今天又看了幾個慢性硬膜下血腫病例?；颊?前兩天我發(fā)朋友圈講述的某醫(yī)院著名內科專家C教授，今天來我門診回訪了。他三次經歷硬膜下血腫由治療后縮小到增大的過程，整整經歷了近6個月的藥物治療，今天才終于控制住了血腫增多。我將他的歷次檢查的頭部影像找出來，并分析給他看，興奮地告訴C教授，他的血腫明顯縮小，他快痊愈了。C教授也非常高興，說自覺這幾個月以來，自己恢復平順。我坦白地告訴他：我沒有鼓勵患者選擇手術，而是花這么長時間對他實施藥物治療，始終心存緊張，擔心因血腫吸收較慢、長時間壓迫腦組織導致認知功能障礙。結果，他微笑著告訴我，他在第三次受傷、發(fā)現(xiàn)血腫再次增大后，一度想接受手術治療。但權衡利弊、結合自己恢復情況，他說，如果讓他再選，他還是會堅定選擇藥物治療。臨走時，老教授激動地握住我的手向我致意，感謝我?guī)椭祻汀Ｎ倚闹幸粔K石頭落地：只要適應證選擇對頭，藥物治療慢性硬膜下血腫是正確答案?；颊?X先生，今年67歲。7月初他因輕微頭外傷后頭痛頭暈，到我這里住院治療2周，今天是出院后時隔一個月到我門診復診。雖然他的血腫量不大，但是患者有嚴重糖尿病、高血壓，又有冠脈支架植入歷史。被診斷為慢性硬膜下血腫后，由我科另外一個治療組收入院，我負責指導治療。因患者血糖難以控制，幾次瀕臨非酮癥高滲性昏迷，所以我微調X先生的藥物治療方案。與其他患者是不同的：他主藥是立普妥，20mg，每天1次；而因為小劑量地塞米松就足以導致他血糖飆升，我把本來要持續(xù)應用4周的地塞米松改為僅使用2周。7月中旬他出院時，血腫只是略微縮小。我教他頭頸淋巴引流按摩，結合阿托伐他汀鈣繼續(xù)治療。我團隊里一度有醫(yī)生對藥物治療慢性硬膜下血腫達到痊愈沒有信心，今天距離他上次復查血腫情況約一個月，他早早來門診開具CT檢查單，結果顯示，老先生的血腫已經完全吸收（圖1）。確認自己已經治愈后，他高興不已，跟我敞開心扉：自己不慎摔傷，給兒子添麻煩，給家人添麻煩了。謝謝我治好了他。患者3M先生今年75歲，沒有明確外傷史。因頭痛、說話不清被診斷為慢性硬膜下血腫。我為他開具了立普妥處方，指點他結合地塞米松口服或靜脈應用。7月3日復查影像見血腫開始吸收。但7月4日又突然言語不清。我急診收他住院，采取他汀加激素加頭頸淋巴引流按摩，結果僅僅1周多，患者言語變清晰，復查血腫持續(xù)變小。出院后他總是定期復查，癥狀逐步消失。今日是住院治療后的2個月，頭CT顯示他的血腫已經幾乎完全吸收（圖2）。M先生高興極了，問他能否調整生活節(jié)奏，能否恢復釣魚。當我了解到魚竿只不過幾兩重，能上口的魚也很小，就鼓勵他可以去試試。得到肯定回答后，患者興高采烈?；颊?P女士今年71歲，7月30日在我科確診為右側巨大硬膜下血腫，并接受藥物住院治療和門診隨訪。經過幾周治療，P女士的硬膜下血腫已經明顯減少。此后，她定期到門診復診，持續(xù)追蹤血腫是否吸收……每次都收獲到血腫繼續(xù)減少的好消息。但是，她的女兒今天緊張地來我門診，說P女士再次摔傷，現(xiàn)在行走能力和語言能力雙下降，非常擔心血腫復發(fā)。結果，第一時間傳來的電子影像顯示，她的血腫不僅沒有明確的吸收，似乎還比前一次檢查結果略有增大（圖3）。家屬十分著急。我安慰她女兒，完全可以再來一輪頭頸淋巴引流聯(lián)合他汀及短期小劑量地塞米松治療，應該可以讓血腫持續(xù)吸收。這幾位患者都罹患了慢性硬膜下血腫，無一例外都采用阿托伐他汀鈣加地塞米松加頭頸淋巴引流按摩治療。但患者的血腫消失速度或者說預后轉歸各有不同。有的是血腫幾乎完全消失，有的則血腫變大了。對藥物治療的反應能力不同可能是他們預后轉歸不同的根本原因。而老年患者或因腿腳不便或因生活環(huán)境異常，可能導致意外頻發(fā)，各種形式的“頭外傷”可能是導致療效不佳的直接原因。將各種可能導致藥物治療療效不佳的原因總結出來，廣而告之，則可能最大限度提升藥物治療慢性硬膜下血腫的效率，最大程度讓患者受益。我將慢性硬膜下血腫的診斷和治療經驗以及將藥物治療的注意事項歸納出來，希望可以幫助到更多醫(yī)生和大眾。

這個周末，我終于等到C教授的復查影像了。C教授的治療很艱難：他今年87歲，是著名的內科專家，還是某著名醫(yī)療單位早期的領導之一，至今照片還出現(xiàn)在他們單位的院史館中。他是在今年3月2日，由一位他的學生的學生推著輪椅送到我們醫(yī)院急診的。我了解到，C教授在家里與老伴相依為命，唯一的孩子在國外生活，在洗澡時不慎摔傷后頭暈，過了2個月才突然發(fā)現(xiàn)右側手腳活動變差，被診斷為慢性硬膜下血腫。血腫體積巨大，但老人精神狀態(tài)尚好，言語表達清晰，只是行走不利，對于手術治療存在顧慮。我決定先行藥物治療，如果藥物治療效果不佳，必要時，再緊急手術治療。我收他住進我們NICU，有專業(yè)護工照顧，開始實施他汀加地塞米松加頭頸淋巴引流按摩治療，結果C教授的癥狀很快緩解，可以下地行走，影像學檢查發(fā)現(xiàn)右側血腫似乎略有縮小，左側血腫變化則不明顯。老人家出院后第28天（4月4日）到我門診復查頭MRI，顯示其右側血腫進一步減少，行動精神也都比剛入院時明顯改善，我們都喜不自禁替他高興。4月13日他發(fā)生第二次頭外傷，言語不利，復查頭CT見右側血腫突然增大，左側血腫也略有增大，不得已再次被收住院治療。此時，他有點憂愁，問我還能不能保得住，開始猶豫要不要接受手術治療。權衡利弊后，他還是選擇先保守治療，如果無效再行手術。此次治療，血腫消失并沒有我們預想的那么快，只是癥狀飛速緩解(圖1)。因此，我們再次選擇讓他回家休養(yǎng)。他此后到我門診隨訪過1次，有點抑郁和悲觀。我問他要不要聯(lián)系女兒把情況告訴她，他搖搖頭，說不想驚嚇到女兒。復查結果顯示血腫沒有明確減少，但患者的癥狀卻明顯減輕，可以下地走200米而沒有偏斜，我安慰他，告訴他“以時間換空間”。老人很高興地回家了。圖114天后，老人家突然發(fā)生了第三次摔傷，頭部再次受傷。頭MRI雖然沒有看見新鮮出血，但患者再次出現(xiàn)言語不利，因此再次緊急住院。此次他說可以接受手術治療了，但見到我后，他還是希望能繼續(xù)嘗試一下藥物治療。我問他為什么不請個保姆照顧自己，他說他家現(xiàn)在是4個老人，除了他老伴，還有他老伴的弟弟和弟媳婦。我大吃一驚，我問那兩位老人是不是也很老了？他苦笑著說，他們也都80多了，本來說是來天津照顧他們夫婦的，結果因為新冠陽了，反而變成他要去照顧另外三個，因此累著了，摔了第三跤。他都不好意思了。我分析他的病情和影像，覺得他對他汀加激素治療是非常敏感的，只不過是一而再再而三受傷，否則應該好得差不多了。