＃1我上個(gè)月從好大夫上接到一個(gè)北京患者的求助電話，是外傷后硬膜下血腫，在北京輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院就診，有專家建議手術(shù)，有專家建議藥物治療。其中一個(gè)北京的專家推薦我，因此他乘高鐵來(lái)天津。我破例在辦公室接待他，為他做了病情分析，了解到他已經(jīng)開始口服立普妥4天多，我又無(wú)保留地告訴他他汀和地塞米松結(jié)合的治療方案。約10天后患者發(fā)來(lái)復(fù)查結(jié)果，見他的血腫明顯減少（圖1），我告訴他可以暫時(shí)不考慮手術(shù)，但需要1個(gè)月后復(fù)查。但是，過(guò)了一個(gè)月，沒有等到他的復(fù)查結(jié)果，我主動(dòng)聯(lián)系他才得知他又去找了中醫(yī)，而中醫(yī)藥專家告訴他服中藥后，要3個(gè)月復(fù)查……我感到失望：他汀單藥治療已經(jīng)初步有效，如果他放棄了，血腫可能再次發(fā)展；另外，加了其他治療后，如果有效，分不清是哪個(gè)治療方案發(fā)揮了關(guān)鍵作用，不利于我總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。目前全世界關(guān)于慢性硬膜下血腫藥物治療的研究尚處于初級(jí)階段，被認(rèn)為可能有效治療慢性硬膜下血腫的藥物就有近10種，但到底是哪一種治療方法最智慧、最有效和最經(jīng)濟(jì)？迄今還沒有公認(rèn)的答案。我覺得自己作為他汀治療慢性硬膜下血腫的主要發(fā)明者，更有義務(wù)普及該病的治療方案，并堅(jiān)持做機(jī)制研究。＃2實(shí)際上，僅僅在9、10兩個(gè)月，我在門診就看了22個(gè)慢性硬膜下血腫患者，收住院治療了13個(gè)患者，還通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)看了8個(gè)病例，其中，因癥狀緩解較慢、血腫較大而不得已轉(zhuǎn)為手術(shù)的只有4例，不到所有病例的10%，其他患者全部有效，因有的患者還沒有到隨訪時(shí)間，列舉拿到影像學(xué)結(jié)果的9例如下：1.天津人，男，60歲，外傷后確診CSDH。應(yīng)用他汀加激素治療2周，療效不佳，影像學(xué)上血腫體積沒有變化。繼續(xù)沿用原方案，結(jié)果再過(guò)2周，血腫大幅吸收（圖2）。2.西安人，男，33歲。外傷后CSDH，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生推薦口服立普妥。18天后血腫沒有變化，來(lái)天津治療，在我科治療1周，血腫大幅吸收（圖3）。3.河北人，男，55歲。摔傷后CSDH，當(dāng)?shù)刂委煙o(wú)效，慕名而來(lái)。我收他住院治療1周，血腫明顯吸收（圖4）。4.天津人，男，61歲。胃印戒細(xì)胞癌術(shù)后，極度消瘦。又偶然發(fā)現(xiàn)全身乏力，頭暈，確診巨大CSDH，但癥狀較輕，拒絕手術(shù)。住院治療1周，血腫略有吸收（圖5）；再過(guò)2個(gè)月，幾乎治愈。5.山西人，男，51歲。外傷后確診慢性硬膜下血腫，在當(dāng)?shù)刂挥惺中g(shù)治療這一個(gè)方案。到天津找我治療，住院治療1周，血腫減少，帶藥回家后自服藥，按約定復(fù)查見血腫顯著減少（圖6）。6.內(nèi)蒙人，男，67歲。食道癌術(shù)后，不知原因CSDH。住院治療1周，血腫減少，帶藥回家后自服藥，按約定復(fù)查見血腫消失殆盡（圖7）。7.江蘇人，男，82歲。自摔傷后CSDH，不愿意手術(shù)。接受我遠(yuǎn)程指導(dǎo)，10月24日復(fù)查幾乎治愈（圖8）。8.河北人，男，61歲。因CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)，恐懼。遂來(lái)天津求診，我收他住院1周后出院，經(jīng)過(guò)數(shù)月治療，接近治愈（圖9）。9.天津人，女，56歲。因車禍?zhǔn)軅蟠_診全身多處骨折，左額硬膜外血腫。病人清醒，拒絕手術(shù)。遂4天后給他汀治療。7天后給地塞米松。10月31日復(fù)查，見血腫大幅吸收（圖10）。這是我以藥物治療的第8例硬膜外血腫，觀察到血腫明顯吸收用了大約21天，比文獻(xiàn)上報(bào)道的平均時(shí)間要短至少一半。＃3實(shí)際上，當(dāng)我治療的慢性硬膜下血腫患者超過(guò)1000例后，各種疑難患者就涌現(xiàn)了，我們不得已做了十幾例手術(shù)。可能是圍手術(shù)期用了他汀的緣故，這些不得已接受手術(shù)治療的患者，竟無(wú)一例術(shù)后復(fù)發(fā)。也是治療了1000多例患者后，我才發(fā)現(xiàn)，糾結(jié)接受手術(shù)還是拒絕手術(shù)的患者非常多，有不少7尺男兒，因?yàn)榻邮芪业乃幬镏委煴苊饬耸中g(shù)，激動(dòng)得熱淚盈眶；也有如本組病例4和病例6，均是經(jīng)歷癌癥大手術(shù)及化放療的患者，已經(jīng)接受過(guò)大手術(shù)的他們，實(shí)在是恐懼再次接受手術(shù)。他們渴求生存，而我用簡(jiǎn)單而廉價(jià)的藥物幫助到他們后，極大增加了他們繼續(xù)生存的信心。我覺得應(yīng)該繼續(xù)揭示他汀治療慢性硬膜下血腫的機(jī)制，然后結(jié)合機(jī)制、把我的治療經(jīng)驗(yàn)傳播出去。如今，我單用他汀治愈的患者，已經(jīng)超過(guò)二百例，我仍然堅(jiān)信單用他汀是有效的，只是不同的人的反應(yīng)度有差別，有的人需要增加激素增強(qiáng)療效而已。尋找他汀治療慢性硬膜下血腫的相關(guān)機(jī)制，是值得忘我投入的。幸運(yùn)的是，經(jīng)過(guò)4年磨一劍的努力，我的學(xué)生袁江源的一篇研究硬膜下血腫經(jīng)硬腦膜淋巴管引流到顱外的原創(chuàng)論著終于被Top期刊Theranostics（IF=12.4）全文接收，這也是世界上首次揭示他汀可修復(fù)被硬膜下血腫破壞的硬腦膜淋巴管、促進(jìn)血腫吸收，揭示了頭頸淋巴引流的潛在信號(hào)通路。其他被宣稱可以治療慢性硬膜下血腫的藥物，還罕見有人報(bào)告這些藥物發(fā)揮治療作用的具體機(jī)制。我們投入大量時(shí)間和人力進(jìn)行基礎(chǔ)研究，為的是讓我們的療法得到更多人承認(rèn)，也為了繼續(xù)開發(fā)新的增強(qiáng)療效的方法，從這點(diǎn)上看，投入無(wú)疑是值得的。＃4如果您有耐心，不妨點(diǎn)開放大我展示的病例的前后對(duì)比圖像，紅線以內(nèi)是血腫。您可以看到藥物治療的療效是多么的顯著，巨大的血腫未經(jīng)過(guò)手術(shù)，幾個(gè)月時(shí)間就消失得無(wú)影無(wú)蹤；深受顱內(nèi)血腫折磨的患者，在幾周之內(nèi)就輕松暢快，認(rèn)知能力基本恢復(fù)。我們深入研究他汀治療慢性硬膜下血腫的基礎(chǔ)機(jī)制，治愈許多被認(rèn)為只能手術(shù)而不可能用藥物治愈的慢性硬膜下血腫患者，安撫了許多高齡和低齡患者家屬的心。我們有信心將他汀作為基礎(chǔ)治療方案，繼續(xù)開發(fā)以他汀為基礎(chǔ)的慢性硬膜下血腫新治療方法研究，有能力為來(lái)自世界各地的慢性硬膜下血腫患者提供優(yōu)質(zhì)治療服務(wù)。

