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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 極低創(chuàng)傷治療慢性硬膜下血腫??最近連續(xù)參加北京上海和天津三場(chǎng)關(guān)于慢性硬膜下血腫的診療研討。大家的診療經(jīng)驗(yàn)各異，但卻都把降低術(shù)后復(fù)發(fā)率放到了重要位置。有報(bào)道稱硬腦膜中動(dòng)脈栓塞術(shù)的血腫復(fù)發(fā)率小于5%，神經(jīng)內(nèi)鏡切除血腫包膜可以很好預(yù)防手術(shù)后復(fù)發(fā)。但本人見識(shí)過3例經(jīng)腦膜中動(dòng)脈栓塞、1例經(jīng)內(nèi)鏡切除血腫內(nèi)膜后復(fù)發(fā)的慢性硬膜下血腫患者，也見過手術(shù)后發(fā)熱不斷，譫妄發(fā)作的。多數(shù)慢性硬膜下血腫患者存在腦結(jié)構(gòu)異常，應(yīng)該沒有什么療法可完全杜絕術(shù)后復(fù)發(fā)。相比之下，我的藥物治療不僅可行，還幾乎無創(chuàng)，而且一旦治愈幾乎不復(fù)發(fā)，今將近日診療的神奇病例分享給大家:【病例1.】??天津患者，男，91歲，完全沒有聽力，只能靠文字交流。我遇到他時(shí)言語(yǔ)很少，坐在輪椅上，已幾乎不能走路。我緊急收他住院，第一時(shí)間給老人他汀加激素加頭頸淋巴按摩方法，第二天上午再施一劑，結(jié)果第二天下午老人已經(jīng)可以自由表達(dá)，下地行走，堅(jiān)決要求回家。無奈之下，讓他回家，15天后復(fù)查的影像顯示血腫大約小了1/5，雖然血腫仍在，但老人家的行動(dòng)和語(yǔ)言已經(jīng)幾乎正常（圖1）?！静±?.】??北京患者，男，95歲，多次微小傷后已經(jīng)臥床一段時(shí)間，精神日差，進(jìn)食日少，一側(cè)肢體基本不動(dòng)，十分消瘦。家人覺得可能已經(jīng)時(shí)日不多，他的醫(yī)生卻極其負(fù)責(zé)，收他住院，請(qǐng)我赴床旁指導(dǎo)。我發(fā)現(xiàn)由于老人家腹瀉，治療并不規(guī)范。我指導(dǎo)如何糾正腹瀉后，要求繼續(xù)給予他汀加激素加頭頸淋巴按摩治療。盡管老人家的治療沒有堅(jiān)持得那么好，但1個(gè)多月過去，他的影像學(xué)顯示巨大的血腫已經(jīng)略有縮小，老人家也未下地行走，但精神卻一日好似一日，飲食良好，四肢可動(dòng)，可以跟家人簡(jiǎn)單交流（圖2）?！静±?.】??天津患者，男，87歲，自己是知名醫(yī)學(xué)家。受傷后發(fā)生慢性硬膜下血腫，幾乎不能行走，經(jīng)我治療1個(gè)月恢復(fù)良好，日行4000步。正當(dāng)我們期待他康復(fù)時(shí)，他因再次受傷于今年4月初再次緊急就診，影像學(xué)檢查見血腫增加一倍，再次輪椅入院。我們勸他接受手術(shù)，但老人家堅(jiān)持先再次接受我的藥物治療，如果實(shí)在不行了再接受手術(shù)。2周后影像學(xué)復(fù)查顯示血腫稍微減少，老人又再次站了起來，回家休養(yǎng)去了。他的血腫雖然沒有上次吸收得那么快，但卻還在吸收。他很滿意自己的決策（圖3）?！静±?.】????天津患者，女，73歲，確診外傷相關(guān)慢性硬膜下血腫，血腫巨大。她步履蹣跚，血腫導(dǎo)致不適，又長(zhǎng)期患泌尿系感染，精神狀態(tài)也不是很正常。她子女中有一位是醫(yī)生，堅(jiān)決要求我為她實(shí)施藥物治療。治療1個(gè)月，影像學(xué)上肉眼可見血腫吸收，但她的家人覺得吸收不甚滿意且患者精神癥狀加重，要求我再次實(shí)施他汀加激素加頭頸淋巴引流按摩治療。經(jīng)過調(diào)整，血腫減少很明顯，昨天的復(fù)查影像已經(jīng)幾乎見不到血腫。她女兒說，老人家精神也好了，步履矯健，泌尿系感染也基本控制了，現(xiàn)在每天要走幾千步，幾乎完全恢復(fù)正常（圖4），感謝我救了她媽媽。【病例5.】?????山東初中生，在一次可疑的未傷及頭部的突然跌倒后出現(xiàn)頭痛惡心嘔吐，急診確定為慢性硬膜下血腫合并蛛網(wǎng)膜囊腫。患者才11歲，身高達(dá)1.7米，清秀懂事，確診糖尿病2年，血糖高達(dá)17mmol/L。父母看到兒子臥床不起，面色恍白，慌了手腳，到處請(qǐng)專家會(huì)診。有的專家建議鉆孔引流先解決血腫，有的專家建議開骨瓣手術(shù)，一次解決蛛網(wǎng)膜囊腫和血腫……父母沒有了主意，只會(huì)抱著兒子哭泣。我應(yīng)邀會(huì)診：看患者清醒，認(rèn)知基本正常，四肢可動(dòng)，血腫量中等偏小，故建議先調(diào)控血糖，在做好手術(shù)準(zhǔn)備和嚴(yán)密監(jiān)測(cè)前提下，給予他汀加激素加頭頸淋巴引流按摩治療，一周內(nèi)如果病情不緩解，再?zèng)Q策引流術(shù)結(jié)合藥物預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。