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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經外科 ＃1Y女士，31歲，騎車下班時被后方汽車掀翻，當場意識障礙，右側枕部皮下血腫。幸運的是她被盡快送到了我們重癥病房。根據CT圖像顯示，我們很快確診她為疑似腦挫裂傷和明確的左側急性硬膜下血腫。與慢性硬膜下血腫發(fā)病緩慢、少見因血腫死亡相反，急性硬膜下血腫常常變化極快，一旦血腫擴大，便可能迅速危及生命。但是，該患者第一時間查體：生命體征平穩(wěn)，完全清醒，言語表達清晰，只是敘述頭痛劇烈，惡心，精神狀態(tài)差。根據中國顱腦創(chuàng)傷外科手術指南，“患者意識清醒，生命基本體征正常，而其血腫層厚最厚處低于1cm，中線移位小于0.5cm”這個關于急性硬膜下血腫可以暫不手術的客觀依據，我們決定一方面做好必要時開展手術治療的準備，一方面先嘗試保守藥物治療。＃2在同家屬交待病情，征得其同意后，我們開始實施在前期臨床研究中證實可以有效促進慢性硬膜下血腫吸收的他汀聯合地塞米松血腫療法。我采用的是4周立普妥（阿托伐他汀鈣）聯合地塞米松治療，然后再逐步變成單藥阿托伐他汀鈣應用治療方案。同時，為了緩解血腫導致的顱內壓增高，我還應用了高滲鹽水與甘露醇交替脫水治療方案。結果表明，患者對該治療方案反應良好：1周左右頭痛明顯減輕。不到2周，已經可以在護士指導下在病床上活動。2周時復查CT，見顱內血腫已經消失殆盡（圖），隨即轉出重癥病房。＃3上周四，是我出門診日子。一位帥氣小伙子帶著錦旗到我門診，自我介紹他是Y女士的愛人，說他愛人不到一個月就出院回家休養(yǎng)了，除了腰椎一個椎體骨折必須臥床之外，其他一切良好，感謝我讓他愛人這么快恢復。01＃4實際上，在外科臨床實踐中，我們常需根據患者臨床癥狀體征、影像學表現和是否具備手術條件來取舍手術，但卻經常遇到按照指征需要保守治療，卻無公認有效保守治療方案的情況。直到今天，世界上還沒有公認有效的、可以促進出血吸收的成熟藥物或治療方案，多數出血性疾病都屬于“無藥”可用的情況。我們幸運地發(fā)現了他汀單獨或與地塞米松聯合治療可以促進硬膜下血腫吸收，因此，近10年來，在遇到不需要手術、拒絕手術和不能手術的急性硬膜下血腫患者，我通常會在征求患者或者患者家屬意見后，嘗試著給這些患者進行他汀單藥或者他汀聯合地塞米松治療。＃5到今天為止，經過我謹慎篩選、資料齊全的，接受了他汀或他汀加地塞米松治療方案的急性硬膜下血腫患者共有10例，全部經保守治療治愈?？梢哉f，在治療急性硬膜下血腫這個疾病過程中，我和我的這些幸運的患者朋友們，有了“從“無”處尋求“有”的”全新體驗。但急性硬膜下血腫很容易發(fā)生驟變，導致患者生命危險，為此，雖然我介紹了我的初步經驗，還是希望讀到這個經驗的同行重視急病風險，在有強大重癥監(jiān)護團隊支持下和可熟練處理急病變化時，謹慎采用我的這個個案經驗。2022年11月02日
