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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 我在門診經(jīng)常被慢性硬膜下血腫患者咨詢，為什么其他醫(yī)生都說要馬上開刀，而只有我說可以先用藥物治療？我總是回答這樣的患者，那位醫(yī)生說得沒有錯(cuò)，這種病原來全世界只有一種治療方法：通過鉆孔引流把血從硬膜下腔抽出來，然后清洗血腫腔，再加上一根血腫腔外引流管。我們因?yàn)榘l(fā)明了有效的藥物療法，所以主張先藥物治療?；颊叱３Ｒ贿叡硎纠斫?，一邊皺著眉頭、一副不信的樣子。實(shí)際上，慢性硬膜下血腫的鉆孔引流術(shù)歷史悠久，因其簡單而安全，至今仍被廣泛采用。我們稍微在網(wǎng)上查查，就會(huì)發(fā)現(xiàn)，歷史上許多著名人物因?yàn)槁杂材は卵[接受鉆孔引流術(shù)：美國前總統(tǒng)里根1989年因摔傷頭部而繼發(fā)慢性硬膜下血腫，在同年9月份做了鉆孔引流術(shù)；阿根廷前總統(tǒng)克里斯蒂娜，2013年因摔傷頭部繼發(fā)硬膜下血腫做了手術(shù)；球王馬拉多納2020年疑似因暴力打擊頭部繼發(fā)了慢性硬膜下血腫，最后接受了鉆孔引流手術(shù)；2024年巴西總統(tǒng)盧拉也因摔傷頭部繼發(fā)慢性硬膜下血腫，接受了鉆孔引流術(shù)（圖1）。圖1由于鉆孔引流手術(shù)相對簡單，許多醫(yī)生在術(shù)前談話時(shí)會(huì)告訴患者，手術(shù)很簡單，做完后第二天就能出院。但實(shí)際上，高齡的前總統(tǒng)里根因這次鉆孔手術(shù)，導(dǎo)致身體狀況急劇惡化；克里斯蒂娜原來預(yù)計(jì)術(shù)后1周就可以返回工作崗位，但實(shí)際上她在術(shù)后一個(gè)月后才成功重返崗位；而現(xiàn)任巴西總統(tǒng)盧拉則因?yàn)樵诘谝淮毋@孔后血腫復(fù)發(fā)，又接受了第二次鉆孔引流和/或硬腦膜中動(dòng)脈栓塞術(shù)，這才完全康復(fù)。需謹(jǐn)記，不是所有慢性硬膜下血腫手術(shù)都這么順利，很多慢性硬膜下血腫患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不適。我院的一位領(lǐng)導(dǎo)推薦給我的慢性硬膜下血腫患者也非常同意我的觀點(diǎn)?；颊呤且晃?1歲的老先生，13年前曾在我國某大城市因發(fā)生左側(cè)硬膜下血腫接受了鉆孔引流手術(shù)?；颊叩膬鹤忧逦馗嬖V我，術(shù)前手術(shù)醫(yī)生告訴他，他父親術(shù)后第二天就可以出院，但做完鉆孔引流后，卻在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院整整住了20余天才出院。因此，此次再次被確診慢性硬膜下血腫，而且是雙側(cè)的，過去的顱腦手術(shù)經(jīng)歷讓他至今惶恐。他堅(jiān)決選擇了保守治療。這位患者是1月7日在院領(lǐng)導(dǎo)的安排下找我治療，經(jīng)過差不多45天的治療，分析其影像學(xué)結(jié)果顯示，患者的血腫在短暫穩(wěn)定后，今天的復(fù)查已見血腫大幅度縮小(圖2)。老人家欣慰地說，他這次的選擇是正確的。從這位老先生的治療經(jīng)歷可以看出，慢性硬膜下血腫手術(shù)并非僅僅把血放出來那么簡單，它還可能導(dǎo)致不良反應(yīng)。圖2C先生是一位年僅28歲的干警，由于不明原因的頭痛頭暈，很快被確診為慢性硬膜下血腫。他首先尋求了我的藥物治療。我通常會(huì)在給患者治療方案的同時(shí)，給出注意事項(xiàng)，包括避免提重物。這位干警卻忽視了這些注意事項(xiàng)。他的大兒子雖然年紀(jì)不大，但體重已達(dá)30公斤，他卻經(jīng)常抱孩子。兩周復(fù)查時(shí)，他的情況讓我大吃一驚：血腫不僅沒有減少，反而可能增大了。我調(diào)整了新的治療方案，看似有效，但是患者回到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院后癥狀沒有改善，血腫似乎還在增大，因此不得不選擇鉆孔引流手術(shù)。手術(shù)成功（圖3）。圖3術(shù)后該患者通過我的助手向我轉(zhuǎn)訴，他的頭痛跟術(shù)前一樣嚴(yán)重，且術(shù)后沒有緩解。我非常擔(dān)心他這個(gè)血腫是繼發(fā)于腦腫瘤或者血管病，于是叫他到宣武醫(yī)院復(fù)查。再次見到他時(shí)，我們面對面交流，我才知道他的頭疼較手術(shù)前還是明顯減輕了，呈陣發(fā)性頭部刺痛；人的精神面貌也非常好。我明白，也見過，慢性硬膜下血腫手術(shù)并不像有些醫(yī)生描述那樣，手術(shù)做完立即就好了，實(shí)際上鉆孔處常常發(fā)生陣發(fā)性疼痛，甚至有時(shí)疼痛會(huì)比較銳利，但肯定比術(shù)前程度輕微。我因此判斷這個(gè)患者的疼痛就是慢性硬膜下血腫術(shù)后反應(yīng)，根本不是他轉(zhuǎn)述的那么嚴(yán)重，再過半月一月的，他的癥狀會(huì)完全消失。聽了我的解釋，他高高興興地回家去了。W先生是高齡95歲老人，因?yàn)轭^部受傷后發(fā)生左側(cè)硬膜下血腫。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院神經(jīng)外科口服藥物治療了近一個(gè)月，毫無起色。2月5日他家人用輪椅推著他到我門診。我看老人坐在輪椅上，身子卻后仰，完全無法坐穩(wěn)，需要旁人相扶，發(fā)音含混。影像學(xué)顯示患者血腫巨大，中線明顯移位。我跟家屬解釋，這種血腫應(yīng)該鉆孔引流，否則危險(xiǎn)。家屬說他們就是沖我的藥物治療來的，說老人年齡太大，不想做手術(shù)了。于是我交待注意事項(xiàng)，說明風(fēng)險(xiǎn)，然后給予患者他汀加激素治療。半個(gè)月后回訪，家屬仍然用輪椅推著老人就診，但我看到老人能坐直了，發(fā)音清楚了。頭CT復(fù)查僅見到顱底層面的血腫開始吸收，中線移位明顯被糾正（圖4）。他們一家興高采烈地推著老人家回去了。圖4慢性硬膜下血腫的手術(shù)治療常常是正確且唯一的選擇，但術(shù)后常常不會(huì)立即恢復(fù)到未患病狀態(tài)，患者需要足夠的時(shí)間才能恢復(fù)正常生活與工作。手術(shù)常常會(huì)給患者帶來超出預(yù)期的痛苦和并發(fā)癥。超老年患者常常只接受藥物保守治療，否則寧愿放棄治療，血腫很難自我吸收。但以阿托伐他汀鈣為基礎(chǔ)，加或不加地塞米松的藥物治療，都可以治愈絕大部分慢性硬膜下血腫患者。END專家介紹江榮才教授?首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科二級教授，主任醫(yī)師，博導(dǎo)?首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科神經(jīng)外科副主任兼任危重癥中心主任?中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)委員、腦外傷學(xué)組副組長?中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)重癥專委會(huì)副主任委員?國家創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心顱腦創(chuàng)傷專業(yè)委員會(huì)副主任委員?中國老年保健協(xié)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化分會(huì)首任會(huì)長?擅長復(fù)雜重型腦外傷、腦出血及慢性硬膜下血腫的診療。?是他汀治療硬膜下血腫的主要發(fā)明者，治療慢性硬膜下血腫患者超1400名，總治愈率約90%?！境鲈\時(shí)間】每周四下午（神經(jīng)外科專家門診）每周三上午（神經(jīng)外科特需門診）03月01日
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許志恩主任醫(yī)師 廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 硬膜下血腫是一種常見且容易被忽視的疾病，對老年人的健康構(gòu)成了嚴(yán)重威脅。我曾經(jīng)在公眾號里寫過這樣的案例，今天，我們來深入了解一下硬膜下血腫，為老年人的健康保駕護(hù)航。一、什么是硬膜下血腫硬膜下血腫是指顱內(nèi)出血血液積聚在硬腦膜下腔，在腦表面與硬腦膜之間形成的血腫。根據(jù)發(fā)病時(shí)間的不同，可分為急性硬膜下血腫（傷后3天以內(nèi)）、亞急性硬膜下血腫（傷后3天至3周內(nèi)）和慢性硬膜下血腫（傷后3周以上）。二、病因1.頭部外傷：這是硬膜下血腫最常見的原因。老年人由于行動(dòng)不便、反應(yīng)遲緩，容易發(fā)生跌倒、碰撞等意外，導(dǎo)致頭部受傷。即使是輕微的頭部外傷，也可能引起硬膜下血腫，尤其是存在腦萎縮的老年人，顱內(nèi)空間相對增大，腦表面的橋靜脈被拉長且張力增加，更容易在外傷后發(fā)生撕裂出血。2.抗凝藥物的使用：一些老年人由于患有心血管疾病等，需要長期服用抗凝藥物，如華法林、阿司匹林等。這些藥物會(huì)影響血液的凝固功能，增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，即使是輕微的頭部外傷，也可能導(dǎo)致硬膜下血腫的發(fā)生。