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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 今年以來，我線上線下、門診住院新治療的慢性硬膜下血腫患者已經(jīng)超過50位了，但因為無效而轉(zhuǎn)為手術(shù)的不到5位，療效非常滿意。而隨著求診于我的慢性硬膜下血腫患者越來越多，一些特殊患者也就涌現(xiàn)出來，讓我加深了對影響慢性硬膜下血腫藥物治療療效因素的認識。由于還是不斷有醫(yī)生同行告訴我說他們的治療對患者有時無效，因此，我愿意把我的經(jīng)驗分享給大家。病例1.男性，73歲患者因輕微外傷導(dǎo)致硬膜下血腫，堅決拒絕手術(shù)。因血腫較大，已經(jīng)影響他走路，遂于2024年01月16日入院接受他汀加激素加頭頸淋巴引流按摩治療。由于他還有嚴重的糖尿病，我迅速降低了激素劑量。治療7天后，他的血腫體積看上去似乎無變化，但癥狀緩解；我就讓他再住院1周，延續(xù)他汀加激素治療，結(jié)果第2次復(fù)查他的硬膜下血腫的枕葉部分體積增多、而額葉部分體積減少，這種變化很特殊，也讓我猶豫半天，最后根據(jù)患者意愿放他出院。2024年02月08日他突然左側(cè)肢體活動變差，急診復(fù)查影像學(xué)并無特殊異常發(fā)現(xiàn)，因此未做進一步處理。待患者完成了4周的他汀加激素治療后，開始轉(zhuǎn)變?yōu)橹环冒⑼蟹ニ♀}。但多次復(fù)查，他的血腫體積只是略微縮小，癥狀略微緩解，狀態(tài)卻始終沒有恢復(fù)到生病之前。因為行動仍然不便，每次都是他家人來門診隨訪和開藥，也讓我有點焦慮地一直牽掛著他的病情，并多次溝通希望他接受手術(shù)治療，但是老人家非常堅定，只要病情沒有加重就不手術(shù)。我后來了解到，他的頭頸淋巴按摩始終不規(guī)范，每天連1次按摩也不夠，遂說服他家人，一定堅持規(guī)范按摩1個月，我們再復(fù)查。輾轉(zhuǎn)到了2024年3月底，再次門診時，他家人告訴我老爺子現(xiàn)在扶著東西可以自己走幾步了。我迫切希望看到患者的復(fù)查影像，但我也不希望患者接受過于頻繁的檢查。因此，直到2024年4月13日才讓他家人掛互聯(lián)網(wǎng)診療號安排他做復(fù)查，也是我第一次看到老人家的血腫明顯減少（圖1，紅線范圍為血腫）。圖1我十分高興，立即把喜悅分享給了患者家屬。我問這個患者的家人，她父親從2024年1月開始接受我治療，到4月13日才看到了肯定的療效，是否會后悔沒有及早做手術(shù)？這個時間代價是否值得？他家人回答：時間不是問題，沒有做手術(shù)還有療效，是她最希望看到的。我由衷感謝這位患者家人對我的信賴和堅持。我還從這病例中得到經(jīng)驗：1.慢性硬膜下血腫的藥物治療是需要堅持的；2.頭頸淋巴引流按摩可能在發(fā)揮重要的輔助療效。病例2，男性，77歲患者因為外傷導(dǎo)致頭痛頭暈，到醫(yī)院檢查后確診為雙側(cè)硬膜下血腫，其中右側(cè)血腫巨大。老人家拒絕手術(shù)。接診他的是我?guī)Ы踢^的學(xué)生，他很關(guān)注我的治療，也模仿我使用他汀加激素療法治療這例患者。結(jié)果，患者從2024年2月24日接受他的治療，3月9日復(fù)查發(fā)現(xiàn)左側(cè)血腫明顯吸收，右側(cè)血腫則變化不明顯。到4月14日，患者突然雙下肢乏力，急查頭CT見左側(cè)血腫消失殆盡，右側(cè)則明顯比3月9日增多，像是左側(cè)血腫跑到了右側(cè)。奇怪的是，盡管血腫如此巨大，甚至超過我以前報告過的那位業(yè)余作家的血腫，但這位患者的CT影像中線移位卻不顯著，也因此，老人家始終神志清醒，除了雙腿乏力，照常吃喝不愁。我這位學(xué)生求助于我的團隊。我分析認為，人的雙側(cè)硬膜下腔與老鼠不同，老鼠雙側(cè)是相通的，人類的硬膜下腔雙側(cè)是隔離獨立的，故推測他的左側(cè)吸收和右側(cè)增大沒有直接關(guān)系，并不是左側(cè)的跑到右側(cè)去了，肯定另有原因。追問病史得知，患者在3月9日復(fù)查得知血腫吸收良好后，開始增大了活動量，并在4月14日之前多次感到疲憊不堪，這可能導(dǎo)致右側(cè)血腫增大。但我堅持認為，患者的左側(cè)血腫對藥物治療敏感，右側(cè)血腫的藥物治療應(yīng)該也會有效。我決定收他入院，再次施予他汀加激素治療，另外還親自指導(dǎo)患者自己做頭頸淋巴引流按摩。他于4月18日入院，接受我的治療方案。4月24日治療滿7天，CT復(fù)查顯示他的右側(cè)血腫也開始顯著減少（圖2，紅線范圍為血腫），老人下肢活動也已經(jīng)基本如常，我果斷放他出院療養(yǎng)。老人家興高采烈地回家了。圖2這例患者給我的啟示是，慢性硬膜下血腫的藥物治療中必須交待患者遵守一些注意事項。我先后總結(jié)并提出了12個注意事項，包括短時間內(nèi)禁止口服活血化瘀藥物、禁止提重物、禁止在頭頸交界部拔罐子等等……雖然這些注意事項與慢性硬膜下血腫藥物療效之間的因果關(guān)系沒有得到嚴格臨床論證，但是，每個注意事項的總結(jié)都是有相關(guān)病例的治療經(jīng)驗作為旁證的。我覺得這些注意事項要做到很容易，代價很低，也因此就把它作為慢性硬膜下血腫治療方案的一部分內(nèi)容加以推廣。很多外地醫(yī)生向我索要治療方案，我通常都是毫無保留地告訴他們我的經(jīng)驗，也告訴他們注意事項，但是，總體來說，他們治療失敗的患者比我多。我推想其他醫(yī)生治療失敗的原因可能有多種，但我?guī)缀蹩梢钥隙ǎ行┦【褪窃从诨颊邲]有遵守我總結(jié)的注意事項?？傊覀兊乃幬镏委熉杂材は卵[方案的有效率已經(jīng)超過90%，多數(shù)患者僅需付出時間的代價，無需承擔手術(shù)風險，患者、家庭和社會付出的代價極低。最多時，我的病房里同時住著4位慕名求診來的、來自全國各地的慢性硬膜下血腫患者，說明我的治療得到患者廣泛歡迎。雖然業(yè)界公認慢性硬膜下血腫的一線治療是手術(shù)治療(包括鉆孔引流、錐孔引流、開顱手術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)和硬腦膜中動脈栓塞術(shù)等)，但即使是鉆孔引流，也具有風險。我剛剛會診的一例外地慢性硬膜下血腫患者，經(jīng)歷了鉆孔手術(shù)、開顱手術(shù)，卻無法消滅血腫，反而導(dǎo)致患者昏迷超過28天，至今還在植物狀態(tài)，十分令人痛心。我知道我們的藥物治療要獲得業(yè)界同行普遍認可，還需假以時日。我有耐心守候這個時間的到來，我也會繼續(xù)努力向社會推廣這項好方案。專家介紹江榮才教授二級教授，主任醫(yī)師，博導(dǎo)，海河醫(yī)學(xué)學(xué)者天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科中心常務(wù)副主任，科副主任，NICU主任天津市131第一層次人才，天津市醫(yī)學(xué)會神經(jīng)重癥分會首任主任委員，天津市醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科副主任委員中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會委員、腦外傷學(xué)組副組長中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)重癥專委會副主任委員國家創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心顱腦創(chuàng)傷專業(yè)委員會副主任委員中國老年保健協(xié)會神經(jīng)外科學(xué)創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化分會首任會長擅長復(fù)雜重型腦外傷、腦出血及慢性硬膜下血腫的診療。是他汀治療硬膜下血腫的主要發(fā)明者，治療慢性硬膜下血腫患者超1000名，總治愈率約90%2024年04月25日