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經外科 W女士，今年51歲，我在9月底第一次從線上接診她，但實際接診的是一直在照顧她的小姑子。患者確診白血病，因疑似出現了硬膜下血腫，慕名找我。鑒于以前接診過疑似慢性硬膜下血腫卻最終確診白血病腦病而治療無效的經驗，我反復追問患者有沒有頭部外傷史而不得。因為外傷性硬膜下血腫與白血病腦病是非手術很難區(qū)分的，它們的影像學表現幾乎沒有差別，但結果完全是兩樣：慢性硬膜下血腫是良性病，可以治愈；白血病侵襲到硬膜下的腦病則是絕癥，除非白血病被控制了，否則難以治愈。這個患者不想接受手術，于是我很坦白地告訴患者家屬，可以試用我的治療方案，如果治療無效，很可能是白血病腦病，結果悲慘；如果治療有效，則應該是慢性硬膜下血腫，有望治愈。我又詳細向她交待了他汀加激素療法，然后就忙其他患者去了。10月13日是我門診日，患者的小姑子拿著患者的影像資料到我門診，影像學上血腫幾乎消失了，可以確定患者為慢性硬膜下血腫，而且?guī)缀踔斡耍▓D）。高興之余，這位善于言談的患者的小姑子給我講了她嫂子的治療故事。原來，W女士是黑龍江省人，因全身乏力，于今年4月在當地擬診為血液病。為了得到高水平治療，她投奔聲名遠播、矗立在我們醫(yī)院旁邊的中國醫(yī)科院血液學研究所，幸運地找到了秘教授。秘教授確診她為急性髓性M5型白血病，但經過3個療程化療，患者病情竟然被基本控制住了。此時，患者血象下降，血小板甚至降到了1000個/ml，不得已延遲了后一療程的化療。9月份底，患者劇烈頭痛，頭MRI發(fā)現左側疑似慢性硬膜下血腫，秘教授推薦她來找我治療，這才有了前文的故事。2022年10月14日84
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楊剛主任醫(yī)師 諸暨市人民醫(yī)院 神經外科 1.慢性硬膜下血腫是個什么樣的疾??？ 從解剖學來講，它是發(fā)生在硬腦膜和腦蛛網膜之間的慢性出血，由于形成過程緩慢而有別于急性期，血腫多為液態(tài)，對腦組織產生的壓力也是漸進的，臨床上初始癥狀較輕，以后隨著顱內壓的持續(xù)增高而逐漸加重。臨術表現以顱內壓增高為主，頭痛較為突出，部分有癡呆、淡漠和智力遲鈍等精神癥狀，少數可有偏癱、失語和局源性癲癇等局源性腦癥狀。本病表現為慢性過程，如能及時明確診斷和手術，效果滿意。療效欠佳或病死者，多因未及時診治、病情危重或伴有并發(fā)癥者。2.慢性硬膜下血腫是怎么發(fā)生的？ 慢性硬膜下血腫的出血來源和發(fā)病機制尚不完全清楚，發(fā)病原因一般認為與外傷有關，但有一部分病人確實沒有外傷史，但顱內也發(fā)生了慢性硬膜下血腫，因此有學者認為：慢性硬膜下血腫可能為相對獨立于顱腦創(chuàng)傷以外的疾病。目前公認的出血原因可能是老年人腦組織相對萎縮顱腔相對增大有關，遇有外傷后，腦組織和顱骨相對運動，使腦表面進入失狀竇的橋靜脈撕裂出血，血液積聚于硬腦膜下腔，引起硬腦膜內膜炎性反應形成包膜，新生包膜產生組織活化劑進入血腫腔，使局部纖維蛋白過度溶解，纖維蛋白降解產物升高，后者的抗凝作用使血腫腔失去凝血機能，導致新生包膜的毛細血管不斷出血及血漿滲出，從而使血腫不斷擴大。3.哪些人容易得慢性硬膜下血腫？ 慢性硬膜下血腫是神經外科一種常見的疾病，本病多見于老年人和6個月以下的嬰幼兒。頭傷后一段時間（3周以上），逐漸出現頭痛、嘔吐、精神障礙或局源性腦癥狀，均應考慮發(fā)生本病，應及時找?？漆t(yī)生診治。不能提供頭傷史的患者和嬰幼兒患者，臨床上有時難與顱內腫瘤和先天性腦積水相區(qū)別，但ＣＴ、磁共振成像或腦血管造影檢查可明確診斷。手術是最佳的治療方法，及時手術的患者大多預后良好。部分術后患者再次出現癥狀或療效欠佳，均應ＣＴ復查。