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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 丁丁的大小形狀因人而異，直的、向下彎、向上彎、S型...其實(shí)，大多數(shù)情況下，丁丁彎曲只要不影響性生活倒也沒關(guān)系。不過，確實(shí)有的丁丁彎得不正常，這其實(shí)是得了一種?。。?！有一種叫做“陰莖硬結(jié)癥”的病癥，又叫佩羅尼氏病。以法國十六世紀(jì)一位外科醫(yī)生的名字來命名。陰莖硬結(jié)癥是指陰莖海綿體白膜上膠原沉積并涉及陰莖局部異常的炎性改變及創(chuàng)傷-愈合過程，又稱陰莖纖維性海綿體炎、海綿體硬化病、海綿體纖維化等。1561年Fallopius首次報(bào)道了該病，1743年，法國外科醫(yī)生FrancoisGigotdelaPryronie首次對此病進(jìn)行了詳細(xì)的臨床報(bào)道，故又稱Peyronie病。得了這種病的男人，雖然勃起功能沒有障礙，但有的丁丁因?yàn)檫^于彎曲，而很難進(jìn)入陰道。就算進(jìn)去了，在啪啪啪的時(shí)候也容易讓雙方感到疼痛。一．流行病學(xué)佩羅尼氏病(PD)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)有限。已公布的患病率為0.4-20.3%，其中ED和糖尿病患者的患病率更高。最近的一項(xiàng)調(diào)查表明，美國PD確診和可能病例的患病率分別為0.7%和11%，這表明PD是一種診斷不足的疾病。佩羅尼氏病常發(fā)生于老年男性，典型發(fā)病年齡為50-60歲。然而，PD也發(fā)生在年輕男性（＜40歲）中，但發(fā)病率低于老年男性。當(dāng)發(fā)現(xiàn)自己的丁丁彎曲了，別著急，先來認(rèn)識一下“陰莖硬結(jié)癥”。陰莖硬結(jié)癥的病因是陰莖海綿體組織纖維性硬結(jié)。簡單來說就是陰莖內(nèi)部的海綿體發(fā)炎了，然后在愈合的時(shí)候形成傷疤，在陰莖內(nèi)部傷疤無法伸展，漸漸變成了硬塊?？赡苓@樣講不太想象得到。簡單舉個(gè)例子：想象一下，手指關(guān)節(jié)的地方受傷了，在結(jié)痂又沒掉痂的那段時(shí)間，手指是不能正常伸直的。同樣，在勃起的時(shí)候，如果海綿體里上面有了傷疤，丁丁就像手指關(guān)節(jié)結(jié)痂，不能打直，反而因?yàn)榘毯鄣淖钃醵鴱澢?，生長方向發(fā)生變形。二．臨床表現(xiàn)面對陰莖硬結(jié)癥，他們絕大多數(shù)會選擇沉默。漠視陰莖硬結(jié)癥的存在，讓很多男性錯(cuò)失了最佳治療時(shí)期，隨著病情的不斷惡化，早期主要表現(xiàn)為陰莖結(jié)節(jié)，陰莖勃起時(shí)疼痛和(或)勃起時(shí)陰莖彎曲。晚期表現(xiàn)為陰莖硬結(jié)、勃起時(shí)陰莖畸形和勃起功能障礙。1、陰莖勃起彎曲：陰莖彎曲是陰莖硬結(jié)癥的重要臨床表現(xiàn)。出現(xiàn)在陰莖上側(cè)的硬塊會使陰莖向上彎曲，而出現(xiàn)在陰莖下側(cè)的硬塊會使陰莖向下彎曲。彎曲多為30°-120°。2、陰莖硬結(jié)：早期可無任何癥狀，硬結(jié)多位于陰莖背側(cè)，硬結(jié)小者似米粒大小，大者可蔓及整個(gè)陰莖背面，形狀呈圓形、索條狀或斑塊狀，質(zhì)地堅(jiān)硬，硬結(jié)固定，不活動。3、陰莖勃起痛：在性交時(shí)出現(xiàn)疼痛，甚至因疼痛迫使性交失敗，許多患者因性交痛而長期避免性生活。4、性交困難：陰莖勃起功能正常，但因勃起痛和勃起彎曲導(dǎo)致性交困難以致性交失敗，勃起痛或性交痛、陰莖彎曲越嚴(yán)重，性交困難越明顯。5、勃起障礙：因長期陰莖勃起痛或性交痛、陰莖彎曲和性交困難引起的精神壓抑或焦慮而引起的精神性陽痿、陰莖嚴(yán)重畸形而影響性交。6、陰莖縮短和變形有些患者的硬塊會同時(shí)出現(xiàn)在陰莖的上側(cè)和下側(cè)，并使陰莖縮短和變形?？傮w而言，陰莖畸形是PD最常見的首發(fā)癥狀（52-94%）。疼痛是PD的第二常見癥狀，在疾病的早期階段出現(xiàn)在20-70%的患者中。在90%的男性中，疼痛往往會隨著時(shí)間的推移而消退，通常是在疾病發(fā)作后的前12個(gè)月內(nèi)。據(jù)報(bào)道，可觸及的斑塊是39%的患者的初始癥狀，并且大多位于背部。除了對性交的功能影響外，男性還可能遭受嚴(yán)重的心理困擾。經(jīng)驗(yàn)證的心理健康問卷表明，48%的PD男性患有中度或重度抑郁癥，足以進(jìn)行醫(yī)學(xué)評估。三．如何判斷是否得?。堪l(fā)病年齡多見于45~60歲，臨床表現(xiàn)可概括為早期（活動期）三聯(lián)征：陰莖結(jié)節(jié)、陰莖痛性勃起和/或勃起時(shí)陰莖彎曲畸形；晚期（靜止期）三聯(lián)征：陰莖硬結(jié)、勃起時(shí)陰莖彎曲畸形、勃起功能障礙。體格檢查可觸及陰莖邊界清楚的斑塊或結(jié)節(jié)，通常位于陰莖背側(cè)。多普勒超聲檢查可以評估硬結(jié)斑塊的位置和大小，同時(shí)可檢測治療的進(jìn)展，是一般診斷和隨訪的首選檢查。判斷三個(gè)要點(diǎn)：①彎曲嚴(yán)重；②丁丁皮下有硬塊；③在勃起時(shí)會有疼痛感或者緊繃感。四．為什么會得這種??？有研究發(fā)現(xiàn)陰莖海綿體硬結(jié)癥的發(fā)病機(jī)制與白膜的解剖結(jié)構(gòu)密切相關(guān)1997年，Somen和Dawson在研究中指出，陰莖海綿體硬結(jié)癥通常是由折疊外傷造成白膜隔膜嵌插性損傷引起。目前較公認(rèn)的發(fā)病機(jī)理學(xué)說是Devine等提出的Peyronie斑塊形成學(xué)說。慢性陰莖海綿體硬結(jié)癥患者，陰莖勃起輕度腫脹，造成陰莖在性交過程中彎曲，易使彈性組織疲勞，組織彈性降低，白膜纖維多發(fā)性細(xì)小破裂，并導(dǎo)致少量出血，從而可能形成多發(fā)性瘢痕。急性陰莖海綿體硬結(jié)癥患者，勃起時(shí)陰莖過度彎曲使中隔拉緊，造成白膜板層脫離，導(dǎo)致出血、血液淤積、瘢痕生成，最終引起陰莖海綿體硬結(jié)癥。但現(xiàn)在觀點(diǎn)認(rèn)為，陰莖硬結(jié)癥的主要病因是性生活時(shí)陰莖局部反復(fù)損傷與損傷后修復(fù)、纖維素化和膠原沉積，這種重復(fù)的損傷/修復(fù)導(dǎo)致過度細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)物沉積在陰莖白膜上，表現(xiàn)為瘢痕樣的硬結(jié)塊。造成外傷的原因有兩種：1.激情過度嘗試新奇的性愛方式，很容易讓丁丁發(fā)生“意外”。嚴(yán)重的還會發(fā)生丁丁折斷現(xiàn)象，也就是海綿體的白膜出現(xiàn)破裂。