結(jié)果，1周后患者癥狀緩解，可下地活動(dòng)；2周后血腫明顯減少（圖5），幾乎沒有癥狀，血糖也控制良好，他的父母喜極而泣。???今日查房，一位罹患雙側(cè)慢性硬膜下血腫，卻因帕金森病發(fā)病后幾乎不能平躺、其他醫(yī)院不敢給做手術(shù)的73歲老年患者，經(jīng)我們單骨孔鉆孔、微沖洗血腫腔處理，術(shù)后4天，可經(jīng)口吃飯，能簡(jiǎn)單交流，也基本可躺平了；另一位87歲在其他醫(yī)院接受第一次鉆孔引流術(shù)的慢性硬膜下血腫患者，術(shù)后癲癇發(fā)作；因疑似血腫復(fù)發(fā)，又再次鉆孔引流，導(dǎo)致癲癇持續(xù)狀態(tài)，現(xiàn)在還意識(shí)不清。??我認(rèn)為，慢性硬膜下血腫是良性病，絕大部分患者癥狀輕微，只要血腫體積稍微減少，患者的認(rèn)知功能和精神狀態(tài)就基本正常。趨利避害，追求藥物治療是人的本性，無可厚非。此病多發(fā)于老年人，老人都有不同程度腦萎縮，更能耐受血腫壓迫，此時(shí)哪怕僅有一點(diǎn)點(diǎn)的血腫減少，他的顱內(nèi)高壓也可能迅速緩解、煥發(fā)生機(jī)。相反，手術(shù)清除血腫后，這自然衰老形成的腦萎縮，很難隨血腫消失而膨脹，其術(shù)后復(fù)發(fā)很難完全避免，更不要說抗板抗凝藥應(yīng)用等因素的影響。我們的藥物治療已被證實(shí)安全有效，是無創(chuàng)治療；我們的手術(shù)追求盡快解除顱內(nèi)壓升高，縮短操作時(shí)間，主要還是靠術(shù)后應(yīng)用藥物抑制復(fù)發(fā)，則是一種“極小創(chuàng)傷”。我們正在實(shí)踐“極低創(chuàng)傷治療慢性硬膜下血腫”的理念。2023年05月23日
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 前天參加線上交流，主持會(huì)議的一位外省專家稱贊我是慢性硬膜下血腫藥物治療的發(fā)明人，我和張建寧教授的發(fā)明是我國(guó)神經(jīng)外科罕有的原創(chuàng)發(fā)明，正在造福廣大的慢性硬膜下血腫患者。實(shí)際上，我作為方案的改良者和推進(jìn)執(zhí)行者，正被越來越多的患者所認(rèn)識(shí)，即使疫情嚴(yán)峻，每周仍然有至少2個(gè)以上的慢性硬膜下血腫患者從全國(guó)各地找我看病。我的經(jīng)驗(yàn)越來越豐富，所見的特殊病例也越來越多。慢性硬膜下血腫看似癥狀輕微，國(guó)內(nèi)有教授懷疑硬膜下血腫根本用不著治療，認(rèn)為這種血腫可以自我吸收。我們的藥物治療發(fā)揮療效是漸進(jìn)性的，絕大多數(shù)住院患者每天除了輸上一瓶液體，就是在病房里慢慢散步，好像跟療養(yǎng)一樣……實(shí)際上，他們的癥狀常常需誘導(dǎo)才能看到，他們的血腫在逐步吸收、悄無聲息……老Y今年69歲，從甘肅來，外傷后血腫巨大，我們擔(dān)心他會(huì)發(fā)生腦疝，不敢讓他入臨床研究小組，就收他住院直接治療。老先生說他沒有癥狀，但是讓他下地行走后，可以誘導(dǎo)出一側(cè)肢體乏力，不愿意走路；在采用他汀加激素治療2周后，看到他的血腫減少，行走也逐步如常人，老先生非常高興，充滿信心地回家休養(yǎng)了。7月14日，他拿著新查的頭CT找我復(fù)查，結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)他繼續(xù)縮小的血腫腔中出現(xiàn)了新鮮出血(圖1)。好在新的出血均包裹在陳舊的血腫腔內(nèi)，而整體血腫腔體積并沒有明顯增大，反而略有減少，老先生癥狀也沒有加重。在我追問下，我才得知，老先生出院后自覺步履輕盈了許多，開始每日走路鍛煉自己，忘卻了我讓他活動(dòng)要有度、不宜疲勞的叮囑，逐步增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度到每天1萬步，結(jié)果就出現(xiàn)了前文所述的“新的出血”。我安慰了老人家，告訴他禁忌劇烈運(yùn)動(dòng)，并對(duì)后續(xù)治療再次進(jìn)行了指導(dǎo)。望著老人家離開的背影，我的腦海里出現(xiàn)了其他6位因疲勞、用力等原因?qū)е掠材は卵[再出血的患者：老D是摔傷后導(dǎo)致的硬膜下血腫，在其他醫(yī)院治療無效后找我治療，經(jīng)過約4周治療，療效很好，卻在準(zhǔn)備迎接血腫消失時(shí)，出現(xiàn)了新的出血（圖2），被迫接受再次調(diào)整治療；原來是老D自覺癥狀減輕，把一輛28式老自行車從二樓搬到一樓當(dāng)時(shí)頭痛不已……后來病程又遷延了一段時(shí)間。小Y因外傷出現(xiàn)硬膜下血腫，在外院做了手術(shù)，不到一個(gè)月就復(fù)發(fā)了并尋求我的幫助。我的治療很有效，但是，當(dāng)我們準(zhǔn)備慶賀他時(shí)，意外發(fā)現(xiàn)，他的血腫腔中出現(xiàn)了新的出血（圖3）。