4.如何診斷慢性硬膜下血腫？ 影像學檢查是確診該病的唯一方法，最常用到的是頭顱CT的檢查，當血腫在CT片中呈現等密度（和腦組織的的影像相當）而邊界不明顯時，需要做頭顱MRI檢查。6.那些人需要做CT檢查？ 分兩類人：一類是有明確的外傷史，40歲以上的人頭外傷后3日內根據具體情況，頭顱CT可查、可不查，但2周后一定要復查，40歲以下的，如果有典型腦震蕩（傷后有一過性昏迷，醒后感頭痛、頭暈等，有逆行性健忘，頭CT檢查未見異常）表現的人，兩周后也一定要復查頭CT。另一類是沒有明確的外傷史而出現肢體活動障礙、言語不利、小便失禁、智力障礙等癥狀時，無論年齡大小，盡早做頭顱CT或頭顱MRI檢查。7.如何治療？吃藥管用嗎？ 一般來講，該病無藥可醫(yī)，有人試圖通過應用活血化瘀類的藥物加快血腫的吸收，卻往往得到相反的結果——血腫量進一步增加了，原因就如發(fā)病機理一樣不得而知，近來有研究報道用阿托伐他汀治療慢性硬膜下血腫也取得良好效果。通常認為手術是主要的治療方法，常規(guī)可行血腫鉆孔引流術，最近幾年腦膜中動脈栓塞治療慢性硬膜下血腫得到了國內外學者認可。但隨著治療病例不斷積累，經驗的不斷豐富，我們發(fā)現這個病有時并不像想象的那么簡單，有一些特殊病例需要有經驗的神經外科醫(yī)生制定出合理的個性化治療方案。8.手術是怎么做的？ 一、首選的方法是鉆孔引流，絕大部分病人療效堪稱滿意，如無其他并發(fā)癥，預后多較良好。因此，即使病人老年病篤，亦需盡力救治，甚至進行床旁錐顱引流，只要治療及時，常能轉危為安。1、鉆孔或錐孔沖洗引流術：根據血腫的部位和大小選擇前后兩孔(一高一低)。于局麻下，先于前份行顱骨鉆孔或采用顱錐錐孔，進入血腫腔后即有陳血及棕褐色碎血塊流出，然后用硅膠管或8號尿管小心放入囊腔，長度不能超過血腫腔半徑，進一步引流液態(tài)血腫。同樣方法于較低處(后份)再鉆孔或錐孔引流，放入導管，繼而通過兩個導管，用生理鹽水輕輕反復沖洗，直至沖洗液變清為止。術畢，將兩引流管分別另行頭皮刺孔引出顱外，接滅菌密封引流袋。高位的引流管排氣，低位的排液，約3～5日拔除。2、前囪側角硬腦膜下穿刺術：小兒慢性硬腦膜下血腫，前囪未閉者，可行前囪行硬膜下穿刺抽吸積血。選用針尖斜面較短的肌肉針頭，經前囪外側角采45度角斜行穿向額或頂硬膜下，進針0.5～1.0cm即有棕褐色液體抽出，每次抽出量以15～20ml為度。若為雙側應左右交替穿刺，抽出血液常逐日變淡，血腫體積亦隨之減小，如有鮮血抽出及/或血腫不見縮小，則需改行剖開術。 二、骨瓣開顱慢性硬膜下血腫清除術：適用于包膜較肥厚或已有鈣化的慢性硬膜下血腫及部分復發(fā)的病人。剖開方法已如前述，掀開骨瓣后，可見青紫增厚的硬腦膜。先切開一小孔，緩緩排出積血，待顱內壓稍降后瓣狀切開硬膜及緊貼其下的血腫外膜，一并翻開可以減少滲血。血腫內膜與蛛網膜多無愈著，易于分離，應予切除，但不能用力牽拉，以免撕破內外膜交界緣，該處容易出血，可在近緣0.5cm處剪斷。術畢，妥善止血，分層縫合硬腦膜及頭皮各層、血腫腔置管引流3～5天。 三、栓塞腦膜中動脈治療慢性硬膜下血腫：最近國內外研究發(fā)現可以通過栓塞腦膜中動脈(middle meningeal artery，MMA)來治療難治性或復發(fā)性的慢性硬膜下血腫，也可作為預防慢性硬膜下血腫復發(fā)的輔助治療手段。手術具有以下特點1：安全，文獻報道與傳統(tǒng)的手術方式相比，腦膜中動脈栓塞治療慢性硬膜下血腫的并發(fā)癥發(fā)生率為接近0%。