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2020年10月12日
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丁濤主治醫(yī)師 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 神經(jīng)外科 慢性硬膜下血腫是由于顱內(nèi)出血，積存于硬腦膜下腔超過三周出現(xiàn)癥狀者。慢性硬膜下血腫考慮和頭部外傷有關(guān)系，一般多發(fā)生于老年人。如果慢性硬膜下血腫出血量較少，癥狀較輕，可以考慮給予保守治療。阿托伐他汀鈣片被廣泛應(yīng)用于臨床，治療慢性硬膜下血腫， 1.保守治療作用:阿托伐他汀鈣片治療慢性硬膜下血腫安全有效，副作用較少，可避免手術(shù)帶來的風(fēng)險(xiǎn)。阿托伐他汀能促進(jìn)血管生成，增加內(nèi)皮細(xì)胞的流通，對(duì)于新的靜脈回流生成具有重要作用。阿托伐他汀能治炎癥反應(yīng)，因此阿托伐他汀可以通過提升血腦屏障交換，促進(jìn)血液流動(dòng)，減少炎癥反應(yīng)。 2.術(shù)后血腫殘留時(shí)可以促進(jìn)吸收，減少復(fù)發(fā)。 術(shù)前2020年08月12日2341
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陳祎陽主任醫(yī)師 天津市環(huán)湖醫(yī)院 神經(jīng)外科 大家好，今天在這里呢，再談一下老年硬膜下血腫的一個(gè)治療問題。 我們發(fā)現(xiàn)了好多老年患者。 在家里的時(shí)候呢，各方面都挺好，一到醫(yī)院呢。 經(jīng)過各項(xiàng)檢查就會(huì)發(fā)現(xiàn)好多患者都有低蛋白血癥，心臟疾病等各種各樣的老年性相關(guān)因素。 所以呢，有些手術(shù)是不太好，接受的，我們最近呢，開展老年慢性硬膜下血腫的藥物治療也取得了非常好的效果就是阿托伐他丁和激素的治療，那么什么樣的患者適合這種治療呢，我們覺得如果患者年齡比較大，一般身體比較差。 只要沒有一側(cè)肢體的活動(dòng)障礙都可以采取。 藥物治療的方法。 長期隨訪效果還是非常非常不錯(cuò)的。2020年05月31日1165
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2020年04月12日1284
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趙東升主任醫(yī)師 西安市紅會(huì)醫(yī)院 神經(jīng)外科 陳先生是一位事業(yè)有成的人，整日埋頭工作，樂此不疲，可是近三個(gè)月來老是感覺頭部隱隱作痛，最近逐漸加重，甚至走路都有些東倒西歪，頭痛劇烈時(shí)什么事也做不了，不得已才來醫(yī)院就診，不查不知道，一查嚇一跳，頭部CT提示顱內(nèi)有大量出血，這可嚇壞了張先生，怎么會(huì)無緣無故出血了，他正當(dāng)壯年，平時(shí)不抽煙不喝酒，平時(shí)喜歡運(yùn)動(dòng)，也不太熬夜，沒有什么不良嗜好，平時(shí)身體很好，沒有高血壓、糖尿病這些疾病，怎么會(huì)無緣無故出血了呢？這是張先生的頭部CT，紅色標(biāo)記就是顱內(nèi)慢性硬膜下出血追問病史，原來，陳先生三個(gè)月前運(yùn)動(dòng)時(shí)不小心摔了一跤，前額部磕了一下，當(dāng)時(shí)就有點(diǎn)頭皮擦傷，沒別的感覺就回家了?？墒且恢芎?，開始頭部隱隱有點(diǎn)疼了，不劇烈，可以忍受，以事業(yè)為重的陳先生依然如火如荼的干著自己喜歡的工作，并未在意頭部已經(jīng)給他提出了警示信號(hào)，這樣過了三個(gè)月，陳先生的頭痛越來越重，發(fā)作也越來越頻繁，已經(jīng)影響到他的生活，不得不來檢查，這一檢查嚇壞了他，顱內(nèi)出了將近100毫升血，怎么辦？拿到片子的那一刻，我立即建議他們手術(shù)治療，否則有生命危險(xiǎn)。雖然這是慢性出血，但積血太多，已經(jīng)壓迫大腦形成大腦鐮下疝，中線偏移非常嚴(yán)重，需即可手術(shù)。告知手術(shù)必要性及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)后，家屬選擇了手術(shù)治療。