原來，小Y平時(shí)堅(jiān)持鍛煉，因?yàn)檠[巨大已經(jīng)有一段時(shí)間不能鍛煉。當(dāng)復(fù)查確定其復(fù)發(fā)術(shù)后的血腫大幅縮小，沒有頭痛時(shí)，他開始負(fù)重越野，在一次負(fù)重10公斤越野跑步5公里后，再次發(fā)生頭痛……老G在外傷后發(fā)生硬膜下血腫，頭痛明顯，經(jīng)他汀加激素治療后，病情緩解。但老人家原有雙膝疼痛問題，在一次上廁所后，突然發(fā)現(xiàn)自己無力從馬桶上站起來，周圍又恰巧無人，呼喚無回應(yīng)……她在馬桶上掙扎了整整40多分鐘，頭痛再次明顯起來，復(fù)查頭CT發(fā)現(xiàn)右側(cè)血腫腔內(nèi)出現(xiàn)高密度，提示是新發(fā)血腫（圖4）。老L是術(shù)后復(fù)發(fā)找我治療的慢性硬膜下血腫患者，經(jīng)過我的他汀加激素治療明顯緩解，正在為他高興時(shí)，他急匆匆來我門診，說頭痛加重。頭CT顯示血腫增加（圖5），問病史才得知，這位L先生從我這里出院后自覺癥狀全無，開始在自己院子里荷著鋤頭種花種草，那鋤頭重量超過5公斤，負(fù)重后工作導(dǎo)致再出血……R老更加不幸。他是在人行道上被疾馳的汽車撞到，多處骨折伴頭部外傷，逐步發(fā)展成顱內(nèi)硬膜下血腫。因股骨頭骨折做了髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后需要鍛煉以防止關(guān)節(jié)粘連，治療方法就是踩踏自行車以便盡可能活動(dòng)他接受外科手術(shù)的股骨頭，結(jié)果在用力踩自行車后，因頭部突然劇痛找我會(huì)診，考慮為用力導(dǎo)致的硬膜下血腫再出血（圖6）。在我調(diào)整治療方案后，現(xiàn)已治愈。老Z也是傷后發(fā)展成慢性硬膜下血腫，因血腫巨大，接受了鉆孔引流，卻很快復(fù)發(fā)。經(jīng)我治療后癥狀體征在逐步好轉(zhuǎn)，卻在治療2個(gè)月后，他突然因頭痛頭暈癥狀復(fù)發(fā)來我門診求助，頭CT顯示已經(jīng)縮小的血腫再次增大，考慮有新鮮出血（圖7）。老Z經(jīng)我治療后癥狀體征好轉(zhuǎn)，開始騎著他的電動(dòng)車帶領(lǐng)他夫人四處逛街，而他家房子與馬路之間有階梯，他每次騎車到家門口取物質(zhì)時(shí)，都得用力將電動(dòng)車搬到家門口，而電動(dòng)車重量接近80斤……還好，最后經(jīng)我治療而痊愈。用力導(dǎo)致硬膜下血腫再出血的病例提醒我們：我治療的這些慢性硬膜下血腫患者，應(yīng)該不是不治療也可以自我吸收的，他們突然增大，伴隨癥狀加重，嚴(yán)重時(shí)需手術(shù)治療。慢性硬膜下血腫藥物治療看似閑庭信步，其實(shí)暗潮洶涌。2022年07月22日144
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趙強(qiáng)主任醫(yī)師 保定市第一中心醫(yī)院 神經(jīng)外科腦血管病、脊柱脊髓科 機(jī)化型慢性硬腦膜下血腫（organizedchronicsubduralhematoma，OCSH）臨床上比較少見，機(jī)化型慢性硬腦膜下血腫常發(fā)生于中老年人，年輕者少見。多表現(xiàn)為不同程度的血腫機(jī)化，血腫內(nèi)部出現(xiàn)多個(gè)或多層分隔。血腫包膜壁層新生的毛細(xì)血管及反復(fù)再出血可能是慢性硬腦膜下血腫形成的關(guān)鍵因素。慢性硬腦膜下血腫的包膜可隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸增厚、甚至鈣化，血腫也會(huì)機(jī)化形成固態(tài)樣物質(zhì)，可在血腫腔內(nèi)出現(xiàn)分隔現(xiàn)象。隨時(shí)間的拖延，包膜外層內(nèi)的新生微血管形成后不斷破裂出血和過度纖維蛋白溶解促進(jìn)出血，反復(fù)循環(huán)；血液進(jìn)入血腫腔內(nèi)含鐵血黃素及鈣鹽不斷沉積使血腫體積增大，血腫腔內(nèi)變?yōu)闊o組織結(jié)構(gòu)的固體物質(zhì)，包膜纖維肉芽組織過度增生機(jī)化。機(jī)化型慢性硬腦膜下血腫的血腫壁層及臟層由于鈣化且一般較厚，與軟腦膜粘連緊密，往往要采用骨瓣開顱，全部切除增厚的血腫包膜及血腫方可治愈此病。對(duì)于機(jī)化型慢性硬腦膜下血腫的患者，僅行簡(jiǎn)單的鉆孔引流術(shù)一般難以引流出液體的血腫。并且由于包膜增厚、分隔等原因，術(shù)后血腫腔不容易閉合，易合并積氣、積液甚至積血，解除壓迫的效果也不明顯。因此對(duì)于機(jī)化型慢性硬腦膜下血腫患者可考慮行骨瓣開顱血腫清除加包膜切除術(shù)。骨瓣開顱血腫清除加包膜切除術(shù)一般可徹底清除血腫。術(shù)中可充分剝離血腫的外膜并在顯微鏡或直視下徹底止血。機(jī)化型慢性硬膜下血腫的腔內(nèi)多可見黃褐色糞土樣液體及包膜，或者可見硬腦膜下膠凍狀血腫存在，一般難以用引流管直接引流。