3.高血壓：高血壓患者的血管壁長期受到高壓力的沖擊，容易發(fā)生損傷。當(dāng)頭部受到外傷時(shí)，血管更容易破裂出血，形成硬膜下血腫。三、癥狀表現(xiàn)硬膜下血腫的癥狀表現(xiàn)多樣，且容易與其他疾病混淆，這也是導(dǎo)致該病容易被忽視的原因之一。?1.頭痛、頭暈：這是硬膜下血腫最常見的癥狀之一，可能是由于血腫壓迫腦組織，引起顱內(nèi)壓增高所致。頭痛的程度和性質(zhì)因人而異，有些患者可能表現(xiàn)為輕微的脹痛，而有些患者則可能出現(xiàn)劇烈的頭痛。2.惡心、嘔吐：顱內(nèi)壓增高還可能導(dǎo)致惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。這些癥狀通常在頭痛之后出現(xiàn)，且可能會(huì)隨著病情的加重而加重。3.意識障礙：如果血腫較大，壓迫腦組織嚴(yán)重，可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)意識障礙，如嗜睡、昏迷等。意識障礙的程度與血腫的大小、部位以及發(fā)展速度有關(guān)。4.肢體無力：血腫壓迫運(yùn)動(dòng)神經(jīng)中樞或傳導(dǎo)通路，可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)肢體無力、偏癱等癥狀。這些癥狀通常在一側(cè)肢體出現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可能會(huì)影響患者的日常生活能力。5.精神癥狀：有些患者可能會(huì)出現(xiàn)精神癥狀，如記憶力下降、反應(yīng)遲鈍、情緒不穩(wěn)定等。這些癥狀可能是由于血腫影響了大腦的功能所致。需要注意的是，硬膜下血腫的癥狀可能會(huì)在受傷后數(shù)天、數(shù)周甚至數(shù)月后才出現(xiàn)，這給診斷和治療帶來了一定的困難。因此，如果老年人頭部受傷后出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，進(jìn)行相關(guān)檢查，以明確診斷。四、處理措施1.保守治療：對于血腫較小、癥狀較輕、無明顯顱內(nèi)壓增高的患者，可以采取保守治療。主要措施包括臥床休息、密切觀察病情變化、給予脫水降顱壓藥物（如甘露醇）、止血藥物（如氨甲環(huán)酸）等。同時(shí)，要定期進(jìn)行頭顱CT檢查，以了解血腫的變化情況。?2.手術(shù)治療：對于血腫較大、癥狀較重、有明顯顱內(nèi)壓增高或腦疝形成跡象的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)方法主要包括鉆孔引流術(shù)和開顱血腫清除術(shù)。?-鉆孔引流術(shù)：這是治療慢性硬膜下血腫的常用方法。通過在顱骨上鉆孔，將血腫內(nèi)的液體引流出來，以減輕顱內(nèi)壓力。該手術(shù)方法創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，適用于大多數(shù)慢性硬膜下血腫患者。?-開顱血腫清除術(shù)：適用于急性或亞急性硬膜下血腫，尤其是血腫較大、腦受壓明顯或有腦疝形成的患者。該手術(shù)方法需要打開顱骨，清除血腫，并對出血點(diǎn)進(jìn)行止血。手術(shù)創(chuàng)傷較大，但對于挽救患者生命具有重要意義。五、病情的預(yù)后硬膜下血腫的預(yù)后與多種因素有關(guān)，如患者的年齡、基礎(chǔ)健康狀況、血腫的大小和部位、治療是否及時(shí)等。一般來說，早期診斷、及時(shí)治療的患者預(yù)后較好。如果治療不及時(shí)，血腫可能會(huì)繼續(xù)增大，導(dǎo)致腦疝的發(fā)生，危及生命。此外，部分患者在治療后可能會(huì)遺留一些神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，如記憶力下降、肢體偏癱、失語等，需要進(jìn)行康復(fù)治療來改善功能。六、如何預(yù)防1.預(yù)防頭部外傷：老年人在日常生活中要注意安全，避免跌倒、碰撞等意外事件的發(fā)生。如保持居住環(huán)境整潔、無障礙物，行走時(shí)使用輔助器具（如拐杖），避免單獨(dú)外出等。?2.合理用藥：對于需要長期服用抗凝藥物的老年人，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，并定期監(jiān)測凝血功能，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整藥物劑量。同時(shí)，要避免自行服用其他可能影響凝血功能的藥物3.控制基礎(chǔ)疾?。悍e極治療高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，將血壓、血糖控制在正常范圍內(nèi)，以減少血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。?4.定期體檢：老年人應(yīng)定期進(jìn)行體檢，包括頭顱CT檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)潛在的健康問題。特別是有頭部外傷史的老年人，更應(yīng)密切關(guān)注身體狀況，如有異常及時(shí)就醫(yī)?？傊?，硬膜下血腫是一種嚴(yán)重威脅老年人健康的疾病，我們應(yīng)該提高對該病的認(rèn)識，加強(qiáng)預(yù)防，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。希望通過本文的介紹，能夠讓更多的人了解硬膜下血腫，關(guān)注老年人的健康。01月10日100
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 昨夜，有一外地朋友為了研發(fā)一個(gè)新型的腦氧監(jiān)測儀來天津找我，我感念他與我多年的交誼，特備薄酒招待他，并感謝他2023年5月請我去他所在市里為他的同事岳父會(huì)診，感恩他作為圈外人對我的醫(yī)療技術(shù)的認(rèn)可。他非常感慨地對我說，他當(dāng)初請我去會(huì)診完全是因?yàn)榭戳宋以谂笥讶χ邪l(fā)的關(guān)于慢性硬膜下血腫的故事，覺得我的為人不會(huì)騙人，肯定是有效才會(huì)這么宣傳，因此毅然向他的同事推薦；同事覺得是天方夜譚，不肯相信；他又為我的信譽(yù)做了保證，這才請我過去的。我記得，我趕到那患者所在醫(yī)院時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者已經(jīng)不能下地自主行走，左側(cè)頭顱的硬膜下血腫至少是120ml以上。他的主管主任對于我這種藥物消除血腫的治療非常狐疑，但出于禮貌和我的一些虛名，又不得不盡量為我介紹病情、為我記錄醫(yī)囑，承諾一定按照我的醫(yī)囑治療患者。隨著14天、1個(gè)月和2個(gè)月的復(fù)查，患者血腫完全消失（圖1）并且完全康復(fù)，這位主任發(fā)微信來告訴我，他已經(jīng)成為我的粉絲。這位患者的家屬也從此變得非常信賴我。這位朋友又非常感慨地對我說，為什么我這么好的治療，沒有得到很好推廣？我告訴他凡是創(chuàng)新，要得到認(rèn)可得有很長的時(shí)間，得有充分的證據(jù)。這個(gè)藥這么便宜，形成復(fù)方又不符合新藥研發(fā)的相關(guān)規(guī)定，沒有公司愿意去開發(fā)它，只有靠我們自己一個(gè)中心的力量去推廣，醫(yī)院已經(jīng)很支持，但是一家醫(yī)院的支持，當(dāng)然慢了。我然后還跟他分享了我一位腦卒中后偏癱的患者朋友告訴我的不良“名醫(yī)”騙他的段子：此鄰近天津的某市“名醫(yī)”，擁有很多粉絲，號稱幾副藥就能治療偏癱患者，然后我這位一向要強(qiáng)、被肢體偏癱折磨得快要崩潰的朋友就叫家人開車過去求診，從“名醫(yī)”那兒拿了幾副藥回天津吃，幾個(gè)月過去根本不管用；而這位患者朋友當(dāng)時(shí)在正規(guī)醫(yī)院還做著康復(fù)，已經(jīng)勉強(qiáng)能夠站起來走幾步路，想不到就醫(yī)時(shí)從輪椅上下地走路這短短幾秒鐘的情形，被“名醫(yī)”的機(jī)警的助手錄了視頻，然后再過幾天，我這位朋友查到抖音上有他的視頻，號稱“名醫(yī)”的偏方又治好了一位天津的患者……我告訴這位朋友，聽了這個(gè)段子，我有時(shí)對自己的宣傳工作也變得狐疑，感到有壓力，怕遇到少數(shù)沒有治好的患者會(huì)被人誤解，怕自己也被人歸為這位“名醫(yī)”的同類，因此有一段時(shí)間沒有宣傳了。但是，我又覺得自己的工作做得踏實(shí)，不僅有臨床，還有基礎(chǔ)機(jī)制的研究，不宣傳，就會(huì)有更多的患者被信息不對等而耽誤。例如，我那天接到一個(gè)久未聯(lián)系我的朋友的電話，緊急向我求助，說他朋友的父親在南方某省會(huì)城市某醫(yī)院因硬膜下血腫經(jīng)歷過局麻下鉆孔引流加硬腦膜中動(dòng)脈栓塞術(shù)，結(jié)果越治越差，現(xiàn)在已經(jīng)不能下地，希望我能幫助他。我立即聯(lián)系了患者，給予他指導(dǎo)。前天是治療第10天，患者拍來復(fù)查照片，血腫已經(jīng)減少一半（圖2）。