陰莖癌的隨訪非常重要，因為它可以及早發(fā)現(xiàn)局部和區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，絕大多數(shù)患者仍有可能治愈，而且它也是評估治療效果和預(yù)測近遠(yuǎn)期并發(fā)癥的唯一方法，對于探索提高患者術(shù)后生活質(zhì)量的方法具有借鑒意義。1.隨訪的意義原發(fā)灶局部的復(fù)發(fā)率會因治療手段的不同而有很大的變化。陰莖部分或全部切除可以使局部復(fù)發(fā)率降至0%~7%，而采用保留陰莖治療方案，復(fù)發(fā)率可高達(dá)50%，其中多達(dá)27%的患者在前2年發(fā)生局部復(fù)發(fā)。如果治療成功，局部復(fù)發(fā)并不會顯著降低疾病特異性生存率。相反，已經(jīng)擴(kuò)散到腹股溝淋巴結(jié)的疾病大大降低了長期DSS的發(fā)生率，保留陰莖治療的患者存在局部復(fù)發(fā)和腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能，通過隨訪，可以早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)并繼續(xù)給予患者相應(yīng)的治療。2.隨訪的方法陰莖及腹股溝淋巴結(jié)位于人體淺表位置，陰莖癌的隨訪必須以視診和查體為基礎(chǔ)。在初診時可觸及腫大腹股溝淋巴結(jié)的患者中，相對于病理檢查，查體的可信度為47%~86%；在初診時無腫大腹股溝淋巴結(jié)的患者中，如果隨訪過程中發(fā)現(xiàn)可觸及的腹股溝淋巴結(jié)則有80%以上可能意味著轉(zhuǎn)移。CT掃描和胸部X線可作為鑒別是否有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的常用手段，PET-CT則是一種非常有意義的輔助手段。分期在N2及N2以上的陰莖痛患者，腫瘤的播散主要以盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為主。對于有相關(guān)癥狀的患者，可應(yīng)用一些診斷性檢查。生活質(zhì)量的評估應(yīng)包括性活動、淋巴水腫及日常生活等情況。3.隨訪的時機(jī)及時間陰莖癌患者的隨訪時間和方法取決于原發(fā)灶和區(qū)域淋巴結(jié)的初次治療情況。(1)腫瘤原發(fā)灶：如果對原發(fā)灶采取保留陰莖治療(病灶局部切除、激光治療等)，推薦治療后前2年每3個月隨訪1次，第3~5年每6個月1次。應(yīng)使患者非常熟悉腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的危險信號，能夠進(jìn)行自我檢查。對采用陰莖部分或全部切除的患者，推薦前2年每3個月隨訪1次，第3~5年每年進(jìn)行1次隨訪。對于更長期的隨訪，尚沒有確切的數(shù)據(jù)提示一個明確的時間。局部復(fù)發(fā)很容易通過患者自身或醫(yī)師體檢發(fā)現(xiàn)?；颊呓逃请S訪的重要組成部分，建議患者到醫(yī)院進(jìn)行規(guī)律復(fù)查。(2)區(qū)域淋巴結(jié)情況：無論是否采用監(jiān)測或侵襲性淋巴結(jié)分期，大多數(shù)區(qū)域性復(fù)發(fā)發(fā)生在治療后的前2年。雖然概率較小，但局部復(fù)發(fā)可發(fā)生在治療后2年以上。因此，建議繼續(xù)對這些患者進(jìn)行隨訪。局部復(fù)發(fā)率最高(9%)發(fā)生在監(jiān)測管理的患者中，而最低的是侵襲性淋巴結(jié)分期的患者經(jīng)改良腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)或動態(tài)前哨淋巴結(jié)活檢(dynamicsentinelnodebiopsy，DSNB)后，其淋巴結(jié)呈陰性(2.3%)推薦治療后前2年每3個月1次行腹股溝檢查，第3~5年每6個月1次。此外，一旦發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。生長將非常迅速，預(yù)后與轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)數(shù)量、大小及是否雙側(cè)發(fā)生有關(guān)，因此，密切的隨訪是必要的。在可疑病例中使用超聲和細(xì)針抽吸細(xì)胞活檢(fineneedleaspirationbiopsies，F(xiàn)NAB)提高了局部復(fù)發(fā)的早期檢出率。沒有數(shù)據(jù)支持常規(guī)使用CT或MRI對腹股溝淋巴結(jié)進(jìn)行隨訪。未接受輔助治療而進(jìn)行淋巴結(jié)清掃手術(shù)的患者局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險增加19%。局部復(fù)發(fā)需要及時行腹股溝淋巴結(jié)根治術(shù)和輔助化療。如果腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后病理檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，推薦治療后前2年每3個月檢查1次，第3~5年每年1次。在這種情況下，如果已經(jīng)給予了規(guī)范的治療，局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是罕見的，視患者具體情況而定。隨訪還應(yīng)對這些患者的生活質(zhì)量進(jìn)行了解。如果腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)了轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，推薦治療后前2年每3個月檢查1次，第3~5年每6個月檢查1次。如有必要，可行超聲針吸細(xì)胞活檢、CT/MRI等。1.陰莖癌治療后的結(jié)果在陰莖癌治療后長期存活的患者中，性功能障礙、排尿問題和陰莖外觀可能對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響。然而，關(guān)于陰莖癌治療后性功能和生活質(zhì)量的數(shù)據(jù)卻很少。特別是用于評估生活質(zhì)量結(jié)果的心理測量工具存在差異性，需要進(jìn)一步的研究來開發(fā)針對陰莖癌患者治療后的結(jié)果測量方法。2.激光治療后性生活及生活質(zhì)量隨訪顯示瑞典研究激光治療陰莖癌后的67名患者中，58名幸存的患者平均年齡63歲，其中46名報道了性行為明顯減少。一項關(guān)于CO2激光治療224例陰莖痛的大型研究表明，治療后陰莖勃起或性功能無障礙。在另一項研究中，19名接受治療的患者沒有發(fā)生性功能障礙。3.陰莖頭切除重建術(shù)后的性生活質(zhì)量在一項研究中10名患者中的7名在6個月中完成調(diào)查問卷（internationalindexoferectilefunction5，IEF-5和non-validated9-item問卷)。IIEF-5評分中位數(shù)為24分(無勃起功能障礙)。所有治療前性生活活躍的患者在3~5個月后仍性生活活躍，7/7的患者表示手術(shù)后陰莖頂端的感覺沒有變化或更好，5/7的患者感覺性生活有所改善?；颊邔﹃幥o頭表面置換的總體滿意度較高。4.保留陰莖頭手術(shù)后的性生活及生活質(zhì)量一項研究報道了保留陰莖頭手術(shù)后的性功能隨訪。50例患者除1例死亡外，余下的患者中有49例患者對術(shù)后的陰茅外觀表示滿意或非常滿意，7例患者表示可以接受，1例患者表示不滿意。50例患者術(shù)后均能站立排尿，排尿順暢。5.陰莖部分切除術(shù)后性功能及生活質(zhì)量4項研究報道了陰莖部分切除術(shù)后的性功能。在另一組平均年齡為52歲的18名患者中，術(shù)后所有性功能領(lǐng)域的IIEF評分都明顯較差，55.6%的患者有勃起功能，可以性交。在沒有恢復(fù)性生活的患者中，50%的人對自己的小陰莖和缺少陰莖頭感到自卑，另有1/3的人認(rèn)為是手術(shù)并發(fā)癥。