術(shù)中縫扎或雙極電凝硬腦膜上的腦膜中動(dòng)脈主要分支，破壞包膜壁層的血供，有助于減少術(shù)中和術(shù)后再次出血，防止慢性硬腦膜下血腫的復(fù)發(fā)。機(jī)化型慢性硬腦膜下血腫的術(shù)前CT及MRI均不能夠與液化型慢性硬腦膜下血腫明顯鑒別。多數(shù)患者在局麻鉆孔引流術(shù)中發(fā)現(xiàn)不能引流出機(jī)化的血腫，轉(zhuǎn)而擇期再行骨瓣開顱手術(shù)。阿托伐他汀具有抗炎和調(diào)控血管生成的作用，可降低慢性硬腦膜下血腫的復(fù)發(fā)率。因此建議肝功能正常的慢性硬腦膜下血腫患者圍手術(shù)期服用阿托伐他汀鈣。機(jī)化型慢性硬腦膜下血腫臨床少見，多數(shù)患者都有較久遠(yuǎn)的頭部外傷病史，頭顱CT及頭顱MRI能輔助診斷，治療應(yīng)在顱骨鉆孔引流術(shù)不能治愈后盡早采取骨瓣開顱、包膜全切及血腫清除術(shù)。保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外科是保定市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)?？?，保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外科團(tuán)隊(duì)由醫(yī)學(xué)博士、碩士、主任醫(yī)師等構(gòu)成，保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外科專業(yè)治療慢性硬腦膜下血腫經(jīng)驗(yàn)極其豐富。我們?cè)敢鉃槟慕】当ｑ{護(hù)航！本文部分圖片資料引自中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志2016年8月第2卷第4期手術(shù)治療機(jī)化型慢性硬腦膜下血腫一例（250頁(yè)-251頁(yè)，王向東,任新亮,趙志強(qiáng)）2022年07月16日480
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孫力泳副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 慢性硬膜下血腫啊，是一種常見的顱內(nèi)血腫，可以占到人群中的10%左右，好發(fā)于中老年患者。在我們大腦表面啊，有一層硬硬的硬膜，保護(hù)我們的軟的腦組織，這種血腫呢，會(huì)慢性的堆積在軟的腦組織和硬的硬膜之間，如果不早及時(shí)的就診，它會(huì)對(duì)腦組織造成明顯的慢性的壓迫和推擠，久而久之，這種占位效應(yīng)呢，就會(huì)造成不同程度的神經(jīng)功能損害，甚至?xí)T發(fā)全身臟器的衰竭。比如著名的球星馬羅多納，就是因?yàn)槁杂材は卵[而導(dǎo)致了全身臟器的功能衰竭而去世的。2022年04月07日439
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 在我治療的幾百例患者中，有大約40幾例病程拉得較長(zhǎng)，成為跨年治療的典型病例。但是，像LJM先生這樣一波三折、幾近讓患者和醫(yī)者都崩潰的病例還是非常少見的，讓我終身難忘。L先生，62歲，找我治療時(shí)61歲。他是一位日子過得比較愜意的農(nóng)民，不愛說話，但表達(dá)清晰，溫文爾雅。2018年，一次意外受傷導(dǎo)致他被確診為右側(cè)硬膜下血腫，并漸漸發(fā)展到意識(shí)模糊，急診在我院做了局麻下的頭顱鉆孔引流手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，很快恢復(fù)了正常生活。不幸的是，2020年他再次頭部受傷，1月后感頭痛頭暈，于2020年4月22日經(jīng)頭CT檢查后被確診為左側(cè)慢性硬膜下血腫。他的主管醫(yī)生已經(jīng)熟知我的治療理念和治療方案，于是讓L先生接受他汀加激素治療，具體方案不是很清楚，但1個(gè)月后（2020年5月）復(fù)查頭CT，已顯示血腫明顯減少，提示治療很有效，醫(yī)患都熱切期待痊愈的到來（圖1從上往下數(shù)第2行）。L先生本身就是一個(gè)閑不住的人，在自覺頭痛明顯緩解后，就開始操著鋤頭在自己家院子里種花弄草的，結(jié)果頭痛頭暈明顯加重，并在2020年7月復(fù)查頭MRI時(shí)確定他的左側(cè)硬膜下血腫已經(jīng)明顯增大。不得已，他請(qǐng)我調(diào)整他汀加地塞米松治療方案，我的方案很簡(jiǎn)單：1.阿托伐他汀鈣20mg，1/日，持續(xù)吃到血腫消失；2.地塞米松2.25mg/次，1/日，持續(xù)1周；1.5mg, 1/日，持續(xù)2周；0.75mg，1/日，持續(xù)1周，然后停掉地塞米松。但是，2020年8月復(fù)查的頭部磁共振（MRI）復(fù)查結(jié)果并沒有顯示血腫的明顯減少，我們協(xié)商好，繼續(xù)口服單藥阿托伐他汀鈣，結(jié)果，到了2020年11月份，血腫似乎又有所減少。