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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 這個(gè)周末，我終于等到C教授的復(fù)查影像了。C教授的治療很艱難：他今年87歲，是著名的內(nèi)科專家，還是某著名醫(yī)療單位早期的領(lǐng)導(dǎo)之一，至今照片還出現(xiàn)在他們單位的院史館中。他是在今年3月2日，由一位他的學(xué)生的學(xué)生推著輪椅送到我們醫(yī)院急診的。我了解到，C教授在家里與老伴相依為命，唯一的孩子在國(guó)外生活，在洗澡時(shí)不慎摔傷后頭暈，過(guò)了2個(gè)月才突然發(fā)現(xiàn)右側(cè)手腳活動(dòng)變差，被診斷為慢性硬膜下血腫。血腫體積巨大，但老人精神狀態(tài)尚好，言語(yǔ)表達(dá)清晰，只是行走不利，對(duì)于手術(shù)治療存在顧慮。我決定先行藥物治療，如果藥物治療效果不佳，必要時(shí)，再緊急手術(shù)治療。我收他住進(jìn)我們NICU，有專業(yè)護(hù)工照顧，開(kāi)始實(shí)施他汀加地塞米松加頭頸淋巴引流按摩治療，結(jié)果C教授的癥狀很快緩解，可以下地行走，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)血腫似乎略有縮小，左側(cè)血腫變化則不明顯。老人家出院后第28天（4月4日）到我門診復(fù)查頭MRI，顯示其右側(cè)血腫進(jìn)一步減少，行動(dòng)精神也都比剛?cè)朐簳r(shí)明顯改善，我們都喜不自禁替他高興。4月13日他發(fā)生第二次頭外傷，言語(yǔ)不利，復(fù)查頭CT見(jiàn)右側(cè)血腫突然增大，左側(cè)血腫也略有增大，不得已再次被收住院治療。此時(shí)，他有點(diǎn)憂愁，問(wèn)我還能不能保得住，開(kāi)始猶豫要不要接受手術(shù)治療。權(quán)衡利弊后，他還是選擇先保守治療，如果無(wú)效再行手術(shù)。此次治療，血腫消失并沒(méi)有我們預(yù)想的那么快，只是癥狀飛速緩解(圖1)。因此，我們?cè)俅芜x擇讓他回家休養(yǎng)。他此后到我門診隨訪過(guò)1次，有點(diǎn)抑郁和悲觀。我問(wèn)他要不要聯(lián)系女兒把情況告訴她，他搖搖頭，說(shuō)不想驚嚇到女兒。復(fù)查結(jié)果顯示血腫沒(méi)有明確減少，但患者的癥狀卻明顯減輕，可以下地走200米而沒(méi)有偏斜，我安慰他，告訴他“以時(shí)間換空間”。老人很高興地回家了。圖114天后，老人家突然發(fā)生了第三次摔傷，頭部再次受傷。頭MRI雖然沒(méi)有看見(jiàn)新鮮出血，但患者再次出現(xiàn)言語(yǔ)不利，因此再次緊急住院。此次他說(shuō)可以接受手術(shù)治療了，但見(jiàn)到我后，他還是希望能繼續(xù)嘗試一下藥物治療。我問(wèn)他為什么不請(qǐng)個(gè)保姆照顧自己，他說(shuō)他家現(xiàn)在是4個(gè)老人，除了他老伴，還有他老伴的弟弟和弟媳婦。我大吃一驚，我問(wèn)那兩位老人是不是也很老了？他苦笑著說(shuō)，他們也都80多了，本來(lái)說(shuō)是來(lái)天津照顧他們夫婦的，結(jié)果因?yàn)樾鹿陉?yáng)了，反而變成他要去照顧另外三個(gè)，因此累著了，摔了第三跤。他都不好意思了。我分析他的病情和影像，覺(jué)得他對(duì)他汀加激素治療是非常敏感的，只不過(guò)是一而再再而三受傷，否則應(yīng)該好得差不多了。我們一邊做好手術(shù)準(zhǔn)備，一邊繼續(xù)努力為他實(shí)施藥物治療，6月13日，6月23日兩次復(fù)查都見(jiàn)到他的血腫減少。我放他出院，囑咐他無(wú)論如何不能再次受傷，并希望8月份能看到他復(fù)查的影像。我一直惦念著他，多次電話隨訪他，得知他一切正常，恢復(fù)得很好。幾乎每隔幾天，我就去門診電腦里查看該患者復(fù)查的信息，偶然看到他在8月31日的復(fù)查MRI，結(jié)果顯示他的雙側(cè)巨大血腫已經(jīng)幾乎完全消失了（圖2）。我由衷地為他的艱難康復(fù)而高興。但是，當(dāng)我回顧他的歷次影像，發(fā)現(xiàn)從3月2日到8月31日，整整過(guò)去了快6個(gè)月，老人家還沒(méi)有完全痊愈。我有點(diǎn)困惑了：這么長(zhǎng)的治療周期，這么緩慢的血腫吸收，我做的到底對(duì)不對(duì)？我是否應(yīng)該努力說(shuō)服他接受手術(shù)治療，用一個(gè)鉆孔手術(shù)解決他的問(wèn)題？圖2回顧整個(gè)治療過(guò)程，我發(fā)現(xiàn)C教授只是在每次緊急入院時(shí)有短暫的言語(yǔ)障礙，但治療3、4天后每次都快速恢復(fù)；右腿的不利索，也一直不嚴(yán)重。我推測(cè)是老年人的腦萎縮和慢性硬膜下血腫緩慢增長(zhǎng)的特性，使得該疾病并不會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓劇烈變化，因此，只要患者的血腫稍微吸收一點(diǎn)，就可以保證患者有充足的腦灌注，就不至于加重患者已經(jīng)受損的神經(jīng)功能。從理論上看，以鉆孔或錐顱方法，將患者的硬膜下血腫釋放，應(yīng)該可以迅速解除顱內(nèi)占位，可以讓患者癥狀體征立即消失。但是，其他患者很快給了我一個(gè)答案：8月31日下午我?guī)ьI(lǐng)學(xué)生以硬通道穿刺法治療一例W姓硬膜下血腫患者（圖3）。W先生今年89歲，8月3日無(wú)明確誘因被確診為雙側(cè)硬膜下血腫并緊急收住我院，當(dāng)時(shí)患者萎靡不振?；颊咦约菏莾?nèi)科醫(yī)生，其兒子是某大醫(yī)院的外科主任，甫一住院，就開(kāi)始跟我溝通手術(shù)治療的可能性。我看患者的雙側(cè)血腫均巨大，如果是鉆孔手術(shù)，必須雙側(cè)進(jìn)行，鑒于老年人的腦膨脹能力，我擔(dān)心他會(huì)繼發(fā)雙側(cè)硬膜下積液，因此勸說(shuō)W教授父子先嘗試我的藥物治療。他們欣然接受。結(jié)果僅僅治療1周，已經(jīng)看到血腫減少，老人精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，老人興高采烈回家休養(yǎng)了。哪知道8月28日上午他突然急診入院，原來(lái)疑似輕微受傷后，W教授的血腫突然增加了，主要是左側(cè)血腫突然變大，右側(cè)血腫已經(jīng)明顯減少。此次家屬接受手術(shù)意愿很強(qiáng)。我看到患者的右側(cè)血腫已經(jīng)明顯減少，決定僅做左側(cè)鉆孔外引流，而且采取最為微創(chuàng)的硬通道錐孔引流術(shù)。8月31日上午，我?guī)е鴮W(xué)生為他成功實(shí)施了該手術(shù)，即刻頭CT復(fù)查顯示左側(cè)血腫明顯減少（圖3）。但是，患者并沒(méi)有立即恢復(fù)如常，反而出現(xiàn)了很嚴(yán)重的譫妄反應(yīng)。他不僅完全不記得手術(shù)，還產(chǎn)生幻覺(jué)，拒絕吃飯……檢索文獻(xiàn)，我發(fā)現(xiàn)日本醫(yī)生報(bào)道過(guò)，老年人CSDH接受鉆孔引流術(shù)，產(chǎn)生譫妄的概率是18%。已經(jīng)有報(bào)道，各種手術(shù)均無(wú)法消滅CSDH的術(shù)后復(fù)發(fā)率，術(shù)后復(fù)發(fā)率平均在10%~20%之間……譫妄加上術(shù)后復(fù)發(fā)，這個(gè)概率有點(diǎn)大。圖3面對(duì)老年CSDH，在選擇手術(shù)還是藥物治療中，要權(quán)衡手術(shù)對(duì)患者的傷害，也要權(quán)衡藥物不能迅速消除血腫對(duì)患者可能造成的危害……我做的到底對(duì)不對(duì)，患者及其家屬能比我自己更好地回答這個(gè)問(wèn)題。2023年09月04日