我們一邊做好手術準備，一邊繼續(xù)努力為他實施藥物治療，6月13日，6月23日兩次復查都見到他的血腫減少。我放他出院，囑咐他無論如何不能再次受傷，并希望8月份能看到他復查的影像。我一直惦念著他，多次電話隨訪他，得知他一切正常，恢復得很好。幾乎每隔幾天，我就去門診電腦里查看該患者復查的信息，偶然看到他在8月31日的復查MRI，結果顯示他的雙側巨大血腫已經幾乎完全消失了（圖2）。我由衷地為他的艱難康復而高興。但是，當我回顧他的歷次影像，發(fā)現(xiàn)從3月2日到8月31日，整整過去了快6個月，老人家還沒有完全痊愈。我有點困惑了：這么長的治療周期，這么緩慢的血腫吸收，我做的到底對不對？我是否應該努力說服他接受手術治療，用一個鉆孔手術解決他的問題？圖2回顧整個治療過程，我發(fā)現(xiàn)C教授只是在每次緊急入院時有短暫的言語障礙，但治療3、4天后每次都快速恢復；右腿的不利索，也一直不嚴重。我推測是老年人的腦萎縮和慢性硬膜下血腫緩慢增長的特性，使得該疾病并不會導致顱內壓劇烈變化，因此，只要患者的血腫稍微吸收一點，就可以保證患者有充足的腦灌注，就不至于加重患者已經受損的神經功能。從理論上看，以鉆孔或錐顱方法，將患者的硬膜下血腫釋放，應該可以迅速解除顱內占位，可以讓患者癥狀體征立即消失。但是，其他患者很快給了我一個答案：8月31日下午我?guī)ьI學生以硬通道穿刺法治療一例W姓硬膜下血腫患者（圖3）。W先生今年89歲，8月3日無明確誘因被確診為雙側硬膜下血腫并緊急收住我院，當時患者萎靡不振?；颊咦约菏莾瓤漆t(yī)生，其兒子是某大醫(yī)院的外科主任，甫一住院，就開始跟我溝通手術治療的可能性。我看患者的雙側血腫均巨大，如果是鉆孔手術，必須雙側進行，鑒于老年人的腦膨脹能力，我擔心他會繼發(fā)雙側硬膜下積液，因此勸說W教授父子先嘗試我的藥物治療。他們欣然接受。結果僅僅治療1周，已經看到血腫減少，老人精神狀態(tài)好轉，老人興高采烈回家休養(yǎng)了。哪知道8月28日上午他突然急診入院，原來疑似輕微受傷后，W教授的血腫突然增加了，主要是左側血腫突然變大，右側血腫已經明顯減少。此次家屬接受手術意愿很強。我看到患者的右側血腫已經明顯減少，決定僅做左側鉆孔外引流，而且采取最為微創(chuàng)的硬通道錐孔引流術。8月31日上午，我?guī)е鴮W生為他成功實施了該手術，即刻頭CT復查顯示左側血腫明顯減少（圖3）。但是，患者并沒有立即恢復如常，反而出現(xiàn)了很嚴重的譫妄反應。他不僅完全不記得手術，還產生幻覺，拒絕吃飯……檢索文獻，我發(fā)現(xiàn)日本醫(yī)生報道過，老年人CSDH接受鉆孔引流術，產生譫妄的概率是18%。已經有報道，各種手術均無法消滅CSDH的術后復發(fā)率，術后復發(fā)率平均在10%~20%之間……譫妄加上術后復發(fā)，這個概率有點大。圖3面對老年CSDH，在選擇手術還是藥物治療中，要權衡手術對患者的傷害，也要權衡藥物不能迅速消除血腫對患者可能造成的危害……我做的到底對不對，患者及其家屬能比我自己更好地回答這個問題。

宋朝政治家文學家范仲淹曾言“不以物喜，不以己悲”，以此表達自己志向高遠，豁達開闊的處事之道。醫(yī)者普通如我，非圣賢，非天使，實在做不到喜怒不形于色，還常因小成績而與我的患者共欣喜。??傾心醫(yī)治，會有驚喜。昨天中午，一位好朋友介紹、經我治療后基本沒有癥狀的亞急性硬膜下血腫患者的家屬求助于我，問我如何給他父親控制血壓，說她父親的血壓突然升高了?；颊唠m然情況好轉，但仍擔心血腫復發(fā)，目前隨女兒住在北京。我了解患者平時血壓控制良好，推測此次血壓升高為一過性升高，可能與情緒有關，了解到他的情緒果然不穩(wěn)后，我建議患者含服一粒硝苯地平，原來的藥不變。結果，患者的血壓很快就趨于平穩(wěn)了。?由于硬膜下血腫治療的難點之一是復發(fā)，我們跟家屬交待病情時，也多次交待不能保證這個血腫不復發(fā)，因此，家屬特別擔心血腫復發(fā)。晚上10點半左右這位家屬又聯(lián)系我，說她父親突然說話含混了，問我是不是血腫復發(fā)了？7月21日，他出院前第2次復查顯示血腫體積略有減少，8月3日第3次復查顯示血腫再次減少。昨夜了解患者出院后沒有持續(xù)用力和再次受傷史，因此，我推測血腫復發(fā)的可能性很小，但可能有新發(fā)腦梗死。他們急帶患者去附近一家著名醫(yī)院查頭CT(為排除血腫復發(fā)，當?shù)蒯t(yī)院做了CT，而如果排除腦梗死，應做磁共振)，結果該醫(yī)院報告為“頭部CT掃描未見明顯異?！?。?后來患者言語含混又好轉了。當我看到患者的第3次頭部影像復查結果（圖1）大為驚喜，我原本預計還需要一個月血腫才能完全消失，現(xiàn)在總療程才40天，血腫竟然完全消失了。他住院時還表現(xiàn)顱高壓癥狀，萎靡不振，不言不語也不能起床活動，一度報了病危，被國內多家醫(yī)院神經外科教授認為非手術不足以解除危險。盡管接受我治療后癥狀迅速緩解，但治療過程也是一波三折，不是很順利。因此，他的快速康復，可謂意外之喜。只要盡情投入，還常有驚喜。本周四上午我的門診病人不算多，我4個月前曾經治療的C姓老爺爺突然在他兒子陪同下回來隨訪。我一看他名字立即想起了他當初住院時的情景。當時老人家雙側血腫巨大，步履蹣跚，兒子一臉愁容。因為這么大的血腫如果突然加大，非常危險，所以我推薦他接受手術治療。但他兒子說老父親已近80，家里集體商量，盡量不做手術。我收他住院，采取他汀加激素加頭頸淋巴引流按摩三聯(lián)療法，1周之內就讓他的血腫減少、癥狀緩解。?出院后隨訪復查了1次，血腫仍然減少，但還沒有減少到讓人放心的境地。本周四再次復查，見其右側血腫已經完全消失，左側血腫殘余量也已經微不足道（圖2）。我對著電腦屏幕仔細為他們父子倆解釋血腫變化，這個總是一臉愁容的兒子開始笑靨如花。據(jù)我的經驗，相比于體積小的血腫，藥物治療巨大硬膜下血腫，往往需要更長時間才能治愈，因此我一直惦記著這位患者，擔心他的血腫復發(fā)，現(xiàn)在終于看到他的血腫縮小達到了決定性的地步，我心中一塊石頭落地，無限欣喜?？朔委熇щy是另一種欣喜。我在上次微信圈里曾經說過有一例血糖難以控制的慢性硬膜下血腫非常具有挑戰(zhàn)性。她求診與我時正住在某糖尿病專科醫(yī)院調控血糖，是因為住院才查出硬膜下血腫。該醫(yī)院讓患者按我們發(fā)表的共識接受他汀治療。數(shù)周過去，血腫大小絲毫無變化，且患者漸漸頭痛癥狀加重。我勸她轉院到我科，冒險采取他汀加地塞米松加頭頸淋巴按摩治療。