例如車震、野戰(zhàn)。在特殊的地方性愛，很容易因?yàn)檫^度興奮或者緊張，發(fā)生意外。2.女上位在嘗試這個(gè)體位的時(shí)候，丁丁比較容易滑出來，這時(shí)如果剛好沒控制好，一個(gè)不小心就有可能挫傷丁丁，也容易導(dǎo)致丁丁折斷。大多數(shù)情況下，年齡越大、受外傷的概率就越高，畢竟行動不便、或者視力變差等等，比較容易讓丁丁受傷。此外，年輕的時(shí)候很多小創(chuàng)傷，留下的疤痕組織容易在丁丁的不同位置累積。五．風(fēng)險(xiǎn)因素最常見的相關(guān)合并癥和危險(xiǎn)因素是糖尿病、高血壓、血脂異常、缺血性心臟病、自身免疫性疾病、ED、吸煙、過量飲酒、低睪酮水平和盆腔手術(shù)（例如，根治性前列腺切除術(shù)）。Dupuytren攣縮在PD患者中更常見，影響8.3-39%的患者，而4-26%的Dupuytren攣縮患者報(bào)告PD。六．病理生理學(xué)病程學(xué)研究顯示陰莖海綿體硬結(jié)癥常分為兩個(gè)階段：活動期和靜止期。活動期：主要是一些炎癥表現(xiàn)、勃起疼痛和陰莖彎曲畸形，約三分之一的患者會出現(xiàn)無痛性的陰莖彎曲，對于陰莖勃起疼痛的患者，這種疼痛通常都能忍受。靜止期：發(fā)病為急性期后12~18個(gè)月，病情逐步穩(wěn)定，進(jìn)入靜止期，形成堅(jiān)硬的、可觸及的可鈣化斑塊，穩(wěn)定疾病和陰莖畸形。隨著時(shí)間的推移，預(yù)計(jì)21-48%的患者陰莖曲率會惡化或穩(wěn)定在36-67%的患者中，而據(jù)報(bào)道只有3-13%的患者會自發(fā)改善。臨床特點(diǎn)是陰莖彎曲畸形的穩(wěn)定和勃起疼痛的消失，部分患者出現(xiàn)勃起功能障礙（ED），ED可能是陰莖海綿體硬結(jié)癥晚期的臨床表現(xiàn)。七．如何治療呢？(一)保守治療；患病時(shí)間小于1年，癥狀輕微，病變尚未進(jìn)入穩(wěn)定期者，可選擇非手術(shù)治療PD的保守治療主要集中在疾病早期的患者，作為緩解疼痛和預(yù)防疾病進(jìn)展的輔助治療，或者如果患者在活動期拒絕其他治療選擇。已經(jīng)提出了幾種選擇，包括口服藥物治療、病灶內(nèi)注射治療、沖擊波治療(SWT)和其他局部治療。1.口服藥治療①5型磷酸二酯酶抑制劑2003年首次提出5型磷酸二酯酶抑制劑作為治療PD的方法，通過抑制轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)-b1來減少膠原沉積并增加細(xì)胞凋亡。一項(xiàng)對65名男性的回顧性研究建議使用PDE5Is作為治療PD的替代方法。結(jié)果表明，與對照組相比，他達(dá)拉非治療有助于減少曲率和重塑間隔疤痕。最近的另一項(xiàng)研究得出結(jié)論，西地那非能夠改善PD患者的勃起功能和疼痛。將39名PD患者分為兩組，接受維生素E（400IU）或西地那非50mg治療12周，西地那非組的疼痛和IIEF評分顯著改善。②非甾體抗炎藥非甾體類抗炎藥(NSAID)可能會提供給處于活動期PD的患者，以控制通常出現(xiàn)在此階段的陰莖疼痛。應(yīng)定期重新評估疼痛水平以監(jiān)測治療效果。2.病灶內(nèi)治療將藥理活性劑直接注射到陰莖斑塊中代表了另一種治療選擇。它允許局部遞送特定藥劑，從而在斑塊內(nèi)提供更高濃度的藥物。然而，難以確保將化合物遞送至目標(biāo)區(qū)域，特別是當(dāng)存在致密或鈣化斑塊時(shí)。①鈣通道拮抗劑：維拉帕米和尼卡地平PD患者病灶內(nèi)使用通道拮抗劑的基本原理是基于體外研究。由于使用了不同的給藥方案以及在已發(fā)表的研究中獲得了相互矛盾的結(jié)果，證據(jù)不足以支持注射通道阻滯劑維拉帕米和尼卡地平的臨床使用，并且與安慰劑相比，結(jié)果并未證明陰莖曲率有顯著改善。事實(shí)上，大多數(shù)研究沒有進(jìn)行組間的直接統(tǒng)計(jì)比較。②溶組織梭菌膠原酶溶組織梭菌膠原酶(CCH)是一種色譜純化的細(xì)菌酶，可選擇性攻擊膠原蛋白，已知膠原蛋白是PD斑塊的主要成分。自1985年以來，CCH病灶內(nèi)注射一直用于治療PD。2014年，EMA批準(zhǔn)CCH用于非手術(shù)治療穩(wěn)定期PD的男性可觸及的背側(cè)斑塊彎曲度為30-90°和非腹側(cè)的異常存在定位斑塊。它應(yīng)該由在PD的CCH治療管理方面經(jīng)驗(yàn)豐富且經(jīng)過適當(dāng)培訓(xùn)的醫(yī)療保健專業(yè)人員進(jìn)行管理。所有研究中的原始治療方案包括每6周間隔24-72小時(shí)兩次注射0.58mgCCH，最多四個(gè)周期。③干擾素α-2b干擾素α-2b(IFN-α2b)已被證明可減少成纖維細(xì)胞的成纖維細(xì)胞增殖、細(xì)胞外基質(zhì)的產(chǎn)生和膠原蛋白的產(chǎn)生，并改善體外PD斑塊的傷口愈合過程。與安慰劑相比，病灶內(nèi)注射（5x10^6單位的IFN-α2b在10mL鹽水中，每2周在12周內(nèi)共注射6次）顯著改善了陰莖曲率、斑塊大小和密度以及疼痛。此外，陰莖血流參數(shù)受益于IFN-α2b。無論斑塊位置如何，IFN-α2b是一種有效的治療選擇。在大多數(shù)患有PD的男性中，使用IFN-α2b治療可使曲率降低＞20%，與斑塊位置無關(guān)?？紤]到輕微的副作用，包括鼻竇炎和流感樣癥狀，在注射IFN-α2b之前可以用NSAIDs有效治療，并且現(xiàn)有的中等強(qiáng)度的數(shù)據(jù)，目前推薦IFN-α2b用于治療穩(wěn)定期PD。④類固醇、透明質(zhì)酸和肉毒桿菌毒素（botox）在唯一一項(xiàng)病灶內(nèi)給予倍他米松的單盲、安慰劑對照研究中，沒有報(bào)告陰莖畸形、陰莖斑塊大小和勃起期間陰莖疼痛有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變化。不良反應(yīng)包括組織萎縮、皮膚變薄和免疫抑制。最近的研究調(diào)查了透明質(zhì)酸治療對PD患者的影響。在一項(xiàng)非隨機(jī)研究中，將透明質(zhì)酸的病灶內(nèi)注射與急性期PD病灶內(nèi)的維拉帕米進(jìn)行了比較，觀察到疼痛、曲率和IIEF-15的顯著改善。在一項(xiàng)RCT中，已發(fā)現(xiàn)口服透明質(zhì)酸聯(lián)合病灶內(nèi)注射優(yōu)于僅病灶內(nèi)注射，并觀察到曲率改善7.8±3.9度，斑塊大小減少3.0mm(LE:1b)。由于只有一項(xiàng)研究評估了PD男性病灶內(nèi)注射肉毒桿菌毒素，因此專家組得出結(jié)論，沒有強(qiáng)有力的證據(jù)支持這些治療。⑤富血小板血漿(PRP)在一項(xiàng)調(diào)查PRP對PD影響的動物實(shí)驗(yàn)研究中，沒有顯示斑塊大小沒有減少，但PRP的使用導(dǎo)致III型/I型膠原比率和膠原/平滑肌比率增加。