在那些恢復(fù)性交的患者中，66.7%的人恢復(fù)了與手術(shù)前相同的性生活頻率和水平，而72.2%的人在每次有性生活時仍保持射精和高潮。整體而言，只有33.3%的人維持術(shù)前性生活頻率，并對性生活感到滿意。在另一項研究中，對14名患者進(jìn)行了“整體性功能問卷調(diào)查”，平均時間為術(shù)后11.5個月(范圍為6~72個月)。手術(shù)前，所有患者至少每月有一次正常勃起功能和性交。在9/14的患者中，性功能“正?！被颉拜p微下降”，而3/14的患者術(shù)后沒有性生活。Alei等報道了勃起功能隨時間的改善網(wǎng)。采用IIEF-5勃起質(zhì)量問卷(qualityoferectionquestionnaire，QEQ)、勃起功能障礙治療滿意度量表(erectiondysfunctioninventoryoftreatmentsatisfaction，EDITS)自尊與關(guān)系量表(self-esteemandrelationshipquestionnaire，SEAR)對25例陰莖部分切除術(shù)后患者進(jìn)行調(diào)查。該研究表明，患者和伴侶對手術(shù)治療和性功能恢復(fù)、自尊和整體關(guān)系滿意度的滿意度都很高。一些定性和定量的項目被用來評估“心理行為和調(diào)整”和“社會活動”，作為生活質(zhì)量指標(biāo)。據(jù)報道，患者擔(dān)心的是肢體殘疾，性快感喪失，癌癥死亡及這對他們的家庭造成的影響。在一般健康問卷。醫(yī)院焦慮和抑郁量表中，研究沒有顯示出明顯的焦慮和抑郁水平。術(shù)后“社交活動”在生活條件、家庭生活和社交互動方面保持不變。在另一組研究中，對97名陰莖癌患者自尊及生活質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查與統(tǒng)計學(xué)分析，陰莖癌陰莖部分切除術(shù)后患者自尊感差，生活質(zhì)量低(生理功能，生理職能，軀體疼痛)，勃起功能下降，在總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康方面均有較差表現(xiàn)。6.全陰莖切除術(shù)后的生活質(zhì)量和性功能在10例陰莖完全切除后評估的陰莖癌患者中，盡管在伴侶關(guān)系、自我評估或男性氣概評估方面沒有負(fù)面影響，但對性生活和整體生活質(zhì)量有顯著影響。

初次治療的陰莖癌患者，需要對陰莖病變進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，記錄病變的范圍，在陰莖上的位置，數(shù)量、形態(tài)與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。通過使用穿刺活檢、切除等方法進(jìn)行病理組織學(xué)診斷對于腫瘤的分期及選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ㄖ陵P(guān)重要。原發(fā)病灶的治療方法包括保留陰莖器官的治療及陰莖全切加尿道會陰造口。治療方法的選擇應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、組織學(xué)分期、分級及患者自身情況來決定。其中保留陰莖器官的治療方法包括病變局部治療及陰莖部分切除。手術(shù)的原則是在切緣陰性的前提下盡可能保留更長的陰莖。保留陰莖治療可能導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險增加，再次治療后對患者長期生存的影響不大，故盡量保留陰莖的治療策略是合理的1.保留陰莖器官的治療治療前必須明確組織學(xué)診斷及病理分級。Tis、Ta、T1G1~2期腫瘤，可選擇保留陰莖的治療。凡選擇保留陰莖治療的患者，應(yīng)對可能發(fā)生的局部復(fù)發(fā)進(jìn)行密切隨訪。(1)病變局部治療：方法包括包皮環(huán)切術(shù)、局部病變切除、激光治療、龜頭切除、莫氏顯微外科手術(shù)、放療等，宜以手術(shù)切除為主；對Tis、Ta期腫瘤，可局部使用咪喹莫特或5-氟尿嘧啶(5-FU)乳膏、包皮環(huán)切術(shù)、局部病變切除術(shù)、激光治療、陰莖頭切除術(shù)。對于Tis、Ta、T1G1~2期腫瘤亦可選擇激光治療，常用的激光治療方法包括CO2激光、釹：釔鋁石榴石(neodymium：yttrium-aluminiumgarnet，Nd：YAG)激光、氬和磷酸氧鈦鉀激光。對于Tis、Ta、T1期腫瘤位于陰莖頭遠(yuǎn)端或遠(yuǎn)端包皮的患者，可考慮行陰莖頭切除術(shù)。為確保手術(shù)切緣陰性，建議行海綿體和尿道殘端的冷凍或快速石蠟切片；條件允許的話，陰莖頭切除術(shù)后還需行中厚或全厚皮片移植。一項回顧性研究顯示，接受了陰莖頭切除和中厚皮片移植的177例陰莖頭臨床細(xì)胞癌患者，術(shù)后中位隨訪時間41.4個月，局部復(fù)發(fā)率9.3%。對于Ta、直徑<4cm局限性的T1~2期腫瘤患者，放射治療也是一種保留陰莖的方法，包括外放射治療(externalbeamradiotherapy，EBRT)，近距離放射治療。(2)陰莖部分切除術(shù)：對于T1G3期、T2期及T3期腫瘤，建議陰莖部分切除術(shù)。病變局限于陰莖頭時可切除部分或全部陰莖頭。關(guān)于手術(shù)切緣的寬度，一般認(rèn)為3~5mm為最小安全范圍。也可根據(jù)腫瘤分級來決定切緣寬度：G1級腫瘤切緣距腫瘤3mm，G2級腫瘤切緣距腫瘤5mm，G3級腫瘤切緣距腫瘤8mm。莫氏顯微外科技術(shù)(Moh'smicrographicsurgery)可應(yīng)用于陰莖局部病變切除和陰莖部分切除術(shù)，該技術(shù)是對病灶邊緣進(jìn)行連續(xù)薄層切除，然后在顯微鏡下對連續(xù)切除的新鮮組織做冷凍切片檢查，直至獲得陰性切緣。最近的一項共48例患者的研究報道顯示。莫氏手術(shù)后平均隨訪161個月，中位隨訪177個月，其中10例原發(fā)性侵襲性陰莖鱗狀細(xì)胞癌患者無復(fù)發(fā)(治愈率100%)，19例陰莖上皮內(nèi)瘤變患者1例復(fù)發(fā)(治愈率94.7%)。莫氏手術(shù)可在確保完全切除病變的基礎(chǔ)上盡可能多地保留正常陰莖組織，切緣精度很高，但原位復(fù)發(fā)率隨著腫瘤分期的增加而增加。因此。對位于陰莖近端的淺表性腫瘤的患者，可能會有更大獲益，因其可以避免對相對低風(fēng)險的腫瘤行陰莖切除術(shù)。2.陰莖全切除術(shù)T4期腫瘤建議行陰莖全切除術(shù)和會陰尿道造口術(shù)。行陰莖部分切除術(shù)后如陰莖殘端不能完成站立排尿功能時也應(yīng)行陰莖全切除術(shù)和會陰尿道重建術(shù)。當(dāng)病灶未侵犯陰囊時，不建議切除陰囊和睪丸，保留陰囊和睪丸對維持男性化的特征和以后行陰莖重建有幫助。當(dāng)陰囊受累及時(T4期)，陰囊、睪丸切除術(shù)和陰莖全切除術(shù)應(yīng)同時進(jìn)行。3.陰莖保留手術(shù)后局部復(fù)發(fā)的治療保留陰莖治療后復(fù)發(fā)的腫瘤，如果腫瘤未侵犯海綿體可再次選擇保留陰莖的病灶切除。如果腫瘤侵犯海綿體或腫瘤較大，分級高的患者則應(yīng)行部分切除術(shù)或全切除術(shù)。對于陰莖全切的患者可行陰莖重建術(shù)。?陰莖癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有如下的特點：①漸進(jìn)式的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤細(xì)胞先轉(zhuǎn)移至腹股溝區(qū)淋巴結(jié)，隨后累及盆腔淋巴結(jié)，跳躍式的轉(zhuǎn)移罕見；②陰莖的淋巴引流至雙側(cè)腹股溝區(qū)淋巴結(jié)，并且腹股溝區(qū)的淋巴管間存在著豐富的交通支，而兩側(cè)盆腔罕見交通引流；③有限的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不意味著全身性疾病，只有進(jìn)展為局部晚期病變才容易出現(xiàn)血行播散。