節(jié)日期間，因?yàn)橛邪才乓粋€(gè)二線班，我堅(jiān)守在天津，每天早晨看看病人，線上隨訪一些患者，又得到了一些新故事，有了新體驗(yàn)，節(jié)日繼續(xù)快樂著。9月27日，我收住院治療的L先生，愁眉苦臉地來(lái)到我的門診隨訪，說(shuō)他9月23日復(fù)查的磁共振報(bào)告顯示：血腫范圍變局限（實(shí)際是范圍變小之意），但腦實(shí)質(zhì)及右側(cè)腦室受壓較前更加明顯（也就是占位效應(yīng)加劇之意），他非常擔(dān)心，問我是不是血腫復(fù)發(fā)了。L先生今年46歲，無(wú)任何外傷史，今年7月份突然頭痛頭暈伴惡心，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院被確診為慢性硬膜下血腫。他20歲時(shí)在同樣的部位發(fā)生過(guò)慢性硬膜下血腫，并做了鉆孔引流，當(dāng)時(shí)也是沒有找到明確誘因。因此，他家人特別擔(dān)心他患有其他疾病如血液病，慕名找我診療。他血腫較大，偏向亞急性，頭痛明顯。我緊急收他住院，為他做了頭部磁共振和血管檢查，均未發(fā)現(xiàn)異常。但磁共振發(fā)現(xiàn)他有巨大的右側(cè)顳極蛛網(wǎng)膜囊腫，我懷疑他是因?yàn)檫@個(gè)囊腫導(dǎo)致顱內(nèi)腦脊液分布異常，突然用力或者便秘等可導(dǎo)致血腫，已經(jīng)見過(guò)類似患者至少3例。不管病因如何，我們的他汀加激素治療非常有效，僅僅7天，他的癥狀已不明顯，再過(guò)2周，他的血腫大幅減少。我以為他已經(jīng)快要康復(fù)了。我查看了他幾次復(fù)查的影像學(xué)結(jié)果（圖1，我把最后2次復(fù)查的血腫用彩色線顯示，好像最后1次復(fù)查顯示的血腫橫徑略增大，但是所有層面的血腫前后兩端已經(jīng)明顯吸收），啞然失笑：原來(lái)，他的血腫跟一般患者呈現(xiàn)治療后均勻吸收不同，他是從血腫的前后兩端開始吸收，而左右方向測(cè)量結(jié)果顯示確實(shí)好像增大了，但總體計(jì)算的結(jié)果顯然是血腫在繼續(xù)吸收。我了解他的癥狀已經(jīng)完全消失，又給他解釋血腫的變化，解除了他的擔(dān)心。他歡歡喜喜地回去了。這是藥物治療慢性硬膜下血腫出現(xiàn)的特有變化：有的患者的血腫是先從顱底部吸收，而顱頂部吸收緩慢甚至反而可能輕微變多；它也可以是從顱頂部首先變少，而顱底部的血腫變化不明顯；也可以像這個(gè)患者這樣，從前后兩端開始吸收，而中間部分反而可能輕微增大……我們治療中，總是結(jié)合患者的癥狀體征改變和影像學(xué)的血腫總體積變化，給出一個(gè)綜合判斷，因此很少誤判。9月28日晚，老患者Z先生家屬傳來(lái)他剛剛復(fù)查的影像，顯示他的血腫比上次復(fù)查再次縮小。這讓我感到特別高興。特別高興的緣由是，1.他是少有的亞急性硬膜下血腫全程接受他汀加激素治療，且僅僅治療約一個(gè)月就接近治愈的；這為那些不能做手術(shù)的亞急性硬膜下血腫患者提供了可選擇的療法；2.他是因?yàn)樾呐K支架置入術(shù)后長(zhǎng)期口服雙抗，輕微外傷導(dǎo)致出血的；我在他上一次復(fù)查后，就斗膽嘗試讓他完全恢復(fù)抗板藥，復(fù)查結(jié)果則顯示，我大膽恢復(fù)抗板藥，沒有導(dǎo)致他再次出血，反而看到血腫繼續(xù)縮?。▓D2，以紅線圈起的是血腫，最后2次血腫檢查，可以看到9月28日血腫幾乎消失，而此時(shí)全面恢復(fù)抗板藥已經(jīng)4周）；證實(shí)我的嘗試是有效安全的。雖然在他之前，因患者的需要，我已經(jīng)嘗試邊恢復(fù)抗板、抗凝藥，邊治療血腫，有了多年經(jīng)驗(yàn)的積累。但是其他患者都是在我讓他們恢復(fù)抗板藥后幾個(gè)月才匯報(bào)影像檢查結(jié)果，而Z先生則是恢復(fù)抗板藥后約1個(gè)月的復(fù)查，更加有說(shuō)服力。隨著我國(guó)2030健康計(jì)劃的實(shí)施，現(xiàn)在長(zhǎng)期口服抗板藥、抗凝藥的患者越來(lái)越多。許多慢性硬膜下血腫患者找不到外傷原因，其實(shí)，他們中的多數(shù)都有長(zhǎng)期口服抗板藥、抗凝藥的歷史，這導(dǎo)致了手術(shù)治療的困難。這種患者何時(shí)恢復(fù)雙抗？何時(shí)可以采取手術(shù)治療？應(yīng)該采取何種手術(shù)治療？目前既罕見報(bào)道，更沒有專家共識(shí)，我的探索，無(wú)疑為這類患者的治療提供了有價(jià)值的參考。9月29日白天，我隨訪了我的慢性硬膜下血腫患者W主任。我在9月初曾經(jīng)報(bào)道過(guò)他的治療故事。他今年接近80歲，是一位資深的血液病學(xué)主任，在8月3日突然因行走不穩(wěn)，言語(yǔ)不清入院。問病史時(shí)，他說(shuō)可能有輕微腦外傷，也可能沒有。他也是一位心臟搭橋術(shù)后長(zhǎng)期口服抗板藥的患者，是典型的不知什么原因?qū)е碌挠材は卵[。因此，可以推測(cè)，他的出血跟抗板藥口服史有關(guān)。當(dāng)然，他是血液科主任，因此，確診硬膜下血腫后自己就停用了抗板藥。介紹治療方案時(shí)，由于他是資深的血液科主任，對(duì)藥物治療能否讓他的巨大血腫吸收心存疑慮，表態(tài)他完全可以接受手術(shù)。但他兒子是資深外科學(xué)教授，愿意聽我的意見，我跟他商量，患者癥狀體征輕微，但畢竟高齡，還有輕微焦慮癥狀，因此，希望先藥物治療，如果有效，避免手術(shù)；如果加重，立即手術(shù)。然后患者開始接受我的他汀加激素治療。他對(duì)治療非常敏感，僅僅一周，血腫減少，癥狀減輕。8月10日，他出院休養(yǎng)。但8月28日，他癥狀突然加重，復(fù)查頭CT見血腫增加，于是再次入院接受治療。按照原來(lái)的約定和患者的情況，我選擇手術(shù)治療。但考慮到他高齡，有焦慮癥狀，我決定采取局麻下極小微創(chuàng)的硬通道穿刺療法。8月31日，我們?yōu)樗麑?shí)施手術(shù)，從操作開始到手術(shù)結(jié)束實(shí)際僅僅花了約半小時(shí)。手術(shù)中幾乎沒有出血，血腫引流順利，我們沖洗血腫腔也非常輕柔，但是患者在術(shù)中已經(jīng)開始出現(xiàn)譫妄，術(shù)后譫妄加重。我見過(guò)許多因?yàn)槟X外傷發(fā)生譫妄的患者，他們可以從文雅人變得非常粗魯，臟話連篇，不堪入耳；而知識(shí)分子的譫妄則不同，他幻想出許多我們虐待他的情節(jié)，不斷大聲指責(zé)我們不給他做手術(shù)（手術(shù)微創(chuàng)，他完全忘記了我們的治療），不給他治療，在虐待他，絕食絕藥，讓我這樣見多識(shí)廣的重癥醫(yī)生也感到壓力很大，擔(dān)心他的自傷行為導(dǎo)致他心血管疾病發(fā)作而危險(xiǎn)。我不得已將他兒子請(qǐng)到床前。他兒子說(shuō)他做肝膽手術(shù)也遇到許多譫妄患者，經(jīng)常是一針鎮(zhèn)靜藥，讓他睡一覺就管事。我們尊重他的意見，如法炮制，結(jié)果，毫無(wú)用處。老人家清醒后繼續(xù)大聲指責(zé)我們不給他做手術(shù)，虐待他。我們請(qǐng)了他家人床前安慰，也請(qǐng)了神經(jīng)心理科醫(yī)生指導(dǎo)用藥后才明顯緩解。9月6日復(fù)查磁共振，發(fā)現(xiàn)沒有任何腦實(shí)質(zhì)內(nèi)損傷，手術(shù)治療導(dǎo)致血腫明顯縮小。出院后2周，我隨訪得知他完全恢復(fù)正常了。昨天隨訪才得知，W主任于9月22日復(fù)查了頭CT，肉眼可見血腫明顯縮小（圖3）。結(jié)語(yǔ)也是因?yàn)閃主任的治療，讓我更堅(jiān)定了對(duì)高齡慢性硬膜下血腫患者治療的見解：對(duì)于高齡的慢性硬膜下血腫患者，即使是微創(chuàng)手術(shù)操作，也基本都能成功引流出血腫；但由于高齡，全身基礎(chǔ)情況復(fù)雜，即使是輕微的手術(shù)刺激如顱骨穿刺、硬膜下腔沖洗，都可能導(dǎo)致他們發(fā)生劇烈的神經(jīng)精神反應(yīng)，嚴(yán)重者會(huì)因這種自傷行為或精神癥狀耽誤治療的實(shí)施，甚至可能導(dǎo)致良性病變成惡性病。他們應(yīng)該首選藥物治療。如果迫不得已選擇手術(shù)治療，也一定遵守最小創(chuàng)傷原則。