很少有人類研究評估了PRP對陰莖曲率、斑塊大小、PDQ和IIEF的影響，證據(jù)水平低（LE：3）。在兩項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)陰莖曲率和IIEF有顯著改善。另外兩項(xiàng)研究顯示斑塊大小和PDQ有額外改善。PRP在佩羅尼氏病患者中的作用仍有待證實(shí)，應(yīng)被視為實(shí)驗(yàn)性的。3.局部治療①外用維拉帕米和H-100凝膠沒有充分和明確的證據(jù)表明，無論是否使用離子電滲療法（現(xiàn)在稱為透皮療法），對陰莖干進(jìn)行局部治療（維拉帕米、H-100凝膠[一種與尼卡地平、超氧化物歧化酶和鴯鹋油的化合物]或類固醇）電動藥物給藥），導(dǎo)致在白膜內(nèi)有足夠水平的活性化合物。因此，專家組不支持對陰莖干的PD進(jìn)行局部治療。②體外沖擊波治療低能量體外沖擊波治療(lowintensityextracorporealshockwavetherapy，Li-ESWT)作為一種安全、無創(chuàng)的治療手段，1989年首次應(yīng)用低能量體外沖擊波治療陰莖硬結(jié)癥，此后也有不少關(guān)于低能量體外沖擊波治療硬結(jié)癥的報(bào)道，效果不錯(cuò)。1、低能量沖擊波治療陰莖硬結(jié)癥的治療原理低能量體外沖擊波治療對治療組織產(chǎn)生的機(jī)械剪切應(yīng)力被認(rèn)為可誘導(dǎo)新生血管形成并增強(qiáng)局部血流。ESWT治療PD的作用機(jī)制尚不清楚，但有幾個(gè)假設(shè)：（i）SWT通過直接破壞和重塑陰莖斑塊起作用；(ii)SWT通過產(chǎn)生導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的熱力學(xué)變化來增加該區(qū)域的血管分布，巨噬細(xì)胞活性增加導(dǎo)致斑塊溶解并最終導(dǎo)致斑塊吸收。(iii)低能量沖擊波可引起激肽類物質(zhì)釋放，阻斷感覺神經(jīng)末梢傳遞，導(dǎo)致大腦局部血流改變，使大腦調(diào)整疼痛記憶，減少對疼痛刺激反應(yīng)，從而緩解疼痛；(iiii)低能量沖擊波過度刺激痛覺感受器，封閉痛覺神經(jīng)感受器，進(jìn)而緩解疼痛;③低能量體外沖擊波可抑制末梢神經(jīng)，使痛覺感受器接受疼痛的頻率及周圍化學(xué)遞質(zhì)的成分改變。2、低能量沖擊波治療陰莖硬結(jié)癥的臨床表現(xiàn)臨床試驗(yàn)證明，Bellorofonte等從1989年開始使用ESWT治療陰莖硬結(jié)癥，有報(bào)道顯示其在減少陰莖彎曲度和疼痛方面是有效的，同樣可改善性功能。Lebret等報(bào)告一項(xiàng)的研究使用siemens碎石機(jī)治療54例陰莖硬結(jié)癥病人（3000Hz），91%病人陰莖疼痛減輕，54%陰莖彎曲度改善，平均減少31度。體外沖擊波能減輕陰莖硬結(jié)癥患者的疼痛,縮小白膜斑塊,改善彎曲畸形,提高性生活能力,對陰莖硬結(jié)癥有一定的療效。30例患者,其中沖擊波組606例,對照組324例.Meta分析結(jié)果表明:與對照組相比,體外沖擊波治療組陰莖局部疼痛人數(shù)明顯減少,白膜纖維斑塊縮小人數(shù)明顯減少,陰莖勃起后彎曲度減小的人數(shù)也減少,性生活能力提高的人數(shù)明顯增加。這對于擔(dān)心藥物副作用，藥物依從性差或使用藥物無效的，又懼怕做手術(shù)的陰莖硬結(jié)癥患者來說，是一個(gè)新的可選擇的治療方式。3、低能量沖擊波治療陰莖硬結(jié)癥的治療過程治療前充分與患者進(jìn)行溝通，向患者交代治療時(shí)的一般不適感，消除患者緊張情緒，囑咐患者治療時(shí)保持初始治療姿勢，防止移位，患者仰臥位躺于治療床上，用殺菌劑對沖擊波治療儀的薄膜進(jìn)行消毒。將超聲凝膠覆蓋在沖擊波的中心位置，打開通電開關(guān)，將沖擊波治療儀置于治療區(qū)域，并將治療儀薄膜牢固的固定在被治療的位置上，運(yùn)行沖擊波，確定沖擊波治療薄膜的中心垂直被治療位置。治療療程:每周治療2個(gè)療程，最初有6個(gè)療程連續(xù)進(jìn)行，之后休息3周，然后再治療6個(gè)療程。4、低能量沖擊波治療陰莖硬結(jié)癥的治療優(yōu)勢相對于傳統(tǒng)創(chuàng)傷性和藥物性治療，體外低能量沖擊波治療有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：第一，損傷輕微，無治療相關(guān)的副作用；第二，一般無需麻醉；第三，治療時(shí)間短，風(fēng)險(xiǎn)小，可在門診進(jìn)行治療；第四，無需特殊處理，且恢復(fù)快；第五，治療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于手術(shù)。③陰莖牽引療法在患有PD的男性中，已經(jīng)描述了通過陰莖牽引療法(PTT)改善疾病的潛在機(jī)制，包括通過降低肌成纖維細(xì)胞活性和基質(zhì)金屬蛋白酶上調(diào)來重塑膠原蛋白。PTT的既定臨床目標(biāo)是非手術(shù)減少曲率、增加周長和恢復(fù)失去的長度，這對PD患者很有吸引力。然而，由于納入的患者數(shù)量較少（總共267例）、研究設(shè)計(jì)的異質(zhì)性以及非標(biāo)準(zhǔn)化的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，因此臨床證據(jù)有限，因此無法就該療法得出任何明確的結(jié)論。大多數(shù)納入的患者將需要進(jìn)一步治療以改善其曲度以獲得滿意的性交。此外，尚未系統(tǒng)研究PTT對鈣化斑塊、沙漏或鉸鏈畸形患者的影響，這些患者理論上不太可能對PTT產(chǎn)生反應(yīng)。此外，由于長時(shí)間使用該設(shè)備（每天2-8小時(shí)），治療可能會導(dǎo)致不適和不便，但已被證明可以被積極進(jìn)取的患者耐受。沒有嚴(yán)重的不良反應(yīng)，包括皮膚變化、潰瘍、感覺遲鈍或僵硬減弱?？傊?，PTT似乎對PD患者有效且安全，但仍缺乏證據(jù)來對PD單藥治療給出任何明確的建議。④真空架設(shè)裝置真空勃起裝置(VED)治療導(dǎo)致海綿竇擴(kuò)張、逆行靜脈血流減少和動脈流入增加。體內(nèi)分子標(biāo)志物受VED應(yīng)用的影響，包括缺氧誘導(dǎo)因子1α、TGF-β1、膠原酶和細(xì)胞凋亡的減少，并增加內(nèi)皮一氧化氮合酶(eNOS)和α-平滑肌肌動蛋白，因?yàn)樗鼈冊赑D的發(fā)病機(jī)制。只有一項(xiàng)臨床研究評估了VED療法作為單一療法在機(jī)械拉直PD陰莖曲率方面的功效，需要進(jìn)一步研究。4.多模式治療有一些數(shù)據(jù)表明，不同口服藥物的組合可用于治療PD的急性期。