可惜的是，這位閑不住的農(nóng)人，再次違背了我“治療期間不能持重物超過5公斤”的叮囑，又開始勞動(dòng)。2020年11月底復(fù)查的MRI再次顯示血腫增大。幾番周折，已經(jīng)跨年到2021年3月?；蛟S是春節(jié)期間他休息得比較理想，或許是藥物真的發(fā)揮了作用，L先生也變得白胖了一些，頭MRI復(fù)查再次顯示血腫減少（圖2最上行）。但是，由于病程拖得十分長(zhǎng)久，L先生已經(jīng)失去了耐心，幾經(jīng)躊躇，他決心再次接受手術(shù)治療，并于2021年3月9日在我科接受了局麻下的內(nèi)鏡手術(shù)治療。術(shù)后次日的頭CT復(fù)查沒有發(fā)現(xiàn)血腫，但是術(shù)后1周的復(fù)查則確診顱內(nèi)血腫重新聚集……見病情如此波折，L先生一度郁悶異常，再次尋求我的幫助。我?guī)椭治龆啻窝[變化的原因，讓他信服他的血腫的每次再聚集，均與他違背我叮囑的“不許勞累和提重物”的注意事項(xiàng)相關(guān)，要他克服這個(gè)并不難克服的弊病，相信他一定會(huì)徹底治愈。他從2021年3月開始，再次接受了一個(gè)療程、4周的他汀加激素治療，但十分令我和L先生沮喪的是，2021年4月，在他第三次接受我的他汀加激素治療后1個(gè)月，L先生的頭CT復(fù)查卻顯示血腫沒有變化（既無增大，也未減少）。我至今還清晰地記得這次門診的情景：L先生陷入恐慌中，他發(fā)呆半晌，開始反復(fù)問我接下來怎么辦。兩次手術(shù)的痛苦，讓他記憶深刻，也讓他非常排斥再次接受手術(shù)治療。我雖然也很失望，但是，基于幾次親眼見到L先生的血腫對(duì)他汀加地塞米松組合治療的敏感性，我還是相信他的這次治療“失效”是他又再次違背了“不提重物不用力”的醫(yī)囑，并非他汀為基礎(chǔ)的治療徹底失效。因此，我要求他在隨后的一個(gè)月時(shí)間內(nèi)，繼續(xù)口服阿托伐他汀鈣，嚴(yán)格限定自己只做輕體力活動(dòng)，絕對(duì)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，勉勵(lì)他與我共同努力去扭轉(zhuǎn)病程。我一直惦記著這位老哥，擔(dān)心他的血腫再次增大，并相約2021年5月20日左右再在門診相見。結(jié)果，今年5月份L先生失約，沒有來復(fù)診，而我因?yàn)槊Γ乙餐浟怂木唧w復(fù)診日子，可我始終惦念著他。前幾天，我在整理患者資料時(shí)，突然發(fā)現(xiàn)還缺了L先生的復(fù)查資料。于是，我主動(dòng)聯(lián)系他，要他回來復(fù)查頭部影像學(xué)。這才獲悉這位“命運(yùn)多舛”的患者，已經(jīng)在我們聯(lián)系他的前2天在我院門診復(fù)查了頭MRI，且他的這次頭MRI顯示，與2021年4月份的頭MRI相比，左側(cè)硬膜下血腫已經(jīng)大幅消失，僅遺留少許殘余（圖2最后一行）。他本人也早就沒有了癥狀。而L先生在知道我始終惦記著他時(shí)，激動(dòng)得連連稱謝……我確信，這次L先生肯定可以擺脫這個(gè)困擾了他接近4年的外傷性硬膜下血腫疾病的痛苦，迎來身心自由的時(shí)光。L先生的治療給了我諸多提示：1.雖然多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生都堅(jiān)信慢性硬膜下血腫的最佳療法是手術(shù)，但是，手術(shù)絕對(duì)不是L先生這樣復(fù)雜疾病的理想治療，他是因?yàn)榻邮芰怂榛A(chǔ)的治療才避免了更大的創(chuàng)傷和更高昂的醫(yī)療代價(jià)；2.他汀為基礎(chǔ)的治療會(huì)受到患者生活細(xì)節(jié)的影響，如果僅僅掌握治療方案，而忽視患者生活習(xí)慣和細(xì)節(jié)，仍可能失??；3.他汀療法可能療程會(huì)比較長(zhǎng)，足夠的耐心和堅(jiān)持也是該方法成功的條件之一，當(dāng)然這也是主張手術(shù)者不接受他汀療法的主要原因；因此，是否接受他汀治療，還取決于患者的意愿和具體情況；4.L先生這樣“坎坷”的治療毫無疑問地告訴我們，他汀療法已經(jīng)成為慢性硬膜下血腫不可替代的重要治療方案。2021年08月25日1093
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張弛副主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 神經(jīng)外科 不久前，60歲的傳奇球星馬拉多納在家中因心臟驟停去世。而在出事前3周，他曾接受私人醫(yī)生的“硬膜下血腫”清除手術(shù)，其私人醫(yī)生說：“不知馬拉多納什么時(shí)候撞到了頭”。日常生活中，“撞到頭”并不是什么罕見的事情，其實(shí)，對(duì)于老年人而言，撞到頭后即使看上去沒有大礙，卻可能發(fā)生“慢性硬膜下血腫”。這種看不見的傷，對(duì)老年人的危害極大！