今天Z老先生的復(fù)查結(jié)果終于出來(lái)了。我這么多天沒有發(fā)布慢性硬膜下血腫患者的治療故事，就是在等他的結(jié)果。Z先生今年80歲了，來(lái)找我看病時(shí)才79歲，治療時(shí)程很長(zhǎng)。他同時(shí)患有焦慮、高血壓和糖尿病，是因輕微外傷導(dǎo)致的硬膜下血腫，右腿行走無(wú)力，還會(huì)間斷發(fā)作言語(yǔ)表達(dá)困難，來(lái)我門診時(shí)是今年5月上旬，因血腫巨大，被我收進(jìn)醫(yī)院治療，但堅(jiān)拒手術(shù)。家屬說(shuō)，Z先生不手術(shù)的理由是特別焦慮，要是做手術(shù)就“崩潰”了。第一次住院，經(jīng)過(guò)1周的藥物治療，他的癥狀基本消失，就出院回家了。1個(gè)月后復(fù)查，他的血腫繼續(xù)減少。這么大的血腫如果不手術(shù)，病人是相當(dāng)危險(xiǎn)的，而我用藥物，就“肉眼”（實(shí)際上是看頭顱影像）可見地看到血腫吸收，讓他避免了可能導(dǎo)致心理崩潰的手術(shù)，我感到非常欣慰。但是，6月27日，急診醫(yī)生急電我，說(shuō)我的老患者現(xiàn)在急診，行走無(wú)力，言語(yǔ)不清，硬膜下血腫又增大了。我緊急收他住院，勸家屬同意手術(shù)。為了解決老年人對(duì)手術(shù)的恐懼和減輕損傷，決定以硬通道穿刺做創(chuàng)傷最小的錐孔引流。手術(shù)時(shí)間很短，術(shù)后患者所有癥狀體征消失，復(fù)查影像，見血腫再次“肉眼”可見地減少，大家都很高興。住了約9天院，他就出院了，出院后繼續(xù)口服他汀預(yù)防復(fù)發(fā)?？蓜倓傔^(guò)去1個(gè)月，患者因癥狀體征都突然加重而第四次急診就診。家屬說(shuō)患者一直不敢下樓，就在家里呆著，在家里溜達(dá)；頭頸淋巴按摩療法也完全正確，還按時(shí)吃藥……家屬快崩潰了，而我也不禁惆悵起來(lái)，擔(dān)心治療對(duì)他無(wú)效。我第四次收他住院。考慮到患者高齡、有多個(gè)基礎(chǔ)病和焦慮情緒，我決定求助于我們的血管組，擬實(shí)施藥物聯(lián)合硬腦膜中動(dòng)脈栓塞術(shù)治療。經(jīng)過(guò)我和血管組肖福順主任反復(fù)溝通，跟家屬也做了多次溝通，終于在9月14日為他成功實(shí)施了左側(cè)硬腦膜中動(dòng)脈栓塞術(shù)。肖主任技術(shù)嫻熟，手術(shù)順利。即使如此，因血腫巨大，我沒有把握這個(gè)方法一定奏效，故每天都去看患者，查查他的肌力。從我發(fā)現(xiàn)術(shù)后第一天他的右下肢肌力仍然不佳到逐步看到他在家屬陪同下在病區(qū)自如散步，我的擔(dān)心才逐步放下。今天復(fù)查揭秘，老先生的血腫明顯縮小，達(dá)到了他第一次接受手術(shù)的效果（圖1）。我和家屬都非常滿意。我準(zhǔn)許他暫時(shí)出院，并期待此后血腫不再增多。實(shí)際上，這些天我不僅僅治療了一些重癥患者，我開展的慢性硬膜下血腫患者治療也收獲頗豐，特歸納如下：2一例因外傷所致的慢性硬膜下血腫患者，在院外折騰了足足1.5個(gè)月，血腫未見減少。在我這里確診后，給予他單藥他汀，今天復(fù)查血腫已經(jīng)消失（圖2）；一例無(wú)任何誘因，只是長(zhǎng)期服用阿司匹林的患者，從靜海趕到我門診，我嘗試給予單藥他汀治療，但卻擔(dān)心他血腫突然增大，每隔幾天就詢問他病情，結(jié)果，今天才2周，血腫竟然小了近一半（圖3）；一例患者曾經(jīng)因腦外傷在我科治療，結(jié)果2個(gè)月后發(fā)現(xiàn)硬膜下血腫，堅(jiān)持口服單藥他汀，因總頭暈，擔(dān)心血腫不愈，今天復(fù)查顯示，他的血腫已幾乎吸收殆盡（圖4）。自2018年首先在國(guó)際上發(fā)文佐證單藥阿托伐他汀鈣可以促進(jìn)慢性硬膜下血腫安全有效地吸收以來(lái)，我們又開發(fā)了他汀加地塞米松治療慢性硬膜下血腫的新療法，且似乎后者比前者更為有效，但是，圖2~圖4這3例患者，再次旁證單用阿托伐他汀鈣也是可以有效治療慢性硬膜下血腫的。4另外一例患者，因外傷后慢性硬膜下血腫，在西南某著名醫(yī)院找我的好朋友給他做了鉆孔引流術(shù)，很快血腫復(fù)發(fā)。他還有肝硬化等多個(gè)基礎(chǔ)病，按照當(dāng)?shù)卦\療計(jì)劃，肯定要給他開第二刀。但他孝順的女兒擔(dān)心父親再次手術(shù)，特意從千里之外飛到天津找我咨詢，我指點(diǎn)以后用他汀加激素治療1個(gè)月，他的血腫現(xiàn)在已經(jīng)微不足道（圖5），根本無(wú)需再次手術(shù)。還有一例天津本地的年輕患者，頭部外傷后4個(gè)月，持續(xù)頭部不適，確診繼發(fā)硬膜下血腫后，慕名找我治療，我考慮他的腦部水腫明顯，大部分溝回消失，收他住院治療，才治療1天，他的癥狀已經(jīng)明顯減輕，治療7天，他的血腫大幅吸收（圖6），我放心讓他出院休養(yǎng)去了。5盡管近10年來(lái)，我積累了超過(guò)1000例慢性硬膜下血腫患者的治療經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)該說(shuō)已成此病專家，但是治療中還是會(huì)出現(xiàn)一些我從來(lái)沒有見過(guò)的現(xiàn)象。例如，今天出院的G先生，就讓我匪夷所思。他是我們醫(yī)院同事的家屬，確診為外傷后慢性硬膜下血腫，在家按照我的方法接受藥物治療1個(gè)月，先后從單用他汀，到他汀加地塞米松，到兩藥聯(lián)合加頭頸淋巴引流按摩，但血腫并沒有明顯縮小，走路越來(lái)越差。我收他住院后，重新調(diào)整醫(yī)囑，矯正他不正確的按摩方法，他的癥狀體征明顯改善，但是，1周后的頭CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)，他的血腫靠近顱底部分明顯縮小，而靠近顱頂部分反而增大了（圖7）。這種情況該判斷為有效還是無(wú)效呢？結(jié)語(yǔ)加拿大有個(gè)叫特魯多的醫(yī)生曾經(jīng)說(shuō)，有時(shí)可治愈，常常能緩解，總是去撫慰。慢性硬膜下血腫無(wú)論采用何種方法，它的治愈率都較高，只是不同治療方法帶給患者的體驗(yàn)不同，預(yù)后可能略有差異。真實(shí)狀況是，許多老年慢性硬膜下血腫患者因宗教、傳統(tǒng)觀念以及并發(fā)癥因素，懼怕手術(shù)，拒絕手術(shù)，而我的藥物治療同樣帶來(lái)高治愈率，卻能給患者最大的撫慰。當(dāng)然，由于我真情投入這個(gè)疾病的研究，就魔怔般地為這個(gè)疾病的治療驚喜憂交雜，不斷思考和焦慮如何讓我的患者最好恢復(fù)。被折磨著，也快樂著。

今天又看了幾個(gè)慢性硬膜下血腫病例?；颊?前兩天我發(fā)朋友圈講述的某醫(yī)院著名內(nèi)科專家C教授，今天來(lái)我門診回訪了。他三次經(jīng)歷硬膜下血腫由治療后縮小到增大的過(guò)程，整整經(jīng)歷了近6個(gè)月的藥物治療，今天才終于控制住了血腫增多。我將他的歷次檢查的頭部影像找出來(lái)，并分析給他看，興奮地告訴C教授，他的血腫明顯縮小，他快痊愈了。C教授也非常高興，說(shuō)自覺這幾個(gè)月以來(lái)，自己恢復(fù)平順。我坦白地告訴他：我沒有鼓勵(lì)患者選擇手術(shù)，而是花這么長(zhǎng)時(shí)間對(duì)他實(shí)施藥物治療，始終心存緊張，擔(dān)心因血腫吸收較慢、長(zhǎng)時(shí)間壓迫腦組織導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙。結(jié)果，他微笑著告訴我，他在第三次受傷、發(fā)現(xiàn)血腫再次增大后，一度想接受手術(shù)治療。但權(quán)衡利弊、結(jié)合自己恢復(fù)情況，他說(shuō)，如果讓他再選，他還是會(huì)堅(jiān)定選擇藥物治療。臨走時(shí)，老教授激動(dòng)地握住我的手向我致意，感謝我?guī)椭祻?fù)。我心中一塊石頭落地：只要適應(yīng)證選擇對(duì)頭，藥物治療慢性硬膜下血腫是正確答案?