手術(shù)在局麻下請(qǐng)陳先生配合，選擇微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)，手術(shù)不到半小時(shí)結(jié)束，引流管持續(xù)引流著顱內(nèi)黑色測(cè)血液。這是顱內(nèi)流出血黑褐色血液。術(shù)后第二天復(fù)查的頭部CT提示顱內(nèi)積血大部分已引流出來隨著顱內(nèi)陳舊性的血液緩慢流出，陳先生的頭痛逐漸緩解，頭腦感覺比以前輕松了很多，反應(yīng)也靈活了，人也更精神了，第二天就吵著要下地活動(dòng)了。經(jīng)過充分引流，顱內(nèi)積血大部分引流完畢，順利拔除引流管，陳先生笑盈盈的走出了醫(yī)院。問：什么是慢性硬膜下血腫？答：慢性硬膜下血腫是指頭部受傷后3周以上出現(xiàn)癥狀的硬膜下血腫，由于外傷、分娩或者小孩在出生以后，各種因素導(dǎo)致了顱內(nèi)硬膜下和蛛網(wǎng)膜之間、硬膜下間隙出現(xiàn)出血的情況，周圍有完整的包膜，這種情況稱為慢性硬膜下血腫。硬膜下血腫，病人表現(xiàn)為頭疼、惡心、嘔吐、顱高壓。根據(jù)硬膜下血腫的位置，對(duì)腦組織的影響程度表現(xiàn)為肢體功能障礙、言語不利、偏癱、沃克癲癇發(fā)作等臨床表現(xiàn)，這一類病癥統(tǒng)稱為慢性硬膜下血腫。慢性硬膜下血腫，有兩個(gè)發(fā)病的人群，一是兒童十歲以前，另外是五、六十歲后或中老年人在外傷后，都容易出現(xiàn)慢性硬膜下血腫。問：發(fā)現(xiàn)了慢性硬膜下血腫該怎么辦？答：少量血腫且癥狀不明顯者可選擇口服阿托伐他丁和血府逐瘀口服液等藥物對(duì)癥治療。出血多且癥狀逐漸加重者多選擇手術(shù)治療。手術(shù)方式有：a.骨瓣開顱慢性硬膜下血腫清除術(shù)：為早期治療手段，主要適用于包膜較肥厚或已有鈣化的慢性硬膜下血腫。B.鉆孔或錐孔沖洗引流術(shù)：根據(jù)血腫的部位和大小選擇鉆孔部位?；颊吲浜险呖稍诰致橄虏僮?，不配合者需全麻手術(shù)。問：慢性硬膜下血腫預(yù)后怎么樣？答：大多預(yù)后良好，術(shù)后可立即改善癥狀。術(shù)后應(yīng)積極預(yù)防癲癇、出血、感染等并發(fā)癥。大多可恢復(fù)病前狀態(tài)。西安市紅會(huì)醫(yī)院功能神經(jīng)外科趙東升主任門診時(shí)間：周四全天研究領(lǐng)域：昏迷病人促醒，腦外傷，腦出血，腦干出血，腦積水，腦梗死，腦腫瘤，脊髓腫瘤，脊髓損傷癱瘓，脊髓拴系，脊髓空洞，腦癱，寰枕畸形，小腦扁桃體下疝畸形，大小便功能障礙，神經(jīng)性疼痛，三叉神經(jīng)痛，面肌痙攣，周圍神經(jīng)損傷等2020年03月19日2230
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林超副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 神經(jīng)外科 硬膜下積液或者血腫是兒童腦外傷后常見的影像學(xué)表現(xiàn)，有些伴有嚴(yán)重的臨床癥狀，如：昏迷、癲癇、偏癱等。那么要不要手術(shù)治療，主要根據(jù)磁共振表現(xiàn)，這時(shí)候CT的價(jià)值有限，除非是剛剛外傷不久，癥狀重，病情危急來不及做磁共振，那么根據(jù)CT的表現(xiàn)可以立刻做出是否需要急診手術(shù)的決定。如果病情相對(duì)平穩(wěn)，最好等磁共振做了后再做評(píng)估。一般在磁共振上可以清楚的看出積液或積血的厚度、積液的性質(zhì)、有沒有外傷性腦萎縮、有沒有腦受壓，有時(shí)候還需要定期復(fù)查磁共振以評(píng)估積液是否吸收或者增多、血腫是否開始吸收淡化。 如果積液穩(wěn)定，磁共振上信號(hào)純凈，也沒有腦受壓，孩子情況也穩(wěn)定，可以觀察，定期復(fù)查；如果積液多，信號(hào)混雜，局部腦受壓明顯，那就需要手術(shù)治療了。手術(shù)方法一般采用微創(chuàng)的顱骨鉆孔引流，手術(shù)中用大量的溫生理鹽水沖洗硬膜下腔，將血性的蛋白含量高的積液或者積血沖洗干凈，再留置一根外引流管，持續(xù)引流三五天后等引流液變清了就可以拔管了。 因此，兒童外傷后硬膜下積液或者血腫的處理比較復(fù)雜，不能按照成人的標(biāo)準(zhǔn)和治療方法處置，最好到兒童?？漆t(yī)院的腦外科（神經(jīng)外科）就診。歡迎在線咨詢或來門診就診。專家門診時(shí)間：周二全天；周五下午門診地點(diǎn)：浙大兒院濱江院區(qū) 門診四樓 I區(qū)掛號(hào)方式：網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)；支付寶或者微信里醫(yī)療健康預(yù)約掛號(hào)；直接到醫(yī)院門診掛號(hào)（不限號(hào)，掛不到號(hào)可以到診室找我加號(hào)）2020年01月26日3381
