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王龍主任醫(yī)師 湘雅三醫(yī)院 泌尿外科 2014版的CUA陰莖癌指南中，關(guān)于陰莖癌行腹股溝淋巴結(jié)清掃的內(nèi)容與最新的EUA、NCCN指南相比有滯后，臨床上可遇到部分患者因為沒有及時行腹股溝淋巴結(jié)清掃而延誤病情。在2019版CUA陰莖癌指南的編寫過程中，王龍副教授作為指南編委及秘書，汲取歐美等國陰莖癌指南推薦，綜合全國各位編委意見，建議采取更積極的方式實行腹股溝淋巴結(jié)清掃： 腹股溝區(qū)可觸及腫大淋巴結(jié)，臨床分期為cN1期以上，不需行4-6周抗生素治療，直接同期行雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，如果發(fā)現(xiàn)大于等于2個陽性腹股溝淋巴結(jié)者，還須加行盆腔淋巴結(jié)清掃。陰莖癌病理分期pT1b期以上者（即陰莖腫瘤有淋巴血管浸潤或神經(jīng)侵犯），同期或二期行雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。采用什么樣的手術(shù)方式？按手術(shù)方式有傳統(tǒng)開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)以及機器人手術(shù)。傳統(tǒng)開放手術(shù)并發(fā)癥多，機器人手術(shù)費用高，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院采用腹腔鏡順行經(jīng)腹壁皮下雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，并發(fā)癥少，解剖清晰，效果與傳統(tǒng)開放手術(shù)相同。該術(shù)式由王龍副教授主刀，在“東方泌尿外科手術(shù)周”直播展示，獲得廣大泌尿外科同仁的贊譽，在湖南省內(nèi)外廣泛推廣。湘雅醫(yī)院 王龍 副教授以通訊作者將這一陰莖癌創(chuàng)新術(shù)式發(fā)表在泌尿外科腔鏡權(quán)威雜志Journal of Endourology。2017年04月18日
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2014年02月18日4682
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孫發(fā)主任醫(yī)師 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 泌尿外科 陰莖癌診療常規(guī)病因：（1）包莖和包皮過長是陰莖癌公認的誘發(fā)因素。（2）一些癌前病變，可惡變發(fā)展為陰莖癌，包括陰莖角，陰莖乳頭狀瘤，凱蠟增殖性紅斑，巨大尖銳濕疣，陰莖黏膜白斑等。病理：大多數(shù)為鱗狀細胞癌，基底細胞癌及腺癌罕見，大體上分為原位癌，乳頭狀癌及浸潤癌。分期：陰莖癌的準確分期與治療方法選擇及預(yù)后有直接關(guān)系，常用的有Murrell—Williama分期和TNM分期。Murrell—Williama分期：Ⅰ期：腫瘤局限于陰莖，無明確的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Ⅱ期：腫瘤局限于陰莖，有陽性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Ⅲ期：腫瘤局限于陰莖，有不能切除的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Ⅳ期：腫瘤播散侵犯到會陰及身體遠處。TNM分期：T：原發(fā)腫瘤Tis：原位癌T0：未的發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤T1：腫瘤最大直徑為2cm或2cm以下淺表型或外突型T2：腫瘤最大直徑大于2cm，小于5cm，輕度浸潤T3：腫瘤最大就、直徑大于5cm或不論大小有深部或尿道浸潤T4：腫瘤侵犯臨近組織N：：局部淋巴結(jié)N0：未捫及淋巴結(jié)N1：單側(cè)活動性淋巴結(jié)N1a：淋巴結(jié)內(nèi)未見轉(zhuǎn)移N1b：淋巴結(jié)內(nèi)可能有轉(zhuǎn)移N2：雙側(cè)活動性淋巴結(jié)N2a：淋巴結(jié)內(nèi)未見轉(zhuǎn)移N2b：淋巴結(jié)內(nèi)可能有轉(zhuǎn)移N3：固定的淋巴結(jié)M：：遠處轉(zhuǎn)移M：：無遠處轉(zhuǎn)移M1：有遠處轉(zhuǎn)移診斷：（1）臨床上早期表現(xiàn)為包皮內(nèi)板及陰莖頭的類丘疹、疣或潰瘍病變，一般無疼痛，并發(fā)感染后可出現(xiàn)疼痛、瘙癢及膿血性分泌物，病程較久表現(xiàn)為典型菜花樣生長或腫瘤向深部潰破，陰莖大部分被腫瘤破壞。