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 自從我研究慢性硬膜下血腫他汀治療以來，不少同行半開玩笑半認真地問我，為什么要研究非手術(shù)治療?手術(shù)治療對于巨大血腫是安全保障，手術(shù)治療可以盡快解決患者顱內(nèi)占位、減少損傷，手術(shù)治療雖然有復(fù)發(fā)，但是復(fù)發(fā)率不算很高啊……我常常這么回答，如果是我們醫(yī)生自己得了慢性硬膜下血腫，而且又已經(jīng)知道非手術(shù)治療可以治愈，我們自己還會選擇手術(shù)治療嗎？道理越辯越明，但有時越辯越不明，不如不辯，舉例說明更有力量：#1去年5月份，一位91歲的老院士因輕微外傷導(dǎo)致左側(cè)巨大硬膜下血腫，到我們醫(yī)院時已經(jīng)不能說話，不能走路。由于事先知道老院士非常反感手術(shù)治療，也非常抵觸住院治療，我們向方方面面領(lǐng)導(dǎo)請示后，決定采取他汀加激素治療。治療僅僅2天，老人家恢復(fù)了語言功能，也可以下地了，堅決要求自動出院。我們艱苦勸說，單位派工作人員來勸說，都無法改變老人回家的決心。我當時考慮可能是出血導(dǎo)致他思維偏執(zhí)，就同意他回家，也把他汀加激素的口服方案帶回家。我們堅持做隨訪，得知他的癥狀越來越輕微。約11天后，他再一次來我院例行檢查其他系統(tǒng)疾病時，我們抓緊讓他復(fù)查了頭MRI，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血腫略有減少。再過去27天左右，他因其他系統(tǒng)問題再次來到我們醫(yī)院，保健醫(yī)生再次借機為他復(fù)查頭MRI，證實老人的血腫還在縮小，此時他已經(jīng)幾乎恢復(fù)到發(fā)病前狀態(tài)。由于老人抗拒到醫(yī)院看病，此后，我們就再也沒有他的消息。1月24日，我突然收到醫(yī)院一位同行的微信，她發(fā)給我老人家的頭CT復(fù)查視頻，發(fā)現(xiàn)他那巨大血腫幾乎消失（圖1）。盡管這是我預(yù)料中的結(jié)果，但我卻仿佛種下了一棵預(yù)期會結(jié)出果實的果樹，最終，果實紅彤彤、香噴噴，還是給了我驚喜。老院士年紀太大了，一身的基礎(chǔ)病，如果當初給老人家實施了手術(shù)，我不知道會不會是今天這樣的結(jié)果。#2去年10月份，一位33歲的小伙子因為外傷后繼發(fā)左側(cè)硬膜下血腫，在當?shù)亟邮茉\療，所有醫(yī)生都要求給他做手術(shù)。他非常焦慮，覺得自己只是有點頭痛頭暈，癥狀輕微，擔心腦部手術(shù)傷害到自己，因此在網(wǎng)上尋求幫助，發(fā)現(xiàn)了我。當他問我有沒有把握用非手術(shù)治療治好他時，我告訴他誰也不能有100%的把握，但是，如果相信我，到我這里來治療，我的藥物治愈率可以達到90%。結(jié)果，他第一時間就決定不遠千里趕來天津求治于我。他的血腫位于左側(cè)，血腫量較大，在頭CT上的密度與腦實質(zhì)密度接近，提示血腫比較新鮮、粘稠，在我這里治療期間，小伙子非常焦慮，不僅失眠，還提出要在我院治愈后再出院等要求。我耐心解釋，這種血腫吸收有一個過程，如果治療7天后減少，基本就預(yù)示著后續(xù)能完全吸收。1周后復(fù)查，血腫略有減少，頭痛頭暈減輕；但由于時間太短，確實沒有看到大幅吸收。他很不放心地出院了，然后距離出院時間很短，就又復(fù)查了頭CT發(fā)給我，我勸說他血腫在慢慢縮小，不要過于頻繁做CT檢查以免傷害到自己。于是他又每隔一段時間就去復(fù)查頭MRI，直到去年12月24日看到血腫幾乎快要吸收，他才略微放心。今年1月27日，距離上次頭MRI檢查約1個月，他再次復(fù)查，結(jié)果血腫完全吸收（圖2），我總算兌現(xiàn)了我的承諾。我們倆都很慶幸這個藥物治療讓他免受手術(shù)之苦，而且，在從我這里出院返回當?shù)睾?，他開始逐步恢復(fù)工作，并沒有因為顱內(nèi)還有血腫沒有吸收，就影響到工作。#3今年1月10日，我科一位教授給我推薦了一個看他門診的外傷后繼發(fā)慢性硬膜下血腫患者。血腫在右側(cè)，體積較大，但患者癥狀輕微。查看她的資料發(fā)現(xiàn)，患者1月10日的復(fù)查頭MRI結(jié)果顯示，血腫較1月4日有所增大。我們勸她住院，但當時沒有病床，只能住我的NICU，遭到患者拒絕。1月11日我們收她住院，但她有較嚴重糖尿病，堅決拒絕激素治療。我看她癥狀輕微，就放她回家，只口服阿托伐他汀鈣加頭頸淋巴按摩治療。1月26日上午，她來看我門診，由于當時住院出院都是我的學(xué)生在辦理，我?guī)缀跤洸坏盟?。但看了她?fù)查的資料，我大吃一驚。這是我今年遇到的第一位只口服阿托伐他汀鈣加按摩，血腫就恢復(fù)得如此快速的患者（圖3）。我直言她非常幸運。她女兒眉開眼笑，說就是沖著我的藥物治療來的，非常感謝我。我預(yù)計她的血腫將在一個月后基本吸收?；颊咧g的差異實在太大了，這樣的患者本身就拒絕手術(shù)，我們的藥物治療為她提供了良好的康復(fù)路徑。#4今年1月中旬，還有一位41歲的外地患者憂心忡忡地在線上咨詢我。說他外傷后繼發(fā)硬膜下血腫，在當?shù)啬持t(yī)院神經(jīng)外科做了手術(shù)，結(jié)果很快又復(fù)發(fā)了。當?shù)氐尼t(yī)生讓他按照我發(fā)布的方法口服他汀，用量達到40mg/天，是我用量的一倍。結(jié)果半個月后復(fù)查顯示血腫體積沒有減少，反而似有增加。當?shù)蒯t(yī)生又嘗試讓他加服地塞米松，現(xiàn)在一個月都過去了，復(fù)查結(jié)果仍然顯示血腫在增加。我勸他來我這里調(diào)理，結(jié)果他和他的夫人第二天就從幾百公里外趕過來了。但是，到了我們醫(yī)院他們又猶豫是不是可以繼續(xù)回家治療，不必住院。我看他肝功能已經(jīng)不正常，因服用地塞米松副作用，體重也增加了5公斤，覺得他不能再按照原方案治療，因此勸他住院。1月24日，僅經(jīng)過我1周的治療就看到了療效，這也是他近3個月來，第一次看到自己血腫開始減少（圖4）。兩口子建立了治愈血腫的信心，匆匆忙忙趕回老家去了。