盡管接受我治療后，她的頭疼癥狀有所減輕，我也有充分思想準備迎接她過山車一樣波動的血糖，且降低了激素用量，但是，我還是被她使用激素后高達27mmol/L的餐后血糖驚詫得緊張不已，不斷加大胰島素用量以保證她的安全，并囑咐管床醫(yī)生只要看到她的血腫減少，就可以讓她出院，但一定要在出院前停掉她的所有激素。?本周四，她住院差不多整10天，我停掉了她的激素，而頭CT復查結果顯示她的血腫終于發(fā)生了肉眼可見的減少（圖3）。我欣喜不已?；颊咴谖业慕ㄗh下，繼續(xù)口服立普妥加頭頸淋巴按摩引流，并轉到糖尿病?？漆t(yī)院繼續(xù)調整血糖。我期待2周后看到她血腫繼續(xù)減少，早日康復。醫(yī)生就是普通人，也有喜怒哀樂，只是有的醫(yī)生喜怒不形于色，有的醫(yī)生如我，愿意真實地表達自己心境而已。但凡稱職的醫(yī)生，無論是否愿意表達欣喜，都視治好患者為第一快樂和第一追求。因為只有治好患者，才能說明自己掌握了診療要點，才可能獨立管理患者，才會有飯吃，才能在同行中得到尊重；如果自己都不在乎自己診療的療效，那他就不會費心鉆研治療方法和手術方案，早晚會在遇到困難病例時碰壁。像我這種兼做科研的醫(yī)生，我的欣喜不外乎是發(fā)表了好論著，拿到了高級別的科研基金項目和治好了難治性的患者。上述3位患者的治療都有一定難度，也是沒有前人經驗可以借鑒。他們的治愈成功或者接近治愈成功，不僅增添了我對付難治性慢性硬膜下血腫的寶貴經驗，更讓我感受到付出艱苦努力后得到成功回報的愉悅。這種愉悅的經歷，結合治療過程的回顧，積累多了就成了經驗，就可能發(fā)表成論著，就可能幫助到更多的患者。?我欣喜，更因為我的經驗告訴我，絕對大多數(shù)慢性和亞急性硬膜下血腫患者都可以因我的方案受益。

什么是難治性慢性硬膜下血腫？迄今并無定義。但我今天匯報給大家的患者，應該可以歸結為難治性硬膜下血腫。L大爺L大爺，86歲，來自某省。他在腦外傷后發(fā)展成慢性硬膜下血腫，并在當?shù)刂委熈思s一個多月毫無療效。他兒子孝順，帶著資料來找我門診。我看他血腫巨大，建議他到我這里住院1周試試。我想用他汀加激素加頭頸淋巴按摩來治療老人家。他兒子說是從網上找到我的，一定要來。果然，第二天就他就帶著老人家到天津來了。來的時候老人家已經腿腳不便，無法獨立行走。治療了約1周，可以下地行走了，但頭CT復查后見血腫吸收得還不太理想，我又挽留他再住院一周，今天再次復查頭CT，雖然兩次CT的仰角不同，無法精確對比，但也已經可以看出，CT顯示他的大腦中線移位有好轉（圖1）。臨床表現(xiàn)就是行走能力明顯增強。一家人明天就要帶著老人家返回家鄉(xiāng)休養(yǎng)了。我期盼老人家早日康復。Z大哥Z大哥，61歲，是某省一位神經外科大教授的同學。他受傷后很快發(fā)展成硬膜下血腫，從日程算屬于亞急性，因此頭痛惡心嘔吐，顱高壓或者血腫導致的腦膜刺激癥狀明顯。但他始終清醒，肢體可動，因此住進這個教授所在的神經外科時就拒絕手術，一直尋求藥物治療。他女兒在北京工作，帶著他的資料看了多個首都名醫(yī)院的名專家，大家都建議他手術，并說如果尋找不手術的療法就得找我。這位神經外科教授也向他推薦了我。得知還有人可幫助他實現(xiàn)不開刀治療，他立即坐著輪椅，讓家人開車千里奔襲到我科，初次影像學檢查顯示他的大腦中線移位明顯，讓我們每個醫(yī)生都膽戰(zhàn)心驚。因此，跟他家人說好，因為長期口服抗板抗凝藥，需要等待藥物代謝，因此，一方面在護士嚴密監(jiān)測下試行藥物治療，一方面做好手術準備，一旦加重，立即手術。家人簽署知情同意書后，我們開始小心翼翼地邊監(jiān)測邊治療，他從入院時清醒卻不愿起床活動、躁動不安，逐步變得平靜，能自己坐起來吃飯。10天后復查影像證實他的血腫開始減少，我讓他出院回家休養(yǎng)。他家人卻不放心，在我們醫(yī)院附近租了房子住下來，說沒有看到血腫明顯減少不能離開天津。蒼天有眼，上周四他走著進入我門診診室，影像學復查則顯示他的血腫大幅減少（圖2），全家人高高興興地回去了。我打電話向推薦病人給我的那位神經外科大教授匯報他朋友的病情，他聽說血腫大幅減少，患者幾乎已沒有癥狀時，十分震驚，反復問我“真的沒有手術？”不可思議之情充溢在話語中……L女士L女士，86歲，是我在7月朋友圈中曾經吐槽，我給了處方，回家后子女卻沒有督促老人吃藥，結果血腫增大導致一側肢體偏癱、幾乎生活不能自理的那位大娘。當日門診我緊急收她住院，給予他汀加激素加頭頸淋巴引流手法按摩綜合治療。1周后大娘癥狀改善還不明顯，復查影像見血腫只是略有減少，但減少得不理想。我們正準備次日給她做一個擇期手術，家人也簽署了知情同意書。但是，第二天，老人竟然神奇般地突然癥狀減輕，反應良好，偏癱的那側肢體也恢復了活力。我果斷放她回家。但實際上我一直擔心她會有病情反復。這周一是老人出院2周該來復查的日子，結果令我開心不已：老人家的血腫進一步吸收了（圖3），家人說老人也基本恢復到生病前的狀態(tài)了，效果令人滿意。我輕輕舒了一口氣。W大爺W大爺，89歲，資深內科醫(yī)生。他1個月前曾在我市某區(qū)級醫(yī)院做耳石癥治療，因頭暈，也做了頭CT檢查，懷疑有硬膜下血腫，但因沒有癥狀，沒有引起他自己足夠重視，沒有接受治療。他有輕微抑郁，慢性心衰（左心射血分數(shù)只有40%左右），又長期口服抗血小板藥，還被懷疑有帕金森癥，本來行走就費力。因最近走路更加不好，又有輕微摔傷史（今天才向我確定），才去復查頭MRI，結果發(fā)現(xiàn)他的硬膜下血腫已經發(fā)展成雙側且體積巨大。老人自己并不排斥手術。但是，高齡、腦萎縮明顯，腦膨脹能力差，假如手術完全清除了血腫，大概率會立即在原來血腫腔內聚集腦脊液形成慢性硬膜下積液或者會增加血腫復發(fā)率。他兒子是外科醫(yī)生，知道他父親的身體狀況，又通過他的醫(yī)生同學、我科的神經外科專家同事了解到他父親的手術風險，也擔心他父親扛不住這么大的折騰。因此，我們商量好，先嘗試1~2周的治療，如果他父親的血腫明顯減少了，癥狀改善了，就繼續(xù)藥物治療；否則就冒險手術。我治療其他患者時，常常通過觀察他們是否恢復行走能力或者肢體是否重新變得靈便來判斷我的治療是否有效，然后再在影像學上驗證，符合率非常高。我每天觀察老人家，感覺他說話基本正常了，但由于他有帕金森病，走路本來就不正常，我很難從行走來判斷他的癥狀體征是否改善了，也就無從預判療效。而在拿到影像資料前，我們這種凡人是無法肉眼透視患者顱內情況的，無從判斷顱內血腫的大小變化。因此，我只能希望我的治療能在他身上也顯示出良好療效，避免去實施那無法控制復發(fā)率的手術治療。今天是老人家接受我的治療的第7天，也是我們約定復查影像的日子。一早他就排隊做檢查去了，而我則像高考生等待高考揭榜一樣，既期盼又心驚地等待他的影像檢查結果。好在影像學顯示，老人家血腫已經略有縮小，尤以左側明顯（圖4），因此，我決定放他回家。自從實施慢性硬膜下血腫藥物治療以來，我以NICU為基地，將具有潛在危險的患者放置其中，做好外科手術的準備同時小心謹慎地實施治療。在收住院的百余例患者中，因自動放棄治療死亡1例，自動出院1例，因腎衰或心衰或者兼具兩病死亡2例，因再障及心衰死亡1例，因藥物治療無效轉為手術治療的患者僅僅是個位數(shù)，其他患者基本預后良好。雖然幫助了很多走投無路的患者，卻是步步驚心，如履薄冰……只要我們的治療能夠幫助到需要的患者，付出這些努力是值得的。