因此淋巴轉(zhuǎn)移與否和轉(zhuǎn)移的范圍是陰莖癌最為重要的預(yù)后因素，少量淋巴轉(zhuǎn)移通過清掃手術(shù)能夠達(dá)到治愈效果。陰莖癌的臨床和病理N分期定義不同，臨床N分期依賴于體檢和CT/MRI面病理N分期依賴于淋巴結(jié)清掃術(shù)后病理。在臨床治療中，首先依據(jù)臨床N分期選擇一線治療方案，隨后根據(jù)病理N分期選擇輔助治療。1.腹股溝淋巴結(jié)無腫大(cN0)患者的處理cN0定義為體檢和CT/MRI未發(fā)現(xiàn)可疑轉(zhuǎn)移(基于大小、形態(tài)和結(jié)構(gòu)判斷)淋巴結(jié)。這類患者中20%存在淋巴結(jié)病理微轉(zhuǎn)移，治療方式選擇取決于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險：pT1a腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險低(11%)、可選擇定期監(jiān)測，pT1b-pT4則是淋巴轉(zhuǎn)移高風(fēng)險(≥18%)、推薦前哨淋巴結(jié)活檢或根治性淋巴結(jié)清掃。區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)86.1%發(fā)生在隨訪前2年中，但是可以持續(xù)長達(dá)5年。此外，淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移如果早期行淋巴結(jié)清掃無病存活率為84%，但監(jiān)測中復(fù)發(fā)患者的存活率為35%。僅建議對低危腫瘤或無法耐受外科淋巴結(jié)分期的患者進(jìn)行定期監(jiān)測。腹股溝淋巴結(jié)清掃能夠達(dá)到分期和治療雙重目的。通過改良手術(shù)技術(shù)和腔鏡(包括機(jī)器人輔助)下清掃，能夠?qū)⑿g(shù)后傷口并發(fā)癥發(fā)生率從開放的68%降低至6%，雖然兩者的淋巴積液發(fā)生率類似(27%和20%)。改良清掃的清掃范圍和清掃淋巴結(jié)數(shù)目需要和開放清掃類似，同時注意病例選擇和術(shù)后嚴(yán)密隨訪。在感染控制的情況下，可考慮原發(fā)灶手術(shù)同期行腹股溝淋巴結(jié)清掃。2.腹股溝淋巴結(jié)可觸及(cN1/cN2)患者的處理單側(cè)或雙側(cè)可觸及腹股溝淋巴結(jié)(cN1/cN2)的患者，極有可能發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可通過細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或淋巴結(jié)活檢明確，病理未能發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的可按照cN0來處理。在這種情況下，必須通過CT/MRI評估盆腔淋巴結(jié)情況。根治性腹股溝股淋巴結(jié)清掃的范圍為：以外環(huán)上緣與髂前上棘的連線為上界，以髂前上棘與其下20cm處的連線為外界，以恥骨結(jié)節(jié)及其下15cm處的股內(nèi)側(cè)為內(nèi)界，內(nèi)界和外界下緣的連線作為下界。根治性淋巴結(jié)清掃的深度要求為覆蓋于肌肉表面的肌膜，同時需要對股血管進(jìn)行骨骼化處理。由于股血管后方和股神經(jīng)周圍沒有淋巴結(jié)，因此，沒有必要對股血管后方及股神經(jīng)周圍進(jìn)行清掃。在根治性淋巴結(jié)清掃中，進(jìn)人清掃區(qū)域和匯入股靜脈的大隱靜脈均被切斷并包含在整體標(biāo)本中，這是因為腫瘤有侵犯大隱靜脈的可能性。腹股溝淋巴結(jié)存在淋巴結(jié)外侵犯能夠增加5.39倍的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目≥2個也是增加了4.88倍的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險。因此，腹股溝淋巴結(jié)清掃提示pN2/3的患者推薦進(jìn)行轉(zhuǎn)移側(cè)的盆腔淋巴結(jié)清掃。另外，新版TNM分期調(diào)整了N1和N2的淋巴結(jié)數(shù)目區(qū)分，近期研究證實基于≤2的N1分期預(yù)后優(yōu)于單個淋巴轉(zhuǎn)移的N1分期(5年生存率：64%vs49%)，所以在盆腔清掃和輔助治療上推薦采用第八版N分期。3.腹股溝淋巴結(jié)固定或盆腔淋巴結(jié)影像學(xué)轉(zhuǎn)移(cN3)患者的處理腹股溝淋巴結(jié)固定或破潰的患者，以及影像學(xué)提示盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，需要補(bǔ)充胸腹CT/MRI分期。這些患者的預(yù)后較差，可選擇采用新輔助化療，對于腫瘤明顯緩解的患者行根治性淋巴結(jié)清掃術(shù)為主的多學(xué)科治療。Ⅱ期臨床研究顯示，50%的患者對新輔助TIP化療有明顯應(yīng)答，30%的患者獲得長期存活。4.淋巴結(jié)清掃術(shù)后區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的處理cN3期、≥3個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)外侵犯時預(yù)測淋巴結(jié)清掃手術(shù)后局部復(fù)發(fā)的高危因素。區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)患者的生存率較差，一組20例患者的回顧性研究顯示：挽救性手術(shù)后的中位無病生存期僅有16.4個月，并且并發(fā)癥發(fā)生率顯著升高。因此，此類患者的治療建議經(jīng)過多學(xué)科討論后再實施。陰莖癌多轉(zhuǎn)移至腹股溝及盆腔淋巴結(jié)。遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，比如肺轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移很少見，在大宗報道中僅占1%~10%。不論轉(zhuǎn)移到哪個器官，大多數(shù)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的陰莖癌患者平均生存期均小于1年。ZhangK等報道了4例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M1期)的陰莖癌患者，生存期從5~10個月不等；GSonpavde報道M1期的患者5年生存率小于5%。對于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性陰莖癌治療方案以系統(tǒng)治療為主，主要治療方法為基于鉑類的全身化療，也有針對EGFR的靶向藥物用于轉(zhuǎn)移性陰莖癌治療的報道。目前尚無PD-1及PD-L1抗體治療轉(zhuǎn)移性陰莖癌的大宗病例報道，但已有多項陰莖癌免疫治療的臨床試驗。針對遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的治療多為姑息性治療，對于有局部癥狀的骨轉(zhuǎn)移灶可以給予放療以控制癥狀。目前尚沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性陰莖癌行轉(zhuǎn)移灶切除的大宗病例相關(guān)研究報道。由于缺少相關(guān)的數(shù)據(jù)，不推薦以腫瘤控制為目的的轉(zhuǎn)移灶切除。1.伴有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的新輔助化療巨大的腹股溝淋巴結(jié)腫大(cN3)表明存在廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。