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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 前言慢性硬膜下血腫(cSDH)是美國最常見的神經(jīng)血管病變之一，通常由神經(jīng)外科醫(yī)生、神經(jīng)科醫(yī)生、神經(jīng)重癥醫(yī)生和神經(jīng)介入醫(yī)生治療。關(guān)于這種疾病在美國的真實(shí)發(fā)病率的報道很少。一項(xiàng)針對退伍軍人事務(wù)人群的研究報告稱，每10萬例住院患者中有79.4例；根據(jù)他們的預(yù)測模型，到2030年，退伍軍人事務(wù)部的發(fā)病率將上升到每10萬人中121.4人，平民人口中的發(fā)病率將上升到17.4人。在過去60年中還觀察到cSDH的發(fā)病率在全球穩(wěn)步上升。1967年到1973年芬蘭和瑞典的發(fā)病率為每10萬人1.7至2例，而在20世紀(jì)80年代末，日本的發(fā)病率則為13.1例。到2005年，這一數(shù)字又增加了約10%。普遍認(rèn)為cSDH是老年人的疾病，80歲以上的人約占患病人口的三分之一。該人群的發(fā)病率為每10萬人127.1人。因此，cSDH的發(fā)病率可能會隨著人口老齡化而上升。然而由于抗血小板和抗凝藥物的使用越來越多，人們普遍認(rèn)為這僅是影響老年人的疾病這一觀念可能正在改變。大約三分之一的患者年齡小于65歲。研究人員估計(jì)到2030年，cSDH的發(fā)病率將超過腦腫瘤的發(fā)病率(14/10萬)，成為最常見的顱腦外科疾病。臨床表現(xiàn)與常規(guī)管理cSDH患者可表現(xiàn)為不同嚴(yán)重程度的多種癥狀。癥狀包括頭痛、癲癇、認(rèn)知能力下降、麻木、失語、無力和精神狀態(tài)改變。對于出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀危及生命的患者，緊急手術(shù)引流是標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。手術(shù)引流可改善神經(jīng)系統(tǒng)狀況，防止cSDHs患者的病情進(jìn)一步惡化。在不進(jìn)行手術(shù)治療的情況下，少數(shù)cSDHs自發(fā)消失(≈40%);然而，約20%的保守治療患者最終需要干預(yù)。缺乏證據(jù)來指導(dǎo)不需要緊急手術(shù)的cSDH患者的治療決策。據(jù)估計(jì)三分之一至五分之一的cSDH患者最終接受緊急或非緊急手術(shù)引流。盡管有時將10mm的厚度作為手術(shù)干預(yù)的可能標(biāo)準(zhǔn)，但沒有基于證據(jù)的成像標(biāo)準(zhǔn)（包括cSDH的厚度）推薦手術(shù)引流。對于神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定的cSDH患者，也沒有推薦手術(shù)引流的循證臨床標(biāo)準(zhǔn)。因此，臨床決策仍然是非標(biāo)準(zhǔn)化的，并且在不同的機(jī)構(gòu)和臨床醫(yī)生個體中差異很大。因?yàn)閏SDH患者存在廣泛的醫(yī)學(xué)合并癥和神經(jīng)癥狀;cSDH和cSDH治療后的神經(jīng)預(yù)后不容易評估;然而，有研究表明cSDH預(yù)示著診斷后20年的額外死亡風(fēng)險，特別是對于老年患者和那些有合并癥的患者。最近的一項(xiàng)研究表明，209名cSDH患者的中位生存時間為4.4年，而根據(jù)精算壽命表預(yù)測的中位存活時間為6年（風(fēng)險比為1.94；P＜0.0002）。盡管全球發(fā)病率不斷上升，但在過去20年中，cSDH治療后的結(jié)果幾乎沒有改善。多達(dá)20%的手術(shù)治療患者臨床結(jié)果不佳，遺留嚴(yán)重殘疾。圍手術(shù)期死亡率仍高達(dá)11%，老年人群1年死亡率為32%。此外手術(shù)引流后的復(fù)發(fā)并不罕見，發(fā)生率在5%至30%之間。對于癥狀輕微或無癥狀的患者，經(jīng)常建議進(jìn)行觀察，特別是對于有嚴(yán)重合并癥的患者，這些患者屬于高手術(shù)風(fēng)險類別。經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大約64%的cSDH患者年齡超過65歲。因此，美國對這種疾病的大部分醫(yī)療保健費(fèi)用很可能由聯(lián)邦政府管理的醫(yī)療保險計(jì)劃承擔(dān)。在一項(xiàng)全國住院患者樣本分析中，不需要手術(shù)引流的患者住院費(fèi)用中位數(shù)為20341.6美元(±38327.3美元)，需要手術(shù)引流的患者住院費(fèi)用中位數(shù)為35366.0美元(±50497.3美元)。這種差異不僅表明直接手術(shù)費(fèi)用高，而且可能反映了需要手術(shù)引流的患者疾病的急性性質(zhì)。當(dāng)cSDH是主要的住院診斷時，全國加權(quán)平均住院費(fèi)用估計(jì)為17107.1美元(±14370.7美元)。根據(jù)人口預(yù)測估計(jì)，到2030年，cSDH病例可能多達(dá)6萬例?？紤]到通貨膨脹，我們估計(jì)到那時，每年的成本可能高達(dá)20億美元。動脈瘤/AVM/cSDH圓桌討論與行業(yè)和卒中專家(ARISE)共識cSDH是一種常見的、致殘的、代價高昂的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。發(fā)病率可能會隨著人口老齡化以及抗血小板和抗凝治療的使用增加而增加。缺乏對神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定的cSDH患者進(jìn)行管理（手術(shù)或非手術(shù)）的循證建議。手術(shù)治療具有相對較高的cSDH復(fù)發(fā)風(fēng)險，需要進(jìn)一步手術(shù)。保守治療或手術(shù)治療的患者的臨床結(jié)果仍然不理想。MMAE的發(fā)病機(jī)制及基本原理目前的證據(jù)支持cSDH是一種腦血管疾病的假設(shè)。cSDH的自然病程一般可分為3個階段:初期、潛伏期和臨床期。在初期，硬腦膜邊緣細(xì)胞層損傷導(dǎo)致腦脊液和血液外滲到硬腦膜下空間。此后，隨著包括白細(xì)胞介素和其他細(xì)胞因子在內(nèi)的炎癥介質(zhì)釋放并募集炎癥細(xì)胞和成纖維細(xì)胞。這種級聯(lián)反應(yīng)誘導(dǎo)血管生長因子的釋放，包括血管內(nèi)皮生長因子、環(huán)氧合酶-2、轉(zhuǎn)化生長因子-β1和血小板衍生生長因子。這些血管生成因子隨后刺激結(jié)構(gòu)不正常的新生血管的生長，使血液和炎癥細(xì)胞繼續(xù)滲出，從而促進(jìn)滲出液向硬膜下腔轉(zhuǎn)移。在一些患者中，高纖溶、炎癥、血管生成、轉(zhuǎn)位和復(fù)發(fā)性出血的正反饋循環(huán)持續(xù)存在，進(jìn)而發(fā)展為cSDHs潛伏期。潛伏期可持續(xù)數(shù)周至數(shù)年，隨著血腫的集聚和生長，cSDHs表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(臨床期)。眾所周知，新生血管系統(tǒng)的動脈供應(yīng)來源于腦膜中動脈（MMA）。我們推測，限制MMA的動脈供應(yīng)可能打破了參與cSDH形成和復(fù)發(fā)的病理生理的正反饋循環(huán)，這為血管內(nèi)栓塞MMA作為cSDH的潛在治療手段奠定了病理生理基礎(chǔ)。