；颊?X先生，今年67歲。7月初他因輕微頭外傷后頭痛頭暈，到我這里住院治療2周，今天是出院后時(shí)隔一個(gè)月到我門診復(fù)診。雖然他的血腫量不大，但是患者有嚴(yán)重糖尿病、高血壓，又有冠脈支架植入歷史。被診斷為慢性硬膜下血腫后，由我科另外一個(gè)治療組收入院，我負(fù)責(zé)指導(dǎo)治療。因患者血糖難以控制，幾次瀕臨非酮癥高滲性昏迷，所以我微調(diào)X先生的藥物治療方案。與其他患者是不同的：他主藥是立普妥，20mg，每天1次；而因?yàn)樾┝康厝姿删妥阋詫?dǎo)致他血糖飆升，我把本來(lái)要持續(xù)應(yīng)用4周的地塞米松改為僅使用2周。7月中旬他出院時(shí)，血腫只是略微縮小。我教他頭頸淋巴引流按摩，結(jié)合阿托伐他汀鈣繼續(xù)治療。我團(tuán)隊(duì)里一度有醫(yī)生對(duì)藥物治療慢性硬膜下血腫達(dá)到痊愈沒有信心，今天距離他上次復(fù)查血腫情況約一個(gè)月，他早早來(lái)門診開具CT檢查單，結(jié)果顯示，老先生的血腫已經(jīng)完全吸收（圖1）。確認(rèn)自己已經(jīng)治愈后，他高興不已，跟我敞開心扉：自己不慎摔傷，給兒子添麻煩，給家人添麻煩了。謝謝我治好了他?；颊?M先生今年75歲，沒有明確外傷史。因頭痛、說(shuō)話不清被診斷為慢性硬膜下血腫。我為他開具了立普妥處方，指點(diǎn)他結(jié)合地塞米松口服或靜脈應(yīng)用。7月3日復(fù)查影像見血腫開始吸收。但7月4日又突然言語(yǔ)不清。我急診收他住院，采取他汀加激素加頭頸淋巴引流按摩，結(jié)果僅僅1周多，患者言語(yǔ)變清晰，復(fù)查血腫持續(xù)變小。出院后他總是定期復(fù)查，癥狀逐步消失。今日是住院治療后的2個(gè)月，頭CT顯示他的血腫已經(jīng)幾乎完全吸收（圖2）。M先生高興極了，問他能否調(diào)整生活節(jié)奏，能否恢復(fù)釣魚。當(dāng)我了解到魚竿只不過(guò)幾兩重，能上口的魚也很小，就鼓勵(lì)他可以去試試。得到肯定回答后，患者興高采烈?；颊?P女士今年71歲，7月30日在我科確診為右側(cè)巨大硬膜下血腫，并接受藥物住院治療和門診隨訪。經(jīng)過(guò)幾周治療，P女士的硬膜下血腫已經(jīng)明顯減少。此后，她定期到門診復(fù)診，持續(xù)追蹤血腫是否吸收……每次都收獲到血腫繼續(xù)減少的好消息。但是，她的女兒今天緊張地來(lái)我門診，說(shuō)P女士再次摔傷，現(xiàn)在行走能力和語(yǔ)言能力雙下降，非常擔(dān)心血腫復(fù)發(fā)。結(jié)果，第一時(shí)間傳來(lái)的電子影像顯示，她的血腫不僅沒有明確的吸收，似乎還比前一次檢查結(jié)果略有增大（圖3）。家屬十分著急。我安慰她女兒，完全可以再來(lái)一輪頭頸淋巴引流聯(lián)合他汀及短期小劑量地塞米松治療，應(yīng)該可以讓血腫持續(xù)吸收。這幾位患者都罹患了慢性硬膜下血腫，無(wú)一例外都采用阿托伐他汀鈣加地塞米松加頭頸淋巴引流按摩治療。但患者的血腫消失速度或者說(shuō)預(yù)后轉(zhuǎn)歸各有不同。有的是血腫幾乎完全消失，有的則血腫變大了。對(duì)藥物治療的反應(yīng)能力不同可能是他們預(yù)后轉(zhuǎn)歸不同的根本原因。而老年患者或因腿腳不便或因生活環(huán)境異常，可能導(dǎo)致意外頻發(fā)，各種形式的“頭外傷”可能是導(dǎo)致療效不佳的直接原因。將各種可能導(dǎo)致藥物治療療效不佳的原因總結(jié)出來(lái)，廣而告之，則可能最大限度提升藥物治療慢性硬膜下血腫的效率，最大程度讓患者受益。我將慢性硬膜下血腫的診斷和治療經(jīng)驗(yàn)以及將藥物治療的注意事項(xiàng)歸納出來(lái)，希望可以幫助到更多醫(yī)生和大眾。

這個(gè)周末，我終于等到C教授的復(fù)查影像了。C教授的治療很艱難：他今年87歲，是著名的內(nèi)科專家，還是某著名醫(yī)療單位早期的領(lǐng)導(dǎo)之一，至今照片還出現(xiàn)在他們單位的院史館中。他是在今年3月2日，由一位他的學(xué)生的學(xué)生推著輪椅送到我們醫(yī)院急診的。我了解到，C教授在家里與老伴相依為命，唯一的孩子在國(guó)外生活，在洗澡時(shí)不慎摔傷后頭暈，過(guò)了2個(gè)月才突然發(fā)現(xiàn)右側(cè)手腳活動(dòng)變差，被診斷為慢性硬膜下血腫。血腫體積巨大，但老人精神狀態(tài)尚好，言語(yǔ)表達(dá)清晰，只是行走不利，對(duì)于手術(shù)治療存在顧慮。我決定先行藥物治療，如果藥物治療效果不佳，必要時(shí)，再緊急手術(shù)治療。我收他住進(jìn)我們NICU，有專業(yè)護(hù)工照顧，開始實(shí)施他汀加地塞米松加頭頸淋巴引流按摩治療，結(jié)果C教授的癥狀很快緩解，可以下地行走，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)血腫似乎略有縮小，左側(cè)血腫變化則不明顯。老人家出院后第28天（4月4日）到我門診復(fù)查頭MRI，顯示其右側(cè)血腫進(jìn)一步減少，行動(dòng)精神也都比剛?cè)朐簳r(shí)明顯改善，我們都喜不自禁替他高興。4月13日他發(fā)生第二次頭外傷，言語(yǔ)不利，復(fù)查頭CT見右側(cè)血腫突然增大，左側(cè)血腫也略有增大，不得已再次被收住院治療。此時(shí)，他有點(diǎn)憂愁，問我還能不能保得住，開始猶豫要不要接受手術(shù)治療。權(quán)衡利弊后，他還是選擇先保守治療，如果無(wú)效再行手術(shù)。此次治療，血腫消失并沒有我們預(yù)想的那么快，只是癥狀飛速緩解(圖1)。因此，我們?cè)俅芜x擇讓他回家休養(yǎng)。他此后到我門診隨訪過(guò)1次，有點(diǎn)抑郁和悲觀。我問他要不要聯(lián)系女兒把情況告訴她，他搖搖頭，說(shuō)不想驚嚇到女兒。復(fù)查結(jié)果顯示血腫沒有明確減少，但患者的癥狀卻明顯減輕，可以下地走200米而沒有偏斜，我安慰他，告訴他“以時(shí)間換空間”。老人很高興地回家了。圖114天后，老人家突然發(fā)生了第三次摔傷，頭部再次受傷。頭MRI雖然沒有看見新鮮出血，但患者再次出現(xiàn)言語(yǔ)不利，因此再次緊急住院。此次他說(shuō)可以接受手術(shù)治療了，但見到我后，他還是希望能繼續(xù)嘗試一下藥物治療。我問他為什么不請(qǐng)個(gè)保姆照顧自己，他說(shuō)他家現(xiàn)在是4個(gè)老人，除了他老伴，還有他老伴的弟弟和弟媳婦。我大吃一驚，我問那兩位老人是不是也很老了？他苦笑著說(shuō)，他們也都80多了，本來(lái)說(shuō)是來(lái)天津照顧他們夫婦的，結(jié)果因?yàn)樾鹿陉?yáng)了，反而變成他要去照顧另外三個(gè)，因此累著了，摔了第三跤。他都不好意思了。我分析他的病情和影像，覺得他對(duì)他汀加激素治療是非常敏感的，只不過(guò)是一而再再而三受傷，否則應(yīng)該好得差不多了。我們一邊做好手術(shù)準(zhǔn)備，一邊繼續(xù)努力為他實(shí)施藥物治療，6月13日，6月23日兩次復(fù)查都見到他的血腫減少。我放他出院，囑咐他無(wú)論如何不能再次受傷，并希望8月份能看到他復(fù)查的影像。我一直惦念著他，多次電話隨訪他，得知他一切正常，恢復(fù)得很好。幾乎每隔幾天，我就去門診電腦里查看該患者復(fù)查的信息，偶然看到他在8月31日的復(fù)查MRI，結(jié)果顯示他的雙側(cè)巨大血腫已經(jīng)幾乎完全消失了（圖2）。我由衷地為他的艱難康復(fù)而高興。但是，當(dāng)我回顧他的歷次影像，發(fā)現(xiàn)從3月2日到8月31日，整整過(guò)去了快6個(gè)月，老人家還沒有完全痊愈。我有點(diǎn)困惑了：這么長(zhǎng)的治療周期，這么緩慢的血腫吸收，我做的到底對(duì)不對(duì)？