一般不建議直接進(jìn)行淋巴結(jié)手術(shù)，因為不太可能進(jìn)行完整的手術(shù)切除，而且只有少數(shù)患者從手術(shù)中獲益，對于這部分患者可以先進(jìn)行新輔助化療，對于化療敏感的患者，可通過新輔助化療將原本不可切除的淋巴結(jié)降期，還可將原本需要陰莖全切的患者，降期至保留陰莖。一項研究顯示以TPF方案為主的新輔助化療完全緩解率為13.8%；客觀有效率為53.2%；2年OS為35.8%。新輔助化療常用的方案為：TIP或TPF。2.根治性腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴結(jié)陽性的輔助化療輔助化療應(yīng)用范圍較廣，目前輔助化療方案多強(qiáng)調(diào)聯(lián)合用藥，常用的化療方案有TIP和TPF。推薦對pN2-3的患者行3~4個周期的化療，有證據(jù)顯示42個月的無病生存率可以達(dá)到52.6%，而且耐受性良好；且相比于未接受化療的患者，接受化療患者的中位生存期增加了11.6個月；目前無數(shù)據(jù)表明pN1患者需要輔助化療。有研究表明：伴有單個表淺腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者無論是否進(jìn)行輔助化療，均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。而伴有雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和(或)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者在進(jìn)行輔助化療后仍有50%的復(fù)發(fā)率。3.術(shù)后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)患者的挽救性化療轉(zhuǎn)移性陰莖癌的化療多采用以順鉑為主的聯(lián)合用藥，過去多采用順鉑+氟尿嘧啶，順鉑+甲氨蝶呤+博來霉素，但后者因毒性劇烈，現(xiàn)在較少應(yīng)用。目前的化療方案引人了紫杉醇類藥物，它增強(qiáng)了化療的療效，安全性更高。4.化療聯(lián)合其他治療陰莖鱗癌的原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶均高度表達(dá)具有與頭頸部鱗癌相似的表皮生長因子受體(epithelialgrowthfactorreceptor，EGFR)。文獻(xiàn)報道91%~100%的PSCC會出現(xiàn)EGFR表達(dá)升高。這種高表達(dá)提示，針對EGFR的靶向治療或許能成為一種安全有效的PSCC治療方法。靶向藥物常與化療聯(lián)合，一項回顧性臨床研究發(fā)現(xiàn)，24例接受EGFR靶向治療的局部晚期或轉(zhuǎn)移性PSCC患者，67%的治療方案采用西妥昔單抗聯(lián)合一種或多種細(xì)胞毒性藥物，最常見的不良反應(yīng)是皮疹(71%)，治療相關(guān)疾病進(jìn)展時間(timetoprogression，TTP)和總生存期(overallsurvival，OS)中位數(shù)分別為11.3(1~40)和29.6(2~205)周，因此在某些局部晚期及轉(zhuǎn)移性PSCC患者中，西妥昔單抗可以發(fā)揮抗腫瘤作用，同時能夠增強(qiáng)以順鉑為基礎(chǔ)的化療藥物的療效?；熉?lián)合免疫治療或其他臨床試驗藥物也可能成為未來有效的治療方法。常用的化療方案：TIP方案：第1天，紫杉醇175mg/㎡；第1~3天，異環(huán)磷酰胺，1200mg/(m2·d)；第1~3天，順鉑25mg/(m2·d)。每3~4周，重復(fù)上述方案。TPF方案：第1天，多西他賽75mg/m2；第1天，順鉑60mg/m2；第1~4天，5-氟尿嘧啶750mg(m2·d)。每3~4周，重復(fù)上述方案。放射治療僅可作為無法接受手術(shù)以及術(shù)后原發(fā)灶和(或)區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)患者的姑息性治療，但療效尚需更多臨床證據(jù)證實。放射治療將增加腫瘤原發(fā)灶切除和腹股溝陽性淋巴結(jié)清掃手術(shù)的難度和并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。目前沒有較好證據(jù)級別的文獻(xiàn)支持放療對于腹股溝的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)或者腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后復(fù)發(fā)或殘留的病灶有效，僅有的一篇前瞻設(shè)計臨床研究證實根治性腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)療效優(yōu)于放射治療。1.以保留器官為目的的原住腫痛放射治療放射治療是保存器官完整性和功能的一種治療手段。包括外放射治療(EBRT)和近距離放射治療，主要適用于部分Ta~T2期、腫瘤<4cm、局限的、有保留器官要求的陰莖癌患者。對于部分Ta和TI~2期，腫瘤直徑<4cm的患者可選擇保留陰的放射治療，治療方式包括最低60Gy的外放射治療聯(lián)合短距離放射治療，或單獨(dú)短距離放射治療。后者局部腫瘤控制率達(dá)70%~90%，復(fù)發(fā)率10%~30%。放射治療后復(fù)發(fā)的患者可通過挽救性手術(shù)達(dá)到腫瘤控制目的。放射治療主要并發(fā)癥包括尿道口狹窄（20%~35%)、陰莖壞死(10%~20%)及陰莖海綿體纖維化。其中，尿道口狹窄多見于短距離放射治療患者，而陰莖壞死較多見于EBRT患者。6.8%的陰莖壞死患者需接受陰莖切除術(shù)。腫瘤體積≥4cm的患者不推薦行放射治療。放射治療對陰莖勃起功能的影響尚不明確。2T3和T4期腫瘤的放射治療對于T3期要求保留器官功能和完整性，且腫瘤直徑<4cm的患者可考慮行放射治療；如腫瘤直徑>4cm，或已侵犯尿道則應(yīng)行陰莖部分切除術(shù)或陰莖全切術(shù)，不推薦行放射治療。對于T4期患者，放射治療可作為化療及其他治療失敗后的一種選擇，不推薦作為手術(shù)后的常規(guī)輔助治療方案。不推薦對T3、T4期患者行術(shù)前新輔助放射治療。3.區(qū)域淋巴結(jié)的放射治療對于cN0，尤其具有中高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(pT1G2；pT1G3和>pT1)的患者，研究顯示與腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)相比，放射治療并不能延長患者總生存期間，且易增加后續(xù)手術(shù)治療風(fēng)險。因此，不推薦對cN0患者行預(yù)防性腹股溝淋巴結(jié)放射治療。目前尚無證據(jù)表明cN1/cN2患者能從腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后的輔助放射治療中獲益，因此不推薦該類患者在接受腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后行輔助性放射治療。對cN3和腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后復(fù)發(fā)患者，除作為化療的聯(lián)合治療或以緩解疼痛為目的治療以及臨床研究外，不推薦行放射治療。