然而，似乎沒有關(guān)于組合哪些藥物或最佳藥物劑量的共識。也沒有比較不同的藥物組合。一項(xiàng)評估多模式藥物治療（與抗氧化劑和局部雙氯芬酸相關(guān)的可注射維拉帕米）作用的長期研究表明，它對治療PD患者是有效的。作者得出結(jié)論，聯(lián)合治療比單獨(dú)使用維拉帕米更有效地減輕疼痛，這使得這種特定的聯(lián)合治療比單一治療更有效。此外，已在對照試驗(yàn)中研究了包括注射療法（如CCH）在內(nèi)的組合方案。已經(jīng)描述了附加PTT和VED的添加；然而，關(guān)于其使用的數(shù)據(jù)有限。陰莖牽引療法已被評估為干擾素、維拉帕米或CCH病灶內(nèi)注射的輔助療法。這些研究未能證明陰莖長度或曲率有顯著改善，除了一項(xiàng)子集分析發(fā)現(xiàn)男性使用該設(shè)備超過3小時(shí)/天的長度增加了0.4厘米。一項(xiàng)薈萃分析表明，與不使用輔助PTT的男性相比，使用PTT作為PD手術(shù)或注射治療的輔助手段的男性，陰莖拉伸長度(SPL)平均增加了1厘米。兩組之間的曲率沒有顯著變化。有關(guān)CCH聯(lián)合治療和注射間隔之間使用VED的可用數(shù)據(jù)顯示，治療后曲率(-17°)和陰莖長度(+0.4cm)的平均改善顯著。然而，由于缺乏對照組，無法確定VED的孤立效應(yīng)。最近的數(shù)據(jù)表明，在CCH治療（縮短方案與VED相結(jié)合）后聯(lián)合使用PDE5I（西地那非25mg，每天兩次）在改善陰莖曲率和勃起功能方面優(yōu)于單獨(dú)使用CCH。需要進(jìn)一步的研究來外部驗(yàn)證這些發(fā)現(xiàn)。(二)手術(shù)治療盡管對PD的保守治療可以解決大多數(shù)男性的勃起疼痛，但只有一小部分男性的陰莖明顯變直。手術(shù)的目的是矯正彎曲并允許插入性交。陰莖明顯畸形和性交困難的患者需要手術(shù)治療?；颊叩牟∏楸仨毞€(wěn)定3-6個(gè)月（或PD發(fā)作后超過9-12個(gè)月）。除此要求外，還有其他情況可能會導(dǎo)致手術(shù)適應(yīng)癥，例如保守或藥物治療失敗、廣泛的陰莖斑塊或患者偏好，當(dāng)疾病穩(wěn)定時(shí)。在考慮進(jìn)行重建手術(shù)之前，建議記錄陰莖斑塊的大小和位置、彎曲程度、復(fù)雜畸形（鉸鏈或沙漏）、陰莖長度以及是否存在ED。應(yīng)與患者充分討論手術(shù)的潛在目標(biāo)和風(fēng)險(xiǎn)，以便他做出明智的決定。醫(yī)生在術(shù)前會與患者溝通，并重點(diǎn)講明術(shù)后彎曲持續(xù)存在或復(fù)發(fā)、陰莖縮短、勃起硬度降低或?qū)π源碳っ舾行越档偷蕊L(fēng)險(xiǎn)。陰莖硬結(jié)癥的手術(shù)方法一般分3類，即陰莖白膜縮短術(shù)、陰莖白膜延長術(shù)和陰莖假體植入術(shù)。醫(yī)生會根據(jù)陰莖硬結(jié)癥的病變程度，來選擇適當(dāng)?shù)男g(shù)式。1.白膜縮短術(shù)對于具有良好勃起功能、足夠陰莖長度、沒有復(fù)雜畸形（如沙漏型或鉸鏈型變窄異常）和不嚴(yán)重彎曲的男性，可以考慮縮短被膜縮短手術(shù)。已經(jīng)描述了許多不同的技術(shù)，盡管它們可以被分類為切除、切開和折疊技術(shù)。1965年，Nesbit首次描述了用非彈性下段去除與最大曲率點(diǎn)相對的被膜橢圓來治療CPC。瘢痕對側(cè)的陰莖組織進(jìn)行適當(dāng)裁剪后縫合、矯直陰莖，但長度會減低。Yachia技術(shù)基于一個(gè)完全不同的概念，因?yàn)樗肏einke-Mikowitz原理，縱向被膜切口橫向閉合以縮短陰莖的凸側(cè)。該技術(shù)最初由Lemberger于1984年描述，1990年由Yachia推廣，當(dāng)時(shí)他報(bào)告了一系列10例。白膜折疊術(shù)手術(shù)不切除硬結(jié)，僅行對側(cè)海綿體折疊，外科醫(yī)師采用Lember縫合技術(shù)，在陰莖彎曲凸面16點(diǎn)法縫合。手術(shù)時(shí)醫(yī)生對于陰莖背側(cè)彎曲，使用不可吸收的縫線依次縫合兩側(cè)的白膜，旦先不打結(jié)，再待全部縫合完畢后逐個(gè)打結(jié)，之后調(diào)整各個(gè)結(jié)的松緊度，同時(shí)觀察彎曲的矯正情況，醫(yī)生會待彎曲完全矯正后打結(jié)。該方法無須白膜切割或組織切除，其對神經(jīng)血管叢損傷小，絕大多數(shù)患者的功能得到保留，但它對于彎曲度大于60度的患者可導(dǎo)致陰莖短縮。另外，該手術(shù)可使沙漏樣畸形加重，特別在對比較大的陰莖白膜折疊時(shí)。2.白膜延長術(shù)對于陰莖明顯縮短、嚴(yán)重彎曲和/或復(fù)雜畸形（沙漏或鉸鏈）但沒有潛在ED的患者，優(yōu)選進(jìn)行被膜延長手術(shù)。嚴(yán)重曲率的定義被提議為＞60°，盡管沒有研究證實(shí)這一閾值。在陰莖的凹側(cè)，在最大曲率點(diǎn)（通常與斑塊的位置一致）處，切開一個(gè)切口，在覆蓋有移植物的白膜中形成一個(gè)缺陷。應(yīng)告知沒有術(shù)前ED的患者術(shù)后ED的顯著風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)50%。手術(shù)基本思路是切開或切除硬結(jié)后，外科醫(yī)生采用各種補(bǔ)片修補(bǔ)缺損，從而延長陰莖白膜。該術(shù)式主要優(yōu)點(diǎn)是不會導(dǎo)致陰莖縮短，缺點(diǎn)是手術(shù)難度大、對外科醫(yī)生專業(yè)技術(shù)要求高。移植手術(shù)與高達(dá)50%的長期ED率相關(guān)。術(shù)前ED的存在、使用較大的移植物、年齡＞60歲和腹側(cè)彎曲被認(rèn)為是移植手術(shù)后良好功能結(jié)果的不良預(yù)后因素。盡管與Nesbit、Yachia或折疊手術(shù)相比，陰莖縮短的風(fēng)險(xiǎn)似乎要小，但這仍然是一個(gè)問題，必須相應(yīng)地告知患者。在這些手術(shù)后還描述了較高的陰莖感覺減退率（3-52%），因?yàn)楸硞?cè)曲線（大多數(shù)）的神經(jīng)血管束損傷是不可避免的。最近的一項(xiàng)前瞻性研究表明，21%的患者在1周時(shí)有一定程度的感覺喪失，1個(gè)月時(shí)為21%，6個(gè)月時(shí)為8%，1年時(shí)為3%。使用Egydio引入的幾何原理可能有助于確定切口的確切位置，以及要移植的缺損的形狀和大小。用于PD手術(shù)的移植物可分為四種類型：①自體移植物：取自個(gè)體本人，包括真皮、靜脈、顳肌筋膜、闊筋膜、陰道膜、白膜和頰粘膜。②同種異體移植物：同樣來自人類，但來自已故供體，包括心包、闊筋膜和硬腦膜。③異種移植物：從不同動物物種和組織中提取，包括牛心包、豬小腸黏膜下層、牛和豬真皮，以及TachoSil?