2：微創(chuàng)，無手術切口，微創(chuàng)介入治療。3：高效，最新文獻報道僅3.6%的復發(fā)率。尤其是合并有多種基礎疾病的患者、凝血功能障礙的的難治性、復發(fā)的慢性硬膜下血腫患者，MMA栓塞是一種新的可供選擇的非常有前途治療方式！9.手術風險大嗎？ 對于血腫鉆孔引流手術及栓塞腦膜中動脈治療慢性硬膜下血腫而言，手術本身技術不復雜，操作時間一般半小時左右，風險大都不在于手術本身。此類病人一般為高齡老人病人，全身麻醉風險較大，病人能配合的話一般采取局部麻醉以降低麻醉意外及術中風險，老年病人多合并高血壓糖尿病等及一些特殊藥物治療加上術后臥床容易導致一系列的并發(fā)癥和合并癥，如肺部感染/尿路感染，下肢靜脈血栓，肺栓塞，心率失常等情況，都是術后要注意預防及處理的，有小部分病人血腫復發(fā)要面臨再次手術的問題。研究表明并發(fā)癥是影響預后的主要危險因素。10.血腫會復發(fā)嗎？如何處理？ 對于慢性亞急性硬膜下血腫復發(fā)的問題，文獻報道復發(fā)率5%-30%不等，最主要的原因是老年病人本身有腦萎縮，血腫壓迫時間長，術后即使血腫引流清除后部分病人術后腦膨起困難，由于慢性血腫是的病因是毛細血管不斷出血及血漿滲出，腦組織無法膨脹復位壓迫止血，導致再出血血腫復發(fā)。研究表明糖尿病是復發(fā)的重要危險因素。因此，須注意防范，術后宜采用頭低位、臥向患側，多飲水，不用強力脫水劑，必要時適當補充低滲液體，有些需要再次手術，對包膜堅厚或有鈣化者應施行開顱術予以切除，血腫腔內有固態(tài)凝血塊時，或有新鮮出血時，可采用骨瓣或窗開顱，徹底清除。術后引流管高位排氣，低位排液，均外接封閉式引流瓶(袋)，同時經腰穿或腦室注入生理鹽水;術后殘腔積液、積氣的吸收和腦組織膨起需時10～20天，故應作動態(tài)的CT觀察，如果臨床癥狀明顯好轉，即使硬膜下仍有積液，亦不必急于再次手術。10. 慢性硬膜下血腫有特殊類型嗎？有特別提醒注意的嗎？ 慢性硬膜下血腫決大部分呈液態(tài)，表現為醬油樣或咖啡水樣，但有一部分是由慢性硬膜下積液（清水樣的腦脊液）發(fā)展而來，這需要觀察，并非一定手術不可。另一部分慢性硬膜下血腫包膜很厚，或者大部分機化甚至鈣化，質地堅韌或堅硬，這就需要開較大骨窗手術了，也就是我們常說的開顱手術。 總之，對于老人尤其是上年紀的，千萬別輕視了。輕微的頭外傷，另外，對于自己或周圍的朋友、親人，如果出現了肢體活動受限、言語不利等耳熟能詳的癥狀時，千萬不要自作主張，要及時就醫(yī)。 最后，出院后一定要到主刀醫(yī)生處門診復查，一般1-2周一次！2016年08月04日13583
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張震軍主任醫(yī)師 包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 神經外科 1.慢性硬膜下血腫是個什么樣的疾病？從解剖學來講，它是發(fā)生在硬腦膜和腦蛛網膜之間的慢性出血，由于形成過程緩慢而有別于急性期，血腫多為液態(tài)，對腦組織產生的壓力也是漸進的，臨床上初始癥狀較輕，以后隨著顱內壓的持續(xù)增高而逐漸加重。2.慢性硬膜下血腫是怎么發(fā)生的？