陰莖癌原發(fā)灶的病理特征如病理類型、病理分級、浸潤深度、神經(jīng)束侵犯和淋巴管侵犯都是陰莖癌預(yù)后評估的重要指標(biāo)。病理類型可以分為預(yù)后好、中、差三組。疣狀癌、乳頭狀癌屬于良好預(yù)后組；普通SCC屬于中等預(yù)后組；基底細(xì)胞樣癌、肉瘤樣癌屬于差預(yù)后組。在多個研究中，病理分級均是轉(zhuǎn)移擴(kuò)散和預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)。浸潤深度也與疾病進(jìn)展及預(yù)后相關(guān)，當(dāng)浸潤深度<5mm時其發(fā)生局部轉(zhuǎn)移的風(fēng)險非常低，>10mm時表現(xiàn)出高轉(zhuǎn)移潛能。而5~10mm的腫瘤其轉(zhuǎn)移風(fēng)險位于前兩者之間。淋巴管侵犯是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測指標(biāo)，BrianR等研究顯示有淋巴管侵犯的患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險比無淋巴管侵犯患者明顯升高(OR=3.01；CI：1.39~3.92)。VelazquezEF等的研究表明，具有神經(jīng)束侵犯的患者發(fā)生腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例有69%。RecsRW等報道陰莖海綿侵犯相較于尿道海綿體侵犯而言局部復(fù)發(fā)率(35%vs17%)和死亡率(30%vs21%)都更高，但在淋巴管侵犯(30%vs27%)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(40%vs44%)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(11%vs10%)方面無明顯差異。除此之外，有研究表明HPV+患者比HPV-患者有更高的疾病特異性生存率(93%vs78%)，但在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率和10年生存率方面兩者無差異。?①預(yù)后好：局部生長：破壞性，轉(zhuǎn)移：少見，腫瘤相關(guān)死亡率：非常低，病理類型：疣狀癌(verrucous)、疣狀癌(warty)、乳頭狀癌、假增生型癌、隧道型癌②預(yù)后中等：局部生長：破壞性，轉(zhuǎn)移：中等，腫瘤相關(guān)死亡率：中等，病理類型：普通型SCC、混合型、多型性疣狀瘤③預(yù)后差：局部生長：破壞性，轉(zhuǎn)移：常見，腫瘤相關(guān)死亡率：高，病理類型：基底細(xì)胞樣癌、肉瘤樣癌、腺鱗癌?對于淋巴結(jié)，單側(cè)的1~2個腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且無結(jié)外轉(zhuǎn)移患者，其3年疾病特異性生存率(disease-specificsurvival，DSS)可以達(dá)到89%~90%，也就是說pN1和部分pN2患者在臨床預(yù)后上是相似的；單側(cè)超過3個或者雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者3年DSS生存率下降至60%；而一旦出現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)或腹股溝淋巴結(jié)外轉(zhuǎn)移，3年DSS只有32%-33%。

原發(fā)病灶的評估應(yīng)包括體格檢查、病理活檢和影像學(xué)評估。1.體格檢查通過陰莖的視診及觸診，評估局部病灶的形態(tài)特征和浸潤程度。(1)視診：陰莖病灶或可疑病灶的位置、形態(tài)(乳頭狀、潰瘍狀、結(jié)節(jié)狀、疣狀或扁平狀等)、大小、色澤、范圍、邊界、數(shù)目，以及陰莖的長度、形態(tài)等。(2)觸診：陰病灶或可疑病灶的邊界、活動度等，初步評估病灶與周圍組織的關(guān)系(如黏膜下層、尿道海綿體、尿道、白膜及陰莖海綿體等)2.病理活檢陰莖癌原發(fā)病灶位置表淺，即使包莖也較容易獲取病變組織行病理活檢，且可以進(jìn)一步確定腫瘤的病理分級。在進(jìn)行原發(fā)病灶局部治療前病理活檢是必須的。具體方法可根據(jù)病灶的特點選擇切除活檢、組織穿刺活檢、微針抽吸活檢或刷拭活檢等。對于小的、表淺或位于包皮的病灶，完整切除和組織活檢同時進(jìn)行也是一種治療方案。3.影像學(xué)評估影像學(xué)檢查(超聲、磁共振成像等)有助于評估原發(fā)病灶的浸潤程度。超聲檢查可用于評估陰莖海綿體浸潤情況。人工(前列腺素E1)誘導(dǎo)勃起的磁共振成像(MRI)可用于排除陰莖海綿體侵襲，但是該檢查可引起患者的痛苦或不適。據(jù)報道MRI預(yù)測陰莖海綿體、尿道受侵的敏感性和特異性分別為82.1%和73.6%、62.5%和82.1%。近年來有研究發(fā)現(xiàn)陰莖多普勒超聲在檢測陰莖海綿體浸潤方面具有比MRI更高的分期準(zhǔn)確性。陰莖癌轉(zhuǎn)移途徑以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，并具有逐級轉(zhuǎn)移(stepwise)的特點，即沿腹股溝淺組淋巴結(jié)一腹股溝深組淋巴結(jié)一盆腔、腹腔淋巴結(jié)逐級轉(zhuǎn)移。也有研究發(fā)現(xiàn)如原發(fā)病灶累及尿道海綿體，則可不經(jīng)腹股溝區(qū)域面直接轉(zhuǎn)移到盆腔淋巴結(jié)。區(qū)域淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移、陽性淋巴結(jié)數(shù)目、位置及結(jié)外侵犯，以及區(qū)域淋巴結(jié)清掃的手術(shù)時機(jī)，為影響陰莖癌患者生存最重要的預(yù)后因素。因此，對疑診陰莖癌的患者，需要仔細(xì)觸診雙側(cè)腹股溝區(qū)域，首先檢查有無可觸及的腫大淋巴結(jié)，然后再結(jié)合影像學(xué)、組織病理檢查，對區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移做出準(zhǔn)確的診斷。1.無可觸及的腫大淋巴結(jié)(N0npalpableLN)(1)體格檢查：必須仔細(xì)觸診檢查雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)，無可觸及的淋巴結(jié)并不能完全排除區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移尤其是微小轉(zhuǎn)移，需要完善必要的影像學(xué)檢查。(2)影像學(xué)檢查：常用評估淋巴結(jié)狀態(tài)的影像學(xué)檢查有超聲、CT、MRI等。超聲可提供淋巴結(jié)長徑/橫徑、是否有正常淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)，以及數(shù)目，有無融合、結(jié)內(nèi)血流信號等信息。在體檢未觸及腫大淋巴結(jié)的情況下，可先行腹股溝超聲檢查。發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)則可考慮行超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸活檢(FNAB)。無可觸及淋巴結(jié)的患者發(fā)生微轉(zhuǎn)移的可能性約為25%。傳統(tǒng)CT或MRI檢查無法可靠檢測微轉(zhuǎn)移灶，CT或MRI僅能夠診斷直徑>1cm淋巴結(jié)，F(xiàn)DG-PET/CT也僅能發(fā)現(xiàn)直徑0.5cm以上的淋巴結(jié)。Sadeghi等的一項meta分析顯示FDG-PET/CT對于cN+及cN0陰莖癌患者淋巴轉(zhuǎn)移檢測的敏感性分別為96.4%、56.5%，對于cN0期患者其應(yīng)用受到質(zhì)疑；但eN+患者可能從中獲益。此外，PET/CT費(fèi)用較高，且無法檢測到直徑<10mm的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)并增加患者輻射積存量。(3)前哨淋巴結(jié)活檢、動態(tài)前哨淋巴結(jié)活檢：無創(chuàng)性檢查方法對于淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的判斷是不可靠的。對于腹股溝淋巴結(jié)觸診陰性者，其進(jìn)一步處理應(yīng)基于原發(fā)腫瘤的病理學(xué)危險因素。通過T分期、G分級及腫瘤特征等，可一定程度上預(yù)估淋巴轉(zhuǎn)移的可能性。