慢性硬膜下血腫的概念: ●血腫的位置一硬腦膜 與蛛網(wǎng)膜之間。 ●血腫的特點一一是 具有包膜的血腫。 ●血腫開始出現(xiàn)癥狀的時間一- 超過3周。 ●血腫的CT表現(xiàn)特點一一各 種密度均可出現(xiàn)(低密度，或等密度，或高密度，或混雜密度)，成新月形。

硬腦膜外血腫約占外傷性顱內(nèi)血腫的30%，大多屬于急性型?？砂l(fā)生于任何年齡，兒童少見。其CT特點為在顱骨內(nèi)板下方有雙凸形或梭邊形，可見占位效應(yīng)，中線結(jié)構(gòu)移位，病變處腦室受壓，變形和移位。硬腦膜下血腫是發(fā)生于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜的血腫，是顱腦損傷常見的繼發(fā)性損害，好發(fā)于額部，顳部以及腦底部。CT表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下方新月形高密度區(qū)，也可見同樣的占位效應(yīng)。王曉強(qiáng)主任專家門診時間：周四上午，周四下午地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓4層王曉強(qiáng)主任特需專家門診時間：周二上午。地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓5層

日常生活工作中，磕磕碰碰是常有的事情，包括頭部的或輕或重的外傷，大多時候大家可能會不太在意，或者到醫(yī)院檢查后也沒發(fā)現(xiàn)什么問題。 但對于老年人來說，輕微的頭部碰撞可能就會埋下重大隱患，形成“靜止的腦出血”，醫(yī)學(xué)上稱為“慢性硬膜下血腫”。 頭部出現(xiàn)輕微的碰撞之后，大多數(shù)老人在1個月甚至3個月以上，才開始出現(xiàn)輕微的癥狀。因早期因血量較小，往往沒有癥狀，隨著出血量增加，逐漸出現(xiàn)惡心、嘔吐，言語不利，一側(cè)肢體活動不靈，記憶力減退、癡呆等癥狀，嚴(yán)重時可能危及生命。 硬膜下血腫是指顱內(nèi)出血血液積聚在硬腦膜下腔，在顱內(nèi)血腫中發(fā)生率最高。根據(jù)傷后血腫發(fā)生的時間，分為急性硬膜下血腫(傷后3天以內(nèi))、亞急性硬膜下血腫(傷后3天至3周內(nèi)發(fā)生)和慢性硬膜下血腫(傷后3周以上)。急性和亞急性硬膜下血腫一般為加速性暴力引起皮質(zhì)與靜脈竇之間的橋靜脈撕斷或是腦挫裂傷皮質(zhì)血管破裂引起出血，多發(fā)生在著力點的對沖部位。慢性硬膜下血腫絕大多數(shù)有輕微頭外傷史，尤以老年人額前或枕部著力。小兒慢性硬膜下血腫雙側(cè)居多，常因產(chǎn)傷引起。 1.急性硬膜下血腫：臨床癥狀較重，并迅速惡化，尤其是特急性血腫。中間清醒期較少見，昏迷程度逐漸加深。顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)較早，腦疝癥狀出現(xiàn)較快，局灶癥狀如偏癱、失語多見。 2.慢性硬膜下血腫：病史多不明確，可有輕微外傷史。慢性顱內(nèi)壓增高癥狀常于傷后1~3個月后出現(xiàn)如頭痛、視物模糊、一側(cè)肢體無力等。精神智力癥狀表現(xiàn)為記憶力減退、智力遲鈍、精神失常等。局灶性癥狀表現(xiàn)為輕偏癱、失語等。 頭部外傷后發(fā)現(xiàn)有慢性或亞急性硬膜下血腫時，需住院行手術(shù)治療，手術(shù)治療的方式為顱骨鉆孔閉式引流，嬰幼兒可作前囟穿刺引流。 頭部外傷不能忽視，一旦發(fā)生頭部外傷，需盡早到醫(yī)院專科就診，完善頭部CT排除顱腦損傷及顱內(nèi)血腫，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損癥狀，甚至危及生命。