我還經(jīng)常被邀請到各地去給一些急需的患者會(huì)診。有幾個(gè)患者或因?yàn)闆]有完全采納我的方法，或因?yàn)楦鞣N原因沒有及時(shí)采納我的治療方式導(dǎo)致血腫吸收不佳，但是迄今為止，所有患者的癥狀都得到緩解，而血腫徹底消失的還是占了絕大部分。這不，7天前（7月3日）請我去會(huì)診的某省會(huì)的一位長者的主管大夫，今天發(fā)來患者治療才7天的影像學(xué)復(fù)查，血腫小了不少（圖3）。負(fù)責(zé)接送我的是他們的一位科長，也是醫(yī)生，他在路上誠懇地告訴我，當(dāng)初這位患者開顱血腫術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)，他們不知如何處理，雖然曾從網(wǎng)絡(luò)上查到我發(fā)表的文獻(xiàn)，也問過當(dāng)?shù)厣窠?jīng)外科醫(yī)生要不要請我去會(huì)診，但是當(dāng)?shù)氐耐姓J(rèn)為我的治療不會(huì)有用，拒絕邀請；他說，要不是有一位當(dāng)?shù)貐⑴c會(huì)診的頂級醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科專家堅(jiān)定不移地向他們領(lǐng)導(dǎo)推薦我，拿出她自己外婆被我治愈的例子說服他們，他們根本不信我的治療會(huì)有用。我想，今天他們看了這個(gè)復(fù)查結(jié)果，應(yīng)該知道天津江醫(yī)生做的還是踏實(shí)的，他的治療確實(shí)能夠幫助患者。昨夜，我告別這位外地好友回家，他有些醉意，告訴我我的治療是最棒的，再次表示很失望知道我的人太少了。我告訴他不要失望，盡管我的發(fā)明還沒有被廣泛認(rèn)可，可能我有生之年都不會(huì)被廣泛認(rèn)可，但我因?yàn)榘l(fā)明了這個(gè)療法，受到很多患者信賴，還有許多如那位神經(jīng)內(nèi)科專家一樣善良的同行堅(jiān)定地相信我，我很受用。這不，我開展的頭頸淋巴按摩結(jié)合藥物治療臨床研究，短短1個(gè)月已經(jīng)有5位患者堅(jiān)定入組，他們絕大多數(shù)血腫巨大，隨訪的結(jié)果是全部患者的癥狀都得到明顯緩解，已經(jīng)拿到的影像學(xué)證據(jù)顯示，他們的血腫都有明顯吸收……我希望有更多的患者從我的治療方案中受益，也正在有更多的患者從全國各地到天津來找我，被我治愈……專家介紹江榮才教授二級教授，主任醫(yī)師，博導(dǎo)，海河醫(yī)學(xué)學(xué)者天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科中心常務(wù)副主任，科副主任，NICU主任天津市131第一層次人才，天津市醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)重癥分會(huì)首任主任委員，天津市醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科副主任委員中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)委員、腦外傷學(xué)組副組長中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)重癥專委會(huì)副主任委員國家創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心顱腦創(chuàng)傷專業(yè)委員會(huì)副主任委員中國老年保健協(xié)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化分會(huì)首任會(huì)長擅長復(fù)雜重型腦外傷、腦出血及慢性硬膜下血腫的診療。是他汀治療硬膜下血腫的主要發(fā)明者，治療慢性硬膜下血腫患者超1000名，總治愈率約90%2024年07月11日94
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 我治療的慢性硬膜下血腫患者越多，遇到的“怪”事就越多。同樣是慢性硬膜下血腫，有人恢復(fù)奇快，有人恢復(fù)很慢。為什么同病不同命呢？是個(gè)體差異？還是其他原因？患者Z大娘Z大娘，今年70歲。她是4月21日因?yàn)樽髠?cè)肢體乏力被家人送到我院急診，確診為右側(cè)硬膜下血腫。老人家患骨髓增生異常綜合征10余年，長期貧血、肝功能異常，此次發(fā)病后臉色蠟黃，急診醫(yī)生推薦她找我診療。4月22日我在門診看到她時(shí)，她已經(jīng)無法獨(dú)立行走。緊急收入院，家屬傾向于藥物治療。我們請相關(guān)內(nèi)科同道會(huì)診確定她可以使用他汀和激素，然后實(shí)施了他汀加激素治療。僅僅3天，她精神狀態(tài)大為好轉(zhuǎn)，1周后復(fù)查，顯示血腫已經(jīng)減少，囑她出院后注意事項(xiàng)后，老人被家人滿是期許地接走。5月16日距離她出院接近3周，老人家走來我門診隨訪，復(fù)查CT顯示血腫已經(jīng)幾乎完全吸收（圖1），只是化驗(yàn)顯示轉(zhuǎn)氨酶有點(diǎn)異常。我驚訝于她的快速恢復(fù)，囑咐她停掉他汀和激素，補(bǔ)充了保肝藥，老人一家興高采烈地回家了。圖1患者P女士P女士，56歲，確診白血病后在血研所化療，導(dǎo)致血小板僅1000/ml。由于她自己和家人都知道血液異常，因此平時(shí)特別小心，幾乎總是臥床不動(dòng)，不太有機(jī)會(huì)受傷。她突然頭痛劇烈，很快確診慢性硬膜下血腫，推測是長期便秘導(dǎo)致的腹壓變化和顱壓變化引起的硬膜下出血。她的主治醫(yī)師是我朋友，參照我的治療方案給患者他汀治療，但4天后復(fù)查CT顯示血腫增大。這位醫(yī)生咨詢我，我擔(dān)心她是白血病腦病，但還是推薦他試試加上地塞米松治療，如果是真血腫，應(yīng)該會(huì)有效。約1周后，她的癥狀明顯緩解，復(fù)查頭CT顯示血腫幾乎消失，我慶幸她不是得了白血病腦病。然后我就失去了她的消息。5月13日她和她年輕的兒子來門診咨詢她剛剛發(fā)生的蛛網(wǎng)膜下腔出血是否嚴(yán)重。我了解到此次少量蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生時(shí)機(jī)也似乎跟便秘相關(guān)，所幸復(fù)查CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血已明顯消散，同時(shí)也證實(shí)我的治療導(dǎo)致了硬膜下血腫完全吸收（圖2）。我教她食療改變便秘，母子倆非常寬慰地離開了門診。圖2患者F大爺顯示神奇效果的還有F大爺，93歲，身體硬朗。他去年11月不小心輕微摔傷，1個(gè)月后右下肢乏力，查出慢性硬膜下血腫?；颊邎?jiān)決拒絕手術(shù)，我收他住院接受藥物治療加頭頸淋巴按摩，顯示有效。1周后出院，繼續(xù)他汀加激素治療，患者右側(cè)肢體乏力在好轉(zhuǎn)，但似乎療效緩慢。5月9日再次就診我門診，頭CT檢查顯示他的血腫已經(jīng)幾乎治愈（圖3）。陪他來的是他的3個(gè)六七十歲的兒子，聽到好消息后，高興得手舞足蹈，連聲感謝我，匆匆陪著老人回家了。圖3患者L先生盡管多數(shù)患者治愈，但也確實(shí)遇到難治的患者。L先生，52歲，輕微外傷后頭痛，復(fù)查頭CT發(fā)現(xiàn)右側(cè)硬膜下血腫。患者沒有經(jīng)過規(guī)范治療，反而跑去拔罐子，結(jié)果左側(cè)肢體開始行走乏力，復(fù)查顯示血腫增加了數(shù)倍，慌慌張張從吉林跑到我門診來尋求藥物治療。3月18日我收他住院，經(jīng)過1周治療血腫有所減少。叮囑他要遵守注意事項(xiàng)，他答應(yīng)得很好，而且接近一個(gè)月就復(fù)查一次影像匯報(bào)給我，他的血腫也在繼續(xù)減少。5月8日他突然聯(lián)系我，說這次復(fù)查顯示有新鮮出血，很著急。他的影像確實(shí)像是有了新鮮出血。我跟他聯(lián)系，希望他就近手術(shù)治療。結(jié)果他再次來我院住院治療。我為他追加短期的他汀加激素治療，1周后顯示他的血腫又開始吸收（圖4）。我后來才知道，他回家后沒有嚴(yán)格遵守我擬的注意事項(xiàng)，有用力過度和鍛煉過度，還搬了重物……問他是否愿意手術(shù)，他苦笑說，這次知道不遵守注意事項(xiàng)的厲害了，希望再次藥物治療，以觀后效。我相信他如果嚴(yán)格遵守注意事項(xiàng)，一定會(huì)很快好轉(zhuǎn)。圖4思考我在思索為什么得了血液系統(tǒng)疾病的兩位女士和那位超老年先生恢復(fù)得這么快，而這位中年男性恢復(fù)得不夠理想。我想可能是免疫機(jī)制在發(fā)揮作用。那2位血液病患者顯然因疾病本身和化療都有嚴(yán)重的免疫缺陷，而慢性硬膜下血腫是一種炎性疾病，如果患者已經(jīng)有了全身的免疫抑制，可能反而難以在血腫腔內(nèi)形成劇烈的炎性反應(yīng)，反而有利于血腫吸收？而這位超老年長壽明星，本身就有超老年的資本，聲音洪亮，中氣十足，他可能有恰到好處的免疫力。那位受了波折的中年男士，正值壯年，是外傷導(dǎo)致血腫，本身有較為健全的免疫力，也因此，第一輪治療顯示他的血腫快速縮??；此次他的血腫再次增大與他用力過度導(dǎo)致再出血有關(guān)。看來免疫力在這里發(fā)揮了關(guān)鍵作用。弱的免疫力，對硬膜下血腫不是什么壞事？似乎上帝關(guān)上一扇窗的同時(shí)，為患者打開了另一扇窗？