（馬膠原蛋白基質(zhì)）。④合成移植物：包括Dacron?和Gore-Tex?。所有自體移植物都存在可能的移植物采集并發(fā)癥的不便。由于缺乏適應(yīng)性，真皮移植物通常與靜脈閉塞性ED相關(guān)（20%），因此它們尚未用于當(dāng)代系列。當(dāng)移植到下面的海綿體組織時(shí)，靜脈移植物具有內(nèi)皮與內(nèi)皮接觸的理論優(yōu)勢。大隱靜脈一直是最常用的靜脈移植物。對于一些廣泛的白膜缺陷，可能需要不止一個(gè)切口。白膜移植物具有完美的組織學(xué)特性，但也有一些限制：可收獲的大小、削弱陰莖支撐的風(fēng)險(xiǎn)以及使未來手術(shù)（陰莖假體植入）更加復(fù)雜。陰道膜很容易收獲，并且由于其代謝需求低而幾乎沒有收縮的趨勢，但如果使用血管瓣可以獲得更好的結(jié)果。以通過將黏膜下層置于海綿體上，移植物以它為食并更快地粘附的借口，頰黏膜移植物最近已被使用并具有良好的短期效果。由于擔(dān)心感染的可能性，不再使用尸體硬腦膜。尸體心包(Tutoplast?)通過將出色的拉伸強(qiáng)度和多向彈性/膨脹率提高30%提供了良好的結(jié)果。尸體或自體闊筋膜或顳肌筋膜提供生物穩(wěn)定性和機(jī)械阻力。近年來，異種移植物變得越來越流行。小腸黏膜下層(SIS)是一種源自豬小腸黏膜下層的I型膠原基異種移植物，已被證明可促進(jìn)組織特異性再生和血管生成，并支持宿主細(xì)胞遷移、內(nèi)皮細(xì)胞分化和生長，導(dǎo)致組織在結(jié)構(gòu)和功能上與原始相似。如上所述，心包（在這種情況下為牛）具有良好的抗?fàn)恳院瓦m應(yīng)性，以及良好的宿主耐受性。在PD中使用膠原蛋白絨(TachoSil?)進(jìn)行移植具有一些主要優(yōu)點(diǎn)，例如縮短手術(shù)時(shí)間、易于應(yīng)用和額外的止血效果。通常建議避免使用合成移植物，包括聚酯(Dacron?)和聚四氟乙烯(Gore-Tex?)，因?yàn)闀黾痈腥撅L(fēng)險(xiǎn)、導(dǎo)致組織纖維化的繼發(fā)性移植物炎癥、移植物攣縮和過敏反應(yīng)的可能性。一些作者建議術(shù)后陰莖康復(fù)以改善手術(shù)結(jié)果。一些研究描述了使用VED和PTT來防止陰莖長度損失高達(dá)1.5厘米。PDE5I的每日夜間給藥可增強(qiáng)夜間勃起，促進(jìn)移植物的灌注，并可以最大限度地減少術(shù)后ED。一旦傷口愈合完成，還建議按摩和拉伸陰莖。3.陰莖假體陰莖假體(PP)植入通常用于治療伴有ED且對常規(guī)藥物治療（PDE5I或海綿體內(nèi)注射血管活性劑）無反應(yīng)的患者的PD。盡管充氣假體(IPP)被認(rèn)為在普通ED人群中更有效，但一些研究支持在這些患者中使用具有相似滿意度的可延展假體。證據(jù)表明，可用的IPP之間沒有真正的區(qū)別。外科醫(yī)生可以并且應(yīng)該就哪種類型的假體最適合患者提出建議，但最終應(yīng)該由患者選擇要植入的假體。大多數(shù)輕度至中度彎曲的患者只需插入圓柱體即可獲得出色的結(jié)果。如果放置假體后的曲率＜30°，則無需采取進(jìn)一步措施，因?yàn)榧袤w本身將充當(dāng)內(nèi)部組織擴(kuò)張器，以在隨后的6-9個(gè)月內(nèi)糾正曲率。如果曲率＞30°，則一線治療將是在假體最大充氣的情況下進(jìn)行建模（在曲率的另一側(cè)手動彎曲90秒，通常伴有可聽見的裂縫）。如果在執(zhí)行此操作后，偏差＞30°持續(xù)存在，則后續(xù)步驟將是用膠原纖維覆蓋或不覆蓋（如果缺陷很小，可以不覆蓋）或斑塊切開和移植。然而，如果缺損較大，則可以覆蓋缺損，這可以使用移植手術(shù)中常用的移植物（如上所述）來完成，這可以防止由于缺損的瘢痕形成而導(dǎo)致的疝氣和復(fù)發(fā)性畸形。與一般人群相比，并發(fā)癥（感染、畸形等）的風(fēng)險(xiǎn)并未增加。然而，據(jù)報(bào)道，對充氣假體進(jìn)行“建模”的患者尿道穿孔風(fēng)險(xiǎn)很小(3%)。在ED和顯著陰莖縮短的終末期PD病例中，考慮了延長手術(shù)，包括同時(shí)PP植入和陰莖長度恢復(fù)，例如“滑動”技術(shù)。盡管由于神經(jīng)血管束和尿道的伴隨釋放導(dǎo)致龜頭壞死的報(bào)道，不推薦使用“滑動”技術(shù)，但最近已經(jīng)描述了針對這些患者的新方法，例如MoST（改良滑動技術(shù)），必須（多縫技術(shù)）或MIT（多切口技術(shù)）技術(shù)，但這些只能由經(jīng)驗(yàn)豐富的大批量外科醫(yī)生使用，并在對患者進(jìn)行全面咨詢后使用。雖然在普通人群中放置IPP后的患者滿意度很高，但已發(fā)現(xiàn)PD患者的滿意度顯著降低。盡管如此，PD患者手術(shù)后的抑郁率下降（從19.3%到10.9%）。一般人群對PPI后不滿意的主要原因是陰莖長度縮短。因此，必須告知接受PP手術(shù)的PD患者，假體并非旨在恢復(fù)之前的陰莖長度。八．如何預(yù)防陰莖硬結(jié)癥？相信不少兄弟看到這里，都冒出了冷汗，是不是感覺作為男人的我們簡直是“太難了”，讓本就“亞歷山大”的生活，更加致命一擊。的確，陰莖硬結(jié)癥這種病癥是不容小覷，而且由于目前該病癥的具體病因尚不清楚，也沒有完全有效的治療方法，以至于讓不少得了陰莖硬結(jié)癥的患者非?？只?。但是阿念想告訴大家我們可以在日常生活中注意，也能對預(yù)防陰莖硬結(jié)癥起到一定的效果。1、日常飲食中，要注意適當(dāng)補(bǔ)充各種維生素，尤其是維生素E;2、改正酗酒的不良習(xí)慣，注意保持陰莖局部清潔;3、應(yīng)盡量避免過于激烈的性生活方式，以防止陰莖外傷。4、要選擇純棉、寬松的內(nèi)褲。5、積極治療動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素。6、避免過食辛辣刺激性食物。好了各位兄弟，即使是患有陰莖硬結(jié)癥的患者，也不必感覺“末日降臨、不治之癥”，因?yàn)樵摬〔〕搪?，無惡變傾向，并不會危及生命。只要聽取醫(yī)生建議，不要固執(zhí)己見，積極配合治療方案，保持良好的心態(tài)、健康的生活方式，取得伴侶的理解，相信終有一天能重新做回“直男”。2022年09月23日