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陳祎陽(yáng)主任醫(yī)師 天津市環(huán)湖醫(yī)院 神經(jīng)外科 各位患者及家屬大家下午好，今天呢，我在我們科的監(jiān)護(hù)室里給大家講一下慢性病膜下血腫的小知識(shí)。 慢性硬膜下血腫呢，我以前也講到過(guò)，是一個(gè)神經(jīng)外科的常見(jiàn)多發(fā)病，尤其見(jiàn)于男性患者，一般來(lái)說(shuō)呢，都有輕微的外傷史。 但是呢，在臨床工作中呢，我們發(fā)現(xiàn)呢，有50%的患者不能夠明確的說(shuō)清自己的受傷的時(shí)間，以及受傷的方式。 這兩天正好科里坐了兩個(gè)患者，一個(gè)是這邊的70歲的老人，一個(gè)是30多歲的小伙子，還是個(gè)醫(yī)生，是個(gè)同行，所以呢，在這里呢，我把這個(gè)病呢和大家再?gòu)?fù)習(xí)一下。 什么叫慢性硬膜下血腫呢？我們顧名思義，第一呢是慢性，大約呢，病程至少15天，硬膜下呢，是指的出血的位置呢，在患者的硬膜之下，也是在顱內(nèi)，但是呢，并不在腦之內(nèi)，在腦膜之下，這個(gè)血腫出現(xiàn)以后呢，因?yàn)樗幸粋€(gè)慢性的過(guò)程。 所以開(kāi)始的時(shí)候呢，往往不被患者所知曉，隨著血腫量的不不斷增加，患者逐漸出現(xiàn)癥狀，年輕人呢，一般以頭疼為主，而高齡患者呢，因?yàn)橛心X萎縮，顱內(nèi)的空間比較大，所以血腫的量能達(dá)到非常大的。 情況，他會(huì)出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體的癱瘓以及言語(yǔ)的不利，這樣的患者呢，在老年患者里比較多見(jiàn)。 我手里的這張片子呢，是一個(gè)患者的硬膜2023年08月30日81
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 什么是難治性慢性硬膜下血腫？迄今并無(wú)定義。但我今天匯報(bào)給大家的患者，應(yīng)該可以歸結(jié)為難治性硬膜下血腫。L大爺L大爺，86歲，來(lái)自某省。他在腦外傷后發(fā)展成慢性硬膜下血腫，并在當(dāng)?shù)刂委熈思s一個(gè)多月毫無(wú)療效。他兒子孝順，帶著資料來(lái)找我門診。我看他血腫巨大，建議他到我這里住院1周試試。我想用他汀加激素加頭頸淋巴按摩來(lái)治療老人家。他兒子說(shuō)是從網(wǎng)上找到我的，一定要來(lái)。果然，第二天就他就帶著老人家到天津來(lái)了。來(lái)的時(shí)候老人家已經(jīng)腿腳不便，無(wú)法獨(dú)立行走。治療了約1周，可以下地行走了，但頭CT復(fù)查后見(jiàn)血腫吸收得還不太理想，我又挽留他再住院一周，今天再次復(fù)查頭CT，雖然兩次CT的仰角不同，無(wú)法精確對(duì)比，但也已經(jīng)可以看出，CT顯示他的大腦中線移位有好轉(zhuǎn)（圖1）。臨床表現(xiàn)就是行走能力明顯增強(qiáng)。一家人明天就要帶著老人家返回家鄉(xiāng)休養(yǎng)了。我期盼老人家早日康復(fù)。Z大哥Z大哥，61歲，是某省一位神經(jīng)外科大教授的同學(xué)。他受傷后很快發(fā)展成硬膜下血腫，從日程算屬于亞急性，因此頭痛惡心嘔吐，顱高壓或者血腫導(dǎo)致的腦膜刺激癥狀明顯。但他始終清醒，肢體可動(dòng)，因此住進(jìn)這個(gè)教授所在的神經(jīng)外科時(shí)就拒絕手術(shù)，一直尋求藥物治療。他女兒在北京工作，帶著他的資料看了多個(gè)首都名醫(yī)院的名專家，大家都建議他手術(shù)，并說(shuō)如果尋找不手術(shù)的療法就得找我。這位神經(jīng)外科教授也向他推薦了我。得知還有人可幫助他實(shí)現(xiàn)不開(kāi)刀治療，他立即坐著輪椅，讓家人開(kāi)車千里奔襲到我科，初次影像學(xué)檢查顯示他的大腦中線移位明顯，讓我們每個(gè)醫(yī)生都膽戰(zhàn)心驚。因此，跟他家人說(shuō)好，因?yàn)殚L(zhǎng)期口服抗板抗凝藥，需要等待藥物代謝，因此，一方面在護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下試行藥物治療，一方面做好手術(shù)準(zhǔn)備，一旦加重，立即手術(shù)。家人簽署知情同意書后，我們開(kāi)始小心翼翼地邊監(jiān)測(cè)邊治療，他從入院時(shí)清醒卻不愿起床活動(dòng)、躁動(dòng)不安，逐步變得平靜，能自己坐起來(lái)吃飯。10天后復(fù)查影像證實(shí)他的血腫開(kāi)始減少，我讓他出院回家休養(yǎng)。他家人卻不放心，在我們醫(yī)院附近租了房子住下來(lái)，說(shuō)沒(méi)有看到血腫明顯減少不能離開(kāi)天津。蒼天有眼，上周四他走著進(jìn)入我門診診室，影像學(xué)復(fù)查則顯示他的血腫大幅減少（圖2），全家人高高興興地回去了。我打電話向推薦病人給我的那位神經(jīng)外科大教授匯報(bào)他朋友的病情，他聽(tīng)說(shuō)血腫大幅減少，患者幾乎已沒(méi)有癥狀時(shí)，十分震驚，反復(fù)問(wèn)我“真的沒(méi)有手術(shù)？”不可思議之情充溢在話語(yǔ)中……L女士L女士，86歲，是我在7月朋友圈中曾經(jīng)吐槽，我給了處方，回家后子女卻沒(méi)有督促老人吃藥，結(jié)果血腫增大導(dǎo)致一側(cè)肢體偏癱、幾乎生活不能自理的那位大娘。當(dāng)日門診我緊急收她住院，給予他汀加激素加頭頸淋巴引流手法按摩綜合治療。1周后大娘癥狀改善還不明顯，復(fù)查影像見(jiàn)血腫只是略有減少，但減少得不理想。我們正準(zhǔn)備次日給她做一個(gè)擇期手術(shù)，家人也簽署了知情同意書。但是，第二天，老人竟然神奇般地突然癥狀減輕，反應(yīng)良好，偏癱的那側(cè)肢體也恢復(fù)了活力。我果斷放她回家。但實(shí)際上我一直擔(dān)心她會(huì)有病情反復(fù)。這周一是老人出院2周該來(lái)復(fù)查的日子，結(jié)果令我開(kāi)心不已：老人家的血腫進(jìn)一步吸收了（圖3），家人說(shuō)老人也基本恢復(fù)到生病前的狀態(tài)了，效果令人滿意。我輕輕舒了一口氣。W大爺W大爺，89歲，資深內(nèi)科醫(yī)生。他1個(gè)月前曾在我市某區(qū)級(jí)醫(yī)院做耳石癥治療，因頭暈，也做了頭CT檢查，懷疑有硬膜下血腫，但因沒(méi)有癥狀，沒(méi)有引起他自己足夠重視，沒(méi)有接受治療。他有輕微抑郁，慢性心衰（左心射血分?jǐn)?shù)只有40%左右），又長(zhǎng)期口服抗血小板藥，還被懷疑有帕金森癥，本來(lái)行走就費(fèi)力。因最近走路更加不好，又有輕微摔傷史（今天才向我確定），才去復(fù)查頭MRI，結(jié)果發(fā)現(xiàn)他的硬膜下血腫已經(jīng)發(fā)展成雙側(cè)且體積巨大。老人自己并不排斥手術(shù)。但是，高齡、腦萎縮明顯，腦膨脹能力差，假如手術(shù)完全清除了血腫，大概率會(huì)立即在原來(lái)血腫腔內(nèi)聚集腦脊液形成慢性硬膜下積液或者會(huì)增加血腫復(fù)發(fā)率。他兒子是外科醫(yī)生，知道他父親的身體狀況，又通過(guò)他的醫(yī)生同學(xué)、我科的神經(jīng)外科專家同事了解到他父親的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，也擔(dān)心他父親扛不住這么大的折騰。因此，我們商量好，先嘗試1~2周的治療，如果他父親的血腫明顯減少了，癥狀改善了，就繼續(xù)藥物治療；否則就冒險(xiǎn)手術(shù)。我治療其他患者時(shí)，常常通過(guò)觀察他們是否恢復(fù)行走能力或者肢體是否重新變得靈便來(lái)判斷我的治療是否有效，然后再在影像學(xué)上驗(yàn)證，符合率非常高。我每天觀察老人家，感覺(jué)他說(shuō)話基本正常了，但由于他有帕金森病，走路本來(lái)就不正常，我很難從行走來(lái)判斷他的癥狀體征是否改善了，也就無(wú)從預(yù)判療效。而在拿到影像資料前，我們這種凡人是無(wú)法肉眼透視患者顱內(nèi)情況的，無(wú)從判斷顱內(nèi)血腫的大小變化。因此，我只能希望我的治療能在他身上也顯示出良好療效，避免去實(shí)施那無(wú)法控制復(fù)發(fā)率的手術(shù)治療。今天是老人家接受我的治療的第7天，也是我們約定復(fù)查影像的日子。一早他就排隊(duì)做檢查去了，而我則像高考生等待高考揭榜一樣，既期盼又心驚地等待他的影像檢查結(jié)果。好在影像學(xué)顯示，老人家血腫已經(jīng)略有縮小，尤以左側(cè)明顯（圖4），因此，我決定放他回家。自從實(shí)施慢性硬膜下血腫藥物治療以來(lái)，我以NICU為基地，將具有潛在危險(xiǎn)的患者放置其中，做好外科手術(shù)的準(zhǔn)備同時(shí)小心謹(jǐn)慎地實(shí)施治療。在收住院的百余例患者中，因自動(dòng)放棄治療死亡1例，自動(dòng)出院1例，因腎衰或心衰或者兼具兩病死亡2例，因再障及心衰死亡1例，因藥物治療無(wú)效轉(zhuǎn)為手術(shù)治療的患者僅僅是個(gè)位數(shù)，其他患者基本預(yù)后良好。雖然幫助了很多走投無(wú)路的患者，卻是步步驚心，如履薄冰……只要我們的治療能夠幫助到需要的患者，付出這些努力是值得的。2023年08月10日301