cSDH的病理生理學(xué)和腦膜中動脈栓塞（MMAE）的基本原理如圖1所示。ARISE共識目前，認(rèn)為cSDH是一種源于初始硬腦膜損傷的腦血管疾病，引發(fā)炎癥、滲出、復(fù)發(fā)性出血和新生血管膜向內(nèi)生長的正反饋循環(huán)。生理吸收機(jī)制可能受損。假設(shè)硬腦膜的血運(yùn)重建會破壞這種正反饋循環(huán)。這一概念構(gòu)成了MMA栓塞作為cSDH治療機(jī)會的基礎(chǔ)。為了進(jìn)一步研究cSDH的病理生理學(xué)，專家組建議建立多中心組織庫和cSDH組織儲存庫(硬腦膜、膜、血腫和外周血)?？梢詮膹V泛的有癥狀的cSDH患者(無論是新發(fā)的還是手術(shù)失敗或MMAE后復(fù)發(fā)的cSDH)中收集組織，這些患者接受手術(shù)以允許生物-臨床相關(guān)性。系統(tǒng)闡明硬腦膜和膜組織的疾病相關(guān)變化，有助于我們進(jìn)一步了解cSDH形成和復(fù)發(fā)的機(jī)制，最終確定新的治療靶點(diǎn)和治療cSDH的藥理策略。CSDH的影像學(xué)診斷腦計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）是診斷和隨訪cSDH的最常用的神經(jīng)影像學(xué)方法，通常顯示等密度和低密度液體的混合。常用的測量包括最大厚度和腦中線移位。最大厚度通常在標(biāo)準(zhǔn)CT上通過計(jì)算顳骨上方和至多2個側(cè)腦室上方的cSDH的最大寬度來計(jì)算。上界用于排除高顱骨曲率引起的誤算，下界避免測量幕下出血，通過排除低于側(cè)腦室1個層面的切片來實(shí)現(xiàn)。中線偏移為中線結(jié)構(gòu)（通常是透明隔）與中線指定的線之間的垂直距離。中線表示為大腦鐮的前后附著點(diǎn)與顱骨內(nèi)表在門羅孔水平之間的一條線。cSDH測量的代表性圖像如圖2所示。還可以對cSDHs進(jìn)行體積分析；然而積血密集，不常用于常規(guī)臨床實(shí)踐。圖2:慢性硬膜下血腫的代表性圖像。（A）積血厚度（A）和（B）中線移位的測量cSDHs的形態(tài)是可變的。小梁形成和分隔是最常見的。已經(jīng)提出了硬膜下血腫（SDH）的多種分類系統(tǒng)，其中Nakaguchi分類系統(tǒng)應(yīng)用最為廣泛。該系統(tǒng)根據(jù)血腫密度和內(nèi)部結(jié)構(gòu)將cSDH形態(tài)分為4種類型——均勻型、層狀型、分隔型和小梁型——每種類型都認(rèn)為與不同的cSDH年齡和手術(shù)治療后復(fù)發(fā)風(fēng)險有關(guān)。一般來說認(rèn)為分隔型代表復(fù)發(fā)風(fēng)險較高的老年和成熟型cSDHs，而小梁型認(rèn)為代表復(fù)發(fā)風(fēng)險較低的解決型cSDHs。cSDHs的位置(腦凸面、顱底和半球間)也與手術(shù)復(fù)發(fā)的不同風(fēng)險相關(guān)。最后，cSDH液體的密度也不同，可以提供對cSDH的慢性的深入了解。盡管MRI不是cSDH治療的首選神經(jīng)成像方式，但可以提供一些補(bǔ)充信息。cSDH的結(jié)構(gòu)和新膜的血管性增加在MRI上更容易被識別，這些發(fā)現(xiàn)與cSDH復(fù)發(fā)有關(guān)?；谏窠?jīng)成像的人工智能可能在cSDH的未來管理中發(fā)揮特定而重要的作用。機(jī)器學(xué)習(xí)、深度學(xué)習(xí)和自然語言處理算法可應(yīng)用于頭部CT后的早期疾病檢測和自動警報，促進(jìn)神經(jīng)學(xué)咨詢、體積和質(zhì)量效應(yīng)的自動定量分析以及結(jié)果預(yù)測。特別是，一種可重復(fù)和準(zhǔn)確的自動最大厚度和體積測量方法將對這些患者的初始評估和后續(xù)成像的標(biāo)準(zhǔn)化做出重要貢獻(xiàn)。隨訪無論主要治療策略是手術(shù)還是非手術(shù)，理想的隨訪時間間隔尚不明確，MMA后cSDH吸收達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)所需的時間也不清楚。雖然沒有基于證據(jù)的共識，但大多數(shù)現(xiàn)有文獻(xiàn)和正在進(jìn)行的試驗(yàn)都在干預(yù)(手術(shù)或MMAE)后1天以及首次臨床表現(xiàn)后1、3和6個月進(jìn)行了影像學(xué)檢查。在美國的大多數(shù)機(jī)構(gòu)中，這些影像終點(diǎn)是作為治療范圍的一部分進(jìn)行的。對于最初無癥狀或只有輕微癥狀的臨床穩(wěn)定患者，單獨(dú)臨床隨訪和較少的神經(jīng)影像學(xué)檢查也可能是一種選擇。在這類患者中，如果出現(xiàn)臨床癥狀或惡化，可以更頻繁地進(jìn)行CT檢查。ARISE共識CT是cSDH的主要影像檢查方式。磁共振成像可以提供補(bǔ)充數(shù)據(jù)，但在大多數(shù)情況下磁共振成像不能常規(guī)用于標(biāo)準(zhǔn)診斷和隨訪。雖然沒有標(biāo)準(zhǔn)化，但大多數(shù)機(jī)構(gòu)在干預(yù)后早期(通常在24小時內(nèi))和初次就診后1、3和6個月進(jìn)行CT隨訪，作為治療范圍的一部分。人工智能促進(jìn)了基于CT的診斷和隨訪，可能為關(guān)鍵成像生物標(biāo)志物的標(biāo)準(zhǔn)化提供了機(jī)會。藥物治療對于不需要緊急或非緊急手術(shù)的cSDH患者，幾乎沒有循證的管理指南。相當(dāng)比例的cSDH患者出于預(yù)防和治療指征服用抗凝或抗血小板藥物。這些藥物在促進(jìn)cSDH形成、進(jìn)展和復(fù)發(fā)方面的確切影響尚不清楚。目前對于癥狀性cSDH患者，一般做法是需要考慮停藥或逆轉(zhuǎn)。然而，關(guān)于任何抗凝血和抗血小板藥物的停藥或逆轉(zhuǎn)(以及最佳恢復(fù)時間)的決定可能具有挑戰(zhàn)性，并且通常是在考慮藥物的主要適應(yīng)癥、血腫大小和患者的神經(jīng)系統(tǒng)狀況的患者特異性基礎(chǔ)上做出的。已經(jīng)研究了包括他汀類藥物、類固醇和氨甲環(huán)酸等幾種輔助藥物治療，取得了不同程度的成功。Jiang等在一項(xiàng)針對196例癥狀輕微的非手術(shù)性cSDH患者進(jìn)行的阿托伐他汀治療的隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)中報道，8周后，阿托伐他汀組患者血腫體積減少更好，神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后更好，手術(shù)補(bǔ)救率更低。相比之下，Hutchinson等人在一項(xiàng)包含748例主要為手術(shù)性cSDH患者的大型隨機(jī)對照試驗(yàn)中報道在6個月時，與安慰劑相比，地塞米松輔助治療的有利結(jié)果更少，不良事件更多。有趣的是，Hutchinson等人還觀察到地塞米松組的重復(fù)手術(shù)次數(shù)較少。最近，Miah等人在一項(xiàng)將252例癥狀性cSDH患者隨機(jī)分配到地塞米松或鉆孔引流組的試驗(yàn)中報道，與手術(shù)相比，地塞米松治療未能達(dá)到非效性，并且與更多的并發(fā)癥和更大的額外手術(shù)可能性相關(guān)。雖然藥理學(xué)試驗(yàn)為cSDH的自然史提供了一些見解，但非手術(shù)治療的cSDH患者的結(jié)果以及非手術(shù)治療后cSDH自發(fā)穩(wěn)定或消退的比率仍然不明確。已有初步報道使用抗血管生成藥物貝伐單抗治療首次嘗試失敗后復(fù)發(fā)的cSDH，這可能在未來開辟一個新的治療靶點(diǎn)。