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馮強(qiáng)副主任醫(yī)師 四川省人民醫(yī)院 泌尿外科 陰莖海綿體硬結(jié)癥（PD），又稱陰莖纖維性海綿體炎、陰莖硬結(jié)癥、陰莖海綿體纖維化等，主要特點(diǎn)是陰莖體部結(jié)節(jié)狀或條索狀硬結(jié)，硬結(jié)的斑塊內(nèi)有膠原纖維過度沉積，常伴有陰莖勃起疼痛、勃起彎曲、凹陷、短縮等異常，影響性生活，甚至引起勃起功能障礙。1.陰莖海綿體硬結(jié)癥分為活動期與靜止期陰莖海綿體硬結(jié)癥起病緩慢，依據(jù)病理改變大致可分為活動期與靜止期。（1）活動期活動期亦稱早期，病程多在3個(gè)月以內(nèi)，病理改變?yōu)閲苄匝装Y，纖維增生較少。此期病變進(jìn)展較快，但治療效果顯著，癥狀易于緩解。活動期可能伴有陰莖疲軟狀態(tài)和勃起疼痛，其主要表現(xiàn)為陰莖勃起時(shí)疼痛，并逐漸彎曲變形，陰莖體內(nèi)可觸及結(jié)節(jié)或硬塊，但是38%～62%的患者毫無自覺癥狀，而是在醫(yī)生檢查或死后尸檢時(shí)才發(fā)現(xiàn)陰莖內(nèi)硬結(jié)。（2）靜止期靜止期亦為晚期，病理改變?yōu)槔w維組織增生，可有鈣化。依據(jù)鈣化的有無，病變又分為非鈣化型斑塊和鈣化型斑塊（占30%左右）。靜止期患者相對年輕，勃起彎曲程度相對嚴(yán)重，治療后癥狀緩解時(shí)間延長。完全鈣化型斑塊治療效果不佳。靜止期陰莖彎曲程度不再進(jìn)展，局部疼痛可消失，但陰莖內(nèi)的硬結(jié)及其所致畸形與彎曲在46%的患者中無變化，40%患者有加重，只有14%的患者病變消退，故自愈的機(jī)會小。2.陰莖海綿體硬結(jié)癥的診斷和評估陰莖硬結(jié)癥的癥狀可以被概括為早期和晩期三聯(lián)征。早期三聯(lián)征是陰莖結(jié)節(jié)、痛性陰莖勃起和（或）勃起時(shí)陰莖畸形。晚期三聯(lián)征是指陰莖硬結(jié)、勃起時(shí)穩(wěn)定的陰莖畸形和勃起功能障礙。本病診斷不難，注意對病變的程度進(jìn)行評估：①仔細(xì)詢問病史和性史，包括性心理史、勃起時(shí)的硬度、有無陰莖短縮、硬結(jié)和勃起疼痛等。體檢可以捫及陰莖干的陰莖纖維性硬結(jié)，邊界清楚。好發(fā)部位在陰莖背側(cè)中線，Perimenis報(bào)道背側(cè)陰莖硬結(jié)癥占77.6%，其次是陰莖腹側(cè)，側(cè)面斑塊相對少見，但容易造成更嚴(yán)重的畸形。②超聲檢查可識別陰莖硬結(jié)的數(shù)目和位置及有無鈣化。如果計(jì)劃切除或切開斑塊，移植物替代，則需行藥物誘發(fā)陰莖勃起，多普勒超聲可檢查陰莖的血管功能，檢查海綿體和背動脈之間的側(cè)支循環(huán)。海綿體造影可以確定靜脈關(guān)閉功能障礙，特別是海綿體注射藥物誘發(fā)勃起時(shí)的影像，可評估陰莖的彎曲度。③陰莖海綿體硬結(jié)癥是陰莖白膜及其在海綿體內(nèi)的分隔纖維化形成硬結(jié)，可引起陰莖彎曲變形，這些病變呈慢性非細(xì)菌性炎癥過程，不至于轉(zhuǎn)為惡性，故陰莖海綿體硬結(jié)癥的主要危害是影響性功能，降低生活質(zhì)量，不會危及生命。陰莖內(nèi)的結(jié)節(jié)可發(fā)生于任何部位，背側(cè)較多見，引起陰莖向患側(cè)彎曲，因與陰道的方向一致，對性交影響不大，若結(jié)節(jié)位于腹側(cè)或側(cè)方，陰莖則彎向結(jié)節(jié)生長的一方，性交時(shí)由于角度與陰道的方向不一致，則可使陰莖插入困難，若陰莖內(nèi)纖維結(jié)締組織增生廣泛或呈環(huán)狀，則可使陰莖狹窄、凹陷、縮短而呈沙漏狀或連枷狀，影響勃起功能，尤其影響陰莖遠(yuǎn)端的硬度。其發(fā)生機(jī)制多為血管源性：59%由于靜脈瘺血增加，有結(jié)節(jié)的白膜順應(yīng)性降低，在陰莖勃起時(shí)不能正常壓迫其下方的靜脈阻止血液流向陰莖背靜脈；36%由于動脈供血減少，要準(zhǔn)確測量陰莖的彎曲角度，則需要在海綿體內(nèi)注射血管活性藥物或用負(fù)壓吸引裝置使其勃起。陰莖內(nèi)硬結(jié)均可觸及，用超聲檢查結(jié)節(jié)的大小及部位會比較清晰與客觀，故可用于觀察藥物及其他治療的效果。對有勃起功能障礙的患者則宜用雙功能彩色多普勒檢查，它能顯示陰莖白膜和海綿體的結(jié)構(gòu)、海綿體動脈和靜脈的功能、陰莖背動脈與陰莖海綿體動脈和尿道海綿體動脈之間的側(cè)支聯(lián)系，若與灌注性海綿體測壓相結(jié)合，可診斷靜脈瘺性勃起功能障礙。3.陰莖海綿體硬結(jié)癥患者重點(diǎn)檢查陰莖和手足體格檢查不僅應(yīng)該關(guān)注泌尿生殖系統(tǒng)，還應(yīng)該檢查患者手足，明確有無掌腱膜攣縮癥等遺傳性疾病。檢查陰莖時(shí)注意是否可觸及結(jié)節(jié)或斑塊。目前尚無證據(jù)表明斑塊大小與彎曲程度有關(guān)，可通過抓住陰莖頭使陰莖與身體成90°的拉伸狀態(tài)來測量伸展后陰莖的長度。為了客觀評價(jià)陰莖勃起后的彎曲程度，可以通過自我誘導(dǎo)后手機(jī)拍攝陰莖勃起情況、使用真空輔助勃起設(shè)備或海綿體內(nèi)注射血管活性物質(zhì)的方法來實(shí)現(xiàn)勃起后的描繪和測量。超聲檢查可以測量出纖維斑塊的大小，但并不精確，雙功能超聲可以用來評估血管參數(shù)。CT計(jì)算機(jī)斷層掃描和磁共振成像對陰莖海綿體硬結(jié)癥的評估價(jià)值不大，但進(jìn)一步的臨床研究以確定這些檢查是否能提供預(yù)后信息正在開展，目前尚無結(jié)論。2021年05月02日3487
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劉權(quán)利主治醫(yī)師 鄭大一附院 男科 陰莖硬結(jié)癥(Peyronie病)，亦稱為陰莖纖維性海綿體炎，是指陰莖海綿體白膜下以纖維細(xì)胞增殖為特征的炎癥反應(yīng)，纖維增厚形成白膜斑塊，可伴有鈣化或骨化。由于陰莖白膜斑塊形成導(dǎo)致勃起疼痛，陰莖向斑塊側(cè)彎曲。隨著時(shí)間的推移，勃起疼痛可以緩慢自發(fā)地消退，但陰莖彎曲不會改善。現(xiàn)多認(rèn)為該病與性生活時(shí)陰莖局部反復(fù)損傷與損傷后修復(fù)、纖維素化和膠原沉積及遺傳體質(zhì)有關(guān)。危險(xiǎn)因素包括高血壓、高脂血癥、吸煙、動脈粥樣硬化、糖尿病及長期手淫等。值得一提的是，有泌尿生殖系統(tǒng)侵入性操作史，如導(dǎo)尿、 膀胱鏡檢查、TURP等，該病的發(fā)生危險(xiǎn)性高16倍。 臨床表現(xiàn) 1.癥狀 患者多為40~ 60歲的中年人。勃起疼痛或性交痛，疼痛大多可以忍受，隨著時(shí)間推的推移，疼痛減輕或者消失。陰莖彎曲，彎向患側(cè)，由于斑塊多位于陰莖背側(cè)，導(dǎo)致陰莖背側(cè)彎曲。陰莖縮短，由于硬結(jié)的牽拉，使得白膜的延展性受限。勃起或不勃起時(shí)陰莖都有可能縮短。勃起功能障礙為陰莖硬結(jié)癥晚期的特征，原因包括心理因素(焦慮、緊張、不安)和器質(zhì)任因素(動脈疾病、靜脈閉鎖障礙等)。 2.體征 陰莖硬結(jié)多發(fā)生在背側(cè)，觸診可觸及一個(gè)明的斑塊或硬結(jié)區(qū)，無觸痛，大小不一，單個(gè)或多個(gè)，也可呈條索狀。 