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 有不少患者和同行關(guān)心慢性硬膜下血腫藥物治療痊愈后是否復(fù)發(fā)。幾乎已成定論，手術(shù)治療慢性硬膜下血腫存在10%~30%的復(fù)發(fā)率，因此，人們?cè)儐?wèn)藥物治療慢性硬膜下血腫的復(fù)發(fā)率也是理所當(dāng)然的。說(shuō)實(shí)在的，目前這個(gè)問(wèn)題還沒(méi)有準(zhǔn)確答案，因?yàn)槲覀冞€沒(méi)有詳細(xì)統(tǒng)計(jì)過(guò)。但就我個(gè)人經(jīng)驗(yàn)而言，藥物治療一旦有效，如果不是因?yàn)椴蛔袷匚抑贫ǖ摹笆貏t”，再轉(zhuǎn)為無(wú)效的都很少；藥物治療痊愈后除非再受傷，否則幾乎不太可能復(fù)發(fā)。近日，一位距離天津約2000公里的患有慢性硬膜下血腫的老奶奶因?yàn)樗さ箤?dǎo)致股骨頭骨折入院，在入院時(shí)復(fù)查了她的頭顱影像，我才獲悉，老人家第二次因摔傷導(dǎo)致的慢性硬膜下血腫基本治愈了。她曾在2年前因慢性硬膜下血腫接受過(guò)我的治療。???2021年11月，當(dāng)時(shí)老人家約83歲，因頭部摔傷1個(gè)月被確診為左側(cè)巨大硬膜下血腫，右側(cè)肢體肌力減弱，行走已經(jīng)出現(xiàn)不便。她的孫女是當(dāng)?shù)匾患沂〖?jí)大醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)生，因業(yè)界交流的流通，知道我可以用藥物治療慢性硬膜下血腫，又趕上疫情，因此從好大夫網(wǎng)站上遠(yuǎn)程請(qǐng)我指導(dǎo)她治療自己家親人。但是，老人家曾在2019年就被診斷為阿托伐他汀鈣相關(guān)肌酸激酶高，還進(jìn)行了一段時(shí)間的堿化尿液治療以預(yù)防肌酸激酶高引起的腎功能障礙。我們就老人家還能不能用阿托伐他汀鈣進(jìn)行了探討，決定先再次復(fù)查肌酸激酶再說(shuō)。???2021年11月20日，當(dāng)?shù)匮?yàn)結(jié)果顯示老人家的肌酸激酶高達(dá)500U/L，按理不適合阿托伐他汀鈣治療。但是，由于比較各種藥物治療慢性硬膜下血腫療效后發(fā)現(xiàn)，只有阿托伐他汀鈣治療對(duì)血腫有確切治療作用，而老人及其家人又堅(jiān)決抗拒手術(shù)治療，權(quán)衡利弊，她的孫女決心冒險(xiǎn)嘗試給老人家實(shí)施他汀加地塞米松治療。在治療約11天后，老人的癥狀明顯緩解，令人驚奇的是，其肌酸激酶反而下降到114U/L、變?yōu)檎Ａ?，于是治療得以繼續(xù)。???2021年12月3日復(fù)查頭CT可見(jiàn)其靠近顱底層面的血腫在縮小，但顱頂層面縮小則不明顯。12月29日，激素停用后，復(fù)查CT顯示她的血腫在繼續(xù)減少，只是從整體上看，縮小速度緩慢。我又把頭頸淋巴引流按摩手法視頻發(fā)給她的孫女，讓她每天堅(jiān)持為老人家按摩。但此后疫情加重、當(dāng)?shù)赜甓嗪渎坊?，老人家就一直沒(méi)有去復(fù)查。我只知道她的行走功能已經(jīng)完全恢復(fù)，卻無(wú)從知道血腫的情況(圖1)。?今年2月份，她的孫女再次從好大夫網(wǎng)站求助于我，告訴我老人家一直恢復(fù)良好，但是，近期再次摔倒撞到頭部，發(fā)生了右側(cè)巨大硬膜下血腫。她說(shuō)，自從接受了我的指導(dǎo)后，老人家一天比一天好，她也掌握了頭頸淋巴引流按摩手法，問(wèn)我能否再次指導(dǎo)她為她奶奶進(jìn)行治療？我當(dāng)然責(zé)無(wú)旁貸，再次指導(dǎo)她采用阿托伐他汀鈣聯(lián)合小劑量地塞米松和手法頭頸淋巴引流按摩為老人家進(jìn)行治療。老人家再次恢復(fù)良好。只是在治療2周時(shí)，復(fù)查影像并沒(méi)有什么變化，治療4周時(shí)好像顱底層面的血腫有所收縮，但是又出現(xiàn)了明顯的血腫腔內(nèi)分隔……而這種“分隔”血腫一度被神經(jīng)外科同行認(rèn)為是不可能經(jīng)藥物治療吸收的，我也猶豫，勸她孫女考慮要不要選擇手術(shù)治療。???但是，這位神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生說(shuō)，雖然血腫縮小不是那么明顯，但癥狀改善明顯，相信我的治療是對(duì)的，一定要堅(jiān)持下去，她會(huì)堅(jiān)持每天給老人家按摩。然后我就再也沒(méi)有看到復(fù)查信息。但前天，老人家孫女再次聯(lián)系我，說(shuō)她奶奶摔傷、導(dǎo)致股骨頭骨折住院了，她趁老人家住院，搶了一張頭CT復(fù)查結(jié)果，要我再看看。我看到她的血腫幾乎已經(jīng)消失了（圖2）。從側(cè)面驗(yàn)證了慢性硬膜下血腫藥物治愈后不輕易復(fù)發(fā)的真實(shí)性。我自己的體會(huì)我曾經(jīng)說(shuō)過(guò)，我治療慢性硬膜下血腫，就如農(nóng)人種豆，總希望種下種子，就獲得收獲。因此，我曾多次催促這位醫(yī)生給我她奶奶復(fù)查的信息。但是她很為難，說(shuō)老人家年紀(jì)太大，行動(dòng)不便，天氣不好，要等等......隨著我治療的老人越來(lái)越多、我去會(huì)診的醫(yī)院越來(lái)越多，我逐步發(fā)現(xiàn)，在當(dāng)前條件下，老年患者就醫(yī)確實(shí)存在很多困難：一方面是患者年老體衰，行走能力下降，出門需要依靠別人幫助，而很多醫(yī)院停車?yán)щy，排隊(duì)人多，讓他們望而生畏；另一方面，醫(yī)院的門診部、住院部和檢查化驗(yàn)的場(chǎng)所通常都有相當(dāng)一段距離，而且現(xiàn)在的大醫(yī)院一般都規(guī)模巨大，這幾處地方甚至隔著幾座樓，檢查化驗(yàn)和治療都需要“長(zhǎng)途”跋涉，加上部分醫(yī)院的道路不夠平整，不僅加大老年患者的就醫(yī)困難，極端情況下還可能導(dǎo)致二次損傷……即使這位老人家的孫女是醫(yī)生，可能會(huì)有掛號(hào)和檢查的便利，但醫(yī)院的設(shè)備設(shè)施是早就安放在固定地方的，一定還有不方便于她的地方……所以我也能理解她。好在這位我未曾謀面的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生堅(jiān)信我的治療方法，幫她治愈她奶奶的血腫后又沒(méi)有復(fù)發(fā)，為她奶奶這次治療骨折增加了安全因素。我鼓勵(lì)她將她奶奶的治療經(jīng)過(guò)寫下來(lái)，我?guī)椭薷暮罂梢阅萌グl(fā)表。她說(shuō)這是我的成果，怎么能由她發(fā)表。實(shí)際上，她本人是神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)生，本身是專業(yè)人士，我指導(dǎo)下的藥物治療，她全程經(jīng)歷、親身體驗(yàn)，由她寫出來(lái)發(fā)表會(huì)讓更多的人相信我們的治療是優(yōu)秀的，也對(duì)我是一種幫助。我真誠(chéng)地希望她總結(jié)寫出來(lái)，以幫助更多患者，也真誠(chéng)地祝福她的奶奶早日康復(fù)。2023年08月03日178
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 【大家說(shuō)】欄目，關(guān)注腦疾病轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)前沿，綜合研究成果概述、研究作者自述和國(guó)內(nèi)權(quán)威專家解讀。本期欄目，我們特別邀請(qǐng)到來(lái)自天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科的江榮才教授，為我們解讀并分享最新發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的有關(guān)將地塞米松與手術(shù)治療慢性硬膜下血腫進(jìn)行比較的研究成果。一、研究概述慢性硬膜下血腫（cSDH）是一種常見(jiàn)疾病，其患者人數(shù)因人口老齡化和抗凝藥物的廣泛使用而不斷增多。cSDH通常于輕微頭部創(chuàng)傷之后發(fā)生，但無(wú)頭部創(chuàng)傷的情況下也可能出現(xiàn)cSDH；據(jù)推測(cè)，混有血液的腦脊液積聚會(huì)引起硬膜下腔內(nèi)發(fā)生炎癥反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致血塊擴(kuò)大并引發(fā)相應(yīng)臨床癥狀。治療癥狀性cSDH患者的主要方法是通過(guò)鉆孔引流術(shù)清除血腫，術(shù)者通常需要在患者硬膜下或骨膜下置入引流管。雖然手術(shù)引流的方法行之有效，但患者仍有死亡風(fēng)險(xiǎn)，且有高達(dá)10%的患者會(huì)出現(xiàn)硬膜下積液復(fù)發(fā)。