把最后2次復(fù)查的血腫用彩色線顯示，好像最后1次復(fù)查顯示的血腫橫徑略增大，但是所有層面的血腫前后兩端已經(jīng)明顯吸收），啞然失笑：原來，他的血腫跟一般患者呈現(xiàn)治療后均勻吸收不同，他是從血腫的前后兩端開始吸收，而左右方向測量結(jié)果顯示確實好像增大了，但總體計算的結(jié)果顯然是血腫在繼續(xù)吸收。我了解他的癥狀已經(jīng)完全消失，又給他解釋血腫的變化，解除了他的擔(dān)心。他歡歡喜喜地回去了。這是藥物治療慢性硬膜下血腫出現(xiàn)的特有變化：有的患者的血腫是先從顱底部吸收，而顱頂部吸收緩慢甚至反而可能輕微變多；它也可以是從顱頂部首先變少，而顱底部的血腫變化不明顯；也可以像這個患者這樣，從前后兩端開始吸收，而中間部分反而可能輕微增大……我們治療中，總是結(jié)合患者的癥狀體征改變和影像學(xué)的血腫總體積變化，給出一個綜合判斷，因此很少誤判。9月28日晚，老患者Z先生家屬傳來他剛剛復(fù)查的影像，顯示他的血腫比上次復(fù)查再次縮小。這讓我感到特別高興。特別高興的緣由是，1.他是少有的亞急性硬膜下血腫全程接受他汀加激素治療，且僅僅治療約一個月就接近治愈的；這為那些不能做手術(shù)的亞急性硬膜下血腫患者提供了可選擇的療法；2.他是因為心臟支架置入術(shù)后長期口服雙抗，輕微外傷導(dǎo)致出血的；我在他上一次復(fù)查后，就斗膽嘗試讓他完全恢復(fù)抗板藥，復(fù)查結(jié)果則顯示，我大膽恢復(fù)抗板藥，沒有導(dǎo)致他再次出血，反而看到血腫繼續(xù)縮?。▓D2，以紅線圈起的是血腫，最后2次血腫檢查，可以看到9月28日血腫幾乎消失，而此時全面恢復(fù)抗板藥已經(jīng)4周）；證實我的嘗試是有效安全的。雖然在他之前，因患者的需要，我已經(jīng)嘗試邊恢復(fù)抗板、抗凝藥，邊治療血腫，有了多年經(jīng)驗的積累。但是其他患者都是在我讓他們恢復(fù)抗板藥后幾個月才匯報影像檢查結(jié)果，而Z先生則是恢復(fù)抗板藥后約1個月的復(fù)查，更加有說服力。隨著我國2030健康計劃的實施，現(xiàn)在長期口服抗板藥、抗凝藥的患者越來越多。許多慢性硬膜下血腫患者找不到外傷原因，其實，他們中的多數(shù)都有長期口服抗板藥、抗凝藥的歷史，這導(dǎo)致了手術(shù)治療的困難。這種患者何時恢復(fù)雙抗？何時可以采取手術(shù)治療？應(yīng)該采取何種手術(shù)治療？目前既罕見報道，更沒有專家共識，我的探索，無疑為這類患者的治療提供了有價值的參考。9月29日白天，我隨訪了我的慢性硬膜下血腫患者W主任。我在9月初曾經(jīng)報道過他的治療故事。他今年接近80歲，是一位資深的血液病學(xué)主任，在8月3日突然因行走不穩(wěn)，言語不清入院。問病史時，他說可能有輕微腦外傷，也可能沒有。他也是一位心臟搭橋術(shù)后長期口服抗板藥的患者，是典型的不知什么原因?qū)е碌挠材は卵[。因此，可以推測，他的出血跟抗板藥口服史有關(guān)。當(dāng)然，他是血液科主任，因此，確診硬膜下血腫后自己就停用了抗板藥。介紹治療方案時，由于他是資深的血液科主任，對藥物治療能否讓他的巨大血腫吸收心存疑慮，表態(tài)他完全可以接受手術(shù)。但他兒子是資深外科學(xué)教授，愿意聽我的意見，我跟他商量，患者癥狀體征輕微，但畢竟高齡，還有輕微焦慮癥狀，因此，希望先藥物治療，如果有效，避免手術(shù)；如果加重，立即手術(shù)。然后患者開始接受我的他汀加激素治療。他對治療非常敏感，僅僅一周，血腫減少，癥狀減輕。8月10日，他出院休養(yǎng)。但8月28日，他癥狀突然加重，復(fù)查頭CT見血腫增加，于是再次入院接受治療。按照原來的約定和患者的情況，我選擇手術(shù)治療。但考慮到他高齡，有焦慮癥狀，我決定采取局麻下極小微創(chuàng)的硬通道穿刺療法。8月31日，我們?yōu)樗麑嵤┦中g(shù)，從操作開始到手術(shù)結(jié)束實際僅僅花了約半小時。