（2）86-98%的陰莖癌病人有包莖或包皮過長。（3）在腫瘤的邊緣或可疑部位取活檢，包皮環(huán)切術(shù)后傷口長期不愈合，也應(yīng)取活檢。（4）腹股溝淋巴結(jié)腫大，不一定為癌轉(zhuǎn)移，明確有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)行淋巴結(jié)針吸活檢或淋巴結(jié)切除活檢，位于大隱靜脈進入股靜脈上內(nèi)側(cè)的淋巴結(jié)腫大，多數(shù)為陰莖癌早期轉(zhuǎn)移的部位，應(yīng)首先活檢。了解其它部位有無淋巴轉(zhuǎn)移可行淋巴造影，盆腔、胸腹腔CT及MRI等影象學(xué)檢查。（5）鑒別診斷：須與梅毒軟下疳，陰莖頭部結(jié)核及阿米巴病等鑒別，應(yīng)作分泌物涂片、活組織檢查及血清學(xué)檢查。治療：原發(fā)腫瘤的治療有多種方法，原則上應(yīng)根據(jù)腫瘤擴散范圍予以選擇。（1）對于范圍很小、淺表的腫瘤可做局部切除。小的、低度惡性腫瘤也可用放射治療，以保存性器官和功能，另外可選用電灼、激光、冷凍等治療。（2）較大的腫瘤，如直徑大于2cm宜作陰莖部分切除術(shù)，在距離腫瘤2cm處切斷陰莖。如需保留更長陰莖，可于術(shù)前作陰莖海綿體造影，在充盈缺損的近端切斷陰莖，如冰凍切片顯示斷端仍有腫瘤，則再切除一段，直至檢查陰性為止，若皮膚切除過多，可用陰囊皮瓣覆蓋陰莖的皮膚缺損。殘留陰莖太短者，可在術(shù)后1-2年作陰莖再造術(shù)。若腫瘤侵犯廣泛，應(yīng)在根部作陰莖全切除術(shù)，并作會陰部尿道造口。（3）腫瘤侵犯至陰囊、會陰、腹壁或恥骨，如無廣泛轉(zhuǎn)移，可行外陰全切除，連同膀胱、前列腺精囊，切除部分恥骨弓、恥骨聯(lián)合和部分腹壁。會陰部的組織缺損可用帶蒂的股薄肌肌皮瓣修補。區(qū)域淋巴結(jié)的處理：目前不建議預(yù)防性淋巴結(jié)清掃，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)陽性再行清掃，清掃范圍及適應(yīng)癥的原則為：（1）較小的淺表外生型腫瘤，未侵及海綿體，無可疑淋巴結(jié)者，不作淋巴結(jié)清掃，定期隨診，臨床可疑者作雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)活檢。（2）腫瘤大于2cm，侵及海綿體或陰莖干，以及低分化、浸潤型腫瘤，由于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率高，應(yīng)行雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。（3）腹股溝淋巴結(jié)陽性者應(yīng)作盆淋巴結(jié)清掃，，盆淋巴結(jié)已廣泛轉(zhuǎn)移者則放棄手術(shù)，改用化療及放療。放射治療適用于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而未侵犯陰莖海綿體的小而淺表癌或潰瘍癌，腫瘤合并炎癥應(yīng)控制炎癥后再放療。年輕病人較小的早期陰莖癌可采用放射治療，以保存性功能，如治療失敗再手術(shù)治療。大劑量放療可引起尿道瘺，尿道狹窄。陰莖癌化療藥物有氟尿嘧啶，環(huán)磷酰胺，博來霉素等，可配合手術(shù)和放射治療。陰莖癌的預(yù)后與腫瘤分期、治療早晚、治療方法、患者年齡及腫瘤惡性程度有關(guān)，2012年12月28日11063