有研究顯示T1G1期腹股溝淋巴轉(zhuǎn)移率約16.5%，T1G2期為13%~29%。T1G3為淋巴轉(zhuǎn)移的高危因素，轉(zhuǎn)移率為68%。最不利的病理預(yù)后因素包括腫瘤淋巴管浸潤和高組織學(xué)分級。Cabanas的研究顯示陰莖癌淋巴引流途徑中存在前哨淋巴結(jié)，后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)其位置存在個體差異，導(dǎo)致約25%的假陰性率。國內(nèi)學(xué)者的研究顯示25例pN0期陰莖癌的前哨淋巴結(jié)均位于大隱靜脈和股靜脈連接處的上內(nèi)側(cè),。但對于觸診陰性的患者，活檢過程中難于準(zhǔn)確判斷前哨淋巴結(jié)的位置，因此不推薦常規(guī)做前哨淋巴結(jié)活檢。動態(tài)前哨淋巴結(jié)活檢(dynamicsentinelN0debiopsy，DSNB)利用isosulphan藍(lán)色染料或锝-99m標(biāo)記的納米膠體等顯像技術(shù)以更準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)有微轉(zhuǎn)移的前哨淋巴結(jié)，提高了前哨淋巴結(jié)活檢的敏感性及特異性，國外研究報道其假陰性率<5%，并發(fā)癥發(fā)生率約5.7%。但該技術(shù)涉及多學(xué)科參與，學(xué)習(xí)曲線長，開展該項技術(shù)的治療中心少，需要更多研究進(jìn)一步評價該技術(shù)的臨床應(yīng)用前景國內(nèi)外也有研究比較了術(shù)前PET-CT與平面閃爍顯像用于前哨淋巴結(jié)的診斷價值，結(jié)果顯示術(shù)前PET-CT較平面閃爍顯像能識別更多的前哨淋巴結(jié)并能對前哨淋巴結(jié)進(jìn)行更精確的解剖學(xué)定位。2.有可觸及的腫大淋巴結(jié)(palpableLN)(1)體格檢查：腹股溝區(qū)可觸及腫大淋巴結(jié)高度提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對于可以觸及的腫大淋巴結(jié)應(yīng)該進(jìn)行詳細(xì)的描述，包括：①淋巴結(jié)的大小或體積。②淋巴結(jié)是否光滑。③淋巴結(jié)位置。④淋巴結(jié)數(shù)目。⑤單側(cè)腹股溝還是雙側(cè)。⑥淋巴結(jié)或包塊的活動度、是否固定。⑦與其他結(jié)構(gòu)的關(guān)系(如皮膚、腹股溝韌帶)⑧下肢或陰囊是否水腫陰莖癌初診患者中約50%的可觸及腫大淋巴結(jié)是炎癥反應(yīng)引起而非轉(zhuǎn)移，但若在隨訪過程中出現(xiàn)淋巴結(jié)增大，幾乎100%是由轉(zhuǎn)移所致。所以對于初診患者的區(qū)域淋巴結(jié)，可在原發(fā)灶治療幾周、炎癥消退后再進(jìn)行評估。腹股溝區(qū)已有多個顯著腫大的淋巴結(jié)、包塊與周圍組織粘連、固定，甚至發(fā)生局部破潰者，應(yīng)考慮已經(jīng)發(fā)生腹股溝淋巴轉(zhuǎn)移，影像學(xué)和組織病理檢查并不改變其治療策略。對于單個腫大的淋巴結(jié)，或雖為多個淋巴結(jié)但體積小、光滑、活動度好的，影像學(xué)檢查和病理活檢有助于診斷是否為腫瘤轉(zhuǎn)移。(2)影像學(xué)檢查：B超、CT或MRI等影像學(xué)檢查診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性并不高。盆腔CT可發(fā)現(xiàn)直徑>1cm的盆腔淋巴結(jié)，MRI對此的價值并不優(yōu)于盆腔增強(qiáng)CT。FDG-PET/CT對于確定腫大淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移具有較高的敏感性(88%~100%)及特異性(98%~100%)，同時也有助于診斷盆腔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。(3)病理活檢：針對可觸及的腫大淋巴結(jié)，可以采用B超引導(dǎo)細(xì)針抽吸活檢、經(jīng)皮淋巴結(jié)穿刺活檢或開放手術(shù)活檢等方法，獲得組織病理結(jié)果來確診。對于高度懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者(如可觸及淋巴結(jié)+高組織學(xué)分級/高分期)，動態(tài)前哨淋巴結(jié)活檢不足以取代腹股溝淋巴結(jié)清掃。對于臨床懷疑轉(zhuǎn)移但活檢結(jié)果陰性的，可以考慮多次活檢。陰莖癌僅約2.3%出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，不推薦常規(guī)進(jìn)行遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的影像學(xué)評估。腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者出現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險較高，建議對腹股溝淋巴結(jié)陽性的陰莖癌患者常規(guī)進(jìn)行遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的評估，推薦行腹/盆腔CT及胸部X線/胸部CT檢查。出現(xiàn)相關(guān)癥狀、體征的患者，建議進(jìn)行相應(yīng)部位的影像學(xué)檢查，如出現(xiàn)骨痛癥狀可進(jìn)行骨ECT檢查。FDG-PET/CT除有助于發(fā)現(xiàn)其他影像學(xué)方法可能漏診的腹股溝深部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外，在判斷盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移上也具有較好的準(zhǔn)確性，有助于更準(zhǔn)確的臨床分期。有研究表明其敏感性85%，特異性86%，約1/3被CT/MRI漏診的轉(zhuǎn)移病灶可通過PET/CT檢查發(fā)現(xiàn)PET/CT的應(yīng)用可導(dǎo)致50%以上的患者治療策略發(fā)生改變。因此，腹股溝淋巴結(jié)陽性患者可考慮進(jìn)一步行PET/CT檢查。目前尚無可靠的陰莖癌診斷及預(yù)后的標(biāo)志物。鱗狀細(xì)胞癌抗原(squamouscellcarciN0maantigen，SCCAg)在陰莖癌診斷中的作用尚不明確。有研究表明，部分淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者可出現(xiàn)SCCAg明顯升高網(wǎng)，國內(nèi)學(xué)者的研究顯示：SCCAg僅在不到25%患者中出現(xiàn)升高，不能作為陰莖癌腫瘤負(fù)荷的敏感標(biāo)志物，無法很好地預(yù)測疾病轉(zhuǎn)移，但可能對預(yù)測淋巴結(jié)陽性患者的無病生存期有幫助。