結(jié)語慢性硬膜下血腫，讓患者選擇手術(shù)還是不手術(shù)，是個難題。我們初步調(diào)研的結(jié)果是，這個決定可能與患者的癥狀體征是否嚴重，是否有嚴重并發(fā)癥，是年邁還是年輕及其家庭經(jīng)濟情況等等相關(guān)。我們已經(jīng)做了調(diào)研，準備用事實說話。慢性硬膜下血腫，為什么還有人不愿做手術(shù)？可能趨利避害是人的本性，非手術(shù)治療可以達到90%的好轉(zhuǎn)率，對患者有巨大吸引力。專家介紹江榮才教授二級教授，主任醫(yī)師，博導(dǎo)，海河醫(yī)學(xué)學(xué)者天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科中心常務(wù)副主任，科副主任，NICU主任天津市131第一層次人才，天津市醫(yī)學(xué)會神經(jīng)重癥分會首任主任委員，天津市醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科副主任委員中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會委員、腦外傷學(xué)組副組長中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)重癥專委會副主任委員國家創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心顱腦創(chuàng)傷專業(yè)委員會副主任委員中國老年保健協(xié)會神經(jīng)外科學(xué)創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化分會首任會長擅長復(fù)雜重型腦外傷、腦出血及慢性硬膜下血腫的診療。是他汀治療硬膜下血腫的主要發(fā)明者，治療慢性硬膜下血腫患者超1000名，總治愈率約90%2024年01月28日265
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仲曉軍副主任醫(yī)師 浙江省榮軍醫(yī)院 神經(jīng)外科 男性，70歲，突發(fā)頭痛并意識不清10小時入院，病人長期服用抗血小板藥物，頭顱CT提示左側(cè)廣泛急性硬膜下血腫，血腫范圍廣，最厚處厚度達1.5公分，手術(shù)指征明確。采用小切口微小骨窗神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫，手術(shù)順利，術(shù)后復(fù)查滿意，術(shù)后3天意識已轉(zhuǎn)清，今轉(zhuǎn)普通病房。急性硬膜下血腫常規(guī)手術(shù)是大骨瓣開顱，一般切口長達30分，骨瓣1012cm，創(chuàng)傷大，失血多。對這樣一個接受抗血小板治療的老年急性硬膜下血腫，內(nèi)鏡微創(chuàng)是更好的選擇，切口只有7公分，微小骨瓣復(fù)位不留顱骨缺損！2023年12月06日114
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 ＃1我上個月從好大夫上接到一個北京患者的求助電話，是外傷后硬膜下血腫，在北京輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院就診，有專家建議手術(shù)，有專家建議藥物治療。其中一個北京的專家推薦我，因此他乘高鐵來天津。我破例在辦公室接待他，為他做了病情分析，了解到他已經(jīng)開始口服立普妥4天多，我又無保留地告訴他他汀和地塞米松結(jié)合的治療方案。約10天后患者發(fā)來復(fù)查結(jié)果，見他的血腫明顯減少（圖1），我告訴他可以暫時不考慮手術(shù)，但需要1個月后復(fù)查。但是，過了一個月，沒有等到他的復(fù)查結(jié)果，我主動聯(lián)系他才得知他又去找了中醫(yī)，而中醫(yī)藥專家告訴他服中藥后，要3個月復(fù)查……我感到失望：他汀單藥治療已經(jīng)初步有效，如果他放棄了，血腫可能再次發(fā)展；另外，加了其他治療后，如果有效，分不清是哪個治療方案發(fā)揮了關(guān)鍵作用，不利于我總結(jié)經(jīng)驗。目前全世界關(guān)于慢性硬膜下血腫藥物治療的研究尚處于初級階段，被認為可能有效治療慢性硬膜下血腫的藥物就有近10種，但到底是哪一種治療方法最智慧、最有效和最經(jīng)濟？迄今還沒有公認的答案。我覺得自己作為他汀治療慢性硬膜下血腫的主要發(fā)明者，更有義務(wù)普及該病的治療方案，并堅持做機制研究。＃2實際上，僅僅在9、10兩個月，我在門診就看了22個慢性硬膜下血腫患者，收住院治療了13個患者，還通過互聯(lián)網(wǎng)看了8個病例，其中，因癥狀緩解較慢、血腫較大而不得已轉(zhuǎn)為手術(shù)的只有4例，不到所有病例的10%，其他患者全部有效，因有的患者還沒有到隨訪時間，列舉拿到影像學(xué)結(jié)果的9例如下：1.天津人，男，60歲，外傷后確診CSDH。應(yīng)用他汀加激素治療2周，療效不佳，影像學(xué)上血腫體積沒有變化。繼續(xù)沿用原方案，結(jié)果再過2周，血腫大幅吸收（圖2）。2.西安人，男，33歲。外傷后CSDH，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)生推薦口服立普妥。18天后血腫沒有變化，來天津治療，在我科治療1周，血腫大幅吸收（圖3）。3.河北人，男，55歲。摔傷后CSDH，當?shù)刂委煙o效，慕名而來。我收他住院治療1周，血腫明顯吸收（圖4）。4.天津人，男，61歲。胃印戒細胞癌術(shù)后，極度消瘦。又偶然發(fā)現(xiàn)全身乏力，頭暈，確診巨大CSDH，但癥狀較輕，拒絕手術(shù)。住院治療1周，血腫略有吸收（圖5）；再過2個月，幾乎治愈。5.山西人，男，51歲。外傷后確診慢性硬膜下血腫，在當?shù)刂挥惺中g(shù)治療這一個方案。到天津找我治療，住院治療1周，血腫減少，帶藥回家后自服藥，按約定復(fù)查見血腫顯著減少（圖6）。6.內(nèi)蒙人，男，67歲。食道癌術(shù)后，不知原因CSDH。住院治療1周，血腫減少，帶藥回家后自服藥，按約定復(fù)查見血腫消失殆盡（圖7）。7.江蘇人，男，82歲。自摔傷后CSDH，不愿意手術(shù)。接受我遠程指導(dǎo)，10月24日復(fù)查幾乎治愈（圖8）。8.河北人，男，61歲。因CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)，恐懼。遂來天津求診，我收他住院1周后出院，經(jīng)過數(shù)月治療，接近治愈（圖9）。9.天津人，女，56歲。因車禍受傷后確診全身多處骨折，左額硬膜外血腫。病人清醒，拒絕手術(shù)。遂4天后給他汀治療。7天后給地塞米松。10月31日復(fù)查，見血腫大幅吸收（圖10）。這是我以藥物治療的第8例硬膜外血腫，觀察到血腫明顯吸收用了大約21天，比文獻上報道的平均時間要短至少一半。