有不少患者和同行關心慢性硬膜下血腫藥物治療痊愈后是否復發(fā)。幾乎已成定論，手術治療慢性硬膜下血腫存在10%~30%的復發(fā)率，因此，人們詢問藥物治療慢性硬膜下血腫的復發(fā)率也是理所當然的。說實在的，目前這個問題還沒有準確答案，因為我們還沒有詳細統(tǒng)計過。但就我個人經驗而言，藥物治療一旦有效，如果不是因為不遵守我制定的“守則”，再轉為無效的都很少；藥物治療痊愈后除非再受傷，否則幾乎不太可能復發(fā)。近日，一位距離天津約2000公里的患有慢性硬膜下血腫的老奶奶因為摔倒導致股骨頭骨折入院，在入院時復查了她的頭顱影像，我才獲悉，老人家第二次因摔傷導致的慢性硬膜下血腫基本治愈了。她曾在2年前因慢性硬膜下血腫接受過我的治療。???2021年11月，當時老人家約83歲，因頭部摔傷1個月被確診為左側巨大硬膜下血腫，右側肢體肌力減弱，行走已經出現(xiàn)不便。她的孫女是當?shù)匾患沂〖壌筢t(yī)院的神經內科主治醫(yī)生，因業(yè)界交流的流通，知道我可以用藥物治療慢性硬膜下血腫，又趕上疫情，因此從好大夫網站上遠程請我指導她治療自己家親人。但是，老人家曾在2019年就被診斷為阿托伐他汀鈣相關肌酸激酶高，還進行了一段時間的堿化尿液治療以預防肌酸激酶高引起的腎功能障礙。我們就老人家還能不能用阿托伐他汀鈣進行了探討，決定先再次復查肌酸激酶再說。???2021年11月20日，當?shù)匮灲Y果顯示老人家的肌酸激酶高達500U/L，按理不適合阿托伐他汀鈣治療。但是，由于比較各種藥物治療慢性硬膜下血腫療效后發(fā)現(xiàn)，只有阿托伐他汀鈣治療對血腫有確切治療作用，而老人及其家人又堅決抗拒手術治療，權衡利弊，她的孫女決心冒險嘗試給老人家實施他汀加地塞米松治療。在治療約11天后，老人的癥狀明顯緩解，令人驚奇的是，其肌酸激酶反而下降到114U/L、變?yōu)檎Ａ?，于是治療得以繼續(xù)。???2021年12月3日復查頭CT可見其靠近顱底層面的血腫在縮小，但顱頂層面縮小則不明顯。12月29日，激素停用后，復查CT顯示她的血腫在繼續(xù)減少，只是從整體上看，縮小速度緩慢。我又把頭頸淋巴引流按摩手法視頻發(fā)給她的孫女，讓她每天堅持為老人家按摩。但此后疫情加重、當?shù)赜甓嗪渎坊?，老人家就一直沒有去復查。我只知道她的行走功能已經完全恢復，卻無從知道血腫的情況(圖1)。?今年2月份，她的孫女再次從好大夫網站求助于我，告訴我老人家一直恢復良好，但是，近期再次摔倒撞到頭部，發(fā)生了右側巨大硬膜下血腫。她說，自從接受了我的指導后，老人家一天比一天好，她也掌握了頭頸淋巴引流按摩手法，問我能否再次指導她為她奶奶進行治療？我當然責無旁貸，再次指導她采用阿托伐他汀鈣聯(lián)合小劑量地塞米松和手法頭頸淋巴引流按摩為老人家進行治療。老人家再次恢復良好。只是在治療2周時，復查影像并沒有什么變化，治療4周時好像顱底層面的血腫有所收縮，但是又出現(xiàn)了明顯的血腫腔內分隔……而這種“分隔”血腫一度被神經外科同行認為是不可能經藥物治療吸收的，我也猶豫，勸她孫女考慮要不要選擇手術治療。???但是，這位神經內科醫(yī)生說，雖然血腫縮小不是那么明顯，但癥狀改善明顯，相信我的治療是對的，一定要堅持下去，她會堅持每天給老人家按摩。然后我就再也沒有看到復查信息。但前天，老人家孫女再次聯(lián)系我，說她奶奶摔傷、導致股骨頭骨折住院了，她趁老人家住院，搶了一張頭CT復查結果，要我再看看。我看到她的血腫幾乎已經消失了（圖2）。從側面驗證了慢性硬膜下血腫藥物治愈后不輕易復發(fā)的真實性。我自己的體會我曾經說過，我治療慢性硬膜下血腫，就如農人種豆，總希望種下種子，就獲得收獲。因此，我曾多次催促這位醫(yī)生給我她奶奶復查的信息。但是她很為難，說老人家年紀太大，行動不便，天氣不好，要等等......隨著我治療的老人越來越多、我去會診的醫(yī)院越來越多，我逐步發(fā)現(xiàn)，在當前條件下，老年患者就醫(yī)確實存在很多困難：一方面是患者年老體衰，行走能力下降，出門需要依靠別人幫助，而很多醫(yī)院停車困難，排隊人多，讓他們望而生畏；另一方面，醫(yī)院的門診部、住院部和檢查化驗的場所通常都有相當一段距離，而且現(xiàn)在的大醫(yī)院一般都規(guī)模巨大，這幾處地方甚至隔著幾座樓，檢查化驗和治療都需要“長途”跋涉，加上部分醫(yī)院的道路不夠平整，不僅加大老年患者的就醫(yī)困難，極端情況下還可能導致二次損傷……即使這位老人家的孫女是醫(yī)生，可能會有掛號和檢查的便利，但醫(yī)院的設備設施是早就安放在固定地方的，一定還有不方便于她的地方……所以我也能理解她。好在這位我未曾謀面的神經內科醫(yī)生堅信我的治療方法，幫她治愈她奶奶的血腫后又沒有復發(fā)，為她奶奶這次治療骨折增加了安全因素。我鼓勵她將她奶奶的治療經過寫下來，我?guī)椭薷暮罂梢阅萌グl(fā)表。她說這是我的成果，怎么能由她發(fā)表。實際上，她本人是神經內科主治醫(yī)生，本身是專業(yè)人士，我指導下的藥物治療，她全程經歷、親身體驗，由她寫出來發(fā)表會讓更多的人相信我們的治療是優(yōu)秀的，也對我是一種幫助。我真誠地希望她總結寫出來，以幫助更多患者，也真誠地祝福她的奶奶早日康復。