早期數(shù)據(jù)表明，非手術(shù)治療的cSDH患者最終需要手術(shù)引流的比例約為20%;然而，在當(dāng)代醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，保守治療失敗率尚不清楚。ARISE共識盡管有相當(dāng)較小比例、輕度癥狀或無癥狀的cSDH患者采用非手術(shù)治療但臨床實(shí)踐仍然沒有標(biāo)準(zhǔn)化。非手術(shù)治療患者的放射學(xué)和臨床結(jié)果尚不清楚。迄今為止藥物治療的研究產(chǎn)生了不同的結(jié)果。更好地了解cSDH的病理生理原因，提高了新的輔助治療選擇的潛力。正在進(jìn)行的MMAE前瞻性臨床試驗(yàn)將更好地了解非手術(shù)治療患者的預(yù)后。外科治療有明顯癥狀的患者通常與初始血腫厚度>10mm或中線移位>5mm有關(guān)，這種情況需要考慮進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)目的是緩解與神經(jīng)功能缺損相關(guān)的顱內(nèi)壓力或最大限度地減少繼發(fā)性損傷。然而，手術(shù)與高死亡率和高發(fā)病率相關(guān)，分別為2.7%至30%和3.0%至56.8%。此外，手術(shù)與高復(fù)發(fā)率相關(guān)，復(fù)發(fā)率從2%到39%不等。手術(shù)干預(yù)的一個主要挑戰(zhàn)是需要逆轉(zhuǎn)抗血小板和抗凝治療，以減少圍手術(shù)期出血的風(fēng)險。由于這些藥物常被用于治療重要的合并癥，逆轉(zhuǎn)可能與血栓栓塞等并發(fā)癥的增加有關(guān)，特別是在患有心臟、冠狀動脈或外周動脈疾病的患者中。各種手術(shù)技術(shù)用于cSDH的清除。最常見的是鉆孔引流。該技術(shù)通常在全身麻醉下進(jìn)行，包括在SDH一側(cè)鉆2個孔。用生理鹽水沖洗硬膜下積血，直至其恢復(fù)清澈，并在硬膜下間隙插入引流管進(jìn)行被動封閉引流。接受鉆孔沖洗手術(shù)的患者復(fù)發(fā)率可達(dá)25%。床邊原位鉆孔是在局部麻醉下床邊進(jìn)行的，適合于患有多種合并癥且復(fù)雜手術(shù)風(fēng)險較高的老年患者。該技術(shù)包括使用手鉆創(chuàng)建一個小的顱骨造口(直徑<6mm)，并插入連接到封閉系統(tǒng)引流管的引流管。最新的原位鉆孔技術(shù)涉及將一個與封閉引流系統(tǒng)直接連接的空心螺絲插入體內(nèi)。該技術(shù)不需要在硬腦膜下空間盲目插入導(dǎo)管，從而可能減少腦挫裂傷和皮質(zhì)血管出血的風(fēng)險。鉆孔引流術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)50%（范圍為17.4%至50%）。最后，大骨瓣開顱術(shù)是治療cSDH最有創(chuàng)性的手術(shù)方法。該技術(shù)需要全身麻醉和（>25mm）骨瓣，然后進(jìn)行硬腦膜下血腫的沖洗和清除。最大的手術(shù)切口使外科醫(yī)生能夠以最佳方式打開腦膜并更廣泛地凝固硬腦膜和血管。大骨瓣開顱術(shù)后的血腫復(fù)發(fā)率已報告為9.5%至19.4%，并發(fā)癥率高達(dá)12.3%。對cSDH手術(shù)技術(shù)的多項(xiàng)比較研究得出了相互矛盾的結(jié)果。最近對34829名患者進(jìn)行的一項(xiàng)大型薈萃分析顯示，鉆孔引流和原位鉆孔在死亡率、治愈率或復(fù)發(fā)率方面沒有顯著差異。ARISE共識癥狀性和較大的cSDH手術(shù)清除是標(biāo)準(zhǔn)治療;然而，患者的預(yù)后是多變的，復(fù)發(fā)率很高。每種手術(shù)技術(shù)的精確比較價值尚不清楚。輔助MMAE可以使微創(chuàng)手術(shù)引流變得更有效。腦膜中動脈栓塞臨床數(shù)據(jù)多個回顧性單中心和多中心研究提供了初步數(shù)據(jù)，證明MMAE作為cSDH患者藥物和外科輔助治療的可行性。Ban等人報道了一系列手術(shù)和非手術(shù)患者的MMAE病例對照研究。對于非手術(shù)治療的患者，83.6%(67例中56例)的非栓塞患者經(jīng)歷了治療失敗(再出血)，而栓塞患者的治療失敗為0%(27例中0例)。在手術(shù)組中，18%(73/402)未栓塞患者的治療失敗，而術(shù)前栓塞患者的治療失敗率為2.2%(1/45)。在最近的一項(xiàng)薈萃分析中，20項(xiàng)研究(MMAE組718例患者和常規(guī)管理組698例患者)，MMAE隊(duì)列的合并手術(shù)不救率和院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.4%(2.8%至5.9%)和1.7%(0.8%至2.6%)，而常規(guī)管理隊(duì)列的合并手術(shù)補(bǔ)救率和院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率分別為16.4%(5.9%至27.0%)和4.9%(2.8%至7.1%)。Onyinzo等人在一項(xiàng)研究中，將50例接受MMAE治療的cSDH患者(19例原發(fā)，31例輔助)與82例接受鉆孔引流的cSDH患者進(jìn)行了比較，報告MMAE組補(bǔ)救手術(shù)率為5%，而手術(shù)組為15.1%。Duerinck等報道小切口術(shù)后再手術(shù)率為13.1%，6個月死亡率為10.2%。相比之下，MMAE報告的死亡率在0%至7%之間，大多數(shù)研究報告的死亡率<5%。在這些MMAE研究中，患者死亡率通常歸因于潛在的合并癥，而不是cSDH積血或MMAE手術(shù)。2024年2月，EMBOLISE（ONYX液體栓塞系統(tǒng)用于亞急性和慢性硬膜下血腫的腦膜中動脈栓塞）、STEM（用于治療慢性硬膜下出血的腦膜中血管栓塞的SQUID試驗(yàn)）和MAGIC-MT（使用液體材料管理非急性硬膜下血腫：MMA治療的中國隨機(jī)試驗(yàn)）試驗(yàn)的初步結(jié)果在國際卒中會議上發(fā)表。所有3項(xiàng)試驗(yàn)都達(dá)到了其主要療效終點(diǎn)，證明了MMAE的安全性。在EMBOLISE試驗(yàn)中，MMAE與Onyx聯(lián)合手術(shù)引流在90天cSDH復(fù)發(fā)率方面明顯優(yōu)于單純手術(shù)引流(4.1%vs11.3%;P=0.008)。在STEM試驗(yàn)中，MMAE與SQUID聯(lián)合常規(guī)治療(手術(shù)或觀察)與單獨(dú)常規(guī)治療相比，180天的治療失敗率顯著降低。180天的治療失敗率定義為發(fā)生厚度大于等于10mm或更大的cSDH或再出血、再手術(shù)或手術(shù)補(bǔ)救、新的致殘性卒中、心肌梗死或死亡(15.2%vs39.2%;P=0.0001)。最后，在MAGIC-MT試驗(yàn)中，與單獨(dú)的常規(guī)治療（7.2%對12.2%；P=0.02）相比，Onyx聯(lián)合常規(guī)治療（手術(shù)或觀察）的MMAE與復(fù)合死亡率、手術(shù)組癥狀復(fù)發(fā)（定義為具有神經(jīng)癥狀或需要手術(shù)補(bǔ)救的cSDH大于等于10mm）和藥物組癥狀進(jìn)展（定義為cSDH厚度增加38mm或需要手術(shù)治療）顯著降低相關(guān)?？紤]到這些積極的結(jié)果，MMAE很可能會成為選定cSDHs患者管理的治療標(biāo)準(zhǔn)；然而，基于癥狀嚴(yán)重程度、血腫大小、抗凝狀態(tài)等，MMAE在特定患者亞組中的有效性的詳細(xì)信信目前尚無法獲得，需要等待最終的匯總分析試驗(yàn)結(jié)果。因此，明確的指南建議等待這些具有里程碑意義的試驗(yàn)的正式結(jié)論，以及同行評審和最終出版。