＃3實際上，當我治療的慢性硬膜下血腫患者超過1000例后，各種疑難患者就涌現(xiàn)了，我們不得已做了十幾例手術(shù)?？赡苁菄中g(shù)期用了他汀的緣故，這些不得已接受手術(shù)治療的患者，竟無一例術(shù)后復(fù)發(fā)。也是治療了1000多例患者后，我才發(fā)現(xiàn)，糾結(jié)接受手術(shù)還是拒絕手術(shù)的患者非常多，有不少7尺男兒，因為接受我的藥物治療避免了手術(shù)，激動得熱淚盈眶；也有如本組病例4和病例6，均是經(jīng)歷癌癥大手術(shù)及化放療的患者，已經(jīng)接受過大手術(shù)的他們，實在是恐懼再次接受手術(shù)。他們渴求生存，而我用簡單而廉價的藥物幫助到他們后，極大增加了他們繼續(xù)生存的信心。我覺得應(yīng)該繼續(xù)揭示他汀治療慢性硬膜下血腫的機制，然后結(jié)合機制、把我的治療經(jīng)驗傳播出去。如今，我單用他汀治愈的患者，已經(jīng)超過二百例，我仍然堅信單用他汀是有效的，只是不同的人的反應(yīng)度有差別，有的人需要增加激素增強療效而已。尋找他汀治療慢性硬膜下血腫的相關(guān)機制，是值得忘我投入的。幸運的是，經(jīng)過4年磨一劍的努力，我的學(xué)生袁江源的一篇研究硬膜下血腫經(jīng)硬腦膜淋巴管引流到顱外的原創(chuàng)論著終于被Top期刊Theranostics（IF=12.4）全文接收，這也是世界上首次揭示他汀可修復(fù)被硬膜下血腫破壞的硬腦膜淋巴管、促進血腫吸收，揭示了頭頸淋巴引流的潛在信號通路。其他被宣稱可以治療慢性硬膜下血腫的藥物，還罕見有人報告這些藥物發(fā)揮治療作用的具體機制。我們投入大量時間和人力進行基礎(chǔ)研究，為的是讓我們的療法得到更多人承認，也為了繼續(xù)開發(fā)新的增強療效的方法，從這點上看，投入無疑是值得的。＃4如果您有耐心，不妨點開放大我展示的病例的前后對比圖像，紅線以內(nèi)是血腫。您可以看到藥物治療的療效是多么的顯著，巨大的血腫未經(jīng)過手術(shù)，幾個月時間就消失得無影無蹤；深受顱內(nèi)血腫折磨的患者，在幾周之內(nèi)就輕松暢快，認知能力基本恢復(fù)。我們深入研究他汀治療慢性硬膜下血腫的基礎(chǔ)機制，治愈許多被認為只能手術(shù)而不可能用藥物治愈的慢性硬膜下血腫患者，安撫了許多高齡和低齡患者家屬的心。我們有信心將他汀作為基礎(chǔ)治療方案，繼續(xù)開發(fā)以他汀為基礎(chǔ)的慢性硬膜下血腫新治療方法研究，有能力為來自世界各地的慢性硬膜下血腫患者提供優(yōu)質(zhì)治療服務(wù)。2023年11月05日181
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 節(jié)日期間，因為有安排一個二線班，我堅守在天津，每天早晨看看病人，線上隨訪一些患者，又得到了一些新故事，有了新體驗，節(jié)日繼續(xù)快樂著。9月27日，我收住院治療的L先生，愁眉苦臉地來到我的門診隨訪，說他9月23日復(fù)查的磁共振報告顯示：血腫范圍變局限（實際是范圍變小之意），但腦實質(zhì)及右側(cè)腦室受壓較前更加明顯（也就是占位效應(yīng)加劇之意），他非常擔心，問我是不是血腫復(fù)發(fā)了。L先生今年46歲，無任何外傷史，今年7月份突然頭痛頭暈伴惡心，在當?shù)蒯t(yī)院被確診為慢性硬膜下血腫。他20歲時在同樣的部位發(fā)生過慢性硬膜下血腫，并做了鉆孔引流，當時也是沒有找到明確誘因。因此，他家人特別擔心他患有其他疾病如血液病，慕名找我診療。他血腫較大，偏向亞急性，頭痛明顯。我緊急收他住院，為他做了頭部磁共振和血管檢查，均未發(fā)現(xiàn)異常。但磁共振發(fā)現(xiàn)他有巨大的右側(cè)顳極蛛網(wǎng)膜囊腫，我懷疑他是因為這個囊腫導(dǎo)致顱內(nèi)腦脊液分布異常，突然用力或者便秘等可導(dǎo)致血腫，已經(jīng)見過類似患者至少3例。不管病因如何，我們的他汀加激素治療非常有效，僅僅7天，他的癥狀已不明顯，再過2周，他的血腫大幅減少。我以為他已經(jīng)快要康復(fù)了。我查看了他幾次復(fù)查的影像學(xué)結(jié)果（圖1，我把最后2次復(fù)查的血腫用彩色線顯示，好像最后1次復(fù)查顯示的血腫橫徑略增大，但是所有層面的血腫前后兩端已經(jīng)明顯吸收），啞然失笑：原來，他的血腫跟一般患者呈現(xiàn)治療后均勻吸收不同，他是從血腫的前后兩端開始吸收，而左右方向測量結(jié)果顯示確實好像增大了，但總體計算的結(jié)果顯然是血腫在繼續(xù)吸收。我了解他的癥狀已經(jīng)完全消失，又給他解釋血腫的變化，解除了他的擔心。他歡歡喜喜地回去了。這是藥物治療慢性硬膜下血腫出現(xiàn)的特有變化：有的患者的血腫是先從顱底部吸收，而顱頂部吸收緩慢甚至反而可能輕微變多；它也可以是從顱頂部首先變少，而顱底部的血腫變化不明顯；也可以像這個患者這樣，從前后兩端開始吸收，而中間部分反而可能輕微增大……我們治療中，總是結(jié)合患者的癥狀體征改變和影像學(xué)的血腫總體積變化，給出一個綜合判斷，因此很少誤判。9月28日晚，老患者Z先生家屬傳來他剛剛復(fù)查的影像，顯示他的血腫比上次復(fù)查再次縮小。這讓我感到特別高興。特別高興的緣由是，1.他是少有的亞急性硬膜下血腫全程接受他汀加激素治療，且僅僅治療約一個月就接近治愈的；這為那些不能做手術(shù)的亞急性硬膜下血腫患者提供了可選擇的療法；2.他是因為心臟支架置入術(shù)后長期口服雙抗，輕微外傷導(dǎo)致出血的；我在他上一次復(fù)查后，就斗膽嘗試讓他完全恢復(fù)抗板藥，復(fù)查結(jié)果則顯示，我大膽恢復(fù)抗板藥，沒有導(dǎo)致他再次出血，反而看到血腫繼續(xù)縮小（圖2，以紅線圈起的是血腫，最后2次血腫檢查，可以看到9月28日血腫幾乎消失，而此時全面恢復(fù)抗板藥已經(jīng)4周）；證實我的嘗試是有效安全的。雖然在他之前，因患者的需要，我已經(jīng)嘗試邊恢復(fù)抗板、抗凝藥，邊治療血腫，有了多年經(jīng)驗的積累。但是其他患者都是在我讓他們恢復(fù)抗板藥后幾個月才匯報影像檢查結(jié)果，而Z先生則是恢復(fù)抗板藥后約1個月的復(fù)查，更加有說服力。隨著我國2030健康計劃的實施，現(xiàn)在長期口服抗板藥、抗凝藥的患者越來越多。許多慢性硬膜下血腫患者找不到外傷原因，其實，他們中的多數(shù)都有長期口服抗板藥、抗凝藥的歷史，這導(dǎo)致了手術(shù)治療的困難。這種患者何時恢復(fù)雙抗？何時可以采取手術(shù)治療？應(yīng)該采取何種手術(shù)治療？目前既罕見報道，更沒有專家共識，我的探索，無疑為這類患者的治療提供了有價值的參考。9月29日白天，我隨訪了我的慢性硬膜下血腫患者W主任。我在9月初曾經(jīng)報道過他的治療故事。他今年接近80歲，是一位資深的血液病學(xué)主任，在8月3日突然因行走不穩(wěn)，言語不清入院。問病史時，他說可能有輕微腦外傷，也可能沒有。他也是一位心臟搭橋術(shù)后長期口服抗板藥的患者，是典型的不知什么原因?qū)е碌挠材は卵[。