上周日，我突然收到了來自某省一位神經外科主任發(fā)給我的患者影像資料，他在微信中興沖沖地告訴我，說我指導他治療的那例患者血腫完全消失、徹底治愈了。我立即打開他傳來的二維碼，分析對比這位患者的前后CT片，果然，患者的血腫已經徹底消失了。我如釋重負。我記得這位患者治療到1周時，他原本不是很嚴重的頭痛反而略有加重，我一度還懷疑我的治療是否有效，后來看到了他有左側丘腦前內側端的圓形出血，才恍然大悟，是這個海綿狀血管瘤的微出血讓他不斷頭痛，而硬膜下血腫已經開始逐步吸收，這也讓患者家屬和這位主任建立起了必勝信心。收到這位主任發(fā)來的患者血腫痊愈的CT（圖1），我跟他開玩笑說“終于用事實說服了你”，他則笑著回答，“從看到患者第一次復查的CT就開始信任你”。?看似慢性硬膜下血腫患者在我這里的治療都很順利，實際上我也會遇到治療無效、治療困難的病例?；颊?一位80歲大爺，首次發(fā)病是2023年5月份，病因不明。當時血腫巨大，直接收住院，跟家屬溝通后，決定采取先藥物治療，無效再做手術的策略。結果僅僅治療1周，大爺?shù)难[就減少了一大塊。于是決定堅持藥物治療。但1個月后大爺又突然言語不清，行走不穩(wěn)，復查見血腫增大。于是于6月中旬實施了急診硬膜下血腫穿刺引流術；術后恢復良好，接著實施短期的他汀加激素治療。但是，今年7月16日再次出現(xiàn)言語不清，行走不穩(wěn)并緊急入院，復查頭MRI又見血腫增多。我們緊急收他住院，經過又1周的他汀加激素治療，血腫再次減少?；颊?次血腫突然增大都沒有明確的誘因，反復詢問病史都否認外傷，也否認曾經口服抗板或抗凝藥……這也是我治療的患者中唯一一例初始有效，而后不知原因地突然復發(fā)的病例。其他患者的血腫突然增大，都可以找到原因。好在第三次住院后，我采用他汀加激素加頭頸淋巴引流按摩方案，再次讓患者癥狀減輕、血腫減少（圖2），身體機能恢復良好，期待他能夠堅持到最后?；颊???一位77歲的大爺，他也是無明顯誘因出現(xiàn)言語不利、右側肢體乏力癥狀后，在我們總醫(yī)院急診被診斷為巨大右側硬膜下血腫，緊急收住到我科另外一個治療小組，但由于老人拒絕手術，而且其空腹血糖值竟然高到連血糖儀都差點爆表（大于27mmol/L），該患者的主管醫(yī)生請我會診，協(xié)助診療。大家都特別擔心患者難以控制的糖尿病會影響他汀加激素治療效果。我權衡利弊后，采用了立普妥治療+小劑量地塞米松+頭頸淋巴引流按摩治療方案，但是，我減少了地塞米松的用量和用時，囑咐主管醫(yī)生控制患者空腹血糖到7~10mmol/L。昨天是患者接受我調整治療的第14天，患者家人帶他來我門診復查，結果發(fā)現(xiàn)他的癥狀體征改善明顯，血糖已經可以用降糖藥片控制良好，其巨大的硬膜下血腫也大部分吸收（圖3），全家人興高采烈地回去了。實際上，我們在慢性硬膜下血腫藥物共識中推廣的地塞米松治療方案用量是4周、總劑量約為42~47.25mg，但共識始終是共識，具體到個案時得靈活更迭。像大爺這樣一個血糖難以控制的患者，再死板地按照共識制定方案，可能就會適得其反，傷害到患者，在共識框架內縮短療程、減少藥量，再輔以幾乎是無害的頭頸淋巴引流按摩，則會幫助到患者。這一例就是明證。除此之外，治療中還會遇到新問題：患者3??一位68歲大爺，今年1月，他因騎車導致頭部受傷、意識短暫障礙。檢查頭CT發(fā)現(xiàn)雙側額葉小劑量硬膜下血腫，不足以手術清除。當?shù)蒯t(yī)院參照我們發(fā)表的共識，給予患者立普妥，20mg，每天一次治療。他先后在今年2月份、4月份和7月份復查，其左側硬膜下積液中存留的一個小血腫經過5個月的治療，并無明顯變化（圖4）。我勸老人家的家人忽略這個血腫，根本不必在乎它，任他存在吧。這種穩(wěn)定不變的血腫是否應該繼續(xù)治療？實際上在我治療的病例中，有多個成人和小兒患者的硬膜下血腫縮小到一定程度后，一直沒有完全消失，他們除了偶發(fā)頭痛頭暈外，也沒有其他新增癥狀，其中線基本都在正常范圍內。這些患者都無一例外拒絕手術。其中，部分患者還是二次手術后發(fā)生的血腫復發(fā)，非?？咕苁中g。這樣的患者還需要治療嗎？教科書上沒有寫，我們的藥物治療雖然被賦予重任，卻也沒有能夠徹底解決這個殘留血腫問題。國外學者在臨床試驗中強調應以患者癥狀體征和是否存活作為主要終點考察目標，而不主張以影像學化驗等客觀變化作為主要終點考察目標。?對于慢性硬膜下血腫，我們的治療終點在哪？是血腫的徹底消失？還是癥狀體征的消失緩解？我覺得這是病人給我提的新問題。上周從外省市遠道投奔我來的有3位患者，一位來時譫妄狀態(tài)，狂躁不安，經過14天的治療，他的血腫明顯縮小，癥狀好轉。另外一位患者則是在天津治療胃癌期間發(fā)現(xiàn)了硬膜下血腫，在家人扶持下走著來我門診，他經過3天治療可以自主下地行走，治療7天后，自己走著出院的；還有一位來自廣西的患兒，雖然經我在線上指導治療了近4個月穩(wěn)定住了血腫，但不放心，又專門來天津找我，我調整了他的治療方案，主要是跟家屬充分溝通了未來治療方向，他們滿意地回家休養(yǎng)了。今天，病房里還有2位因為再障導致血小板極度減少的難治性硬膜下血腫患者和1位因輕微外傷導致的左側巨大硬膜下血腫、右側肢體癱瘓的93歲大娘，經過治療，他們的病情都已經轉平穩(wěn)；還有一位86歲、在當?shù)刂委熃粋€月，血腫卻有進展的山東大爺，今日即將在家人陪同下投奔我來……是全國各地患者的信賴和愛戴，鼓勵我不斷積累新經驗、解決新問題。?我將繼續(xù)堅持科普和參加大型學術會議，傳播我的治療經驗和理念，造福更多的慢性硬膜下血腫患者。

【大家說】欄目，關注腦疾病轉化醫(yī)學前沿，綜合研究成果概述、研究作者自述和國內權威專家解讀。本期欄目，我們特別邀請到來自天津醫(yī)科大學總醫(yī)院神經外科的江榮才教授，為我們解讀并分享最新發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學雜志》上的有關將地塞米松與手術治療慢性硬膜下血腫進行比較的研究成果。一、研究概述慢性硬膜下血腫（cSDH）是一種常見疾病，其患者人數(shù)因人口老齡化和抗凝藥物的廣泛使用而不斷增多。cSDH通常于輕微頭部創(chuàng)傷之后發(fā)生，但無頭部創(chuàng)傷的情況下也可能出現(xiàn)cSDH；據(jù)推測，混有血液的腦脊液積聚會引起硬膜下腔內發(fā)生炎癥反應，進而導致血塊擴大并引發(fā)相應臨床癥狀。治療癥狀性cSDH患者的主要方法是通過鉆孔引流術清除血腫，術者通常需要在患者硬膜下或骨膜下置入引流管。雖然手術引流的方法行之有效，但患者仍有死亡風險，且有高達10%的患者會出現(xiàn)硬膜下積液復發(fā)。此外，糖皮質激素療法已被認為是cSDH的另一種非手術治療選擇。作為其中一種長效糖皮質激素，地塞米松有可能抑制患者硬膜下隙的炎癥反應，并阻止血腫存在及生長；為此，一些醫(yī)療機構使用該藥物對患者進行治療。