我是否應(yīng)該努力說(shuō)服他接受手術(shù)治療，用一個(gè)鉆孔手術(shù)解決他的問題？圖2回顧整個(gè)治療過(guò)程，我發(fā)現(xiàn)C教授只是在每次緊急入院時(shí)有短暫的言語(yǔ)障礙，但治療3、4天后每次都快速恢復(fù)；右腿的不利索，也一直不嚴(yán)重。我推測(cè)是老年人的腦萎縮和慢性硬膜下血腫緩慢增長(zhǎng)的特性，使得該疾病并不會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓劇烈變化，因此，只要患者的血腫稍微吸收一點(diǎn)，就可以保證患者有充足的腦灌注，就不至于加重患者已經(jīng)受損的神經(jīng)功能。從理論上看，以鉆孔或錐顱方法，將患者的硬膜下血腫釋放，應(yīng)該可以迅速解除顱內(nèi)占位，可以讓患者癥狀體征立即消失。但是，其他患者很快給了我一個(gè)答案：8月31日下午我?guī)ьI(lǐng)學(xué)生以硬通道穿刺法治療一例W姓硬膜下血腫患者（圖3）。W先生今年89歲，8月3日無(wú)明確誘因被確診為雙側(cè)硬膜下血腫并緊急收住我院，當(dāng)時(shí)患者萎靡不振?；颊咦约菏莾?nèi)科醫(yī)生，其兒子是某大醫(yī)院的外科主任，甫一住院，就開始跟我溝通手術(shù)治療的可能性。我看患者的雙側(cè)血腫均巨大，如果是鉆孔手術(shù)，必須雙側(cè)進(jìn)行，鑒于老年人的腦膨脹能力，我擔(dān)心他會(huì)繼發(fā)雙側(cè)硬膜下積液，因此勸說(shuō)W教授父子先嘗試我的藥物治療。他們欣然接受。結(jié)果僅僅治療1周，已經(jīng)看到血腫減少，老人精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，老人興高采烈回家休養(yǎng)了。哪知道8月28日上午他突然急診入院，原來(lái)疑似輕微受傷后，W教授的血腫突然增加了，主要是左側(cè)血腫突然變大，右側(cè)血腫已經(jīng)明顯減少。此次家屬接受手術(shù)意愿很強(qiáng)。我看到患者的右側(cè)血腫已經(jīng)明顯減少，決定僅做左側(cè)鉆孔外引流，而且采取最為微創(chuàng)的硬通道錐孔引流術(shù)。8月31日上午，我?guī)е鴮W(xué)生為他成功實(shí)施了該手術(shù)，即刻頭CT復(fù)查顯示左側(cè)血腫明顯減少（圖3）。但是，患者并沒有立即恢復(fù)如常，反而出現(xiàn)了很嚴(yán)重的譫妄反應(yīng)。他不僅完全不記得手術(shù)，還產(chǎn)生幻覺，拒絕吃飯……檢索文獻(xiàn)，我發(fā)現(xiàn)日本醫(yī)生報(bào)道過(guò)，老年人CSDH接受鉆孔引流術(shù)，產(chǎn)生譫妄的概率是18%。已經(jīng)有報(bào)道，各種手術(shù)均無(wú)法消滅CSDH的術(shù)后復(fù)發(fā)率，術(shù)后復(fù)發(fā)率平均在10%~20%之間……譫妄加上術(shù)后復(fù)發(fā)，這個(gè)概率有點(diǎn)大。圖3面對(duì)老年CSDH，在選擇手術(shù)還是藥物治療中，要權(quán)衡手術(shù)對(duì)患者的傷害，也要權(quán)衡藥物不能迅速消除血腫對(duì)患者可能造成的危害……我做的到底對(duì)不對(duì)，患者及其家屬能比我自己更好地回答這個(gè)問題。

宋朝政治家文學(xué)家范仲淹曾言“不以物喜，不以己悲”，以此表達(dá)自己志向高遠(yuǎn)，豁達(dá)開闊的處事之道。醫(yī)者普通如我，非圣賢，非天使，實(shí)在做不到喜怒不形于色，還常因小成績(jī)而與我的患者共欣喜。??傾心醫(yī)治，會(huì)有驚喜。昨天中午，一位好朋友介紹、經(jīng)我治療后基本沒有癥狀的亞急性硬膜下血腫患者的家屬求助于我，問我如何給他父親控制血壓，說(shuō)她父親的血壓突然升高了?；颊唠m然情況好轉(zhuǎn)，但仍擔(dān)心血腫復(fù)發(fā)，目前隨女兒住在北京。我了解患者平時(shí)血壓控制良好，推測(cè)此次血壓升高為一過(guò)性升高，可能與情緒有關(guān)，了解到他的情緒果然不穩(wěn)后，我建議患者含服一粒硝苯地平，原來(lái)的藥不變。結(jié)果，患者的血壓很快就趨于平穩(wěn)了。?由于硬膜下血腫治療的難點(diǎn)之一是復(fù)發(fā)，我們跟家屬交待病情時(shí)，也多次交待不能保證這個(gè)血腫不復(fù)發(fā)，因此，家屬特別擔(dān)心血腫復(fù)發(fā)。晚上10點(diǎn)半左右這位家屬又聯(lián)系我，說(shuō)她父親突然說(shuō)話含混了，問我是不是血腫復(fù)發(fā)了？7月21日，他出院前第2次復(fù)查顯示血腫體積略有減少，8月3日第3次復(fù)查顯示血腫再次減少。昨夜了解患者出院后沒有持續(xù)用力和再次受傷史，因此，我推測(cè)血腫復(fù)發(fā)的可能性很小，但可能有新發(fā)腦梗死。他們急帶患者去附近一家著名醫(yī)院查頭CT(為排除血腫復(fù)發(fā)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了CT，而如果排除腦梗死，應(yīng)做磁共振)，結(jié)果該醫(yī)院報(bào)告為“頭部CT掃描未見明顯異?！?。?后來(lái)患者言語(yǔ)含混又好轉(zhuǎn)了。當(dāng)我看到患者的第3次頭部影像復(fù)查結(jié)果（圖1）大為驚喜，我原本預(yù)計(jì)還需要一個(gè)月血腫才能完全消失，現(xiàn)在總療程才40天，血腫竟然完全消失了。他住院時(shí)還表現(xiàn)顱高壓癥狀，萎靡不振，不言不語(yǔ)也不能起床活動(dòng)，一度報(bào)了病危，被國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院神經(jīng)外科教授認(rèn)為非手術(shù)不足以解除危險(xiǎn)。盡管接受我治療后癥狀迅速緩解，但治療過(guò)程也是一波三折，不是很順利。因此，他的快速康復(fù)，可謂意外之喜。只要盡情投入，還常有驚喜。本周四上午我的門診病人不算多，我4個(gè)月前曾經(jīng)治療的C姓老爺爺突然在他兒子陪同下回來(lái)隨訪。我一看他名字立即想起了他當(dāng)初住院時(shí)的情景。當(dāng)時(shí)老人家雙側(cè)血腫巨大，步履蹣跚，兒子一臉愁容。因?yàn)檫@么大的血腫如果突然加大，非常危險(xiǎn)，所以我推薦他接受手術(shù)治療。但他兒子說(shuō)老父親已近80，家里集體商量，盡量不做手術(shù)。我收他住院，采取他汀加激素加頭頸淋巴引流按摩三聯(lián)療法，1周之內(nèi)就讓他的血腫減少、癥狀緩解。?出院后隨訪復(fù)查了1次，血腫仍然減少，但還沒有減少到讓人放心的境地。本周四再次復(fù)查，見其右側(cè)血腫已經(jīng)完全消失，左側(cè)血腫殘余量也已經(jīng)微不足道（圖2）。我對(duì)著電腦屏幕仔細(xì)為他們父子倆解釋血腫變化，這個(gè)總是一臉愁容的兒子開始笑靨如花。據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)，相比于體積小的血腫，藥物治療巨大硬膜下血腫，往往需要更長(zhǎng)時(shí)間才能治愈，因此我一直惦記著這位患者，擔(dān)心他的血腫復(fù)發(fā)，現(xiàn)在終于看到他的血腫縮小達(dá)到了決定性的地步，我心中一塊石頭落地，無(wú)限欣喜。克服治療困難是另一種欣喜。我在上次微信圈里曾經(jīng)說(shuō)過(guò)有一例血糖難以控制的慢性硬膜下血腫非常具有挑戰(zhàn)性。她求診與我時(shí)正住在某糖尿病?？漆t(yī)院調(diào)控血糖，是因?yàn)樽≡翰挪槌鲇材は卵[。該醫(yī)院讓患者按我們發(fā)表的共識(shí)接受他汀治療。數(shù)周過(guò)去，血腫大小絲毫無(wú)變化，且患者漸漸頭痛癥狀加重。