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 1.慢性硬膜下血腫是否可以保守治療？答：如果血腫沒有增大到可能引起腦疝的程度，完全可以。2..慢性硬膜下血腫患者一旦得病是否要嚴(yán)格臥床休息？答：否。防止患者受傷情況下，鼓勵(lì)輕體力活動(dòng)以動(dòng)員機(jī)體免疫和促血管生成。生活中注意勿搬動(dòng)重物；勿再磕碰。3.慢性硬膜下血腫患者飲食有無禁忌？答：非手術(shù)和生活自理患者沒有任何禁忌飲食。但忌服活血化淤或含活血化淤成分的中藥如雞血藤，三七等。忌服化法令、氯吡格雷，但有報(bào)道口服小劑量阿斯匹林不影響血腫。4.目前療效比較肯定的保守治療慢性硬膜下血腫方法有幾種？答：阿托伐他汀療效明確，有效率約60%-70%；糖皮質(zhì)激素有報(bào)道稱有效，小宗病例證實(shí)有效；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑吲哚普利小宗病例報(bào)道有效；止血芳酸報(bào)道有效。除他汀明確外，其余未經(jīng)大宗病例研究證實(shí)。5.慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后口服他汀是否可以防止復(fù)發(fā)？答：是的。已經(jīng)有幾十例患者在術(shù)后常規(guī)接受他汀治療，普遍反映可以促進(jìn)患者恢復(fù)；也有幾十例患者術(shù)后復(fù)發(fā)后接受他汀治療后治愈。6.慢性硬膜下血腫是否以后都無需手術(shù)治療？答：否。血腫沒有長大到可立即導(dǎo)致腦疝風(fēng)險(xiǎn)的患者均有可能經(jīng)保守治療治愈。血腫已經(jīng)增大到隨時(shí)可以發(fā)生腦疝者，需盡快手術(shù)治療。7.阿托伐他汀治療慢性硬膜下血腫有什么優(yōu)點(diǎn)？存在什么問題？答：優(yōu)點(diǎn)是1）無創(chuàng)；2）低風(fēng)險(xiǎn)；3）省錢。問題是1）耗時(shí)較長；4）原理有待進(jìn)一步澄清；5）部分患者無效；6）最佳劑量不清楚。8.慢性硬膜下血腫是否一定是頭部受傷所致？生活中注意什么？答：否。多數(shù)患者是頭部受傷引起慢性硬膜下血腫。也有少數(shù)患者只記得有腰背部受傷、蹲坐傷歷史甚至沒有受傷史。腦腫瘤、血液病會(huì)導(dǎo)致慢性硬膜下血腫。生活中注意勿搬動(dòng)重物；勿再磕碰。9.慢性硬膜下血腫的治愈標(biāo)準(zhǔn)是什么？是血腫完全吸收嗎？答：不完全是。但對(duì)于絕大部分患者而言是血腫完全吸收?？墒且灿幸徊糠只颊呖梢允茄[穩(wěn)定不變，甚至鈣化。這種情況多見于老年人。因此，在一些特殊情況下，不追求全部血腫吸收。治愈的另一條鐵律是血腫引起的相關(guān)癥狀體征完全消失。10.亞急性硬膜下血腫和硬膜下積液他汀治療有效嗎？答：我們有近10例亞急性硬膜下血腫用他汀治愈或促進(jìn)血腫吸收的經(jīng)驗(yàn)。目前沒有硬膜下積液治療有效的經(jīng)驗(yàn)。11.老年慢性硬膜下血腫是否預(yù)后不良？答：國際上多篇文獻(xiàn)認(rèn)為老年人尤其是超老年（大于90歲以上）人慢性硬膜下血腫接受手術(shù)治療或保守觀察預(yù)后不佳。但他汀治療老年和超老年慢性硬膜下血腫我們卻屢有成功案例?？傮w上失敗的反而非常少?？赡芘c老年人有腦萎縮，更容易耐受血腫的占位效應(yīng)，有更多機(jī)會(huì)接受長療程他汀治療有關(guān)。他汀治療效應(yīng)與時(shí)間有關(guān)。小兒患者一樣可以安全地接受他汀治療，但劑量要減少。本文系江榮才醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年07月16日6643