筆者的親戚也發(fā)生過類似的事情，頭部受傷后感覺沒什么事，到了三四個(gè)星期后頭痛劇烈才來就醫(yī)，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)慢性硬膜下血腫，還好手術(shù)及時(shí)，否則后果也不堪設(shè)想。 老年人撞到頭絕非小事老年人發(fā)生慢性硬膜下血腫的病殘率和致死率遠(yuǎn)高于青年人，其病死率為1.3%~2.5%。由于骨質(zhì)疏松或平衡能力減弱等原因，老年人很容易跌倒或站立不穩(wěn)，頭部極易被磕碰，如碰到門框、高處取物時(shí)不慎被紙箱砸傷、睡覺時(shí)撞到床沿等。有些老年人即使頭部撞了個(gè)包、頭皮烏青，但看到?jīng)]有出血，人也能走能動(dòng)、神志清醒，便認(rèn)為沒有大事。這種認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)，很有可能是致命的。頭部撞傷后的腦靜脈出血最快也要3~4小時(shí)后才出現(xiàn)癥狀，有的則是10天半月才發(fā)病。因此，老年人即使是輕微的頭部外傷，或是出現(xiàn)頭痛、頭暈、智力和精神狀態(tài)異常，一側(cè)肢體無力、活動(dòng)不靈活等情況，都要及時(shí)到醫(yī)院的神經(jīng)外科就診檢查，排除慢性硬腦膜下血腫的可能。什么是硬膜下血腫？ 人體的腦組織表面覆蓋著三層膜，從外到內(nèi)依次是硬膜、蛛網(wǎng)膜和軟膜。當(dāng)硬膜和腦組織之間的血管發(fā)生破裂后，就會(huì)發(fā)生顱內(nèi)出血，形成血腫，這個(gè)部位的血腫就稱為硬膜下血腫。硬膜下血腫根據(jù)發(fā)生時(shí)間，分為急性硬膜下血腫（傷后3天以內(nèi)）、亞急性硬膜下血腫（傷后3天至3周內(nèi)）和慢性硬膜下血腫（傷后3周以上）。急性硬膜下血腫一般為較重的頭部外傷引起。慢性硬膜下血腫絕大多數(shù)只有輕微頭部外傷史，多見于老年人。急性硬膜下血腫出血速度快，血腫迅速增大，患者可能立刻喪失意識(shí)，陷入昏迷，十分危急。但慢性硬膜下血腫卻被認(rèn)為是“在所有頭部受傷中最致命的”，其危險(xiǎn)性在于癥狀隱匿，患者初期很難在短時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)該病。馬拉多納的私人醫(yī)生就曾透露，“這種傷很難發(fā)現(xiàn)，我不知道他是被撞了還是摔了?！甭杂材は卵[的治療慢性硬膜下血腫需要根據(jù)病情的嚴(yán)重程度、血腫位置和血腫體積，在臨床采用不同的治療方法?；颊呷缬猩倭柯杂材は卵[，臨床表現(xiàn)不嚴(yán)重，可采用保守治療。目前研究表明，阿托伐他汀鈣片等降血脂藥物，對(duì)慢性硬膜下血腫也有治療作用。除此之外，患者也可以附加一些其他治療，包括補(bǔ)充體液、維持水電解質(zhì)平衡，可以防止低顱壓的出現(xiàn)。對(duì)于出血量大的慢性硬膜下血腫，占位效應(yīng)明顯，甚至出現(xiàn)中線結(jié)構(gòu)因?yàn)椋颊咭壮霈F(xiàn)顱內(nèi)壓增高，甚至出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)等神經(jīng)功能障礙等癥狀。臨床上需要手術(shù)治療，目前效果比較好的手術(shù)是鉆孔引流手術(shù)。通過在血腫部位的小切口骨瓣鉆孔，切開硬腦膜，將血腫釋放，常規(guī)置管引流，將陳舊性血引流出來達(dá)到治療的效果。但對(duì)于慢性硬膜下血腫患者，時(shí)間長(zhǎng)、包膜肥大或鈣化，單純鉆孔引流手術(shù)可能不會(huì)達(dá)到臨床療效，甚至在鉆孔引流后，部分患者還會(huì)復(fù)發(fā)。如果出現(xiàn)這種情況，患者需要進(jìn)行常規(guī)開顱手術(shù)，打開骨瓣、切除硬膜下血腫包膜，徹底清除血腫，才能達(dá)到臨床治愈的目的。2021年07月04日2966
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趙明光主任醫(yī)師 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 神經(jīng)外科 這兩種血腫的血腫部位不同，硬膜外血腫位于顱骨與硬腦膜之間，硬膜下血腫位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜或硬腦膜與腦表面之間。 出血的來源不同，硬膜外血腫出血來源于硬腦膜中動(dòng)脈，而硬膜下血腫，出血來源于腦皮層靜脈或腦挫傷組織。 這兩個(gè)血腫的原因也不同。硬膜外血腫有典型的外傷史，急性或亞急性硬膜下血腫，也有典型的外傷史，而慢性硬膜下血腫一般無明確的外傷史。 CT的表現(xiàn)也不一樣，硬膜外血腫呈梭形或者是凸透鏡形，比較局限，并且可以在血腫周圍看見顱骨骨折，而硬膜下血腫一般呈彎月形范圍比較廣。2021年06月22日1533