對目前MMAE的臨床應(yīng)用達(dá)成共識適應(yīng)癥盡管初步數(shù)據(jù)很有希望，最近由EMBOLISE、STEM和MAGIC-MT試驗(yàn)研究者提出的積極結(jié)果，但專家組預(yù)計(jì)，在試驗(yàn)結(jié)果公布之前，將有1級高質(zhì)量證據(jù)支持MMAE作為cSDH的治療靶點(diǎn)。目前的數(shù)據(jù)支持MMAE作為常規(guī)手術(shù)或非手術(shù)治療的輔助手段。對于需要手術(shù)治療的癥狀性患者，目前MMAE還不能代替手術(shù)治療。外傷性SDH的病理生理與cSDH有明顯不同。cSDH是由于炎癥、血管生成、滲出和復(fù)發(fā)性出血的正反饋循環(huán)而在小的硬腦膜邊界細(xì)胞層損傷后形成的，因此可能對限制動脈供應(yīng)的治療有反應(yīng)，與此不同，創(chuàng)傷性急性SDH是由于橋接靜脈或動脈的撕裂而發(fā)生的，MMAE不太可能具有直接的治療效果。因此，我們不建議將其用于治療創(chuàng)傷性急性SDH。栓塞劑和手術(shù)技術(shù)目前正在努力在隨機(jī)對照試驗(yàn)中研究不同的栓塞劑。一般來說，有三種類型—液體栓子、顆粒栓子和彈簧圈—每一種都有不同的特性和安全性。文獻(xiàn)中描述的初步經(jīng)驗(yàn)表明，MAAE在所有3類栓劑中都是可行的，一些研究表明液體栓劑在療效方面可能優(yōu)于顆粒栓劑。彈簧圈可以作為液體或顆粒的輔助栓塞劑，一些供應(yīng)商也將彈簧圈作為獨(dú)立處理。總的來說，各種栓塞劑的相對療效缺乏高質(zhì)量的證據(jù)。液體、顆粒和彈簧圈也具有不同的安全特性。無論使用何種栓塞劑，為了最大限度地減少通過可見或不可見的危險吻合口栓塞(如硬腦膜、腦膜眼動脈和MMA的顳鱗巖分支)，建議在側(cè)位圖像上從前斜突上方的微導(dǎo)管栓塞，優(yōu)先從MMA的額支(前)或頂支(后)進(jìn)行栓塞。液體栓塞提供最高程度的栓塞滲透到遠(yuǎn)端MMA分支;然而也有滲透到看不見的吻合口并導(dǎo)致缺血性并發(fā)癥(例如眼動脈或軟腦膜血管)的風(fēng)險。相比之下，粒徑>150μm的顆粒雖然滲透性較低，但不能穿透看不見的吻合口。液體和顆粒均可回流到近端血管和分支。最后，彈簧圈沒有返流或危及關(guān)鍵吻合口的風(fēng)險，但不能栓塞滲透到遠(yuǎn)端MMA分支?？傮w而言，MMAE手術(shù)具有良好的安全性，在現(xiàn)有文獻(xiàn)中，總體并發(fā)癥發(fā)生率約為3%。卒中、出血和視力喪失的風(fēng)險分別低于1%。因此，栓塞劑的相對安全性很難量化和比較，其闡明需要更大規(guī)模的前瞻性研究。在其他手術(shù)細(xì)節(jié)方面，不同類型的麻醉(清醒鎮(zhèn)靜與全身麻醉)和進(jìn)入部位(橈骨與股骨)都是MMAE的合理選擇。對于有凝血功能障礙和多種合并癥的老年患者，可以考慮清醒鎮(zhèn)靜和橈動脈通路，以盡量減少通路和麻醉并發(fā)癥。如果決定在清醒鎮(zhèn)靜下用dimethylsulfoxide/Onyx進(jìn)行液體栓塞，則需要動脈內(nèi)施用利多卡因以確?；颊呤孢m。對正在進(jìn)行和未來的MMAE臨床試驗(yàn)達(dá)成共識全球試驗(yàn)設(shè)計(jì)目前，cSDH有19個活躍的試驗(yàn)在https://www.clinicaltrials.gov.其中三個是根據(jù)美國食品和藥物管理局研究器械豁免進(jìn)行的關(guān)鍵隨機(jī)對照試驗(yàn)(表)。這些關(guān)鍵的隨機(jī)對照試驗(yàn)正在研究液體栓塞劑(Onyx,MedtronicNeurovascular,Irvine,CA;氰丙烯酸正丁酯(n-BCA)，Cerenovus,Fremont,CA;和Squid，BALTUSA，Irvine)。共識組支持主要正在進(jìn)行的試驗(yàn)的設(shè)計(jì)，這些試驗(yàn)在中心假設(shè)、患者納入、隨機(jī)化結(jié)構(gòu)和終點(diǎn)選擇方面基本同步。這種情況很適合將來進(jìn)行匯總分析。表?根據(jù)研究器械豁免，美國正在進(jìn)行的隨機(jī)對照試驗(yàn)患者群體除了STEM和EMBOLISE試驗(yàn)之外，MEM-BRANE(用TRUFILLN-butylCyanoacrylate治療硬膜下血腫的腦膜中動脈栓塞)是美國另一項(xiàng)關(guān)鍵的液體栓塞RCT，旨在研究MMAE作為非緊急、神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定的cSDH患者標(biāo)準(zhǔn)治療的輔助治療的有效性和安全性。所有3項(xiàng)試驗(yàn)均排除了神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定且需要緊急手術(shù)干預(yù)的cSDH患者。其他患者排除標(biāo)準(zhǔn)詳見表。標(biāo)準(zhǔn)管理是由管理臨床服務(wù)在現(xiàn)場確定的，主要區(qū)別是手術(shù)或非手術(shù)管理。然后將該確定結(jié)果用作隨機(jī)化的分層，以確保組之間的平衡。然后將患者隨機(jī)分為MMAE組和非MMAE組。3項(xiàng)試驗(yàn)中的兩項(xiàng)用于比較總體組（MEMBRANE和STEM），而EMBOLISE用于分別評估手術(shù)組和非手術(shù)組的MMAE。這些設(shè)計(jì)作為評估MMAE輔助作用的第一步，既實(shí)用又在一定程度上是必要的，因?yàn)槿蛉狈谧C據(jù)的cSDH管理循證標(biāo)準(zhǔn)化。截至2024年3月，STEM和EMBOLISE的外科分支已經(jīng)完成了患者登記，并在國際中風(fēng)會議上提交了初步結(jié)果（如上所述）。MEMBRANE和EMBOLISE醫(yī)療部門的患者登記正在進(jìn)行中。結(jié)果衡量標(biāo)準(zhǔn)關(guān)鍵研究的主要結(jié)果測量略有不同，但都是前瞻性地收集類似放射學(xué)和臨床終點(diǎn)的數(shù)據(jù)。成像終點(diǎn)基于入組后3至6個月的連續(xù)CT研究，以評估血腫體積是否充分消退。定義適當(dāng)消退為最大厚度減小到<10mm或體積減小≥50%。臨床終點(diǎn)包括需要手術(shù)補(bǔ)救(最初分配給非手術(shù)治療的患者)或再手術(shù)(最初分配給手術(shù)治療的患者)。在描述cSDH管理策略結(jié)果的現(xiàn)有文獻(xiàn)中，幾乎普遍報道了手術(shù)/再手術(shù)的終點(diǎn)。MMAE的主要目標(biāo)是減少后續(xù)手術(shù)補(bǔ)救的需求，這一目標(biāo)提供了直接洞察該技術(shù)預(yù)防cSDH進(jìn)展的成功或失敗的方法。雖然臨床和神經(jīng)功能和獨(dú)立性的測量很重要，但它們作為輔助MMAE成功或失敗或cSDH研究人群癥狀緩解的主要衡量標(biāo)準(zhǔn)并不可靠，因?yàn)閏SDH患者通常具有顯著的醫(yī)療合并癥負(fù)擔(dān)，在許多情況下，這超過了cSDH診斷（和治療）后6至12個月內(nèi)cSDH對其功能結(jié)果的影響。在一項(xiàng)年齡匹配死亡率的研究中，研究發(fā)現(xiàn)，與cSDH相比，cSDH患者隨訪時的死亡原因更多地可歸因于冠狀動脈疾病、癡呆/阿爾茨海默病、癌癥和創(chuàng)傷。當(dāng)考慮到其他腦血管疾病時，這種區(qū)別更為明顯。例如，動脈瘤破裂導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血或突發(fā)大血管閉塞導(dǎo)致的卒中患者，在出現(xiàn)事件后90天或180天死亡或殘疾，很可能直接由于這一指標(biāo)事件而死亡或殘疾。