雖然多項研究和系統(tǒng)綜述已經證明糖皮質激素具有安全性，并且可能是治療cSDH的有效療法，但2020年英國劍橋小組在《新英格蘭醫(yī)學雜志》發(fā)表的地塞米松治療慢性硬膜下血腫的多中心RCT試驗（推薦閱讀：《【精選編譯】地塞米松用于慢性硬膜下血腫的隨機對照研究》）表明，地塞米松治療組的患者改良Rankins評分不如對照組，而且還觀察到地塞米松治療導致了更多的死亡病例。然而，這項試驗的多數(shù)患者在首次入院期間接受了血腫清除術。目前尚不清楚單純采用地塞米松（初期不接受手術）與單純血腫清除術療法的療效是否相同。最近，一項比較地塞米松（作為獨立療法）vs.血腫清除術對癥狀性cSDH療效的多中心、開放、隨機、對照、非劣效性試驗（稱為“DECSA”）順利開展，相關成果發(fā)表于2023年6月15日的《新英格蘭醫(yī)學雜志》上。DECSA試驗（2016-2021）納入了252名癥狀性cSDH患者，并隨機讓127名患者接受地塞米松治療（為期19天的劑量遞減療程），125人接受鉆孔引流術（隨機入組后的中位治療期為2天）?；颊咂骄挲g74歲，男性占77.4%。其中，75.4%的患者在出現(xiàn)cSDH前曾遭受頭部創(chuàng)傷。本次試驗的主要終點為隨機入組后3個月的功能結局（使用改良Rankin量表評分）。次要終點包含Markwalder分級量表和擴展版格拉斯哥結局量表（GOS-E）3個月的評分。結果顯示，地塞米松與鉆孔引流術的功能結局評分優(yōu)勢比為0.55（95%CI0.34-0.90），距離設定的有顯著差異的下限0.9有較大距離。與2020年英國劍橋小組的結果一致，地塞米松治療組再次被判定了劣勢。地塞米松組患者2周時的平均血腫厚度分別為15.7mm（左側）和17.1mm（右側），手術組患者分別為17.1mm和12.5mm。標準治療后，60.6%的地塞米松組患者和16.8%的手術組患者接受了額外的治療。其中，55.1%的地塞米松組患者在分組治療后的中位時間20天內改為接受手術治療，其中一半患者是在設定的治療19天內轉為手術治療；手術治療組則有6.4%的患者因癥狀加重或影像學變化接受了二次手術?？傮w來看，地塞米松組出現(xiàn)了144例不良事件，手術組出現(xiàn)了89例不良事件。此外，在地塞米松組和手術組中，嚴重不良事件分別出現(xiàn)102例和65例；患者感染率分別為22.8%和19.2%；平均住院天數(shù)分別為12天和6.8天。總體上，地塞米松組和手術組患者的并發(fā)癥發(fā)生率分別為59%和32%。鑒于地塞米松組的安全性和預后相關問題，數(shù)據(jù)和安全監(jiān)測委員會提前終止了本次試驗。文章來源MiahIP,HollDC,BlaauwJ,LingsmaHF,denHertogHM,JacobsB,KruytND,vanderNaaltJ,PolinderS,GroenRJM,KhoKH,vanKootenF,DirvenCMF,PeulWC,JellemaK,DammersR,vanderGaagNA;DECSACollaborators.DexamethasoneversusSurgeryforChronicSubduralHematoma.?NEnglJMed.2023Jun15;388(24):2230-2240.doi:10.1056/NEJMoa2216767.PMID:37314705.二、作者自述荷蘭安菲亞醫(yī)院神經內科IshitaMiah博士和荷蘭萊頓大學醫(yī)學中心神經外科NielsA.vanderGaag博士領導的研究團隊在論文中概括道，“雖然本次試驗并不是為了測試地塞米松與手術治療的優(yōu)越性，但大多數(shù)的數(shù)據(jù)結果更支持手術治療，地塞米松的療效并不優(yōu)于鉆孔引流術。與一開始就接受手術引流的患者相比，地塞米松組患者接受額外手術的頻率更高，且出現(xiàn)的不良事件更多?！毖芯繄F隊在比較2020年英國劍橋小組的Dex-CSDH試驗（推薦閱讀：《【精選編譯】地塞米松用于慢性硬膜下血腫的隨機對照研究》）時指出，“在Dex-CSDH試驗中，94%的患者在隨機分組后接受了手術。而在我們的試驗中，我們預先設定進行為期2周的地塞米松治療，等待其作為單一療法的潛在療效結果。此后，如果患者病情沒有惡化（定義為Markwalder分級量表評分增加≥1分為惡化），我們便基于臨床和影像學發(fā)現(xiàn)決定是否進行殘留或復發(fā)血腫的額外治療（大多為地塞米松用藥后進行手術）。兩項試驗的設計差異可能解釋了為什么在我們的試驗中，地塞米松治療后的手術率有所降低但仍然較高（55%）。本試驗的結果與Dex-CSDH試驗的結果基本一致，我們觀察到地塞米松組患者出現(xiàn)了更多的并發(fā)癥，其中包括嚴重的不良事件。此外，兩項試驗的地塞米松給藥方案相似?！贝送猓谘芯烤窒扌苑矫?，他們表示，“本試驗的局限性包括納入患者的數(shù)量少于預期。開放標簽（Open-label）的研究設計和局部應用可能對患者接受地塞米松治療后的手術時機和決策造成了影響。大多數(shù)參與者出現(xiàn)了輕度至中度的局灶性神經缺陷。此外，雖然在分析中已進行了調整，但隨機分至地塞米松組的患者在入院時的功能損傷程度確實高于手術組?！比?、江榮才教授的權威解讀在2020年英國劍橋小組的研究（推薦閱讀：《【精選編譯】地塞米松用于慢性硬膜下血腫的隨機對照研究》）中，慢性硬膜下血腫（cSDH）的安慰劑組患者改良Rankin評分結果良好的人數(shù)（占比）多于地塞米松組（2周療程），但安慰劑組患者接受二次血腫清除手術的頻率更高。而此次發(fā)表《新英格蘭醫(yī)學雜志》論文的Miah博士和vanderGaag博士團隊，在2020年發(fā)表的一項回顧性研究（https://doi.org/10.1089/neu.2019.6541）中就發(fā)現(xiàn)，與手術相比，使用地塞米松的結局更差。引入注目的是，這篇新臨床研究之所以原本設計要納入超過420例患者，最后只納入252例患者，就是因為在中期考察時發(fā)現(xiàn)地塞米松組帶來了嚴重副作用、不得已提前終止的，而且雖然不是作為主要終點指標，也不是作為次要終點指標，但是納入到地塞米松組的患者竟然有超過55%的比例轉為手術，也充分說明，這種藥物療法是無效的。綜上，包括此次研究在內的三項研究結果，都無一例外的指向，地塞米松的療效更差。盡管如此，尋找有效藥物來對抗cSDH中血管生成、炎癥和纖維蛋白溶解的相關研究還會繼續(xù)。