但是好的免疫力也應(yīng)該可以促進(jìn)血腫吸收？激素和他汀似乎對于一些特殊的患者、在特定的時(shí)間能發(fā)揮恰到好處的免疫調(diào)節(jié)作用，促進(jìn)血腫吸收。這些患者還都接受了頭頸淋巴按摩，是否這也調(diào)節(jié)了免疫呢？我不知道，我們后續(xù)將進(jìn)一步去爭取經(jīng)費(fèi)、深入研究。專家介紹江榮才教授二級教授，主任醫(yī)師，博導(dǎo)，海河醫(yī)學(xué)學(xué)者天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科中心常務(wù)副主任，科副主任，NICU主任天津市131第一層次人才，天津市醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)重癥分會(huì)首任主任委員，天津市醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科副主任委員中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)委員、腦外傷學(xué)組副組長中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)重癥專委會(huì)副主任委員國家創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心顱腦創(chuàng)傷專業(yè)委員會(huì)副主任委員中國老年保健協(xié)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化分會(huì)首任會(huì)長擅長復(fù)雜重型腦外傷、腦出血及慢性硬膜下血腫的診療。是他汀治療硬膜下血腫的主要發(fā)明者，治療慢性硬膜下血腫患者超1000名，總治愈率約90%2024年05月20日330
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 今年以來，我線上線下、門診住院新治療的慢性硬膜下血腫患者已經(jīng)超過50位了，但因?yàn)闊o效而轉(zhuǎn)為手術(shù)的不到5位，療效非常滿意。而隨著求診于我的慢性硬膜下血腫患者越來越多，一些特殊患者也就涌現(xiàn)出來，讓我加深了對影響慢性硬膜下血腫藥物治療療效因素的認(rèn)識。由于還是不斷有醫(yī)生同行告訴我說他們的治療對患者有時(shí)無效，因此，我愿意把我的經(jīng)驗(yàn)分享給大家。病例1.男性，73歲患者因輕微外傷導(dǎo)致硬膜下血腫，堅(jiān)決拒絕手術(shù)。因血腫較大，已經(jīng)影響他走路，遂于2024年01月16日入院接受他汀加激素加頭頸淋巴引流按摩治療。由于他還有嚴(yán)重的糖尿病，我迅速降低了激素劑量。治療7天后，他的血腫體積看上去似乎無變化，但癥狀緩解；我就讓他再住院1周，延續(xù)他汀加激素治療，結(jié)果第2次復(fù)查他的硬膜下血腫的枕葉部分體積增多、而額葉部分體積減少，這種變化很特殊，也讓我猶豫半天，最后根據(jù)患者意愿放他出院。2024年02月08日他突然左側(cè)肢體活動(dòng)變差，急診復(fù)查影像學(xué)并無特殊異常發(fā)現(xiàn)，因此未做進(jìn)一步處理。待患者完成了4周的他汀加激素治療后，開始轉(zhuǎn)變?yōu)橹环冒⑼蟹ニ♀}。但多次復(fù)查，他的血腫體積只是略微縮小，癥狀略微緩解，狀態(tài)卻始終沒有恢復(fù)到生病之前。因?yàn)樾袆?dòng)仍然不便，每次都是他家人來門診隨訪和開藥，也讓我有點(diǎn)焦慮地一直牽掛著他的病情，并多次溝通希望他接受手術(shù)治療，但是老人家非常堅(jiān)定，只要病情沒有加重就不手術(shù)。我后來了解到，他的頭頸淋巴按摩始終不規(guī)范，每天連1次按摩也不夠，遂說服他家人，一定堅(jiān)持規(guī)范按摩1個(gè)月，我們再復(fù)查。輾轉(zhuǎn)到了2024年3月底，再次門診時(shí)，他家人告訴我老爺子現(xiàn)在扶著東西可以自己走幾步了。我迫切希望看到患者的復(fù)查影像，但我也不希望患者接受過于頻繁的檢查。因此，直到2024年4月13日才讓他家人掛互聯(lián)網(wǎng)診療號安排他做復(fù)查，也是我第一次看到老人家的血腫明顯減少（圖1，紅線范圍為血腫）。圖1我十分高興，立即把喜悅分享給了患者家屬。我問這個(gè)患者的家人，她父親從2024年1月開始接受我治療，到4月13日才看到了肯定的療效，是否會(huì)后悔沒有及早做手術(shù)？這個(gè)時(shí)間代價(jià)是否值得？他家人回答：時(shí)間不是問題，沒有做手術(shù)還有療效，是她最希望看到的。我由衷感謝這位患者家人對我的信賴和堅(jiān)持。我還從這病例中得到經(jīng)驗(yàn)：1.慢性硬膜下血腫的藥物治療是需要堅(jiān)持的；2.頭頸淋巴引流按摩可能在發(fā)揮重要的輔助療效。病例2，男性，77歲患者因?yàn)橥鈧麑?dǎo)致頭痛頭暈，到醫(yī)院檢查后確診為雙側(cè)硬膜下血腫，其中右側(cè)血腫巨大。老人家拒絕手術(shù)。接診他的是我?guī)Ы踢^的學(xué)生，他很關(guān)注我的治療，也模仿我使用他汀加激素療法治療這例患者。結(jié)果，患者從2024年2月24日接受他的治療，3月9日復(fù)查發(fā)現(xiàn)左側(cè)血腫明顯吸收，右側(cè)血腫則變化不明顯。到4月14日，患者突然雙下肢乏力，急查頭CT見左側(cè)血腫消失殆盡，右側(cè)則明顯比3月9日增多，像是左側(cè)血腫跑到了右側(cè)。奇怪的是，盡管血腫如此巨大，甚至超過我以前報(bào)告過的那位業(yè)余作家的血腫，但這位患者的CT影像中線移位卻不顯著，也因此，老人家始終神志清醒，除了雙腿乏力，照常吃喝不愁。我這位學(xué)生求助于我的團(tuán)隊(duì)。我分析認(rèn)為，人的雙側(cè)硬膜下腔與老鼠不同，老鼠雙側(cè)是相通的，人類的硬膜下腔雙側(cè)是隔離獨(dú)立的，故推測他的左側(cè)吸收和右側(cè)增大沒有直接關(guān)系，并不是左側(cè)的跑到右側(cè)去了，肯定另有原因。追問病史得知，患者在3月9日復(fù)查得知血腫吸收良好后，開始增大了活動(dòng)量，并在4月14日之前多次感到疲憊不堪，這可能導(dǎo)致右側(cè)血腫增大。但我堅(jiān)持認(rèn)為，患者的左側(cè)血腫對藥物治療敏感，右側(cè)血腫的藥物治療應(yīng)該也會(huì)有效。我決定收他入院，再次施予他汀加激素治療，另外還親自指導(dǎo)患者自己做頭頸淋巴引流按摩。他于4月18日入院，接受我的治療方案。4月24日治療滿7天，CT復(fù)查顯示他的右側(cè)血腫也開始顯著減少（圖2，紅線范圍為血腫），老人下肢活動(dòng)也已經(jīng)基本如常，我果斷放他出院療養(yǎng)。老人家興高采烈地回家了。圖2這例患者給我的啟示是，慢性硬膜下血腫的藥物治療中必須交待患者遵守一些注意事項(xiàng)。我先后總結(jié)并提出了12個(gè)注意事項(xiàng)，包括短時(shí)間內(nèi)禁止口服活血化瘀藥物、禁止提重物、禁止在頭頸交界部拔罐子等等……雖然這些注意事項(xiàng)與慢性硬膜下血腫藥物療效之間的因果關(guān)系沒有得到嚴(yán)格臨床論證，但是，每個(gè)注意事項(xiàng)的總結(jié)都是有相關(guān)病例的治療經(jīng)驗(yàn)作為旁證的。我覺得這些注意事項(xiàng)要做到很容易，代價(jià)很低，也因此就把它作為慢性硬膜下血腫治療方案的一部分內(nèi)容加以推廣。很多外地醫(yī)生向我索要治療方案，我通常都是毫無保留地告訴他們我的經(jīng)驗(yàn)，也告訴他們注意事項(xiàng)，但是，總體來說，他們治療失敗的患者比我多。我推想其他醫(yī)生治療失敗的原因可能有多種，但我?guī)缀蹩梢钥隙?，有些失敗就是源于患者沒有遵守我總結(jié)的注意事項(xiàng)?？傊?，我們的藥物治療慢性硬膜下血腫方案的有效率已經(jīng)超過90%，多數(shù)患者僅需付出時(shí)間的代價(jià)，無需承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，患者、家庭和社會(huì)付出的代價(jià)極低。最多時(shí)，我的病房里同時(shí)住著4位慕名求診來的、來自全國各地的慢性硬膜下血腫患者，說明我的治療得到患者廣泛歡迎。雖然業(yè)界公認(rèn)慢性硬膜下血腫的一線治療是手術(shù)治療(包括鉆孔引流、錐孔引流、開顱手術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)和硬腦膜中動(dòng)脈栓塞術(shù)等)，但即使是鉆孔引流，也具有風(fēng)險(xiǎn)。我剛剛會(huì)診的一例外地慢性硬膜下血腫患者，經(jīng)歷了鉆孔手術(shù)、開顱手術(shù)，卻無法消滅血腫，反而導(dǎo)致患者昏迷超過28天，至今還在植物狀態(tài)，十分令人痛心。我知道我們的藥物治療要獲得業(yè)界同行普遍認(rèn)可，還需假以時(shí)日。我有耐心守候這個(gè)時(shí)間的到來，我也會(huì)繼續(xù)努力向社會(huì)推廣這項(xiàng)好方案。專家介紹江榮才教授二級教授，主任醫(yī)師，博導(dǎo)，海河醫(yī)學(xué)學(xué)者天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科中心常務(wù)副主任，科副主任，NICU主任天津市131第一層次人才，天津市醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)重癥分會(huì)首任主任委員，天津市醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科副主任委員中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)委員、腦外傷學(xué)組副組長中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)重癥專委會(huì)副主任委員國家創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心顱腦創(chuàng)傷專業(yè)委員會(huì)副主任委員中國老年保健協(xié)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化分會(huì)首任會(huì)長擅長復(fù)雜重型腦外傷、腦出血及慢性硬膜下血腫的診療。是他汀治療硬膜下血腫的主要發(fā)明者，治療慢性硬膜下血腫患者超1000名，總治愈率約90%2024年04月25日191