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楊剛主任醫(yī)師 諸暨市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 1.慢性硬膜下血腫是個(gè)什么樣的疾??？ 從解剖學(xué)來講，它是發(fā)生在硬腦膜和腦蛛網(wǎng)膜之間的慢性出血，由于形成過程緩慢而有別于急性期，血腫多為液態(tài)，對(duì)腦組織產(chǎn)生的壓力也是漸進(jìn)的，臨床上初始癥狀較輕，以后隨著顱內(nèi)壓的持續(xù)增高而逐漸加重。臨術(shù)表現(xiàn)以顱內(nèi)壓增高為主，頭痛較為突出，部分有癡呆、淡漠和智力遲鈍等精神癥狀，少數(shù)可有偏癱、失語和局源性癲癇等局源性腦癥狀。本病表現(xiàn)為慢性過程，如能及時(shí)明確診斷和手術(shù)，效果滿意。療效欠佳或病死者，多因未及時(shí)診治、病情危重或伴有并發(fā)癥者。2.慢性硬膜下血腫是怎么發(fā)生的？ 慢性硬膜下血腫的出血來源和發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，發(fā)病原因一般認(rèn)為與外傷有關(guān)，但有一部分病人確實(shí)沒有外傷史，但顱內(nèi)也發(fā)生了慢性硬膜下血腫，因此有學(xué)者認(rèn)為：慢性硬膜下血腫可能為相對(duì)獨(dú)立于顱腦創(chuàng)傷以外的疾病。目前公認(rèn)的出血原因可能是老年人腦組織相對(duì)萎縮顱腔相對(duì)增大有關(guān)，遇有外傷后，腦組織和顱骨相對(duì)運(yùn)動(dòng)，使腦表面進(jìn)入失狀竇的橋靜脈撕裂出血，血液積聚于硬腦膜下腔，引起硬腦膜內(nèi)膜炎性反應(yīng)形成包膜，新生包膜產(chǎn)生組織活化劑進(jìn)入血腫腔，使局部纖維蛋白過度溶解，纖維蛋白降解產(chǎn)物升高，后者的抗凝作用使血腫腔失去凝血機(jī)能，導(dǎo)致新生包膜的毛細(xì)血管不斷出血及血漿滲出，從而使血腫不斷擴(kuò)大。3.哪些人容易得慢性硬膜下血腫？ 慢性硬膜下血腫是神經(jīng)外科一種常見的疾病，本病多見于老年人和6個(gè)月以下的嬰幼兒。頭傷后一段時(shí)間（3周以上），逐漸出現(xiàn)頭痛、嘔吐、精神障礙或局源性腦癥狀，均應(yīng)考慮發(fā)生本病，應(yīng)及時(shí)找?？漆t(yī)生診治。不能提供頭傷史的患者和嬰幼兒患者，臨床上有時(shí)難與顱內(nèi)腫瘤和先天性腦積水相區(qū)別，但ＣＴ、磁共振成像或腦血管造影檢查可明確診斷。手術(shù)是最佳的治療方法，及時(shí)手術(shù)的患者大多預(yù)后良好。部分術(shù)后患者再次出現(xiàn)癥狀或療效欠佳，均應(yīng)ＣＴ復(fù)查。4.如何診斷慢性硬膜下血腫？ 影像學(xué)檢查是確診該病的唯一方法，最常用到的是頭顱CT的檢查，當(dāng)血腫在CT片中呈現(xiàn)等密度（和腦組織的的影像相當(dāng)）而邊界不明顯時(shí)，需要做頭顱MRI檢查。6.那些人需要做CT檢查？ 分兩類人：一類是有明確的外傷史，40歲以上的人頭外傷后3日內(nèi)根據(jù)具體情況，頭顱CT可查、可不查，但2周后一定要復(fù)查，40歲以下的，如果有典型腦震蕩（傷后有一過性昏迷，醒后感頭痛、頭暈等，有逆行性健忘，頭CT檢查未見異常）表現(xiàn)的人，兩周后也一定要復(fù)查頭CT。另一類是沒有明確的外傷史而出現(xiàn)肢體活動(dòng)障礙、言語不利、小便失禁、智力障礙等癥狀時(shí)，無論年齡大小，盡早做頭顱CT或頭顱MRI檢查。7.如何治療？吃藥管用嗎？ 一般來講，該病無藥可醫(yī)，有人試圖通過應(yīng)用活血化瘀類的藥物加快血腫的吸收，卻往往得到相反的結(jié)果——血腫量進(jìn)一步增加了，原因就如發(fā)病機(jī)理一樣不得而知，近來有研究報(bào)道用阿托伐他汀治療慢性硬膜下血腫也取得良好效果。通常認(rèn)為手術(shù)是主要的治療方法，常規(guī)可行血腫鉆孔引流術(shù)，最近幾年腦膜中動(dòng)脈栓塞治療慢性硬膜下血腫得到了國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)可。但隨著治療病例不斷積累，經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富，我們發(fā)現(xiàn)這個(gè)病有時(shí)并不像想象的那么簡單，有一些特殊病例需要有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)外科醫(yī)生制定出合理的個(gè)性化治療方案。