此外，糖皮質(zhì)激素療法已被認(rèn)為是cSDH的另一種非手術(shù)治療選擇。作為其中一種長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，地塞米松有可能抑制患者硬膜下隙的炎癥反應(yīng)，并阻止血腫存在及生長(zhǎng)；為此，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用該藥物對(duì)患者進(jìn)行治療。雖然多項(xiàng)研究和系統(tǒng)綜述已經(jīng)證明糖皮質(zhì)激素具有安全性，并且可能是治療cSDH的有效療法，但2020年英國(guó)劍橋小組在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表的地塞米松治療慢性硬膜下血腫的多中心RCT試驗(yàn)（推薦閱讀：《【精選編譯】地塞米松用于慢性硬膜下血腫的隨機(jī)對(duì)照研究》）表明，地塞米松治療組的患者改良Rankins評(píng)分不如對(duì)照組，而且還觀察到地塞米松治療導(dǎo)致了更多的死亡病例。然而，這項(xiàng)試驗(yàn)的多數(shù)患者在首次入院期間接受了血腫清除術(shù)。目前尚不清楚單純采用地塞米松（初期不接受手術(shù)）與單純血腫清除術(shù)療法的療效是否相同。最近，一項(xiàng)比較地塞米松（作為獨(dú)立療法）vs.血腫清除術(shù)對(duì)癥狀性cSDH療效的多中心、開(kāi)放、隨機(jī)、對(duì)照、非劣效性試驗(yàn)（稱為“DECSA”）順利開(kāi)展，相關(guān)成果發(fā)表于2023年6月15日的《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上。DECSA試驗(yàn)（2016-2021）納入了252名癥狀性cSDH患者，并隨機(jī)讓127名患者接受地塞米松治療（為期19天的劑量遞減療程），125人接受鉆孔引流術(shù)（隨機(jī)入組后的中位治療期為2天）?；颊咂骄挲g74歲，男性占77.4%。其中，75.4%的患者在出現(xiàn)cSDH前曾遭受頭部創(chuàng)傷。本次試驗(yàn)的主要終點(diǎn)為隨機(jī)入組后3個(gè)月的功能結(jié)局（使用改良Rankin量表評(píng)分）。次要終點(diǎn)包含Markwalder分級(jí)量表和擴(kuò)展版格拉斯哥結(jié)局量表（GOS-E）3個(gè)月的評(píng)分。結(jié)果顯示，地塞米松與鉆孔引流術(shù)的功能結(jié)局評(píng)分優(yōu)勢(shì)比為0.55（95%CI0.34-0.90），距離設(shè)定的有顯著差異的下限0.9有較大距離。與2020年英國(guó)劍橋小組的結(jié)果一致，地塞米松治療組再次被判定了劣勢(shì)。地塞米松組患者2周時(shí)的平均血腫厚度分別為15.7mm（左側(cè)）和17.1mm（右側(cè)），手術(shù)組患者分別為17.1mm和12.5mm。標(biāo)準(zhǔn)治療后，60.6%的地塞米松組患者和16.8%的手術(shù)組患者接受了額外的治療。其中，55.1%的地塞米松組患者在分組治療后的中位時(shí)間20天內(nèi)改為接受手術(shù)治療，其中一半患者是在設(shè)定的治療19天內(nèi)轉(zhuǎn)為手術(shù)治療；手術(shù)治療組則有6.4%的患者因癥狀加重或影像學(xué)變化接受了二次手術(shù)?？傮w來(lái)看，地塞米松組出現(xiàn)了144例不良事件，手術(shù)組出現(xiàn)了89例不良事件。此外，在地塞米松組和手術(shù)組中，嚴(yán)重不良事件分別出現(xiàn)102例和65例；患者感染率分別為22.8%和19.2%；平均住院天數(shù)分別為12天和6.8天?？傮w上，地塞米松組和手術(shù)組患者的并發(fā)癥發(fā)生率分別為59%和32%。鑒于地塞米松組的安全性和預(yù)后相關(guān)問(wèn)題，數(shù)據(jù)和安全監(jiān)測(cè)委員會(huì)提前終止了本次試驗(yàn)。文章來(lái)源MiahIP,HollDC,BlaauwJ,LingsmaHF,denHertogHM,JacobsB,KruytND,vanderNaaltJ,PolinderS,GroenRJM,KhoKH,vanKootenF,DirvenCMF,PeulWC,JellemaK,DammersR,vanderGaagNA;DECSACollaborators.DexamethasoneversusSurgeryforChronicSubduralHematoma.?NEnglJMed.2023Jun15;388(24):2230-2240.doi:10.1056/NEJMoa2216767.PMID:37314705.二、作者自述荷蘭安菲亞醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科IshitaMiah博士和荷蘭萊頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科NielsA.vanderGaag博士領(lǐng)導(dǎo)的研究團(tuán)隊(duì)在論文中概括道，“雖然本次試驗(yàn)并不是為了測(cè)試地塞米松與手術(shù)治療的優(yōu)越性，但大多數(shù)的數(shù)據(jù)結(jié)果更支持手術(shù)治療，地塞米松的療效并不優(yōu)于鉆孔引流術(shù)。與一開(kāi)始就接受手術(shù)引流的患者相比，地塞米松組患者接受額外手術(shù)的頻率更高，且出現(xiàn)的不良事件更多?！毖芯繄F(tuán)隊(duì)在比較2020年英國(guó)劍橋小組的Dex-CSDH試驗(yàn)（推薦閱讀：《【精選編譯】地塞米松用于慢性硬膜下血腫的隨機(jī)對(duì)照研究》）時(shí)指出，“在Dex-CSDH試驗(yàn)中，94%的患者在隨機(jī)分組后接受了手術(shù)。而在我們的試驗(yàn)中，我們預(yù)先設(shè)定進(jìn)行為期2周的地塞米松治療，等待其作為單一療法的潛在療效結(jié)果。此后，如果患者病情沒(méi)有惡化（定義為Markwalder分級(jí)量表評(píng)分增加≥1分為惡化），我們便基于臨床和影像學(xué)發(fā)現(xiàn)決定是否進(jìn)行殘留或復(fù)發(fā)血腫的額外治療（大多為地塞米松用藥后進(jìn)行手術(shù)）。兩項(xiàng)試驗(yàn)的設(shè)計(jì)差異可能解釋了為什么在我們的試驗(yàn)中，地塞米松治療后的手術(shù)率有所降低但仍然較高（55%）。本試驗(yàn)的結(jié)果與Dex-CSDH試驗(yàn)的結(jié)果基本一致，我們觀察到地塞米松組患者出現(xiàn)了更多的并發(fā)癥，其中包括嚴(yán)重的不良事件。此外，兩項(xiàng)試驗(yàn)的地塞米松給藥方案相似?！贝送?，在研究局限性方面，他們表示，“本試驗(yàn)的局限性包括納入患者的數(shù)量少于預(yù)期。開(kāi)放標(biāo)簽（Open-label）的研究設(shè)計(jì)和局部應(yīng)用可能對(duì)患者接受地塞米松治療后的手術(shù)時(shí)機(jī)和決策造成了影響。大多數(shù)參與者出現(xiàn)了輕度至中度的局灶性神經(jīng)缺陷。此外，雖然在分析中已進(jìn)行了調(diào)整，但隨機(jī)分至地塞米松組的患者在入院時(shí)的功能損傷程度確實(shí)高于手術(shù)組?！比?、江榮才教授的權(quán)威解讀在2020年英國(guó)劍橋小組的研究（推薦閱讀：《【精選編譯】地塞米松用于慢性硬膜下血腫的隨機(jī)對(duì)照研究》）中，慢性硬膜下血腫（cSDH）的安慰劑組患者改良Rankin評(píng)分結(jié)果良好的人數(shù)（占比）多于地塞米松組（2周療程），但安慰劑組患者接受二次血腫清除手術(shù)的頻率更高。而此次發(fā)表《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》論文的Miah博士和vanderGaag博士團(tuán)隊(duì)，在2020年發(fā)表的一項(xiàng)回顧性研究（https://doi.org/10.1089/neu.2019.6541）中就發(fā)現(xiàn)，與手術(shù)相比，使用地塞米松的結(jié)局更差。引入注目的是，這篇新臨床研究之所以原本設(shè)計(jì)要納入超過(guò)420例患者，最后只納入252例患者，就是因?yàn)樵谥衅诳疾鞎r(shí)發(fā)現(xiàn)地塞米松組帶來(lái)了嚴(yán)重副作用、不得已提前終止的，而且雖然不是作為主要終點(diǎn)指標(biāo)，也不是作為次要終點(diǎn)指標(biāo)，但是納入到地塞米松組的患者竟然有超過(guò)55%的比例轉(zhuǎn)為手術(shù)，也充分說(shuō)明，這種藥物療法是無(wú)效的。