因此，可以推測，他的出血跟抗板藥口服史有關(guān)。當然，他是血液科主任，因此，確診硬膜下血腫后自己就停用了抗板藥。介紹治療方案時，由于他是資深的血液科主任，對藥物治療能否讓他的巨大血腫吸收心存疑慮，表態(tài)他完全可以接受手術(shù)。但他兒子是資深外科學(xué)教授，愿意聽我的意見，我跟他商量，患者癥狀體征輕微，但畢竟高齡，還有輕微焦慮癥狀，因此，希望先藥物治療，如果有效，避免手術(shù)；如果加重，立即手術(shù)。然后患者開始接受我的他汀加激素治療。他對治療非常敏感，僅僅一周，血腫減少，癥狀減輕。8月10日，他出院休養(yǎng)。但8月28日，他癥狀突然加重，復(fù)查頭CT見血腫增加，于是再次入院接受治療。按照原來的約定和患者的情況，我選擇手術(shù)治療。但考慮到他高齡，有焦慮癥狀，我決定采取局麻下極小微創(chuàng)的硬通道穿刺療法。8月31日，我們?yōu)樗麑嵤┦中g(shù)，從操作開始到手術(shù)結(jié)束實際僅僅花了約半小時。手術(shù)中幾乎沒有出血，血腫引流順利，我們沖洗血腫腔也非常輕柔，但是患者在術(shù)中已經(jīng)開始出現(xiàn)譫妄，術(shù)后譫妄加重。我見過許多因為腦外傷發(fā)生譫妄的患者，他們可以從文雅人變得非常粗魯，臟話連篇，不堪入耳；而知識分子的譫妄則不同，他幻想出許多我們虐待他的情節(jié)，不斷大聲指責我們不給他做手術(shù)（手術(shù)微創(chuàng)，他完全忘記了我們的治療），不給他治療，在虐待他，絕食絕藥，讓我這樣見多識廣的重癥醫(yī)生也感到壓力很大，擔心他的自傷行為導(dǎo)致他心血管疾病發(fā)作而危險。我不得已將他兒子請到床前。他兒子說他做肝膽手術(shù)也遇到許多譫妄患者，經(jīng)常是一針鎮(zhèn)靜藥，讓他睡一覺就管事。我們尊重他的意見，如法炮制，結(jié)果，毫無用處。老人家清醒后繼續(xù)大聲指責我們不給他做手術(shù)，虐待他。我們請了他家人床前安慰，也請了神經(jīng)心理科醫(yī)生指導(dǎo)用藥后才明顯緩解。9月6日復(fù)查磁共振，發(fā)現(xiàn)沒有任何腦實質(zhì)內(nèi)損傷，手術(shù)治療導(dǎo)致血腫明顯縮小。出院后2周，我隨訪得知他完全恢復(fù)正常了。昨天隨訪才得知，W主任于9月22日復(fù)查了頭CT，肉眼可見血腫明顯縮?。▓D3）。結(jié)語也是因為W主任的治療，讓我更堅定了對高齡慢性硬膜下血腫患者治療的見解：對于高齡的慢性硬膜下血腫患者，即使是微創(chuàng)手術(shù)操作，也基本都能成功引流出血腫；但由于高齡，全身基礎(chǔ)情況復(fù)雜，即使是輕微的手術(shù)刺激如顱骨穿刺、硬膜下腔沖洗，都可能導(dǎo)致他們發(fā)生劇烈的神經(jīng)精神反應(yīng)，嚴重者會因這種自傷行為或精神癥狀耽誤治療的實施，甚至可能導(dǎo)致良性病變成惡性病。他們應(yīng)該首選藥物治療。如果迫不得已選擇手術(shù)治療，也一定遵守最小創(chuàng)傷原則。2023年10月01日94
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 今天Z老先生的復(fù)查結(jié)果終于出來了。我這么多天沒有發(fā)布慢性硬膜下血腫患者的治療故事，就是在等他的結(jié)果。Z先生今年80歲了，來找我看病時才79歲，治療時程很長。他同時患有焦慮、高血壓和糖尿病，是因輕微外傷導(dǎo)致的硬膜下血腫，右腿行走無力，還會間斷發(fā)作言語表達困難，來我門診時是今年5月上旬，因血腫巨大，被我收進醫(yī)院治療，但堅拒手術(shù)。家屬說，Z先生不手術(shù)的理由是特別焦慮，要是做手術(shù)就“崩潰”了。第一次住院，經(jīng)過1周的藥物治療，他的癥狀基本消失，就出院回家了。1個月后復(fù)查，他的血腫繼續(xù)減少。這么大的血腫如果不手術(shù)，病人是相當危險的，而我用藥物，就“肉眼”（實際上是看頭顱影像）可見地看到血腫吸收，讓他避免了可能導(dǎo)致心理崩潰的手術(shù)，我感到非常欣慰。但是，6月27日，急診醫(yī)生急電我，說我的老患者現(xiàn)在急診，行走無力，言語不清，硬膜下血腫又增大了。我緊急收他住院，勸家屬同意手術(shù)。為了解決老年人對手術(shù)的恐懼和減輕損傷，決定以硬通道穿刺做創(chuàng)傷最小的錐孔引流。手術(shù)時間很短，術(shù)后患者所有癥狀體征消失，復(fù)查影像，見血腫再次“肉眼”可見地減少，大家都很高興。住了約9天院，他就出院了，出院后繼續(xù)口服他汀預(yù)防復(fù)發(fā)。可剛剛過去1個月，患者因癥狀體征都突然加重而第四次急診就診。家屬說患者一直不敢下樓，就在家里呆著，在家里溜達；頭頸淋巴按摩療法也完全正確，還按時吃藥……家屬快崩潰了，而我也不禁惆悵起來，擔心治療對他無效。我第四次收他住院?？紤]到患者高齡、有多個基礎(chǔ)病和焦慮情緒，我決定求助于我們的血管組，擬實施藥物聯(lián)合硬腦膜中動脈栓塞術(shù)治療。經(jīng)過我和血管組肖福順主任反復(fù)溝通，跟家屬也做了多次溝通，終于在9月14日為他成功實施了左側(cè)硬腦膜中動脈栓塞術(shù)。肖主任技術(shù)嫻熟，手術(shù)順利。即使如此，因血腫巨大，我沒有把握這個方法一定奏效，故每天都去看患者，查查他的肌力。從我發(fā)現(xiàn)術(shù)后第一天他的右下肢肌力仍然不佳到逐步看到他在家屬陪同下在病區(qū)自如散步，我的擔心才逐步放下。今天復(fù)查揭秘，老先生的血腫明顯縮小，達到了他第一次接受手術(shù)的效果（圖1）。我和家屬都非常滿意。我準許他暫時出院，并期待此后血腫不再增多。實際上，這些天我不僅僅治療了一些重癥患者，我開展的慢性硬膜下血腫患者治療也收獲頗豐，特歸納如下：2一例因外傷所致的慢性硬膜下血腫患者，在院外折騰了足足1.5個月，血腫未見減少。在我這里確診后，給予他單藥他汀，今天復(fù)查血腫已經(jīng)消失（圖2）；一例無任何誘因，只是長期服用阿司匹林的患者，從靜海趕到我門診，我嘗試給予單藥他汀治療，但卻擔心他血腫突然增大，每隔幾天就詢問他病情，結(jié)果，今天才2周，血腫竟然小了近一半（圖3）；一例患者曾經(jīng)因腦外傷在我科治療，結(jié)果2個月后發(fā)現(xiàn)硬膜下血腫，堅持口服單藥他汀，因總頭暈，擔心血腫不愈，今天復(fù)查顯示，他的血腫已幾乎吸收殆盡（圖4）。自2018年首先在國際上發(fā)文佐證單藥阿托伐他汀鈣可以促進慢性硬膜下血腫安全有效地吸收以來，我們又開發(fā)了他汀加地塞米松治療慢性硬膜下血腫的新療法，且似乎后者比前者更為有效，但是，圖2~圖4這3例患者，再次旁證單用阿托伐他汀鈣也是可以有效治療慢性硬膜下血腫的。4另外一例患者，因外傷后慢性硬膜下血腫，在西南某著名醫(yī)院找我的好朋友給他做了鉆孔引流術(shù)，很快血腫復(fù)發(fā)。他還有肝硬化等多個基礎(chǔ)病，按照當?shù)卦\療計劃，肯定要給他開第二刀。但他孝順的女兒擔心父親再次手術(shù)，特意從千里之外飛到天津找我咨詢，我指點以后用他汀加激素治療1個月，他的血腫現(xiàn)在已經(jīng)微不足道（圖5），根本無需再次手術(shù)。