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賀寶忠主任醫(yī)師 大同市第五人民醫(yī)院 泌尿外科 陰莖癌是目前比較常見的惡性腫瘤，占陰莖惡性腫瘤的90%-97%，約占泌尿生殖系惡性腫瘤的2%。陰莖癌的癥狀：1、早期癌變?yōu)殛幥o頭或包皮上皮增厚。大多數(shù)病人表現(xiàn)為陰莖頭部丘疹、潰瘍、疣或菜花樣斑塊，繼則糜爛，邊緣硬而不整齊，自覺刺痛或燒灼樣痛，有膿性惡臭分泌物。有包莖或包皮不能上翻時，可隔著包皮仔細觸摸，有腫塊或結(jié)節(jié)感，局部有壓痛。早期病變多在包皮環(huán)切后方可看到。2：早期病變?nèi)绲貌坏竭m當處理，病情逐漸發(fā)展，疣狀結(jié)節(jié)增大或潰瘍擴大、加深，出現(xiàn)包皮緊張、變薄、發(fā)亮。腫塊或潰瘍邊緣可露出包皮外口。進而癌腫穿破包皮，出現(xiàn)菜花狀腫塊或癌性潰瘍，伴惡臭味分泌物。晚期腫瘤繼續(xù)發(fā)展可侵犯整個陰莖和尿道海綿體，甚至浸潤陰囊、陰囊內(nèi)容物及恥骨前區(qū)組織。陰莖遠段可因血液供應(yīng)不良而壞死、脫落，局部疼痛難忍。浸潤尿道海綿體后出現(xiàn)排尿疼痛、不暢甚至尿潴留或尿瘺。3、腹股溝淋巴結(jié)腫大，可能系癌腫侵犯，亦可為炎癥反應(yīng)。病人就診時，一般都有腹股溝淋巴結(jié)腫大，但多數(shù)由于陰莖癌并發(fā)局部感染所致，僅少數(shù)為腫瘤轉(zhuǎn)移。4、有遠處轉(zhuǎn)移時可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移部位的相應(yīng)癥狀和全身消瘦、貧血、食欲不振等癥狀。陰莖癌的治療手術(shù)切除病變是主要治療方法，如病變局限在包皮，可作包皮環(huán)切術(shù)，有統(tǒng)計復(fù)發(fā)率可達半數(shù)左右。腫瘤侵犯陰莖頭，亦可作陰莖部分切除術(shù)，一般距腫瘤2厘米處切除即足，在切除時斷端冰凍檢查無腫瘤。由于陰莖癌擴散常為栓子轉(zhuǎn)移不是一般腫瘤常有的淋巴管潛入周圍組織，所以絕大多數(shù)距腫瘤2cm局部切除后無局部復(fù)發(fā)。若無腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則術(shù)后70%～80%生存5年。如腫瘤較大，殘余陰莖懸垂部極短不可能站立排尿，則行陰莖全切術(shù)尿道陰部造口術(shù)。1、包皮環(huán)切術(shù)：適用于個別早期僅限于包皮的腫瘤，且深部無浸潤。此類腫瘤，多半沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，局部切除，可能獲得較好效果。但有時因病變范圍局限，切緣距腫瘤太近，易復(fù)發(fā)，術(shù)后應(yīng)密切隨訪。2、陰莖部分切除術(shù)：適用于T1期或Jackson I期的腫瘤。手術(shù)時陰莖斷端至少離腫瘤近端緣2cm以上，且斷端淋巴管和靜脈證實無瘤栓，斷端無腫瘤浸潤；殘留陰莖至少2cm以上，尿道無腫瘤侵犯，其殘留端至少長于陰莖殘端1cm以上，以減少新的尿道開口狹窄的發(fā)生。陰莖癌陰莖部分切除復(fù)發(fā)率較低，McDougal報道為6%，國內(nèi)一組長期隨診16例部分切除患者中，僅有1例局部復(fù)發(fā)，無復(fù)發(fā)的病例有長達10年以上者，另一組部分切除142例中，殘端復(fù)發(fā)僅5例，5年生存率80.4%。10年生存率78.6%。陰莖部分切除術(shù)術(shù)后病人生活質(zhì)量高，排尿功能滿意，未見明顯心理障礙。3、陰莖全切除+尿道會陰造口術(shù)：適用于浸潤性陰莖癌，T2期以上的腫瘤。一般認為腫瘤直徑2cm以上，位置已超過冠狀溝者，均應(yīng)行陰莖全切除術(shù)。陰莖部分切除殘端癌復(fù)發(fā)，原發(fā)陰莖體（干）惡性度較高的癌，也應(yīng)做陰莖全切術(shù)。尿道會陰造口時應(yīng)防止尿道口狹窄。4、MMS手術(shù)：連續(xù)切除皮膚癌變組織，切緣愈遠離癌灶，切除組織愈薄，然后對切除標本進行編號、染色，快速冷凍切片，再鏡檢并比較染色譜，直到切除干凈，找不到癌細胞為止。此手術(shù)，若病人選擇得當（最好腫瘤≤1cm），治愈率高，復(fù)發(fā)率低，但手術(shù)費時，且價格昂貴，因此應(yīng)用較少。5、腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)：陰莖癌出現(xiàn)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，病情常迅速惡化。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤分化及浸潤程度有關(guān)。腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，如果不行清掃術(shù)，一般病人在診斷一年內(nèi)死亡。關(guān)鍵取決于手術(shù)施行時間。2012年05月25日12484
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