綜上，包括此次研究在內(nèi)的三項(xiàng)研究結(jié)果，都無(wú)一例外的指向，地塞米松的療效更差。盡管如此，尋找有效藥物來(lái)對(duì)抗cSDH中血管生成、炎癥和纖維蛋白溶解的相關(guān)研究還會(huì)繼續(xù)。實(shí)際上，以阿托伐他汀鈣以及阿托伐他汀鈣聯(lián)合小劑量地塞米松治療cSDH為例，雖然其有效率還在統(tǒng)計(jì)中，但我們綜合全國(guó)多個(gè)神經(jīng)外科專家的非正式調(diào)研、了解到這兩種方法在全國(guó)的被采用情況以及本人近千例的獨(dú)立臨床治療實(shí)踐，可以判定該方法是有效的，同時(shí)還可以有效預(yù)防手術(shù)后復(fù)發(fā)，且結(jié)合頭頸淋巴引流手法按摩則有效率更高。而我們的治療方案與上述兩篇發(fā)表在NEJM的文獻(xiàn)不同之處在于，這兩篇文獻(xiàn)的地塞米松用量都是在14~19天內(nèi)超過(guò)110mg，而我們則是在阿托伐他汀鈣已經(jīng)被RCT證實(shí)有效（ATOCH試驗(yàn)，推薦閱讀：《阿托伐他汀治療慢性硬膜下血腫的療效及安全性試驗(yàn)》）的基礎(chǔ)上，在28天內(nèi)使用了不到他們一半的地塞米松劑量。我們的地塞米松使用劑量更小，相對(duì)還延長(zhǎng)了應(yīng)用時(shí)間，可能是我們至今還沒(méi)有觀察到因使用地塞米松治療cSDH導(dǎo)致嚴(yán)重副作用的原因，而與已經(jīng)被RCT證實(shí)有效的阿托伐他汀鈣治療聯(lián)合使用，則可能是我們的治療會(huì)更加有效的原因。二藥聯(lián)合的增效作用也已經(jīng)被我們的基礎(chǔ)研究證實(shí)。當(dāng)然，我們也應(yīng)該意識(shí)到，cSDH的發(fā)生病因多樣，還存在我們沒(méi)有認(rèn)知的病理生理變化，不同病因?qū)е碌腸SDH可能需要不同的方案，一些就診就已經(jīng)癥狀嚴(yán)重、血腫巨大的患者可能還需要首先選擇手術(shù)治療。我們相信，對(duì)cSDH的治療探索仍將持續(xù)。雖然我們正在進(jìn)行的ATOCHII試驗(yàn)（阿托伐他汀鈣聯(lián)合地塞米松治療cSDH）還沒(méi)有結(jié)束，但是已有的數(shù)據(jù)僅看到1例因治療以外原因死亡的，整體上轉(zhuǎn)為手術(shù)的患者也非常少。ATOCHII的病例納入即將結(jié)束，我們將以嶄新的證據(jù)告訴世人，我們推出的阿托伐他汀鈣聯(lián)合短期小劑量地塞米松治療新療法，可能是一種比單純地塞米松治療更有希望的藥物療法。2023年07月12日165
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 今天端午，天氣炎熱。我窩在家里，線上指導(dǎo)了外地2位醫(yī)生治療硬膜下血腫，還通過(guò)好大夫在線指導(dǎo)了其他兩個(gè)患者。得空把最近治療的幾個(gè)慢性硬膜下血腫患者的情況和個(gè)人感受向大家做小結(jié)：患者1我曾在5月23日的微信中匯報(bào)過(guò)?；颊吣行?5歲，多次微小傷后臥床不起，精神日差、進(jìn)食日少，一側(cè)肢體基本不動(dòng)，十分消瘦。家人當(dāng)時(shí)很悲觀，他的醫(yī)生卻在我勸說(shuō)下收他住院，請(qǐng)我赴床旁指導(dǎo)，在我的幫助下，患者情況逐步好轉(zhuǎn)，1個(gè)多月過(guò)去后影像學(xué)顯示巨大的血腫略有縮小，建立信心，家屬答應(yīng)我6月初再次復(fù)查，結(jié)果這次復(fù)查顯示血腫幾乎已經(jīng)消失了4/5（圖1），家人歡呼不已?；颊叩呐畠菏敲绹?guó)一所知名大學(xué)的醫(yī)學(xué)教授，雖然教授嚴(yán)謹(jǐn)，講究證據(jù)，這只是個(gè)案，但我迄今已經(jīng)治好的超級(jí)老年（≥90歲）慢性硬膜下血腫患者已經(jīng)超過(guò)22例，我相信我的治療一定會(huì)被國(guó)際認(rèn)可。圖1患者2同樣是我報(bào)道過(guò)的一位87歲的退休知名醫(yī)學(xué)家。受傷后發(fā)生慢性硬膜下血腫，幾乎不能行走，經(jīng)我治療1個(gè)月恢復(fù)良好，日行4000步。正當(dāng)我期待他康復(fù)時(shí)，卻分別于今年4月初、6月初兩次輕微傷緊急入院。影像學(xué)檢查剛見(jiàn)到血腫減少，就又增加一倍以上。4月初受傷后，我勸老人家接受手術(shù)，但老人家堅(jiān)信我的藥物有效，堅(jiān)持先藥物治療，如果實(shí)在不行了再接受手術(shù)。這次6月初損傷后，不僅行走不利，連語(yǔ)言都不利索了，左側(cè)血腫明顯增加，我們達(dá)成協(xié)議，準(zhǔn)備直接手術(shù)。不巧的是，手術(shù)當(dāng)日發(fā)高燒，手術(shù)不得已緊急叫停，檢測(cè)是新冠陽(yáng)性，準(zhǔn)備轉(zhuǎn)陰后再手術(shù)。結(jié)果快10天了，新冠才轉(zhuǎn)陰，而10天內(nèi)，他的走路順暢了，語(yǔ)言流利了，頭部影像復(fù)查，血腫再次戲劇般減少（圖2），老人又否決了手術(shù)方案。他將于近日出院，但愿老人家康復(fù)如初。圖2??患者3也同樣是我報(bào)道過(guò)的患者。他11歲，可疑有未傷及頭部的突然跌倒史，因頭痛伴惡心嘔吐，急診確定為慢性硬膜下血腫合并蛛網(wǎng)膜囊腫，確診糖尿病2年，血糖高達(dá)17mmol/L。經(jīng)我到當(dāng)?shù)貢?huì)診調(diào)整方案后14天，患者病情緩解，出院復(fù)查顯示血腫減少。但4周復(fù)查，血腫又好像增加。我很擔(dān)心，讓當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生再次收他住院，我好做調(diào)整，結(jié)果患者因天氣炎熱未再次住院。但前幾天，再次復(fù)查，顯示血腫已經(jīng)明顯減少（圖3），而且已經(jīng)沒(méi)有癥狀，血糖也控制良好。圖3??患者4同樣是一位外地患者，是當(dāng)?shù)匾晃辉洪L(zhǎng)的母親，77歲。因輕微外傷后發(fā)生慢性硬膜下血腫，就診時(shí)行走已經(jīng)困難。院長(zhǎng)大人可能對(duì)我的治療半信半疑，但看他母親情況尚好，就依著他們神經(jīng)外科一位深知我療效的醫(yī)生的主意，請(qǐng)我遠(yuǎn)程指導(dǎo)治療，1.5個(gè)月血腫減少，可以自我行走，但血腫仍然較大。我乘會(huì)診其他病人的機(jī)會(huì)，義務(wù)指導(dǎo)了她的再次治療，這次療效顯著，老人家?guī)缀跻呀?jīng)沒(méi)有什么癥狀了（圖4）；我相信這位院長(zhǎng)看了他母親的影像，一定會(huì)大吃一驚。圖4??患者5是我5月初赴山東會(huì)診的一位66歲的男性患者，輕微頭外傷后行走無(wú)力住院，確診慢性硬膜下血腫。家人對(duì)老人非常好，特意將我從天津請(qǐng)過(guò)去會(huì)診。老人臥床，精神還好，但不能下地行走，大小便需要家人攙扶，有種無(wú)奈的感覺(jué)，卻又不希望手術(shù)治療，因此我給了藥物治療及頭頸淋巴手法按摩引流的指導(dǎo)。2周后復(fù)查，見(jiàn)其血腫明顯減少（圖5）。當(dāng)?shù)厣窠?jīng)外科主任一直陪著我，實(shí)際上他對(duì)我的治療是半信半疑，但是，當(dāng)看到復(fù)查結(jié)果后，他發(fā)信息給我，說(shuō)太驚訝這個(gè)血腫能夠這么快吸收了，希望多聽(tīng)我講課。今天本來(lái)是我與患者家人約好，治療4周后的復(fù)查日，卻沒(méi)有收到新復(fù)查的影像，打電話過(guò)去，才知道人家現(xiàn)在走路輕松，沒(méi)病一樣，說(shuō)過(guò)節(jié)后再去復(fù)查……圖5?雖然又一次治好或者將近治好了好幾位患者，但是，也遇到3例讓我糾結(jié)和遺憾的病例。?上次報(bào)道過(guò)的那位91歲、沒(méi)有聽(tīng)力的天津患者，盡管入院時(shí)言語(yǔ)很少，坐在輪椅上幾乎不能走路。住院不到24小時(shí)就堅(jiān)持要出院，回去后連吃藥都要家人和保健醫(yī)生哄著吃，雖然15天后復(fù)查，見(jiàn)老人家的行動(dòng)和語(yǔ)言已經(jīng)幾乎正常，血腫也有所減少，但是總讓我牽掛。