8.手術(shù)是怎么做的？ 一、首選的方法是鉆孔引流，絕大部分病人療效堪稱滿意，如無其他并發(fā)癥，預(yù)后多較良好。因此，即使病人老年病篤，亦需盡力救治，甚至進(jìn)行床旁錐顱引流，只要治療及時(shí)，常能轉(zhuǎn)危為安。1、鉆孔或錐孔沖洗引流術(shù)：根據(jù)血腫的部位和大小選擇前后兩孔(一高一低)。于局麻下，先于前份行顱骨鉆孔或采用顱錐錐孔，進(jìn)入血腫腔后即有陳血及棕褐色碎血塊流出，然后用硅膠管或8號(hào)尿管小心放入囊腔，長度不能超過血腫腔半徑，進(jìn)一步引流液態(tài)血腫。同樣方法于較低處(后份)再鉆孔或錐孔引流，放入導(dǎo)管，繼而通過兩個(gè)導(dǎo)管，用生理鹽水輕輕反復(fù)沖洗，直至沖洗液變清為止。術(shù)畢，將兩引流管分別另行頭皮刺孔引出顱外，接滅菌密封引流袋。高位的引流管排氣，低位的排液，約3～5日拔除。2、前囪側(cè)角硬腦膜下穿刺術(shù)：小兒慢性硬腦膜下血腫，前囪未閉者，可行前囪行硬膜下穿刺抽吸積血。選用針尖斜面較短的肌肉針頭，經(jīng)前囪外側(cè)角采45度角斜行穿向額或頂硬膜下，進(jìn)針0.5～1.0cm即有棕褐色液體抽出，每次抽出量以15～20ml為度。若為雙側(cè)應(yīng)左右交替穿刺，抽出血液常逐日變淡，血腫體積亦隨之減小，如有鮮血抽出及/或血腫不見縮小，則需改行剖開術(shù)。 二、骨瓣開顱慢性硬膜下血腫清除術(shù)：適用于包膜較肥厚或已有鈣化的慢性硬膜下血腫及部分復(fù)發(fā)的病人。剖開方法已如前述，掀開骨瓣后，可見青紫增厚的硬腦膜。先切開一小孔，緩緩排出積血，待顱內(nèi)壓稍降后瓣?duì)钋虚_硬膜及緊貼其下的血腫外膜，一并翻開可以減少滲血。血腫內(nèi)膜與蛛網(wǎng)膜多無愈著，易于分離，應(yīng)予切除，但不能用力牽拉，以免撕破內(nèi)外膜交界緣，該處容易出血，可在近緣0.5cm處剪斷。術(shù)畢，妥善止血，分層縫合硬腦膜及頭皮各層、血腫腔置管引流3～5天。 三、栓塞腦膜中動(dòng)脈治療慢性硬膜下血腫：最近國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)可以通過栓塞腦膜中動(dòng)脈(middle meningeal artery，MMA)來治療難治性或復(fù)發(fā)性的慢性硬膜下血腫，也可作為預(yù)防慢性硬膜下血腫復(fù)發(fā)的輔助治療手段。手術(shù)具有以下特點(diǎn)1：安全，文獻(xiàn)報(bào)道與傳統(tǒng)的手術(shù)方式相比，腦膜中動(dòng)脈栓塞治療慢性硬膜下血腫的并發(fā)癥發(fā)生率為接近0%。2：微創(chuàng)，無手術(shù)切口，微創(chuàng)介入治療。3：高效，最新文獻(xiàn)報(bào)道僅3.6%的復(fù)發(fā)率。尤其是合并有多種基礎(chǔ)疾病的患者、凝血功能障礙的的難治性、復(fù)發(fā)的慢性硬膜下血腫患者，MMA栓塞是一種新的可供選擇的非常有前途治療方式！9.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大嗎？ 對(duì)于血腫鉆孔引流手術(shù)及栓塞腦膜中動(dòng)脈治療慢性硬膜下血腫而言，手術(shù)本身技術(shù)不復(fù)雜，操作時(shí)間一般半小時(shí)左右，風(fēng)險(xiǎn)大都不在于手術(shù)本身。此類病人一般為高齡老人病人，全身麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大，病人能配合的話一般采取局部麻醉以降低麻醉意外及術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，老年病人多合并高血壓糖尿病等及一些特殊藥物治療加上術(shù)后臥床容易導(dǎo)致一系列的并發(fā)癥和合并癥，如肺部感染/尿路感染，下肢靜脈血栓，肺栓塞，心率失常等情況，都是術(shù)后要注意預(yù)防及處理的，有小部分病人血腫復(fù)發(fā)要面臨再次手術(shù)的問題。研究表明并發(fā)癥是影響預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素。