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齊曾鑫主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)外科 對(duì)于慢性硬膜下血腫，很多朋友可能不太熟悉。但這一疾病在老年患者，尤其是老年男性患者并不少見。隨著我國(guó)人口結(jié)構(gòu)老齡化，尤其老年人壽命的增長(zhǎng)，慢性硬膜下血腫（CSDH）已經(jīng)成為老年患者在神經(jīng)外科中排名第一位需要手術(shù)的腦外傷。有研究顯示，在65歲以上的老年人群體中，每一千個(gè)人中就會(huì)有一人不幸得病。那么，為什么會(huì)出現(xiàn)慢性硬膜下血腫？出現(xiàn)什么樣的癥狀可能提示慢性硬膜下血腫？我們目前有哪些治療的方法呢？ 慢性硬膜下血腫好發(fā)老年患者，年輕患者非常少見。最常見的原因是頭部外傷。通?？梢娪诶夏耆祟^部輕微的碰撞、跌倒，甚至自己不記得的輕度頭部碰傷。頭部碰傷后，硬膜下出現(xiàn)非常緩慢的滲血，但慢性硬膜下血腫機(jī)制至今仍然不清楚，其癥狀通常會(huì)在1個(gè)月左右出現(xiàn)。 那么，慢性形成的硬膜下血腫會(huì)對(duì)我們的健康產(chǎn)生什么樣的影響呢？首先，因?yàn)檩p微外傷導(dǎo)致的出血速度是非常緩慢的，一般在疾病早期（3周以前）很少出現(xiàn)明顯的癥狀。但是由于我們顱腔體積是固定的，隨著出血量的增多，血腫塊會(huì)越來越多地?cái)D占顱內(nèi)本來就不寬裕的空間，并壓迫腦組織，從而產(chǎn)生頭痛、頭暈，肢體麻木等癥狀。并且這些癥狀會(huì)隨著疾病發(fā)展而加重，造成惡心嘔吐、反應(yīng)遲鈍、肢體乏力、行走不穩(wěn)，嚴(yán)重的可以出現(xiàn)癲癇、嗜睡，特別嚴(yán)重的甚至可以導(dǎo)致腦疝，危及病人生命。因此，家中的老年人即使受到輕微的頭部外傷也不能掉以輕心，需要在接下來的幾周內(nèi)多關(guān)注他們是否有頭痛、頭暈，肢體麻木運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)，要及時(shí)前往醫(yī)院檢查，及早診斷。 目前臨床上慢性硬膜下血腫傳統(tǒng)最經(jīng)典治療方案是手術(shù)治療，其中最常見的術(shù)式是鉆孔引流術(shù)，大都手術(shù)效果不錯(cuò)，但是術(shù)后仍有2-37%的復(fù)發(fā)率。很多老年患者因?yàn)槌啐g、嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病等原因，并不一定能耐受手術(shù)，這使得很多患者或家屬望“術(shù)“卻步。 近年來，慢性硬膜下血腫除了手術(shù)外的非手術(shù)治療有了一定的進(jìn)展，包括藥物治療，部分患者在臨床上取得了較好的療效。但是，目前臨床上仍然不能確切理解慢性硬膜下血腫的形成機(jī)制， 缺乏令人滿意的非手術(shù)能治愈的治療方法。 非手術(shù)治愈的新理論已取得成果面對(duì)這種情況，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科吳雪海教授課題組在近三年的慢性硬膜下血腫治療實(shí)踐中，提出了慢性硬膜下血腫形成機(jī)制的新理論，在實(shí)踐中取得了令人滿意的療效（如下圖），并在進(jìn)一步的臨床研究中探求形成新的治療規(guī)范，為慢性硬膜下血腫患者，尤其是超高齡和具有手術(shù)禁忌、以及術(shù)后復(fù)發(fā)的患者帶來了福音2021年06月02日758
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高峰主任醫(yī)師 寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 專家簡(jiǎn)介：高峰，神經(jīng)外科主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，寧波大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師。寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院神經(jīng)外科主任/學(xué)科帶頭人，創(chuàng)傷中心主任，博士聯(lián)誼會(huì)會(huì)長(zhǎng)，上海市顱腦創(chuàng)傷研究所寧波診療中心執(zhí)行主任。擅長(zhǎng)：膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤、垂體瘤、椎管內(nèi)腫瘤等的微創(chuàng)手術(shù)治療以及重度顱腦外傷的綜合治療，同時(shí)在高血壓腦出血、動(dòng)脈瘤、腦血管畸形等腦血管病及面肌痙攣、三叉神經(jīng)痛、癲癇等功能神經(jīng)外科疾病的診治方面也積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在寧波市率先開展迷走神經(jīng)電刺激治療藥物難治性癲癇。一、什么是慢性硬膜下血腫？