他卻拒絕再次檢查，這次他因泌尿系感染，再次住院，結(jié)果被醫(yī)生半哄半勸做了第二次復(fù)查，顯示血腫明顯減少(圖6)，才讓我的擔(dān)心放下；圖6但是另一位外地我親自去會(huì)診的91歲男性患者，氣管切開(kāi)，合并硬膜下血腫且做了2次手術(shù)都無(wú)效（圖7），當(dāng)時(shí)家人抱著試試看的意愿讓我去會(huì)診，我調(diào)整醫(yī)囑后，因種種原因，治療并沒(méi)有十分規(guī)范，除了堅(jiān)持頭頸淋巴按摩只是口服他汀，但患者情況日見(jiàn)好轉(zhuǎn)，原來(lái)吃飯活動(dòng)都差，現(xiàn)在已大為改觀。只是患者本人十分抗拒去醫(yī)院，怕氣管切開(kāi)吸痰導(dǎo)致他不適，時(shí)間過(guò)去幾個(gè)月了，迄今都未做復(fù)查。我這治療的結(jié)局始終懸而未決，期待已久卻無(wú)法得到答案的感覺(jué)實(shí)在難受。圖7另一位女性86歲患者，輕微頭部外傷后導(dǎo)致慢性硬膜下血腫。5月18日，家屬帶影像資料找我門診，當(dāng)時(shí)血腫不算很大，家屬描述提示患者基本還能自己去上廁所，家屬也不打算入我們的臨床研究，因此，我就開(kāi)了處方，讓患者回家自己吃藥去。但6月19日患者家屬帶來(lái)的患者的復(fù)查影像卻顯示，她的血腫量已經(jīng)超過(guò)原來(lái)的一倍（圖8），而且家屬告訴我，現(xiàn)在患者坐著都會(huì)身體向一側(cè)歪，根本走不了路。我大吃一驚，這還是第一次看到無(wú)效患者血腫增大如此迅速。但我仔細(xì)詢問(wèn)后才知道，老人獨(dú)處一室，幾個(gè)子女輪流照顧，老人不愿意吃藥，也沒(méi)有人管，我給她開(kāi)的藥根本沒(méi)有吃……我建議她住院治療1周，她的家人到病房看看，商議一通，又拒絕住院，現(xiàn)在我也不知這個(gè)患者如何，但這么大血腫不治療，顯然會(huì)越發(fā)嚴(yán)重……可我們什么也做不了。圖8?總之，越來(lái)越多的慢性硬膜下血腫患者得益于我們的藥物治療方案，而且人群已經(jīng)從具有手術(shù)禁忌證的患者增加了恐懼手術(shù)或者拒絕手術(shù)的患者，減少了許多患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和身心負(fù)擔(dān)，已經(jīng)得到我國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)生的普遍認(rèn)可。但是，還是有部分患者和醫(yī)生對(duì)我們的治療心存疑慮，醫(yī)院目前的條件也讓老年人尤其超級(jí)老年人看病十分不方便，許多患者因此沒(méi)有在最恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)接受最恰當(dāng)?shù)闹委?，這直接傷害了患者。我們這種具有廣闊應(yīng)用前景的新療法，能夠根據(jù)患者不同情況或者在門診治療或者入院治療，但愿她能得到更多承認(rèn)，造福更多傷病患者。2023年06月22日156
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 極低創(chuàng)傷治療慢性硬膜下血腫??最近連續(xù)參加北京上海和天津三場(chǎng)關(guān)于慢性硬膜下血腫的診療研討。大家的診療經(jīng)驗(yàn)各異，但卻都把降低術(shù)后復(fù)發(fā)率放到了重要位置。有報(bào)道稱硬腦膜中動(dòng)脈栓塞術(shù)的血腫復(fù)發(fā)率小于5%，神經(jīng)內(nèi)鏡切除血腫包膜可以很好預(yù)防手術(shù)后復(fù)發(fā)。但本人見(jiàn)識(shí)過(guò)3例經(jīng)腦膜中動(dòng)脈栓塞、1例經(jīng)內(nèi)鏡切除血腫內(nèi)膜后復(fù)發(fā)的慢性硬膜下血腫患者，也見(jiàn)過(guò)手術(shù)后發(fā)熱不斷，譫妄發(fā)作的。多數(shù)慢性硬膜下血腫患者存在腦結(jié)構(gòu)異常，應(yīng)該沒(méi)有什么療法可完全杜絕術(shù)后復(fù)發(fā)。相比之下，我的藥物治療不僅可行，還幾乎無(wú)創(chuàng)，而且一旦治愈幾乎不復(fù)發(fā)，今將近日診療的神奇病例分享給大家:【病例1.】??天津患者，男，91歲，完全沒(méi)有聽(tīng)力，只能靠文字交流。我遇到他時(shí)言語(yǔ)很少，坐在輪椅上，已幾乎不能走路。我緊急收他住院，第一時(shí)間給老人他汀加激素加頭頸淋巴按摩方法，第二天上午再施一劑，結(jié)果第二天下午老人已經(jīng)可以自由表達(dá)，下地行走，堅(jiān)決要求回家。無(wú)奈之下，讓他回家，15天后復(fù)查的影像顯示血腫大約小了1/5，雖然血腫仍在，但老人家的行動(dòng)和語(yǔ)言已經(jīng)幾乎正常（圖1）。【病例2.】??北京患者，男，95歲，多次微小傷后已經(jīng)臥床一段時(shí)間，精神日差，進(jìn)食日少，一側(cè)肢體基本不動(dòng)，十分消瘦。家人覺(jué)得可能已經(jīng)時(shí)日不多，他的醫(yī)生卻極其負(fù)責(zé)，收他住院，請(qǐng)我赴床旁指導(dǎo)。我發(fā)現(xiàn)由于老人家腹瀉，治療并不規(guī)范。我指導(dǎo)如何糾正腹瀉后，要求繼續(xù)給予他汀加激素加頭頸淋巴按摩治療。盡管老人家的治療沒(méi)有堅(jiān)持得那么好，但1個(gè)多月過(guò)去，他的影像學(xué)顯示巨大的血腫已經(jīng)略有縮小，老人家也未下地行走，但精神卻一日好似一日，飲食良好，四肢可動(dòng)，可以跟家人簡(jiǎn)單交流（圖2）。【病例3.】??天津患者，男，87歲，自己是知名醫(yī)學(xué)家。受傷后發(fā)生慢性硬膜下血腫，幾乎不能行走，經(jīng)我治療1個(gè)月恢復(fù)良好，日行4000步。正當(dāng)我們期待他康復(fù)時(shí)，他因再次受傷于今年4月初再次緊急就診，影像學(xué)檢查見(jiàn)血腫增加一倍，再次輪椅入院。我們勸他接受手術(shù)，但老人家堅(jiān)持先再次接受我的藥物治療，如果實(shí)在不行了再接受手術(shù)。2周后影像學(xué)復(fù)查顯示血腫稍微減少，老人又再次站了起來(lái)，回家休養(yǎng)去了。他的血腫雖然沒(méi)有上次吸收得那么快，但卻還在吸收。他很滿意自己的決策（圖3）?！静±?.】????天津患者，女，73歲，確診外傷相關(guān)慢性硬膜下血腫，血腫巨大。她步履蹣跚，血腫導(dǎo)致不適，又長(zhǎng)期患泌尿系感染，精神狀態(tài)也不是很正常。她子女中有一位是醫(yī)生，堅(jiān)決要求我為她實(shí)施藥物治療。治療1個(gè)月，影像學(xué)上肉眼可見(jiàn)血腫吸收，但她的家人覺(jué)得吸收不甚滿意且患者精神癥狀加重，要求我再次實(shí)施他汀加激素加頭頸淋巴引流按摩治療。經(jīng)過(guò)調(diào)整，血腫減少很明顯，昨天的復(fù)查影像已經(jīng)幾乎見(jiàn)不到血腫。她女兒說(shuō)，老人家精神也好了，步履矯健，泌尿系感染也基本控制了，現(xiàn)在每天要走幾千步，幾乎完全恢復(fù)正常（圖4），感謝我救了她媽媽?！静±?.】?????山東初中生，在一次可疑的未傷及頭部的突然跌倒后出現(xiàn)頭痛惡心嘔吐，急診確定為慢性硬膜下血腫合并蛛網(wǎng)膜囊腫?；颊卟?1歲，身高達(dá)1.7米，清秀懂事，確診糖尿病2年，血糖高達(dá)17mmol/L。父母看到兒子臥床不起，面色恍白，慌了手腳，到處請(qǐng)專家會(huì)診。有的專家建議鉆孔引流先解決血腫，有的專家建議開(kāi)骨瓣手術(shù)，一次解決蛛網(wǎng)膜囊腫和血腫……父母沒(méi)有了主意，只會(huì)抱著兒子哭泣。我應(yīng)邀會(huì)診：看患者清醒，認(rèn)知基本正常，四肢可動(dòng)，血腫量中等偏小，故建議先調(diào)控血糖，在做好手術(shù)準(zhǔn)備和嚴(yán)密監(jiān)測(cè)前提下，給予他汀加激素加頭頸淋巴引流按摩治療，一周內(nèi)如果病情不緩解，再?zèng)Q策引流術(shù)結(jié)合藥物預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。結(jié)果，1周后患者癥狀緩解，可下地活動(dòng)；2周后血腫明顯減少（圖5），幾乎沒(méi)有癥狀，血糖也控制良好，他的父母喜極而泣。???今日查房，一位罹患雙側(cè)慢性硬膜下血腫，卻因帕金森病發(fā)病后幾乎不能平躺、其他醫(yī)院不敢給做手術(shù)的73歲老年患者，經(jīng)我們單骨孔鉆孔、微沖洗血腫腔處理，術(shù)后4天，可經(jīng)口吃飯，能簡(jiǎn)單交流，也基本可躺平了；另一位87歲在其他醫(yī)院接受第一次鉆孔引流術(shù)的慢性硬膜下血腫患者，術(shù)后癲癇發(fā)作；因疑似血腫復(fù)發(fā)，又再次鉆孔引流，導(dǎo)致癲癇持續(xù)狀態(tài)，現(xiàn)在還意識(shí)不清。??我認(rèn)為，慢性硬膜下血腫是良性病，絕大部分患者癥狀輕微，只要血腫體積稍微減少，患者的認(rèn)知功能和精神狀態(tài)就基本正常。趨利避害，追求藥物治療是人的本性，無(wú)可厚非。此病多發(fā)于老年人，老人都有不同程度腦萎縮，更能耐受血腫壓迫，此時(shí)哪怕僅有一點(diǎn)點(diǎn)的血腫減少，他的顱內(nèi)高壓也可能迅速緩解、煥發(fā)生機(jī)。相反，手術(shù)清除血腫后，這自然衰老形成的腦萎縮，很難隨血腫消失而膨脹，其術(shù)后復(fù)發(fā)很難完全避免，更不要說(shuō)抗板抗凝藥應(yīng)用等因素的影響。我們的藥物治療已被證實(shí)安全有效，是無(wú)創(chuàng)治療；我們的手術(shù)追求盡快解除顱內(nèi)壓升高，縮短操作時(shí)間，主要還是靠術(shù)后應(yīng)用藥物抑制復(fù)發(fā)，則是一種“極小創(chuàng)傷”。我們正在實(shí)踐“極低創(chuàng)傷治療慢性硬膜下血腫”的理念。2023年05月23日153