10.血腫會(huì)復(fù)發(fā)嗎？如何處理？ 對(duì)于慢性亞急性硬膜下血腫復(fù)發(fā)的問題，文獻(xiàn)報(bào)道復(fù)發(fā)率5%-30%不等，最主要的原因是老年病人本身有腦萎縮，血腫壓迫時(shí)間長，術(shù)后即使血腫引流清除后部分病人術(shù)后腦膨起困難，由于慢性血腫是的病因是毛細(xì)血管不斷出血及血漿滲出，腦組織無法膨脹復(fù)位壓迫止血，導(dǎo)致再出血血腫復(fù)發(fā)。研究表明糖尿病是復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素。因此，須注意防范，術(shù)后宜采用頭低位、臥向患側(cè)，多飲水，不用強(qiáng)力脫水劑，必要時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充低滲液體，有些需要再次手術(shù)，對(duì)包膜堅(jiān)厚或有鈣化者應(yīng)施行開顱術(shù)予以切除，血腫腔內(nèi)有固態(tài)凝血塊時(shí)，或有新鮮出血時(shí)，可采用骨瓣或窗開顱，徹底清除。術(shù)后引流管高位排氣，低位排液，均外接封閉式引流瓶(袋)，同時(shí)經(jīng)腰穿或腦室注入生理鹽水;術(shù)后殘腔積液、積氣的吸收和腦組織膨起需時(shí)10～20天，故應(yīng)作動(dòng)態(tài)的CT觀察，如果臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，即使硬膜下仍有積液，亦不必急于再次手術(shù)。10. 慢性硬膜下血腫有特殊類型嗎？有特別提醒注意的嗎？ 慢性硬膜下血腫決大部分呈液態(tài)，表現(xiàn)為醬油樣或咖啡水樣，但有一部分是由慢性硬膜下積液（清水樣的腦脊液）發(fā)展而來，這需要觀察，并非一定手術(shù)不可。另一部分慢性硬膜下血腫包膜很厚，或者大部分機(jī)化甚至鈣化，質(zhì)地堅(jiān)韌或堅(jiān)硬，這就需要開較大骨窗手術(shù)了，也就是我們常說的開顱手術(shù)。 總之，對(duì)于老人尤其是上年紀(jì)的，千萬別輕視了。輕微的頭外傷，另外，對(duì)于自己或周圍的朋友、親人，如果出現(xiàn)了肢體活動(dòng)受限、言語不利等耳熟能詳?shù)陌Y狀時(shí)，千萬不要自作主張，要及時(shí)就醫(yī)。 最后，出院后一定要到主刀醫(yī)生處門診復(fù)查，一般1-2周一次！2016年08月04日13555
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張震軍主任醫(yī)師 包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 1.慢性硬膜下血腫是個(gè)什么樣的疾病？從解剖學(xué)來講，它是發(fā)生在硬腦膜和腦蛛網(wǎng)膜之間的慢性出血，由于形成過程緩慢而有別于急性期，血腫多為液態(tài)，對(duì)腦組織產(chǎn)生的壓力也是漸進(jìn)的，臨床上初始癥狀較輕，以后隨著顱內(nèi)壓的持續(xù)增高而逐漸加重。2.慢性硬膜下血腫是怎么發(fā)生的？慢性硬膜下血腫的出血來源和發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，發(fā)病原因一般認(rèn)為與外傷有關(guān)，但有一部分病人確實(shí)沒有外傷史，但顱內(nèi)也發(fā)生了慢性硬膜下血腫，因此有學(xué)者認(rèn)為：慢性硬膜下血腫可能為相對(duì)獨(dú)立于顱腦創(chuàng)傷以外的疾病。目前公認(rèn)的出血原因可能是老年人腦組織相對(duì)萎縮顱腔相對(duì)增大有關(guān)，遇有外傷后，腦組織和顱骨相對(duì)運(yùn)動(dòng)，使腦表面進(jìn)入失狀竇的橋靜脈撕裂出血，血液積聚于硬腦膜下腔，引起硬腦膜內(nèi)膜炎性反應(yīng)形成包膜，新生包膜產(chǎn)生組織活化劑進(jìn)入血腫腔，使局部纖維蛋白過度溶解，纖維蛋白降解產(chǎn)物升高，后者的抗凝作用使血腫腔失去凝血機(jī)能，導(dǎo)致新生包膜的毛細(xì)血管不斷出血及血漿滲出，從而使血腫不斷擴(kuò)大。3.哪些人容易得慢性硬膜下血腫？老年人，我們科每年大約收治這類病人約50人次，從詳細(xì)統(tǒng)計(jì)的150例的數(shù)據(jù)看，大部分好發(fā)于50歲以上的老年人，30——40歲之間的僅為7人，30歲以下的沒有。