值得注意的是，在診斷后90天或180天死亡或殘疾的cSDH患者很可能(或更有可能)因其他合并癥而不是cSDH本身而進(jìn)展為死亡或殘疾。因此，CT上血腫厚度的終點(diǎn)和手術(shù)/再手術(shù)的臨床終點(diǎn)比任何整體臨床或生活質(zhì)量結(jié)果的衡量指標(biāo)都更實(shí)用、更可靠、更直接地衡量輔助MMAE手術(shù)的有效性?？赡艿奶魬?zhàn)雖然有明顯的重疊，但3項(xiàng)美國關(guān)鍵隨機(jī)對照試驗(yàn)使用的患者選擇標(biāo)準(zhǔn)有一定的可變性(表)。cSDHs患者具有異質(zhì)性。cSDHs的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療指征尚未標(biāo)準(zhǔn)化，也沒有公認(rèn)的工具來量化神經(jīng)癥狀的嚴(yán)重程度。cSDH的放射學(xué)表現(xiàn)也可能與復(fù)發(fā)風(fēng)險和治療反應(yīng)有關(guān)；cSDH形態(tài)學(xué)上的其他成像生物標(biāo)志物不是關(guān)鍵隨機(jī)對照試驗(yàn)患者納入/排除標(biāo)準(zhǔn)的一部分，應(yīng)在未來的試驗(yàn)中考慮。同樣重要的是要認(rèn)識到，cSDHs與凝血功能障礙(這可能是由于醫(yī)學(xué)合并癥，如癌癥、肝臟疾病和腎臟疾病)和抗血栓藥物使用(這可能與心血管或血液系統(tǒng)疾病有關(guān))有關(guān)。這些因素對研究結(jié)果的影響程度尚不清楚，合并癥和圍手術(shù)期的抗血栓藥物管理也不規(guī)范。MMAE通常是安全的，可能對血小板減少癥患者和服用抗凝藥物的患者仍然有效;然而，圍手術(shù)期使用抗血栓藥物可能會增加MMAE后cSDH的復(fù)發(fā)率。因此，這些因素的可變性可能對治療結(jié)果和混淆結(jié)果有很大影響。最后，如前所述，治療對cSDH患者神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的影響難以衡量，因?yàn)榛颊叽嬖趶V泛的醫(yī)學(xué)合并癥和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;需要開發(fā)更好的工具來解釋合并癥和cSDH疾病嚴(yán)重程度，并且需要進(jìn)一步探索MMAEs是否可以改善臨床結(jié)果而不需要重復(fù)治療。重要的是要認(rèn)識到，雖然EMBOLISE、STEM和MAGIC-MT達(dá)到了試驗(yàn)主要療效終點(diǎn)，但仔細(xì)考慮導(dǎo)致患者和結(jié)果異質(zhì)性的因素對于優(yōu)化cSDH的MMAE治療仍然是必要的。正在進(jìn)行和未來的臨床試驗(yàn)專家組建議對單個患者水平的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，以便對這種新的輔助治療方式對cSDH的有效性和安全性進(jìn)行更有力的分析，并促進(jìn)對特定人群(即手術(shù)和非手術(shù)治療組、癥狀嚴(yán)重程度、血腫大小等)的亞組分析。還需要仔細(xì)分析有關(guān)醫(yī)療合并癥和抗血栓藥物使用對治療結(jié)果的影響的詳細(xì)信息，以幫助優(yōu)化其圍手術(shù)期管理。未來的試驗(yàn)，如CHESS(栓塞與手術(shù)治療慢性硬膜下血腫的研究)和SWEMMA(腦膜中動脈栓塞與手術(shù)引流治療慢性硬膜下血腫的瑞典試驗(yàn);NCT05267184)評估MMAE是否有可能成為不需要緊急手術(shù)的cSDH患者的一線治療的研究正在入組中。此外，還可以比較不同的栓塞劑和技術(shù)、不同的麻醉技術(shù)或MMA輸注藥物(如貝伐單抗)。最后，MMAE可以在必要時進(jìn)行外科手術(shù)，使其侵入性更小，更有效，更安全。結(jié)論多項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)已經(jīng)達(dá)到了其主要療效終點(diǎn)，提供了高水平的證據(jù)，證明MMAE在降低疾病復(fù)發(fā)率方面是神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定cSDH患者標(biāo)準(zhǔn)(手術(shù)和非手術(shù))治療的有效輔助療法。這些試驗(yàn)正式發(fā)表后的匯總數(shù)據(jù)分析將形成一個堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上可以加強(qiáng)cSDH治療方式和最佳患者選擇的指南，并描繪未來的研究方向。2024年05月22日
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 前天參加線上交流，主持會議的一位外省專家稱贊我是慢性硬膜下血腫藥物治療的發(fā)明人，我和張建寧教授的發(fā)明是我國神經(jīng)外科罕有的原創(chuàng)發(fā)明，正在造福廣大的慢性硬膜下血腫患者。實(shí)際上，我作為方案的改良者和推進(jìn)執(zhí)行者，正被越來越多的患者所認(rèn)識，即使疫情嚴(yán)峻，每周仍然有至少2個以上的慢性硬膜下血腫患者從全國各地找我看病。我的經(jīng)驗(yàn)越來越豐富，所見的特殊病例也越來越多。慢性硬膜下血腫看似癥狀輕微，國內(nèi)有教授懷疑硬膜下血腫根本用不著治療，認(rèn)為這種血腫可以自我吸收。我們的藥物治療發(fā)揮療效是漸進(jìn)性的，絕大多數(shù)住院患者每天除了輸上一瓶液體，就是在病房里慢慢散步，好像跟療養(yǎng)一樣……實(shí)際上，他們的癥狀常常需誘導(dǎo)才能看到，他們的血腫在逐步吸收、悄無聲息……老Y今年69歲，從甘肅來，外傷后血腫巨大，我們擔(dān)心他會發(fā)生腦疝，不敢讓他入臨床研究小組，就收他住院直接治療。老先生說他沒有癥狀，但是讓他下地行走后，可以誘導(dǎo)出一側(cè)肢體乏力，不愿意走路；在采用他汀加激素治療2周后，看到他的血腫減少，行走也逐步如常人，老先生非常高興，充滿信心地回家休養(yǎng)了。7月14日，他拿著新查的頭CT找我復(fù)查，結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)他繼續(xù)縮小的血腫腔中出現(xiàn)了新鮮出血(圖1)。好在新的出血均包裹在陳舊的血腫腔內(nèi)，而整體血腫腔體積并沒有明顯增大，反而略有減少，老先生癥狀也沒有加重。在我追問下，我才得知，老先生出院后自覺步履輕盈了許多，開始每日走路鍛煉自己，忘卻了我讓他活動要有度、不宜疲勞的叮囑，逐步增加運(yùn)動強(qiáng)度到每天1萬步，結(jié)果就出現(xiàn)了前文所述的“新的出血”。我安慰了老人家，告訴他禁忌劇烈運(yùn)動，并對后續(xù)治療再次進(jìn)行了指導(dǎo)。望著老人家離開的背影，我的腦海里出現(xiàn)了其他6位因疲勞、用力等原因?qū)е掠材は卵[再出血的患者：老D是摔傷后導(dǎo)致的硬膜下血腫，在其他醫(yī)院治療無效后找我治療，經(jīng)過約4周治療，療效很好，卻在準(zhǔn)備迎接血腫消失時，出現(xiàn)了新的出血（圖2），被迫接受再次調(diào)整治療；原來是老D自覺癥狀減輕，把一輛28式老自行車從二樓搬到一樓當(dāng)時頭痛不已……后來病程又遷延了一段時間。小Y因外傷出現(xiàn)硬膜下血腫，在外院做了手術(shù)，不到一個月就復(fù)發(fā)了并尋求我的幫助。我的治療很有效，但是，當(dāng)我們準(zhǔn)備慶賀他時，意外發(fā)現(xiàn)，他的血腫腔中出現(xiàn)了新的出血（圖3）。