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 ＃1我上個(gè)月從好大夫上接到一個(gè)北京患者的求助電話，是外傷后硬膜下血腫，在北京輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院就診，有專家建議手術(shù)，有專家建議藥物治療。其中一個(gè)北京的專家推薦我，因此他乘高鐵來天津。我破例在辦公室接待他，為他做了病情分析，了解到他已經(jīng)開始口服立普妥4天多，我又無保留地告訴他他汀和地塞米松結(jié)合的治療方案。約10天后患者發(fā)來復(fù)查結(jié)果，見他的血腫明顯減少（圖1），我告訴他可以暫時(shí)不考慮手術(shù)，但需要1個(gè)月后復(fù)查。但是，過了一個(gè)月，沒有等到他的復(fù)查結(jié)果，我主動(dòng)聯(lián)系他才得知他又去找了中醫(yī)，而中醫(yī)藥專家告訴他服中藥后，要3個(gè)月復(fù)查……我感到失望：他汀單藥治療已經(jīng)初步有效，如果他放棄了，血腫可能再次發(fā)展；另外，加了其他治療后，如果有效，分不清是哪個(gè)治療方案發(fā)揮了關(guān)鍵作用，不利于我總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。目前全世界關(guān)于慢性硬膜下血腫藥物治療的研究尚處于初級階段，被認(rèn)為可能有效治療慢性硬膜下血腫的藥物就有近10種，但到底是哪一種治療方法最智慧、最有效和最經(jīng)濟(jì)？迄今還沒有公認(rèn)的答案。我覺得自己作為他汀治療慢性硬膜下血腫的主要發(fā)明者，更有義務(wù)普及該病的治療方案，并堅(jiān)持做機(jī)制研究。＃2實(shí)際上，僅僅在9、10兩個(gè)月，我在門診就看了22個(gè)慢性硬膜下血腫患者，收住院治療了13個(gè)患者，還通過互聯(lián)網(wǎng)看了8個(gè)病例，其中，因癥狀緩解較慢、血腫較大而不得已轉(zhuǎn)為手術(shù)的只有4例，不到所有病例的10%，其他患者全部有效，因有的患者還沒有到隨訪時(shí)間，列舉拿到影像學(xué)結(jié)果的9例如下：1.天津人，男，60歲，外傷后確診CSDH。應(yīng)用他汀加激素治療2周，療效不佳，影像學(xué)上血腫體積沒有變化。繼續(xù)沿用原方案，結(jié)果再過2周，血腫大幅吸收（圖2）。2.西安人，男，33歲。外傷后CSDH，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生推薦口服立普妥。18天后血腫沒有變化，來天津治療，在我科治療1周，血腫大幅吸收（圖3）。3.河北人，男，55歲。摔傷后CSDH，當(dāng)?shù)刂委煙o效，慕名而來。我收他住院治療1周，血腫明顯吸收（圖4）。4.天津人，男，61歲。胃印戒細(xì)胞癌術(shù)后，極度消瘦。又偶然發(fā)現(xiàn)全身乏力，頭暈，確診巨大CSDH，但癥狀較輕，拒絕手術(shù)。住院治療1周，血腫略有吸收（圖5）；再過2個(gè)月，幾乎治愈。5.山西人，男，51歲。外傷后確診慢性硬膜下血腫，在當(dāng)?shù)刂挥惺中g(shù)治療這一個(gè)方案。到天津找我治療，住院治療1周，血腫減少，帶藥回家后自服藥，按約定復(fù)查見血腫顯著減少（圖6）。6.內(nèi)蒙人，男，67歲。食道癌術(shù)后，不知原因CSDH。住院治療1周，血腫減少，帶藥回家后自服藥，按約定復(fù)查見血腫消失殆盡（圖7）。7.江蘇人，男，82歲。自摔傷后CSDH，不愿意手術(shù)。接受我遠(yuǎn)程指導(dǎo)，10月24日復(fù)查幾乎治愈（圖8）。8.河北人，男，61歲。因CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)，恐懼。遂來天津求診，我收他住院1周后出院，經(jīng)過數(shù)月治療，接近治愈（圖9）。9.天津人，女，56歲。因車禍?zhǔn)軅蟠_診全身多處骨折，左額硬膜外血腫。病人清醒，拒絕手術(shù)。遂4天后給他汀治療。7天后給地塞米松。10月31日復(fù)查，見血腫大幅吸收（圖10）。這是我以藥物治療的第8例硬膜外血腫，觀察到血腫明顯吸收用了大約21天，比文獻(xiàn)上報(bào)道的平均時(shí)間要短至少一半。＃3實(shí)際上，當(dāng)我治療的慢性硬膜下血腫患者超過1000例后，各種疑難患者就涌現(xiàn)了，我們不得已做了十幾例手術(shù)。可能是圍手術(shù)期用了他汀的緣故，這些不得已接受手術(shù)治療的患者，竟無一例術(shù)后復(fù)發(fā)。也是治療了1000多例患者后，我才發(fā)現(xiàn)，糾結(jié)接受手術(shù)還是拒絕手術(shù)的患者非常多，有不少7尺男兒，因?yàn)榻邮芪业乃幬镏委煴苊饬耸中g(shù)，激動(dòng)得熱淚盈眶；也有如本組病例4和病例6，均是經(jīng)歷癌癥大手術(shù)及化放療的患者，已經(jīng)接受過大手術(shù)的他們，實(shí)在是恐懼再次接受手術(shù)。他們渴求生存，而我用簡單而廉價(jià)的藥物幫助到他們后，極大增加了他們繼續(xù)生存的信心。我覺得應(yīng)該繼續(xù)揭示他汀治療慢性硬膜下血腫的機(jī)制，然后結(jié)合機(jī)制、把我的治療經(jīng)驗(yàn)傳播出去。如今，我單用他汀治愈的患者，已經(jīng)超過二百例，我仍然堅(jiān)信單用他汀是有效的，只是不同的人的反應(yīng)度有差別，有的人需要增加激素增強(qiáng)療效而已。尋找他汀治療慢性硬膜下血腫的相關(guān)機(jī)制，是值得忘我投入的。幸運(yùn)的是，經(jīng)過4年磨一劍的努力，我的學(xué)生袁江源的一篇研究硬膜下血腫經(jīng)硬腦膜淋巴管引流到顱外的原創(chuàng)論著終于被Top期刊Theranostics（IF=12.4）全文接收，這也是世界上首次揭示他汀可修復(fù)被硬膜下血腫破壞的硬腦膜淋巴管、促進(jìn)血腫吸收，揭示了頭頸淋巴引流的潛在信號通路。其他被宣稱可以治療慢性硬膜下血腫的藥物，還罕見有人報(bào)告這些藥物發(fā)揮治療作用的具體機(jī)制。我們投入大量時(shí)間和人力進(jìn)行基礎(chǔ)研究，為的是讓我們的療法得到更多人承認(rèn)，也為了繼續(xù)開發(fā)新的增強(qiáng)療效的方法，從這點(diǎn)上看，投入無疑是值得的。＃4如果您有耐心，不妨點(diǎn)開放大我展示的病例的前后對比圖像，紅線以內(nèi)是血腫。您可以看到藥物治療的療效是多么的顯著，巨大的血腫未經(jīng)過手術(shù)，幾個(gè)月時(shí)間就消失得無影無蹤；深受顱內(nèi)血腫折磨的患者，在幾周之內(nèi)就輕松暢快，認(rèn)知能力基本恢復(fù)。我們深入研究他汀治療慢性硬膜下血腫的基礎(chǔ)機(jī)制，治愈許多被認(rèn)為只能手術(shù)而不可能用藥物治愈的慢性硬膜下血腫患者，安撫了許多高齡和低齡患者家屬的心。我們有信心將他汀作為基礎(chǔ)治療方案，繼續(xù)開發(fā)以他汀為基礎(chǔ)的慢性硬膜下血腫新治療方法研究，有能力為來自世界各地的慢性硬膜下血腫患者提供優(yōu)質(zhì)治療服務(wù)。2023年11月05日181