還有一例天津本地的年輕患者，頭部外傷后4個月，持續(xù)頭部不適，確診繼發(fā)硬膜下血腫后，慕名找我治療，我考慮他的腦部水腫明顯，大部分溝回消失，收他住院治療，才治療1天，他的癥狀已經(jīng)明顯減輕，治療7天，他的血腫大幅吸收（圖6），我放心讓他出院休養(yǎng)去了。5盡管近10年來，我積累了超過1000例慢性硬膜下血腫患者的治療經(jīng)驗，應(yīng)該說已成此病專家，但是治療中還是會出現(xiàn)一些我從來沒有見過的現(xiàn)象。例如，今天出院的G先生，就讓我匪夷所思。他是我們醫(yī)院同事的家屬，確診為外傷后慢性硬膜下血腫，在家按照我的方法接受藥物治療1個月，先后從單用他汀，到他汀加地塞米松，到兩藥聯(lián)合加頭頸淋巴引流按摩，但血腫并沒有明顯縮小，走路越來越差。我收他住院后，重新調(diào)整醫(yī)囑，矯正他不正確的按摩方法，他的癥狀體征明顯改善，但是，1周后的頭CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)，他的血腫靠近顱底部分明顯縮小，而靠近顱頂部分反而增大了（圖7）。這種情況該判斷為有效還是無效呢？結(jié)語加拿大有個叫特魯多的醫(yī)生曾經(jīng)說，有時可治愈，常常能緩解，總是去撫慰。慢性硬膜下血腫無論采用何種方法，它的治愈率都較高，只是不同治療方法帶給患者的體驗不同，預(yù)后可能略有差異。真實狀況是，許多老年慢性硬膜下血腫患者因宗教、傳統(tǒng)觀念以及并發(fā)癥因素，懼怕手術(shù)，拒絕手術(shù)，而我的藥物治療同樣帶來高治愈率，卻能給患者最大的撫慰。當然，由于我真情投入這個疾病的研究，就魔怔般地為這個疾病的治療驚喜憂交雜，不斷思考和焦慮如何讓我的患者最好恢復(fù)。被折磨著，也快樂著。2023年09月22日127
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 今天又看了幾個慢性硬膜下血腫病例。患者1前兩天我發(fā)朋友圈講述的某醫(yī)院著名內(nèi)科專家C教授，今天來我門診回訪了。他三次經(jīng)歷硬膜下血腫由治療后縮小到增大的過程，整整經(jīng)歷了近6個月的藥物治療，今天才終于控制住了血腫增多。我將他的歷次檢查的頭部影像找出來，并分析給他看，興奮地告訴C教授，他的血腫明顯縮小，他快痊愈了。C教授也非常高興，說自覺這幾個月以來，自己恢復(fù)平順。我坦白地告訴他：我沒有鼓勵患者選擇手術(shù)，而是花這么長時間對他實施藥物治療，始終心存緊張，擔心因血腫吸收較慢、長時間壓迫腦組織導(dǎo)致認知功能障礙。結(jié)果，他微笑著告訴我，他在第三次受傷、發(fā)現(xiàn)血腫再次增大后，一度想接受手術(shù)治療。但權(quán)衡利弊、結(jié)合自己恢復(fù)情況，他說，如果讓他再選，他還是會堅定選擇藥物治療。臨走時，老教授激動地握住我的手向我致意，感謝我?guī)椭祻?fù)。我心中一塊石頭落地：只要適應(yīng)證選擇對頭，藥物治療慢性硬膜下血腫是正確答案?；颊?X先生，今年67歲。7月初他因輕微頭外傷后頭痛頭暈，到我這里住院治療2周，今天是出院后時隔一個月到我門診復(fù)診。雖然他的血腫量不大，但是患者有嚴重糖尿病、高血壓，又有冠脈支架植入歷史。被診斷為慢性硬膜下血腫后，由我科另外一個治療組收入院，我負責指導(dǎo)治療。因患者血糖難以控制，幾次瀕臨非酮癥高滲性昏迷，所以我微調(diào)X先生的藥物治療方案。與其他患者是不同的：他主藥是立普妥，20mg，每天1次；而因為小劑量地塞米松就足以導(dǎo)致他血糖飆升，我把本來要持續(xù)應(yīng)用4周的地塞米松改為僅使用2周。7月中旬他出院時，血腫只是略微縮小。我教他頭頸淋巴引流按摩，結(jié)合阿托伐他汀鈣繼續(xù)治療。我團隊里一度有醫(yī)生對藥物治療慢性硬膜下血腫達到痊愈沒有信心，今天距離他上次復(fù)查血腫情況約一個月，他早早來門診開具CT檢查單，結(jié)果顯示，老先生的血腫已經(jīng)完全吸收（圖1）。確認自己已經(jīng)治愈后，他高興不已，跟我敞開心扉：自己不慎摔傷，給兒子添麻煩，給家人添麻煩了。謝謝我治好了他。患者3M先生今年75歲，沒有明確外傷史。因頭痛、說話不清被診斷為慢性硬膜下血腫。我為他開具了立普妥處方，指點他結(jié)合地塞米松口服或靜脈應(yīng)用。7月3日復(fù)查影像見血腫開始吸收。但7月4日又突然言語不清。我急診收他住院，采取他汀加激素加頭頸淋巴引流按摩，結(jié)果僅僅1周多，患者言語變清晰，復(fù)查血腫持續(xù)變小。出院后他總是定期復(fù)查，癥狀逐步消失。今日是住院治療后的2個月，頭CT顯示他的血腫已經(jīng)幾乎完全吸收（圖2）。M先生高興極了，問他能否調(diào)整生活節(jié)奏，能否恢復(fù)釣魚。當我了解到魚竿只不過幾兩重，能上口的魚也很小，就鼓勵他可以去試試。得到肯定回答后，患者興高采烈。患者4P女士今年71歲，7月30日在我科確診為右側(cè)巨大硬膜下血腫，并接受藥物住院治療和門診隨訪。經(jīng)過幾周治療，P女士的硬膜下血腫已經(jīng)明顯減少。此后，她定期到門診復(fù)診，持續(xù)追蹤血腫是否吸收……每次都收獲到血腫繼續(xù)減少的好消息。但是，她的女兒今天緊張地來我門診，說P女士再次摔傷，現(xiàn)在行走能力和語言能力雙下降，非常擔心血腫復(fù)發(fā)。結(jié)果，第一時間傳來的電子影像顯示，她的血腫不僅沒有明確的吸收，似乎還比前一次檢查結(jié)果略有增大（圖3）。家屬十分著急。我安慰她女兒，完全可以再來一輪頭頸淋巴引流聯(lián)合他汀及短期小劑量地塞米松治療，應(yīng)該可以讓血腫持續(xù)吸收。這幾位患者都罹患了慢性硬膜下血腫，無一例外都采用阿托伐他汀鈣加地塞米松加頭頸淋巴引流按摩治療。但患者的血腫消失速度或者說預(yù)后轉(zhuǎn)歸各有不同。有的是血腫幾乎完全消失，有的則血腫變大了。對藥物治療的反應(yīng)能力不同可能是他們預(yù)后轉(zhuǎn)歸不同的根本原因。而老年患者或因腿腳不便或因生活環(huán)境異常，可能導(dǎo)致意外頻發(fā)，各種形式的“頭外傷”可能是導(dǎo)致療效不佳的直接原因。將各種可能導(dǎo)致藥物治療療效不佳的原因總結(jié)出來，廣而告之，則可能最大限度提升藥物治療慢性硬膜下血腫的效率，最大程度讓患者受益。我將慢性硬膜下血腫的診斷和治療經(jīng)驗以及將藥物治療的注意事項歸納出來，希望可以幫助到更多醫(yī)生和大眾。2023年09月08日131