原來，小Y平時堅(jiān)持鍛煉，因?yàn)檠[巨大已經(jīng)有一段時間不能鍛煉。當(dāng)復(fù)查確定其復(fù)發(fā)術(shù)后的血腫大幅縮小，沒有頭痛時，他開始負(fù)重越野，在一次負(fù)重10公斤越野跑步5公里后，再次發(fā)生頭痛……老G在外傷后發(fā)生硬膜下血腫，頭痛明顯，經(jīng)他汀加激素治療后，病情緩解。但老人家原有雙膝疼痛問題，在一次上廁所后，突然發(fā)現(xiàn)自己無力從馬桶上站起來，周圍又恰巧無人，呼喚無回應(yīng)……她在馬桶上掙扎了整整40多分鐘，頭痛再次明顯起來，復(fù)查頭CT發(fā)現(xiàn)右側(cè)血腫腔內(nèi)出現(xiàn)高密度，提示是新發(fā)血腫（圖4）。老L是術(shù)后復(fù)發(fā)找我治療的慢性硬膜下血腫患者，經(jīng)過我的他汀加激素治療明顯緩解，正在為他高興時，他急匆匆來我門診，說頭痛加重。頭CT顯示血腫增加（圖5），問病史才得知，這位L先生從我這里出院后自覺癥狀全無，開始在自己院子里荷著鋤頭種花種草，那鋤頭重量超過5公斤，負(fù)重后工作導(dǎo)致再出血……R老更加不幸。他是在人行道上被疾馳的汽車撞到，多處骨折伴頭部外傷，逐步發(fā)展成顱內(nèi)硬膜下血腫。因股骨頭骨折做了髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后需要鍛煉以防止關(guān)節(jié)粘連，治療方法就是踩踏自行車以便盡可能活動他接受外科手術(shù)的股骨頭，結(jié)果在用力踩自行車后，因頭部突然劇痛找我會診，考慮為用力導(dǎo)致的硬膜下血腫再出血（圖6）。在我調(diào)整治療方案后，現(xiàn)已治愈。老Z也是傷后發(fā)展成慢性硬膜下血腫，因血腫巨大，接受了鉆孔引流，卻很快復(fù)發(fā)。經(jīng)我治療后癥狀體征在逐步好轉(zhuǎn)，卻在治療2個月后，他突然因頭痛頭暈癥狀復(fù)發(fā)來我門診求助，頭CT顯示已經(jīng)縮小的血腫再次增大，考慮有新鮮出血（圖7）。老Z經(jīng)我治療后癥狀體征好轉(zhuǎn)，開始騎著他的電動車帶領(lǐng)他夫人四處逛街，而他家房子與馬路之間有階梯，他每次騎車到家門口取物質(zhì)時，都得用力將電動車搬到家門口，而電動車重量接近80斤……還好，最后經(jīng)我治療而痊愈。用力導(dǎo)致硬膜下血腫再出血的病例提醒我們：我治療的這些慢性硬膜下血腫患者，應(yīng)該不是不治療也可以自我吸收的，他們突然增大，伴隨癥狀加重，嚴(yán)重時需手術(shù)治療。慢性硬膜下血腫藥物治療看似閑庭信步，其實(shí)暗潮洶涌。2022年07月22日144
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齊曾鑫主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)外科 對于慢性硬膜下血腫，很多朋友可能不太熟悉。但這一疾病在老年患者，尤其是老年男性患者并不少見。隨著我國人口結(jié)構(gòu)老齡化，尤其老年人壽命的增長，慢性硬膜下血腫（CSDH）已經(jīng)成為老年患者在神經(jīng)外科中排名第一位需要手術(shù)的腦外傷。有研究顯示，在65歲以上的老年人群體中，每一千個人中就會有一人不幸得病。那么，為什么會出現(xiàn)慢性硬膜下血腫？出現(xiàn)什么樣的癥狀可能提示慢性硬膜下血腫？我們目前有哪些治療的方法呢？ 慢性硬膜下血腫好發(fā)老年患者，年輕患者非常少見。最常見的原因是頭部外傷。通?？梢娪诶夏耆祟^部輕微的碰撞、跌倒，甚至自己不記得的輕度頭部碰傷。頭部碰傷后，硬膜下出現(xiàn)非常緩慢的滲血，但慢性硬膜下血腫機(jī)制至今仍然不清楚，其癥狀通常會在1個月左右出現(xiàn)。 那么，慢性形成的硬膜下血腫會對我們的健康產(chǎn)生什么樣的影響呢？首先，因?yàn)檩p微外傷導(dǎo)致的出血速度是非常緩慢的，一般在疾病早期（3周以前）很少出現(xiàn)明顯的癥狀。但是由于我們顱腔體積是固定的，隨著出血量的增多，血腫塊會越來越多地擠占顱內(nèi)本來就不寬裕的空間，并壓迫腦組織，從而產(chǎn)生頭痛、頭暈，肢體麻木等癥狀。并且這些癥狀會隨著疾病發(fā)展而加重，造成惡心嘔吐、反應(yīng)遲鈍、肢體乏力、行走不穩(wěn)，嚴(yán)重的可以出現(xiàn)癲癇、嗜睡，特別嚴(yán)重的甚至可以導(dǎo)致腦疝，危及病人生命。因此，家中的老年人即使受到輕微的頭部外傷也不能掉以輕心，需要在接下來的幾周內(nèi)多關(guān)注他們是否有頭痛、頭暈，肢體麻木運(yùn)動障礙等癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)，要及時前往醫(yī)院檢查，及早診斷。 目前臨床上慢性硬膜下血腫傳統(tǒng)最經(jīng)典治療方案是手術(shù)治療，其中最常見的術(shù)式是鉆孔引流術(shù)，大都手術(shù)效果不錯，但是術(shù)后仍有2-37%的復(fù)發(fā)率。很多老年患者因?yàn)槌啐g、嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病等原因，并不一定能耐受手術(shù)，這使得很多患者或家屬望“術(shù)“卻步。 近年來，慢性硬膜下血腫除了手術(shù)外的非手術(shù)治療有了一定的進(jìn)展，包括藥物治療，部分患者在臨床上取得了較好的療效。但是，目前臨床上仍然不能確切理解慢性硬膜下血腫的形成機(jī)制， 缺乏令人滿意的非手術(shù)能治愈的治療方法。 非手術(shù)治愈的新理論已取得成果面對這種情況，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科吳雪海教授課題組在近三年的慢性硬膜下血腫治療實(shí)踐中，提出了慢性硬膜下血腫形成機(jī)制的新理論，在實(shí)踐中取得了令人滿意的療效（如下圖），并在進(jìn)一步的臨床研究中探求形成新的治療規(guī)范，為慢性硬膜下血腫患者，尤其是超高齡和具有手術(shù)禁忌、以及術(shù)后復(fù)發(fā)的患者帶來了福音2021年06月02日757
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高峰主任醫(yī)師 寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 專家簡介：高峰，神經(jīng)外科主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，寧波大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師。寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院神經(jīng)外科主任/學(xué)科帶頭人，創(chuàng)傷中心主任，博士聯(lián)誼會會長，上海市顱腦創(chuàng)傷研究所寧波診療中心執(zhí)行主任。擅長：膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤、垂體瘤、椎管內(nèi)腫瘤等的微創(chuàng)手術(shù)治療以及重度顱腦外傷的綜合治療，同時在高血壓腦出血、動脈瘤、腦血管畸形等腦血管病及面肌痙攣、三叉神經(jīng)痛、癲癇等功能神經(jīng)外科疾病的診治方面也積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在寧波市率先開展迷走神經(jīng)電刺激治療藥物難治性癲癇。一、什么是慢性硬膜下血腫？