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 節(jié)日期間，因?yàn)橛邪才乓粋€(gè)二線班，我堅(jiān)守在天津，每天早晨看看病人，線上隨訪一些患者，又得到了一些新故事，有了新體驗(yàn)，節(jié)日繼續(xù)快樂著。9月27日，我收住院治療的L先生，愁眉苦臉地來到我的門診隨訪，說他9月23日復(fù)查的磁共振報(bào)告顯示：血腫范圍變局限（實(shí)際是范圍變小之意），但腦實(shí)質(zhì)及右側(cè)腦室受壓較前更加明顯（也就是占位效應(yīng)加劇之意），他非常擔(dān)心，問我是不是血腫復(fù)發(fā)了。L先生今年46歲，無任何外傷史，今年7月份突然頭痛頭暈伴惡心，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院被確診為慢性硬膜下血腫。他20歲時(shí)在同樣的部位發(fā)生過慢性硬膜下血腫，并做了鉆孔引流，當(dāng)時(shí)也是沒有找到明確誘因。因此，他家人特別擔(dān)心他患有其他疾病如血液病，慕名找我診療。他血腫較大，偏向亞急性，頭痛明顯。我緊急收他住院，為他做了頭部磁共振和血管檢查，均未發(fā)現(xiàn)異常。但磁共振發(fā)現(xiàn)他有巨大的右側(cè)顳極蛛網(wǎng)膜囊腫，我懷疑他是因?yàn)檫@個(gè)囊腫導(dǎo)致顱內(nèi)腦脊液分布異常，突然用力或者便秘等可導(dǎo)致血腫，已經(jīng)見過類似患者至少3例。不管病因如何，我們的他汀加激素治療非常有效，僅僅7天，他的癥狀已不明顯，再過2周，他的血腫大幅減少。我以為他已經(jīng)快要康復(fù)了。我查看了他幾次復(fù)查的影像學(xué)結(jié)果（圖1，我把最后2次復(fù)查的血腫用彩色線顯示，好像最后1次復(fù)查顯示的血腫橫徑略增大，但是所有層面的血腫前后兩端已經(jīng)明顯吸收），啞然失笑：原來，他的血腫跟一般患者呈現(xiàn)治療后均勻吸收不同，他是從血腫的前后兩端開始吸收，而左右方向測量結(jié)果顯示確實(shí)好像增大了，但總體計(jì)算的結(jié)果顯然是血腫在繼續(xù)吸收。我了解他的癥狀已經(jīng)完全消失，又給他解釋血腫的變化，解除了他的擔(dān)心。他歡歡喜喜地回去了。這是藥物治療慢性硬膜下血腫出現(xiàn)的特有變化：有的患者的血腫是先從顱底部吸收，而顱頂部吸收緩慢甚至反而可能輕微變多；它也可以是從顱頂部首先變少，而顱底部的血腫變化不明顯；也可以像這個(gè)患者這樣，從前后兩端開始吸收，而中間部分反而可能輕微增大……我們治療中，總是結(jié)合患者的癥狀體征改變和影像學(xué)的血腫總體積變化，給出一個(gè)綜合判斷，因此很少誤判。9月28日晚，老患者Z先生家屬傳來他剛剛復(fù)查的影像，顯示他的血腫比上次復(fù)查再次縮小。這讓我感到特別高興。特別高興的緣由是，1.他是少有的亞急性硬膜下血腫全程接受他汀加激素治療，且僅僅治療約一個(gè)月就接近治愈的；這為那些不能做手術(shù)的亞急性硬膜下血腫患者提供了可選擇的療法；2.他是因?yàn)樾呐K支架置入術(shù)后長期口服雙抗，輕微外傷導(dǎo)致出血的；我在他上一次復(fù)查后，就斗膽嘗試讓他完全恢復(fù)抗板藥，復(fù)查結(jié)果則顯示，我大膽恢復(fù)抗板藥，沒有導(dǎo)致他再次出血，反而看到血腫繼續(xù)縮小（圖2，以紅線圈起的是血腫，最后2次血腫檢查，可以看到9月28日血腫幾乎消失，而此時(shí)全面恢復(fù)抗板藥已經(jīng)4周）；證實(shí)我的嘗試是有效安全的。雖然在他之前，因患者的需要，我已經(jīng)嘗試邊恢復(fù)抗板、抗凝藥，邊治療血腫，有了多年經(jīng)驗(yàn)的積累。但是其他患者都是在我讓他們恢復(fù)抗板藥后幾個(gè)月才匯報(bào)影像檢查結(jié)果，而Z先生則是恢復(fù)抗板藥后約1個(gè)月的復(fù)查，更加有說服力。隨著我國2030健康計(jì)劃的實(shí)施，現(xiàn)在長期口服抗板藥、抗凝藥的患者越來越多。許多慢性硬膜下血腫患者找不到外傷原因，其實(shí)，他們中的多數(shù)都有長期口服抗板藥、抗凝藥的歷史，這導(dǎo)致了手術(shù)治療的困難。這種患者何時(shí)恢復(fù)雙抗？何時(shí)可以采取手術(shù)治療？應(yīng)該采取何種手術(shù)治療？目前既罕見報(bào)道，更沒有專家共識，我的探索，無疑為這類患者的治療提供了有價(jià)值的參考。9月29日白天，我隨訪了我的慢性硬膜下血腫患者W主任。我在9月初曾經(jīng)報(bào)道過他的治療故事。他今年接近80歲，是一位資深的血液病學(xué)主任，在8月3日突然因行走不穩(wěn)，言語不清入院。問病史時(shí)，他說可能有輕微腦外傷，也可能沒有。他也是一位心臟搭橋術(shù)后長期口服抗板藥的患者，是典型的不知什么原因?qū)е碌挠材は卵[。因此，可以推測，他的出血跟抗板藥口服史有關(guān)。當(dāng)然，他是血液科主任，因此，確診硬膜下血腫后自己就停用了抗板藥。介紹治療方案時(shí)，由于他是資深的血液科主任，對藥物治療能否讓他的巨大血腫吸收心存疑慮，表態(tài)他完全可以接受手術(shù)。但他兒子是資深外科學(xué)教授，愿意聽我的意見，我跟他商量，患者癥狀體征輕微，但畢竟高齡，還有輕微焦慮癥狀，因此，希望先藥物治療，如果有效，避免手術(shù)；如果加重，立即手術(shù)。然后患者開始接受我的他汀加激素治療。他對治療非常敏感，僅僅一周，血腫減少，癥狀減輕。8月10日，他出院休養(yǎng)。但8月28日，他癥狀突然加重，復(fù)查頭CT見血腫增加，于是再次入院接受治療。按照原來的約定和患者的情況，我選擇手術(shù)治療。但考慮到他高齡，有焦慮癥狀，我決定采取局麻下極小微創(chuàng)的硬通道穿刺療法。8月31日，我們?yōu)樗麑?shí)施手術(shù)，從操作開始到手術(shù)結(jié)束實(shí)際僅僅花了約半小時(shí)。手術(shù)中幾乎沒有出血，血腫引流順利，我們沖洗血腫腔也非常輕柔，但是患者在術(shù)中已經(jīng)開始出現(xiàn)譫妄，術(shù)后譫妄加重。我見過許多因?yàn)槟X外傷發(fā)生譫妄的患者，他們可以從文雅人變得非常粗魯，臟話連篇，不堪入耳；而知識分子的譫妄則不同，他幻想出許多我們虐待他的情節(jié)，不斷大聲指責(zé)我們不給他做手術(shù)（手術(shù)微創(chuàng)，他完全忘記了我們的治療），不給他治療，在虐待他，絕食絕藥，讓我這樣見多識廣的重癥醫(yī)生也感到壓力很大，擔(dān)心他的自傷行為導(dǎo)致他心血管疾病發(fā)作而危險(xiǎn)。我不得已將他兒子請到床前。他兒子說他做肝膽手術(shù)也遇到許多譫妄患者，經(jīng)常是一針鎮(zhèn)靜藥，讓他睡一覺就管事。我們尊重他的意見，如法炮制，結(jié)果，毫無用處。老人家清醒后繼續(xù)大聲指責(zé)我們不給他做手術(shù)，虐待他。我們請了他家人床前安慰，也請了神經(jīng)心理科醫(yī)生指導(dǎo)用藥后才明顯緩解。9月6日復(fù)查磁共振，發(fā)現(xiàn)沒有任何腦實(shí)質(zhì)內(nèi)損傷，手術(shù)治療導(dǎo)致血腫明顯縮小。出院后2周，我隨訪得知他完全恢復(fù)正常了。昨天隨訪才得知，W主任于9月22日復(fù)查了頭CT，肉眼可見血腫明顯縮?。▓D3）。結(jié)語也是因?yàn)閃主任的治療，讓我更堅(jiān)定了對高齡慢性硬膜下血腫患者治療的見解：對于高齡的慢性硬膜下血腫患者，即使是微創(chuàng)手術(shù)操作，也基本都能成功引流出血腫；但由于高齡，全身基礎(chǔ)情況復(fù)雜，即使是輕微的手術(shù)刺激如顱骨穿刺、硬膜下腔沖洗，都可能導(dǎo)致他們發(fā)生劇烈的神經(jīng)精神反應(yīng)，嚴(yán)重者會(huì)因這種自傷行為或精神癥狀耽誤治療的實(shí)施，甚至可能導(dǎo)致良性病變成惡性病。他們應(yīng)該首選藥物治療。如果迫不得已選擇手術(shù)治療，也一定遵守最小創(chuàng)傷原則。2023年10月01日94
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 今天Z老先生的復(fù)查結(jié)果終于出來了。我這么多天沒有發(fā)布慢性硬膜下血腫患者的治療故事，就是在等他的結(jié)果。Z先生今年80歲了，來找我看病時(shí)才79歲，治療時(shí)程很長。他同時(shí)患有焦慮、高血壓和糖尿病，是因輕微外傷導(dǎo)致的硬膜下血腫，右腿行走無力，還會(huì)間斷發(fā)作言語表達(dá)困難，來我門診時(shí)是今年5月上旬，因血腫巨大，被我收進(jìn)醫(yī)院治療，但堅(jiān)拒手術(shù)。家屬說，Z先生不手術(shù)的理由是特別焦慮，要是做手術(shù)就“崩潰”了。第一次住院，經(jīng)過1周的藥物治療，他的癥狀基本消失，就出院回家了。1個(gè)月后復(fù)查，他的血腫繼續(xù)減少。這么大的血腫如果不手術(shù)，病人是相當(dāng)危險(xiǎn)的，而我用藥物，就“肉眼”（實(shí)際上是看頭顱影像）可見地看到血腫吸收，讓他避免了可能導(dǎo)致心理崩潰的手術(shù)，我感到非常欣慰。但是，6月27日，急診醫(yī)生急電我，說我的老患者現(xiàn)在急診，行走無力，言語不清，硬膜下血腫又增大了。我緊急收他住院，勸家屬同意手術(shù)。為了解決老年人對手術(shù)的恐懼和減輕損傷，決定以硬通道穿刺做創(chuàng)傷最小的錐孔引流。手術(shù)時(shí)間很短，術(shù)后患者所有癥狀體征消失，復(fù)查影像，見血腫再次“肉眼”可見地減少，大家都很高興。住了約9天院，他就出院了，出院后繼續(xù)口服他汀預(yù)防復(fù)發(fā)?？蓜倓傔^去1個(gè)月，患者因癥狀體征都突然加重而第四次急診就診。家屬說患者一直不敢下樓，就在家里呆著，在家里溜達(dá)；頭頸淋巴按摩療法也完全正確，還按時(shí)吃藥……家屬快崩潰了，而我也不禁惆悵起來，擔(dān)心治療對他無效。我第四次收他住院。考慮到患者高齡、有多個(gè)基礎(chǔ)病和焦慮情緒，我決定求助于我們的血管組，擬實(shí)施藥物聯(lián)合硬腦膜中動(dòng)脈栓塞術(shù)治療。經(jīng)過我和血管組肖福順主任反復(fù)溝通，跟家屬也做了多次溝通，終于在9月14日為他成功實(shí)施了左側(cè)硬腦膜中動(dòng)脈栓塞術(shù)。