概括起來，陰莖硬結(jié)癥可分為:①早期(急性期，一年半以內(nèi))三聯(lián)癥:結(jié)節(jié)、斑塊，痛性勃起和勃起時(shí)陰莖變形;②晚期(慢性期，一年半以后)三聯(lián)癥:陰莖較硬斑塊，勃起時(shí)陰莖變形和勃起功能障礙。 (二)輔助檢查 1.超聲檢查 越聲共可以評估陰基硬結(jié)班塊的位置及大小，并可監(jiān)測病情及治療進(jìn)展。高頻率20m實(shí)分并車陶，有助F分辨微小病變，同時(shí)可以清晰地顯示陰莖段尿道的結(jié)構(gòu)和局限性受壓時(shí)尿道變窄的情況。低頻率(.5 MHz)探頭可顯示陰莖的二維結(jié)構(gòu)， 并能顯示陰莖血流情況。兩者結(jié)合使用可以指導(dǎo)手術(shù)醫(yī)師合理地制定治療方案。 2.彩色雙功能超聲檢查(CDU)及陰莖海綿體造影 陰莖海綿體注射血管活性藥物或用真空勃起器使陰莖在勃起時(shí)進(jìn)行檢查，可以了解陰莖海綿體的結(jié)構(gòu)、白膜、背動脈和海綿體動、靜脈功能。同時(shí)測量陰莖長度及陰莖彎曲角度。 3.磁共振成像 果進(jìn)行預(yù)測。碰共振成像可以提供陰莖結(jié)構(gòu)不重疊的影像，用以詳細(xì)評估陰莖功能，對手術(shù)治療效果預(yù)測。 [治療] (一)保守治療 保守治療為首選的治療方法。 1.口服藥物 (1)維生素E:是一種抗氧化劑，價(jià)格低廉、安全，具有一定的療效，應(yīng)用廣泛。 (2)秋水仙堿:是一種抗痛風(fēng)藥，具有抗纖維化及膠原沉淀的作用，已經(jīng)作為治療急性獲得性陰莖硬結(jié)癥的一線藥物， 尤其是對于無心血管病史、發(fā)病6個(gè)月以內(nèi)、陰莖彎曲2020年10月18日12392
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史建華主任醫(yī)師 濮陽市人民醫(yī)院 泌尿外科 陰莖硬結(jié)癥—佩羅尼?。≒eyronie?。?Peyronie’s disease佩羅尼病，也被譯為“佩羅尼氏病”“陰莖硬結(jié)癥”“纖維性海綿體炎”。 概述 佩羅尼?。≒eyronie′s disease）1743年由Peyronie首先報(bào)道，故又稱為Peyro7nie病。常在中老年男性中發(fā)病。佩羅尼病又稱陰莖纖維性海綿體炎（fibrous cavernositis）。病變主要局限在陰莖白膜和白膜與勃起組織間隙內(nèi)，其特征為限局性纖維性斑塊，陰莖勃起時(shí)可形成功能性短縮和彎曲畸形，患者常伴有心理和性功能障礙。經(jīng)非手術(shù)治療無效者可考慮行硬結(jié)切除術(shù)，但其療效不甚滿意。手術(shù)有可能損傷和破壞陰莖海綿體組織，術(shù)后可能出現(xiàn)勃起功能障礙，或者陰莖彎曲加重，或者復(fù)發(fā)。因此，佩羅尼病的手術(shù)治療應(yīng)包括切除海綿體纖維硬節(jié)、縮短彎曲凸面的陰莖白膜（常用Nesbit法和單純縫扎白膜折疊法）和陰莖假體植入三個(gè)方面。此處僅介紹海綿體纖維硬節(jié)切除方法。如海綿體纖維硬節(jié)切除后有陰莖白膜和海綿體組織缺損，可用睪丸鞘膜、腹直肌腱鞘、滌綸等材料修復(fù)。 病因?qū)W 病因不甚明了。60年代曾認(rèn)為是陰莖白膜和勃起組織之間的血管周圍炎癥。然而，抗炎治療并不奏效。目前認(rèn)為，陰莖斑塊是瘢痕，不是炎癥是自身免疫過程的結(jié)果。 調(diào)節(jié)膠原合成的各種內(nèi)源性和外源性因子，例如：抗壞血酸因子、EGF、IGF等，對陰莖纖維性海綿體炎發(fā)病起到重要作用。TGF-β作為細(xì)胞因子影響細(xì)胞外基質(zhì)沉積，可誘發(fā)陰莖白膜纖維化。 病理改變 盡管目前對Peyronie疾病的認(rèn)識還不清楚，但病理變化與嚴(yán)重的血管炎是一致的，此癥與Dupuyter氏手掌肌腱攣縮的病理變化相似。 創(chuàng)傷促成陰莖纖維性海綿體炎發(fā)病的觀點(diǎn)已被普遍接受。臨床和病理檢查發(fā)現(xiàn)，所有斑塊位于陰莖背側(cè)或腹側(cè)中線，并附著于中隔纖維。陰莖白膜是分層結(jié)構(gòu)，主要在陰莖背側(cè)和外側(cè)分層，外層為縱行纖維，內(nèi)層為環(huán)行。在腹側(cè)中線陰莖白膜外層纖維稀少，形成單層。中隔纖維形成扇形和白膜內(nèi)層纖維交織在一起形成環(huán)狀結(jié)構(gòu)。 當(dāng)白膜鞘及中隔纖維伸展到最大限度時(shí)，中隔形成一個(gè)工字形；海綿體內(nèi)形成的靜水壓力作用的應(yīng)力。而外界過度張力（背屈或腹屈）可破壞這一平衡機(jī)制，導(dǎo)致白膜內(nèi)外層之間分離形成潛腔。血液外滲進(jìn)入腔內(nèi)而引起炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生硬結(jié)。潛腔中的血塊溶解后纖維蛋白原仍存在于該腔隙中。滯留的血塊溶解后纖維蛋白原仍存在于該腔隙中。滯留的纖維蛋白原可激活成纖維細(xì)胞，增加血管通透性的纖維蛋白原可激活纖維細(xì)胞，增加血管通透性以及產(chǎn)生炎性因子。雖然這是一個(gè)正常的愈合反應(yīng)，但由于白膜缺乏血管分布，因此，瘢痕體質(zhì)的患者在塑形期纖維蛋白原不易被清除，而容易產(chǎn)生瘢痕化，而大多數(shù)陰莖創(chuàng)傷后，春白膜及周圍組織產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)及硬結(jié)無可完全恢復(fù)，不出現(xiàn)瘢痕化。 陰莖白膜創(chuàng)傷可由于性交、器械檢查、直接外傷引起。也有患者未有任何外傷病史，甚至無性活動亦可發(fā)生陰莖纖維性海綿體炎。此病多見于中看人，而青年及老年人少見。這同青年人陰莖白膜彈性好，抗屈伸能力強(qiáng)；而老年人與劇烈性活動減少有關(guān)。而在中年人，其白膜彈性有所下降，若加之劇烈而頻繁的性活動，均易于導(dǎo)致陰莖纖維性海綿體炎的發(fā)生。 臨床表現(xiàn) 臨床癥狀與體征：勃起時(shí)，陰莖彎曲，并有疼痛，陰莖硬結(jié)處遠(yuǎn)端勃起不堅(jiān)，嚴(yán)重畸形影響性交。陰莖疲軟時(shí)，無疼痛。 檢查陰莖體部可觸及局限于陰莖海綿體白膜的、不同大小的纖維性硬結(jié)或索狀硬塊，無壓痛，硬結(jié)常好發(fā)于陰莖體部的遠(yuǎn)端。有此病人，可觸及多個(gè)硬結(jié)，嚴(yán)重的病人在X光攝片可見鈣化和骨化。 陰莖纖維性海綿體炎可分為急性期和慢性期，前者特征是急性炎癥反應(yīng)和疼痛，疼痛主要發(fā)生在陰莖勃起時(shí)，30%～40%患者疼痛癥狀明顯。此期可持續(xù)數(shù)月，在些期間陰莖可形成結(jié)節(jié)，陰莖不斷向病側(cè)彎曲。陰莖白膜活動性炎癥停止時(shí)，即進(jìn)入慢性期。