手術(shù)中幾乎沒有出血，血腫引流順利，我們沖洗血腫腔也非常輕柔，但是患者在術(shù)中已經(jīng)開始出現(xiàn)譫妄，術(shù)后譫妄加重。我見過許多因為腦外傷發(fā)生譫妄的患者，他們可以從文雅人變得非常粗魯，臟話連篇，不堪入耳；而知識分子的譫妄則不同，他幻想出許多我們虐待他的情節(jié)，不斷大聲指責(zé)我們不給他做手術(shù)（手術(shù)微創(chuàng)，他完全忘記了我們的治療），不給他治療，在虐待他，絕食絕藥，讓我這樣見多識廣的重癥醫(yī)生也感到壓力很大，擔(dān)心他的自傷行為導(dǎo)致他心血管疾病發(fā)作而危險。我不得已將他兒子請到床前。他兒子說他做肝膽手術(shù)也遇到許多譫妄患者，經(jīng)常是一針鎮(zhèn)靜藥，讓他睡一覺就管事。我們尊重他的意見，如法炮制，結(jié)果，毫無用處。老人家清醒后繼續(xù)大聲指責(zé)我們不給他做手術(shù)，虐待他。我們請了他家人床前安慰，也請了神經(jīng)心理科醫(yī)生指導(dǎo)用藥后才明顯緩解。9月6日復(fù)查磁共振，發(fā)現(xiàn)沒有任何腦實質(zhì)內(nèi)損傷，手術(shù)治療導(dǎo)致血腫明顯縮小。出院后2周，我隨訪得知他完全恢復(fù)正常了。昨天隨訪才得知，W主任于9月22日復(fù)查了頭CT，肉眼可見血腫明顯縮小（圖3）。結(jié)語也是因為W主任的治療，讓我更堅定了對高齡慢性硬膜下血腫患者治療的見解：對于高齡的慢性硬膜下血腫患者，即使是微創(chuàng)手術(shù)操作，也基本都能成功引流出血腫；但由于高齡，全身基礎(chǔ)情況復(fù)雜，即使是輕微的手術(shù)刺激如顱骨穿刺、硬膜下腔沖洗，都可能導(dǎo)致他們發(fā)生劇烈的神經(jīng)精神反應(yīng)，嚴(yán)重者會因這種自傷行為或精神癥狀耽誤治療的實施，甚至可能導(dǎo)致良性病變成惡性病。他們應(yīng)該首選藥物治療。如果迫不得已選擇手術(shù)治療，也一定遵守最小創(chuàng)傷原則。

今天Z老先生的復(fù)查結(jié)果終于出來了。我這么多天沒有發(fā)布慢性硬膜下血腫患者的治療故事，就是在等他的結(jié)果。Z先生今年80歲了，來找我看病時才79歲，治療時程很長。他同時患有焦慮、高血壓和糖尿病，是因輕微外傷導(dǎo)致的硬膜下血腫，右腿行走無力，還會間斷發(fā)作言語表達(dá)困難，來我門診時是今年5月上旬，因血腫巨大，被我收進醫(yī)院治療，但堅拒手術(shù)。家屬說，Z先生不手術(shù)的理由是特別焦慮，要是做手術(shù)就“崩潰”了。第一次住院，經(jīng)過1周的藥物治療，他的癥狀基本消失，就出院回家了。1個月后復(fù)查，他的血腫繼續(xù)減少。這么大的血腫如果不手術(shù)，病人是相當(dāng)危險的，而我用藥物，就“肉眼”（實際上是看頭顱影像）可見地看到血腫吸收，讓他避免了可能導(dǎo)致心理崩潰的手術(shù)，我感到非常欣慰。但是，6月27日，急診醫(yī)生急電我，說我的老患者現(xiàn)在急診，行走無力，言語不清，硬膜下血腫又增大了。我緊急收他住院，勸家屬同意手術(shù)。為了解決老年人對手術(shù)的恐懼和減輕損傷，決定以硬通道穿刺做創(chuàng)傷最小的錐孔引流。手術(shù)時間很短，術(shù)后患者所有癥狀體征消失，復(fù)查影像，見血腫再次“肉眼”可見地減少，大家都很高興。住了約9天院，他就出院了，出院后繼續(xù)口服他汀預(yù)防復(fù)發(fā)?？蓜倓傔^去1個月，患者因癥狀體征都突然加重而第四次急診就診。家屬說患者一直不敢下樓，就在家里呆著，在家里溜達(dá)；頭頸淋巴按摩療法也完全正確，還按時吃藥……家屬快崩潰了，而我也不禁惆悵起來，擔(dān)心治療對他無效。我第四次收他住院?？紤]到患者高齡、有多個基礎(chǔ)病和焦慮情緒，我決定求助于我們的血管組，擬實施藥物聯(lián)合硬腦膜中動脈栓塞術(shù)治療。