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 這個周末，我終于等到C教授的復(fù)查影像了。C教授的治療很艱難：他今年87歲，是著名的內(nèi)科專家，還是某著名醫(yī)療單位早期的領(lǐng)導(dǎo)之一，至今照片還出現(xiàn)在他們單位的院史館中。他是在今年3月2日，由一位他的學(xué)生的學(xué)生推著輪椅送到我們醫(yī)院急診的。我了解到，C教授在家里與老伴相依為命，唯一的孩子在國外生活，在洗澡時不慎摔傷后頭暈，過了2個月才突然發(fā)現(xiàn)右側(cè)手腳活動變差，被診斷為慢性硬膜下血腫。血腫體積巨大，但老人精神狀態(tài)尚好，言語表達清晰，只是行走不利，對于手術(shù)治療存在顧慮。我決定先行藥物治療，如果藥物治療效果不佳，必要時，再緊急手術(shù)治療。我收他住進我們NICU，有專業(yè)護工照顧，開始實施他汀加地塞米松加頭頸淋巴引流按摩治療，結(jié)果C教授的癥狀很快緩解，可以下地行走，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)血腫似乎略有縮小，左側(cè)血腫變化則不明顯。老人家出院后第28天（4月4日）到我門診復(fù)查頭MRI，顯示其右側(cè)血腫進一步減少，行動精神也都比剛?cè)朐簳r明顯改善，我們都喜不自禁替他高興。4月13日他發(fā)生第二次頭外傷，言語不利，復(fù)查頭CT見右側(cè)血腫突然增大，左側(cè)血腫也略有增大，不得已再次被收住院治療。此時，他有點憂愁，問我還能不能保得住，開始猶豫要不要接受手術(shù)治療。權(quán)衡利弊后，他還是選擇先保守治療，如果無效再行手術(shù)。此次治療，血腫消失并沒有我們預(yù)想的那么快，只是癥狀飛速緩解(圖1)。因此，我們再次選擇讓他回家休養(yǎng)。他此后到我門診隨訪過1次，有點抑郁和悲觀。我問他要不要聯(lián)系女兒把情況告訴她，他搖搖頭，說不想驚嚇到女兒。復(fù)查結(jié)果顯示血腫沒有明確減少，但患者的癥狀卻明顯減輕，可以下地走200米而沒有偏斜，我安慰他，告訴他“以時間換空間”。老人很高興地回家了。圖114天后，老人家突然發(fā)生了第三次摔傷，頭部再次受傷。頭MRI雖然沒有看見新鮮出血，但患者再次出現(xiàn)言語不利，因此再次緊急住院。此次他說可以接受手術(shù)治療了，但見到我后，他還是希望能繼續(xù)嘗試一下藥物治療。我問他為什么不請個保姆照顧自己，他說他家現(xiàn)在是4個老人，除了他老伴，還有他老伴的弟弟和弟媳婦。我大吃一驚，我問那兩位老人是不是也很老了？他苦笑著說，他們也都80多了，本來說是來天津照顧他們夫婦的，結(jié)果因為新冠陽了，反而變成他要去照顧另外三個，因此累著了，摔了第三跤。他都不好意思了。我分析他的病情和影像，覺得他對他汀加激素治療是非常敏感的，只不過是一而再再而三受傷，否則應(yīng)該好得差不多了。我們一邊做好手術(shù)準備，一邊繼續(xù)努力為他實施藥物治療，6月13日，6月23日兩次復(fù)查都見到他的血腫減少。我放他出院，囑咐他無論如何不能再次受傷，并希望8月份能看到他復(fù)查的影像。我一直惦念著他，多次電話隨訪他，得知他一切正常，恢復(fù)得很好。幾乎每隔幾天，我就去門診電腦里查看該患者復(fù)查的信息，偶然看到他在8月31日的復(fù)查MRI，結(jié)果顯示他的雙側(cè)巨大血腫已經(jīng)幾乎完全消失了（圖2）。我由衷地為他的艱難康復(fù)而高興。但是，當我回顧他的歷次影像，發(fā)現(xiàn)從3月2日到8月31日，整整過去了快6個月，老人家還沒有完全痊愈。我有點困惑了：這么長的治療周期，這么緩慢的血腫吸收，我做的到底對不對？我是否應(yīng)該努力說服他接受手術(shù)治療，用一個鉆孔手術(shù)解決他的問題？圖2回顧整個治療過程，我發(fā)現(xiàn)C教授只是在每次緊急入院時有短暫的言語障礙，但治療3、4天后每次都快速恢復(fù)；右腿的不利索，也一直不嚴重。我推測是老年人的腦萎縮和慢性硬膜下血腫緩慢增長的特性，使得該疾病并不會導(dǎo)致顱內(nèi)壓劇烈變化，因此，只要患者的血腫稍微吸收一點，就可以保證患者有充足的腦灌注，就不至于加重患者已經(jīng)受損的神經(jīng)功能。從理論上看，以鉆孔或錐顱方法，將患者的硬膜下血腫釋放，應(yīng)該可以迅速解除顱內(nèi)占位，可以讓患者癥狀體征立即消失。但是，其他患者很快給了我一個答案：8月31日下午我?guī)ьI(lǐng)學(xué)生以硬通道穿刺法治療一例W姓硬膜下血腫患者（圖3）。W先生今年89歲，8月3日無明確誘因被確診為雙側(cè)硬膜下血腫并緊急收住我院，當時患者萎靡不振。患者自己是內(nèi)科醫(yī)生，其兒子是某大醫(yī)院的外科主任，甫一住院，就開始跟我溝通手術(shù)治療的可能性。我看患者的雙側(cè)血腫均巨大，如果是鉆孔手術(shù)，必須雙側(cè)進行，鑒于老年人的腦膨脹能力，我擔心他會繼發(fā)雙側(cè)硬膜下積液，因此勸說W教授父子先嘗試我的藥物治療。他們欣然接受。結(jié)果僅僅治療1周，已經(jīng)看到血腫減少，老人精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，老人興高采烈回家休養(yǎng)了。哪知道8月28日上午他突然急診入院，原來疑似輕微受傷后，W教授的血腫突然增加了，主要是左側(cè)血腫突然變大，右側(cè)血腫已經(jīng)明顯減少。此次家屬接受手術(shù)意愿很強。我看到患者的右側(cè)血腫已經(jīng)明顯減少，決定僅做左側(cè)鉆孔外引流，而且采取最為微創(chuàng)的硬通道錐孔引流術(shù)。8月31日上午，我?guī)е鴮W(xué)生為他成功實施了該手術(shù)，即刻頭CT復(fù)查顯示左側(cè)血腫明顯減少（圖3）。但是，患者并沒有立即恢復(fù)如常，反而出現(xiàn)了很嚴重的譫妄反應(yīng)。他不僅完全不記得手術(shù)，還產(chǎn)生幻覺，拒絕吃飯……檢索文獻，我發(fā)現(xiàn)日本醫(yī)生報道過，老年人CSDH接受鉆孔引流術(shù)，產(chǎn)生譫妄的概率是18%。已經(jīng)有報道，各種手術(shù)均無法消滅CSDH的術(shù)后復(fù)發(fā)率，術(shù)后復(fù)發(fā)率平均在10%~20%之間……譫妄加上術(shù)后復(fù)發(fā)，這個概率有點大。圖3面對老年CSDH，在選擇手術(shù)還是藥物治療中，要權(quán)衡手術(shù)對患者的傷害，也要權(quán)衡藥物不能迅速消除血腫對患者可能造成的危害……我做的到底對不對，患者及其家屬能比我自己更好地回答這個問題。2023年09月04日74
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陳祎陽主任醫(yī)師 天津市環(huán)湖醫(yī)院 神經(jīng)外科 各位患者及家屬大家下午好，今天呢，我在我們科的監(jiān)護室里給大家講一下慢性病膜下血腫的小知識。 慢性硬膜下血腫呢，我以前也講到過，是一個神經(jīng)外科的常見多發(fā)病，尤其見于男性患者，一般來說呢，都有輕微的外傷史。 但是呢，在臨床工作中呢，我們發(fā)現(xiàn)呢，有50%的患者不能夠明確的說清自己的受傷的時間，以及受傷的方式。 這兩天正好科里坐了兩個患者，一個是這邊的70歲的老人，一個是30多歲的小伙子，還是個醫(yī)生，是個同行，所以呢，在這里呢，我把這個病呢和大家再復(fù)習一下。 什么叫慢性硬膜下血腫呢？我們顧名思義，第一呢是慢性，大約呢，病程至少15天，硬膜下呢，是指的出血的位置呢，在患者的硬膜之下，也是在顱內(nèi)，但是呢，并不在腦之內(nèi)，在腦膜之下，這個血腫出現(xiàn)以后呢，因為它有一個慢性的過程。 所以開始的時候呢，往往不被患者所知曉，隨著血腫量的不不斷增加，患者逐漸出現(xiàn)癥狀，年輕人呢，一般以頭疼為主，而高齡患者呢，因為有腦萎縮，顱內(nèi)的空間比較大，所以血腫的量能達到非常大的。 情況，他會出現(xiàn)對側(cè)肢體的癱瘓以及言語的不利，這樣的患者呢，在老年患者里比較多見。 我手里的這張片子呢，是一個患者的硬膜2023年08月30日72