肖主任技術(shù)嫻熟，手術(shù)順利。即使如此，因血腫巨大，我沒有把握這個(gè)方法一定奏效，故每天都去看患者，查查他的肌力。從我發(fā)現(xiàn)術(shù)后第一天他的右下肢肌力仍然不佳到逐步看到他在家屬陪同下在病區(qū)自如散步，我的擔(dān)心才逐步放下。今天復(fù)查揭秘，老先生的血腫明顯縮小，達(dá)到了他第一次接受手術(shù)的效果（圖1）。我和家屬都非常滿意。我準(zhǔn)許他暫時(shí)出院，并期待此后血腫不再增多。實(shí)際上，這些天我不僅僅治療了一些重癥患者，我開展的慢性硬膜下血腫患者治療也收獲頗豐，特歸納如下：2一例因外傷所致的慢性硬膜下血腫患者，在院外折騰了足足1.5個(gè)月，血腫未見減少。在我這里確診后，給予他單藥他汀，今天復(fù)查血腫已經(jīng)消失（圖2）；一例無任何誘因，只是長期服用阿司匹林的患者，從靜海趕到我門診，我嘗試給予單藥他汀治療，但卻擔(dān)心他血腫突然增大，每隔幾天就詢問他病情，結(jié)果，今天才2周，血腫竟然小了近一半（圖3）；一例患者曾經(jīng)因腦外傷在我科治療，結(jié)果2個(gè)月后發(fā)現(xiàn)硬膜下血腫，堅(jiān)持口服單藥他汀，因總頭暈，擔(dān)心血腫不愈，今天復(fù)查顯示，他的血腫已幾乎吸收殆盡（圖4）。自2018年首先在國際上發(fā)文佐證單藥阿托伐他汀鈣可以促進(jìn)慢性硬膜下血腫安全有效地吸收以來，我們又開發(fā)了他汀加地塞米松治療慢性硬膜下血腫的新療法，且似乎后者比前者更為有效，但是，圖2~圖4這3例患者，再次旁證單用阿托伐他汀鈣也是可以有效治療慢性硬膜下血腫的。4另外一例患者，因外傷后慢性硬膜下血腫，在西南某著名醫(yī)院找我的好朋友給他做了鉆孔引流術(shù)，很快血腫復(fù)發(fā)。他還有肝硬化等多個(gè)基礎(chǔ)病，按照當(dāng)?shù)卦\療計(jì)劃，肯定要給他開第二刀。但他孝順的女兒擔(dān)心父親再次手術(shù)，特意從千里之外飛到天津找我咨詢，我指點(diǎn)以后用他汀加激素治療1個(gè)月，他的血腫現(xiàn)在已經(jīng)微不足道（圖5），根本無需再次手術(shù)。還有一例天津本地的年輕患者，頭部外傷后4個(gè)月，持續(xù)頭部不適，確診繼發(fā)硬膜下血腫后，慕名找我治療，我考慮他的腦部水腫明顯，大部分溝回消失，收他住院治療，才治療1天，他的癥狀已經(jīng)明顯減輕，治療7天，他的血腫大幅吸收（圖6），我放心讓他出院休養(yǎng)去了。5盡管近10年來，我積累了超過1000例慢性硬膜下血腫患者的治療經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)該說已成此病專家，但是治療中還是會(huì)出現(xiàn)一些我從來沒有見過的現(xiàn)象。例如，今天出院的G先生，就讓我匪夷所思。他是我們醫(yī)院同事的家屬，確診為外傷后慢性硬膜下血腫，在家按照我的方法接受藥物治療1個(gè)月，先后從單用他汀，到他汀加地塞米松，到兩藥聯(lián)合加頭頸淋巴引流按摩，但血腫并沒有明顯縮小，走路越來越差。我收他住院后，重新調(diào)整醫(yī)囑，矯正他不正確的按摩方法，他的癥狀體征明顯改善，但是，1周后的頭CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)，他的血腫靠近顱底部分明顯縮小，而靠近顱頂部分反而增大了（圖7）。這種情況該判斷為有效還是無效呢？結(jié)語加拿大有個(gè)叫特魯多的醫(yī)生曾經(jīng)說，有時(shí)可治愈，常常能緩解，總是去撫慰。慢性硬膜下血腫無論采用何種方法，它的治愈率都較高，只是不同治療方法帶給患者的體驗(yàn)不同，預(yù)后可能略有差異。真實(shí)狀況是，許多老年慢性硬膜下血腫患者因宗教、傳統(tǒng)觀念以及并發(fā)癥因素，懼怕手術(shù)，拒絕手術(shù)，而我的藥物治療同樣帶來高治愈率，卻能給患者最大的撫慰。當(dāng)然，由于我真情投入這個(gè)疾病的研究，就魔怔般地為這個(gè)疾病的治療驚喜憂交雜，不斷思考和焦慮如何讓我的患者最好恢復(fù)。被折磨著，也快樂著。2023年09月22日127
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 宋朝政治家文學(xué)家范仲淹曾言“不以物喜，不以己悲”，以此表達(dá)自己志向高遠(yuǎn)，豁達(dá)開闊的處事之道。醫(yī)者普通如我，非圣賢，非天使，實(shí)在做不到喜怒不形于色，還常因小成績而與我的患者共欣喜。??傾心醫(yī)治，會(huì)有驚喜。昨天中午，一位好朋友介紹、經(jīng)我治療后基本沒有癥狀的亞急性硬膜下血腫患者的家屬求助于我，問我如何給他父親控制血壓，說她父親的血壓突然升高了?；颊唠m然情況好轉(zhuǎn)，但仍擔(dān)心血腫復(fù)發(fā)，目前隨女兒住在北京。我了解患者平時(shí)血壓控制良好，推測此次血壓升高為一過性升高，可能與情緒有關(guān)，了解到他的情緒果然不穩(wěn)后，我建議患者含服一粒硝苯地平，原來的藥不變。結(jié)果，患者的血壓很快就趨于平穩(wěn)了。?由于硬膜下血腫治療的難點(diǎn)之一是復(fù)發(fā)，我們跟家屬交待病情時(shí)，也多次交待不能保證這個(gè)血腫不復(fù)發(fā)，因此，家屬特別擔(dān)心血腫復(fù)發(fā)。晚上10點(diǎn)半左右這位家屬又聯(lián)系我，說她父親突然說話含混了，問我是不是血腫復(fù)發(fā)了？7月21日，他出院前第2次復(fù)查顯示血腫體積略有減少，8月3日第3次復(fù)查顯示血腫再次減少。昨夜了解患者出院后沒有持續(xù)用力和再次受傷史，因此，我推測血腫復(fù)發(fā)的可能性很小，但可能有新發(fā)腦梗死。他們急帶患者去附近一家著名醫(yī)院查頭CT(為排除血腫復(fù)發(fā)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了CT，而如果排除腦梗死，應(yīng)做磁共振)，結(jié)果該醫(yī)院報(bào)告為“頭部CT掃描未見明顯異?！?。?后來患者言語含混又好轉(zhuǎn)了。當(dāng)我看到患者的第3次頭部影像復(fù)查結(jié)果（圖1）大為驚喜，我原本預(yù)計(jì)還需要一個(gè)月血腫才能完全消失，現(xiàn)在總療程才40天，血腫竟然完全消失了。他住院時(shí)還表現(xiàn)顱高壓癥狀，萎靡不振，不言不語也不能起床活動(dòng)，一度報(bào)了病危，被國內(nèi)多家醫(yī)院神經(jīng)外科教授認(rèn)為非手術(shù)不足以解除危險(xiǎn)。盡管接受我治療后癥狀迅速緩解，但治療過程也是一波三折，不是很順利。因此，他的快速康復(fù)，可謂意外之喜。只要盡情投入，還常有驚喜。本周四上午我的門診病人不算多，我4個(gè)月前曾經(jīng)治療的C姓老爺爺突然在他兒子陪同下回來隨訪。我一看他名字立即想起了他當(dāng)初住院時(shí)的情景。當(dāng)時(shí)老人家雙側(cè)血腫巨大，步履蹣跚，兒子一臉愁容。因?yàn)檫@么大的血腫如果突然加大，非常危險(xiǎn)，所以我推薦他接受手術(shù)治療。但他兒子說老父親已近80，家里集體商量，盡量不做手術(shù)。我收他住院，采取他汀加激素加頭頸淋巴引流按摩三聯(lián)療法，1周之內(nèi)就讓他的血腫減少、癥狀緩解。?出院后隨訪復(fù)查了1次，血腫仍然減少，但還沒有減少到讓人放心的境地。本周四再次復(fù)查，見其右側(cè)血腫已經(jīng)完全消失，左側(cè)血腫殘余量也已經(jīng)微不足道（圖2）。我對著電腦屏幕仔細(xì)為他們父子倆解釋血腫變化，這個(gè)總是一臉愁容的兒子開始笑靨如花。據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)，相比于體積小的血腫，藥物治療巨大硬膜下血腫，往往需要更長時(shí)間才能治愈，因此我一直惦記著這位患者，擔(dān)心他的血腫復(fù)發(fā)，現(xiàn)在終于看到他的血腫縮小達(dá)到了決定性的地步，我心中一塊石頭落地，無限欣喜?？朔委熇щy是另一種欣喜。我在上次微信圈里曾經(jīng)說過有一例血糖難以控制的慢性硬膜下血腫非常具有挑戰(zhàn)性。她求診與我時(shí)正住在某糖尿病?？漆t(yī)院調(diào)控血糖，是因?yàn)樽≡翰挪槌鲇材は卵[。該醫(yī)院讓患者按我們發(fā)表的共識接受他汀治療。數(shù)周過去，血腫大小絲毫無變化，且患者漸漸頭痛癥狀加重。我勸她轉(zhuǎn)院到我科，冒險(xiǎn)采取他汀加地塞米松加頭頸淋巴按摩治療。盡管接受我治療后，她的頭疼癥狀有所減輕，我也有充分思想準(zhǔn)備迎接她過山車一樣波動(dòng)的血糖，且降低了激素用量，但是，我還是被她使用激素后高達(dá)27mmol/L的餐后血糖驚詫得緊張不已，不斷加大胰島素用量以保證她的安全，并囑咐管床醫(yī)生只要看到她的血腫減少，就可以讓她出院，但一定要在出院前停掉她的所有激素。?本周四，她住院差不多整10天，我停掉了她的激素，而頭CT復(fù)查結(jié)果顯示她的血腫終于發(fā)生了肉眼可見的減少（圖3）。我欣喜不已?；颊咴谖业慕ㄗh下，繼續(xù)口服立普妥加頭頸淋巴按摩引流，并轉(zhuǎn)到糖尿病?？漆t(yī)院繼續(xù)調(diào)整血糖。我期待2周后看到她血腫繼續(xù)減少，早日康復(fù)。醫(yī)生就是普通人，也有喜怒哀樂，只是有的醫(yī)生喜怒不形于色，有的醫(yī)生如我，愿意真實(shí)地表達(dá)自己心境而已。但凡稱職的醫(yī)生，無論是否愿意表達(dá)欣喜，都視治好患者為第一快樂和第一追求。因?yàn)橹挥兄魏没颊?，才能說明自己掌握了診療要點(diǎn)，才可能獨(dú)立管理患者，才會(huì)有飯吃，才能在同行中得到尊重；如果自己都不在乎自己診療的療效，那他就不會(huì)費(fèi)心鉆研治療方法和手術(shù)方案，早晚會(huì)在遇到困難病例時(shí)碰壁。像我這種兼做科研的醫(yī)生，我的欣喜不外乎是發(fā)表了好論著，拿到了高級別的科研基金項(xiàng)目和治好了難治性的患者。上述3位患者的治療都有一定難度，也是沒有前人經(jīng)驗(yàn)可以借鑒。他們的治愈成功或者接近治愈成功，不僅增添了我對付難治性慢性硬膜下血腫的寶貴經(jīng)驗(yàn)，更讓我感受到付出艱苦努力后得到成功回報(bào)的愉悅。這種愉悅的經(jīng)歷，結(jié)合治療過程的回顧，積累多了就成了經(jīng)驗(yàn)，就可能發(fā)表成論著，就可能幫助到更多的患者。?我欣喜，更因?yàn)槲业慕?jīng)驗(yàn)告訴我，絕對大多數(shù)慢性和亞急性硬膜下血腫患者都可以因我的方案受益。2023年08月19日74