4.慢性硬膜下血腫有什么危害？發(fā)病隱匿，病程緩慢，臨床表現(xiàn)沒有特異性，因此嚴(yán)重危害人民群眾的健康。慢性硬膜下血腫往往源于輕微的頭外傷，當(dāng)時(shí)無明顯的頭痛、頭暈等表現(xiàn)，因此不會(huì)引起傷者的重視，尤其是當(dāng)時(shí)如果照了CT片子未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)異常表現(xiàn)后，就更加不予重視，即便是后來出現(xiàn)頭痛的癥狀也僅僅是吃點(diǎn)止痛片對(duì)付一下，直到有一天出現(xiàn)肢體活動(dòng)受限等癥狀才來就診。更可怕的是一部分根本沒有外傷史的病人，出現(xiàn)原因不明的肢體活動(dòng)受限、言語不利等情況時(shí)，以為是腦梗，由于經(jīng)濟(jì)或其他原因沒有選擇正規(guī)醫(yī)院，而是到自家附近的診所輸活血的藥物 ，當(dāng)癥狀緩解不明顯時(shí)，往往再加用一組活血化瘀的藥物，結(jié)果導(dǎo)致血腫短期內(nèi)迅速增多，病情加重，甚至導(dǎo)致病人死亡。5.如何診斷慢性硬膜下血腫？影像學(xué)檢查是確診該病的唯一方法，最常用到的是頭顱CT的檢查，當(dāng)血腫在CT片中呈現(xiàn)等密度（和腦組織的的影像相當(dāng)）而邊界不明顯時(shí)，需要做頭顱MRI檢查。6.那些人需要做CT檢查？分兩類人：一類是有明確的外傷史，40歲以上的人頭外傷后3日內(nèi)具體情況，頭顱CT可查、可不查，但2周后一定要復(fù)查，40歲以下的，如果有典型腦震蕩（傷后有一過性昏迷，醒后感頭痛、頭暈等，有逆行性健忘，頭CT檢查未見異常）表現(xiàn)的人，兩周后也一定要復(fù)查頭CT。另一類是沒有明確的外傷史而出現(xiàn)肢體活動(dòng)障礙、言語不利、小便失禁、智力障礙等癥狀時(shí)，無論年齡大小，盡早做頭顱CT或頭顱MRI檢查。7. 如何治療？吃藥管用嗎？一般來講，該病無藥可醫(yī)，有人試圖通過應(yīng)用活血化瘀類的藥物加快血腫的吸收，卻往往得到相反的結(jié)果——血腫量進(jìn)一步增加了，原因就如發(fā)病機(jī)理一樣不得而知，近來有醫(yī)生報(bào)道單純用阿托伐他汀治療慢性硬膜下血腫也取得良好效果，不過尚屬探索階段。通常認(rèn)為手術(shù)是唯一的治療方法。但隨著治療病例不斷積累，經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富，我們發(fā)現(xiàn)這個(gè)病有時(shí)并不像想象的那么簡單，有一些特殊病例需要有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)外科醫(yī)生制定出合理的個(gè)性化治療方案。8.手術(shù)是怎么做的？手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大嗎？對(duì)于液態(tài)的慢性硬膜下血腫，“鉆孔引流”是常用的手術(shù)方式，最傳統(tǒng)的手術(shù)方式是在血腫的前后端通過顱骨鉆孔，于血腫腔分別放置兩根引流管，一端進(jìn)生理鹽水，一端引流血腫，以達(dá)到徹底沖洗引流血腫的目的。通過改良，目前國內(nèi)各神經(jīng)外科通用的手術(shù)方式是在血腫的最厚處通過顱骨鉆孔，于血腫腔放置一根引流管，先抽出部分血腫，再注入生理鹽水，如此反復(fù)，以達(dá)到徹底沖洗置換血腫的目的。我科在這種改良手術(shù)的基礎(chǔ)上作了進(jìn)一步的改進(jìn)，同樣是在血腫的最厚處通過顱骨鉆孔，于血腫腔放置一根引流管，不做生理鹽水的沖洗和置換，直接接上顱外引流器后手術(shù)結(jié)束，待病人返回病房后，通過調(diào)節(jié)顱外引流器上的控速閥，進(jìn)行緩慢持續(xù)引流， 3天內(nèi)即可拔管，一般12天左右即可出院。鉆孔引流術(shù)是神經(jīng)外科比較成熟的手術(shù)之一，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，但也有感染、氣顱、急性出血等并發(fā)癥的出現(xiàn)，這在臨床中我們都遇到過。9.我們醫(yī)院做的這種手術(shù)與國內(nèi)同行相比有什么優(yōu)勢(shì)嗎？