慢性硬膜下血腫好發(fā)于中老年人，也可見于小兒，占顱內(nèi)血腫的 10% ，占硬腦膜下血腫的 25% ，其中雙側(cè)血腫的發(fā)生率高達(dá)14.9%。本病頭傷輕微，起病隱襲，臨床表現(xiàn)無明顯特征，容易誤診。從受傷到發(fā)病的時間，一般在1月，文獻(xiàn)中報告有長達(dá) 34 年之久者，有時候出血量可達(dá)100ml以上。慢性硬腦膜下血腫的發(fā)生原因，絕大多數(shù)都有輕微頭部外傷史，尤以老年人額前或枕后著力時，腦組織在顱腔內(nèi)的移動度較大，最易撕破自大腦表面匯人上矢狀竇的橋靜脈，其次靜脈竇、蛛網(wǎng)膜?；蛴材は滤鍪軗p出血。近年來的臨床觀察發(fā)現(xiàn)慢性硬腦膜下血腫病人在早期頭部受傷時， CT 常出現(xiàn)少量蛛網(wǎng)膜下腔出血。這可能與慢性硬腦膜下血腫發(fā)生有關(guān)。非損傷性慢性硬腦膜下血腫十分少見，可能與動脈瘤、血管畸形或其他腦血管病有關(guān)。對慢性硬膜下血腫擴(kuò)大的原因，目前多數(shù)研究證明，促使血腫不斷擴(kuò)大，與病人腦萎縮、顱內(nèi)壓降低、靜脈張力增高及凝血機(jī)制障礙等因素有關(guān)。 慢性硬腦膜下血腫的致病機(jī)理主要在于:占位效應(yīng)引起顱內(nèi)高壓，局部腦受壓，腦循環(huán)受阻、腦萎縮及變性，且癲瘸發(fā)生率高達(dá) 40%。為期較久的血腫，其包膜可因血管栓塞、壞死及結(jié)締組織變性而發(fā)生鈣化，以致長期壓迫腦組織，促發(fā)癲痛，加重神經(jīng)功能缺失。甚至有因再出血內(nèi)膜破裂，形成皮質(zhì)下血腫的報道。慢性硬膜下血腫患者在血腫出現(xiàn)早期出血量少可以不表現(xiàn)出明顯癥狀。隨著硬膜下血腫的不斷增大，患者開始出現(xiàn)多種癥狀。1、慢性顱內(nèi)壓增高癥狀：表現(xiàn)為頭痛惡心、嘔吐，復(fù)視、偶爾癲癇發(fā)作；2、神經(jīng)精神癥狀：表現(xiàn)為記憶力減退、理解力下降、反應(yīng)遲鈍、失眠多夢、易疲勞、易煩躁、精神失常等；3、共濟(jì)失調(diào)、思維紊亂、失語，以及各種非特異性癥狀；4、如果硬膜下血腫巨大，可引起明顯的占位效應(yīng)，出現(xiàn)偏癱、抽搐和昏迷。新月形低密度影為慢性硬膜下血腫，內(nèi)雜有高密度影，為部分血腫機(jī)化。目前對于慢性硬膜下血腫，一般通過顱骨鉆孔引流可以治愈大多數(shù)，效果非常滿意，極少數(shù)需要行開顱血腫清除。

硬膜下積液又稱硬膜下水瘤，多是外傷后硬膜下腔出現(xiàn)的腦脊液積聚。 硬膜下積液占顱腦外傷的0.5%～1%，常發(fā)生于一側(cè)或兩側(cè)額顳部，以雙側(cè)額部為多見，多見于老年人及嬰幼兒。硬膜下積液可以分為急性和慢性，一般急性少見，在數(shù)小時內(nèi)形成，慢性者可有包膜，水瘤內(nèi)液體為水樣，呈淡黃色或淡紅色，蛋白含量較腦脊液高。病因多見于外傷后，也可發(fā)生于v－p術(shù)后、開顱術(shù)后、腦膜炎后。系外傷引起蛛網(wǎng)膜撕裂，形成活瓣，使腦脊液進(jìn)入硬膜下腔不能回流，或液體進(jìn)入硬膜下腔后，蛛網(wǎng)膜破裂處被血塊或水腫阻塞而形成。影像CT表現(xiàn)多發(fā)生于一側(cè)或兩測額顳骨內(nèi)板下。50％在雙額區(qū)，長深入縱裂前部呈M形，表現(xiàn)為內(nèi)板下方新月形低密度區(qū)，近似腦脊液密度，無或只有輕微占位表現(xiàn)。周圍無腦水腫。MRI表現(xiàn)在T1加權(quán)和T2加權(quán)圖象上，硬膜下水瘤信號與腦脊液相似，部分病例在T1加權(quán)圖象上可表現(xiàn)為高信號，這可能與水瘤內(nèi)蛋白含量有關(guān)診斷上首先看有無顱壓增高表現(xiàn)，不易鑒別時，應(yīng)用甘露醇實驗性診斷。積液多在額葉，看腦室額角是否受壓。硬膜下積液由外傷引起，單側(cè)者易于鑒別，雙側(cè)常見額顳頂區(qū)的條帶狀低密度區(qū)（CT），由于占位效應(yīng)，腦溝，腦回變淺，腦室縮小。另外，硬膜下積液常有外傷史，可伴有智力，行為障礙，以及腦受壓癥狀等。治療上少量積液不需處理，量大者可動態(tài)觀察癥狀及CT，進(jìn)行性加重時，可鉆孔引流，否則保守治療。硬膜下積液可逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槁杂材は卵[，因此對于保守治療者，應(yīng)定期復(fù)查CT。