我勸她轉(zhuǎn)院到我科，冒險(xiǎn)采取他汀加地塞米松加頭頸淋巴按摩治療。盡管接受我治療后，她的頭疼癥狀有所減輕，我也有充分思想準(zhǔn)備迎接她過(guò)山車一樣波動(dòng)的血糖，且降低了激素用量，但是，我還是被她使用激素后高達(dá)27mmol/L的餐后血糖驚詫得緊張不已，不斷加大胰島素用量以保證她的安全，并囑咐管床醫(yī)生只要看到她的血腫減少，就可以讓她出院，但一定要在出院前停掉她的所有激素。?本周四，她住院差不多整10天，我停掉了她的激素，而頭CT復(fù)查結(jié)果顯示她的血腫終于發(fā)生了肉眼可見的減少（圖3）。我欣喜不已?；颊咴谖业慕ㄗh下，繼續(xù)口服立普妥加頭頸淋巴按摩引流，并轉(zhuǎn)到糖尿病?？漆t(yī)院繼續(xù)調(diào)整血糖。我期待2周后看到她血腫繼續(xù)減少，早日康復(fù)。醫(yī)生就是普通人，也有喜怒哀樂，只是有的醫(yī)生喜怒不形于色，有的醫(yī)生如我，愿意真實(shí)地表達(dá)自己心境而已。但凡稱職的醫(yī)生，無(wú)論是否愿意表達(dá)欣喜，都視治好患者為第一快樂和第一追求。因?yàn)橹挥兄魏没颊撸拍苷f(shuō)明自己掌握了診療要點(diǎn)，才可能獨(dú)立管理患者，才會(huì)有飯吃，才能在同行中得到尊重；如果自己都不在乎自己診療的療效，那他就不會(huì)費(fèi)心鉆研治療方法和手術(shù)方案，早晚會(huì)在遇到困難病例時(shí)碰壁。像我這種兼做科研的醫(yī)生，我的欣喜不外乎是發(fā)表了好論著，拿到了高級(jí)別的科研基金項(xiàng)目和治好了難治性的患者。上述3位患者的治療都有一定難度，也是沒有前人經(jīng)驗(yàn)可以借鑒。他們的治愈成功或者接近治愈成功，不僅增添了我對(duì)付難治性慢性硬膜下血腫的寶貴經(jīng)驗(yàn)，更讓我感受到付出艱苦努力后得到成功回報(bào)的愉悅。這種愉悅的經(jīng)歷，結(jié)合治療過(guò)程的回顧，積累多了就成了經(jīng)驗(yàn)，就可能發(fā)表成論著，就可能幫助到更多的患者。?我欣喜，更因?yàn)槲业慕?jīng)驗(yàn)告訴我，絕對(duì)大多數(shù)慢性和亞急性硬膜下血腫患者都可以因我的方案受益。

什么是難治性慢性硬膜下血腫？迄今并無(wú)定義。但我今天匯報(bào)給大家的患者，應(yīng)該可以歸結(jié)為難治性硬膜下血腫。L大爺L大爺，86歲，來(lái)自某省。他在腦外傷后發(fā)展成慢性硬膜下血腫，并在當(dāng)?shù)刂委熈思s一個(gè)多月毫無(wú)療效。他兒子孝順，帶著資料來(lái)找我門診。我看他血腫巨大，建議他到我這里住院1周試試。我想用他汀加激素加頭頸淋巴按摩來(lái)治療老人家。他兒子說(shuō)是從網(wǎng)上找到我的，一定要來(lái)。果然，第二天就他就帶著老人家到天津來(lái)了。來(lái)的時(shí)候老人家已經(jīng)腿腳不便，無(wú)法獨(dú)立行走。治療了約1周，可以下地行走了，但頭CT復(fù)查后見血腫吸收得還不太理想，我又挽留他再住院一周，今天再次復(fù)查頭CT，雖然兩次CT的仰角不同，無(wú)法精確對(duì)比，但也已經(jīng)可以看出，CT顯示他的大腦中線移位有好轉(zhuǎn)（圖1）。臨床表現(xiàn)就是行走能力明顯增強(qiáng)。一家人明天就要帶著老人家返回家鄉(xiāng)休養(yǎng)了。我期盼老人家早日康復(fù)。Z大哥Z大哥，61歲，是某省一位神經(jīng)外科大教授的同學(xué)。他受傷后很快發(fā)展成硬膜下血腫，從日程算屬于亞急性，因此頭痛惡心嘔吐，顱高壓或者血腫導(dǎo)致的腦膜刺激癥狀明顯。但他始終清醒，肢體可動(dòng)，因此住進(jìn)這個(gè)教授所在的神經(jīng)外科時(shí)就拒絕手術(shù)，一直尋求藥物治療。他女兒在北京工作，帶著他的資料看了多個(gè)首都名醫(yī)院的名專家，大家都建議他手術(shù)，并說(shuō)如果尋找不手術(shù)的療法就得找我。這位神經(jīng)外科教授也向他推薦了我。得知還有人可幫助他實(shí)現(xiàn)不開刀治療，他立即坐著輪椅，讓家人開車千里奔襲到我科，初次影像學(xué)檢查顯示他的大腦中線移位明顯，讓我們每個(gè)醫(yī)生都膽戰(zhàn)心驚。因此，跟他家人說(shuō)好，因?yàn)殚L(zhǎng)期口服抗板抗凝藥，需要等待藥物代謝，因此，一方面在護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下試行藥物治療，一方面做好手術(shù)準(zhǔn)備，一旦加重，立即手術(shù)。家人簽署知情同意書后，我們開始小心翼翼地邊監(jiān)測(cè)邊治療，他從入院時(shí)清醒卻不愿起床活動(dòng)、躁動(dòng)不安，逐步變得平靜，能自己坐起來(lái)吃飯。10天后復(fù)查影像證實(shí)他的血腫開始減少，我讓他出院回家休養(yǎng)。他家人卻不放心，在我們醫(yī)院附近租了房子住下來(lái)，說(shuō)沒有看到血腫明顯減少不能離開天津。蒼天有眼，上周四他走著進(jìn)入我門診診室，影像學(xué)復(fù)查則顯示他的血腫大幅減少（圖2），全家人高高興興地回去了。我打電話向推薦病人給我的那位神經(jīng)外科大教授匯報(bào)他朋友的病情，他聽說(shuō)血腫大幅減少，患者幾乎已沒有癥狀時(shí)，十分震驚，反復(fù)問我“真的沒有手術(shù)？”不可思議之情充溢在話語(yǔ)中……L女士L女士，86歲，是我在7月朋友圈中曾經(jīng)吐槽，我給了處方，回家后子女卻沒有督促老人吃藥，結(jié)果血腫增大導(dǎo)致一側(cè)肢體偏癱、幾乎生活不能自理的那位大娘。當(dāng)日門診我緊急收她住院，給予他汀加激素加頭頸淋巴引流手法按摩綜合治療。1周后大娘癥狀改善還不明顯，復(fù)查影像見血腫只是略有減少，但減少得不理想。我們正準(zhǔn)備次日給她做一個(gè)擇期手術(shù)，家人也簽署了知情同意書。但是，第二天，老人竟然神奇般地突然癥狀減輕，反應(yīng)良好，偏癱的那側(cè)肢體也恢復(fù)了活力。我果斷放她回家。但實(shí)際上我一直擔(dān)心她會(huì)有病情反復(fù)。這周一是老人出院2周該來(lái)復(fù)查的日子，結(jié)果令我開心不已：老人家的血腫進(jìn)一步吸收了（圖3），家人說(shuō)老人也基本恢復(fù)到生病前的狀態(tài)了，效果令人滿意。我輕輕舒了一口氣。W大爺W大爺，89歲，資深內(nèi)科醫(yī)生。他1個(gè)月前曾在我市某區(qū)級(jí)醫(yī)院做耳石癥治療，因頭暈，也做了頭CT檢查，懷疑有硬膜下血腫，但因沒有癥狀，沒有引起他自己足夠重視，沒有接受治療。他有輕微抑郁，慢性心衰（左心射血分?jǐn)?shù)只有40%左右），又長(zhǎng)期口服抗血小板藥，還被懷疑有帕金森癥，本來(lái)行走就費(fèi)力。因最近走路更加不好，又有輕微摔傷史（今天才向我確定），才去復(fù)查頭MRI，結(jié)果發(fā)現(xiàn)他的硬膜下血腫已經(jīng)發(fā)展成雙側(cè)且體積巨大。老人自己并不排斥手術(shù)。但是，高齡、腦萎縮明顯，腦膨脹能力差，假如手術(shù)完全清除了血腫，大概率會(huì)立即在原來(lái)血腫腔內(nèi)聚集腦脊液形成慢性硬膜下積液或者會(huì)增加血腫復(fù)發(fā)率。他兒子是外科醫(yī)生，知道他父親的身體狀況，又通過(guò)他的醫(yī)生同學(xué)、我科的神經(jīng)外科專家同事了解到他父親的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，也擔(dān)心他父親扛不住這么大的折騰。因此，我們商量好，先嘗試1~2周的治療，如果他父親的血腫明顯減少了，癥狀改善了，就繼續(xù)藥物治療；否則就冒險(xiǎn)手術(shù)。我治療其他患者時(shí)，常常通過(guò)觀察他們是否恢復(fù)行走能力或者肢體是否重新變得靈便來(lái)判斷我的治療是否有效，然后再在影像學(xué)上驗(yàn)證，符合率非常高。