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 今日門診見(jiàn)到一位從某省專程趕來(lái)的患者家屬，為她因外傷患了慢性硬膜下血腫的87歲姥爺求診。她說(shuō)自己自小沒(méi)有母親，是姥爺養(yǎng)大了她們幾兄妹，因此，姥爺在她心目中就是父母，為了姥爺她們要竭盡全力。他姥爺?shù)难[巨大（圖1），曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院求診，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院根據(jù)國(guó)內(nèi)外常規(guī)，推薦手術(shù)。但他們家人考慮到老人高齡，除了右側(cè)肢體不能動(dòng)，說(shuō)話突然變少，不耽誤吃喝，且在當(dāng)?shù)剡@個(gè)年齡已經(jīng)是罕見(jiàn)，決意不接受手術(shù)，渴望保守治療。而當(dāng)?shù)蒯t(yī)生或者是不知有藥物治療，或者是不相信藥物治療對(duì)這樣的患者有用，把患者勸回了家。該家屬?gòu)亩兑羯峡吹轿业目破?，連夜飛奔津城，渴望我給她幫助?？v使我能夠?qū)?0%的患者以藥物治療成功，但是，該患者血腫實(shí)在太大，我的把握也沒(méi)有那么大，因此，也是力勸家屬應(yīng)該手術(shù)治療，否則非常危險(xiǎn)。這位家屬說(shuō)她想把她姥爺運(yùn)到天津來(lái)治療，但10幾個(gè)小時(shí)的路程，路上的顛簸，很可能導(dǎo)致血腫突然增大、有生命危險(xiǎn)。我勸她不能這樣做。商議多時(shí)，我越發(fā)覺(jué)得患者危在旦夕，權(quán)衡之計(jì)，是給她我的口服治療方案，讓她抓緊回家試試，但愿能夠幫助到患者。家屬拿到治療方案后，突然跪地對(duì)我叩頭，感謝我救她姥爺，讓我深受震動(dòng)。盡管我可能并不能挽救該患者，但是，這樣拒絕手術(shù)的巨大慢性硬膜下血腫患者難道就得不到一點(diǎn)治療了嗎？此時(shí)門診又來(lái)一位找我復(fù)查的患者家屬。該患者同樣是輕微外傷后發(fā)生了硬膜下血腫，她癥狀較重，出現(xiàn)過(guò)疑似癲癇大發(fā)作的癥狀，頭CT檢查確診雙側(cè)慢性硬膜下血腫，右側(cè)尤其巨大?；颊咧荒芩椴叫凶?，無(wú)法控制大小便。因她女兒本身是我市一位資深內(nèi)分泌醫(yī)生，還買了我的著作，照著我的著作所寫，給患者口服他?。ㄈ鹗娣ニ。?。約半個(gè)月過(guò)去，患者癥狀沒(méi)有改善，于是轉(zhuǎn)而來(lái)門診找我就診。我看到如此巨大血腫，第一時(shí)間是勸家屬手術(shù)。但是，患者有多種內(nèi)科疾病尚未控制，還有輕微的抑郁，這位有醫(yī)學(xué)知識(shí)的家屬對(duì)于手術(shù)非常猶豫，最終決定請(qǐng)我先以保守治療開(kāi)始，只有到萬(wàn)不得已時(shí)才做手術(shù)。我只好開(kāi)具了他汀加激素口服治療的4周方案，囑咐其按時(shí)復(fù)查。治療2周、4周，家屬都如約送來(lái)患者在她自己醫(yī)院復(fù)查的頭部磁共振影像，發(fā)現(xiàn)血腫在逐步減少，患者的癥狀在逐步改善。但4周以后，患者癥狀似乎沒(méi)有變化，且她在2月9日復(fù)查的磁共振顯示血腫較前一次變化也不大，于是再次求我?guī)椭?。我收患者住院，靜脈用藥治療7天，2月16日復(fù)查，確認(rèn)患者血腫較前一次有所減少，鼓勵(lì)患者按照我制定的方案出院繼續(xù)口服藥物治療，并再次輔導(dǎo)他們正確實(shí)施頭頸淋巴手法引流，約定一個(gè)月后復(fù)查。但是，近日患者在家鍛煉行走時(shí)不慎摔跤，家屬非常著急，于3月4日做了頭部磁共振復(fù)查，今日匆匆找我再診。我比較她多次檢查的血腫情況，發(fā)現(xiàn)其血腫已經(jīng)大幅減少（圖2），這提示至少她的腦疝風(fēng)險(xiǎn)大幅降低了。我再詢問(wèn)家屬患者目前情況，獲悉她已行走如常。我將圖片比較結(jié)果分析給家屬，家屬看到如此巨大血腫，經(jīng)我治療不到2個(gè)月已經(jīng)大幅減少，對(duì)我感恩不盡，而我對(duì)治愈她也充滿了信心。實(shí)際上，我2016年就治療過(guò)這樣1例來(lái)時(shí)昏迷不醒的79歲血腫巨大的慢性硬膜下血腫患者。他是因?yàn)榧彝ッ?，家屬?jiān)決不做手術(shù)，我們因?yàn)閯袼覍偻饨o患者手術(shù)，還被家屬誤解、差點(diǎn)惹上糾紛。在他汀加激素治療1周，患者意識(shí)稍微好轉(zhuǎn)但血腫并沒(méi)有減少時(shí)，家屬就給患者辦了自動(dòng)出院手續(xù)。我當(dāng)時(shí)以為患者時(shí)日不多了。過(guò)了半年，那位堅(jiān)決主張不手術(shù)的患者女兒到我門診要我給他父親開(kāi)診斷證明。我冷漠地問(wèn)他，還有開(kāi)診斷證明的必要嗎？結(jié)果他女兒說(shuō)，當(dāng)然有了，我父親回家后每天吃立普妥，已經(jīng)治愈了，現(xiàn)在每天在公園里打太極拳。我?guī)缀醪桓蚁嘈?，但看了他?fù)查的片子，瞬間石化：這么巨大的血腫，竟然沒(méi)有手術(shù)就治好了（圖3）。這導(dǎo)致我從此魔怔一般，只要是找我來(lái)就診的，不管多大的血腫，只要可能，我都想試試我的藥物治療。當(dāng)然不是100%成功，但被我從死亡線上拉回來(lái)的不能手術(shù)的巨大慢性硬膜下血腫患者至少已經(jīng)超過(guò)了20例。我希望我們的治療方案能夠讓更多的患者及家屬早點(diǎn)知道，在確保手術(shù)優(yōu)先的情況下，給那些因?yàn)楦鞣N因素?zé)o法手術(shù)的患者一線生的希望。2023年03月06日145
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彭林主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 神經(jīng)外科 慢性硬膜下血腫（chronicsubduralhematoma，CSDH）是好發(fā)于中老年人的一種顱內(nèi)出血性疾病，偶見(jiàn)于年輕人，男性多見(jiàn)?；颊叨喟胗型鈧罚踔凛p微的碰撞就可以引起出血；有時(shí)外傷史太久和很輕微以致于記不起來(lái)了。血腫在硬腦膜下腦外，多是靜脈慢性出血，壓力不高，為適應(yīng)顱內(nèi)硬膜下腔形狀而表現(xiàn)為新月形出血。出血繼續(xù)增加、顱內(nèi)壓力增加，血腫形狀從新月逐漸向半月靠近，出血者頭痛頭暈加重，甚至出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲減退、乏力、失眠和言語(yǔ)不清晰，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)不同程度的偏癱與意識(shí)改變。慢性硬膜下血腫分型：根據(jù)CT平掃表現(xiàn)，Nakaguchi將血腫分為四種類型，也就是均質(zhì)型、層狀型、分離型和小梁型。均質(zhì)型好理解，指血腫密度均勻；層狀型與均值型不同的是血腫內(nèi)膜有薄層的高密度層；分離型血腫內(nèi)2個(gè)不同密度的成分之間有明確邊界；而小梁型血腫內(nèi)容物不均勻，內(nèi)外膜之間有高密度隔膜（見(jiàn)下圖）。其中均質(zhì)型等密度或高密度亞型以及層狀型和分離型比其它類型復(fù)發(fā)率高。慢性硬膜下血腫的治療方式變化：首選手術(shù)清除血腫，但有2%-37%的復(fù)發(fā)率。