通過我們改進(jìn)的鉆孔引流手術(shù)，最大的變化有兩點(diǎn)，第一，只鉆孔引流，不沖洗，這就極大的縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了手術(shù)的感染率，而且與國內(nèi)相比并未增加血腫復(fù)發(fā)率，我們統(tǒng)計(jì)的150例病例中感染的有5例，血腫復(fù)發(fā)率不足3%。第二，我們引流是通過控速緩慢持續(xù)引流而不是一次性的清除，能很好的避免氣顱、急性出血發(fā)生，我們統(tǒng)計(jì)的150例，有一例氣顱的發(fā)生和兩例急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生。10. 慢性硬膜下血腫有特殊類型嗎？有特別提醒注意的嗎？慢性硬膜下血腫決大部分呈液態(tài)，表現(xiàn)為醬油樣或咖啡水樣，但有一部分是由慢性硬膜下積液（清水樣的腦脊液）發(fā)展而來，這需要觀察，并非一定手術(shù)不可。另一部分慢性硬膜下血腫包膜很厚，或者大部分機(jī)化甚至鈣化，質(zhì)地堅(jiān)韌或堅(jiān)硬，這就需要開較大骨窗手術(shù)了，也就是我們常說的開顱手術(shù)?？傊?，對(duì)于老人尤其是上年紀(jì)的，千萬別輕視了輕微的頭外傷，另外，對(duì)于自己或周圍的朋友、親人，如果出現(xiàn)了肢體活動(dòng)受限、言語不利等耳熟能詳?shù)陌Y狀時(shí)，千萬不要自作主張，要及時(shí)就醫(yī)。本文系張震軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年07月28日7913
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江榮才主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 最近治療了2例患者。1例是山東某地公司高管，因車禍導(dǎo)致CSDH，在當(dāng)?shù)亟邮芰耸中g(shù)。但是，術(shù)后很快在對(duì)側(cè)復(fù)發(fā)?；颊叻浅Ｍ纯?。癥狀明顯，卻又難以接受再次手術(shù)。因?yàn)樵俅问中g(shù)意味著可能又會(huì)發(fā)生對(duì)側(cè)血腫。嚴(yán)重影響了他的生活和工作。好在他的一個(gè)師妹是我合作伙伴，推薦他來找我。他見到我時(shí)，頭發(fā)凌亂，表情沉重，神情寂寥。我一個(gè)勁安慰他，我治好了很多患者，你這么年輕，一定會(huì)好。相信我。結(jié)果我僅用2周時(shí)間，就讓他基本恢復(fù)正常。3周時(shí)他興沖沖打電話給我，癥狀消失了，要去臺(tái)灣出差，回來復(fù)查可以不可以。5周時(shí)間他來復(fù)查（本來應(yīng)該是4周復(fù)查），他的血腫已經(jīng)完全消失。他是特地從山東到我這來復(fù)查的。我非常感謝這么守信用的患者。也成為了我的朋友。（見圖1和圖2） 另1例患者是來自我市某大醫(yī)院的術(shù)后患者。他手術(shù)后一周不到就發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)了，而且是原部位復(fù)發(fā)?；颊咂綍r(shí)身體倍棒，吃嘛嘛香，用他的話來說，從來沒有用過醫(yī)?？?。這次術(shù)后復(fù)發(fā)，讓他難以承受。人也變得沉默寡語了，精神也差了，自信心全垮了。找到我時(shí)心情非常壓抑。我勸他說這是不大的良性病變，我們一起努力。試著治療。如果好了皆大歡喜，如果不能治好，我也給你開刀，但保證最用心，最仔細(xì)。他半信半疑地走了。結(jié)果哈哈，2周收到療效，4周幾乎已經(jīng)消失，2個(gè)月后他到我這里來，證實(shí)血腫完全消失后，一個(gè)七尺男兒含著眼淚對(duì)我說：我無以回報(bào)，給您鞠個(gè)躬吧。恭恭敬敬地給我鞠了個(gè)躬。我也幾乎要流淚了（圖3和圖4）。這是患者對(duì)醫(yī)生最高的獎(jiǎng)賞。感謝我的患者。感謝我的導(dǎo)師張建寧院長，是他的啟發(fā)，他的支持，讓我在這個(gè)領(lǐng)域走到了世界的前列。圖片我稍后再發(fā)2015年07月30日2218
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