1、病理陰莖癌多從陰莖頭、冠狀溝和包皮內(nèi)板發(fā)生，以往從腫瘤形態(tài)上可分為原位癌、乳頭狀癌和浸潤癌3種。原位癌常位于陰莖頭和冠狀溝，罕見發(fā)生于陰莖體，病變呈邊界清楚的紅色斑塊狀凸起，有脫屑糜爛，生長緩慢或數(shù)年不變。乳頭狀癌好發(fā)干包皮內(nèi)板、冠狀溝和陰莖頭，呈乳頭狀或菜花狀凸起，伴有膿性分泌物和惡臭，質(zhì)脆易出血，一般較局限，淋巴轉(zhuǎn)移較少。浸潤癌以冠狀溝多見，呈濕疹樣，有硬塊狀基底，中央有潰瘍，伴膿性或血性滲出液。由于陰莖筋膜(Buck'sfascia)和白膜堅韌。除晚期病例外。陰莖癌很少侵犯尿道海綿體。陰莖惡性腫瘤多數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌(squamouscellcarciN0ma，SCC)，占95%，其他如腺癌、惡性黑素瘤、肉瘤等相對少見。陰莖轉(zhuǎn)移癌罕見，但膀胱、前列腺、腎、直腸等部位的腫瘤偶然可以轉(zhuǎn)移到陰莖。2016年WHO根據(jù)陰莖癌的臨床病理特征和人類乳頭瘤病毒的合并感染情況，提出了SCC的新分類以取代原Broders分級系統(tǒng)。①非人類乳頭瘤病毒相關(guān)性亞型非人類乳頭瘤病毒相關(guān)性鱗狀細(xì)胞癌亞型是鱗狀細(xì)胞癌的主要類型。假增生性癌和假腺樣癌也是非人類乳頭癥病毒的相關(guān)性亞型。假性增生性癌發(fā)生于老年患者(70~80歲)，與硬化性苔蘚相關(guān)；假腺樣癌為形似腺癌的侵襲性腫瘤。疣狀癌是一種非轉(zhuǎn)移性低度惡性腫瘤，變體之一為隧道狀癌。隧道狀癌是一種罕見的低級別腫瘤，呈迷路樣生長且無轉(zhuǎn)移潛能。其他亞型包括乳頭狀癌、腺鱗癌和肉瘤樣鱗狀細(xì)胞癌，肉瘤樣鱗狀細(xì)胞癌在所有陰莖癌中預(yù)后最差。②人類乳頭瘤病毒相關(guān)性癌人類乳頭瘤病毒相關(guān)性癌包括基底細(xì)胞樣和濕疣樣鱗狀細(xì)胞癌?；准?xì)胞樣鱗狀細(xì)胞癌容易發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，而疣狀乳頭狀瘤則很少出現(xiàn)局部淋巴轉(zhuǎn)移。其他人類乳頭瘤病毒相關(guān)性鱗狀細(xì)胞癌包括濕疣-基底細(xì)胞樣癌、乳頭狀-基底細(xì)胞樣癌和透明細(xì)胞癌的罕見變體。其他更罕見的還包括淋巴上皮瘤樣鱗狀細(xì)胞癌和髓樣鱗狀細(xì)胞癌。陰莖上皮內(nèi)瘤變(penileintraepithelialneoplasia，PeIN)是侵襲性SCC的前驅(qū)病變，表現(xiàn)為發(fā)育異常的陰莖鱗狀上皮伴完整基底膜。非人類乳頭瘤病毒相關(guān)性PeIN又被稱為分化型PeIN(differentiatedPeIN)，而基底細(xì)胞樣和濕疣樣(或混合性濕疣-基底細(xì)胞樣)PeIN則通常與人類乳頭瘤病毒相關(guān)。因此，目前陰莖鱗狀細(xì)胞癌的分級推薦使用2016年WHO/ISUP的三級分級系統(tǒng)和Maiche分級系統(tǒng)。Maiche分級系統(tǒng)較為復(fù)雜但更準(zhǔn)確。2、分期2017年AJCC更新了陰莖癌的TNM分期，相較2009年UICCTNM分期在原發(fā)腫瘤(T)和區(qū)域淋巴結(jié)(N)有較大修改，并增加了陰莖癌的分期組合。

丁丁癌明確的病因尚不清楚。目前以包皮過長，包莖，包皮垢學(xué)說較為公認(rèn)。丁丁癌主要是鱗狀上皮癌為主，約占95%。丁丁癌主要分為乳頭狀癌和浸潤性癌二類。始發(fā)于丁丁冠狀溝包皮內(nèi)板和龜頭處。丁丁癌分為三級，Ⅰ級分化良好，屬低度惡性；Ⅱ級分化居中，屬于中度惡性；Ⅲ級分化不良屬于高度惡性。丁丁癌主要經(jīng)淋巴途徑轉(zhuǎn)移。早期臨床表現(xiàn)為小的硬結(jié)，紅斑，丘疹狀或疣狀突起。隨著腫塊逐漸增大基底部可出現(xiàn)淺或深的難治性潰瘍，邊緣隆起或卷起。包莖可以掩蓋病變而易忽視。腫瘤增大甚至可糜爛和破壞包皮，常有血性惡臭分泌物。腫塊一般不侵犯尿道，排尿很少出現(xiàn)問題。如果腫瘤潰爛得不到及時治療可出現(xiàn)嚴(yán)重的局部感染和局部的淋巴結(jié)腫大。丁丁癌主要以手術(shù)治療為主，Ⅰ級陰莖癌可以做部分丁丁切除術(shù)，Ⅱ級和Ⅲ級陰莖癌需做全丁丁切除術(shù)和腹股溝淋巴結(jié)清掃。丁丁癌術(shù)后造成陰莖缺損可以行自體組織移植丁丁再造術(shù)。再造丁丁同樣有排尿，生育和性生活功能。部分丁丁缺損部分丁丁再造，全丁丁缺損全丁丁再造。丁丁癌術(shù)后1.5-2年內(nèi)無復(fù)發(fā)即可行丁丁再造術(shù)。

近年來，隨著衛(wèi)生條件及衛(wèi)生健康意識的提高，陰莖癌的發(fā)病率越來越低，但仍有一些患者因各種原因未能及時就診，延誤了治療。在此我建議：對于包莖的患者，如果發(fā)現(xiàn)陰莖頭部包塊，陰莖癌的可能性極大，應(yīng)及早就診。陰莖癌常常會出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)腫大或同時有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。影響了患者生存時間和生活質(zhì)量。腹腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)是近年來興起的一種治療陰莖癌 術(shù)式，較以往的開放手術(shù)優(yōu)點很多，基本不會出現(xiàn)皮瓣的壞死，改善了預(yù)后，我們采用的是順行性方式，可以在大腿部不會出現(xiàn)刀口，不影響術(shù)后的活動，因為這種術(shù)式的切口在下腹部，并且很小，愈合很快。并且能做到規(guī)范的清掃。效果良好。最后再一次提醒患者，得了陰莖癌盡早規(guī)范治療，可以收到很好的效果。

【導(dǎo)讀】美國臨床腫瘤學(xué)會（American Society of Clinical Oncology，ASCO）2021年年會將于美國東部時間6月4日~6月8日召開。在本屆大會上，特瑞普利單抗數(shù)十項研究入選，其中在陰莖癌領(lǐng)域，ASCO公布了一項由我國專家報道的特瑞普利單抗在晚期陰莖癌的隊列研究結(jié)果，為未來陰莖癌免疫治療策略提供了探索方向。 一項免疫檢查點抑制劑（特瑞普利單抗）聯(lián)合抗EGFR靶向治療加化療治療局部晚期陰莖鱗癌的隊列研究結(jié)果 作者簡介 中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院 韓輝 教授 泌尿外科副主任，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，腎癌及陰莖癌單病種首席專家。廣東省抗癌協(xié)會泌尿生殖系腫瘤專業(yè)委員會副主任委員；廣東省醫(yī)師協(xié)會微創(chuàng)外科分會副主任委員；中華醫(yī)學(xué)會廣東省泌尿外科分會委員。專注于腹腔鏡技術(shù)在泌尿腫瘤領(lǐng)域治療技術(shù)，陰莖癌多項研究成果被2020年歐洲泌尿協(xié)會（EAU）和2020NCCN寫入陰莖癌診療指南。主編國內(nèi)第一本全面介紹泌尿腫瘤手術(shù)學(xué)專著，《泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤外科手術(shù)圖譜》（人民衛(wèi)生出版社）。近5年以第一作者或通訊作者發(fā)表SCI收錄論文23篇。 01 研究背景 陰莖癌（Penile Cancer,是一種好發(fā)于包皮內(nèi)板和龜頭的惡性腫瘤。鱗狀細(xì)胞癌（SquamousCell Carcinoma，SCC）是其中最常見的病理類型。局部早期陰莖癌及時進(jìn)行手術(shù)根治預(yù)后良好，而一旦發(fā)生局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后就急劇惡化[1]。最近的研究表明，相較于傳統(tǒng)化療，ICIs和靶向治療的聯(lián)合可能是一個有前途的治療策略。本文報道了特瑞普利單抗聯(lián)合尼妥珠單抗和TIP化療的療效和安全性。 02 研究方法 研究納入有可測量目標(biāo)病灶（RECIST v1.1標(biāo)準(zhǔn)），且符合條件(18-75周歲，分期為局部晚期（如任何 T, N＞2，M0;T4,任何 N，M0）的PSCC患者12例。所有患者接受特瑞普利單抗聯(lián)合尼妥珠單抗加順鉑、異環(huán)磷酰胺、紫杉醇或白蛋白結(jié)合型紫杉醇化療，療程21天，共4個周期或直至 RECIST1.1 標(biāo)準(zhǔn)定義的疾病進(jìn)展或不可耐受的毒性反應(yīng)。主要評估項目是病理完全緩解率（pCR）。次要終點包括無進(jìn)展生存期（PFS）、總生存期（OS）和安全性。 03研究結(jié)果 直至摘要投稿，研究共納入12例接受托特瑞普利單抗加尼妥珠單抗加TIP(TNTIP)作為新輔助治療并隨后進(jìn)行根治性手術(shù)的患者。中位年齡51歲(95%CI：44-60.5)歲。10例（83.3%）患者接受了3或4個療程的TNTIP新輔助治療。