實際上，以阿托伐他汀鈣以及阿托伐他汀鈣聯(lián)合小劑量地塞米松治療cSDH為例，雖然其有效率還在統(tǒng)計中，但我們綜合全國多個神經外科專家的非正式調研、了解到這兩種方法在全國的被采用情況以及本人近千例的獨立臨床治療實踐，可以判定該方法是有效的，同時還可以有效預防手術后復發(fā)，且結合頭頸淋巴引流手法按摩則有效率更高。而我們的治療方案與上述兩篇發(fā)表在NEJM的文獻不同之處在于，這兩篇文獻的地塞米松用量都是在14~19天內超過110mg，而我們則是在阿托伐他汀鈣已經被RCT證實有效（ATOCH試驗，推薦閱讀：《阿托伐他汀治療慢性硬膜下血腫的療效及安全性試驗》）的基礎上，在28天內使用了不到他們一半的地塞米松劑量。我們的地塞米松使用劑量更小，相對還延長了應用時間，可能是我們至今還沒有觀察到因使用地塞米松治療cSDH導致嚴重副作用的原因，而與已經被RCT證實有效的阿托伐他汀鈣治療聯(lián)合使用，則可能是我們的治療會更加有效的原因。二藥聯(lián)合的增效作用也已經被我們的基礎研究證實。當然，我們也應該意識到，cSDH的發(fā)生病因多樣，還存在我們沒有認知的病理生理變化，不同病因導致的cSDH可能需要不同的方案，一些就診就已經癥狀嚴重、血腫巨大的患者可能還需要首先選擇手術治療。我們相信，對cSDH的治療探索仍將持續(xù)。雖然我們正在進行的ATOCHII試驗（阿托伐他汀鈣聯(lián)合地塞米松治療cSDH）還沒有結束，但是已有的數(shù)據(jù)僅看到1例因治療以外原因死亡的，整體上轉為手術的患者也非常少。ATOCHII的病例納入即將結束，我們將以嶄新的證據(jù)告訴世人，我們推出的阿托伐他汀鈣聯(lián)合短期小劑量地塞米松治療新療法，可能是一種比單純地塞米松治療更有希望的藥物療法。

今天端午，天氣炎熱。我窩在家里，線上指導了外地2位醫(yī)生治療硬膜下血腫，還通過好大夫在線指導了其他兩個患者。得空把最近治療的幾個慢性硬膜下血腫患者的情況和個人感受向大家做小結：患者1我曾在5月23日的微信中匯報過?；颊吣行?5歲，多次微小傷后臥床不起，精神日差、進食日少，一側肢體基本不動，十分消瘦。家人當時很悲觀，他的醫(yī)生卻在我勸說下收他住院，請我赴床旁指導，在我的幫助下，患者情況逐步好轉，1個多月過去后影像學顯示巨大的血腫略有縮小，建立信心，家屬答應我6月初再次復查，結果這次復查顯示血腫幾乎已經消失了4/5（圖1），家人歡呼不已?；颊叩呐畠菏敲绹凰髮W的醫(yī)學教授，雖然教授嚴謹，講究證據(jù)，這只是個案，但我迄今已經治好的超級老年（≥90歲）慢性硬膜下血腫患者已經超過22例，我相信我的治療一定會被國際認可。圖1患者2同樣是我報道過的一位87歲的退休知名醫(yī)學家。受傷后發(fā)生慢性硬膜下血腫，幾乎不能行走，經我治療1個月恢復良好，日行4000步。正當我期待他康復時，卻分別于今年4月初、6月初兩次輕微傷緊急入院。影像學檢查剛見到血腫減少，就又增加一倍以上。4月初受傷后，我勸老人家接受手術，但老人家堅信我的藥物有效，堅持先藥物治療，如果實在不行了再接受手術。這次6月初損傷后，不僅行走不利，連語言都不利索了，左側血腫明顯增加，我們達成協(xié)議，準備直接手術。不巧的是，手術當日發(fā)高燒，手術不得已緊急叫停，檢測是新冠陽性，準備轉陰后再手術。結果快10天了，新冠才轉陰，而10天內，他的走路順暢了，語言流利了，頭部影像復查，血腫再次戲劇般減少（圖2），老人又否決了手術方案。他將于近日出院，但愿老人家康復如初。圖2??患者3也同樣是我報道過的患者。他11歲，可疑有未傷及頭部的突然跌倒史，因頭痛伴惡心嘔吐，急診確定為慢性硬膜下血腫合并蛛網膜囊腫，確診糖尿病2年，血糖高達17mmol/L。經我到當?shù)貢\調整方案后14天，患者病情緩解，出院復查顯示血腫減少。但4周復查，血腫又好像增加。我很擔心，讓當?shù)氐尼t(yī)生再次收他住院，我好做調整，結果患者因天氣炎熱未再次住院。但前幾天，再次復查，顯示血腫已經明顯減少（圖3），而且已經沒有癥狀，血糖也控制良好。圖3??患者4同樣是一位外地患者，是當?shù)匾晃辉洪L的母親，77歲。因輕微外傷后發(fā)生慢性硬膜下血腫，就診時行走已經困難。院長大人可能對我的治療半信半疑，但看他母親情況尚好，就依著他們神經外科一位深知我療效的醫(yī)生的主意，請我遠程指導治療，1.5個月血腫減少，可以自我行走，但血腫仍然較大。我乘會診其他病人的機會，義務指導了她的再次治療，這次療效顯著，老人家?guī)缀跻呀洓]有什么癥狀了（圖4）；我相信這位院長看了他母親的影像，一定會大吃一驚。圖4??患者5是我5月初赴山東會診的一位66歲的男性患者，輕微頭外傷后行走無力住院，確診慢性硬膜下血腫。家人對老人非常好，特意將我從天津請過去會診。老人臥床，精神還好，但不能下地行走，大小便需要家人攙扶，有種無奈的感覺，卻又不希望手術治療，因此我給了藥物治療及頭頸淋巴手法按摩引流的指導。2周后復查，見其血腫明顯減少（圖5）。當?shù)厣窠浲饪浦魅我恢迸阒?，實際上他對我的治療是半信半疑，但是，當看到復查結果后，他發(fā)信息給我，說太驚訝這個血腫能夠這么快吸收了，希望多聽我講課。今天本來是我與患者家人約好，治療4周后的復查日，卻沒有收到新復查的影像，打電話過去，才知道人家現(xiàn)在走路輕松，沒病一樣，說過節(jié)后再去復查……圖5?雖然又一次治好或者將近治好了好幾位患者，但是，也遇到3例讓我糾結和遺憾的病例。?上次報道過的那位91歲、沒有聽力的天津患者，盡管入院時言語很少，坐在輪椅上幾乎不能走路。住院不到24小時就堅持要出院，回去后連吃藥都要家人和保健醫(yī)生哄著吃，雖然15天后復查，見老人家的行動和語言已經幾乎正常，血腫也有所減少，但是總讓我牽掛。他卻拒絕再次檢查，這次他因泌尿系感染，再次住院，結果被醫(yī)生半哄半勸做了第二次復查，顯示血腫明顯減少(圖6)，才讓我的擔心放下；圖6但是另一位外地我親自去會診的91歲男性患者，氣管切開，合并硬膜下血腫且做了2次手術都無效（圖7），當時家人抱著試試看的意愿讓我去會診，我調整醫(yī)囑后，因種種原因，治療并沒有十分規(guī)范，除了堅持頭頸淋巴按摩只是口服他汀，但患者情況日見好轉，原來吃飯活動都差，現(xiàn)在已大為改觀。只是患者本人十分抗拒去醫(yī)院，怕氣管切開吸痰導致他不適，時間過去幾個月了，迄今都未做復查。我這治療的結局始終懸而未決，期待已久卻無法得到答案的感覺實在難受。圖7另一位女性86歲患者，輕微頭部外傷后導致慢性硬膜下血腫。