我每天觀察老人家，感覺他說(shuō)話基本正常了，但由于他有帕金森病，走路本來(lái)就不正常，我很難從行走來(lái)判斷他的癥狀體征是否改善了，也就無(wú)從預(yù)判療效。而在拿到影像資料前，我們這種凡人是無(wú)法肉眼透視患者顱內(nèi)情況的，無(wú)從判斷顱內(nèi)血腫的大小變化。因此，我只能希望我的治療能在他身上也顯示出良好療效，避免去實(shí)施那無(wú)法控制復(fù)發(fā)率的手術(shù)治療。今天是老人家接受我的治療的第7天，也是我們約定復(fù)查影像的日子。一早他就排隊(duì)做檢查去了，而我則像高考生等待高考揭榜一樣，既期盼又心驚地等待他的影像檢查結(jié)果。好在影像學(xué)顯示，老人家血腫已經(jīng)略有縮小，尤以左側(cè)明顯（圖4），因此，我決定放他回家。自從實(shí)施慢性硬膜下血腫藥物治療以來(lái)，我以NICU為基地，將具有潛在危險(xiǎn)的患者放置其中，做好外科手術(shù)的準(zhǔn)備同時(shí)小心謹(jǐn)慎地實(shí)施治療。在收住院的百余例患者中，因自動(dòng)放棄治療死亡1例，自動(dòng)出院1例，因腎衰或心衰或者兼具兩病死亡2例，因再障及心衰死亡1例，因藥物治療無(wú)效轉(zhuǎn)為手術(shù)治療的患者僅僅是個(gè)位數(shù)，其他患者基本預(yù)后良好。雖然幫助了很多走投無(wú)路的患者，卻是步步驚心，如履薄冰……只要我們的治療能夠幫助到需要的患者，付出這些努力是值得的。

有不少患者和同行關(guān)心慢性硬膜下血腫藥物治療痊愈后是否復(fù)發(fā)。幾乎已成定論，手術(shù)治療慢性硬膜下血腫存在10%~30%的復(fù)發(fā)率，因此，人們?cè)儐査幬镏委熉杂材は卵[的復(fù)發(fā)率也是理所當(dāng)然的。說(shuō)實(shí)在的，目前這個(gè)問題還沒有準(zhǔn)確答案，因?yàn)槲覀冞€沒有詳細(xì)統(tǒng)計(jì)過(guò)。但就我個(gè)人經(jīng)驗(yàn)而言，藥物治療一旦有效，如果不是因?yàn)椴蛔袷匚抑贫ǖ摹笆貏t”，再轉(zhuǎn)為無(wú)效的都很少；藥物治療痊愈后除非再受傷，否則幾乎不太可能復(fù)發(fā)。近日，一位距離天津約2000公里的患有慢性硬膜下血腫的老奶奶因?yàn)樗さ箤?dǎo)致股骨頭骨折入院，在入院時(shí)復(fù)查了她的頭顱影像，我才獲悉，老人家第二次因摔傷導(dǎo)致的慢性硬膜下血腫基本治愈了。她曾在2年前因慢性硬膜下血腫接受過(guò)我的治療。???2021年11月，當(dāng)時(shí)老人家約83歲，因頭部摔傷1個(gè)月被確診為左側(cè)巨大硬膜下血腫，右側(cè)肢體肌力減弱，行走已經(jīng)出現(xiàn)不便。她的孫女是當(dāng)?shù)匾患沂〖?jí)大醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)生，因業(yè)界交流的流通，知道我可以用藥物治療慢性硬膜下血腫，又趕上疫情，因此從好大夫網(wǎng)站上遠(yuǎn)程請(qǐng)我指導(dǎo)她治療自己家親人。但是，老人家曾在2019年就被診斷為阿托伐他汀鈣相關(guān)肌酸激酶高，還進(jìn)行了一段時(shí)間的堿化尿液治療以預(yù)防肌酸激酶高引起的腎功能障礙。我們就老人家還能不能用阿托伐他汀鈣進(jìn)行了探討，決定先再次復(fù)查肌酸激酶再說(shuō)。???2021年11月20日，當(dāng)?shù)匮?yàn)結(jié)果顯示老人家的肌酸激酶高達(dá)500U/L，按理不適合阿托伐他汀鈣治療。但是，由于比較各種藥物治療慢性硬膜下血腫療效后發(fā)現(xiàn)，只有阿托伐他汀鈣治療對(duì)血腫有確切治療作用，而老人及其家人又堅(jiān)決抗拒手術(shù)治療，權(quán)衡利弊，她的孫女決心冒險(xiǎn)嘗試給老人家實(shí)施他汀加地塞米松治療。在治療約11天后，老人的癥狀明顯緩解，令人驚奇的是，其肌酸激酶反而下降到114U/L、變?yōu)檎Ａ耍谑侵委煹靡岳^續(xù)。???2021年12月3日復(fù)查頭CT可見其靠近顱底層面的血腫在縮小，但顱頂層面縮小則不明顯。12月29日，激素停用后，復(fù)查CT顯示她的血腫在繼續(xù)減少，只是從整體上看，縮小速度緩慢。我又把頭頸淋巴引流按摩手法視頻發(fā)給她的孫女，讓她每天堅(jiān)持為老人家按摩。但此后疫情加重、當(dāng)?shù)赜甓嗪渎坊?，老人家就一直沒有去復(fù)查。我只知道她的行走功能已經(jīng)完全恢復(fù)，卻無(wú)從知道血腫的情況(圖1)。?今年2月份，她的孫女再次從好大夫網(wǎng)站求助于我，告訴我老人家一直恢復(fù)良好，但是，近期再次摔倒撞到頭部，發(fā)生了右側(cè)巨大硬膜下血腫。她說(shuō)，自從接受了我的指導(dǎo)后，老人家一天比一天好，她也掌握了頭頸淋巴引流按摩手法，問我能否再次指導(dǎo)她為她奶奶進(jìn)行治療？我當(dāng)然責(zé)無(wú)旁貸，再次指導(dǎo)她采用阿托伐他汀鈣聯(lián)合小劑量地塞米松和手法頭頸淋巴引流按摩為老人家進(jìn)行治療。老人家再次恢復(fù)良好。只是在治療2周時(shí)，復(fù)查影像并沒有什么變化，治療4周時(shí)好像顱底層面的血腫有所收縮，但是又出現(xiàn)了明顯的血腫腔內(nèi)分隔……而這種“分隔”血腫一度被神經(jīng)外科同行認(rèn)為是不可能經(jīng)藥物治療吸收的，我也猶豫，勸她孫女考慮要不要選擇手術(shù)治療。???但是，這位神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生說(shuō)，雖然血腫縮小不是那么明顯，但癥狀改善明顯，相信我的治療是對(duì)的，一定要堅(jiān)持下去，她會(huì)堅(jiān)持每天給老人家按摩。然后我就再也沒有看到復(fù)查信息。但前天，老人家孫女再次聯(lián)系我，說(shuō)她奶奶摔傷、導(dǎo)致股骨頭骨折住院了，她趁老人家住院，搶了一張頭CT復(fù)查結(jié)果，要我再看看。我看到她的血腫幾乎已經(jīng)消失了（圖2）。從側(cè)面驗(yàn)證了慢性硬膜下血腫藥物治愈后不輕易復(fù)發(fā)的真實(shí)性。我自己的體會(huì)我曾經(jīng)說(shuō)過(guò)，我治療慢性硬膜下血腫，就如農(nóng)人種豆，總希望種下種子，就獲得收獲。因此，我曾多次催促這位醫(yī)生給我她奶奶復(fù)查的信息。但是她很為難，說(shuō)老人家年紀(jì)太大，行動(dòng)不便，天氣不好，要等等......隨著我治療的老人越來(lái)越多、我去會(huì)診的醫(yī)院越來(lái)越多，我逐步發(fā)現(xiàn)，在當(dāng)前條件下，老年患者就醫(yī)確實(shí)存在很多困難：一方面是患者年老體衰，行走能力下降，出門需要依靠別人幫助，而很多醫(yī)院停車?yán)щy，排隊(duì)人多，讓他們望而生畏；另一方面，醫(yī)院的門診部、住院部和檢查化驗(yàn)的場(chǎng)所通常都有相當(dāng)一段距離，而且現(xiàn)在的大醫(yī)院一般都規(guī)模巨大，這幾處地方甚至隔著幾座樓，檢查化驗(yàn)和治療都需要“長(zhǎng)途”跋涉，加上部分醫(yī)院的道路不夠平整，不僅加大老年患者的就醫(yī)困難，極端情況下還可能導(dǎo)致二次損傷……即使這位老人家的孫女是醫(yī)生，可能會(huì)有掛號(hào)和檢查的便利，但醫(yī)院的設(shè)備設(shè)施是早就安放在固定地方的，一定還有不方便于她的地方……所以我也能理解她。好在這位我未曾謀面的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生堅(jiān)信我的治療方法，幫她治愈她奶奶的血腫后又沒有復(fù)發(fā)，為她奶奶這次治療骨折增加了安全因素。我鼓勵(lì)她將她奶奶的治療經(jīng)過(guò)寫下來(lái)，我?guī)椭薷暮罂梢阅萌グl(fā)表。她說(shuō)這是我的成果，怎么能由她發(fā)表。實(shí)際上，她本人是神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)生，本身是專業(yè)人士，我指導(dǎo)下的藥物治療，她全程經(jīng)歷、親身體驗(yàn)，由她寫出來(lái)發(fā)表會(huì)讓更多的人相信我們的治療是優(yōu)秀的，也對(duì)我是一種幫助。我真誠(chéng)地希望她總結(jié)寫出來(lái)，以幫助更多患者，也真誠(chéng)地祝福她的奶奶早日康復(fù)。