此期疼痛癥狀通常消失，斑塊形成硬結(jié)，彎曲的陰莖不能復(fù)原。 陰莖纖維性海綿體炎又被認(rèn)為是陰莖纖維瘤病。在人體一些重要組織也會出現(xiàn)類似于陰莖纖維性海綿體炎的生理過程，如掌筋膜瘢痕化形成的Dupuytren攣縮；足底筋膜瘢痕攣縮造成的Ledderhose征，以及鼓膜瘢痕化產(chǎn)生的鼓膜硬化癥。約30%的陰莖纖維性海綿體炎合并Dupuytren攣縮，而Dupuytren攣縮中僅3%患陰莖纖維性海綿體炎。雖然注意到有家族發(fā)病的傾向，但未發(fā)現(xiàn)該病同HLA-B7 或HLA-B 27之間的相關(guān)性。 多為中年人罹患，主要是45～60歲發(fā)病。 多數(shù)陰莖纖維性海綿體炎是隱匿性發(fā)病，患者陰莖勃起功能不滿意，發(fā)現(xiàn)陰莖有痛性斑塊，陰莖彎曲緩慢進(jìn)展。也有急驟發(fā)病者，突然發(fā)現(xiàn)陰莖彎曲，一般不進(jìn)展。 陰莖彎曲變形引起性交困難。若有陽瘺則是存在心理障礙，或陰莖血管器質(zhì)性病變。 陰莖背側(cè)可觸及硬結(jié)或索狀斑塊，大小不一，單發(fā)或多發(fā)，無壓痛或輕壓痛，陰莖勃起時(shí)可疼痛。病變不侵犯尿道，無排尿或射精障礙。斑塊有鈣化或骨化時(shí)，X線平片可顯示病灶，并可測量大小。 該病應(yīng)與先天性陰莖彎曲畸形，陰莖背側(cè)動脈栓塞，陰莖局部創(chuàng)傷后纖維化，陰莖海綿體白細(xì)胞浸潤等疾病進(jìn)行鑒別。 輔助檢查 高分辨淺層彩色超聲Doppler檢查可以客觀地判斷斑塊或鈣化的大小、病變數(shù)量以及評估療效。 在陰莖海綿體內(nèi)注射血管活性劑前后，應(yīng)用彩色超聲Doppler檢查陰莖海綿體白膜，海綿體動脈和靜脈功能，還可觀察陰莖背動脈與海綿體、海綿體與海綿體動脈之間的側(cè)支動脈。有些病例由陰莖血管時(shí)，若損傷這個(gè)血管分支，就可能發(fā)生陽瘺。 海綿體灌注動力學(xué)測定和海綿體造影。陰莖海綿體注射血管活性劑之后，灌注生理鹽水，測量靜脈溢漏的速度，海綿體內(nèi)注入稀釋的造影劑，拍攝X線平片，可觀察靜脈血漏出的部位。有報(bào)道，約36%陽瘺合并陰莖纖維性海綿體炎的患者有陰莖動脈血流異常，59%則存在靜脈閉合功能異常。由此可見，陰莖纖維性海綿體炎患者合并陽瘺的一個(gè)重要原因是存在陰莖血管功能不全。 治療措施 目前，此癥還沒有滿意治療方法，但有50％患者能自然緩解，可給予對位氨基苯甲酸和維生素E口服幾個(gè)月，但藥物治療效果是有限的。近幾年，對一些頑固性患者可行手術(shù)切除硬結(jié)，而后行皮膚移植。Das（1980年）報(bào)道硬結(jié)切除后應(yīng)用睪丸鞘膜移植成功。Bruskewitz和Raz（1980年）報(bào)道硬結(jié)切除后在陰莖海綿體內(nèi)植入陰莖假體。另外還可行放療，局部注射類固醇藥物，二甲基硫氧化物（DMSO）和甲狀旁腺素，這些治療效果報(bào)道的資料不多。 陰莖纖維性海綿體炎的轉(zhuǎn)歸，約13%可緩解，47%無變化，40%則逐漸進(jìn)展。未經(jīng)治療而病變完全消失的病例雖有報(bào)道，但甚為罕見。即使病變自行消失，也需要經(jīng)過數(shù)年時(shí)間。 年輕患者，斑塊質(zhì)軟，小于2cm，癥狀期短者預(yù)后好。陰莖早期形成大于45o角，則變形的陰莖不易恢復(fù)正常。斑塊發(fā)生鈣化，預(yù)后不佳。 需要充分時(shí)間觀察病變的發(fā)展，待病情穩(wěn)定后再決定治療方案。 陰莖雖有斑塊病灶存在，不影響勃起和性交者通常主張藥物治療。維生素E（400mg,2/d）是自由基清除劑，能促進(jìn)結(jié)締組織修復(fù)，無明顯副作用。應(yīng)用對氨基甲酸（PABA，痛性勃起為主的年輕患者可試用）、美芬胺（allerga），秋水仙堿、他莫苷芬、類固醇、甲基芐肼等藥物治療，均有臨床報(bào)道，但其中一些藥物毒副作用嚴(yán)重，要慎用。也有主張斑塊內(nèi)注射藥物，常用藥物有副甲狀腺素、二亞楓、考的松、膠原酶、超氧化物岐化酶、干擾素、導(dǎo)搏定等。報(bào)道的病例多數(shù)為非隨機(jī)選擇，無安慰劑對照，或不是大宗病例總結(jié)，對藥物的真實(shí)療效難以評定。綜合文獻(xiàn)報(bào)道，藥物治療有效率幾乎均不足50%。此外，尚有應(yīng)用X線、超聲波、離子透入、激光治療的報(bào)道，療效也不肯定。 手術(shù)治療的目的旨在矯正陰莖彎曲畸形，恢復(fù)性交能力。Nesbit倡導(dǎo)的方法是在陰莖的彎曲凸側(cè)面剪除一小塊橢圓形白膜，再縫合剪開的白膜，關(guān)閉缺損，伸直陰莖。若陰莖長度足夠，輕度彎曲，無面切開白膜，僅單純縫扎較長一側(cè)的白膜即要，方法簡單，并發(fā)癥少。這兩種方法均不損傷陰莖海也較滿意，術(shù)后一般不支影響陰莖勃起功能，療效也較滿意，故較廣泛地應(yīng)用于臨床。Gelbard和Hayden（1991）建議不切除白膜，在彎曲陰莖的凹面橫向切開白膜，做數(shù)個(gè)松弛切口，在切口內(nèi)填補(bǔ)移植物。也有主張切除陰莖斑塊，局部缺損需用移植物修補(bǔ)。常用的移植有真皮、大隱靜脈、睪丸鞘膜、人工合成材料等。因?yàn)椴p往往超出斑塊范圍，浸潤周圍勃起組織，如果切除斑塊及周圍組織過多，就有發(fā)生陽瘺之慮。Montorsi等（1994）強(qiáng)調(diào)術(shù)前應(yīng)用彩色超聲Doppler檢測陰莖血流動力學(xué)參數(shù)，正確判斷陰莖海綿體結(jié)構(gòu)和海綿體的靜脈功能。若存在陰莖靜脈閉合功能不全，不主張實(shí)施斑塊切除和缺損修補(bǔ)術(shù)，因?yàn)樾g(shù)后陽瘺生率可高達(dá)70%。 陰莖彎曲合并陽瘺時(shí)，先矯正陰莖彎曲，再采用微創(chuàng)方法治療陽兼，如陰莖海綿體內(nèi)注射血管活性藥物，尿道內(nèi)注入Muse，真空助勃裝置等，均有可能達(dá)到治療陽瘺的效果。非手術(shù)療法失敗，再考慮陰莖海綿體內(nèi)值入假體。2020年07月09日10410
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陰莖硬結(jié)癥相關(guān)科普號
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張?jiān)狸?副主任醫(yī)師
中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院
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高明 副主任醫(yī)師
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單立平 主任醫(yī)師
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