經(jīng)過我和血管組肖福順主任反復(fù)溝通，跟家屬也做了多次溝通，終于在9月14日為他成功實施了左側(cè)硬腦膜中動脈栓塞術(shù)。肖主任技術(shù)嫻熟，手術(shù)順利。即使如此，因血腫巨大，我沒有把握這個方法一定奏效，故每天都去看患者，查查他的肌力。從我發(fā)現(xiàn)術(shù)后第一天他的右下肢肌力仍然不佳到逐步看到他在家屬陪同下在病區(qū)自如散步，我的擔(dān)心才逐步放下。今天復(fù)查揭秘，老先生的血腫明顯縮小，達(dá)到了他第一次接受手術(shù)的效果（圖1）。我和家屬都非常滿意。我準(zhǔn)許他暫時出院，并期待此后血腫不再增多。實際上，這些天我不僅僅治療了一些重癥患者，我開展的慢性硬膜下血腫患者治療也收獲頗豐，特歸納如下：2一例因外傷所致的慢性硬膜下血腫患者，在院外折騰了足足1.5個月，血腫未見減少。在我這里確診后，給予他單藥他汀，今天復(fù)查血腫已經(jīng)消失（圖2）；一例無任何誘因，只是長期服用阿司匹林的患者，從靜海趕到我門診，我嘗試給予單藥他汀治療，但卻擔(dān)心他血腫突然增大，每隔幾天就詢問他病情，結(jié)果，今天才2周，血腫竟然小了近一半（圖3）；一例患者曾經(jīng)因腦外傷在我科治療，結(jié)果2個月后發(fā)現(xiàn)硬膜下血腫，堅持口服單藥他汀，因總頭暈，擔(dān)心血腫不愈，今天復(fù)查顯示，他的血腫已幾乎吸收殆盡（圖4）。自2018年首先在國際上發(fā)文佐證單藥阿托伐他汀鈣可以促進慢性硬膜下血腫安全有效地吸收以來，我們又開發(fā)了他汀加地塞米松治療慢性硬膜下血腫的新療法，且似乎后者比前者更為有效，但是，圖2~圖4這3例患者，再次旁證單用阿托伐他汀鈣也是可以有效治療慢性硬膜下血腫的。4另外一例患者，因外傷后慢性硬膜下血腫，在西南某著名醫(yī)院找我的好朋友給他做了鉆孔引流術(shù)，很快血腫復(fù)發(fā)。他還有肝硬化等多個基礎(chǔ)病，按照當(dāng)?shù)卦\療計劃，肯定要給他開第二刀。但他孝順的女兒擔(dān)心父親再次手術(shù)，特意從千里之外飛到天津找我咨詢，我指點以后用他汀加激素治療1個月，他的血腫現(xiàn)在已經(jīng)微不足道（圖5），根本無需再次手術(shù)。還有一例天津本地的年輕患者，頭部外傷后4個月，持續(xù)頭部不適，確診繼發(fā)硬膜下血腫后，慕名找我治療，我考慮他的腦部水腫明顯，大部分溝回消失，收他住院治療，才治療1天，他的癥狀已經(jīng)明顯減輕，治療7天，他的血腫大幅吸收（圖6），我放心讓他出院休養(yǎng)去了。5盡管近10年來，我積累了超過1000例慢性硬膜下血腫患者的治療經(jīng)驗，應(yīng)該說已成此病專家，但是治療中還是會出現(xiàn)一些我從來沒有見過的現(xiàn)象。例如，今天出院的G先生，就讓我匪夷所思。他是我們醫(yī)院同事的家屬，確診為外傷后慢性硬膜下血腫，在家按照我的方法接受藥物治療1個月，先后從單用他汀，到他汀加地塞米松，到兩藥聯(lián)合加頭頸淋巴引流按摩，但血腫并沒有明顯縮小，走路越來越差。我收他住院后，重新調(diào)整醫(yī)囑，矯正他不正確的按摩方法，他的癥狀體征明顯改善，但是，1周后的頭CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)，他的血腫靠近顱底部分明顯縮小，而靠近顱頂部分反而增大了（圖7）。這種情況該判斷為有效還是無效呢？結(jié)語加拿大有個叫特魯多的醫(yī)生曾經(jīng)說，有時可治愈，常常能緩解，總是去撫慰。慢性硬膜下血腫無論采用何種方法，它的治愈率都較高，只是不同治療方法帶給患者的體驗不同，預(yù)后可能略有差異。真實狀況是，許多老年慢性硬膜下血腫患者因宗教、傳統(tǒng)觀念以及并發(fā)癥因素，懼怕手術(shù)，拒絕手術(shù)，而我的藥物治療同樣帶來高治愈率，卻能給患者最大的撫慰。當(dāng)然，由于我真情投入這個疾病的研究，就魔怔般地為這個疾病的治療驚喜憂交雜，不斷思考和焦慮如何讓我的患者最好恢復(fù)。被折磨著，也快樂著。