慢性硬腦膜下血腫( Chronic Subdural Hematoma)系頭部外傷3周以上出現(xiàn)臨床癥狀、位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間、具有包膜的血腫，好發(fā)于老年人。多數(shù)常有頭部輕微外傷史，早期臨床癥狀不明顯，隨著硬膜下血腫的不斷增大，出現(xiàn)頭痛等顱內(nèi)壓增高癥狀，部分有癡呆、淡漠和智力遲鈍等精神癥狀，少數(shù)可有偏癱、失語和癲癇等癥狀。未經(jīng)影像檢查確診，易誤診為顱內(nèi)腫瘤、缺血或出血性腦血管病，常需要CT或MRl確診。二、為什么慢性硬膜下血腫容易被忽視？由于行動不便、骨質(zhì)疏松等等問題，老年人日常生活容易出現(xiàn)不經(jīng)意的輕微外傷，由于受傷時癥狀不明顯，往往不會引起自己和家人的重視。對于老年人來說，如果頭部傷后一段時間出現(xiàn)了頭痛、頭暈、肢體活動不靈等不適，需要警惕硬膜下血腫。其病程可以達(dá)到數(shù)月甚至數(shù)年，由于病史較長，相當(dāng)多的患者沒有或不能回憶出外傷病史，對于有外傷史的患者也多表現(xiàn)為輕微癥狀，因此患者往往缺乏警惕，單純藥物治療效果也不佳，而且多數(shù)情況下，血腫會繼續(xù)增加。及早發(fā)現(xiàn)進(jìn)行手術(shù)治療是針對慢性硬膜下血腫的首選治療方案。三、慢性硬膜下血腫會有哪些表現(xiàn)？1、頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高癥狀；2、癡呆、記憶力下降、淡漠、定向力障礙和智力遲鈍等精神障礙；3、偏癱、失語、麻木和局灶性癲癇等癥狀。四、老年人如何預(yù)防硬膜下血腫？1.老年人應(yīng)嚴(yán)密預(yù)防跌倒。2.對有過卒中病史的患者，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。3.老年人有過頭部磕碰、摔傷，不要忽略遲發(fā)的癥狀及體征，警惕顱內(nèi)慢性的出血。4.早期慢性硬膜下血腫及時發(fā)現(xiàn)，要及時就診，可采用中西醫(yī)結(jié)合治療，煎服顱內(nèi)消淤湯，以利于血液吸收，免去手術(shù)痛苦。五、如何判斷是否患硬膜下血腫？1、病史 患者常有頭部輕傷或被忽略的受傷史，癥狀常在傷后３周以上出現(xiàn)。2、體征 患者多表現(xiàn)出頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫等慢性顱內(nèi)增高癥狀。3、影像學(xué)檢查 應(yīng)行頭部CT或MRI檢查，可顯示血腫的位置、大小和數(shù)目，是最為有效的影像學(xué)檢查。六、如何治療？慢性硬膜下血腫治療分為手術(shù)治療及保守治療。保守治療：最新研究認(rèn)為阿托伐他汀及糖皮質(zhì)激素可以輔助治療復(fù)發(fā)硬膜下血腫。但是尚未被廣泛認(rèn)可，處于探索階段。研究發(fā)現(xiàn)阿托伐他汀可以促進(jìn)慢性硬膜下血腫的吸收；減少了保守治療過程中，因血腫增大、癥狀加重而轉(zhuǎn)手術(shù)治療的幾率；因此對于臨床癥狀較輕、血腫量較小的且腦疝風(fēng)險小的慢性硬膜下血腫患者，每日20mg的阿托伐他汀可以促進(jìn)血腫吸收，改善神經(jīng)功能。保守治療如發(fā)現(xiàn)血腫長期積累，引起神經(jīng)癥狀，應(yīng)立即手術(shù)。手術(shù)治療：目前對于慢性硬膜下血腫，一般通過顱骨鉆孔引流可以治愈大多數(shù)，效果非常滿意，極少數(shù)需要行開顱血腫清除。而鉆孔引流術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、效果確切、花費(fèi)較低，是慢性硬膜下血腫治療的首選方法。手術(shù)操作為：在血腫最大層面切開頭皮并撐開，電鉆鉆開顱骨，切開硬腦膜并植入引流管，持續(xù)引流3~5天即可拔出引流管。七、為什么慢性硬膜下血腫會反復(fù)發(fā)作？如何應(yīng)對？部分慢性硬膜下血腫會反復(fù)發(fā)作。主要原因尚不清楚，有研究認(rèn)為慢性硬膜下血腫腔的局部炎性反應(yīng)、局部纖溶亢進(jìn)、外膜新生不成熟血管形成與血腫復(fù)發(fā)有關(guān)。研究使用針對血管的藥物治療，如糖皮質(zhì)激素、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑ACEI，阿托伐他汀鈣等，對慢性硬膜下血腫的進(jìn)展及復(fù)發(fā)有一定治療作用。其他治療包括介入栓塞責(zé)任血管，如介入腦膜中動脈栓塞術(shù)等。2021年03月13日1426
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2020年10月10日1251
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陳延主任醫(yī)師 西安市第三醫(yī)院 神經(jīng)外科 日常生活工作中，磕磕碰碰是常有的事情，包括頭部的或輕或重的外傷，大多時候大家可能會不太在意，或者到醫(yī)院檢查后也沒發(fā)現(xiàn)什么問題。 但對于老年人來說，輕微的頭部碰撞可能就會埋下重大隱患，形成“靜止的腦出血”，醫(yī)學(xué)上稱為“慢性硬膜下血腫”。 頭部出現(xiàn)輕微的碰撞之后，大多數(shù)老人在1個月甚至3個月以上，才開始出現(xiàn)輕微的癥狀。因早期因血量較小，往往沒有癥狀，隨著出血量增加，逐漸出現(xiàn)惡心、嘔吐，言語不利，一側(cè)肢體活動不靈，記憶力減退、癡呆等癥狀，嚴(yán)重時可能危及生命。 硬膜下血腫是指顱內(nèi)出血血液積聚在硬腦膜下腔，在顱內(nèi)血腫中發(fā)生率最高。根據(jù)傷后血腫發(fā)生的時間，分為急性硬膜下血腫(傷后3天以內(nèi))、亞急性硬膜下血腫(傷后3天至3周內(nèi)發(fā)生)和慢性硬膜下血腫(傷后3周以上)。急性和亞急性硬膜下血腫一般為加速性暴力引起皮質(zhì)與靜脈竇之間的橋靜脈撕斷或是腦挫裂傷皮質(zhì)血管破裂引起出血，多發(fā)生在著力點(diǎn)的對沖部位。慢性硬膜下血腫絕大多數(shù)有輕微頭外傷史，尤以老年人額前或枕部著力。小兒慢性硬膜下血腫雙側(cè)居多，常因產(chǎn)傷引起。 1.急性硬膜下血腫：臨床癥狀較重，并迅速惡化，尤其是特急性血腫。中間清醒期較少見，昏迷程度逐漸加深。顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)較早，腦疝癥狀出現(xiàn)較快，局灶癥狀如偏癱、失語多見。 2.慢性硬膜下血腫：病史多不明確，可有輕微外傷史。慢性顱內(nèi)壓增高癥狀常于傷后1~3個月后出現(xiàn)如頭痛、視物模糊、一側(cè)肢體無力等。精神智力癥狀表現(xiàn)為記憶力減退、智力遲鈍、精神失常等。局灶性癥狀表現(xiàn)為輕偏癱、失語等。 頭部外傷后發(fā)現(xiàn)有慢性或亞急性硬膜下血腫時，需住院行手術(shù)治療，手術(shù)治療的方式為顱骨鉆孔閉式引流，嬰幼兒可作前囟穿刺引流。 頭部外傷不能忽視，一旦發(fā)生頭部外傷，需盡早到醫(yī)院?？凭驮\，完善頭部CT排除顱腦損傷及顱內(nèi)血腫，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損癥狀，甚至危及生命。2020年09月29日2170