慢性硬膜下血腫的出血來源和發(fā)病機制尚不完全清楚，發(fā)病原因一般認為與外傷有關，但有一部分病人確實沒有外傷史，但顱內也發(fā)生了慢性硬膜下血腫，因此有學者認為：慢性硬膜下血腫可能為相對獨立于顱腦創(chuàng)傷以外的疾病。目前公認的出血原因可能是老年人腦組織相對萎縮顱腔相對增大有關，遇有外傷后，腦組織和顱骨相對運動，使腦表面進入失狀竇的橋靜脈撕裂出血，血液積聚于硬腦膜下腔，引起硬腦膜內膜炎性反應形成包膜，新生包膜產生組織活化劑進入血腫腔，使局部纖維蛋白過度溶解，纖維蛋白降解產物升高，后者的抗凝作用使血腫腔失去凝血機能，導致新生包膜的毛細血管不斷出血及血漿滲出，從而使血腫不斷擴大。3.哪些人容易得慢性硬膜下血腫？老年人，我們科每年大約收治這類病人約50人次，從詳細統(tǒng)計的150例的數據看，大部分好發(fā)于50歲以上的老年人，30——40歲之間的僅為7人，30歲以下的沒有。4.慢性硬膜下血腫有什么危害？發(fā)病隱匿，病程緩慢，臨床表現沒有特異性，因此嚴重危害人民群眾的健康。慢性硬膜下血腫往往源于輕微的頭外傷，當時無明顯的頭痛、頭暈等表現，因此不會引起傷者的重視，尤其是當時如果照了CT片子未發(fā)現顱內異常表現后，就更加不予重視，即便是后來出現頭痛的癥狀也僅僅是吃點止痛片對付一下，直到有一天出現肢體活動受限等癥狀才來就診。更可怕的是一部分根本沒有外傷史的病人，出現原因不明的肢體活動受限、言語不利等情況時，以為是腦梗，由于經濟或其他原因沒有選擇正規(guī)醫(yī)院，而是到自家附近的診所輸活血的藥物 ，當癥狀緩解不明顯時，往往再加用一組活血化瘀的藥物，結果導致血腫短期內迅速增多，病情加重，甚至導致病人死亡。5.如何診斷慢性硬膜下血腫？影像學檢查是確診該病的唯一方法，最常用到的是頭顱CT的檢查，當血腫在CT片中呈現等密度（和腦組織的的影像相當）而邊界不明顯時，需要做頭顱MRI檢查。6.那些人需要做CT檢查？分兩類人：一類是有明確的外傷史，40歲以上的人頭外傷后3日內具體情況，頭顱CT可查、可不查，但2周后一定要復查，40歲以下的，如果有典型腦震蕩（傷后有一過性昏迷，醒后感頭痛、頭暈等，有逆行性健忘，頭CT檢查未見異常）表現的人，兩周后也一定要復查頭CT。另一類是沒有明確的外傷史而出現肢體活動障礙、言語不利、小便失禁、智力障礙等癥狀時，無論年齡大小，盡早做頭顱CT或頭顱MRI檢查。7. 如何治療？吃藥管用嗎？一般來講，該病無藥可醫(yī)，有人試圖通過應用活血化瘀類的藥物加快血腫的吸收，卻往往得到相反的結果——血腫量進一步增加了，原因就如發(fā)病機理一樣不得而知，近來有醫(yī)生報道單純用阿托伐他汀治療慢性硬膜下血腫也取得良好效果，不過尚屬探索階段。通常認為手術是唯一的治療方法。但隨著治療病例不斷積累，經驗的不斷豐富，我們發(fā)現這個病有時并不像想象的那么簡單，有一些特殊病例需要有經驗的神經外科醫(yī)生制定出合理的個性化治療方案。8.手術是怎么做的？手術風險大嗎？對于液態(tài)的慢性硬膜下血腫，“鉆孔引流”是常用的手術方式，最傳統(tǒng)的手術方式是在血腫的前后端通過顱骨鉆孔，于血腫腔分別放置兩根引流管，一端進生理鹽水，一端引流血腫，以達到徹底沖洗引流血腫的目的。通過改良，目前國內各神經外科通用的手術方式是在血腫的最厚處通過顱骨鉆孔，于血腫腔放置一根引流管，先抽出部分血腫，再注入生理鹽水，如此反復，以達到徹底沖洗置換血腫的目的。