今天的第一臺手術(shù)是一位八十歲的老大爺，來自黑龍江佳木斯，在林場工作，到佳木斯也需要3個小時的時間。身體一向很好，可以說是：眼不花，耳不聾，健步如飛。近兩個多月前有一次不經(jīng)意的頭部受傷時，當(dāng)時沒有任何不適，也沒有任何治療。7月29日，病人因為頭痛查頭顱CT發(fā)現(xiàn)慢性硬膜下血腫（圖1），在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了鉆孔引流（圖2），病人的頭痛癥狀也改善了。近一周病人頭痛癥狀明顯加重，而且出現(xiàn)右側(cè)肢體的無力，復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)血腫復(fù)發(fā)了，而且明顯的增大了（圖3～5）。立即從佳木斯經(jīng)過十幾個小時的時間才來到了北京，今天的手術(shù)非常順利，剛剛看過病人意識狀態(tài)明顯改善，頭痛消失，語言對答流利，而且肢體活動也恢復(fù)了正常。慢性硬膜下血腫多發(fā)生于老年人，可能與腦萎縮有關(guān)，如果病人出現(xiàn)頭痛，意識變差，一側(cè)肢體偏癱，不要以為就是腦梗了，要及時的檢查CT或核磁共振，早明確診斷早治療效果會更好。

慢性硬膜下血腫是由于顱內(nèi)出血，積存于硬腦膜下腔超過三周出現(xiàn)癥狀者。慢性硬膜下血腫考慮和頭部外傷有關(guān)系，一般多發(fā)生于老年人。如果慢性硬膜下血腫出血量較少，癥狀較輕，可以考慮給予保守治療。阿托伐他汀鈣片被廣泛應(yīng)用于臨床，治療慢性硬膜下血腫， 1.保守治療作用:阿托伐他汀鈣片治療慢性硬膜下血腫安全有效，副作用較少，可避免手術(shù)帶來的風(fēng)險。阿托伐他汀能促進(jìn)血管生成，增加內(nèi)皮細(xì)胞的流通，對于新的靜脈回流生成具有重要作用。阿托伐他汀能治炎癥反應(yīng)，因此阿托伐他汀可以通過提升血腦屏障交換，促進(jìn)血液流動，減少炎癥反應(yīng)。 2.術(shù)后血腫殘留時可以促進(jìn)吸收，減少復(fù)發(fā)。 術(shù)前

臨床中多數(shù)慢性硬膜下血腫鉆孔清洗血腫可以解決。但少數(shù)需要開顱清除血腫。這就需要術(shù)前做頭顱MR明確血腫是否信號不均質(zhì)。術(shù)前CT可以看到左側(cè)大腦半球表面血腫密度不均勻，有高有低，需要做核磁進(jìn)一步明確。核磁顯示左側(cè)大腦半球表面血腫信號不均勻，考慮有固態(tài)的血塊存在，鉆孔可能無法清洗滿意，這時可以考慮開顱清除血腫。

臨床門診經(jīng)常能見到肢體乏力或者癡呆表現(xiàn)的患者，起初收治神經(jīng)內(nèi)科，拍片子（CT或MR）發(fā)現(xiàn)一側(cè)或者雙側(cè)硬膜下血腫，多數(shù)這類病人可以追溯問到近期有過頭部外傷史。一般這類患者多以老年人常見，頭部外傷后首先可以看到硬膜下積液，如不注意一二個月后部分可以進(jìn)展為慢性硬膜下血腫。CT表現(xiàn)為右側(cè)半球等密度信號，將右側(cè)半球壓迫到左側(cè)，右側(cè)腦組織表面腦溝腦回顯示不清，同時左側(cè)顯示為硬膜下積液。如果血腫不多，容易從CT片子上漏診，這需要MR進(jìn)一步檢查MR顯示的就很清楚了，右側(cè)半球硬膜下血腫了。這種慢性硬膜下血腫一般多數(shù)顯示信號均勻，可以鉆孔清洗血腫解決。