慢性硬腦膜下血腫( Chronic Subdural Hematoma)系頭部外傷3周以上出現(xiàn)臨床癥狀、位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間、具有包膜的血腫，好發(fā)于老年人。多數(shù)常有頭部輕微外傷史，早期臨床癥狀不明顯，隨著硬膜下血腫的不斷增大，出現(xiàn)頭痛等顱內(nèi)壓增高癥狀，部分有癡呆、淡漠和智力遲鈍等精神癥狀，少數(shù)可有偏癱、失語(yǔ)和癲癇等癥狀。未經(jīng)影像檢查確診，易誤診為顱內(nèi)腫瘤、缺血或出血性腦血管病，常需要CT或MRl確診。二、為什么慢性硬膜下血腫容易被忽視？由于行動(dòng)不便、骨質(zhì)疏松等等問題，老年人日常生活容易出現(xiàn)不經(jīng)意的輕微外傷，由于受傷時(shí)癥狀不明顯，往往不會(huì)引起自己和家人的重視。對(duì)于老年人來說，如果頭部傷后一段時(shí)間出現(xiàn)了頭痛、頭暈、肢體活動(dòng)不靈等不適，需要警惕硬膜下血腫。其病程可以達(dá)到數(shù)月甚至數(shù)年，由于病史較長(zhǎng)，相當(dāng)多的患者沒有或不能回憶出外傷病史，對(duì)于有外傷史的患者也多表現(xiàn)為輕微癥狀，因此患者往往缺乏警惕，單純藥物治療效果也不佳，而且多數(shù)情況下，血腫會(huì)繼續(xù)增加。及早發(fā)現(xiàn)進(jìn)行手術(shù)治療是針對(duì)慢性硬膜下血腫的首選治療方案。三、慢性硬膜下血腫會(huì)有哪些表現(xiàn)？1、頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高癥狀；2、癡呆、記憶力下降、淡漠、定向力障礙和智力遲鈍等精神障礙；3、偏癱、失語(yǔ)、麻木和局灶性癲癇等癥狀。四、老年人如何預(yù)防硬膜下血腫？1.老年人應(yīng)嚴(yán)密預(yù)防跌倒。2.對(duì)有過卒中病史的患者，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。3.老年人有過頭部磕碰、摔傷，不要忽略遲發(fā)的癥狀及體征，警惕顱內(nèi)慢性的出血。4.早期慢性硬膜下血腫及時(shí)發(fā)現(xiàn)，要及時(shí)就診，可采用中西醫(yī)結(jié)合治療，煎服顱內(nèi)消淤湯，以利于血液吸收，免去手術(shù)痛苦。五、如何判斷是否患硬膜下血腫？1、病史 患者常有頭部輕傷或被忽略的受傷史，癥狀常在傷后３周以上出現(xiàn)。2、體征 患者多表現(xiàn)出頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫等慢性顱內(nèi)增高癥狀。3、影像學(xué)檢查 應(yīng)行頭部CT或MRI檢查，可顯示血腫的位置、大小和數(shù)目，是最為有效的影像學(xué)檢查。六、如何治療？慢性硬膜下血腫治療分為手術(shù)治療及保守治療。保守治療：最新研究認(rèn)為阿托伐他汀及糖皮質(zhì)激素可以輔助治療復(fù)發(fā)硬膜下血腫。但是尚未被廣泛認(rèn)可，處于探索階段。研究發(fā)現(xiàn)阿托伐他汀可以促進(jìn)慢性硬膜下血腫的吸收；減少了保守治療過程中，因血腫增大、癥狀加重而轉(zhuǎn)手術(shù)治療的幾率；因此對(duì)于臨床癥狀較輕、血腫量較小的且腦疝風(fēng)險(xiǎn)小的慢性硬膜下血腫患者，每日20mg的阿托伐他汀可以促進(jìn)血腫吸收，改善神經(jīng)功能。保守治療如發(fā)現(xiàn)血腫長(zhǎng)期積累，引起神經(jīng)癥狀，應(yīng)立即手術(shù)。手術(shù)治療：目前對(duì)于慢性硬膜下血腫，一般通過顱骨鉆孔引流可以治愈大多數(shù)，效果非常滿意，極少數(shù)需要行開顱血腫清除。而鉆孔引流術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、效果確切、花費(fèi)較低，是慢性硬膜下血腫治療的首選方法。手術(shù)操作為：在血腫最大層面切開頭皮并撐開，電鉆鉆開顱骨，切開硬腦膜并植入引流管，持續(xù)引流3~5天即可拔出引流管。七、為什么慢性硬膜下血腫會(huì)反復(fù)發(fā)作？如何應(yīng)對(duì)？部分慢性硬膜下血腫會(huì)反復(fù)發(fā)作。主要原因尚不清楚，有研究認(rèn)為慢性硬膜下血腫腔的局部炎性反應(yīng)、局部纖溶亢進(jìn)、外膜新生不成熟血管形成與血腫復(fù)發(fā)有關(guān)。研究使用針對(duì)血管的藥物治療，如糖皮質(zhì)激素、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑ACEI，阿托伐他汀鈣等，對(duì)慢性硬膜下血腫的進(jìn)展及復(fù)發(fā)有一定治療作用。其他治療包括介入栓塞責(zé)任血管，如介入腦膜中動(dòng)脈栓塞術(shù)等。2021年03月13日1426
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