我科在這種改良手術的基礎上作了進一步的改進，同樣是在血腫的最厚處通過顱骨鉆孔，于血腫腔放置一根引流管，不做生理鹽水的沖洗和置換，直接接上顱外引流器后手術結束，待病人返回病房后，通過調節(jié)顱外引流器上的控速閥，進行緩慢持續(xù)引流， 3天內即可拔管，一般12天左右即可出院。鉆孔引流術是神經外科比較成熟的手術之一，風險相對較小，但也有感染、氣顱、急性出血等并發(fā)癥的出現，這在臨床中我們都遇到過。9.我們醫(yī)院做的這種手術與國內同行相比有什么優(yōu)勢嗎？通過我們改進的鉆孔引流手術，最大的變化有兩點，第一，只鉆孔引流，不沖洗，這就極大的縮短了手術時間，降低了手術的感染率，而且與國內相比并未增加血腫復發(fā)率，我們統(tǒng)計的150例病例中感染的有5例，血腫復發(fā)率不足3%。第二，我們引流是通過控速緩慢持續(xù)引流而不是一次性的清除，能很好的避免氣顱、急性出血發(fā)生，我們統(tǒng)計的150例，有一例氣顱的發(fā)生和兩例急性蛛網膜下腔出血的發(fā)生。10. 慢性硬膜下血腫有特殊類型嗎？有特別提醒注意的嗎？慢性硬膜下血腫決大部分呈液態(tài)，表現為醬油樣或咖啡水樣，但有一部分是由慢性硬膜下積液（清水樣的腦脊液）發(fā)展而來，這需要觀察，并非一定手術不可。另一部分慢性硬膜下血腫包膜很厚，或者大部分機化甚至鈣化，質地堅韌或堅硬，這就需要開較大骨窗手術了，也就是我們常說的開顱手術?？傊瑢τ诶先擞绕涫巧夏昙o的，千萬別輕視了輕微的頭外傷，另外，對于自己或周圍的朋友、親人，如果出現了肢體活動受限、言語不利等耳熟能詳的癥狀時，千萬不要自作主張，要及時就醫(yī)。本文系張震軍醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2016年07月28日7925
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譚震副主任醫(yī)師 深圳大學總醫(yī)院 體檢科 硬膜下出血是指發(fā)生于硬腦膜與蛛網膜之間的出血。它可以發(fā)生在意外的傷害（如車禍），也可以發(fā)生于非意外的傷害（例如劇烈的搖晃頭顱），當然也可以發(fā)生于分娩過程中（如產道擠壓）。對于兒童來說，硬膜下出血常常是由于腦實質內出血破入附近硬膜下腔，即硬腦膜與蛛網膜之間的縫隙。通常在受傷的當時，患兒就可能會出現昏迷。癲癇發(fā)作也迅速表現出來，但是神經定位體征則較硬膜外出血少見。在頭顱CT上，急性硬膜下出血表現為貼近顱骨的“新月型”高密度影。由于不受顱縫限制，出血會覆蓋大部分甚至整個腦表面。出血刺激腦組織發(fā)生缺血、水腫，腦組織的灰質和白質分界變得不清晰。出血加上水腫就可以導致中線嚴重偏移。在CT上雖然只發(fā)現薄薄的一層出血，但是腦組織嚴重的損傷和水腫加重了中線偏移的程度。這類患兒容易出現危及生命的情況。急性硬膜下出血的治療，一方面需要減輕腦水腫，另一方面需要開顱手術清除血腫。對于出血厚度超過1cm的患兒，有難以控制的癲癇發(fā)作的患兒，顱內壓進行性升高出現腦疝的患兒，或者有嚴重的神經功能缺失的患兒，都需要手術治療。急性硬膜下出血在吸收期常常出現硬膜下積液，而且有逐漸增加的趨勢，對于大量積液的患兒不得不選擇手術治療。2010年04月05日20871
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