在新輔助治療和根治性手術(shù)后，8例（66.7%）患者出現(xiàn)PCR。2例（16.7%）出現(xiàn)疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)，其中1例（8.3%）在TNTIP治療2個療程后發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，1例（8.3%）在根治術(shù)后6個月復(fù)發(fā)。中位隨訪時間21.3個月(95%CI：19.9-22.6)。PFS和OS的中位隨訪時間未達(dá)到。1年P(guān)FS率為83.3%，1年OS率為91.7%。治療相關(guān)的3級不良事件有3例（25%）患者出現(xiàn)。沒有發(fā)生與治療相關(guān)的4級、5級不良事件或死亡。 04研究結(jié)論 研究結(jié)果顯示，新輔助階段使用特瑞普利單抗聯(lián)合尼妥珠+TIP化療有效的改善了局部晚期PSCC的疾病控制和預(yù)后，為局部晚期陰莖癌的治療策略提供了新的卓有成效的探索。 「專家點評」 中山大學(xué)腫瘤防治中心 史艷俠 教授 內(nèi)科副主任，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。中國臨床腫瘤協(xié)會（CSCO）理事；中國抗癌協(xié)會青年常務(wù)理事；中國抗癌協(xié)會少見病及原發(fā)灶不明腫瘤專委會副主委；中國抗癌協(xié)會臨床化療專業(yè)委員會秘書長，青委會常務(wù)副主委；廣東省醫(yī)學(xué)會腫瘤內(nèi)科分會秘書長兼青委會主委；廣東省胸部腫瘤防治研究會乳腺癌分會副主任委員；從事乳腺腫瘤及泌尿系統(tǒng)腫瘤內(nèi)科治療臨床工作20余年；近年來在PNAS、Cancer Research等I類SCI雜志上發(fā)表論文20余篇。 陰莖癌的治療目前以外科治療為主，早期無轉(zhuǎn)移（T1～3N0M0）的陰莖癌可通過手術(shù)切除病灶達(dá)到根治，5年生存率高達(dá)90%。而一旦腫瘤局部進(jìn)展至出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N＞0），5年生存率大幅下降至50% ；出現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N3）時，5年生存率可低至0[1]。 晚期陰莖癌的綜合治療一直困擾著泌尿外科和內(nèi)科醫(yī)生，化療作為輔助治療手段療效有限。目前，陰莖癌一線化療緩解率普遍徘徊在30%～40%，主要化療方案是以順鉑為核心，手術(shù)聯(lián)合化療仍然是絕大多數(shù)患者獲得根治的唯一希望[2]。然而，由于陰莖癌的低發(fā)病率，其系統(tǒng)治療經(jīng)驗大多來源于小樣本、回顧性研究，缺乏隨機(jī)隊列的研究數(shù)據(jù)，在新輔助化療方面經(jīng)驗則更為稀少。 表皮生長因子受體（Epidermal Growth Factor Receptor, EGFR）近年來被認(rèn)為在陰莖癌的發(fā)生發(fā)展中起到關(guān)鍵作用。雖然有研究表示，EGFR 的激活形式 p-EGFR 只在 25-50%的患者中被檢測到，而且更傾向于在早期癌組織中出現(xiàn)，但p-EGFR 的表達(dá)對術(shù)后復(fù)發(fā)的優(yōu)勢比（Odds Ratio, OR） 為 7.6 (95% CI=1.49 to 50;p=0.009)，死亡風(fēng)險比（Hazard Ratio, HR）為 9.0 (95% CI=1.0 to 100;p=0.01)[18, 19]，因此 EGFR 是目前陰莖癌系統(tǒng)治療的靶點之一[3-4]。 PD-1 是 T 細(xì)胞表面的免疫檢查點分子，機(jī)體正常組織細(xì)胞表達(dá)其配體 PD-L1，二者結(jié)合可以抑制 T 細(xì)胞的功能，這是避免免疫系統(tǒng)攻擊自身組織的重要機(jī)制。然而，腫瘤微環(huán)境中 T 細(xì)胞表面的PD-1 與腫瘤細(xì)胞 PD-L1 的結(jié)合，介導(dǎo)了腫瘤細(xì)胞的免疫逃逸過程。此前的研究發(fā)現(xiàn) 40%-60%的陰莖癌 PD-L1 高表達(dá)[5-7]，這提示陰莖癌中存在免疫抑制，患者可能從免疫治療中獲益。 免疫治療重塑了包括肺癌、黑色素瘤等多種實體腫瘤的治療格局。在本研究中，從目前的研究結(jié)果來看，雖然納入的患者數(shù)量有限，但取得的pCR、PFS、OS結(jié)果十分令人驚喜。基于上述研究結(jié)果，中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院韓輝、史艷俠團(tuán)隊作為研究者發(fā)起的相關(guān)研究，得到國內(nèi)君實等制藥企業(yè)支持，二期臨床研究已經(jīng)完成第一階段入組，結(jié)果和前期研究的結(jié)果接近，部分病人中期隨訪時間還未達(dá)到，隨著研究的進(jìn)展，未來局部晚期陰莖癌新輔助治療策略可能會發(fā)生變化。 轉(zhuǎn)載自公眾號“VIP說”

陰莖癌是一個相對少見的惡性疾病，每每看到有些患者在治療上走了彎路或者耽誤了治療時間，導(dǎo)致效果不佳，作為醫(yī)生我的心情都是很沉重的。下面是以科普通俗易懂的方式，將陰莖癌國際國內(nèi)的指南和本人治療大量病例的經(jīng)驗做一總結(jié)，希望能夠給廣大患者帶來幫助！ 1、陰莖癌是一個以手術(shù)治療為核心和關(guān)鍵的疾病，對于沒有到遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移程度的患者，只有切除干凈了，才有機(jī)會治愈?；熀退幬镏委煟ū热绨邢蛑委煟┲皇亲鳛檩o助地位，單一應(yīng)用是無法達(dá)到治愈的。 2、對于局部晚期患者，需要聯(lián)合藥物治療，可以術(shù)前應(yīng)用或者術(shù)后應(yīng)用，當(dāng)然術(shù)后應(yīng)用會更精準(zhǔn)，因為有明確的術(shù)后病理。對于腹股溝或者盆腔淋巴結(jié)臨床檢查已提示有廣泛病灶的患者，也是可以采用術(shù)前藥物治療的（新輔助）。 3、陰莖癌是一個相對少見的疾病，治療的經(jīng)驗和規(guī)范性非常重要，建議盡量到每年診治不少于10-20例的醫(yī)院就診，以保證治療的質(zhì)量。 4、我們建議在處理陰莖原發(fā)灶的同時盡量同期行腹股溝淋巴結(jié)清掃，從而保證腫瘤治療的最佳療效。腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)最嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥—皮瓣壞死，在本治療組已經(jīng)10年未發(fā)生，我們不應(yīng)該以此不清掃而最終影響到療效。對于合適的患者采用微創(chuàng)行淋巴結(jié)清掃術(shù)，最快術(shù)后2天就可以出院。 5、指南不推薦放療用于治療陰莖癌。我們每年收治不少外院復(fù)發(fā)的病例，其中有部分患者在出現(xiàn)復(fù)發(fā)后外院采用放療作為補(bǔ)救措施，幾乎沒有控制住腫瘤的。采用放療后，對疾病控制基本沒有幫助，而且對后面的外科治療帶來困難，因為做過放療的大范圍皮膚因為愈合能力極差，在切除腫瘤的同時需要一并切除，從而必須要做更復(fù)雜的皮瓣轉(zhuǎn)位手術(shù)。陰莖原發(fā)灶也不推薦放療，原因有二：一、作用很有限；二、做過放療后，陰莖會組織纖維化，看起來是保留了部分器官，但實際器官的血供差，功能也不好。 6、不建議淋巴結(jié)穿刺或者切除活檢，首先有不少比例的假陰性，其次可能會帶來腫瘤播種的風(fēng)險。我們建議行經(jīng)典的根治性范圍淋巴結(jié)清掃，從而達(dá)到診斷和治療的雙重目的。 7、對于少數(shù)惡性程度很高的病理類型，比如低分化癌、脈管內(nèi)癌栓和肉瘤樣癌等，建議原發(fā)灶切除范圍要廣泛，并且即使術(shù)后淋巴結(jié)病理為陰性，這部分患者仍然要建議術(shù)后輔助藥物治療。因為上述情況出現(xiàn)血性轉(zhuǎn)移途徑的概率較高。