類固醇、抗纖溶藥物和他汀類藥物已用于無(wú)癥狀或輕癥CSDH治療，但短期療效不佳。腦膜中動(dòng)脈栓塞（middlemeningealarteryembolization，MMAE）單獨(dú)用于治療輕癥CSDH，不僅增強(qiáng)短期療效同時(shí)降低復(fù)發(fā)率。鉆孔引流血腫一直是主流治療方式，但是鉆幾個(gè)孔、在何處鉆孔、引流管放在什么位置最好？卻在不斷改進(jìn)中。此外，對(duì)于年老體弱或堅(jiān)決不愿意接受手術(shù)者，其血腫不太厚、顱內(nèi)壓不怎么高，無(wú)明顯癥狀、體征者，也可以選擇口服藥物治療，不過(guò)需要密切觀察血腫變化，必要時(shí)轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。開(kāi)顱清除血腫僅僅適用于其它方法治療失敗、血腫機(jī)化（血塊變成橡膠樣、甚至鈣化）的極少數(shù)病例。血腫引流方式的改進(jìn)：既往常將引流管留置在血腫腔深部以期徹底引流出血。2017年挪威特羅姆瑟市北挪威大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科的KristinSj?vik等發(fā)表論文，比較了CSDH患者的三種不同引流技術(shù)的效果，認(rèn)為與AD組（引流管放在骨孔處的帽狀腱膜下進(jìn)行主動(dòng)抽吸引流）比較，PD組（硬膜下被動(dòng)引流，既往常用）復(fù)發(fā)率高，CID組（硬膜下持續(xù)沖洗和引流）并發(fā)癥常見(jiàn)?？傮w上，帽狀腱膜下主動(dòng)引流方式（AD)優(yōu)于目前最常用的被動(dòng)硬膜下引流方式。對(duì)于分離型血腫，采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)便于打通血腫內(nèi)的隔膜，徹底引流和清除血腫。腦膜中動(dòng)脈栓塞有助于難治性血腫的消除。其它輔助措施：德國(guó)法蘭克福歌德大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科的Sae-YeonWon等2020年12月介紹一種促進(jìn)血腫排除的新方法，術(shù)后在醫(yī)護(hù)監(jiān)護(hù)下讓患者做瓦爾薩爾法充氣訓(xùn)練（supervisedValsalvamaneuver，SVM）以增加顱內(nèi)壓、促進(jìn)慢性硬膜下血腫的引流排出，從而降低CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)率和感染率。血腫術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素：血腫液化的程度是影響術(shù)后復(fù)發(fā)的主要因素之一，有分隔的、特別是機(jī)化的血腫難以徹底清除，術(shù)后較容易復(fù)發(fā)。雙側(cè)血腫較單側(cè)血腫容易復(fù)發(fā)。此外，2020年4月日本富山市職業(yè)健康與安全組織神經(jīng)外科的YuShimizu等發(fā)表文章，認(rèn)為漸變密度類型的血腫是CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，其血腫外膜的炎性反應(yīng)可能是CSDH復(fù)發(fā)的主要原因。具體的治療方式需要醫(yī)患雙方充分溝通，共同決策。2023年02月04日339
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 ?今天是2023年我的第二個(gè)門診日，在門診接待了M先生。他今年已經(jīng)80歲了。3個(gè)月前意外摔傷，頭部受到震動(dòng)，感覺(jué)頭暈，行走不穩(wěn)，2022年12月14日因此再次摔傷，輕磕到頭部，頭痛明顯，左側(cè)肢體乏力。2022年12月18日頭CT顯示右側(cè)硬膜下血腫，2022年12月22日就診于我門診，我勸他加入我們的“阿托伐他汀聯(lián)合地塞米松治療慢性硬膜下血腫（ATOCHII）：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究（RCT）”。我記得當(dāng)時(shí)M先生和家屬猶豫不決，M先生3年前曾經(jīng)歷過(guò)一次慢性硬膜下血腫的鉆孔引流手術(shù)，雖然手術(shù)順利沒(méi)有復(fù)發(fā)，但是估計(jì)是當(dāng)初的痛楚讓他心有余悸，最終拍板加入我們的臨床研究。今天剛滿入組治療14天，頭CT復(fù)查顯示他的血腫已經(jīng)吸收了大約2/3（見(jiàn)圖），各項(xiàng)臨床體征檢測(cè)也大為改善。神奇的療效使M先生和他的家屬非常興奮，他告訴我3年前第一次手術(shù)時(shí)，根本不知道有藥物能治療血腫，慶幸總醫(yī)院讓他們加入了臨床研究。實(shí)際上，由于是雙盲研究，我根本不知道M先生到底接受的是單純阿托伐他汀鈣還是阿托伐他汀鈣聯(lián)合小劑量地塞米松治療。2022年我們共入組了8例天津患者，按照1:1的隨機(jī)原則，這里應(yīng)該至少有幾例患者在單純應(yīng)用他汀，但是結(jié)果是8例患者都顯示不同程度的療效，再次驗(yàn)證了我們前期初步證實(shí)的阿托伐他汀鈣治療慢性硬膜下血腫是具有良好效果的。???我們目前正在進(jìn)行的這項(xiàng)簡(jiǎn)稱為ATOCHII的研究，是在我2020年主持完成的比較單純使用阿托伐他汀鈣和阿托伐他汀鈣聯(lián)合小劑量地塞米松治療慢性硬膜下血腫的概念驗(yàn)證研究基礎(chǔ)上的RCT。因疫情原因，也因?yàn)榘⑼蟹ニ♀}治療深入人心，全國(guó)許多醫(yī)院的神經(jīng)外科醫(yī)生已普遍應(yīng)用阿托伐他汀鈣治療慢性硬膜下血腫或應(yīng)用它來(lái)預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，使得很多患者在想加入我們臨床研究時(shí)，已經(jīng)不符合條件，導(dǎo)致至今我們還沒(méi)能完成研究。好在今天山東省千佛山醫(yī)院辛濤院長(zhǎng)團(tuán)隊(duì)又入組了1例患者，距離勝利完成這項(xiàng)臨床研究越來(lái)越近。???今早一個(gè)學(xué)生輩的外地專家問(wèn)我，他看到有篇論著報(bào)道，有人應(yīng)用某某方法治療慢性硬膜下血腫有效，問(wèn)我是不是可以嘗試。我從2009年開(kāi)始研究慢性硬膜下血腫診療，參與設(shè)計(jì)和主持設(shè)計(jì)的慢性硬膜下血腫治療研究超過(guò)5項(xiàng)，獨(dú)立治療的慢性硬膜下血腫患者超過(guò)900例，積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。因此，我非常肯定地回答：某某方法的主要機(jī)制是活血化瘀，他們治療的多數(shù)硬膜下血腫是小血腫，而小血腫有可能不治療也會(huì)消失，因此我無(wú)法肯定他的治療方法的有效程度。實(shí)際上，我自己在遇到長(zhǎng)期口服抗板或者抗凝藥的慢性硬膜下血腫患者時(shí)，每當(dāng)看到大血腫變成小血腫時(shí)，就會(huì)讓患者恢復(fù)口服抗板或者抗凝藥，而患者在口服這些會(huì)加重出血的藥物時(shí)，其慢性硬膜下血腫照樣能夠順利吸收，我們難道就因此告訴患者抗凝藥或者抗板藥是可以用來(lái)治療慢性硬膜下血腫的？而且，目前所有藥物治療慢性硬膜下血腫方案中，只有阿托伐他汀鈣治療是RCT驗(yàn)證有效和安全的，其他藥物要么沒(méi)有經(jīng)過(guò)RCT驗(yàn)證，要么是RCT驗(yàn)證失敗。作為一名老醫(yī)生，我認(rèn)為一個(gè)好的創(chuàng)新治療，不僅要有效，還要安全。盡管阿托伐他汀鈣治療慢性硬膜下血腫的臨床研究仍然在進(jìn)行中，但是由于該療法安全有效，國(guó)內(nèi)神經(jīng)外科醫(yī)生已經(jīng)在爭(zhēng)相應(yīng)用阿托伐他汀鈣來(lái)治療慢性硬膜下血腫或預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，已經(jīng)先后發(fā)表了100余篇各個(gè)層次的中文論著或個(gè)案報(bào)道。充分說(shuō)明好的創(chuàng)新治療，從臨床研究開(kāi)始就有利于患者。我堅(jiān)定相信在多個(gè)志同道合的神經(jīng)外科專家團(tuán)隊(duì)支持下，我們的RCT研究一定會(huì)有一個(gè)理想的結(jié)果，將讓世界上絕大多數(shù)神經(jīng)外科同行都接受我們的治療方案，讓患者獲得最多最大的利益。2023年01月06日96
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