上周日，我突然收到了來(lái)自某省一位神經(jīng)外科主任發(fā)給我的患者影像資料，他在微信中興沖沖地告訴我，說(shuō)我指導(dǎo)他治療的那例患者血腫完全消失、徹底治愈了。我立即打開他傳來(lái)的二維碼，分析對(duì)比這位患者的前后CT片，果然，患者的血腫已經(jīng)徹底消失了。我如釋重負(fù)。我記得這位患者治療到1周時(shí)，他原本不是很嚴(yán)重的頭痛反而略有加重，我一度還懷疑我的治療是否有效，后來(lái)看到了他有左側(cè)丘腦前內(nèi)側(cè)端的圓形出血，才恍然大悟，是這個(gè)海綿狀血管瘤的微出血讓他不斷頭痛，而硬膜下血腫已經(jīng)開始逐步吸收，這也讓患者家屬和這位主任建立起了必勝信心。收到這位主任發(fā)來(lái)的患者血腫痊愈的CT（圖1），我跟他開玩笑說(shuō)“終于用事實(shí)說(shuō)服了你”，他則笑著回答，“從看到患者第一次復(fù)查的CT就開始信任你”。?看似慢性硬膜下血腫患者在我這里的治療都很順利，實(shí)際上我也會(huì)遇到治療無(wú)效、治療困難的病例?；颊?一位80歲大爺，首次發(fā)病是2023年5月份，病因不明。當(dāng)時(shí)血腫巨大，直接收住院，跟家屬溝通后，決定采取先藥物治療，無(wú)效再做手術(shù)的策略。結(jié)果僅僅治療1周，大爺?shù)难[就減少了一大塊。于是決定堅(jiān)持藥物治療。但1個(gè)月后大爺又突然言語(yǔ)不清，行走不穩(wěn)，復(fù)查見血腫增大。于是于6月中旬實(shí)施了急診硬膜下血腫穿刺引流術(shù)；術(shù)后恢復(fù)良好，接著實(shí)施短期的他汀加激素治療。但是，今年7月16日再次出現(xiàn)言語(yǔ)不清，行走不穩(wěn)并緊急入院，復(fù)查頭MRI又見血腫增多。我們緊急收他住院，經(jīng)過(guò)又1周的他汀加激素治療，血腫再次減少?；颊?次血腫突然增大都沒有明確的誘因，反復(fù)詢問病史都否認(rèn)外傷，也否認(rèn)曾經(jīng)口服抗板或抗凝藥……這也是我治療的患者中唯一一例初始有效，而后不知原因地突然復(fù)發(fā)的病例。其他患者的血腫突然增大，都可以找到原因。好在第三次住院后，我采用他汀加激素加頭頸淋巴引流按摩方案，再次讓患者癥狀減輕、血腫減少（圖2），身體機(jī)能恢復(fù)良好，期待他能夠堅(jiān)持到最后?；颊???一位77歲的大爺，他也是無(wú)明顯誘因出現(xiàn)言語(yǔ)不利、右側(cè)肢體乏力癥狀后，在我們總醫(yī)院急診被診斷為巨大右側(cè)硬膜下血腫，緊急收住到我科另外一個(gè)治療小組，但由于老人拒絕手術(shù)，而且其空腹血糖值竟然高到連血糖儀都差點(diǎn)爆表（大于27mmol/L），該患者的主管醫(yī)生請(qǐng)我會(huì)診，協(xié)助診療。大家都特別擔(dān)心患者難以控制的糖尿病會(huì)影響他汀加激素治療效果。我權(quán)衡利弊后，采用了立普妥治療+小劑量地塞米松+頭頸淋巴引流按摩治療方案，但是，我減少了地塞米松的用量和用時(shí)，囑咐主管醫(yī)生控制患者空腹血糖到7~10mmol/L。昨天是患者接受我調(diào)整治療的第14天，患者家人帶他來(lái)我門診復(fù)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)他的癥狀體征改善明顯，血糖已經(jīng)可以用降糖藥片控制良好，其巨大的硬膜下血腫也大部分吸收（圖3），全家人興高采烈地回去了。實(shí)際上，我們?cè)诼杂材は卵[藥物共識(shí)中推廣的地塞米松治療方案用量是4周、總劑量約為42~47.25mg，但共識(shí)始終是共識(shí)，具體到個(gè)案時(shí)得靈活更迭。像大爺這樣一個(gè)血糖難以控制的患者，再死板地按照共識(shí)制定方案，可能就會(huì)適得其反，傷害到患者，在共識(shí)框架內(nèi)縮短療程、減少藥量，再輔以幾乎是無(wú)害的頭頸淋巴引流按摩，則會(huì)幫助到患者。這一例就是明證。除此之外，治療中還會(huì)遇到新問題：患者3??一位68歲大爺，今年1月，他因騎車導(dǎo)致頭部受傷、意識(shí)短暫障礙。檢查頭CT發(fā)現(xiàn)雙側(cè)額葉小劑量硬膜下血腫，不足以手術(shù)清除。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院參照我們發(fā)表的共識(shí)，給予患者立普妥，20mg，每天一次治療。他先后在今年2月份、4月份和7月份復(fù)查，其左側(cè)硬膜下積液中存留的一個(gè)小血腫經(jīng)過(guò)5個(gè)月的治療，并無(wú)明顯變化（圖4）。我勸老人家的家人忽略這個(gè)血腫，根本不必在乎它，任他存在吧。這種穩(wěn)定不變的血腫是否應(yīng)該繼續(xù)治療？實(shí)際上在我治療的病例中，有多個(gè)成人和小兒患者的硬膜下血腫縮小到一定程度后，一直沒有完全消失，他們除了偶發(fā)頭痛頭暈外，也沒有其他新增癥狀，其中線基本都在正常范圍內(nèi)。這些患者都無(wú)一例外拒絕手術(shù)。其中，部分患者還是二次手術(shù)后發(fā)生的血腫復(fù)發(fā)，非?？咕苁中g(shù)。這樣的患者還需要治療嗎？教科書上沒有寫，我們的藥物治療雖然被賦予重任，卻也沒有能夠徹底解決這個(gè)殘留血腫問題。國(guó)外學(xué)者在臨床試驗(yàn)中強(qiáng)調(diào)應(yīng)以患者癥狀體征和是否存活作為主要終點(diǎn)考察目標(biāo)，而不主張以影像學(xué)化驗(yàn)等客觀變化作為主要終點(diǎn)考察目標(biāo)。?對(duì)于慢性硬膜下血腫，我們的治療終點(diǎn)在哪？是血腫的徹底消失？還是癥狀體征的消失緩解？我覺得這是病人給我提的新問題。上周從外省市遠(yuǎn)道投奔我來(lái)的有3位患者，一位來(lái)時(shí)譫妄狀態(tài)，狂躁不安，經(jīng)過(guò)14天的治療，他的血腫明顯縮小，癥狀好轉(zhuǎn)。另外一位患者則是在天津治療胃癌期間發(fā)現(xiàn)了硬膜下血腫，在家人扶持下走著來(lái)我門診，他經(jīng)過(guò)3天治療可以自主下地行走，治療7天后，自己走著出院的；還有一位來(lái)自廣西的患兒，雖然經(jīng)我在線上指導(dǎo)治療了近4個(gè)月穩(wěn)定住了血腫，但不放心，又專門來(lái)天津找我，我調(diào)整了他的治療方案，主要是跟家屬充分溝通了未來(lái)治療方向，他們滿意地回家休養(yǎng)了。今天，病房里還有2位因?yàn)樵僬蠈?dǎo)致血小板極度減少的難治性硬膜下血腫患者和1位因輕微外傷導(dǎo)致的左側(cè)巨大硬膜下血腫、右側(cè)肢體癱瘓的93歲大娘，經(jīng)過(guò)治療，他們的病情都已經(jīng)轉(zhuǎn)平穩(wěn)；還有一位86歲、在當(dāng)?shù)刂委熃粋€(gè)月，血腫卻有進(jìn)展的山東大爺，今日即將在家人陪同下投奔我來(lái)……是全國(guó)各地患者的信賴和愛戴，鼓勵(lì)我不斷積累新經(jīng)驗(yàn)、解決新問題。?我將繼續(xù)堅(jiān)持科普和參加大型學(xué)術(shù)會(huì)議，傳播我的治療經(jīng)驗(yàn)和理念，造福更多的慢性硬膜下血腫患者。