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 今天端午，天氣炎熱。我窩在家里，線上指導(dǎo)了外地2位醫(yī)生治療硬膜下血腫，還通過好大夫在線指導(dǎo)了其他兩個(gè)患者。得空把最近治療的幾個(gè)慢性硬膜下血腫患者的情況和個(gè)人感受向大家做小結(jié)：患者1我曾在5月23日的微信中匯報(bào)過?；颊吣行?5歲，多次微小傷后臥床不起，精神日差、進(jìn)食日少，一側(cè)肢體基本不動(dòng)，十分消瘦。家人當(dāng)時(shí)很悲觀，他的醫(yī)生卻在我勸說下收他住院，請我赴床旁指導(dǎo)，在我的幫助下，患者情況逐步好轉(zhuǎn)，1個(gè)多月過去后影像學(xué)顯示巨大的血腫略有縮小，建立信心，家屬答應(yīng)我6月初再次復(fù)查，結(jié)果這次復(fù)查顯示血腫幾乎已經(jīng)消失了4/5（圖1），家人歡呼不已?；颊叩呐畠菏敲绹凰髮W(xué)的醫(yī)學(xué)教授，雖然教授嚴(yán)謹(jǐn)，講究證據(jù)，這只是個(gè)案，但我迄今已經(jīng)治好的超級老年（≥90歲）慢性硬膜下血腫患者已經(jīng)超過22例，我相信我的治療一定會(huì)被國際認(rèn)可。圖1患者2同樣是我報(bào)道過的一位87歲的退休知名醫(yī)學(xué)家。受傷后發(fā)生慢性硬膜下血腫，幾乎不能行走，經(jīng)我治療1個(gè)月恢復(fù)良好，日行4000步。正當(dāng)我期待他康復(fù)時(shí)，卻分別于今年4月初、6月初兩次輕微傷緊急入院。影像學(xué)檢查剛見到血腫減少，就又增加一倍以上。4月初受傷后，我勸老人家接受手術(shù)，但老人家堅(jiān)信我的藥物有效，堅(jiān)持先藥物治療，如果實(shí)在不行了再接受手術(shù)。這次6月初損傷后，不僅行走不利，連語言都不利索了，左側(cè)血腫明顯增加，我們達(dá)成協(xié)議，準(zhǔn)備直接手術(shù)。不巧的是，手術(shù)當(dāng)日發(fā)高燒，手術(shù)不得已緊急叫停，檢測是新冠陽性，準(zhǔn)備轉(zhuǎn)陰后再手術(shù)。結(jié)果快10天了，新冠才轉(zhuǎn)陰，而10天內(nèi)，他的走路順暢了，語言流利了，頭部影像復(fù)查，血腫再次戲劇般減少（圖2），老人又否決了手術(shù)方案。他將于近日出院，但愿老人家康復(fù)如初。圖2??患者3也同樣是我報(bào)道過的患者。他11歲，可疑有未傷及頭部的突然跌倒史，因頭痛伴惡心嘔吐，急診確定為慢性硬膜下血腫合并蛛網(wǎng)膜囊腫，確診糖尿病2年，血糖高達(dá)17mmol/L。經(jīng)我到當(dāng)?shù)貢?huì)診調(diào)整方案后14天，患者病情緩解，出院復(fù)查顯示血腫減少。但4周復(fù)查，血腫又好像增加。我很擔(dān)心，讓當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生再次收他住院，我好做調(diào)整，結(jié)果患者因天氣炎熱未再次住院。但前幾天，再次復(fù)查，顯示血腫已經(jīng)明顯減少（圖3），而且已經(jīng)沒有癥狀，血糖也控制良好。圖3??患者4同樣是一位外地患者，是當(dāng)?shù)匾晃辉洪L的母親，77歲。因輕微外傷后發(fā)生慢性硬膜下血腫，就診時(shí)行走已經(jīng)困難。院長大人可能對我的治療半信半疑，但看他母親情況尚好，就依著他們神經(jīng)外科一位深知我療效的醫(yī)生的主意，請我遠(yuǎn)程指導(dǎo)治療，1.5個(gè)月血腫減少，可以自我行走，但血腫仍然較大。我乘會(huì)診其他病人的機(jī)會(huì)，義務(wù)指導(dǎo)了她的再次治療，這次療效顯著，老人家?guī)缀跻呀?jīng)沒有什么癥狀了（圖4）；我相信這位院長看了他母親的影像，一定會(huì)大吃一驚。圖4??患者5是我5月初赴山東會(huì)診的一位66歲的男性患者，輕微頭外傷后行走無力住院，確診慢性硬膜下血腫。家人對老人非常好，特意將我從天津請過去會(huì)診。老人臥床，精神還好，但不能下地行走，大小便需要家人攙扶，有種無奈的感覺，卻又不希望手術(shù)治療，因此我給了藥物治療及頭頸淋巴手法按摩引流的指導(dǎo)。2周后復(fù)查，見其血腫明顯減少（圖5）。當(dāng)?shù)厣窠?jīng)外科主任一直陪著我，實(shí)際上他對我的治療是半信半疑，但是，當(dāng)看到復(fù)查結(jié)果后，他發(fā)信息給我，說太驚訝這個(gè)血腫能夠這么快吸收了，希望多聽我講課。今天本來是我與患者家人約好，治療4周后的復(fù)查日，卻沒有收到新復(fù)查的影像，打電話過去，才知道人家現(xiàn)在走路輕松，沒病一樣，說過節(jié)后再去復(fù)查……圖5?雖然又一次治好或者將近治好了好幾位患者，但是，也遇到3例讓我糾結(jié)和遺憾的病例。?上次報(bào)道過的那位91歲、沒有聽力的天津患者，盡管入院時(shí)言語很少，坐在輪椅上幾乎不能走路。住院不到24小時(shí)就堅(jiān)持要出院，回去后連吃藥都要家人和保健醫(yī)生哄著吃，雖然15天后復(fù)查，見老人家的行動(dòng)和語言已經(jīng)幾乎正常，血腫也有所減少，但是總讓我牽掛。他卻拒絕再次檢查，這次他因泌尿系感染，再次住院，結(jié)果被醫(yī)生半哄半勸做了第二次復(fù)查，顯示血腫明顯減少(圖6)，才讓我的擔(dān)心放下；圖6但是另一位外地我親自去會(huì)診的91歲男性患者，氣管切開，合并硬膜下血腫且做了2次手術(shù)都無效（圖7），當(dāng)時(shí)家人抱著試試看的意愿讓我去會(huì)診，我調(diào)整醫(yī)囑后，因種種原因，治療并沒有十分規(guī)范，除了堅(jiān)持頭頸淋巴按摩只是口服他汀，但患者情況日見好轉(zhuǎn)，原來吃飯活動(dòng)都差，現(xiàn)在已大為改觀。只是患者本人十分抗拒去醫(yī)院，怕氣管切開吸痰導(dǎo)致他不適，時(shí)間過去幾個(gè)月了，迄今都未做復(fù)查。我這治療的結(jié)局始終懸而未決，期待已久卻無法得到答案的感覺實(shí)在難受。圖7另一位女性86歲患者，輕微頭部外傷后導(dǎo)致慢性硬膜下血腫。5月18日，家屬帶影像資料找我門診，當(dāng)時(shí)血腫不算很大，家屬描述提示患者基本還能自己去上廁所，家屬也不打算入我們的臨床研究，因此，我就開了處方，讓患者回家自己吃藥去。但6月19日患者家屬帶來的患者的復(fù)查影像卻顯示，她的血腫量已經(jīng)超過原來的一倍（圖8），而且家屬告訴我，現(xiàn)在患者坐著都會(huì)身體向一側(cè)歪，根本走不了路。我大吃一驚，這還是第一次看到無效患者血腫增大如此迅速。但我仔細(xì)詢問后才知道，老人獨(dú)處一室，幾個(gè)子女輪流照顧，老人不愿意吃藥，也沒有人管，我給她開的藥根本沒有吃……我建議她住院治療1周，她的家人到病房看看，商議一通，又拒絕住院，現(xiàn)在我也不知這個(gè)患者如何，但這么大血腫不治療，顯然會(huì)越發(fā)嚴(yán)重……可我們什么也做不了。圖8?總之，越來越多的慢性硬膜下血腫患者得益于我們的藥物治療方案，而且人群已經(jīng)從具有手術(shù)禁忌證的患者增加了恐懼手術(shù)或者拒絕手術(shù)的患者，減少了許多患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和身心負(fù)擔(dān)，已經(jīng)得到我國神經(jīng)外科醫(yī)生的普遍認(rèn)可。但是，還是有部分患者和醫(yī)生對我們的治療心存疑慮，醫(yī)院目前的條件也讓老年人尤其超級老年人看病十分不方便，許多患者因此沒有在最恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)接受最恰當(dāng)?shù)闹委?，這直接傷害了患者。我們這種具有廣闊應(yīng)用前景的新療法，能夠根據(jù)患者不同情況或者在門診治療或者入院治療，但愿她能得到更多承認(rèn)，造福更多傷病患者。2023年06月22日150
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