5月18日，家屬帶影像資料找我門診，當時血腫不算很大，家屬描述提示患者基本還能自己去上廁所，家屬也不打算入我們的臨床研究，因此，我就開了處方，讓患者回家自己吃藥去。但6月19日患者家屬帶來的患者的復查影像卻顯示，她的血腫量已經超過原來的一倍（圖8），而且家屬告訴我，現(xiàn)在患者坐著都會身體向一側歪，根本走不了路。我大吃一驚，這還是第一次看到無效患者血腫增大如此迅速。但我仔細詢問后才知道，老人獨處一室，幾個子女輪流照顧，老人不愿意吃藥，也沒有人管，我給她開的藥根本沒有吃……我建議她住院治療1周，她的家人到病房看看，商議一通，又拒絕住院，現(xiàn)在我也不知這個患者如何，但這么大血腫不治療，顯然會越發(fā)嚴重……可我們什么也做不了。圖8?總之，越來越多的慢性硬膜下血腫患者得益于我們的藥物治療方案，而且人群已經從具有手術禁忌證的患者增加了恐懼手術或者拒絕手術的患者，減少了許多患者的經濟負擔和身心負擔，已經得到我國神經外科醫(yī)生的普遍認可。但是，還是有部分患者和醫(yī)生對我們的治療心存疑慮，醫(yī)院目前的條件也讓老年人尤其超級老年人看病十分不方便，許多患者因此沒有在最恰當?shù)臅r機接受最恰當?shù)闹委煟@直接傷害了患者。我們這種具有廣闊應用前景的新療法，能夠根據(jù)患者不同情況或者在門診治療或者入院治療，但愿她能得到更多承認，造福更多傷病患者。

極低創(chuàng)傷治療慢性硬膜下血腫??最近連續(xù)參加北京上海和天津三場關于慢性硬膜下血腫的診療研討。大家的診療經驗各異，但卻都把降低術后復發(fā)率放到了重要位置。有報道稱硬腦膜中動脈栓塞術的血腫復發(fā)率小于5%，神經內鏡切除血腫包膜可以很好預防手術后復發(fā)。但本人見識過3例經腦膜中動脈栓塞、1例經內鏡切除血腫內膜后復發(fā)的慢性硬膜下血腫患者，也見過手術后發(fā)熱不斷，譫妄發(fā)作的。多數(shù)慢性硬膜下血腫患者存在腦結構異常，應該沒有什么療法可完全杜絕術后復發(fā)。相比之下，我的藥物治療不僅可行，還幾乎無創(chuàng)，而且一旦治愈幾乎不復發(fā)，今將近日診療的神奇病例分享給大家:【病例1.】??天津患者，男，91歲，完全沒有聽力，只能靠文字交流。我遇到他時言語很少，坐在輪椅上，已幾乎不能走路。我緊急收他住院，第一時間給老人他汀加激素加頭頸淋巴按摩方法，第二天上午再施一劑，結果第二天下午老人已經可以自由表達，下地行走，堅決要求回家。無奈之下，讓他回家，15天后復查的影像顯示血腫大約小了1/5，雖然血腫仍在，但老人家的行動和語言已經幾乎正常（圖1）?！静±?.】??北京患者，男，95歲，多次微小傷后已經臥床一段時間，精神日差，進食日少，一側肢體基本不動，十分消瘦。家人覺得可能已經時日不多，他的醫(yī)生卻極其負責，收他住院，請我赴床旁指導。我發(fā)現(xiàn)由于老人家腹瀉，治療并不規(guī)范。我指導如何糾正腹瀉后，要求繼續(xù)給予他汀加激素加頭頸淋巴按摩治療。盡管老人家的治療沒有堅持得那么好，但1個多月過去，他的影像學顯示巨大的血腫已經略有縮小，老人家也未下地行走，但精神卻一日好似一日，飲食良好，四肢可動，可以跟家人簡單交流（圖2）。【病例3.】??天津患者，男，87歲，自己是知名醫(yī)學家。受傷后發(fā)生慢性硬膜下血腫，幾乎不能行走，經我治療1個月恢復良好，日行4000步。正當我們期待他康復時，他因再次受傷于今年4月初再次緊急就診，影像學檢查見血腫增加一倍，再次輪椅入院。我們勸他接受手術，但老人家堅持先再次接受我的藥物治療，如果實在不行了再接受手術。2周后影像學復查顯示血腫稍微減少，老人又再次站了起來，回家休養(yǎng)去了。他的血腫雖然沒有上次吸收得那么快，但卻還在吸收。他很滿意自己的決策（圖3）。【病例4.】????天津患者，女，73歲，確診外傷相關慢性硬膜下血腫，血腫巨大。她步履蹣跚，血腫導致不適，又長期患泌尿系感染，精神狀態(tài)也不是很正常。她子女中有一位是醫(yī)生，堅決要求我為她實施藥物治療。治療1個月，影像學上肉眼可見血腫吸收，但她的家人覺得吸收不甚滿意且患者精神癥狀加重，要求我再次實施他汀加激素加頭頸淋巴引流按摩治療。經過調整，血腫減少很明顯，昨天的復查影像已經幾乎見不到血腫。她女兒說，老人家精神也好了，步履矯健，泌尿系感染也基本控制了，現(xiàn)在每天要走幾千步，幾乎完全恢復正常（圖4），感謝我救了她媽媽?！静±?.】?????山東初中生，在一次可疑的未傷及頭部的突然跌倒后出現(xiàn)頭痛惡心嘔吐，急診確定為慢性硬膜下血腫合并蛛網膜囊腫?；颊卟?1歲，身高達1.7米，清秀懂事，確診糖尿病2年，血糖高達17mmol/L。父母看到兒子臥床不起，面色恍白，慌了手腳，到處請專家會診。有的專家建議鉆孔引流先解決血腫，有的專家建議開骨瓣手術，一次解決蛛網膜囊腫和血腫……父母沒有了主意，只會抱著兒子哭泣。我應邀會診：看患者清醒，認知基本正常，四肢可動，血腫量中等偏小，故建議先調控血糖，在做好手術準備和嚴密監(jiān)測前提下，給予他汀加激素加頭頸淋巴引流按摩治療，一周內如果病情不緩解，再決策引流術結合藥物預防術后復發(fā)。結果，1周后患者癥狀緩解，可下地活動；2周后血腫明顯減少（圖5），幾乎沒有癥狀，血糖也控制良好，他的父母喜極而泣。???今日查房，一位罹患雙側慢性硬膜下血腫，卻因帕金森病發(fā)病后幾乎不能平躺、其他醫(yī)院不敢給做手術的73歲老年患者，經我們單骨孔鉆孔、微沖洗血腫腔處理，術后4天，可經口吃飯，能簡單交流，也基本可躺平了；另一位87歲在其他醫(yī)院接受第一次鉆孔引流術的慢性硬膜下血腫患者，術后癲癇發(fā)作；因疑似血腫復發(fā)，又再次鉆孔引流，導致癲癇持續(xù)狀態(tài)，現(xiàn)在還意識不清。??我認為，慢性硬膜下血腫是良性病，絕大部分患者癥狀輕微，只要血腫體積稍微減少，患者的認知功能和精神狀態(tài)就基本正常。趨利避害，追求藥物治療是人的本性，無可厚非。此病多發(fā)于老年人，老人都有不同程度腦萎縮，更能耐受血腫壓迫，此時哪怕僅有一點點的血腫減少，他的顱內高壓也可能迅速緩解、煥發(fā)生機。相反，手術清除血腫后，這自然衰老形成的腦萎縮，很難隨血腫消失而膨脹，其術后復發(fā)很難完全避免，更不要說抗板抗凝藥應用等因素的影響。我們的藥物治療已被證實安全有效，是無創(chuàng)治療；我們的手術追求盡快解除顱內壓升高，縮短操作時間，主要還是靠術后應用藥物抑制復發(fā)，則是一種“極小創(chuàng)傷”。我們正在實踐“極低創(chuàng)傷治療慢性硬膜下血腫”的理念。