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賈棟主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 神經(jīng)外科 慢性硬膜下血腫好發(fā)于中老年人，也可見于小兒，占顱內(nèi)血腫的 10% ，占硬腦膜下血腫的 25% ，其中雙側(cè)血腫的發(fā)生率高達(dá)14.9%。本病頭傷輕微，起病隱襲，臨床表現(xiàn)無明顯特征，容易誤診。從受傷到發(fā)病的時間，一般在1月，文獻(xiàn)中報告有長達(dá) 34 年之久者，有時候出血量可達(dá)100ml以上。慢性硬腦膜下血腫的發(fā)生原因，絕大多數(shù)都有輕微頭部外傷史，尤以老年人額前或枕后著力時，腦組織在顱腔內(nèi)的移動度較大，最易撕破自大腦表面匯人上矢狀竇的橋靜脈，其次靜脈竇、蛛網(wǎng)膜?；蛴材は滤鍪軗p出血。近年來的臨床觀察發(fā)現(xiàn)慢性硬腦膜下血腫病人在早期頭部受傷時， CT 常出現(xiàn)少量蛛網(wǎng)膜下腔出血。這可能與慢性硬腦膜下血腫發(fā)生有關(guān)。非損傷性慢性硬腦膜下血腫十分少見，可能與動脈瘤、血管畸形或其他腦血管病有關(guān)。對慢性硬膜下血腫擴(kuò)大的原因，目前多數(shù)研究證明，促使血腫不斷擴(kuò)大，與病人腦萎縮、顱內(nèi)壓降低、靜脈張力增高及凝血機(jī)制障礙等因素有關(guān)。 慢性硬腦膜下血腫的致病機(jī)理主要在于:占位效應(yīng)引起顱內(nèi)高壓，局部腦受壓，腦循環(huán)受阻、腦萎縮及變性，且癲瘸發(fā)生率高達(dá) 40%。為期較久的血腫，其包膜可因血管栓塞、壞死及結(jié)締組織變性而發(fā)生鈣化，以致長期壓迫腦組織，促發(fā)癲痛，加重神經(jīng)功能缺失。甚至有因再出血內(nèi)膜破裂，形成皮質(zhì)下血腫的報道。慢性硬膜下血腫患者在血腫出現(xiàn)早期出血量少可以不表現(xiàn)出明顯癥狀。隨著硬膜下血腫的不斷增大，患者開始出現(xiàn)多種癥狀。1、慢性顱內(nèi)壓增高癥狀：表現(xiàn)為頭痛惡心、嘔吐，復(fù)視、偶爾癲癇發(fā)作；2、神經(jīng)精神癥狀：表現(xiàn)為記憶力減退、理解力下降、反應(yīng)遲鈍、失眠多夢、易疲勞、易煩躁、精神失常等；3、共濟(jì)失調(diào)、思維紊亂、失語，以及各種非特異性癥狀；4、如果硬膜下血腫巨大，可引起明顯的占位效應(yīng)，出現(xiàn)偏癱、抽搐和昏迷。新月形低密度影為慢性硬膜下血腫，內(nèi)雜有高密度影，為部分血腫機(jī)化。目前對于慢性硬膜下血腫，一般通過顱骨鉆孔引流可以治愈大多數(shù)，效果非常滿意，極少數(shù)需要行開顱血腫清除。2020年09月29日1489
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程偉副主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 神經(jīng)外科 臨床門診經(jīng)常能見到肢體乏力或者癡呆表現(xiàn)的患者，起初收治神經(jīng)內(nèi)科，拍片子（CT或MR）發(fā)現(xiàn)一側(cè)或者雙側(cè)硬膜下血腫，多數(shù)這類病人可以追溯問到近期有過頭部外傷史。一般這類患者多以老年人常見，頭部外傷后首先可以看到硬膜下積液，如不注意一二個月后部分可以進(jìn)展為慢性硬膜下血腫。CT表現(xiàn)為右側(cè)半球等密度信號，將右側(cè)半球壓迫到左側(cè)，右側(cè)腦組織表面腦溝腦回顯示不清，同時左側(cè)顯示為硬膜下積液。如果血腫不多，容易從CT片子上漏診，這需要MR進(jìn)一步檢查MR顯示的就很清楚了，右側(cè)半球硬膜下血腫了。這種慢性硬膜下血腫一般多數(shù)顯示信號均勻，可以鉆孔清洗血腫解決。2020年04月12日2668
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趙東升主任醫(yī)師 西安市紅會醫(yī)院 神經(jīng)外科 陳先生是一位事業(yè)有成的人，整日埋頭工作，樂此不疲，可是近三個月來老是感覺頭部隱隱作痛，最近逐漸加重，甚至走路都有些東倒西歪，頭痛劇烈時什么事也做不了，不得已才來醫(yī)院就診，不查不知道，一查嚇一跳，頭部CT提示顱內(nèi)有大量出血，這可嚇壞了張先生，怎么會無緣無故出血了，他正當(dāng)壯年，平時不抽煙不喝酒，平時喜歡運(yùn)動，也不太熬夜，沒有什么不良嗜好，平時身體很好，沒有高血壓、糖尿病這些疾病，怎么會無緣無故出血了呢？這是張先生的頭部CT，紅色標(biāo)記就是顱內(nèi)慢性硬膜下出血追問病史，原來，陳先生三個月前運(yùn)動時不小心摔了一跤，前額部磕了一下，當(dāng)時就有點(diǎn)頭皮擦傷，沒別的感覺就回家了。可是一周后，開始頭部隱隱有點(diǎn)疼了，不劇烈，可以忍受，以事業(yè)為重的陳先生依然如火如荼的干著自己喜歡的工作，并未在意頭部已經(jīng)給他提出了警示信號，這樣過了三個月，陳先生的頭痛越來越重，發(fā)作也越來越頻繁，已經(jīng)影響到他的生活，不得不來檢查，這一檢查嚇壞了他，顱內(nèi)出了將近100毫升血，怎么辦？拿到片子的那一刻，我立即建議他們手術(shù)治療，否則有生命危險。雖然這是慢性出血，但積血太多，已經(jīng)壓迫大腦形成大腦鐮下疝，中線偏移非常嚴(yán)重，需即可手術(shù)。告知手術(shù)必要性及手術(shù)風(fēng)險后，家屬選擇了手術(shù)治療。手術(shù)在局麻下請陳先生配合，選擇微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)，手術(shù)不到半小時結(jié)束，引流管持續(xù)引流著顱內(nèi)黑色測血液。這是顱內(nèi)流出血黑褐色血液。術(shù)后第二天復(fù)查的頭部CT提示顱內(nèi)積血大部分已引流出來隨著顱內(nèi)陳舊性的血液緩慢流出，陳先生的頭痛逐漸緩解，頭腦感覺比以前輕松了很多，反應(yīng)也靈活了，人也更精神了，第二天就吵著要下地活動了。經(jīng)過充分引流，顱內(nèi)積血大部分引流完畢，順利拔除引流管，陳先生笑盈盈的走出了醫(yī)院。問：什么是慢性硬膜下血腫？答：慢性硬膜下血腫是指頭部受傷后3周以上出現(xiàn)癥狀的硬膜下血腫，由于外傷、分娩或者小孩在出生以后，各種因素導(dǎo)致了顱內(nèi)硬膜下和蛛網(wǎng)膜之間、硬膜下間隙出現(xiàn)出血的情況，周圍有完整的包膜，這種情況稱為慢性硬膜下血腫。硬膜下血腫，病人表現(xiàn)為頭疼、惡心、嘔吐、顱高壓。根據(jù)硬膜下血腫的位置，對腦組織的影響程度表現(xiàn)為肢體功能障礙、言語不利、偏癱、沃克癲癇發(fā)作等臨床表現(xiàn)，這一類病癥統(tǒng)稱為慢性硬膜下血腫。慢性硬膜下血腫，有兩個發(fā)病的人群，一是兒童十歲以前，另外是五、六十歲后或中老年人在外傷后，都容易出現(xiàn)慢性硬膜下血腫。問：發(fā)現(xiàn)了慢性硬膜下血腫該怎么辦？答：少量血腫且癥狀不明顯者可選擇口服阿托伐他丁和血府逐瘀口服液等藥物對癥治療。出血多且癥狀逐漸加重者多選擇手術(shù)治療。手術(shù)方式有：a.骨瓣開顱慢性硬膜下血腫清除術(shù)：為早期治療手段，主要適用于包膜較肥厚或已有鈣化的慢性硬膜下血腫。B.鉆孔或錐孔沖洗引流術(shù)：根據(jù)血腫的部位和大小選擇鉆孔部位。患者配合者可在局麻下操作，不配合者需全麻手術(shù)。問：慢性硬膜下血腫預(yù)后怎么樣？答：大多預(yù)后良好，術(shù)后可立即改善癥狀。術(shù)后應(yīng)積極預(yù)防癲癇、出血、感染等并發(fā)癥。大多可恢復(fù)病前狀態(tài)。西安市紅會醫(yī)院功能神經(jīng)外科趙東升主任門診時間：周四全天研究領(lǐng)域：昏迷病人促醒，腦外傷，腦出血，腦干出血，腦積水，腦梗死，腦腫瘤，脊髓腫瘤，脊髓損傷癱瘓，脊髓拴系，脊髓空洞，腦癱，寰枕畸形，小腦扁桃體下疝畸形，大小便功能障礙，神經(jīng)性疼痛，三叉神經(jīng)痛，面肌痙攣，周圍神經(jīng)損傷等2020年03月19日2230
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