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 什么是難治性慢性硬膜下血腫？迄今并無定義。但我今天匯報給大家的患者，應(yīng)該可以歸結(jié)為難治性硬膜下血腫。L大爺L大爺，86歲，來自某省。他在腦外傷后發(fā)展成慢性硬膜下血腫，并在當?shù)刂委熈思s一個多月毫無療效。他兒子孝順，帶著資料來找我門診。我看他血腫巨大，建議他到我這里住院1周試試。我想用他汀加激素加頭頸淋巴按摩來治療老人家。他兒子說是從網(wǎng)上找到我的，一定要來。果然，第二天就他就帶著老人家到天津來了。來的時候老人家已經(jīng)腿腳不便，無法獨立行走。治療了約1周，可以下地行走了，但頭CT復(fù)查后見血腫吸收得還不太理想，我又挽留他再住院一周，今天再次復(fù)查頭CT，雖然兩次CT的仰角不同，無法精確對比，但也已經(jīng)可以看出，CT顯示他的大腦中線移位有好轉(zhuǎn)（圖1）。臨床表現(xiàn)就是行走能力明顯增強。一家人明天就要帶著老人家返回家鄉(xiāng)休養(yǎng)了。我期盼老人家早日康復(fù)。Z大哥Z大哥，61歲，是某省一位神經(jīng)外科大教授的同學(xué)。他受傷后很快發(fā)展成硬膜下血腫，從日程算屬于亞急性，因此頭痛惡心嘔吐，顱高壓或者血腫導(dǎo)致的腦膜刺激癥狀明顯。但他始終清醒，肢體可動，因此住進這個教授所在的神經(jīng)外科時就拒絕手術(shù)，一直尋求藥物治療。他女兒在北京工作，帶著他的資料看了多個首都名醫(yī)院的名專家，大家都建議他手術(shù)，并說如果尋找不手術(shù)的療法就得找我。這位神經(jīng)外科教授也向他推薦了我。得知還有人可幫助他實現(xiàn)不開刀治療，他立即坐著輪椅，讓家人開車千里奔襲到我科，初次影像學(xué)檢查顯示他的大腦中線移位明顯，讓我們每個醫(yī)生都膽戰(zhàn)心驚。因此，跟他家人說好，因為長期口服抗板抗凝藥，需要等待藥物代謝，因此，一方面在護士嚴密監(jiān)測下試行藥物治療，一方面做好手術(shù)準備，一旦加重，立即手術(shù)。家人簽署知情同意書后，我們開始小心翼翼地邊監(jiān)測邊治療，他從入院時清醒卻不愿起床活動、躁動不安，逐步變得平靜，能自己坐起來吃飯。10天后復(fù)查影像證實他的血腫開始減少，我讓他出院回家休養(yǎng)。他家人卻不放心，在我們醫(yī)院附近租了房子住下來，說沒有看到血腫明顯減少不能離開天津。蒼天有眼，上周四他走著進入我門診診室，影像學(xué)復(fù)查則顯示他的血腫大幅減少（圖2），全家人高高興興地回去了。我打電話向推薦病人給我的那位神經(jīng)外科大教授匯報他朋友的病情，他聽說血腫大幅減少，患者幾乎已沒有癥狀時，十分震驚，反復(fù)問我“真的沒有手術(shù)？”不可思議之情充溢在話語中……L女士L女士，86歲，是我在7月朋友圈中曾經(jīng)吐槽，我給了處方，回家后子女卻沒有督促老人吃藥，結(jié)果血腫增大導(dǎo)致一側(cè)肢體偏癱、幾乎生活不能自理的那位大娘。當日門診我緊急收她住院，給予他汀加激素加頭頸淋巴引流手法按摩綜合治療。1周后大娘癥狀改善還不明顯，復(fù)查影像見血腫只是略有減少，但減少得不理想。我們正準備次日給她做一個擇期手術(shù)，家人也簽署了知情同意書。但是，第二天，老人竟然神奇般地突然癥狀減輕，反應(yīng)良好，偏癱的那側(cè)肢體也恢復(fù)了活力。我果斷放她回家。但實際上我一直擔心她會有病情反復(fù)。這周一是老人出院2周該來復(fù)查的日子，結(jié)果令我開心不已：老人家的血腫進一步吸收了（圖3），家人說老人也基本恢復(fù)到生病前的狀態(tài)了，效果令人滿意。我輕輕舒了一口氣。W大爺W大爺，89歲，資深內(nèi)科醫(yī)生。他1個月前曾在我市某區(qū)級醫(yī)院做耳石癥治療，因頭暈，也做了頭CT檢查，懷疑有硬膜下血腫，但因沒有癥狀，沒有引起他自己足夠重視，沒有接受治療。他有輕微抑郁，慢性心衰（左心射血分數(shù)只有40%左右），又長期口服抗血小板藥，還被懷疑有帕金森癥，本來行走就費力。因最近走路更加不好，又有輕微摔傷史（今天才向我確定），才去復(fù)查頭MRI，結(jié)果發(fā)現(xiàn)他的硬膜下血腫已經(jīng)發(fā)展成雙側(cè)且體積巨大。老人自己并不排斥手術(shù)。但是，高齡、腦萎縮明顯，腦膨脹能力差，假如手術(shù)完全清除了血腫，大概率會立即在原來血腫腔內(nèi)聚集腦脊液形成慢性硬膜下積液或者會增加血腫復(fù)發(fā)率。他兒子是外科醫(yī)生，知道他父親的身體狀況，又通過他的醫(yī)生同學(xué)、我科的神經(jīng)外科專家同事了解到他父親的手術(shù)風險，也擔心他父親扛不住這么大的折騰。因此，我們商量好，先嘗試1~2周的治療，如果他父親的血腫明顯減少了，癥狀改善了，就繼續(xù)藥物治療；否則就冒險手術(shù)。我治療其他患者時，常常通過觀察他們是否恢復(fù)行走能力或者肢體是否重新變得靈便來判斷我的治療是否有效，然后再在影像學(xué)上驗證，符合率非常高。我每天觀察老人家，感覺他說話基本正常了，但由于他有帕金森病，走路本來就不正常，我很難從行走來判斷他的癥狀體征是否改善了，也就無從預(yù)判療效。而在拿到影像資料前，我們這種凡人是無法肉眼透視患者顱內(nèi)情況的，無從判斷顱內(nèi)血腫的大小變化。因此，我只能希望我的治療能在他身上也顯示出良好療效，避免去實施那無法控制復(fù)發(fā)率的手術(shù)治療。今天是老人家接受我的治療的第7天，也是我們約定復(fù)查影像的日子。一早他就排隊做檢查去了，而我則像高考生等待高考揭榜一樣，既期盼又心驚地等待他的影像檢查結(jié)果。好在影像學(xué)顯示，老人家血腫已經(jīng)略有縮小，尤以左側(cè)明顯（圖4），因此，我決定放他回家。自從實施慢性硬膜下血腫藥物治療以來，我以NICU為基地，將具有潛在危險的患者放置其中，做好外科手術(shù)的準備同時小心謹慎地實施治療。在收住院的百余例患者中，因自動放棄治療死亡1例，自動出院1例，因腎衰或心衰或者兼具兩病死亡2例，因再障及心衰死亡1例，因藥物治療無效轉(zhuǎn)為手術(shù)治療的患者僅僅是個位數(shù)，其他患者基本預(yù)后良好。雖然幫助了很多走投無路的患者，卻是步步驚心，如履薄冰……只要我們的治療能夠幫助到需要的患者，付出這些努力是值得的。2023年08月10日281
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